BỆNH VIÊM PHỔI Ở TRẺ SƠ SINH

(Tham khảo chính: 4128/QĐ-BYT )

1. Tổng quan

Viêm phổi là một trong những bệnh lý thường gặp và gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh.

Viêm phổi sơ sinh có thể được phân loại như sau:

- Viêm phổi khởi phát sớm: khởi phát trong vòng 3 ngày đầu sau sinh

+ Viêm phổi bẩm sinh/viêm phổi trong tử cung: do tác nhân gây bệnh truyền qua nhau thai, viêm phổi là một thành phần trong bệnh lý nhiễm khuẩn toàn thân ví dụ viêm phổi do Rubella, CMV. Cách lây truyền thứ hai là do hít nước ối bị nhiễm trong tử cung, thường kèm với ngạt trong bào thai.

+ Viêm phổi mắc phải trong quá trình sinh: khởi phát trong vòng vài ngày đầu sau sinh, thường do vi trùng ở đường sinh dục mẹ ví dụ như E. coli, Streptococcus nhóm B

- Viêm phổi khởi phát muộn: khởi phát sau 3 ngày tuổi hay còn gọi là viêm phổi mắc phải sau sinh. Tác nhân gây bệnh ở môi trường cộng đồng hay môi trường bệnh viện, thường qua tiếp xúc với người gần gũi hoặc do dụng cụ vấy nhiễm. Tác nhân thường gặp như phế cầu, tụ cầu, H.influenza, trực trùng gram âm hay virus.

Tuy phân loại như vậy, về cơ bản biểu hiện lâm sàng và tác nhân có thể trùng lắp. Xử trí viêm phổi nguyên tắc là điều trị hỗ trợ hô hấp tuần hoàn kèm theo điều trị tác nhân nhiễm khuẩn.

- Các yếu tố nguy cơ viêm phổi mắc phải lúc sinh gồm có sinh non, vỡ ối sớm trên 18 tiếng, chuyển dạ kéo dài, mẹ bị nhiễm khuẩn ối, nước ối hôi.

- Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi:

+ Nhịp thở > 60 lần/phút, rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi, cơn ngưng thở, tăng nhu cầu oxy, hoặc có thể thấy tím tái. Đôi khi triệu chứng cũng rất mơ hồ không đặc hiệu lúc khởi bệnh, triệu chứng hô hấp chỉ rõ ràng khi đến giai đoạn trễ của bệnh. Viêm phổi cũng có thể là triệu chứng của nhiễm khuẩn huyết ở trẻ, phối hợp với triệu chứng nhiễm khuẩn toàn thân.

+ Có thể rất khó phân biệt giữa viêm phổi và bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh trong những giờ đầu sau sinh. Lâm sàng và X quang có thể tương đồng. Do đó nếu trẻ sinh non có suy hô hấp, kháng sinh thường được khuyến cáo. Triệu chứng suy hô hấp xuất hiện sau 4 giờ sau sinh thường là dấu hiệu gợi ý cho viêm phổi hơn là bệnh màng trong.

- Bú sữa mẹ hoàn toàn có tác dụng ngăn ngừa viêm phổi và tử vong do viêm phổi ở trẻ em.

2. Xử trí tại các tuyến:

2.1. Tuyến xã.

- Phát hiện những trẻ có nguy cơ bị viêm phổi.

- Xác định các dấu hiệu nghi ngờ viêm phổi.

- Xử trí:

+ Xử trí suy hô hấp nếu có (xem bài Suy hô hấp sơ sinh).

+ Tiêm một liều kháng sinh phối hợp ampicicllin và gentamicin, tiêm bắp sâu.

+ Chuyển viện an toàn.

2.2. Tuyến huyện.

- Chẩn đoán xác định viêm phổi dựa vào lâm sàng và một số xét nghiệm cơ bản: công thức máu, X quang tim phổi.

- Xquang của viêm phổi có thể không đặc hiệu, có thể có hình ảnh tổn thương khu trú, hoặc lan tỏa thâm nhiễm dạng đốm, hoặc vân mờ (streaky density).

- Xử trí:

+ Cho thở oxygen qua ngạnh mũi nhằm đảm bảo SpO2 từ 90-95%, thông thường nhu cầu không quá 1 lít/phút. Lưu ý: tuyến huyện nên trang bị máy đo SpO2.

+ Điều trị kháng sinh Ampicillin/Penicillin + Gentamicin trong ít nhất 5 ngày

+ Chú ý giữ ấm, dinh dưỡng và các chăm sóc hỗ trợ khác.

+ Sau 2 ngày điều trị không cải thiện, nên hội chẩn với tuyến trên.

2.3. Tuyến tỉnh.

- Làm như tuyến huyện và

- Làm thêm xét nghiệm để chẩn đoán nguyên nhân: cấy máu và cấy dịch hút khí quản; cấy dịch não tủy, cấy nước tiểu khi có dấu hiệu toàn thân đi kèm. Chú ý xét nghiệm vi trùng nên được làm trước khi cho kháng sinh.

- Xét nghiệm để điều chỉnh thông khí và dịch truyền phù hợp: khí máu, điện giải đồ.

- Xử trí:

+ Điều trị theo nguyên nhân.

+ Hỗ trợ hô hấp: thở CPAP qua mũi hoặc thở máy đúng chỉ định.

+ Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo kháng sinh đầu tay cho viêm phổi sơ sinh do vi trùng cộng đồng là Ampicillin và gentamicin. Do đó dù ở tuyến tỉnh, nếu trẻ chưa dùng kháng sinh thì nên bắt đầu với Ampicillin và gentamicin. Nếu trẻ chuyển từ tuyến dưới đã được dùng kháng sinh Ampicilin và gentamicin mà chưa đáp ứng, có thể dùng cephalosporin thế hệ III. Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện có thể cần dùng Ticarcillin/Cefepim +/- Amikacin. Thất bại với các kháng sinh này có thể dùng Imipenem. Dùng Vancomycin nếu nghi ngờ nhiễm tụ cầu hay phế cầu kháng methicilin.

+ Điều chỉnh kháng sinh thích hợp theo kết quả kháng sinh đồ hoặc có thể đổi kháng sinh nếu sau 2 ngày điều trị không cải thiện.

+ Điều trị các biến chứng và rối loạn đi kèm.

+ Theo dõi phát hiện sớm các di chứng.

Lưu ý chăm sóc tư thế, giữ ấm, cung cấp đầy đủ dinh dưỡng, dịch và điện giải.