CHẢY MÁU SAU ĐẺ, SỐC TRONG SẢN KHOA VÀ XỦA TRÍ TẮC MẠCH ỐI

(Tham khảo chính: 4128/QĐ-BYT )

CHẢY MÁU SAU ĐẺ

Chảy máu âm đạo quá 500 ml sau đẻ được gọi là chảy máu sau đẻ. Chảy máu sau đẻ là biến chứng thường gặp nhất và là nguyên nhân tử vong mẹ hàng đầu.

1. Bệnh cảnh thường gặp.

- Đờ tử cung.

- Chấn thương đường sinh dục (đặc biệt là vỡ tử cung).

- Bất thường về bong rau, sổ rau.

- Rối loạn đông máu.

2. Xử trí chung.

- Huy động tất cả mọi người để cấp cứu.

- Khẩn trương đánh giá thể trạng chung của sản phụ (các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ).

- Nếu nghi ngờ có sốc hoặc bắt đầu có sốc phải xử trí ngay theo phác đồ xử trí sốc.

- Đánh giá tình trạng mất máu bằng túi đo lượng máu mất.

- Thông tiểu.

- Xoa bóp tử cung và thực hiện các biện pháp cầm máu cơ học khác để cầm máu.

- Tiêm bắp 10 đv oxytocin.

- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch, cho dịch chảy với tốc độ nhanh.

- Xin hỗ trợ của tuyến trên hoặc chuyển tuyến nếu thể trạng cho phép.

3. Triệu chứng và xử trí.

3.1. Đờ tử cung.

3.1.1. Triệu chứng.

- Chảy máu ngay sau khi sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất.

- Tử cung giãn to, mềm nhão, co hồi kém hoặc không co hồi, không có khối an toàn.

- Có thể dẫn đến sốc nếu không xử trí kịp thời.

3.1.2 Xử trí.

Tuyến xã

- Dùng các biện pháp cơ học để cầm máu: xoa bóp tử cung, chẹn động mạch chủ bụng, chẹn tử cung qua thành bụng, ép ngoài tử cung bằng hai tay hoặc ép trong và ngoài tử cung.

- Thông tiểu.

- Kiểm soát tử cung lấy hết rau sót và máu cục rồi tiêm bắp oxytocin 5-10 đv, có thể tiêm nhắc lại 2 lần. Nếu tử cung không co, tiêm ergometrin 0,2 mg x 1 ống vào bắp hoặc misoprostol 200 mcg x 1-4 viên ngậm dưới lưỡi.

- Truyền dịch chống sốc.

- Cho kháng sinh toàn thân.

- Nếu không cầm được máu thì tư vấn và nhanh chóng chuyển lên tuyến trên hoặc mời tuyến trên hỗ trợ. Khi chuyển nhất thiết phải có nhân viên y tế đi kèm để theo dõi và hồi sức đồng thời xoa bóp tử cung liên tục.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh

- Xử trí như tuyến xã. Trong trường hợp nguy cơ chảy máu sau đẻ hoặc đã có chảy máu sau đẻ, sử dụng carbetocin 100mcg, 1 ống tiêm bắp hoặc prostodin. Phải xử trí kịp thời để tránh tình trạng chảy máu kéo dài dẫn tới rối loạn đông máu.

- Nếu xử trí như trên nhưng không có kết quả thì phải phẫu thuật cắt tử cung bán phần (nếu đã đủ con) hoặc nếu có điều kiện và kinh nghiệm thì sử dụng mũi khâu B-Lynch hoặc thắt động mạch hạ vị, động mạch tử cung trước khi cắt tử cung.

- Kết hợp vừa phẫu thuật vừa hồi sức, truyền máu.

- Cho kháng sinh toàn thân.

3.2. Chấn thương đường sinh dục (rách âm hộ, âm đạo, rách tầng sinh môn, rách cổ tử cung, vỡ tử cung và máu tụ đường sinh dục).

3.2.1. Triệu chứng.

- Tử cung co hồi tốt nhưng máu vẫn chảy ra ngoài âm hộ, máu đỏ tươi chảy rỉ rả hay thành dòng liên tục.

- Khám thấy vết rách và máu tụ đường sinh dục.

3.2.2. Xử trí.

Tuyến xã.

- Xử trí theo nguyên tắc tiến hành song song cầm máu và hồi sức.

- Khâu lại tầng sinh môn nếu rách độ 1, 2.

- Nếu rách tầng sinh môn độ 3, rách âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, vẫn tiếp tục chảy máu, hoặc máu tụ phải chuyển tuyến trên hoặc mời tuyến trên xuống xử trí. Khi chuyển tuyến phải cầm máu tạm thời bằng cặp mạch nơi chảy máu hoặc chèn chặt trong âm đạo.

- Cho kháng sinh.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh.

- Cầm máu, hồi sức chống sốc.

- Khâu phục hồi các vết rách bằng chỉ tự tiêu mũi rời (ở cổ tử cung, túi cùng, âm hộ, âm đạo) và khâu nhiều lớp ở vị trí rách tầng sinh môn.

- Với vỡ tử cung: xem bài “Chảy máu trong nửa cuối thời kỳ thai nghén và trong khi chuyển dạ”.

- Tùy theo vị trí, kích thước và sự tiến triển của khối máu tụ để có thái độ xử trí thích hợp.

3.3. Bất thường về bong rau và sổ rau.

3.3.1. Sót rau, sót màng

Triệu chứng

- Chảy máu thường xuất hiện sau khi sổ rau.

- Tử cung có thể co hồi kém.

- Ra máu rỉ rả, lượng máu ra có thể ít hoặc nhiều, máu đỏ tươi lẫn máu cục.

- Có thể phát hiện sớm sót rau bằng cách kiểm tra rau và màng rau.

- Nếu phát hiện muộn, không kịp thời, mất máu nhiều có dấu hiệu sốc.

Xử trí. Tuyến xã.

- Truyền dịch tĩnh mạch ngay.

- Cho thuốc giảm đau (morphin10 mg x 1ống tiêm bắp) và tiến hành kiểm soát tử cung.

- Tiêm bắp 5-10 đv oxytocin hoặc/và ergometrin 0,2 mg.

- Dùng kháng sinh toàn thân.

- Theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung.

- Nếu có sốc phải hồi sức, tư vấn rồi chuyển lên tuyến trên hoặc mời tuyến trên hỗ trợ. Khi chuyển tuyến phải có nhân viên y tế đi kèm.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh.

- Hồi sức truyền máu nếu thiếu máu cấp.

- Tiếp tục theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung.

- Nếu còn ra máu cho thêm thuốc oxytocin tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch (hoặc tiêm bắp 1 ống carbetocin 100mcg hoặc prostodin)

- Kiểm soát tử cung lại nếu cần.

3.3.2 Rau không bong.

Triệu chứng.

- Rau không bong trong vòng 30 phút sau khi sổ thai hoặc dùng biện pháp xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ không kết quả.

- Rau bám chặt và không chảy máu.

- Rau cài răng lược bán phần thì sau khi thai đã sổ 30 phút rau không bong hoàn toàn, chảy máu nhiều hay ít tùy theo diện rau bong rộng hay hẹp.

- Rau cài răng lược toàn phần: ít gặp, không chảy máu.

Chú ý: Thường được phát hiện trong quá trình bóc rau nhân tạo.

Xử trí. Tuyến xã.

- Nếu chảy máu, tiến hành bóc rau và kiểm soát tử cung, tiêm bắp oxytocin 10 đv, xoa bóp tử cung, hồi sức chống sốc, cho kháng sinh. Nếu không bóc được hoặc vẫn chảy máu thì phải chuyển tuyến trên ngay hoặc mời tuyến trên hỗ trợ.

- Nếu rau không bong thì không được bóc rau, chuyển lên tuyến trên ngay.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh.

- Bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung. Tiêm thuốc co bóp tử cung.

- Rau cài răng lược bán phần chảy máu hoặc rau cài răng lược toàn phần phải cắt tử cung.

- Nếu chảy máu nhiều cần phải hồi sức chống sốc, truyền máu và phẫu thuật.

- Cho kháng sinh.

3.4. Rối loạn đông máu.

Có thể tiên phát do các bệnh về máu nhưng thường là thứ phát do chảy máu nhiều, mất sinh sợi huyết (đông máu nội quản rải rác). Đông máu nội quản rải rác có thể kết hợp với tiền sản giật nặng, thai chết trong tử cung và rau bong non thể ẩn. Tất cả các tình trạng bệnh lý này có thể dẫn đến tiêu sinh sợi huyết.

Tuyến xã.

- Tư vấn và chuyển bệnh viện huyện.

Bệnh viện huyện trở lên.

- Điều trị nội khoa bằng máu tươi là chính và điều trị nguyên nhân.

- Nếu tình trạng nặng bệnh viện huyện chuyển bệnh viện tỉnh hoặc mời bệnh viện tỉnh đến hỗ trợ.

4. Dự phòng.

- Đảm bảo công tác quản lý thai nghén tốt, phát hiện sớm các nguy cơ cao để chuyển lên đẻ ở tuyến trên.

- Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.

- Không để xảy ra chuyển dạ kéo dài.

- Đỡ đẻ đúng kỹ thuật, nhẹ nhàng để tránh gây chấn thương đường sinh dục. Khi có tổn thương đường sinh dục cần phát hiện sớm và xử trí kịp thời.

- Theo dõi sát sản phụ 6 giờ đầu sau đẻ, đặc biệt là trong 2 giờ đầu để phát hiện sớm các trường hợp chảy máu.

SỐC TRONG SẢN KHOA

Trong thực hành lâm sàng, sốc sản khoa là một tình trạng cấp cứu có thể ảnh hưởng đến tính mạng của sản phụ cần được phát hiện sớm và xử trí kịp thời.

1. Định nghĩa.

Sốc là một tình trạng suy sụp tuần hoàn do nhiều nguyên nhân khác nhau, làm giảm hoặc ngừng cung cấp máu, oxy đến nuôi dưỡng các cơ quan đặc biệt là các cơ quan quan trọng như tim, phổi, não. Đây là tình trạng nguy hiểm đòi hỏi nhân viên y tế phải có thái độ xử trí kịp thời và tích cực mới có khả năng cứu sống người bệnh.

Trong sản khoa sốc thường gặp là sốc do mất máu (băng huyết sau đẻ, sẩy thai băng huyết, chửa ngoài tử cung vỡ...) hoặc do nhiễm khuẩn (nhiễm khuẩn hậu sản, phá thai nhiễm khuẩn...).

2. Biểu hiện lâm sàng.

- Mạch nhanh nhỏ (mạch thường nhanh > 110 lần/phút), có khi không đều, mạch ngoại biên không bắt được.

- Huyết áp tụt < 90/60 mmHg.

- Da xanh tái (quanh môi, mi mắt và lòng bàn tay).

- Vã mồ hôi.

- Tay chân lạnh do co mạch ngoại vi.

- Nhịp thở nhanh nông (nhịp thở thường trên 30 lần/phút).

- Lơ mơ, vật vã hoặc hôn mê.

- Thiểu niệu hoặc vô niệu.

- Tùy từng nguyên nhân gây sốc mà có biểu hiện lâm sàng khác nhau.

3. Xử trí.

3.1 Xử trí ban đầu.

Trước một trường hợp sốc, xử trí tích cực ban đầu là rất quan trọng nhằm cứu người bệnh qua cơn nguy kịch.

- Kêu gọi mọi người đến giúp đỡ, cùng cấp cứu người bệnh.

- Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: mạch huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.

- Đảm bảo thông thoáng đường thở bằng cách cho người bệnh nằm tư thế đầu ngửa thấp (hoặc quay về một bên nếu người bệnh nôn).

- Hút đờm dãi nếu người bệnh tiết nhiều đờm dãi và cho người bệnh thở oxy qua mũi với tốc độ 6-8 lít/phút. Tại tuyến xã nếu không có bình oxy có thể cho người bệnh thở oxy qua túi đựng oxy, tốt nhất nên cho oxy đi qua một bình chứa nước để đảm bảo đủ độ ẩm.

- Bù khối lượng tuần hoàn bằng truyền tĩnh mạch tốc độ nhanh dung dịch đẳng trương (Ringer lactat), không nên dùng các dung dịch đường để bồi phụ lại khối lượng tuần hoàn. Trong trường hợp nguy cấp cần lập nhiều đường truyền cùng một lúc. Tốc độ truyền có thể tới 1 lít dịch trong 15-20 phút, trong giờ đầu tiên phải truyền được 2 lít dịch. Cố gắng bồi phụ dịch với tốc độ nhanh trong trường hợp sốc do chảy máu, khối lượng dịch bù vào cần gấp 2-3 lần khối lượng máu đã mất.

- Trong trường hợp băng huyết phải bằng mọi cách cầm máu ngay lập tức và cân nhắc truyền máu cho người bệnh. Việc quyết định truyền máu hay không chủ yếu dựa vào lâm sàng và xét nghiệm hemoglobin < 50g/lít. Nên tiến hành thử máu tại giường bệnh.

- Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn 15 phút/lần.

- Xét nghiệm công thức máu, chức năng gan thận, các yếu tố đông máu...

- Trong trường hợp sốc do nhiễm khuẩn cần cấy máu, cấy sản dịch tìm nguyên nhân gây bệnh sau đó dùng ngay kháng sinh phổ rộng và kết hợp kháng sinh, khi đã có kháng sinh đồ thì dùng thuốc theo kháng sinh đồ.

3.2. Xử trí theo nguyên nhân gây sốc.

Sau khi điều trị ban đầu người bệnh đã ổn định thì tiến hành xác định nguyên nhân gây sốc.

3.2.1. Sốc do mất máu.

- Xác định nguyên nhân chảy máu và xử trí cầm máu ngay lập tức: có thể chảy máu do sẩy thai, sẩy thai trứng hoặc do thai ngoài tử cung vỡ. Cũng có thể chảy máu trong những tháng cuối thời kỳ thai nghén hay trong chuyển dạ như rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung, sang chấn đường sinh dục sau đẻ hay đờ tử cung gây băng huyết. Trong các trường hợp này phải nhanh chóng hoặc bằng thuốc hoặc bằng thủ thuật hay phẫu thuật để cầm máu.

- Truyền máu càng sớm càng tốt bù đắp lại khối lượng tuần hoàn đã mất.

Tuyến xã.

- Gọi tuyến trên để được giúp đỡ, huy động tất cả nhân viên sẵn có tập trung chống sốc cho người bệnh.

- Tư vấn cho gia đình và chuyển tuyến trên, có nhân viên y tế đi kèm.

- Truyền dịch, thông tiểu trong khi chờ tuyến trên và trên đường chuyển tuyến.

Tuyến huyện trở lên.

- Bồi phụ đủ thể tích máu đã mất bằng truyền máu (nếu có điều kiện) hoặc dịch thay thế như Ringer lactat, huyết thanh mặn 0,9%.

- Cho thở oxy.

- Trợ tim mạch: dopamin truyền tĩnh mạch (ống 50mg, liều khởi đầu là <5mcg/kg/phút, tăng dần liều lượng có thể tới 20mcg/kg/phút).

- Chống rối loạn đông máu bằng dùng các thuốc chống tiêu fibrine và các chế phẩm máu.

- Điều trị nguyên nhân gây chảy máu.

- Đối với tuyến huyện nếu trong quá trình xử trí tình trạng bệnh nhân nặng thì cầnchuyển tuyến tỉnh hoặc mời tuyến tỉnh hỗ trợ.

3.2.2. Sốc do nhiễm khuẩn và nhiễm độc.

Tuyến xã.

Tiêm bắp kháng sinh phối hợp liều cao ( có thể ampicilin 1g và gentamycin 160 mg), hồi sức tích cực ban đầu và chuyển tuyến trên.

Tuyến huyện trở lên.

- Thở oxy, truyền dịch.

- Trợ tim.

- Kháng sinh liều cao phối hợp và theo kháng sinh đồ.

- Corticoid.

- Xử trí nguyên nhân nhiễm khuẩn: dẫn lưu ổ mủ, loại bỏ ổ nhiễm khuẩn (cắt tử cung).

- Đối tuyến huyện, nếu tình trạng bệnh nhân nặng cần chuyển tuyến tỉnh hoặc mời tuyến tỉnh hỗ trợ.

3.3. Đánh giá lại.

Sau khi đã điều trị tích cực trong khoảng 30 phút cần đánh giá lại xem người bệnh có đáp ứng với điều trị không:

- Mạch, huyết áp có ổn định không (mạch dần chậm lại, huyết áp tăng lên).

- Tình trạng tri giác của người bệnh cải thiện lên (người bệnh tỉnh táo lại hoặc bớt lú lẫn).

- Lượng nước tiểu cải thiện (lượng nước tiểu >30ml/giờ). Theo dõi lượng dịch vào và dịch ra.

- Nếu tình trạng người bệnh cải thiện thì tiếp tục điều trị duy trì, nâng huyết áp và cân bằng lượng nước vào và ra, đồng thời điều trị nguyên nhân gây sốc.

- Nếu tình trạng người bệnh không cải thiện thì phải tiếp tục điều trị tích cực, tiếp tục truyền dịch.

- Tiếp tục theo dõi truyền dịch.

- Làm các xét nghiệm cần thiết để tiên lượng và chẩn đoán nguyên nhân.

- Tiến hành xử trí theo nguyên nhân: xem xét cắt tử cung trong trường hợp sốc do nhiễm khuẩn hậu sản, thắt động mạch tử cung, động mạch hạ vị hoặc cắt tử cung trong sốc do chảy máu.

XỬ TRÍ TẮC MẠCH ỐI

1. Định nghĩa.

Tắc mạch ối là tình trạng dịch ối xâm nhập vào hệ thống tuần hoàn của người mẹ, hậu quả gây tình trạng tắc mạch và hoạt hóa hệ thống đông máu của cơ thể. Đây là một biến chứng ít gặp nhưng gây tỉ lệ tử vong cao cho mẹ và thai nhi.

2. Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

- Tắc mạch ối thường gặp trong chuyển dạ, trong khi đẻ hoặc ngay sau đẻ.

- Xảy ra đột ngột sau khi vỡ ối, bấm ối, khi rạch cơ tử cung trong mổ lấy thai

- Sản phụ đột ngột khó thở, da xanh tái, tím môi, đầu chi

- Tinh thần hốt hoảng hoặc hôn mê, toàn trạng nặng.

- Mạch nhanh, huyết áp tụt, thở nhanh hoặc khó thở

- Co giật, kích động

- Suy thai.

- Nếu đã đẻ, tử cung co hồi kém, chảy máu loãng, không đông, biểu hiện tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch.

- Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào hồi cứu trên giải phẫu khi tìm thấy các tế bào nước ối trong máu mẹ (tế bào biểu mô, lông tơ).

- Cần phân biệt với các trường hợp tắc mạch phổi, nhồi máu cơ tim, sốc phản vệ và sốc do nhiễm khuẩn.

3. Xử trí.

3.1. Xử trí ban đầu

Trước một trường hợp tắc mạch ối, xử trí tích cực ngay từ ban đầu là rất quan trọng nhằm cứu người bệnh qua cơn nguy kịch

- Kêu gọi mọi người đến giúp đỡ, cùng cấp cứu người bệnh.

- Kiểm tra và theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nghe tim phổi.

- Đảm bảo thông thoáng đường thở bằng cách cho nằm đầu cao.

- Hút đờm rãi làm thông đường hô hấp, thở oxy, duy trì thể tích tuần hoàn.

- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch.

- Tư vấn cho gia đình biết tình trạng nặng của bệnh, nguy cơ cho mẹ và cho con.

- Tuyến xã phải chuyển lên tuyến huyện ngay, có nhân viên y tế đi kèm, cho người bệnh thở oxy (nếu có), tư thế đầu cao khi chuyển.

3.2. Xử trí theo nguyên nhân.

Tuyến xã

- Gọi tuyến trên để được giúp đỡ, huy động tất cả nhân viên sẵn có tập trung cấp cứu người bệnh.

- Xử trí như cấp cứu ban đầu.

- Giải thích, tư vấn cho gia đình và chuyển tuyến trên, có nhân viên y tế đi kèm.

Tuyến huyện trở lên

- Đặt nội khí quản hô hấp hỗ trợ.

- Truyền máu và các chế phẩm máu.

- Khoảng 65% các trường hợp tắc mạch ối xảy ra trước khi đẻ, do vậy cần nhanh chóng lấy thai ra càng nhanh càng tốt. Có thể forceps nếu đủ điều kiện hoặc mổ lấy thai. Mặc dù được xử trí tích cực, tỷ lệ tử vong mẹ cũng rất cao.

- Phẫu thuật cắt tử cung cầm máu nếu sản phụ đã đẻ và chảy máu sau đẻ, khi tình trạng bệnh nhân cho phép.

- Giải thích, tư vấn cho gia đình và chuyển tuyến trên.

3.3. Đánh giá lại.

- Sau khi đã điều trị tích cực trong khoảng 30 phút cần đánh giá lại xem người bệnh có đáp ứng với điều trị không.

- Nếu tình trạng người bệnh cải thiện thì tiếp tục điều trị duy trì, đồng thời điều trị nguyên nhân.

- Nếu tình trạng người bệnh không cải thiện thì phải tiếp tục điều trị tích cực, hội chẩn liên chuyên khoa và mời tuyến trên giúp đỡ hoặc chuyển tuyến.