|
|||||||||
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ, BỆNH BASEDOW VÀ BỆNH SUY GIÁP TRONG THAI NGHÉN.(Tham khảo chính: 4128/QĐ-BYT ) |
||||||||
|
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai, thuật ngữ này được áp dụng cho cả những thai phụ chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn mà không cần dùng insulin.
- Thừa cân, béo phì. - Tiền sử gia đình: có người bị đái tháo đường, đặc biệt là người đái tháo đường thế hệ thứ nhất. - Tiền sử đẻ con ≥ 4000g. - Tiền sử bất thường về dung nạp glucose, glucose niệu dương tính. - Tuổi càng cao thì nguy cơ càng tăng, ≥ 35 tuổi là yếu tố nguy cơ cao của đái tháo đường thai kỳ. - Tiền sử sản khoa bất thường: thai chết lưu, sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân.
- Nguy cơ đối với mẹ: + Trong thời gian mang thai: có thể gây biến chứng tiền sản giật, sản giật, nhiễm khuẩn tiết niệu, đẻ non, đa ối. + Trong cuộc đẻ: có nguy cơ đẻ khó do thai to toàn bộ hoặc từng phần, tỷ lệ mổ đẻ cao + Sau đẻ: có nguy cơ chảy máu sau đẻ, nhiễm khuẩn sau đẻ. - Nguy cơ đối với thai và trẻ sơ sinh: + Thai to gây đẻ khó và tăng nguy cơ sang chấn, tổn thương sau đẻ như liệt đám rối thần kinh cánh tay, gãy xương đòn, tăng nguy cơ phải mổ đẻ. + Dị tật bẩm sinh, chậm phát triển trong tử cung, phì đại cơ tim... + Hạ glucose máu sơ sinh, hạ calci máu sơ sinh, đa hồng cầu, tăng bilirubin máu, hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh, nhiễm khuẩn sơ sinh, tăng tỷ lệ tử vong chu sinh.
- Sàng lọc: + Đối với người có nguy cơ thấp: Thai 24 tuần cần làm xét nghiệm tăng đường huyết (XNTĐH). Nếu XNTĐH dương tính cần khám chuyên ngành nội khoa kết hợp với thăm khám thai định kỳ + Đối với người có nguy cơ cao (bố hoặc mẹ có bệnh tiểu đường, thai phụ béo phì…): trong 3 tháng đầu cần xét nghiệm đường huyết, HbA1C và làm nghiệm pháp tăng đường huyết. Xét nghiệm lại lần 2 khi thai 24 tuần (hoặc 3 tháng giữa) và lần 3 vào 3 tháng cuối của thai kỳ. Nếu XNTĐH dương tinh cần khám chuyên ngành nội khoa kết hợp với thăm khám thai định kỳ - Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ: Theo hướng dẫn mới của ADA (2011) và tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu Hiệp hội Đái tháo đường và thai nghén quốc tế IADPSG, chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ khi có 1 trong 3 giá trị đường huyết bằng hoặc vượt ngưỡng sau đây:
4.1. Tuyến xã: chuyển tuyến trên 4.2. Tuyến huyện trở lên: - Kết hợp điều trị giữa bác sĩ nội khoa và sản khoa trong thời gian mang thai. - Kiểm soát nồng độ đường huyết bằng chế độ ăn hoặc bằng thuốc insulin nhằm giảm các biến chứng cho mẹ và thai. - Có thể theo dõi chuyển dạ tự nhiên, chỉ định mổ khi thai to hoặc suy thai. - Trong cuộc chuyển dạ: cần kiểm soát chặt chẽ glucose máu mẹ trong suốt cuộc đẻ (tốt nhất dao động từ 3.3-5.6 mmol/l). - Trong cuộc đẻ, theo dõi tim thai để phát hiện và xử trí kịp thời suy thai. Việc dùng insulin phải cân nhắc thận trọng vì sau khi lấy hết bánh rau, mất hiện tượng kháng insulin có thể gây hạ glucose máu. Theo dõi chặt chẽ nồng độ đường máu để điều chỉnh thuốc cho phù hợp. - Theo dõi chặt chẽ trẻ sơ sinh 3 ngày đầu sau đẻ để phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng.
BỆNH BASEDOW VÀ THAI NGHÉN
Khoảng 1-2% số phụ nữ có thai biểu hiện rối loạn chức năng tuyến giáp, do 2 nguyên nhân: - Thiếu iodine do thai nghén. - Sự thay đổi về miễn dịch do thai nghén dẫn đến rối loạn chức năng của tuyến giáp.
2.1. Lâm sàng - Thai phụ có tiền sử gia đình, tiền sử hoặc hiện tại thai phụ có bướu giáp. - Biểu hiện lâm sàng: + Mắt lồi. + Tim nhanh >100 lần /phút. + Run tay. + Giảm cân (hoặc không tăng cân) và nôn nặng kéo dài. + Tuyến giáp to tùy giai đoạn bệnh. 2.2. Cận lâm sàng - Nồng độ TSH có thể thấp vào giai đoạn đầu của thai kỳ. - Định lượng T4 tự do: nồng độ T4 tăng nhiều trong trường hợp cường giáp. - Trong trường hợp không tương thích cần bổ sung xét nghiệm T3 tự do. - Xét nghiệm về tim mạch: điện tâm đồ, siêu âm tim… - Chụp tuyến giáp (lưu ý có thai) và siêu âm tuyến giáp. - Lấy máu thai nhi có thể được chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ có rối loạn chức năng tuyến giáp vào tuổi thai 25-27 tuần.
- Quản lý thai nghén tốt kết hợp với theo dõi chặt chẽ, điều trị đúng có thể kiểm soát được tiến triển bệnh. - Nhìn chung bệnh Basedow có xu thế được cải thiện tốt dần trong quá trình có thai vào giai đoạn sau 20 tuần do sự ổn định về miễn dịch. - Trong một số trường hợp, các biến chứng của mẹ và của thai có thể nặng, đặc biệt là nửa sau của thai kỳ.
- Các biến chứng về phía mẹ: + Có thể gặp suy tim, cơn cường giáp khi chuyển dạ. + Tiền sản giật. + Thiếu máu hay nhiễm trùng. - Ảnh hưởng đến thai và trẻ sơ sinh: + Thai chết lưu, chết ở trẻ sơ sinh. + Thai chậm phát triển, đẻ non. + Bất thường của xương như hẹp sọ, một số dị dạng khác như thai vô sọ, khe hở môi, màn hầu, không có hậu môn, suy tim. + Cường giáp thai nhi. + Bướu giáp ở trẻ sơ sinh, suy giáp bẩm sinh, cường giáp ở trẻ sơ sinh.
5.1. Tuyến xã hoặc huyện chưa có đủ điều kiện: chuyển tuyến trên. 5.2. Tuyến huyện trở lên: - Sử dụng các thuốc kháng giáp tổng hợp ở liều tối thiểu để đạt được mức độ bình giáp. - Sử dụng các chế phẩm của Theo-Uracil (PTU, Basdène) vì khả năng qua rau thai thấp và nguy cơ gây ra bất thường thai cũng rất thấp. - Cắt bỏ tuyến giáp thường không được chỉ định trong khi có thai. - Việc sử dụng phương pháp điều trị bằng iodine phóng xạ là chống chỉ định tuyệt đối trong suốt thời gian có thai. - Cường giáp ở thai nhi: + Cường giáp thai nhi rất hiếm gặp với một tỷ lệ 1/4000-1/40000. + Có thể xét nghiệm máu thai nhi để phát hiện rối loạn chức năng tuyến giáp vào tuổi thai 25-27 tuần, tuy nhiên hết sức thận trọng vì làm tăng nguy cơ đẻ non. + Sử dụng những thuốc chống cường giáp có thể cải thiện một cách nhanh chóng tiến triển của cường giáp ở thai. Sử dụng PTU (propyl-theo-uracil) tốt hơn là methimazole. - Cường giáp ở trẻ sơ sinh: + Cường giáp ở trẻ sơ sinh gặp ở 1% trẻ mà người mẹ mang kháng thể. + Cường giáp trẻ sơ sinh được phát hiện thông qua dấu hiệu tăng động của trẻ sơ sinh, ăn nhiều nhưng tăng cân ít, nôn nhiều, ỉa chảy, sốt, tim nhịp nhanh, tăng tiết mồ hôi và ban đỏ. Bướu giáp chỉ có thể gặp ở một nửa số trường hợp suy tim ở trẻ sơ sinh. Do đó cần phải chẩn đoán và điều trị sớm tránh nguy sơ suy tim ở trẻ sơ sinh. + Điều trị một cách kinh điển là PTU 5-10mg/kg kết hợp với các thuốc Betabloquant.
- Ở người mẹ: theo dõi nồng độ T4 trong suốt quá trình mang thai. - Ở thai nhi cần theo dõi siêu âm để phát hiện bướu giáp của thai, theo dõi tiến triển của nó trong suốt quá trình điều trị người mẹ.
SUY GIÁP VÀ THAI NGHÉN Tuyến giáp là tuyến nội tiết quan trọng, điều tiết quá trình chuyển hóa của cơ thể. Khi mang thai, tuyến giáp tăng sự quy nạp iodine để bảo đảm mức độ bình thường của sản xuất hormon tuyến giáp, vì vậy ở những vùng lượng iodine trong thức ăn hằng ngày không đủ, tuyến giáp có thể to lên trong khi có thai. Có khoảng 1% phụ nữ mang thai bị thiểu năng tuyến giáp.
- Nguyên nhân phổ biến nhất là do viêm tuyến giáp mạn tính có tính chất tự miễn (bệnh Hashimoto). Bệnh có thể có từ trước khi mang thai hoặc cũng có thể xuất hiện lần đầu tiên khi có thai. - Các nguyên nhân gây suy giáp khác có thể là do đã bị cắt tuyến giáp hoặc điều trị iodine phóng xạ (I 131) hoặc do đang điều trị Basedow bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp liều quá cao. - Các trường hợp có tiền sử gia đình nhiều người bị bệnh tuyến giáp, người có bướu cổ to, người đã bị viêm tuyến giáp hoặc suy giáp trong lần có thai trước, thai phụ trong vùng bị thiếu iodine cần được theo dõi và thăm dò.
- Nếu không được điều trị hoặc điều trị không đầy đủ thì người mẹ có thể bị tất cả các biến chứng cổ điển của suy giáp như: thiếu máu, đau yếu cơ, suy tim, chậm chạp, táo bón... - Ngoài ra họ còn có nguy cơ bị các biến chứng liên quan đến sản khoa như tiền sản giật, đẻ con nhẹ cân và chảy máu sau đẻ… - Những biến chứng này có xu hướng phổ biến ở các phụ nữ bị suy giáp nặng, còn đa số các trường hợp suy giáp nhẹ có thể không có triệu chứng gì.
- Tuyến giáp của thai nhi chỉ được hình thành và bắt đầu hoạt động ở tuần thứ 10-12 của thai kỳ. Trong 12 tuần đầu thai nhi phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn hormon tuyến giáp từ người mẹ. Nếu mẹ bị suy giáp thì con cũng sẽ bị suy giáp. Ngoài ra, thai nhi còn phụ thuộc vào lượng iodine do người mẹ cung cấp. - Hormon tuyến giáp có vai trò cực kỳ quan trọng đối với sự phân chia, hình thành các cơ quan cũng như sự phát triển bộ não của trẻ. Nếu không được điều trị thích hợp thì dễ bị sảy thai, thai chết lưu và có khuyết tật bẩm sinh, kể cả chứng đần độn. - Những đứa trẻ bị suy giáp bẩm sinh có thể có những bất thường trầm trọng cả về sự phát triển trí tuệ và thể chất nếu không phát hiện và điều trị kịp thời.
4.1. Tuyến xã hoặc huyện chưa có đủ điều kiện: chuyển tuyến trên 4.2. Tuyến huyện trở lên: - Cần phối hợp bác sĩ nội khoa và sản khoa để theo dõi thai nghén và điều trị bệnh. - Cách thức điều trị suy giáp ở những phụ nữ mang thai cũng giống như những người không mang thai, bằng cách bổ sung dạng hormon tuyến giáp tổng hợp. - Tốt nhất và an toàn nhất là các phụ nữ có thai được điều chỉnh liều tối ưu, đạt bình giáp từ trước khi có thai. - Cần xét nghiệm chức năng tuyến giáp (FT4 và TSH) mỗi 4-6 tuần (mỗi lần khi đi khám thai). Nếu phải thay đổi liều Levothyroxin thì nên kiểm tra lại sau 4 tuần. Mục tiêu là đảm bảo nồng độ FT4 và TSH trong giới hạn bình thường. - Với những người đã có suy giáp và đang điều trị bằng hormon tuyến giáp (Levothyroxin): cần làm xét nghiệm FT4 và TSH ngay khi biết có thai và hàng tháng trong suốt thời gian mang thai vì nhu cầu hormon tuyến giáp tăng lên trong thời kỳ mang thai, đòi hỏi phải tăng liều thuốc điều trị. - Ngay sau khi đẻ, người bệnh nên quay trở lại liều như trước khi có thai. Các vitamin có chứa sắt dùng trước khi sinh có thể làm giảm sự hấp thu hormon tuyến giáp ở đường tiêu hóa. Vì thế 2 thuốc này nên được dùng cách nhau ít nhất 2-3 giờ. - Nếu người chưa mắc bệnh tuyến giáp và xét nghiệm TSH lần đầu sau có thai là bình thường thì hầu như không cần kiểm tra lại tình trạng tuyến giáp.
- Nguyên nhân gây suy giáp chưa được rõ, nhưng người ta biết rằng khi có thai sẽ tăng sự dung nạp iodine để bảo đảm mức độ bình thường của sản xuất hormon tuyến giáp. Ở nước ta, nhất là vùng núi, các thức ăn thường thiếu iodine nên bệnh bướu cổ khá phổ biến, vì vậy cách đề phòng tốt nhất là thực hiện tốt chương trình phòng chống bướu cổ của Bộ Y tế là dùng muối có iodine thay cho muối thường trong bữa ăn hằng ngày. Người mang thai cần lựa chọn những thực phẩm giàu iodine như các loại cá biển, trứng, sữa, rau có màu xanh đậm, quả chín có màu vàng... - Từ tuổi vị thành niên, nếu phát hiện bướu cổ phải điều trị sớm dù là bướu cổ đơn thuần. - Cần sàng lọc cho các bà mẹ ở trong 3 tháng đầu thai kỳ và tốt nhất là cho phụ nữ muốn có thai. Đặc biệt ở những phụ nữ có nguy cơ. - Phụ nữ bị bệnh tuyến giáp nếu muốn có thai: tốt nhất là đợi đến khi điều trị ổn định bệnh. Trong khi đang điều trị bệnh, nếu có thai ngoài ý muốn mà muốn giữ thai, cần đi khám ngay chuyên khoa nội tiết để có được lời khuyên tốt nhất. - Sàng lọc sơ sinh ngay sau sinh để phát hiện sớm các trường hợp mắc suy giáp bẩm sinh để có thể điều trị sớm cho trẻ, tránh các hậu quả lâu dài. |
||||||||
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|