|
|||||||||
XỬ TRÍ ĐA THAI, NGÔI BẤT THƯỜNG, DỌA ĐẺ NON VÀ ĐẺ NON(Tham khảo chính: 4128/QĐ-BYT ) |
|
|
XỬ TRÍ ĐA THAI
- Tử cung to hơn so với tuổi thai. - Nắn thấy nhiều cực thai. - Nghe thấy nhiều từ 2 ổ tim thai ở các vị trí khác nhau với tần số khác nhau. - Thăm âm đạo có thể xác định được ngôi thế của thai thứ nhất. - Tỷ lệ đa thai tăng lên do các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản - Chẩn đoán dễ khi thai còn nhỏ bằng siêu âm. Cần xác định loại đa thai cùng noãn hoặc khác noãn, chung bánh rau hay khác bánh rau, chung buồng ối hoặc khác buồng ối. - Chẩn đoán phân biệt với: thai to, đa ối, có thai và khối u trong ổ bụng.
2.1. Tuyến xã. - Khi phát hiện đa thai cần tư vấn cho thai phụ và chuyển tuyến trên theo dõi. 2.2. Tuyến huyện trở lên. Theo dõi trong thời kỳ mang thai - Trong thời kỳ mang thai cần theo dõi sát phát hiện các bất thường có thể xảy ra: dọa sảy, dọa đẻ non, tiền sản giật, đái tháo đường thai nghén, đa ối, hội chứng truyền máu. - Sử dụng corticoid trưởng thành phổi trong trường hợp có nguy cơ dọa đẻ non. - Nếu có chỉ định giảm thiểu thai chọn lọc cần phải chuyển đến cơ sở chuyên khoa có khả năng thực hiện được thủ thuật này. Đẻ đường âm đạo các trường hợp song thai. - Chuẩn bị sẵn sàng phương tiện hồi sức, nhóm bác sỹ, nữ hộ sinh sản, bác sỹ sơ sinh. - Có thể giảm đau trong đẻ sẵn sàng nội xoay thai thứ hai. - Lập đường truyền tĩnh mạch, có thể truyền oxytocin vì cơn co tử cung thưa. Truyền oxytocin tĩnh mạch 5 đv trong 500 ml dung dịch glucose 5%. - Đỡ đẻ thai thứ nhất giống như đỡ đẻ cho một thai. Có thể phải forceps/giác hút vì mẹ rặn yếu. - Nguy cơ có thể xảy ra cho thai thứ hai sau khi đẻ thai thứ nhất: tử cung co lại gây ngôi bất thường, rau bong sớm trước khi đẻ thai thứ 2. - Ngay sau khi đẻ thai thứ nhất cần kiểm tra ngôi của thai thứ hai: nếu là ngôi đầu thì bấm ối cố định ngôi. Nếu là ngôi vai thì cho tay vào buồng tử cung tìm chân thai nhi kéo xuống biến ngôi vai thành ngôi mông và đỡ đẻ như trường hợp ngôi mông. - Sau khi đẻ thai thứ 2 tiến hành xử trí tích cực giai đoạn 3 cuộc chuyển dạ. - Chú ý đề phòng chảy máu vì sau đẻ dễ bị đờ tử cung. Mổ lấy thai trong trường hợp - Mổ lấy thai chủ động các trường hợp từ 3 thai trở lên - Song thai chung buồng ối, song thai mà thai thứ nhất ngôi bất thường - Song thai kèm theo yếu tố đẻ khó (vỡ ối sớm, mổ cũ). - Trường hợp đẻ thai thứ nhất xong thai thứ 2 thành ngôi bất thường hoặc suy thai không đủ điều kiện để tiếp tục theo dõi đẻ đường dưới (sa dây rau, bong rau...)
NGÔI BẤT THƯỜNG
- Là ngôi đầu ngửa tối đa, mặt thai nhi trình diện trước eo trên. - Ngôi mặt được chẩn đoán xác định trong quá trình theo dõi chuyển dạ đẻ bằng thăm âm đạo. 1.1. Chẩn đoán. - Ngôi đầu, nắn ngoài, có dấu hiệu nhát rìu nếu là kiểu cằm sau, nếu là kiểu cằm trước sờ thấy cằm có hình móng ngựa. Không bao giờ thấy thóp sau hoặc thóp trước khi thăm trong. - Chẩn đoán xác định bằng thăm âm đạo, tìm được mốc của ngôi là mỏm cằm, việc chẩn đoán xác định sẽ dễ hơn khi cổ tử cung đã mở, nhưng phải cẩn thận khi thăm khám để không làm vỡ ối. - Cần chẩn đoán phân biệt với ngôi trán, ngôi mông. 1.2. Xử trí. Tuyến xã Tư vấn, chuyển tuyến trên. Tuyến huyện - Chỉ có ngôi mặt cằm trước có thể đẻ đường âm đạo. Nếu đẻ đường âm đạo có thể có hỗ trợ bằng forceps, tuyệt đối không được dùng giác kéo - Ngôi mặt cằm sau tự quay được về cằm trước cũng có thể đẻ đường âm đạo. - Cuộc đẻ ngôi mặt diễn ra lâu và khó khăn hơn đẻ ngôi chỏm. - Chỉ định phẫu thuật lấy thai cho những trường hợp ngôi mặt cằm sau hoặc cằm trước có kết hợp thêm các yếu tố đẻ khó khác.
Là ngôi trung gian giữa ngôi mặt và chỏm, đầu không cúi hẳn mà cũng không ngửa hẳn, trán hoặc thóp trước của thai trình diện trước eo trên. 2.1. Chẩn đoán. - Lúc bắt đầu chuyển dạ là một ngôi đầu cao lỏng. - Chẩn đoán xác định dựa vào việc thăm âm đạo khi cổ tử cung mở được từ 3 cm trở lên, ối đã vỡ và ngôi đã cố định chặt. - Sờ thấy gốc mũi, 2 hố mắt, trán và thóp trước (ngôi trán) hoặc thấy thóp trước ở chính giữa tiểu khung (ngôi thóp trước). - Không bao giờ sờ thấy thóp sau và mỏm cằm. - Cần chẩn đoán phân biệt với ngôi mặt và ngôi chỏm. 2.2. Xử trí. Tuyến xã. Theo dõi sát các cuộc chuyển dạ để phát hiện sớm, nếu nghi ngờ ngôi trán hoặc thóp trước cần tư vấn và chuyển tuyến trên. Tuyến huyện trở lên. Phẫu thuật lấy thai khi có chẩn đoán xác định.
- Là một loại ngôi dọc, đầu thai nằm ở phía đáy tử cung, mông trình diện trước eo trên. - Là một ngôi đẻ khó do đầu là phần quan trọng nhất, to nhất và rắn nhất lại đẻ ra sau cùng, nguy cơ mắc đầu hậu có thể làm cho thai chết hoặc sang chấn do lấy đầu hậu khó khăn. 3.1. Chẩn đoán. - Ngôi dọc, đầu ở đáy tử cung. - Thăm âm đạo sờ thấy xương cùng, lỗ hậu môn và hai mông thai nhi, một hoặc hai bàn chân cùng với mông. - Chẩn đoán phân biệt với: ngôi mặt, ngôi vai, ngôi đầu sa chi. 3.2. Xử trí. Tuyến xã. - Tư vấn, thai từ 36 tuần chuyển tuyến trên theo dõi và xử trí. - Nếu có chuyển dạ phải chuyển ngay lên tuyến trên sau khi cho thuốc giảm co. Tuyến huyện trở lên. Cần xem xét các yếu tố để tiên lượng cho cuộc đẻ ngôi mông (xem bài “Các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ”). - Phẫu thuật lấy thai cho những ngôi mông khi có kết hợp với bất kỳ một yếu tố nguy cơ nào. - Đỡ đẻ đường dưới khi có những điều kiện thuận lợi.
- Trong ngôi vai thai không nằm theo trục của tử cung mà nằm ngang hoặc chếch, trục của thai không trùng với trục của tử cung. - Mốc của ngôi là mỏm vai, ngôi vai không có cơ chế đẻ nên hầu hết các trường hợp đều phải phẫu thuật lấy thai. Chỉ làm nội xoay thai cho thai thứ 2 trong song thai. 4.1. Chẩn đoán - Tử cung bè ngang, nắn thấy đầu ở mạng sườn hoặc hố chậu, chiều cao tử cung thấp hơn so với tuổi thai, thăm âm đạo thấy tiểu khung rỗng, ối rất phồng. Khi có chuyển dạ nếu ối vỡ, cổ tử cung mở có thể sờ thấy mỏm vai hoặc tay thai nhi ở trong âm đạo. - Có thể dùng siêu âm để chẩn đoán. - Chẩn đoán phân biệt với ngôi mông. 4.2. Xử trí. Tuyến xã. - Tư vấn, thai từ 36 tuần chuyển tuyến trên theo dõi và xử trí. - Nếu có chuyển dạ phải chuyển ngay lên tuyến trên sau khi cho thuốc giảm co. Tuyến huyện trở lên. - Phẫu thuật lấy thai khi có chuyển dạ đẻ. - Nội xoay thai cho thai thứ hai ngôi vai trong trường hợp sinh đôi, đủ điều kiện nội xoay.
DỌA ĐẺ NON VÀ ĐẺ NON Đẻ non là khi trẻ sơ sinh được sinh ra còn sống từ khi đủ 22 tuần đến trước khi đủ 37 tuần thai kỳ. Dựa vào tuổi thai, đẻ non được chia nhóm như sau: + Cực non: tuổi thai dưới 28 tuần. + Rất non: tuổi thai từ 28-32 tuần. + Non trung bình: tuổi thai từ 32 đến dưới 37 tuần.
1.1. Các yếu tố nguy cơ đẻ non. - Từ mẹ: + Hở eo tử cung, cổ tử cung ngắn, tiền sử có khoét chóp cổ tử cung. + Tình trạng viêm nhiễm: viêm nhiễm âm đạo, viêm đường tiết niệu không triệu chứng, viêm nha chu. + Những bất thường tử cung: u xơ tử cung, dị dạng tử cung bẩm sinh. + Có tiền sử sinh non. Yếu tố di truyền (bản thân mẹ trước đây đã bị sinh non…) - Từ con và phần phụ: + Đa thai + Thai sau thụ tinh trong ống nghiệm. + Nhiễm khuẩn ối, ối vỡ non. + Thai chậm tăng trưởng, thai có khuyết tật. + Rau tiền đạo, rau bong non. + Đa ối. 1.2. Chẩn đoán. - Tuổi thai từ hết 22 đến hết 37 tuần. - Có cơn co tử cung gây đau (ít nhất 2 cơn trong 1 tiếng). - Có sự biến đổi cổ tử cung. - Có thể có ra máu hay chất nhầy màu hồng. 1.3. Xử trí. 1.3.1.Tuyến xã. - Nằm nghỉ tuyệt đối - Tư vấn. - Chuyển tuyến trên. - Trong thời gian chờ đợi, dùng nifedipin tác dụng chậm 20mg, uống 1 viên, cứ 6 giờ đến 8 giờ một lần hoặc salbutamol viên 2mg, ngậm chia 2 cách nhau 4-6 tiếng. 1.3.2. Tuyến huyện, tuyến tỉnh. - Nằm nghỉ tuyệt đối. - Tư vấn. - Dùng corticoid: chỉ định: 24-34 tuần. Nếu chưa sinh sau 7 ngày, nhắc lại 1 đợt nếu còn nguy cơ sinh non trong 7 ngày tới. Liều sử dụng: Betamethasone 12mg tiêm bắp 2 lần, cách 24 giờ, hoặc Dexamethasone 6mg tiêm bắp 4 lần cách 12 giờ - Thuốc giảm co tử cung: + Nifedipine (thuốc ức chế calci): liều tấn công 20mg uống mỗi 4-8 giờ cho đến khi hết co hoặc đủ 48 giờ. Điều chỉnh liều theo tần suất và cường độ các cơn co tử cung trong 48 giờ. + Salbutamol truyền tĩnh mạch: pha 5mg vào 500ml dung dịch glucose 5%. Không truyền salbutamol khi có chống chỉ định. Thuốc có rất nhiều tác dụng phụ cho mẹ và thai, cần cân nhắc kỹ khi sử dụng. + Atosiban (Tractocile): cho liều tấn công 6,75mg, tiêm tĩnh mạch chậm trong một phút, sau đó cho liều duy trì 18mg/giờ trong 3 giờ rồi duy trì 6mg/giờ trong 45 giờ. Tổng liều tối đa là 330mg. + Magnesi sulfat:
. Sử dụng MgSO4 cho sản phụ có nguy cơ sinh non trước 32 tuần tuổi để phòng ngừa bại não. . Áp dụng cho cả đơn thai và đa thai. . Chỉ nên cho nếu dự đoán sinh trong vòng 24 giờ
. Tiêm tĩnh mạch 4g trong 20 phút, sau đó duy trì 1g/giờ đến khi sinh hoặc đủ 24 giờ (tùy cái nào đến trước); . Tiêm tĩnh mạch 4g trong 30 phút hoặc 4g bolus tĩnh mạch như liều duy nhất; . Tiêm tĩnh mạch 6g trong 20-30 phút, sau đó duy trì 2g/giờ tĩnh mạch.
+ Progesteron: uống Dydrogesterone viên 10mg x 2 viên mỗi ngày hoặc đặt âm đạo Progesterone dạng mịn, liều 200mg mỗi ngày khi không có viêm nhiễm âm đạo hoặc ra máu âm đạo. + Kháng sinh: KHÔNG sử dụng kháng sinh thường quy trong dọa sinh non nếu chưa rỉ ối và không có dấu hiệu nhiễm trùng. Chống chỉ định sử dụng thuốc giảm co tử cung: + Nhiễm trùng ối, nhiễm trùng huyết. + Chảy máu âm đạo lượng nhiều. + Rau bong non. + Tiền sản giật nặng, sản giật. + Dị ứng với thuốc giảm co tử cung. - Lưu ý: Không điều trị dọa đẻ non cho thai từ 36 tuần trở lên. 1.4. Dự phòng - Hướng dẫn thai phụ khám thai định kỳ theo lịch hẹn. - Phát hiện, xử trí sớm các yếu tố nguy cơ từ mẹ: + Điều trị sớm tình trạng viêm nhiễm, hoặc từ trước khi mang thai nếu có thể; + Tìm nguyên nhân và điều trị nếu có tiền sử đẻ non; + Điều trị những bất thường trong tử cung: đo chiều dài cổ tử cung bằng siêu âm đường âm đạo vào thời điểm 16 tuần và 23 tuần tuổi thai, khi không có cơn co tử cung. Nếu cổ tử cung ngắn hơn 25mm: uống Dydrogesterone (Duphaston) 10mg 1 viên x 2 viên mỗi ngày đến khi thai được 36 tuần; hoặc đặt âm đạo Progesterone dạng mịn 100mg 1 viên x 2 lần mỗi ngày khi không có ra máu ra nước âm đạo và không có viêm nhiễm âm đạo. Nếu cổ tử cung ngắn hơn 20mm: khâu cổ tử cung. + Theo dõi các yếu tố di truyền (bản thân mẹ trước đây đã bị đẻ non…). + Cải thiện tình trạng dinh dưỡng, sinh hoạt, nghỉ ngơi. + Theo dõi, xử trí tốt chảy máu âm đạo trong thai kỳ. - Phát hiện, theo dõi, xử trí sớm các yếu tố nguy cơ từ con, nếu được.
2.1. Chẩn đoán. - Tuổi thai từ đủ 22 tuần đến trước khi đủ 37 tuần. - Cơn co tử cung đều đặn, gây đau, sờ thấy được, kéo dài hơn 30 giây và xảy ra tối thiểu 4 lần mỗi 30 phút. - Có sự thay đổi về vị trí, mật độ, chiều dài và/hoặc sự mở của cổ tử cung. 2.2. Xử trí. Cần đảm bảo cho trẻ ít bị chấn thương nhất trong đẻ. Tuyến xã: - Tư vấn, chuyển tuyến trên càng sớm càng tốt. Chỉ thực hiện đỡ đẻ khi không thể chuyển đi được. - Trường hợp đã đẻ ở xã: + Chăm sóc trẻ: xem phác đồ chăm sóc trẻ non tháng, nhẹ cân. + Chăm sóc mẹ: theo dõi chảy máu, kiểm soát tử cung nếu rau thiếu, tư vấn, chuyển tuyến nếu cần. Tuyến huyện trở lên: - Thông báo cho bác sĩ nhi khoa. - Chuẩn bị phương tiện hồi sức, chăm sóc sơ sinh thiếu tháng. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|