VIÊM RUỘT HOẠI TỬ Ở TRẺ SƠ SINH VÀ TRẺ SINH RA TỪ MẸ BỊ VIÊM GAN B, LAO, LẬU, GIANG MAI, HIV

(Tham khảo chính: 4128/QĐ-BYT )

VIÊM RUỘT HOẠI TỬ Ở TRẺ SƠ SINH

Mở đầu: Viêm ruột hoại tử sơ sinh là một trong những bệnh lý cấp cứu nội ngoại khoa thường gặp ở sơ sinh. Bệnh có tỷ lệ tử vong cao, bệnh học phức tạp và do nhiều cơ chế. Hơn 90% gặp ở trẻ sinh non

1. Tuyến huyện

1.1. Phát hiện bệnh chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng

- Đa số trẻ sơ sinh non tháng tiến triển đến viêm ruột hoại tử thường đang khỏe, đang tăng trưởng và đang ăn đường tiêu hóa tốt. Thay đổi khả năng dung nạp sữa, ứ trệ dịch dạ dày thường là triệu chứng sớm.

- Triệu chứng toàn thân gồm: lờ đờ, nhiệt độ không ổn định, ngưng thở hoặc suy hô hấp.

Hạ huyết áp và sốc là dấu hiệu rất nặng.

- Triệu chứng ở đường tiêu hóa bao gồm: ứ trệ dịch dạ dày, sữa dư trên 50% của hai cữ ăn trước (dịch dạ dày có mật), phân có máu, chướng bụng, sờ thấy khối chắc ở hố chậu phải, phản ứng thành bụng hoặc nề đỏ thành bụng lan nhanh.

1.2. Xử trí

- Nhịn ăn sữa đường tiêu hóa, đặt thông dạ dày dẫn lưu.

- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch, truyền dịch theo nhu cầu.

- Chuyển viện an toàn lên tuyến trên.

2. Tuyến tỉnh, tuyến trung ương:

2.1. Phát hiện bệnh dựa vào triệu chứng lâm sàng như trên

2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng cần làm thêm bao gồm:

- X-quang bụng: cho chẩn đoán xác định, và theo dõi diễn tiến bệnh, khi hình ảnh X-quang không rõ ràng, quyết định điều trị dựa trên lâm sàng. Chụp kiểm tra mỗi 6-12 giờ, sau khi có chẩn đoán lúc đầu, và tiếp tục vài ngày cho đến khi bệnh cải thiện.

- Xét nghiệm máu: huyết đồ, chức năng đông máu toàn bộ, điện giải đồ, phản ứng CRP, đường huyết, khí máu động mạch, cấy máu.

- Phân: tìm hồng cầu trong phân nếu không có triệu chứng tiêu máu đại thể.

- Chọc dò tủy sống khi dấu hiệu sinh tồn ổn định.

- Siêu âm bụng: hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi diễn tiến bệnh.

2.3. Điều trị:

2.3.1. Điều trị nội khoa:

- Thực hiện ngay khi nghi ngờ chẩn đoán viêm ruột hoại tử. Hội chẩn bác sĩ ngoại khoa (nếu có tại đơn vị) phối hợp điều trị khi có chẩn đoán xác định.

- Nhịn ăn đường tiêu hóa, dẫn lưu dạ dày, hút dịch qua thông dạ dày nhẹ nhàng bằng ống chích 6-8 lần/ ngày để giảm chướng bụng. Lập đường truyền tĩnh mạch.

- Theo dõi nhiệt độ, tình trạng hô hấp, mạch, huyết áp, dịch nhập và mất.

- Kháng sinh toàn thân phổ rộng bao vây vi khuẩn gram âm, gram dương và cả yếm khí (phối hợp Ampicillin, Gentamicin và Clindamycin hoặc Metronidazol). Trẻ nằm viện dài ngày điều trị kháng sinh kinh nghiệm theo hướng nhiễm khuẩn bệnh viện tùy trung tâm sơ sinh.

- Bồi hoàn thể tích dịch đủ, lưu ý dịch mất qua thông dạ dày và trong lòng ruột.

- Đặt đường truyền trung ương nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần, đảm bảo cung cấp năng lượng 100-110 kcal/ngày khi dung nạp được amino acid và lipid.

- Điều trị hỗ trợ suy hô hấp hoặc sốc: đánh giá nhanh tình trạng thông khí và phân tích khí máu. Thở oxy, có thể cần đặt nội khí quản giúp thở nếu ngưng thở kéo dài hoặc sốc.

- Cân nhắc điều trị giảm đau với morphine 10-20μg/kg/giờ tĩnh mạch liên tục, lưu ý nguy cơ ngưng thở

- Điều chỉnh rối loạn đông máu, truyền plasma, tiểu cầu hoặc hồng cầu lắng khi có chỉ định, điều chỉnh rối loạn điện giải, toan kiềm, hạ đường huyết.

- Nếu sau 48-72 giờ, chẩn đoán viêm ruột hoại tử được loại trừ, bệnh nhân ổn định, có thể cho ăn sữa đường tiêu hóa trở lại.

- Nếu chẩn đoán xác định viêm ruột hoại tử, kháng sinh, nhịn ăn và nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần tiếp tục thêm ít nhất 7-10 ngày sau khi hồi phục triệu chứng nặng lúc đầu.

- Cho ăn sữa đường tiêu hóa trở lại 7-14 ngày, sau chẩn đoán lúc đầu, khi lâm sàng ổn định, bụng mềm không chướng, không máu ẩn trong phân. Cho ăn sữa mẹ, nếu không có sữa mẹ thì dùng sữa thủy phân.

2.3.2. Điều trị ngoại khoa

- Khi điều trị nội khoa nhưng tình trạng bệnh diễn tiến xấu hơn (tiếp tục giảm tiểu cầu, toan chuyển hóa, rối loạn đông máu, chướng bụng nhiều), sờ thấy khối chắc trong ổ bụng, nghi ngờ tắc ruột. Cần hội chẩn ngoại khoa cân nhắc điều trị phẫu thuật.

- Thủng ruột thường xảy ra trong vòng 48 giờ đầu chẩn đoán viêm ruột hoại tử, nhưng cũng có thể xảy ra ở bất cứ thời điểm nào của bệnh. Viêm phúc mạc hoặc hoại tử ruột lan rộng có thể xảy ra mà không có hình ảnh hơi tự do trên phim X-quang bụng.

- Tùy tình trạng bệnh, can thiệp phẫu thuật với dẫn lưu ổ bụng hoặc mổ hở.

TRẺ SINH RA TỪ MẸ BỊ VIÊM GAN B, LAO, LẬU, GIANG MAI, HIV

1. Mẹ bị viêm gan B.

1.1. Tuyến xã.

- Nếu phát hiện mẹ bị viêm gan B trong giai đoạn mang thai thì nên khuyên mẹ đẻ ở tuyến trên để việc xử trí sau đẻ được đầy đủ hơn.

- Nếu đẻ tại trạm y tế:

+ Tiêm phòng vaccin viêm gan B cho con ngay trong vòng 24 giờ sau đẻ và globulin miễn dịch, nếu có. Nếu không có điều kiện, chuyển trẻ lên tuyến trên.

+ Vẫn cho trẻ bú mẹ.

1.2. Tuyến huyện và tuyến tỉnh.

- Tiêm bắp (đùi) cho trẻ vaccin viêm gan B 0,5 ml, liều đầu tiên trong vòng 12 giờ sau sinh, tốt nhất là tiêm ngay sau sinh, càng sớm càng tốt.

- Nếu có globulin miễn dịch kháng virus viêm gan B, tiêm bắp 0,5 ml (đùi bên kia) tốt nhất trong vòng 12-24 giờ, chậm nhất là 48 giờ.

2. Mẹ bị bệnh lao.

Nguyên tắc chung:

- Nếu bà mẹ đã điều trị đầy đủ hay đang điều trị đúng theo phác đồ được 2 tháng thì không cần điều trị cho trẻ.

- Nếu bà mẹ đang bị lao phổi tiến triển và được điều trị trước khi sinh chưa đủ 2 tháng hoặc mới phát hiện lao thì:

2.1. Tuyến xã.

- Vẫn cho trẻ bú sữa mẹ.

- Không được tiêm vaccin BCG cho trẻ sau sinh.

- Chuyển tuyến trên hoặc báo chương trình phòng chống bệnh lao để điều trị.

2.2. Tuyến huyện, tỉnh.

Thực hiện như tuyến xã và:

- Cho trẻ uống dự phòng isoniazid 10 mg/kg/ngày, 1 lần/ngày, trong 6 tháng.

- Khi trẻ được 6 tuần tuổi thì đánh giá lại cân nặng và cho trẻ chụp X quang phổi.

- Nếu trẻ không tăng cân hoặc có dấu hiệu gợi ý lao tiến triển thì điều trị thuốc kháng lao theo đúng phác đồ cho trẻ đến đủ 6 tháng tuổi.

- Nếu trẻ tăng cân tốt, xét nghiệm lao âm tính thì chỉ cho trẻ isoniazid dự phòng trong 6 tháng.

- Chỉ tiêm vaccin BCG cho trẻ sau khi trẻ hoàn thành điều trị 2 tuần.

- Khuyên mẹ tiếp tục điều trị bệnh lao đến khi ổn định.

3. Mẹ bị giang mai.

3.1. Tuyến xã.

- Phát hiện các trường hợp bà mẹ bị giang mai qua quá trình quản lý thai nghén, kiểm tra xem mẹ đã được điều trị đầy đủ chưa. Nếu chưa thì khuyên mẹ đẻ tại tuyến trên để điều trị cho trẻ sau sinh.

- Phát hiện các triệu chứng của giang mai bẩm sinh để chuyến tuyến trên (có các nốt đỏ, các đốm xám, phồng hay tuột da ở lòng bàn tay bàn chân kèm gan lách to, vàng da, thiếu máu, nhiễm khuẩn nặng). Nếu có, chuyển tuyến trên cả mẹ và con.

3.2. Tuyến huyện và tuyến tỉnh.

- Nếu bà mẹ đã điều trị đầy đủ (2,4 triệu đv penicilin) ít nhất 30 ngày trước sinh thì không cần điều trị cho trẻ.

- Nếu bà mẹ chưa điều trị giang mai, điều trị chưa đầy đủ hoặc không biết chắc chắn quá trình điều trị của mình thì tiêm bắp procain benzylpenicillin (hoặc bezathin benzyl- pennicillin) cho trẻ như sau:

+ Nếu trẻ không có triệu chứng: tiêm bắp procain benzyl penicillin 50.000 đv/kg (hoặc benzathin benzyl-pennicilin) liều duy nhất cho trẻ.

+ Nếu trẻ có triệu chứng: tiêm bắp procain benzyl penicilin 50.000 đv/kg, 1 lần/ngày trong 10 ngày cho trẻ. Hoặc benzyl penicilin 50.000 đv/kg, 12 giờ/lần trong 7 ngày đầu và 8 giờ/lần cho 3 ngày sau đó.

+ Hẹn trẻ đến khám lại sau 4 tuần để kiểm tra sức khỏe, sự phát triển và triệu chứng giang mai.

2. Mẹ bị bệnh lậu.

4.1. Tuyến xã.

- Chẩn đoán:

+ Dựa vào tiền sử bệnh lậu của mẹ.

+ Khám trẻ để xác định xem trẻ có bị nhiễm lậu cầu không. Chú ý triệu chứng viêm mắt có mủ vàng đặc cũng như có thể có bệnh cảnh nhiễm khuẩn toàn thân do lậu cầu.

- Xử trí:

+ Nếu nhiễm khuẩn nhẹ: dùng 1 liều ceftriazon duy nhất 25-50 mg/kg tiêm bắp hay tĩnh mạch (nếu được) hoặc chuyển ngay lên tuyến trên.

+ Nếu trẻ có triệu chứng nhiễm khuẩn toàn thân nặng: chuyển tuyến trên. Cho tiêm 1 liều kháng sinh như trên trước khi chuyển.

4.2. Tuyến huyện.

- Chẩn đoán như tuyến xã và:

+ Soi, cấy tìm song cầu lậu Gram (-).

+ Xác định xem trẻ chỉ bị viêm mắt hay còn bị nhiễm khuẩn huyết, viêm khớp hay kèm viêm màng não.

- Xử trí:

+ Nếu mẹ bị bệnh lậu chưa được điều trị ổn định thì tiêm dự phòng cho trẻ 1 liều duy nhất ceftriazon 25-50 mg/kg, tiêm bắp (tổng liều không quá 125 mg)

+ Nếu trẻ chỉ bị viêm mắt thì chỉ cần dùng 1 liều ceftriazon duy nhất 25-50 mg/kg, tiêm bắp hay tĩnh mạch (không cần thiết phải dùng kháng sinh nhỏ mắt).

+ Nếu trẻ có triệu chứng nhiễm khuẩn toàn thân nặng hoặc điều trị 2 ngày không đỡ: chuyển tuyến trên, cho tiêm 1 liều kháng sinh như trên trước khi chuyển.

4.3. Tuyến tỉnh:

Xử trí như tuyến huyện và:

- Chẩn đoán sớm mức độ nhiễm khuẩn do lậu cầu dựa vào lâm sàng và các xét nghiệm (vi khuẩn, sinh hóa…).

- Xử trí:

+ Chẩn đoán và điều trị như tuyến huyện nếu chỉ bị lậu mắt.

+ Nếu trẻ bị nhiễm khuẩn huyết, viêm khớp hay bị viêm màng não do lậu cầu thì dùng ceftriazon 25-50 mg/kg, tiêm bắp hay tĩnh mạch, mỗi ngày một lần từ 10-14 ngày. Hoặc: cefotaxim liều 50 mg/kg/ngày (chia 2 lần) trong 7 ngày hoặc 10-14 ngày nếu có viêm màng não.

5. Mẹ bị nhiễm HIV.

5.1. Tuyến xã.

- Thực hiện các nhiệm vụ theo “Quy trình chăm sóc và điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con” tại tuyến xã.

- Quản lý và theo dõi giám sát điều trị dự phòng, chuyển tuyến khi nghi ngờ trẻ có nhiễm khuẩn.

- Hỗ trợ, theo dõi tuân thủ điều trị cho mẹ và con sau sinh (dùng thuốc và dinh dưỡng cho trẻ).

- Trẻ vẫn có thể được tiêm chủng theo lịch nhưng tránh các loại vaccin sống (BCG, sabin).

5.2. Tuyến huyện.

- Chẩn đoán xác định dựa vào hồ sơ bệnh án và thông tin từ khoa sản hay tuyến dưới với kết quả xét nghiệm làm tại các cơ sở đã được Bộ Y tế công nhận. Việc chẩn đoán và xử trí phải tuân theo quy định và hướng dẫn chung.

- Xử trí: chăm sóc trẻ ngay sau sinh với nguyên tắc vô khuẩn, chống lây nhiễm chéo.

+ Kiểm tra xem bà mẹ đã được dùng thuốc điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con chưa.

+ Điều trị cho trẻ theo phác đồ hướng dẫn quốc gia:

• Nếu bà mẹ đã được điều trị zidovudin (AZT) 4 tuần trước khi sinh thì tiếp tục điều trị AZT cho trẻ trong 6 tuần sau sinh (uống 2 mg/kg, 6 giờ/lần).
• Nếu bà mẹ đã được điều trị một liều nevirapin trong khi sinh, trẻ chưa được 3 ngày tuổi thì cho trẻ uống ngay nevirapin 2 mg/kg/ngày.
• Theo dõi cho trẻ trong 10 ngày để kiểm tra tình trạng dinh dưỡng và tăng trưởng.

+ Dinh dưỡng: tư vấn dinh dưỡng theo khuyến nghị của Bộ Y tế.

+ Nếu không thể điều trị thuốc kháng virus thì tư vấn kỹ với gia đình để chuyển trẻ đến tuyến thích hợp.

5.3. Tuyến tỉnh.

- Chẩn đoán và xử trí như trên.

- Làm các xét nghiệm kiểm tra theo đúng quy định.

- Chú ý tư vấn và hướng dẫn cho gia đình sau xuất viện.

- Có kế hoạch theo dõi (hoặc chuyển hồ sơ sang Trung tâm phòng chống HIV/AIDS) để theo dõi về sức khỏe và xét nghiệm định kỳ cho trẻ sau này.