THEO DÕI CHUYỂN DẠ ĐẺ THƯỜNG VÀ THEO DÕI LIÊN TỤC CƠN CO TỬ CUNG VÀ NHỊP TIM THAI

(Tham khảo chính: 4128/QĐ-BYT )

THEO DÕI CHUYỂN DẠ ĐẺ THƯỜNG

1. Các nguyên tắc chăm sóc trong khi chuyển dạ.

- Tốt nhất sản phụ phải được theo dõi chuyển dạ tại cơ sở y tế. Trong trường hợp đẻ tại nhà thì cần sự trợ giúp của người được đào tạo về kỹ năng đỡ đẻ.

- Cuộc chuyển dạ phải được theo dõi bằng biểu đồ chuyển dạ, ghi và phân tích biểu đồ, phát hiện các yếu tố bất thường để kịp thời xử trí (thuốc, thủ thuật, phẫu thuật hay chuyển tuyến), đảm bảo an toàn cho mẹ và con.

- Nếu sản phụ được quyết định đẻ tại cơ sở y tế xã, người hộ sinh cần phải chuẩn bị những dụng cụ tối thiểu cần thiết và đảm bảo vô khuẩn. Nếu sản phụ đẻ tại nhà phải chuẩn bị nước sạch và sử dụng bộ dụng cụ đã được hấp vô khuẩn trong túi đỡ đẻ cấp cứu (hoặc gói đỡ đẻ sạch).

- Khi đỡ đẻ, đỡ rau, kiểm tra rau, chăm sóc rốn sơ sinh phải thao tác đúng quy trình. Một số trường hợp phải bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung, khâu tầng sinh môn cũng phải thao tác đúng quy trình và đảm bảo vô khuẩn.

- Trong khi theo dõi quá trình chuyển dạ, cán bộ y tế cần động viên, hỗ trợ về tinh thần cho sản phụ.

2. Theo dõi trong quá trình chuyển dạ.

2.1. Với cuộc chuyển dạ đẻ bình thường.

2.1.1. Theo dõi toàn thân.

- Mạch

+ Trong chuyển dạ bắt mạch 4 giờ/lần, ngay sau đẻ phải đếm mạch, ghi lại trong hồ sơ rồi sau đó cứ 15 phút/lần trong giờ đầu, 30 phút/lần trong giờ thứ hai và 1 giờ/lần trong 4 giờ tiếp theo.

+ Bình thường mạch 70-80 lần/phút, mạch nhanh ≥100 lần/phút hoặc chậm ≤60 lần/phút, tuyến xã phải hồi sức rồi chuyển tuyến gần nhất. Các tuyến trên phải khám, tìm nguyên nhân để xử trí.

- Huyết áp

+ Đo huyết áp: trong chuyển dạ 4 giờ/lần, ngay sau đẻ phải đo huyết áp để ghi lại trong hồ sơ, sau đó 1 giờ/lần trong 2 giờ đầu; phải đo huyết áp thường xuyên khi có chảy máu hoặc mạch nhanh.

+ Ở trạm y tế xã, phải chuyển tuyến khi:

• Huyết áp tâm thu trên 140 mmHg hoặc huyết áp tối thiểu trên 90 mmHg hoặc cả hai. Cho thuốc hạ áp trước khi chuyển (tham khảo phần xử trí trong bài”Tăng huyết áp, tiền sản giật và sản giật”).
• Huyết áp tụt thấp dưới 90/60 mmHg phải hồi sức và chuyển tuyến, nếu tụt quá thấp phải hồi sức và gọi tuyến trên xuống hỗ trợ (xem bài”Sốc trong sản khoa”).

+ Bệnh viện huyện/phòng khám đa khoa khu cực trở lên phải có xử trí kịp thời khi huyết áp cao hoặc sốc.

- Thân nhiệt

+ Đo thân nhiệt 4 giờ/lần.

+ Bình thường ≤ 37^oC. Khi nhiệt độ ≥ 38^oC, nếu ở tuyến xã, giảm nhiệt độ bằng các phương tiện đơn giản (ví dụ chườm mát...), chuyển tuyến khi xử trí không kết quả.

+ Cho sản phụ uống đủ nước.

+ Quan sát diễn biến toàn trạng: nếu bà mẹ mệt lả, kiệt sức, vật vã, khó thở cần có xử trí thích hợp và chuyển tuyến (đối với tuyến xã) và xử trí tích cực tùy theo nguyên nhân (đối với các tuyến trên).

2.1.2. Theo dõi cơn co tử cung.

- Theo dõi độ dài một cơn co và khoảng cách giữa 2 cơn co.

- Trong pha tiềm tàng đo 1 giờ/lần trong 10 phút, pha tích cực 30 phút/lần trong 10 phút.

- Với trạm y tế xã, cơn co tử cung quá ngắn (< 20 giây), quá dài (> 60 giây) hoặc rối loạn (tần số < 2 hoặc > 4) đều phải chuyển tuyến. Với các tuyến trên, phải tìm nguyên nhân gây rối loạn cơn co để có thái độ xử trí thích hợp.

2.1.3. Theo dõi nhịp tim thai.

- Nghe tim thai ít nhất 1 giờ/lần ở pha tiềm tàng, 30 phút/lần ở pha tích cực. Nghe tim thai trước và sau vỡ ối hay khi bấm ối.

- Thời điểm nghe tim thai là sau khi hết cơn co tử cung. Đến giai đoạn rặn đẻ nghe tim thai sau mỗi cơn rặn.

- Đếm nhịp tim thai trong 1 phút, nhận xét nhịp tim thai có đều hay không.

- Nhịp tim thai trung bình từ 120-160 lần/phút. Nếu nhịp tim thai trên 160 lần/phút hoặc dưới 120 lần/phút hoặc không đều, ở tuyến xã phải hồi sức và chuyển tuyến (xem bài”suy thai cấp”). Tại các tuyến trên phải tìm nguyên nhân để xử trí.

2.1.4. Theo dõi tình trạng ối.

- Nhận xét tình trạng ối mỗi lần thăm âm đạo (4 giờ/lần) và khi ối vỡ.

- Bình thường đầu ối dẹt, nước ối có thể trong hay trắng đục.

- Nếu nước ối mầu xanh, mầu đỏ hoặc nâu đen, hôi, đa ối, thiểu ối ở xã đều phải chuyển tuyến. Ở tuyến trên tìm nguyên nhân để xử trí thích hợp.

- Nếu ối vỡ non, ối vỡ sớm trên 6 giờ chưa đẻ, ở xã cho kháng sinh rồi chuyển tuyến. Ở các tuyến trên cần tìm nguyên nhân để xử trí.

2.1.5. Theo dõi mức độ xóa mở cổ tử cung.

- Thăm âm đạo 4 giờ/lần, khi ối vỡ và khi quyết định cho sản phụ rặn. Trường hợp cuộc chuyển dạ tiến triển nhanh, có thể thăm âm đạo để đánh giá cổ tử cung, độ lọt của ngôi. Cần hạn chế thăm âm đạo để tránh nhiễm khuẩn.

- Pha tiềm tàng kéo dài 8 giờ (từ khi cổ tử cung xóa đến mở 3 cm).

- Pha tích cực kéo dài tối đa 7 giờ (từ khi cổ tử cung mở 3 cm đến 10 cm).

- Bình thường cổ tử cung mềm, mỏng, không phù nề. Đường biểu diễn cổ tử cung trên biểu đồ chuyển dạ luôn ở bên trái đường báo động.

- Nếu cổ tử cung không tiến triển, phù nề, đường biểu diễn cổ tử cung chuyển sang bên phải đường báo động hoặc cổ tử cung mở hết mà đầu không lọt, tuyến xã phải chuyển ngay lên tuyến trên, nơi có điều kiện phẫu thuật.

2.1.6. Theo dõi mức độ tiến triển của ngôi thai

- Phải đánh giá mức độ tiến triển của đầu thai nhi bằng cách nắn ngoài thành bụng và thăm âm đạo. Có 4 mức: đầu cao lỏng, đầu chúc, đầu chặt và đầu lọt. Khi đầu đã lọt, có 3 mức: lọt cao, lọt trung bình và lọt thấp.

- Ghi độ lọt vào biểu đồ chuyển dạ. Phát hiện sớm chuyển dạ đình trệ.

- Nếu ngôi thai không tiến triển, tuyến xã phải chuyển tuyến có điều kiện phẫu thuật.

2.1.7. Theo dõi khi thai sổ và sổ rau

(xem bài “Đỡ đẻ thường ngôi chỏm”)

Tóm tắt các yếu tố cần theo dõi

2.2. Cuộc chuyển dạ có dấu hiệu bất thường.

- Trong quá trình theo dõi chuyển dạ, khi phát hiện có dấu hiệu bất thường cần chuyển tuyến có khả năng điều trị phù hợp.

- Khi theo dõi, trong và sau mỗi lần thăm khám, người hộ sinh phải thông báo cho sản phụ biết tình hình cuộc chuyển dạ lúc đó để họ yên tâm.

2.3 Với cuộc chuyển dạ ở sản phụ nhiễm HIV

- Cân nhắc các yếu tố tiên lượng cuộc chuyển dạ, quyết định phương cách đẻ. Hạn chế tối đa các thủ thuật Forceps, giác kéo, lấy máu da đầu trẻ.

- Giữ đầu ối đến cùng, chỉ cắt tầng sinh môn khi đầu lọt thấp.

- Can thiệp thuốc kháng virut HIV cho sản phụ và trẻ sơ sinh theo phác đồ hiện hành của Bộ Y tế.

3. Chỉ định chuyển tuyến (đối với xã, phường và huyện không có phẫu thuật).

- Mạch: trên 100 lần/phút, dưới 60 lần/phút.

- Huyết áp: huyết áp tâm thu trên 140 mmHg hoặc dưới 90 mmHg. Huyết áp tâm trương trên 90 mmHg hoặc dưới 60 mmHg.

- Nhiệt độ: 38^oC trở lên.

- Toàn trạng: rất mệt mỏi, khó thở, da xanh, niêm mạc nhợt.

- Có dấu hiệu suy thai: nước ối có lẫn phân su hoặc máu, nhịp tim thai nhanh (trên 160 lần/phút), chậm (dưới 120 lần/phút) hoặc không đều (lúc nhanh lúc chậm).

- Các dấu hiệu nhiễm khuẩn ối.

- Có cơn co bất thường: quá dài (trên 1 phút), quá ngắn (dưới 20 giây), quá mau (trên 5 cơn trong 10 phút), có liên quan đến tiến triển chậm của cổ tử cung.

- Bất tương xứng giữa khung chậu và đầu thai nhi: đầu không lọt, có hiện tượng chồng khớp sọ từ độ 2 trở lên.

- Chuyển dạ tiến triển chậm: pha tiềm tàng kéo dài (trên 8 giờ); pha tích cực trì trệ (mở dưới 1cm/giờ).

- Các bệnh toàn thân nặng.

- Sản giật, tiền sản giật.

- Chảy máu trong khi chuyển dạ.

- Ngôi thai bất thường, nhiều thai, đa ối, thiểu ối và thai quá ngày sinh.

THEO DÕI LIÊN TỤC CƠN CO TỬ CUNG VÀ NHỊP TIM THAI

1. Mục đích.

- Phát hiện thai suy trong quá trình có thai và trong chuyển dạ.

- Phát hiện cơn co tử cung bất thường và sự đáp ứng của tim thai với cơn co tử cung.

2. Theo dõi liên tục nhịp tim thai trước chuyển dạ.

- Nhằm mục đích đánh giá tình trạng thiếu oxygen gây suy thai, còn gọi là các thử nghiệm theo dõi thai.

- Có hai loại thử nghiệm chính:

+ Test không đả kích: theo dõi nhịp tim thai đơn thuần, không cần tạo nên cơn co tử cung.

+ Test đả kích: theo dõi nhịp tim thai tương ứng với cơn co tử cung hay là thử nghiệm chịu đựng của thai đối với cơn co tử cung tạo nên do oxytocin (test oxytocin) hoặc do kích thích núm vú.

2.1. Theo dõi liên tục nhịp tim thai không đả kích.

2.1.1. Chỉ định.

- Tất cả phụ nữ có thai, đặc biệt là thai nghén nguy cơ cao.

2.1.2. Thời gian thử nghiệm.

- Trong khoảng từ 20 đến 30 phút nếu xuất hiện 3-4 lần nhịp tim thai đáp ứng rõ, tương ứng với thai vận động có thể kết luận là thai bình thường.

2.1.3. Phân tích kết quả.

- Thử nghiệm có đáp ứng: tim thai tăng lên khoảng 15 nhịp/phút trong thời điểm thai cử động. Đường tim thai cơ bản dao động bình thường.

- Thử nghiệm không đáp ứng: nhịp tim thai không thay đổi hoặc tăng dưới 15 nhịp trong thời điểm thai cử động hoặc nhịp tim thai cơ bản và dao động của tim thai không bình thường (< 5 nhịp/phút). Nếu thử nghiệm không đáp ứng thì thai nhi có thể bị đe dọa, khi đó cần có những đánh giá tiếp theo (test đả kích hoặc các chỉ số sinh học của thai nhi hoặc can thiệp để lấy thai ra).

Kết quả thử nghiệm được cho là bệnh lý khi nhịp tim thai chậm kèm theo đường nhịp tim thai cơ bản bất thường.

2.2. Theo dõi liên tục nhịp tim thai có sử dụng oxytocin.

2.2.1. Chỉ định.

- Chỉ áp dụng ở những cơ sở có điều kiện, phương tiện.

- Thai nghén có nguy cơ cao cần đánh giá tình trạng thai khi test không đả kích không đáp ứng.

2.2.2. Chống chỉ định tuyệt đối.

- Tử cung có sẹo mổ cũ, rau tiền đạo, rỉ ối.

2.2.3. Chống chỉ định tương đối.

- Đa ối, tiền sử đẻ non, đa thai.

2.2.4. Thời điểm làm thử nghiệm.

- Chỉ làm khi tuổi thai sau 34 tuần.

2.2.5. Các bước tiến hành.

- Chuẩn bị người thực hiện, dụng cụ và thai phụ, các bước tiến hành như theo dõi liên tục nhịp tim thai tương ứng với cơn co tử cung trong chuyển dạ.

- Theo dõi nhịp tim thai có sử dụng oxytocin.

- Pha 5 đv oxytocin trong dung dịch glucose 5% truyền nhỏ giọt tĩnh mạch liều ban đầu 5 giọt/phút, sau 10-15 phút tăng dần liều cho đến khi đạt được 3 cơn co tử cung trong 10 phút, ghi lại nhịp tim thai và cơn co tử cung trong thời gian từ 30-40 phút.

2.2.6. Đánh giá kết quả

- Kết quả âm tính khi nhịp tim thai không thay đổi về tần số và cường độ.

- Kết quả dương tính khi xuất hiện nhịp tim thai chậm muộn thường xuyên.

- Kết quả nghi ngờ khi thỉnh thoảng mới xuất hiện nhịp tim thai chậm muộn, phải làm lại thử nghiệm trong vòng 24 giờ.

- Tăng kích thích: nhịp tim thai chậm muộn xảy ra do cơn co quá mau, mỗi cơn co cách nhau dưới 2 phút hoặc cơn co kéo dài trên 60 giây, trương lực cơ bản của tử cung tăng.

- Không đạt yêu cầu khi đường biểu diễn nhịp tim thai không rõ ràng, khó phân tích.

2.3. Thử nghiệm kích thích đầu vú:

Giống như thử nghiệm dùng oxytocin nhưng oxytocin được thay thế bằng kích thích hai núm vú.

3. Theo dõi liên tục nhịp tim thai trong chuyển dạ.

3.1. Chỉ định.

- Nếu có điều kiện nên áp dụng cho tất cả sản phụ.

- Áp dụng cho các trường hợp thai nghén có nguy cơ cao như:

+ Sản phụ bị bệnh lý ảnh hưởng đến thai.

+ Sản phụ có tiền sử sản khoa nặng nề.

+ Sản phụ lớn tuổi.

+ Có dấu hiệu nghi ngờ thai suy hoặc thai kém phát triển trong tử cung.

+ Chuyển dạ: ối vỡ non, ối vỡ sớm, rối loạn cơn co tử cung, chuyển dạ kéo dài, tử cung có sẹo mổ cũ.

3.2. Chuẩn bị.

- Phương tiện: monitor sản khoa ghi cơn co tử cung và nhịp tim thai.

- Sản phụ: được giải thích về mục đích theo dõi thai bằng máy và cách thức tiến hành.

3.3. Các bước tiến hành.

- Đặt đầu dò ghi cơn co tử cung và nhịp tim thai.

- Ghi biểu đồ nhịp tim thai và cơn co tử cung.

- Ghi những thông tin cần thiết về sản phụ trên băng giấy ghi của máy.

3.4. Phân tích kết quả.

- Nhịp tim thai: tần số, đường tim thai cơ bản, độ dao động.

- Sự thay đổi của tim thai khi có cơn co tử cung.

- Cơn co tử cung: tần số, biên độ của cơn co và trương lực cơ bản của tử cung.

4. Theo dõi và xử trí tai biến.

4.1 Theo dõi:

- Thai phụ không cử động nhiều vì có thể làm thay đổi vị trí của đầu dò gây nhiễu trên giấy ghi.

- Nếu thấy nhịp tim thai bị nhiễu, cần kiểm tra lại vị trí đặt đầu dò và băng chun cố định đầu dò để có kết quả rõ ràng.

- Xem kết quả ghi trên giấy 10 phút/lần, nếu xuất hiện nhịp tim thai hay cơn co tử cung bất thường cần khám lại ngay để có thái độ xử trí kịp thời.

4.2 Xử trí.

Do tư thế nằm ngửa, thai phụ có thể bị choáng (mạch nhanh, huyết áp hạ, vã mồ hôi, mệt mỏi) và thai có thể bị suy do tư thế nằm ngửa của mẹ biểu hiện bằng nhịp tim thai chậm, kéo dài có khi tới vài phút. Cần phải thay đổi ngay tư thế nằm của sản phụ (nghiêng trái) và cho mẹ thở oxygen, nếu nhịp tim thai không được cải thiện phải tìm cách lấy thai ra nhanh nhất.