|
|||||||||
BỆNH XUẤT HUYẾT, NHIỄM KHUẨN HUYẾT, NHIỄM KHUẨN MẮT, NHIỄM KHUẨN RỐN, NHIỄM KHUẨN DA VÀ HẠ DƯỜNG HUYẾT Ở TRẺ SƠ SINH(Tham khảo chính: 4128/QĐ-BYT ) |
|
|
XUẤT HUYẾT Ở TRẺ SƠ SINH
- Phát hiện trẻ có nguy cơ xuất huyết: ngạt, đẻ khó, đẻ quá nhanh, non tháng, nhiễm khuẩn. Bà mẹ có dùng thuốc kháng lao, thuốc chống động kinh - Nhận biết các dấu hiệu xuất huyết ở đầu, da, rốn, đường tiêu hóa và bất kỳ một dấu hiệu nguy hiểm nào. - Xử trí: + Cầm máu: chảy máu rốn, chảy máu chỗ tiêm (băng ép). + Tiêm bắp 1 mg vitamin K1. + Chuyển tuyến an toàn.
- Khám lâm sàng đánh giá mức độ xuất huyết. - Làm các xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán nguyên nhân: Công thức máu, dung tích hồng cầu, lượng Hemoglobin, tiểu cầu, thời gian máu chảy, thời gian máu đông,... - Xử trí: + Như tuyến xã. Kiểm tra xem trẻ đã được tiêm Vitamin K1 sau sinh chưa. Lập lại liều Vitamin K1 1mg (khi còn dấu hiệu chảy máu). + Truyền dịch, truyền máu (tùy mức độ mất máu). Lưu ý: cần sử dụng máu toàn phần hoặc hồng cấu lắng mới (trong vòng 5-7 ngày) và phù hợp nhóm máu mẹ-con trong trường hợp nghi xuất huyết có kèm bất đồng nhóm máu ABO. + Thông đường thở, cung cấp oxygen. + Điều trị các rối loạn kèm theo (nếu có). + Chuyển tuyến an toàn khi vượt quá khả năng điều trị.
- Xử trí như tuyến huyện. - Làm thêm các xét nghiệm: đông máu toàn bộ, chức năng gan và một số các xét nghiệm khác để chẩn đoán nguyên nhân (chẩn đoán hình ảnh). - Xử trí: + Truyền máu và các sản phẩm của máu khi có chỉ định. Lưu ý: 12-24 giờ sau tiêm, Vitamin K1 mới có tác dụng điều chỉnh các xuất huyết do thiếu Vitamin K1. Do đó, cần truyền huyết tương tươi đông lạnh trong khoảng thời gian chờ Viatmin K1 có tác dụng. + Điều trị theo nguyên nhân. + Điều trị các rối loạn kèm theo. + Chăm sóc hỗ trợ.
NHIỄM KHUẨN HUYẾT SƠ SINH
Chẩn đoán dựa vào bệnh sử và lâm sàng: - Hỏi tiền sử bà mẹ, phát hiện các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn cho con. + Viêm màng ối. + Mẹ sốt ≥38oC trước sinh. + Sinh non < 37 tuần tuổi thai. + Vỡ ối hoặc rỉ ối ≥18 giờ. + Mẹ có tiền sử nhiễm khuẩnhoặc nhiễm khuẩn tiết niệu. - Xác định các dấu hiệu nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết: + Suy thai hay những biểu hiện bất ổn lúc sinh có thể là dấu hiệu sớm của nhiễm khuẩn sơ sinh: nhịp tim thai nhanh, nước ối nhuốm phân su, điểm Apgar thấp ≤ 6. + Rối loạn thân nhiệt. + Biểu hiện thần kinh: li bì hay kích thích, co giật, run rẩy, có thể hôn mê, rối loạn trương lực cơ, thóp phồng… + Triệu chứng hô hấp: tím tái, thở rên, thở nhanh, co kéo lồng ngực nặng, có cơn ngừng thở. + Triệu chứng tuần hoàn: da xanh, tím, nổi vân tím, da lạnh, vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, loạn nhịp. + Triệu chứng ngoài da: vàng da sớm, da xanh tím, nổi ban, xuất huyết, có nốt phỏng mủ, phù cứng bì. + Gan lách to. + Triệu chứng tiêu hóa: bú kém, nôn, tiêu chảy, bụng chướng, kém tiêu. - Phân loại nhiễm khuẩn dựa vào thời điểm khởi phát triệu chứng: + Nhiễm khuẩn sớm: Khởi phát triệu chứng trước 72 giờ. + Nhiễm khuẩn muộn: Khởi phát triệu chứng sau 72 giờ. - Xử trí: nếu có một hay nhiều triệu chứng như trên, phải chuyển tuyến ngay. Trước khi chuyển cần: + Kháng sinh: tiêm bắp ampicillin phối hợp với gentamycin, một liều trước khi chuyển tuyến. + Chuyển an toàn lên tuyến trên.
- Chẩn đoán dựa vào bệnh sử, lâm sàng như tuyến xã và làm thêm các xét nghiệm cơ bản: công thức máu với công thức bạch cầu, X quang phổi, soi cấy vi khuẩn. - Xử trí: + Xử trí cấp cứu nếu có (rối loạn thân nhiệt, rối loạn hô hấp, tuần hoàn, co giật…). + Điều trị ngay bằng kháng sinh phổ rộng, có thể phối hợp 2 đến 3 loại kháng sinh tùy theo bệnh cảnh. + Nhiễm khuẩn sớm: ampicillin và gentamicin. + Nhiễm khuẩn muộn: ampicillin và gentamycin nếu trẻ mới nhập viện; vancomycin và gentamycin với trẻ đã nằm viện liên tục từ khi sinh hoặc nếu có nghi ngờ nhiễm khuẩn liên quan đến catheter; phối hợp thêm cephalosporine thế hệ 3 nếu nghi ngờ viêm màng não. + Nếu sau 48 giờ không cải thiện về lâm sàng và cận lâm sàng cần hội chẩn tại viện hoặc với tuyến trên để chuyển tuyến.
Thực hiện như tuyến huyện và: - Chẩn đoán sớm dựa vào lâm sàng, các xét nghiệm cơ bản và các xét nghiệm chuyên sâu để chẩn đoán nguyên nhân. + Nhiễm khuẩn sớm: công thức máu với công thức bạch cầu, cấy máu, xquang phổi, cấy dịch nội khí quản nếu trẻ cần đặt ống nội khí quản, xem xét chọc dịch não tủy. Một số xét nghiệm về các dấu hiệu nhiễm khuẩn (nếu có thể làm được): CRP, procalcitonin. + Nhiễm khuẩn muộn: ngoài những xét nghiệm trên cần làm thêm cấy nước tiểu, cấy dịch nhiễm khuẩn khác (dịch mủ mắt, cấy dịch nốt mủ…) - Xử trí cấp cứu nếu có (rối loạn thân nhiệt, rối loạn hô hấp, tuần hoàn, co giật…) - Phối hợp kháng sinh phổ rộng trước khi có kết quả xét nghiệm, nếu sau 48 giờ mà bệnh cảnh không cải thiện thì nên hội chẩn để đổi kháng sinh và điều chỉnh kháng sinh thích hợp theo kết quả kháng sinh đồ. - Chú ý phát hiện để điều trị ngay các biến chứng và các rối loạn đi kèm như: đông máu nội quản lan tỏa, rối loạn đông máu, viêm màng não mủ, co giật, rối loạn hô hấp-tuần hoàn, rối loạn nước điện giải, thăng bằng toan kiềm, rối loạn chuyển hóa… - Dinh dưỡng và chăm sóc hỗ trợ. - Theo dõi phát hiện sớm các di chứng để xử trí nếu có.
NHIỄM KHUẨN MẮT Nhiễm khuẩn mắt ở trẻ sơ sinh còn được gọi là viêm kết mạc trẻ sơ sinh, là tình trạng sưng, đỏ, chảy mủ mắt. Nhiễm khuẩn mắt nặng có thể dẫn đến mù lòa nếu không được điều trị. Nguyên nhân chính là do nhiễm tụ cầu, lậu cầu, Chlamydia trachomatis, trong và sau khi sinh.
1.1. Hỏi và khám lâm sàng để phân loại là nhiễm khuẩn tại chỗ hay lan rộng. - Nhiễm khuẩn tại chỗ, nếu: + Chảy mủ mắt ít. + Mắt không sưng đỏ. - Nhiễm khuẩn mắt lan rộng, nếu: + Chảy mủ mắt nhiều. + Mắt sưng đỏ, lan rộng. + Có thể có các biểu hiện nhiễm khuẩn toàn thân. 1.2. Xử trí: - Nhiễm khuẩn tại chỗ: + Điều trị tại chỗ, không cần dùng kháng sinh toàn thân. + Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà. + Hẹn khám lại sau 2 ngày. Khám lại ngay nếu bệnh không đỡ hoặc có các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân. - Nhiễm khuẩn lan rộng: + Chuyển lên tuyến trên. + Cho 1 liều kháng sinh tiêm bắp trước khi chuyển.
- Hỏi và khám lâm sàng như ở tuyến xã. - Làm xét nghiệm xác định chẩn đoán nguyên nhân. - Khám xác định bà mẹ có bị nhiễm khuẩn đường sinh dục không. - Xử trí: + Nhiễm khuẩn tại chỗ: điều trị và xử trí như tuyến xã và chuyển về điều trị tại xã hoặc hướng dẫn bà mẹ điều trị tại nhà (hẹn khám lại theo hẹn, hướng dẫn khám lại ngay khi không đỡ hoặc có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân). + Nhiễm khuẩn nặng: điều trị theo nguyên nhân:
o Tra mỡtetracyclin lên mắt viêm 4 lần/ngày trong 5 ngày. o Không cần dùng kháng sinh toàn thân.
o Tiêm bắp ceftriaxon 50 mg/kg, một liều duy nhất. Nếu trẻ nhẹ cân (<1500g) dùng liều 25 -50 mg/kg. Nếu không có ceftriaxone có thể dùng cefotaxim 100 mg/kg, một liều duy nhất. o Vệ sinh mắt hàng ngày. o Nhỏ thuốc mỡ tetracyclin 1% cho đến khi mắt không còn sưng, đỏ, hết mủ. Giới thiệu, hội chẩn chuyển khoa da liễu để điều trị lậu cầu cho bà mẹ và ông bố/người tình nếu họ chưa được điều trị. o Hội chẩn khoa mắt.
o Cho uống erythromycin 75 mg/kg/ngày trong 14 ngày. o Vệ sinh mắt. o Nhỏ thuốc mỡ tetracyclin 1% cho đến khi mắt không còn sưng, đỏ, hết dử, mủ.
o Nếu trẻ dưới 7 ngày tuổi, chưa được điều trị kháng sinh toàn thân thì điều trị như viêm kết mạc do lậu cầu. o Nếu trẻ từ 7 ngày tuổi trở lên và đã được điều trị kháng sinh toàn thân không kết quả hoặc trẻ dưới 7 ngày tuổi, tình trạng bệnh không cải thiện sau 48 giờ điều trị thì điều trị như viêm kết mạc do Chlamydia.
3.1. Chăm sóc ngay sau sinh - Lau sạch dịch tiết ở mắt ngay sau sinh. - Sử dụng một trong hai loại thuốc sau trong vòng 1 giờ đầu sau sinh: thuốc mỡ Erythromycin hoặc Tetracycline 1% để bôi vào mí dưới của mắt. 3.2. Chăm sóc hàng ngày sau sinh - Rửa tay bằng xà bông tiệt khuẩn trước khi chăm sóc mắt trẻ. - Không nhỏ bất cứ chất gì vào mắt trẻ nếu không có chỉ định của bác sĩ. 3.3. Phát hiện và điều trị sớm các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục ở phụ nữ mang thai.
NHIỄM KHUẨN RỐN Nhiễm khuẩn rốn là tình trạng nhiễm khuẩn rốn và mô xung quanh rốn. Bệnh lý này chủ yếu gặp ở trẻ sơ sinh và dễ tiến triển nặng. Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn rốn thường là Staphylococcus aureus, Escherichia. coli, Klebsiella spp. và Strepcococcus pyogenes. Uốn ván là một bệnh nhiễm khuẩn rốn nặng, tỷ lệ tử vong cao, di chứng nặng nhưng sẽ không đề cập trong nội dung của bài này.
1.1. Hỏi và khám lâm sàng để phân loại là nhiễm khuẩn tại chỗ hay lan rộng. - Nhiễm khuẩn rốn tại chỗ: + Rốn ướt, sưng, đỏ. + Vùng quanh rốn sưng, đỏ lan rộng dưới 1 cm. - Nhiễm khuẩn rốn nặng: + Rốn sưng, đỏ hoặc chảy mủ, có mùi hôi. + Vùng quanh rốn sưng, đỏ lan rộng xung quanh trên 1cm. + Chướng bụng. 1.2. Xử trí. - Nhiễm khuẩn rốn tại chỗ: + Điều trị tại chỗ, không cần dùng kháng sinh toàn thân:
+ Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà. + Hẹn khám lại sau 2 ngày. Khám lại ngay nếu bệnh không đỡ hoặc có các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân. - Nhiễm khuẩn rốn nặng: chuyển lên tuyến trên. Tiêm bắp 1 liều kháng sinh trước khi chuyển.
- Hỏi và khám lâm sàng như ở tuyến xã. - Chẩn đoán và xác định nguyên nhân. - Làm các xét nghiệm: cấy dịch hoặc mủ rốn, công thức máu, cấy máu nếu có nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết. - Xử trí: + Nhiễm khuẩn tại chỗ: điều trị như tuyến xã. + Nhiễm khuẩn rốn nặng:
2.1. Chăm sóc rốn ngay sau sinh: - Không bôi chất gì lên rốn. - Không băng rốn. 2.2. Chăm sóc rốn sau sinh hàng ngày trước khi rụng rốn: - Để rốn khô tự nhiên. - Không bôi chất gì lên rốn. - Không băng rốn. - Quấn tã thấp dưới rốn. - Mặc áo sạch để che rốn. - Nếu rốn bị ướt nước tiểu, rửa bằng nước chín và nước muối sinh lý, thấm khô bằng gạc sạch.
NHIỄM KHUẨN DA - Nhiễm khuẩn da có thể có nhiều mức độ, từ nhiễm khuẩn bề mặt da đến nhiễm khuẩn da và mô dưới da. Nhiễm khuẩn da có thể có biến chứng nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não mủ. - Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn da ở cộng đồng thường là Staphylococcus aureus, và β- hemolytic Strepcococcus.. - Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn da ở bệnh viện thường là Staphylococcus aureus, Pseudmonas aeruginosa, Enterococcus, Escherichia coli.
1.1. Hỏi và khám lâm sàng để phân biệt nhiễm khuẩn da tại chỗ hay nhiễm khuẩn da nặng - Nhiễm khuẩn da tại chỗ: + Ít hơn 10 mụn mủ/mụn nước VÀ không có triệu chứng toàn thân. - Nhiễm khuẩn da nặng: nếu có ít nhất 1 trong 4 dấu hiệu sau: + Bóng nước lớn hay ≥ 10 mụn mủ/mụn nước. + Dấu hiệu nhiễm khuẩn da và mô dưới da (viêm mô tế bào). + Viêm mô tế bào quanh mắt. + Có triệu chứng toàn thân. 1.2. Xử trí - Chăm sóc tại chỗ: + Rửa tay bằng nước sạch và xà phòng trước khi chăm sóc da cho trẻ. + Nhẹ nhàng rửa sạch mụn mủ bằng nước muối sinh lý hoặc bằng nước chín nguội và xà phòng. + Thấm khô bằng gạc sạch + Bôi mụn mủ bằng dung dịch tím gentian 0,5% ngày 4 lần. + Rửa tay sạch bằng nước sạch và xà phòng sau khi chăm sóc da. - Tái khám sau 2 ngày nếu không đỡ hoặc tái khám ngay nếu bệnh nặng hơn. - Nếu sau 2 ngày, tình trạng mụn mủ giảm thì tiếp tục điều trị tại nhà đến khi hết hẳn. - Nhiễm khuẩn da nặng: chuyển lên tuyến trên. Tiêm bắp 1 liều kháng sinh trước khi chuyển.
2.1. Hỏi và khám lâm sàng như ở tuyến xã. - Chẩn đoán và xác định nguyên nhân. - Làm các xét nghiệm: cấy mủ da, công thức máu, cấy máu nếu có nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết. 2.2. Xử trí: 2.2.1. Nhiễm khuẩn tại chỗ: điều trị như tuyến xã. 2.2.2. Nhiễm khuẩn da nặng: nhập viện để dùng kháng sinh đường tĩnh mạch. - Chăm sóc tại chỗ. - Kháng sinh: + Nhiễm khuẩn da cộng đồng: sử dụng cloxacillin. + Nếu mụn mủ/mụn nước cải thiện sau 3 ngày điều trị với kháng sinh đường tĩnh mạch: tiếp tục điều trị cho đủ 5 ngày. + Nếu mụn mủ/mụn nước không cải thiện sau 3 ngày điều trị: đổi kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ hoặc cho thêm gentamicin nếu không có kết quả kháng sinh đồ. + Nhiễm khuẩn da bệnh viện: sử dụng cloxacilline và aminoglycosides hoặc vancomycin và aminoglycosides. - Đánh giá tiến triển của bệnh mỗi 2-3 ngày. - Dùng kháng sinh từ 7-10 ngày. - Theo dõi trẻ 24 giờ sau khi ngưng kháng sinh. Nếu hết mụn mủ/mụn nước, trẻ bú tốt thì ngưng điều trị. 2.2.3. Điều trị nhiễm khuẩn da và mô dưới da mức độ nặng, tổn thương sâu: - Áp-xe: rạch thoát mủ và kháng sinh đường tĩnh mạch. - Nhiễm khuẩn sâu: xem xét can thiệp ngoại khoa để dẫn lưu thoát mủ, cắt lọc mô hoại tử kèm với kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch. 2.2.4. Xử trí các biến chứng hoặc các bệnh kèm theo.
- Rửa tay trước và sau khi chăm sóc trẻ. - Chăm sóc da trẻ sơ sinh hàng ngày và đúng cách (Xem bài Chăm sóc da trẻ sơ sinh). - Chăm sóc ngay những tổn thương da của trẻ sơ sinh vì đây sẽ là ngõ vào của vi khuẩn và có nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn da. - Nhân viên y tế phải thực hiện đúng các bước rửa tay vô khuẩn bằng xà-phòng tiệt khuẩn và nước sạch hoặc bằng dung dịch rửa tay nhanh trước và sau khi chăm sóc trẻ sơ sinh. - Xử lý riêng khăn, tã dùng cho trẻ bị nhiễm khuẩn da. - Cách ly trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn bệnh viện.
HẠ ĐƯỜNG HUYẾT SƠ SINH Hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh là khi glucose máu < 45 mg/dL (< 2,6 mmol/L).
- Phát hiện chủ yếu dựa vào bệnh sử và các triệu chứng lâm sàng: + Tiền sử: Mẹ đái tháo đường, trẻ bú không đủ sữa. + Lâm sàng: Li bì, bú yếu, ít vận động, giảm trương lực cơ, run giật chi, co giật, ngưng thở, tím, hạ thân nhiệt, hôn mê. + Làm glucose mao mạch (nếu có). - Xử trí: + Sơ cứu thông thoáng đường thở, hỗ trợ hô hấp nếu cần. + Cắt cơn giật nếu có co giật và không đáp ứng với xử trí hạ đường huyết (xem bài “Hội chứng co giật”). + Nếu không thể kiểm tra đường huyết nhanh mà nghĩ là hạ đường huyết hoặc trẻ li bì/hôn mê hay co giật mà glucose máu < 40 mg/dL (< 2,2 mmol/L), thì cho sữa mẹ hoặc glucose qua ống thông dạ dày (glucose 10% 2 ml/kg). + Cho bú mẹ, nếu không bú được thì vắt sữa mẹ và cho ăn bằng thìa. + Chuyển viện an toàn lên tuyến trên nếu trẻ không bú được hoặc có dấu hiệu lâm sàng nặng lên. Chú ý cho trẻ sữa mẹ và giữ ấm trên đường chuyển.
- Chẩn đoán: như tuyến xã và: + Lưu ý thêm các yếu tố nguy cơ: trẻ non tháng, trẻ < 2500 g, trẻ nhẹ cân hoặc lớn cân so với tuổi thai, ngạt nặng/hồi sức sau sinh, đa hồng cầu, trẻ không khỏe (nhiễm khuẩn), thân nhiệt hạ hoặc không ổn định, thuốc mẹ dùng (ức chế β). + Xác định mức độ hạ đường huyết (glucose mao mạch, xét nghiệm máu tĩnh mạch). + Xác định có triệu chứng lâm sàng li bì/hôn mê hay co giật không. + Xác định nguyên nhân và các bệnh kèm theo để điều trị. - Xử trí: + Tùy mức độ hạ đường huyết và triệu chứng có hay không mà xử trí: cho sữa mẹ qua ống thông dạ dày, tiêm và truyền tĩnh mạch glucose (theo lưu đồ dưới). + Xử trí các rối loạn kèm theo. + Nếu đã điều trị mà đường huyết vẫn thấp sau 2 lần thử hoặc có dấu hiệu bệnh nặng hơn thì chuyển lên tuyến trên.
Xử trí như tuyến huyện và: - Chẩn đoán xác định, tìm các nguyên nhân cũng như phát hiện các rối loạn kèm theo (ngừng thở, co giật, hạ thân nhiệt…). - Xử trí tùy mức độ hạ đường huyết và lâm sàng (theo lưu đồ dưới). - Điều trị nguyên nhân và điều chỉnh các rối loạn đi kèm (ngừng thở, co giật...). - Theo dõi sau xuất viện. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|