SUY THAI CẤP, SỬ DỤNG OXYTOCIN VÀ NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN

(Tham khảo chính: 4128/QĐ-BYT )

SUY THAI CẤP

1. Các dấu hiệu của thai suy.

1.1. Nhịp tim thai.

- Nhịp tim thai không đều, hoặc nhanh trên 160 lần/phút hoặc chậm dưới 120 lần/phút (đếm bằng ống nghe tim thai, đếm cả 1 phút, đếm trước và ngay sau cơn co tử cung) khi nghe tim thai ở các lần khác nhau.

- Xuất hiện nhịp tim thai bất thường trên monitor sản khoa: nhịp phẳng, DIP I, DIP II, DIP biến đổi (xem bài “Theo dõi cơn co tử cung”).

1.2. Nước ối.

- Có lẫn phân su (khi vỡ ối thấy màu nước ối xanh hoặc vàng bẩn, cặn phân su).

- Thiểu ối (trên siêu âm hoặc khi bấm ối)

1.3. Định lượng pH máu thai nhi:

- Nếu pH dưới 7,25: suy thai nặng

2. Xử trí.

2.1. Tuyến xã.

Khi thấy suy thai cấp và cơn co mau thì cho thuốc giảm co tử cung, thở oxy qua sonde mũi, giải thích cho gia đình và chuyển tuyến ngay đến cơ sở phẫu thuật gần nhất.

2.2. Tuyến huyện trở lên (có khả năng phẫu thuật).

- Hồi sức thai:

+ Cho thở oxygen 6 lít/phút.

+ Nằm nghiêng trái.

+ Giảm cơn co nếu có chỉ định.

+ Nếu đang truyền oxytocin thì ngừng truyền.

+ Khám đánh giá lại toàn trạng mẹ và thai nhi, tìm và phát hiện nguyên nhân gây suy thai.

Chú ý: Không dùng salbutamol nếu có chảy máu âm đạo.

- Đánh giá lại tình trạng thai nhi, nếu tình trạng suy thai không cải thiện:

+ Đủ điều kiện thì lấy thai bằng forceps.

+ Không đủ điều kiện thì phẫu thuật lấy thai.

SỬ DỤNG OXYTOCIN

Thuốc oxytocin là thuốc gây co cơ tử cung cả về tần số và cường độ.

1. Chỉ định.

- Xử trí tích cực giai đoạn ba trong chuyển dạ, sau khi sổ thai để đề phòng chảy máu sau đẻ.

- Điều trị chảy máu sau đẻ.

- Sử dụng oxytocin để gây cơn co tử cung trong trường hợp gây chuyển dạ hoặc đã chuyển dạ nhưng cơn co thưa, yếu. Chỉ định này áp dụng ở nơi có phẫu thuật với chỉ định rõ ràng của bác sĩ.

2. Chống chỉ định.

- Bất tương xứng đầu-chậu.

- Ngôi không có chỉ định đẻ đường âm đạo.

- Rau tiền đạo.

- Rau bong non.

- Suy thai cấp và mạn tính.

- Không có phòng phẫu thuật, bác sĩ và phương tiện phẫu thuật.

3. Cách dùng.

- Để xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ (xem bài”Đỡ đẻ thường ngôi chỏm”).

- Để phòng và điều trị băng huyết do đờ tử cung (xem bài “Chảy máu sau đẻ”).

- Trong trường hợp chuyển dạ nếu cơn co tử cung thưa và yếu hoặc do ối vỡ sớm mà cơn co không đủ cho cuộc chuyển dạ tích cực,cách thực hiện như sau:

+ Dung dịch glucose 5% x 500ml pha với oxytocin 5đv (1 ống), nhỏ giọt tĩnh mạch với tốc độ sau:

• Ban đầu là 5 giọt/phút, sau đó theo dõi cơn co tử cung (cường độ, khoảng cách các cơn co) mà điều chỉnh tốc độ giọt hợp lý (10, 20, 30, 40 giọt) sao cho đạt được 3 cơn co trong 10 phút. Nếu cơn co tử cung quá mạnh (có trên 5 cơn co trong 10 phút và mỗi cơn co kéo dài trên 1 phút), ngừng truyền oxytocin và xin chỉ định của bác sĩ trước khi bắt đầu giảm liều.
• Bơm tiêm điện có điều khiển tốc độ truyền là cách sử dụng tốt nhất.

+ Theo dõi:

• Bác sĩ phải trực tiếp chăm sóc sản phụ liên tục không được rời xa để theo dõi toàn trạng và cơn co tử cung.
• Phải ghi trên biểu đồ chuyển dạ. Chỉ tăng thêm oxytocin nếu chuyển dạ tiến triển chậm.
• Khám ngoài: cứ 15 phút/lần đều đặn theo dõi cơn co tử cung, nhịp tim thai, độ lọt của ngôi.
• Nếu có dấu hiệu suy thai phải ngừng truyền oxytocin. Sau khi ngừng truyền oxytocin 15 phút không có kết quả, phải phẫu thuật lấy thai ngay hoặc forceps nếu đủ điều kiện.

NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN

- Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xảy ra ở sản phụ sau đẻ xuất phát từ đường sinh dục (âm đạo, cổ tử cung, tử cung) trong 6 tuần đầu sau đẻ.

- Một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp: tụ cầu, liên cầu, E. coli, các vi khuẩn kỵ khí như Clostridium, Bacteroides…

- Đường lan truyền: từ âm đạo qua cổ tử cung, qua vòi tử cung vào phúc mạc. Vi khuẩn có thể qua diện rau bám vào máu gây nhiễm khuẩn máu.

- Yếu tố thuận lợi: dinh dưỡng kém, thiếu máu, nhiễm độc thai nghén, ối vỡ non, ối vỡ sớm, chuyển dạ kéo dài, bế sản dịch, các thủ thuật như bóc rau, kiểm soát tử cung...

Các hình thái nhiễm khuẩn hậu sản chính bao gồm:

1. Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo

1.1. Nguyên nhân: vết khâu tầng sinh môn không vô trùng, khâu phục hồi tầng sinh môn không đúng kỹ thuật hoặc không khâu, sót gạc trong âm đạo.

1.2. Triệu chứng

- Sốt không cao.

- Tại chỗ vết thương: Sưng, đỏ, đau, mưng mủ.

- Sản dịch không hôi.

1.3. Điều trị

Chăm sóc tại chỗ: rửa bằng thuốc sát khuẩn; cắt chỉ khi có mưng mủ, đóng khố vệ sinh, gạc vô khuẩn.

2. Viêm niêm mạc tử cung

2.1. Nguyên nhân: sót rau, sót màng, nhiễm khuẩn ối, thủ thuật kiểm soát tử cung, bóc rau nhân tạo không vô khuẩn.

2.2. Triệu chứng

- Sốt 38-38,5^oC (sau đẻ vài ba ngày), mệt mỏi, khó chịu.

- Sản dịch ra nhiều, hôi, lẫn máu mủ...

- Cổ tử cung hé mở, tử cung co hồi chậm, ấn tử cung đau.

- Cấy sản dịch tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

- Hình thái nặng hơn của viêm niêm mạc tử cung là viêm tử cung toàn bộ. Quá trình viêm lan tới lớp cơ tử cung, có những ổ áp xe nhỏ. Các triệu chứng lâm sàng nặng nề hơn viêm niêm mạc tử cung, dễ gây viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn máu.

2.3. Điều trị

- Dùng kháng sinh toàn thân: Ampixilin, Gentamixin.

- Thuốc tăng co tử cung: Oxytocin, Ergometrine.

- Nếu sót rau phải đợi nhiệt độ giảm hoặc hết sốt mới nong nạo buồng tử cung.

- Nếu viêm tử cung toàn bộ phải cắt tử cung toàn phần và cấy máu để phát hiện sớm nhiễm khuẩn máu.

3. Viêm tử cung và viêm quanh tử cung

3.1. Triệu chứng

- Sốt sau đẻ 8-10 ngày.

- Nắn tiểu khung thấy một khối mềm, đau, bờ không rõ, di động hạn chế.

- Sản dịch ra nhiều, hôi, cổ tử cung chậm đóng; tử cung co hồi chậm.

- Tiến triển: có thể khỏi nếu điều trị tích cực hoặc trở thành viêm phúc mạc tiểu khung.

3.2. Điều trị

- Nằm nghỉ.

- Chườm đá và kháng sinh.

- Nếu tạo thành túi mủ thì chọc dẫn lưu qua túi cùng âm đạo.

- Nếu không đáp ứng phải cắt tử cung và kháng sinh truyền liều cao

4. Viêm phúc mạc tiểu khung

Quá trình viêm không khu trú ở niêm mạc tử cung mà phát triển vào tiểu khung và hình thành các giả mạc ở các tạng trong tiểu khung và gây dính với nhau. Phản ứng của phúc mạc sẽ sinh ra các túi dịch lẫn máu và mủ.

4.1. Triệu chứng

- Rầm rộ hơn viêm niêm mạc tử cung. Trung bình từ 7-15 ngày.

- Nhiệt độ tăng dần 39-40^oC, rét run, mệt mỏi, lưỡi bẩn.

- Có phản ứng thành bụng ở tiểu khung, bụng chướng nhẹ, phần trên của tiểu khung, bụng mềm.

- Thăm âm đạo: cổ tử cung bé, tử cung to, di động đau.

- Các túi cùng âm đạo: nề, đau.

- Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng: vùng tiểu khung có khối rắn, không di động, đau.

- Xét nghiệm bạch cầu tăng, cấy sản dịch để tìm vi khuẩn gây bệnh.

4.2. Tiến triển:

- Có thể khỏi nếu điều trị tích cực nhưng cũng có thể phát triển thành viêm phúc mạc toàn bộ.

4.3. Điều trị

- Nghỉ, chườm đá, kháng sinh liều cao.

- Nếu áp xe Douglas thì trích và dẫn lưu qua túi cùng âm đạo.

- Nếu không đáp ứng phải cắt tử cung và kháng sinh truyền liều cao

5. Viêm phúc mạc toàn bộ

5.1. Nguyên nhân

- Sau mổ lấy thai không vô khuẩn.

- Sau viêm niêm mạc tử cung, viêm tử cung toàn bộ không được điều trị tốt.

- Sau các thủ thuật bóc rau, kiểm soát tử cung.

- Có thể vi khuẩn lan tràn từ ứ mủ vòi trứng gây viêm phúc mạc.

5.2. Triệu chứng

- Sau đẻ 7-10 ngày, hoặc sau mổ đẻ 3-4 ngày.

- Triệu chứng toàn thân: môi khô, lưỡi bẩn, mắt trũng, dấu hiệu nhiễm độc, nhiễm trùng.

- Đại tiện có khi phân lỏng, khắm.

- Bụng có phản ứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc (nhiều khi không rõ)

- X quang bụng không chuẩn bị: bụng có các quai ruột giãn, có mức nước, mức hơi.

- Điện giải đồ: Các thành phần Ca++, Cl- giảm.

- Cần chẩn đoán phân biệt với viêm phúc mạc tiểu khung, liệt ruột cơ năng.

5.3. Điều trị

- Kháng sinh toàn thân.

- Bồi phụ nước, điện giải.

- Cắt tử cung bán phần.

- Rửa và dẫn lưu ổ bụng.

6. Nhiễm khuẩn huyết

Là hình thái nặng nhất của nhiễm khuẩn hậu sản.

6.1. Triệu chứng

- Toàn thân: Sốt cao liên tục, nhiệt độ dao động, kèm theo sốt cao có rét run, toàn thân mệt mỏi, dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc: môi khô, lưỡi bẩn, khó thở, da vàng, nước tiểu sẫm màu.

- Nghe phổi: có thể có ran.

- Có thể thấy các biểu hiện của các ổ nhiễm khuẩn thứ phát: áp xe cơ, áp xe gan, áp xe não.

- Sản khoa: cổ tử cung hé mở, tử cung to, co hồi chậm; ấn tử cung đau; sản dịch hôi, bẩn lẫn máu mủ.

- Cấy máu, cấy sản dịch: nếu dương tính là chắc chắn, nếu âm tính cũng không loại trừ, chủ yếu vẫn dựa vào lâm sàng.

- Các xét nghiệm khác: hồng cầu giảm, bạch cầu tăng, chủ yếu là tăng bạch cầu đa nhân trung tính, Hematocrit giảm.

- Biến chứng: có thể suy thận cơ năng, viêm thận kẽ, áp xe phổi, viêm nội tâm mạc, áp xe não, viêm màng não...

- Tiên lượng: tùy thuộc vào ổ nhiễm khuẩn thứ phát và việc điều trị có đúng và kịp thời hay không.

6.2. Điều trị

- Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Khi chưa có kháng sinh đồ, nên dùng loại kháng sinh phổ rộng: nhóm cephalosporin; metronidazol, quinolon...

- Kết hợp truyền máu, trợ tim...

- Khi nhiệt độ trở lại bình thường hoặc giảm xuống: cắt tử cung bán phần để loại trừ ổ nhiễm khuẩn tiên phát.

7. Viêm tắc tĩnh mạch

7.1. Nguyên nhân: hay gặp ở người con rạ, chuyển dạ kéo dài, lưu thông mạch máu (hệ tĩnh mạch) bị cản trở, tăng sinh sợi huyết.

7.2. Triệu chứng

- Xuất hiện muộn sau đẻ 12-15 ngày.

- Sốt nhẹ, rét run, mạch nhanh.

- Nếu viêm tắc tĩnh mạch chi dưới thì chân phù, màu trắng, ấn đau, gót chân không nhấc được khỏi giường.

- Nếu điều trị không kịp thời, có thể gây viêm tắc động mạch phổi, thận và có thể tử vong.

7.3. Điều trị

- Xét nghiệm: máu chảy, máu đông, tiểu cầu, thời gian Quick và tỷ lệ Prothrombin để theo dõi tiến triển bệnh và đáp ứng điều trị.

- Bất động chi bị viêm tắc tĩnh mạch ít nhất 3 tuần sau khi hết sốt.

- Kháng sinh toàn thân kết hợp corticoid sau vài ngày dùng kháng sinh

- Thuốc chống đông: Heparin 25.000 UI/kg cân nặng/24 giờ tiêm tĩnh mạch hoặc nhỏ giọt tĩnh mạch hoặc Dicoumarol 2-10 mg/24 giờ (kháng vitamin K, tác dụng chậm). Theo dõi kết quả điều trị bằng xét nghiệm thời gian Howell, Quick.

Phòng các bệnh nhiễm khuẩn hậu sản

- Điều trị các ổ viêm trong khi có thai: viêm đường tiết niệu, sinh dục...

- Đề phòng nhiễm khuẩn ối và chuyển dạ kéo dài.

- Cuộc đẻ: không để sót rau, tuân thủ đúng các chỉ định kiểm soát tử cung, chế độ vô khuẩn, vệ sinh

- Sau đẻ: tránh bế sản dịch, vệ sinh, chăm sóc tầng sinh môn đúng quy trình.