|
|||||||||
CHẢY MÁU TRONG NỬA ĐẦU THAI KỲ, NỮA CUỐI THAI KỲ VÀ TRONG CHUYỂN DẠ(Tham khảo chính: 4128/QĐ-BYT ) |
|
|
CHẢY MÁU TRONG NỬA ĐẦU THAI KỲ
- Dọa sẩy thai, sẩy thai. - Thai ngoài tử cung. - Chửa trứng.
- Đánh giá nhanh thể trạng chung, các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở. Nghe tim phổi. - Nếu có dấu hiệu sốc hoặc chảy máu nhiều phải xử trí ngay. - Tư vấn, giải thích rõ cách xử trí tùy theo tình huống cụ thể.
3.1. Dọa sẩy thai, sẩy thai. - Sẩy thai là trường hợp thai và rau bị tống ra khỏi buồng tử cung trước 22 tuần (tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối). 3.1.1. Dọa sẩy thai. Triệu chứng - Chậm kinh và các dấu hiệu của có thai. - Ra máu âm đạo đỏ tươi. - Tức bụng dưới hoặc đau âm ỉ vùng hạ vị. - Cổ tử cung còn dài, đóng kín. - Kích thước thân tử cung to tương ứng với tuổi thai. - Xét nghiệm hCG bằng que thử nhanh dương tính. - Siêu âm thấy hình ảnh túi ối, âm vang thai và hoạt động tim thai ở trong buồng tử cung. Xử trí Tuyến xã: - Nằm nghỉ, ăn nhẹ, chống táo bón. - Tư vấn cho người bệnh và gia đình những diễn biến có thể xảy ra. - Nếu sau khi nghỉ ngơi, các triệu chứng không đỡ phải chuyển lên tuyến trên. - Thuốc giảm co: spasmaverin 40 mg uống 02 viên x 2 lần/ngày. Tuyến huyện: - Điều trị như tuyến xã. - Cố gắng tìm nguyên nhân để điều trị, nếu sẩy thai liên tiếp chuyển tuyến tỉnh. - Nếu không muốn giữ thai thì chấm dứt thai nghén. 3.1.2. Đang sẩy thai. Triệu chứng - Đau bụng nhiều từng cơn vùng hạ vị. - Máu ra ngày càng nhiều, có khi sốc. - Thăm âm đạo: cổ tử cung đã xóa, mở, có thể thấy rau, thai hoặc cổ tử cung hình con quay vì lỗ trong và phần trên cổ tử cung đã giãn rộng phình to do khối thai đã xuống đoạn dưới. Xử trí Tuyến xã: - Nếu rau và thai đã thập thò ở cổ tử cung thì dùng 2 ngón tay hoặc kẹp hình tim lấy thai ra rồi chuyển tuyến trên. Cho oxytocin 5 đv x 1 ống tiêm bắp trước khi chuyển và một ống ergometrin 0,2 mg tiêm bắp nếu băng huyết nặng. - Nếu có sốc: truyền dịch trong khi chuyển tuyến hoặc chờ tuyến trên xuống xử trí. Tuyến huyện - Hút thai bằng ống hút mềm (xem phần hút thai bằng bơm hút chân không). - Nếu có sốc: truyền dung dịch mặn đẳng trương 0,9% hoặc Ringer lactat - Cho oxytocin 5 đv x 2 ống hoặc/và ergometrin 0,2 mg tiêm bắp trước khi hút. Có thể cho thêm oxytocin nếu còn chảy máu. - Cho kháng sinh. 3.1.3. Sẩy thai hoàn toàn. Triệu chứng - Thường gặp khi sẩy thai trong 6 tuần đầu. - Sau khi đau bụng, ra máu, thai ra cả bọc sau đó máu ra ít dần. - Khám cổ tử cung đóng, tử cung nhỏ hơn tuổi thai. Xử trí Tuyến xã - Cho uống kháng sinh (nếu có nguy cơ nhiễm khuẩn). - Nếu người bệnh đến khám lại vì những triệu chứng bất thường như: đau bụng, ra máu, sốt thì chuyển tuyến. Tuyến huyện: - Siêu âm: nếu buồng tử cung đã sạch không cần hút. 3.1.4. Sẩy thai không hoàn toàn: sót rau. Triệu chứng - Sau khi thai sẩy, ra máu kéo dài. - Còn đau bụng. - Cổ tử cung mở và tử cung còn to. Xử trí Tuyến xã - Tư vấn, cho kháng sinh và chuyển tuyến trên. Tuyến huyện - Cho kháng sinh. - Nếu siêu âm thấy trong buồng tử cung còn nhiều âm vang bất thường thì cần cho misoprostol (cứ 3-4 giờ cho ngậm dưới lưỡi 200 mcg, tối đa chỉ cho 3 lần). - Ngày hôm sau siêu âm lại nếu không cải thiện thì hút buồng tử cung. - Cho oxytocin 5 đv x 1 ống tiêm bắp trước khi hút. - Nếu không có siêu âm, tiến hành hút sạch buồng tử cung đối với tất cả các trường hợp. 3.1.5. Sẩy thai nhiễm khuẩn. Triệu chứng - Thường xảy ra sau phá thai không an toàn (không bảo đảm vô khuẩn) hoặc sẩy thai sót rau. - Tử cung mềm, ấn đau. - Cổ tử cung mở. - Sốt, mệt mỏi khó chịu, tim đập nhanh. - Ra máu kéo dài và hôi, có khi có mủ. Xử trí Tuyến xã - Tư vấn. - Cho kháng sinh gentamycin 80 mg x 01 ống (tiêm bắp) hoặc amoxillin 500 mg x 2 viên (uống) và chuyển tuyến trên ngay. Tuyến huyện - Cho kháng sinh liều cao, phối hợp như tuyến xã và metronidazol 500 mg tĩnh mạch. - Nếu máu chảy nhiều, tiến hành hồi sức và hút thai ngay. Nếu máu ra ít, dùng kháng sinh 4-6 giờ sau đó hút rau còn sót lại trong tử cung. Cho oxytocin 5 đv x 1 ống tiêm bắp trước khi hút. - Trong trường hợp chảy máu và nhiễm khuẩn nặng thì phải chuyển tuyến tỉnh ngay vì có thể có chỉ định cắt tử cung. - Tư vấn cho người bệnh và gia đình những biến chứng và tai biến nguy hiểm có thể xảy ra cho người bệnh. Vì vậy, phải tuân thủ những chỉ định điều trị của y, bác sĩ. 3.1.6. Sẩy thai đã chết. Sẩy thai đã chết là tình trạng thai chết ở tuổi thai dưới 22 tuần thường lưu lại trong tử cung. Trong những tháng đầu các triệu chứng giống như trường hợp sẩy thai. Triệu chứng - Có triệu chứng có thai sau đó ra máu âm đạo, hết nghén, vú có thể tiết sữa non, không thấy thai máy, không thấy hoạt động tim thai. - Cổ tử cung đóng kín, có máu đen, tử cung nhỏ hơn tuổi thai. - Xét nghiệm hCG âm tính (nếu thai đã chết lâu). Siêu âm bờ túi ối méo mó, không có hoạt động tim thai. Xử trí Tuyến xã - Tư vấn và chuyển tuyến trên vì xử trí có thể chảy máu và nhiễm khuẩn nặng. Tuyến huyện - Siêu âm xác định chẩn đoán. - Xét nghiệm máu: công thức máu, nhóm máu và sinh sợi huyết. - Thai dưới 12 tuần + Cho misoprostol 200 mcg x 1 viên, 4 giờ/lần. + Hút thai. + Kháng sinh sau thủ thuật. + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, chảy máu. - Nếu kích thước tử cung tương đương thai trên 12 tuần chuyển tuyến tỉnh xử trí. Tuyến tỉnh - Xét nghiệm máu: công thức máu, nhóm máu, các yếu tố đông máu. - Điều chỉnh lại tình trạng rối loạn đông máu nếu có. - Thai trên 12 tuần: ngậm dưới lưỡi misoprostol tối đa 200 mcg mỗi lần, cứ 6 giờ/lần, tối đa 4 lần. Nếu không có kết quả sử dụng lại thuốc với cùng liều lượng sau 48 tiếng. Nếu vẫn không có kết quả, chuyển tuyến trung ương. - Kiểm soát buồng tử cung sau khi thai ra nếu cần. - Cần chú ý theo dõi chảy máu sau khi thai ra. Chú ý: - Người bệnh có sẹo mổ cũ ở tử cung: chống chỉ định dùng misoprostol. Có thể truyền oxytocin tĩnh mạch gây sẩy thai. 3.2. Thai ngoài tử cung. Triệu chứng - Chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt, có thể có triệu chứng nghén. - Đau âm ỉ ở vùng bụng dưới và đau về bên vòi tử cung có phôi làm tổ, thỉnh thoảng có cơn đau nhói. - Rong huyết: máu ra ít một kéo dài ở âm đạo với đặc điểm máu đen, lợn cợn (như bã càphê) và rả rích ra trong nhiều ngày. - Thân tử cung hơi to hơn bình thường, cạnh tử cung có khối nề, ranh giới không rõ, ấn đau, cổ tử cung đóng kín. Khi chạm ngón tay vào cổ tử cung thì đau tăng lên. - Xét nghiệm hCG dương tính. Nếu làm siêu âm sẽ không thấy hình ảnh túi ối hoặc âm vang thai trong buồng tử cung mà có thể thấy những âm vang bất thường ở một bên cạnh tử cung. - Nếu thai ngoài tử cung đã vỡ: người bệnh có cơn đau dữ dội, đột ngột, có sốc do mất máu, bụng chướng nhẹ, phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc, gõ đục vùng thấp. Cổ tử cung đóng có ít máu theo tay, các túi cùng đầy, đặc biệt túi cùng sau phồng và ấn ngón tay vào người bệnh rất đau, tử cung di động như bơi trong nước. Xử trí Tuyến xã - Khi nghi ngờ thai ngoài tử cung phải tư vấn và gửi ngay lên tuyến trên. - Thể ngập máu ổ bụng phải hồi sức chống sốc và chuyển đi bằng phương tiện nhanh nhất đến nơi có khả năng phẫu thuật gần nhất, hoặc mời kíp phẫu thuật và hồi sức tuyến trên xuống xử trí. Nếu di chuyển phải có cán bộ y tế đi hộ tống và có thuốc hồi sức đem theo. Tuyến huyện và tuyến tỉnh - Chẩn đoán xác định thai ngoài tử cung thể chưa vỡ: + Phẫu thuật (phẫu thuật mở bụng hay nội soi): cắt hay bảo tồn vòi tử cung. + Điều trị nội khoa nếu có chỉ định và có điều kiện theo dõi. - Thai ngoài tử cung thể đã vỡ: + Hồi sức chống sốc. + Phẫu thuật cắt vòi tử cung, lấy hết máu loãng và cục máu trong ổ bụng. + Có thể truyền máu hoàn hồi nếu có đủ điều kiện. 3.3. Chửa trứng. Chửa trứng là bệnh của rau trong đó gai rau thoái hóa thành các túi mọng nước. Triệu chứng - Mất kinh như những thai nghén khác. - Tình trạng nghén nặng hơn bình thường. - Ra máu âm đạo ít một, máu đen, dai dẳng nhiều ngày, ban đêm máu thường ra nhiều hơn. - Tử cung to nhanh hơn tuổi thai, mềm, không nắn thấy các phần thai nhi, không nghe thấy tim thai. - Có thể có phù, huyết áp cao, protein niệu. - Thử hCG tăng cao. - Siêu âm có hình ảnh ruột bánh mỳ. Xử trí Tuyến xã: - Tư vấn và chuyển ngay lên tuyến trên ngay cả khi đang chảy máu. - Cần phải nhắc nhở người bệnh đi thăm khám đầy đủ, đúng định kỳ ở tuyến trên và không nên có thai trong vòng 1 năm. Tuyến huyện: - Xác định chẩn đoán, chuyển tuyến tỉnh ngay để được xử trí sớm. - Chỉ nạo hút trứng khi đang sẩy và sau đó chuyển người bệnh và bệnh phẩm lên tuyến tỉnh. Tuyến tỉnh: - Hút thai trứng (2 lần cách nhau 2 đến 3 ngày, nếu cần). - Theo dõi biến chứng ung thư nguyên bào nuôi và chuyển tuyến nếu không có khả năng điều trị. - Cắt tử cung cả khối nếu là chửa trứng, lớn tuổi và đủ con.
CHẢY MÁU TRONG NỬA CUỐI THAI KỲ VÀ TRONG CHUYỂN DẠ
Là rau bám ở đoạn dưới tử cung lan tới hoặc che lấp lỗ trong cổ tử cung. 1.1. Triệu chứng. - Chảy máu đột ngột, không kèm đau bụng, máu ra đỏ tươi lẫn máu cục, kết thúc đột ngột cũng như khi xuất hiện, khoảng cách giữa các đợt ngắn lại, lượng máu ra càng về sau càng nhiều hơn. Khi chuyển dạ chảy máu nguy hiểm đến tính mạng. - Toàn thân: thiếu máu, có thể sốc. - Khám: ngôi cao hoặc ngôi bất thường. - Tim thai: bình thường, có thể suy thai nếu mẹ bị sốc. - Cần phân biệt chảy máu do tổn thương ở cổ tử cung như polip, viêm cổ tử cung, sùi mào gà ở âm đạo và cổ tử cung, giãn tĩnh mạch âm hộ, ung thư cổ tử cung cần phải đặt van hoặc mỏ vịt để quan sát (chỉ định làm ở phòng phẫu thuật). - Không thăm khám âm đạo bằng tay. 1.2. Xử trí. Tuyến xã - Khi nghi ngờ rau tiền đạo: chuyển tuyến. - Nếu chuyển dạ: cho thuốc giảm co nifedipin 10 mg ngậm dưới lưỡi và tiêm bắp 10 mg morphin để giảm đau, rồi chuyển tuyến trên ngay. + Máu ra nhiều kèm theo sốc, cần sơ bộ chống sốc bằng truyền dịch (nước muối sinh lý hoặc Ringer lactat) cho thuốc giảm co tử cung rồi chuyển lên tuyến có khả năng phẫu thuật ngay hoặc mời tuyến trên xuống hỗ trợ. + Khi chuyển tuyến có nhân viên y tế đi cùng. Tuyến huyện và tuyến tỉnh - Chẩn đoán xác định bằng siêu âm. Quan sát kỹ để xác định có nguy cơ rau cài răng lược không nhất là có sẹo mổ cũ. Nếu có rau cài răng lược phải chuyển tuyến tỉnh xử trí. - Khi chưa chuyển dạ: + Nếu thai đã được 36 tuần trở lên và rau tiền đạo trung tâm thì phẫu thuật chủ động. + Nếu thai còn quá non tháng và chảy máu ít hay ngừng chảy máu thì điều trị chờ đợi tại bệnh viện cho thai lớn hơn. + Nếu chảy máu nhiều thì phẫu thuật lấy thai ngay bất kể tuổi thai, kết hợp với hồi sức. - Khi đã chuyển dạ: + Nếu là rau tiền đạo trung tâm hoặc bán trung tâm phải phẫu thuật lấy thai ngay kết hợp với hồi sức (truyền dịch, truyền máu). + Nếu là rau bám thấp, rau bám mép, ra máu nhiều thì có chỉ định phẫu thuật lấy thai. Nếu chảy máu ít thì bấm ối, xé rộng màng ối và theo dõi đẻ đường âm đạo. - Trong khi phẫu thuật lấy thai: + Nếu rau bám mặt trước: rạch da đường giữa dưới rốn, sờ đoạn dưới tử cung xác định vùng không có rau bám để rạch lấy thai. + Nếu không tìm được vùng không có rau bám: rạch ngang đoạn dưới qua bánh rau để lấy thai. + Nếu rau bám mặt sau: rạch da đường ngang, rạch đoạn dưới tử cung lấy thai. + Nếu có rau cài răng lược cân nhắc có thể rạch dọc thân tử cung lấy thai, không bóc rau cắt tử cung ngay. + Nếu sau khi lấy rau có chảy máu ở vị trí rau bám:
+ Nếu vẫn chảy máu:
+ Kết hợp với hồi sức chống sốc.
Là rau bong sớm trước khi sổ thai do bệnh lý hoặc chấn thương. 2.1. Triệu chứng. Thể nhẹ: - Toàn trạng bình thường, chảy máu ít. - Có hoặc không có suy thai. - Thường chỉ chẩn đoán được khi làm siêu âm Thể trung bình: - Có hội chứng tiền sản giật. - Tử cung co cứng nhiều. - Tim thai nhanh hay chậm. - Ra máu âm đạo lượng vừa, loãng. - Có thể có sốc nhẹ. Thể nặng: - Sản phụ đau dữ dội, không nghe thấy tim thai. - Có hội chứng tiền sản giật nặng. - Tình trạng sốc nặng. - Ra máu âm đạo đen, loãng không đông. - Trương lực cơ tử cung tăng, tử cung cứng như gỗ. - Cổ tử cung cứng, ối căng phồng, nước ối có thể có máu. 2.2. Xử trí. Tuyến xã. - Tư vấn và chuyển tuyến có điều kiện phẫu thuật và hồi sức,có nhân viên y tế cùng đi. - Nếu có sốc phải hồi sức trước và trong khi chuyển tuyến. Tuyến huyện và tuyến tỉnh. - Hồi sức chống sốc (nên truyền máu tươi) và phẫu thuật lấy thai. - Nếu tình trạng nặng (mất máu nặng rõ ràng hay tiềm ẩn) phải chuyển lên tuyến tỉnh hoặc mời tuyến tỉnh đến hỗ trợ hồi sức và phẫu thuật lấy thai càng sớm càng tốt. - Đề phòng rối loạn đông máu bằng cách bù đủ thể tích máu lưu thông bằng truyền dịch.
3.1. Triệu chứng. - Sản phụ đau nhiều do cơn co tử cung mạnh và mau. - Vòng Bandl kéo lên cao, tử cung có hình quả bầu nậm. - Thai suy: tim thai nhanh, chậm hoặc không đều. - Thăm âm đạo: ngôi bất thường, ngôi cao hoặc chưa lọt. 3.2. Xử trí. Tuyến xã. - Thông tiểu. - Truyền dịch với nước muối sinh lý hoặc Ringer lactat. - Cho thuốc giảm co tử cung: nifedipin 10 mg x 1 viên ngậm dưới lưỡi. - Tư vấn, gửi đi tuyến trên ngay và có nhân viên y tế đi kèm. Tuyến huyện và tuyến tỉnh. - Cho thuốc giảm co tử cung: nifedipin 10 mg x 1 viên ngậm dưới lưỡi. - Nếu đủ điều kiện đẻ đường dưới thì làm forceps. - Nếu chưa đủ điều kiện thì phẫu thuật lấy thai.
4.1. Triệu chứng. - Trước khi vỡ tử cung có dấu hiệu dọa vỡ tử cung trừ trường hợp có sẹo phẫu thuật cũ ở tử cung. Thai phụ đang đau dữ dội, sau một cơn đau chói đột ngột thì hết đau và có thể sốc. - Cơn co tử cung không còn. - Tim thai mất. - Bụng méo mó và không còn dấu hiệu dọa vỡ. - Bụng chướng, nắn đau. - Sờ thấy phần thai ngay dưới da bụng. - Có thể ra máu âm đạo. - Thăm âm đạo không xác định ngôi thai. - Thường có dấu hiệu sốc. 4.2. Xử trí. Tuyến xã. - Hồi sức chống sốc, tư vấn và chuyển ngay đến tuyến có khả năng phẫu thuật, có nhân viên y tế đi kèm. - Nếu tình trạng nặng phải mời tuyến trên đến hỗ trợ. Tuyến huyện và tuyến tỉnh. - Hồi sức chống sốc và phẫu thuật cấp cứu, xử trí vết rách tử cung (bảo tồn, cắt tử cung bán phần hoặc toàn phần). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|