|
|||||||||
KHÁM VÚ VÀ CÁC TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG(Tham khảo chính: 4128/QĐ-BYT ) |
|
|
KHÁM VÚ Khám vú được thực hiện trong nhiều dịch vụ chăm sóc SKSS. Khám vú kết hợp tư vấn hướng dẫn tự khám vú giúp phát hiện các bệnh lý tuyến vú và phát hiện sớm ung thư vú. Thời điểm khám vú và tự khám vú tốt nhất là khoảng 2-3 ngày sau khi sạch kinh. Phụ nữ trong độ tuổi 20-39 cần đi khám vú 1-3 năm một lần, phụ nữ từ 40 tuổi trở lên cần đi khám vú mỗi năm một lần.
1.1. Khách hàng. - Tiếp đón. - Hỏi lý do đến khám. - Giải thích về các bước khám. - Khai thác bệnh sử, tiền sử. 1.2. Dụng cụ. Găng tay sạch.
2.1. Hỏi bệnh - Ngày có kinh đầu tiên trong chu kỳ kinh gần đây? - Có thường kiểm tra vú của mình không? Bao lâu một lần? - Có phát hiện thấy điều gì ở vú của mình không (đau, tiết dịch bất thường, u cục, thay đổi màu sắc da? - Nếu thấy có u cục ở vú, u cục đó có kích thước cố định hay to lên trước khi có kinh và nhỏ đi sau khi hết kinh? - Bản thân hoặc gia đình có ai bị các bệnh về vú trước đây không? - Hướng dẫn khách hàng bỏ áo, ngồi lên bàn khám buông hai tay hai bên. - Nếu có vết loét và/hoặc vú tiết dịch cần mang găng sạch vào cả hai tay. 2.2. Thực hiện khám - Nhìn vào hai vú và xác định những điểm khác nhau về: hình dạng, kích thước, núm vú và vết lõm trên da, màu sắc; kiểm tra xem có sưng, nóng, hay đau ở bất kỳ vú nào. - Nhìn vào núm vú và xác định kích thước, hình dạng và hướng. Kiểm tra ban đỏ, vết loét và sự tiết dịch núm vú. - Hướng dẫn khách hàng giơ tay lên đầu và nhìn vào vú. Xác định bất kỳ sự khác nhau nnào. Hướng dẫn chống tay vào hông và nhìn lại vú chị ấy một lần nữa. - Hướng dẫn khách hàng rướn người về phía trước để nhìn xem hai vú có cân xứng nhau không. - Hướng dẫn khách hàng nằm lên bàn khám, đặt một chiếc gối phía dưới vai trái, đặt tay trái qua đầu. - Nhìn vào vú trái và xác định bất kỳ sự khác nhau nào so với vú phải. Kiểm tra xem có vết nhăn hay lõm da. - Sử dụng mặt trong ba ngón tay giữa, khám toàn bộ vú, bắt đầu từ phần trên ngoài, sử dụng kỹ thuật xoắn ốc. Xác định các bất thường và mô tả nếu có: vị trí (mô tả theo 1/4 trên trong, trên ngoài, dưới trong, dưới ngoài), kích thước (dài, rộng theo cm), hình dạng (tròn, dài, bất thường), mật độ (mềm, rắn, cứng), ranh giới, độ di động (dễ di động, ít di động, không di động); có đau hay không. - Dùng ngón cái và ngón trỏ nắn nhẹ núm vú để xem có tiết dịch không (trong, như sữa, như máu). Lặp lại các bước này với vú phải. - Hướng dẫn khách hàng ngồi dậy và giơ hai tay ngang vai. Khám phần đuôi vú bằng cách ấn nhẹ dọc theo bờ ngoài của cơ ngực và dẫn đưa tay lên đến nách. Kiểm tra xem có sưng hạch hay đau trong nách hoặc ở vùng hố trên xương đòn. Lặp lại bước này với vú phải. - Sau khi khám xong, để khách hàng mặc áo vào.
- Giải thích với khách hàng tại sao tự khám vú thường kỳ lại rất quan trọng. - Thời gian khám tốt nhất là ngay sau khi sạch kinh. - Giải thích các bước của tự khám vú và trình diễn theo các bước sau: nhìn vào gương. + Hai tay duỗi thẳng. + Hai tay để bên hông và đưa khủyu tay ra trước. + Một tay để trên đầu và tay kia khám bằng ngón tay:
- Đánh giá sự hiểu biết hiện tại của khách hàng về tự khám vú. - Bổ sung những thông tin mà khách hàng còn thiếu và điều chỉnh những thông tin sai về thời gian, kỹ thuật tự khám vú và những điều cần tìm khi tự khám vú. - Hướng dẫn khách hàng tự thao diễn thủ thuật và đưa ý kiến phản hồi tích cực.
- Thông báo kết quả khám cho khách hàng và thảo luận với họ về kết quả khám. - Nếu kết quả khám là bình thường, thông báo cho họ là mọi thứ đều bình thường và hẹn khám lần sau. - Nếu phát hiện bất thường/khối u ở vú: + Chỉ định siêu âm vú/chụp nhũ ảnh/chọc tế bào kim nhỏ hoặc chuyển tuyến (nếu không có siêu âm). + Ghi chép hồ sơ và hẹn tái khám. + Xử trí tiếp theo tùy vào chẩn đoán dựa trên biểu hiện lâm sàng lâm sàng và kết quả các thăm dò/xét nghiệm.
CÁC TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG
Các tổn thương cổ tử cung rất hay gặp, chủ yếu là các tổn thương lành tính. Tuy các tổn thương này không phải là ung thư song cần phải điều trị vì: - Diễn biến có thể kéo dài, gây lo lắng, ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân. - Có thể làm dễ mắc viêm nhiễm đường sinh dục trên và vô sinh. - Có thể tiến triển thành ung thư dưới tác động của các yếu tố sinh ung thư nếu không được điều trị.
2.1. Các tổn thương không đặc hiệu 2.1.1 Viêm mặt ngoài cổ tử cung: Liên quan đến viêm âm đạo (xem bài “Hội chứng tiết dịch âm đạo”) 2.1.2. Lộ tuyến cổ tử cung - Là sự hiện diện của biểu mô tuyến ở mặt ngoài cổ tử cung, phần lớn xảy ra sau mang thai và sinh đẻ do lộn tuyến trong thai kỳ không thoái triển hoàn toàn, một số ít trường hợp do bẩm sinh. - Khám qua mỏ vịt: thấy vùng biểu mô lát không nhẵn bóng mà xù xì màu đỏ, thường có lớp dịch nhầy bao phủ, bôi acid acetic 3% chất nhầy đông lại, soi cổ tử cung thấy hình ảnh chùm nho, bôi Lugol không bắt màu (âm tính). - Xử trí: nếu gây tiết dịch nhiều hoặc viêm âm đạo tái diễn: diệt tuyến bằng đốt điện hoặc áp lạnh cổ tử cung. Nếu có viêm nhiễm kèm theo thì điều trị chống viêm trước khi xử trí. 2.1.3. Các tái tạo lành tính cổ tử cung - Nang Naboth: màu vàng nhạt nổi gồ lên, trên mặt có thể có các mạch máu, trong nang chứa dịch nhầy do biểu mô lát phủ lên miệng tuyến nhưng tuyến vẫn chế tiết. - Cửa tuyến: biểu mô lát có nguồn gốc chuyển sản bao quanh một miệng tuyến. - Đảo tuyến: biểu mô lát có nguồn gốc chuyển sản bao quanh một vùng biểu mô tuyến rộng. - Đây là những tái tạo lành tính nhưng trong quá trình tái tạo biểu mô lát vẫn có thể có những tái tạo bất thường nên vẫn cần phải theo dõi. 2.2. Các tổn thương khác 2.2.1. Polyp cổ tử cung - Là khối mô thường có cuống, mọc lên từ ống cổ tử cung (có thể từ thân hoặc từ đoạn eo tử cung thò ra ngoài). - Xử trí: xoắn polip nếu có thể được. 2.2.2. Lạc nội mạc cổ tử cung: - Những nốt màu xanh tím hay đen sẫm, nhỏ, đơn độc, rải rác quanh cổ tử cung - Xử trí: xem bài “Lạc nội mạc tử cung”. 2.2.3. U xơ cổ tử cung: - Thường là u lồi ra, chắc, đôi khi che lấp cổ tử cung hoặc làm xóa cổ tử cung. - Xử trí: cắt u xơ cổ tử cung. 2.3. Các tổn thương viêm đặc hiệu - Lao cổ tử cung: ít khi có lao cổ tử cung đơn thuần, thường xảy ra khi có lao phần phụ và lao nội mạc tử cung. Tổn thương dạng loét, sùi dễ chảy máu nên dễ nhầm với ung thư cổ tử cung. Chẩn đoán bằng sinh thiết sẽ thấy các nang lao và tế bào viêm đặc hiệu. - Săng giang mai: Săng giang mai có thể có ở cổ tử cung, tổn thương là ổ loét cứng, bờ rõ, dễ chảy máu, thường kèm với hạch. - Xét nghiệm thấy xoắn khuẩn giang mai (T. palidum). 2.4. Phòng bệnh Các tổn thương lành tính ở cổ tử cung ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe sinh sản của người phụ nữ, nên phòng bệnh có một vai trò quan trọng: - Tổn thương lành tính thường do nhiễm trùng, sinh đẻ nhiều gây ra vì vậy cần giải thích tầm quan trọng của vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh cá nhân, vệ sinh giao hợp. - Cần giải thích cho người phụ nữ hiểu các tổn thương lành tính cổ tử cung dễ phát hiện, điều trị đơn giản và có hiệu quả để tạo cho họ có ý thức khám phụ khoa định kỳ mỗi năm một lần nhằm phát hiện sớm các tổn thương, có kế hoạch điều trị, theo dõi. - Cần sàng lọc nhiễm HPV, xét nghiệm Tế bào âm đạo-cổ tử cung để phát hiện sớm nguy cơ gây ung thư cổ tử cung và các tổn thương tiền ung thư. - Cán bộ y tế cần đảm bảo tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn khi làm các thủ thuật. - Khi có tổn thương ở cổ tử cung dù là lành tính cũng nên điều trị dứt điểm, không để xảy ra các tái tạo bất thường.
3.1. Định nghĩa: - Tân sản nội biểu mô cổ tử cung (CIN) là tổn thương tiền ung thư cổ tử cung, hình thành ở biểu mô lát cổ tử cung do nhiễm ít nhất 1 typ HPV nguy cơ cao, thường gặp nhất trong độ tuổi 30-50 và là tiền đề của ung thư xâm lấn cổ tử cung. - Tùy thuộc vào số lượng của các tế bào bất thường, người ta chia CIN thành: + CIN I: các tế bào biểu mô bất thường chiếm 1/3 dưới chiều dày lớp biểu mô. + CIN II: các tế bào biểu mô bất thường chiếm 2/3 dưới chiều dầy lớp biểu mô. + CIN III: các tế bào biểu mô bất thường chiếm toàn bộ chiều dầy lớp biểu mô; ung thư trong biểu mô (carcinoma in situ) cũng nằm trong CIN III. - Trong những năm gần đây người ta có xu hướng phân tổn thương tiền ung thư cổ tử cung thành 2 loại: tổn thương trong biểu mô lát độ thấp (LSIL) và tổn thương trong biểu mô lát độ cao (HSIL) để tương đồng với kết quả xét nghiệm tế bào học và thuận tiện trong xử trí. 3.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của tiền ung thư cổ tử cung - Nguyên nhân: Nhiễm ít nhất 1 typ HPV nguy cơ cao ở đường sinh dục: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 62, 68... - Các yếu tố nguy cơ: + Quan hệ tình dục sớm. + Quan hệ tình dục với nhiều người. + Sinh nhiều con. + Vệ sinh sinh dục không đúng cách. + Viêm cổ tử cung mạn tính, nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục. + Điều kiện dinh dưỡng, kinh tế xã hội thấp. + Hút thuốc lá, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV)… 3.3. Diễn tiến tự nhiên của tiền ung thư cổ tử cung - Sau lần nhiễm HPV đầu tiên, khoảng 5-10% các trường hợp có thể hình thành các biến đổi do HPV. Trên 90% các tổn thương này tự thoái triển về bình thường sau một thời gian tương đối ngắn hoặc không tiến triển đến dạng nặng hơn. Nếu người phụ nữ nhiễm HPV nguy cơ cao và phối hợp với các yếu tố nguy cơ khác, tổn thương ban đầu có thể tồn tại và tiến triển trong khoảng 10-20 năm qua các giai đoạn tân sản nội biểu mô để hình thành ung thư cổ tử cung. 3.4. Sàng lọc và chẩn đoán Tổn thương tiền ung thư thường không có triệu chứng lâm sàng, đôi khi người bệnh đến khám vì ra khí hư hoặc vì một lý do khác. Để phát hiện sớm cần thực hiện các test sàng lọc, bao gồm phết tế bào cổ tử cung, quan sát cổ tử cung với axit axetic (VIA)/Lugol (VILI) hoặc xét nghiệm HPV nguy cơ cao. Các trường hợp sàng lọc có kết quả nghi ngờ cần được soi cổ tử cung và sinh thiết để chẩn đoán xác định. Phác đồ sàng lọc: Tuỳ điều kiện cơ sở và năng lực, kinh nghiệm chuyên môn để chọn phác đồ cho phù hợp. - Đối với các cơ sở có điều kiện xét nghiệm HPV và tế bào học: Sàng lọc dựa vào xét nghiệm tế bào cổ tử cung
Sàng lọc dựa vào xét nghiệm HPV đơn thuần: định tính
Sàng lọc dựa vào xét nghiệm HPV đơn thuần: định týp từng phần
Sàng lọc dựa vào bộ đôi xét nghiệm HPV và tế bào học (Co-testing) - Đối với các cơ sở chưa đủ điều kiện xét nghiệm HPV và tế bào học: có thể lấy bệnh phẩm tế bào học/HPV và gửi đến nơi có thể xét nghiệm, hoặc sàng lọc dựa vào test quan sát cổ tử cung sau bôi acid acetic (VIA). Sàng lọc dựa vào nghiệm pháp VIA 3.5. Điều trị - Tuyến xã: thấy có tổn thương nghi ngờ thì chuyển bệnh nhân lên tuyến trên - Tuyến huyện trở lên: + Các tổn thương lành tính cổ tử cung cần được điều trị ngay sau khi chẩn đoán. + Phương pháp điều trị có thể là áp lạnh (hoặc đốt điện, đốt bằng laser), khoét chóp, khoét chóp bằng laser, cắt cụt cổ tử cung tùy theo chỉ định và sự sẵn có của phương pháp, trong đó ưu tiên các phương pháp cắt bỏ (khoét chóp, khoét chóp bằng laser, cắt cụt cổ tử cung) cho tổn thương CIN II và CIN III. - Nếu chưa có đủ điều kiện thì chuyển bệnh nhân lên tuyến tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|