CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CUỘC ĐẺ VÀ CHẨN ĐOÁN CHUYỂN DẠ

(Tham khảo chính: 4128/QĐ-BYT )

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CUỘC ĐẺ

Tất cả những người cung cấp dịch vụ về sản khoa từ tuyến xã trở lên phải xác định đủ các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ thông qua quá trình hỏi bệnh, thăm khám, theo dõi và chăm sóc sản phụ.

1. Đánh giá nhanh một sản phụ vào khoa sinh-phòng đẻ

Có 3 vấn đề cần đánh giá nhanh, cần xác định có hay không, nếu có phải chuyển tuyến hoặc xử trí ngay phù hợp điều kiện thực tế:

1.1. Toàn trạng xấu:

- Hôn mê, ngất, rối loạn trí giác, co giật

- Da xanh, tím tái, vã mồ hôi, niêm mạc nhợt, mạch >100l/phút, huyết áp tâm thu<90mmHg

- Khó thở, ngưng thở

1.2. Bệnh kèm theo thai kỳ:

- Bệnh ảnh hưởng tới hình thể, vóc dáng: di chứng bại liệt, chấn thương cụt tay/chân, gù vẹo cột sống…

- Bệnh nội khoa đã biết và đang điều trị: bệnh tim có suy tim, bệnh phổi có suy hô hấp, bệnh mãn tính gây rối loạn chức năng các cơ quan, viêm gan diễn tiến, suy thận, rối loạn đông máu, tiểu cầu thấp, đái tháo đường thai kỳ …

- Các bệnh mới lây nhiễm cần cách ly thì phải chuyển đến cơ sở có phòng/ khoa cách ly.

1.3. Bất thường khẩn cấp của cuộc chuyển dạ:

- Cơn co cường tính, bụng co cứng như gỗ, đau bụng nhiều.

- Có cơn co nhiều, gây đau trên sản phụ có vết mổ cũ.

- Không nghe được tim thai hoặc < 100 nhịp/phút, hoặc > 160 nhịp/phút.

- Ra máu âm đạo đỏ tươi hoặc ra máu nhiều.

- Ra nước ối nhiều, có sa dây rốn.

- Đầu thập thò âm hộ-nguy cơ đẻ rơi.

Việc quyết định xử trí tại cơ sở y tế hay chuyển tuyến tùy theo danh mục kỹ thuật của cơ sở được cấp có thẩm quyền cấp và tình trạng của sản phụ.

1. Các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ.

2.1. Cơn co tử cung và độ xóa mở cổ tử cung.

2.1.1. Cơn co tử cung.

- Là động lực chính của cuộc chuyển dạ. Đặc tính của cơn co tử cung: tự nhiên, tăng dần về tần số và cường độ, có thể tăng giảm bằng thuốc, không thể chấm dứt được.

- Nếu cơn co tử cung nhịp nhàng, đều đặn và phù hợp với độ xóa, mở của cổ tử cung là tiên lượng tốt:

+ Giai đoạn tiềm tàng: 2-3 cơn /10 phút

+ Cổ tử cung 5-6cm: 3-5 cơn/10 phút.

+ Cổ tử cung mở hết và rặn đẻ: 4-6 cơn/10 phút.

- Nếu cơn co không đồng bộ, cường tính về tần số (trên mức trung bình nêu trên, hoặc >6 cơn co/10 phút bất kể độ mở cổ tử cung) hoặc quá mạnh sẽ dễ gây suy thai hoặc rau bong non, vỡ tử cung. Trường hợp này cần được xử trí ngay.

- Cơn co quá yếu cũng là tiên lượng không tốt cho cuộc chuyển dạ vì chuyển dạ kéo dài dễ gây thai suy, chảy máu sau đẻ do đờ tử cung, nhiễm trùng hậu sản.

2.1.2. Độ xóa mở cổ tử cung.

- Hướng cổ tử cung: hướng trung gian, trùng trục với âm đạo là thuận lợi; chúc sau là không thuận lợi.

- Mật độ cổ tử cung: mềm là thuận lợi, nề chắc sẽ khó xóa mở cổ tử cung

- Mức độ xóa cổ tử cung: là sự hòa nhập của cổ tử cung vào đoạn dưới, càng xóa thì càng thuận lợi cho cuộc đẻ.

2.2. Tình trạng thai nhi và tiến triển ngôi thai.

- Số lượng thai: đa thai là yếu tố nguy cơ của chuyển dạ kéo dài, chảy máu sau đẻ, sang chấn cho thai và mẹ khi làm thủ thuật.

- Ngôi thai: ngôi chỏm, ngôi mông thai nhỏ, ngôi mặt cằm trước có thể theo dõi sinh đường âm đạo. Kiểu thế ngang, sau có nguy cơ chuyển dạ kéo dài, có thể gây chảy máu sau đẻ, nhiều khả năng phải hỗ trợ đẻ bằng dụng cụ.

- Cân nặng thai: thai to >3500g là nguy cơ của đẻ khó (chuyển dạ kéo dài, cơn co cường tính, thai suy, dọa vỡ tử cung, rau bong non, phải hỗ trợ sinh bằng dụng cụ và chảy máu sau đẻ).

- Tim thai: nhịp tim thai đều, dao động bình thường có tiên lượng tốt. Theo dõi nhịp tim thai bằng máy (monitor sản khoa). Các biến đổi nhịp tim thai theo cơn co tử cung như nhịp phẳng, DIP I; DIP II; DIP III/biến đổi đều là các dấu hiệu cần theo dõi chặt chẽ trong cuộc chuyển dạ để phát hiện thai suy.

2.3. Sự tương xứng giữa thai nhi và khung chậu

2.3.1. Đánh giá khung chậu trên lâm sàng:

- Eo trên: nếu đụng mỏm nhô là khung chậu hẹp/giới hạn trên lâm sàng.

- Eo giữa: nếu 2 gai hông nhọn, gần nhau và vách chậu hội tụ là giới hạn trên lâm sàng.

- Eo dưới: góc vòm vệ nhọn là khung chậu giới hạn eo dưới.

2.3.2. Các phương pháp chẩn đoán độ lọt có giá trị ứng dụng trên lâm sàng:

- Khám ngoài: phương pháp tính số khoát ngón tay giữa xương vệ và mỏm vai (hay ôm được đầu thai) được minh họa trong bài Biểu đồ chuyển dạ.

- Khám trong:

+ Phương pháp Farabeuf: 2 ngón tay khám tì dưới xương vệ hướng về phía xương cùng S2, nếu chạm phần xương thấp nhất của đầu thai là đầu đã lọt.

+ Phần thấp nhất của xương đầu thai đi qua thấp hơn 2 gai hông là đầu đã lọt.

+ Xác định đầu lọt thấp-phương pháp thước thợ: 2 ngón tay khám tì dưới xương vệ, hướng vuông góc với xương vệ, về phía ngôi thai, nếu chạm xương đầu thai thì đầu lọt thấp.

2.3.3. Các dấu hiệu bất tương xứng đầu-chậu: được sắp xếp theo thứ tự giá trị tăng dần

- Đầu chưa lọt

- Bướu huyết thanh: càng to càng bất tương xứng

- Lọt không cân xứng: chỉ sờ được 1 trong 2 bướu đỉnh, đường liên thóp không ở giữa ống đẻ mà lệch 1 bên (khi dùng tay rà trên da đầu thai theo đường liên thóp)

- Chồng xương sọ, nếu không thể đẩy phần xương chồng lên về vị trí bình thường giữa 2 xương đỉnh thì dấu hiệu bất tương xứng đầu-chậu rõ.

- Các dấu hiệu bất tương xứng đầu-chậu chỉ được xác định khi có cơn co đủ theo độ mở cổ tử cung.

Tất cả các yếu tố trên đều được ghi nhận trên Biểu đồ chuyển dạ (BĐCD), nên việc biết vẽ và diễn giải tốt một BĐCD là hết sức quan trọng.

Khi không có các dấu hiệu khẩn cấp, không có bất tương xứng đầu-chậu thì có thể theo dõi sinh đường âm đạo tại mọi tuyến y tế cơ sở.

CHẨN ĐOÁN CHUYỂN DẠ

Chuyển dạ là một loạt hiện tượng diễn ra ở người có thai trong giai đoạn cuối làm cho thai và bánh rau được đưa ra khỏi buồng tử cung qua đường âm đạo. Chẩn đoán chuyển dạ không chính xác có thể dẫn đến sự lo lắng hoặc can thiệp không cần thiết.

1. Triệu chứng chuyển dạ.

- Đau bụng từng cơn do co bóp tử cung tăng dần, tần số đạt 3 cơn trong 10 phút, mỗi cơn kéo dài trên 20 giây.

- Sản phụ thấy ra dịch nhầy có máu ở âm đạo.

- Cổ tử cung xóa hết hoặc gần hết và đã mở từ 2 cm trở lên.

- Thành lập đầu ối.

1. Khám chẩn đoán chuyển dạ.

2.1. Hỏi.

- Tiền sử: cá nhân, gia đình, tiền sử sản phụ khoa.

- Tình hình kỳ thai này:

+ Kinh cuối cùng.

+ Diễn biến quá trình thai nghén. Kết quả các lần khám thai.

- Dấu hiệu chuyển dạ: tính chất của đau bụng, ra nhầy hồng...

2.2. Khám toàn thân.

- Đo chiều cao, cân nặng,đếm mạch, đo huyết áp, đo thân nhiệt, nghe tim phổi, khám phù, da-niêm mạc, quan sát toàn bộ (thể trạng, cao, lùn, thọt...). Đặc biệt chú ý người đẻ con so hay đẻ con rạ nhưng lần đẻ trước con bé, đẻ khó…

2.2.3. Khám sản khoa.

- Quan sát bụng to hay nhỏ, tư thế tử cung.

- Đo chiều cao tử cung, vòng bụng.

- Sờ nắn bụng xem ngôi thế.

- Nghe tim thai.

- Đo cơn co tử cung.

- Đo và đánh giá khung chậu ngoài

- Thăm âm đạo đánh giá tình trạng:

+ Ngôi, thế, kiểu thế và mức độ tiến triển của ngôi thai.

+ Tình trạng đầu ối (đã thành lập chưa, phồng hay dẹt).

Phân biệt chuyển dạ thật và chuyển dạ giả

1. Xử trí.

- Nếu đã chuyển dạ: cho sản phụ nhập viện, theo dõi chuyển dạ cho đến khi đẻ (xem bài “Theo dõi chuyển dạ đẻ thường”).

- Nếu chưa rõ chuyển dạ:

+ Cho về nhà nếu thai nghén bình thường.

+ Chuyển tuyến trên nếu thai nghén có nguy cơ cao.