CÁC THỦ THUẬT VÀ PHẪU THUẬT TRONG SẢN KHOA

(Tham khảo chính: 4128/QĐ-BYT )

CÁC PHƯƠNG PHÁP GÂY CHUYỂN DẠ

Gây chuyển dạ hoặc khởi phát chuyển dạ là sự tác động của thầy thuốc làm cho cuộc Gây chuyển dạ hoặc khởi phát chuyển dạ là sự tác động của thầy thuốc làm cho cuộc chuyển dạ bắt đầu để chấm dứt thai kỳ.

1. Chỉ định.

- Ối đã vỡ nhưng chưa chuyển dạ, màng ối vỡ nhưng chưa có cơn co tử cung hoặc cơn co yếu, cạn ối.

- Thai quá ngày sinh.

- Bệnh lý của mẹ như: tăng huyết áp, tiền sản giật, ung thư cần đình chỉ thai nghén, bệnh tim nhưng chưa suy tim mà ối bị vỡ non, bệnh tự miễn cần phải đình chỉ thai nghén.

- Nhiễm khuẩn ối.

- Thai có dị tật bẩm sinh nặng có chỉ định đình chỉ thai nghén.

- Thai chết trong tử cung.

- Thai chậm phát triển trong tử cung.

2. Chống chỉ định.

- Test không đả kích và/hoặc test đả kích có biểu hiện bệnh lý.

- Bất tương xứng thai-khung chậu.

- Ngôi bất thường không có chỉ định đẻ đường dưới.

- Rau tiền đạo.

- Sẹo mổ cũ trên tử cung không có chỉ định đẻ đường dưới.

- Sa dây rốn (thai còn sống).

- Các bệnh lây truyền qua đường tình dục có chỉ định đẻ đường dưới (herpes sinh dục, sùi

mào gà).

- Các bệnh lý mạn tính nặng của mẹ như suy tim, tiền sản giật nặng, sản giật… (có thể chỉ định phẫu thuật lấy thai).

3. Đánh giá trước khi gây chuyển dạ.

3.1. Về phía mẹ.

- Đánh giá kích thước khung chậu.

- Đánh giá cổ tử cung (qua chỉ số Bishop).

- Xem lại các nguy cơ cũng như các lợi ích của gây chuyển dạ.

3.2. Về phía thai.

- Xác định tuổi thai.

- Ước lượng cân nặng thai nhi.

- Xác định ngôi thai.

Bảng chỉ số Bishop

Bảng chỉ số Bishop có giá trị tiên lượng khả năng thành công khi gây chuyển dạ. Nếu chỉ số Bishop > 5 điểm thì khả năng gây chuyển dạ thành công cao, nếu chỉ số Bishop < 3 điểm thì khả năng thất bại cao.

4. Các phương pháp gây chuyển dạ.

4.1. Tách màng ối.

- Khám âm đạo, đưa ngón tay vào giữa màng ối và cổ tử cung, đầu ngón tay phải áp sát cổ tử cung để tách màng ối ra khỏi thành cổ tử cung và đoạn dưới tử cung.

4.2. Bấm ối.

- Bấm ối chỉ thực hiện được khi cổ tử cung đã mở, bằng cách dùng 1 kim chọc dò dài hoặc 1 cành Kocher để gây thủng màng ối, sau đó dùng ngón tay xé rộng màng ối. Có thể bấm ối đơn thuần hoặc kết hợp với truyền oxytocin.

- Đánh giá số lượng và màu sắc dịch ối.

- Theo dõi nhịp tim thai trước và ngay sau khi bấm ối.

4.3. Gây chuyển dạ bằng bóng chuyên dụng.

4.4. Gây chuyển dạ bằng Prostaglandin (chỉ được tiến hành tại cơ sở có phẫu thuật)

- PG E1 (biệt dược thông dụng là Misoprostol): Không chỉ định gây chuyển dạ trên thai phụ đủ tháng và có thể sống được vì nguyc ơ vỡ tử cung và suy thai. Những trường hợp khác phải theo dõi rất chặt chẽ.

- PG E2 (Dinoprostone, biệt dược Prospess, Cerviprime): gây chuyển dạ thuận lợi và an toàn hơn. Chỉ định với những trường hợp có thể đẻ được đường âm đạo, không có sẹo mổ cũ.

4.5. Bấm ối kết hợp với truyền oxytocin (chỉ được tiến hành tại cơ sở có phẫu thuật)

4.5.1. Các bước tiến hành.

- Pha 5 đv oxytocin vào 500 ml dung dịch glucose 5%, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch chậm, liều lượng lúc đầu 5-8 giọt/phút cho đến khi xuất hiện cơn co tử cung.

- Bấm ối, xé rộng màng ối.

- Theo dõi và điều chỉnh số giọt để đạt được số cơn co phù hợp với sự tiến triển của cuộc chuyển dạ.

- Ngoài ra, tùy tình hình của cuộc đẻ chỉ huy nếu cơn co mau cho oxytocin chảy chậm hoặc có thể phối hợp với những thuốc giảm co có tác dụng làm mềm cổ tử cung.

- Cuộc đẻ chỉ huy được coi là có kết quả khi cơn co đều đặn, nhịp tim thai tốt, ngôi lọt và cổ tử cung mở hết, có thể cho đẻ đường dưới và thai nhi khỏe mạnh.

Lưu ý: Đối với những thuốc có thể kìm hãm trung tâm hô hấp của thai nhi, chỉ nên dùng khi cổ tử cung đã mở ít nhất từ 5-6 cm trở lên, thai có khả năng lọt và sổ trong một thời gian ngắn.

4.5.2. Theo dõi và xử trí tai biến.

Theo dõi: nhịp tim thai, cơn co tử cung, độ mở cổ tử cung, độ lọt của ngôi để có thái độ xử trí kịp thời.

- Nếu thai suy, phải ngừng đẻ chỉ huy, phẫu thuật để cứu thai.

- Nếu cơn co tử cung quá thưa, nhẹ, tăng số giọt truyền. Nếu quá mạnh, mau thì giảm lưu lượng truyền và có thể sử dụng giảm co tử cung.

- Nếu cuộc đẻ chỉ huy kéo dài quá 6 giờ mà không tiến triển tốt thì phải phẫu thuật lấy thai.

- Tai biến có thể gặp là thai suy hoặc tử vong do theo dõi không tốt, can thiệp muộn.

- Có thể dọa vỡ, vỡ tử cung do truyền oxytocin gây cơn co mau, mạnh: phải phẫu thuật để cứu mẹ và con.

KỸ THUẬT BẤM ỐI

Bấm ối là một thủ thuật được làm trong quá trình chuyển dạ đẻ, khi cổ tử cung đã xóa mở, mục đích làm vỡ màng ối chủ động để nước ối thoát ra ngoài.

1. Chỉ định.

- Màng ối dầy, cổ tử cung không tiến triển.

- Gây đẻ chỉ huy hay làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm hoặc đẻ thai thứ hai trong đẻ sinh đôi.

- Rau bám bên, bám mép chảy máu.

- Bấm ối cho nước ối chảy ra từ từ trong trường hợp đa ối.

- Bấm ối khi cổ tử cung mở hết.

- Một số bệnh lý của người mẹ cần bấm ối để rút ngắn chuyển dạ, như bệnh tim, tiền sản giật nặng khi cổ tử cung đã mở từ 4cm trở lên.

2. Chống chỉ định.

- Chưa chuyển dạ thực sự.

- Sa dây rốn trong bọc ối.

- Cổ tử cung chưa mở hết trong ngôi mông, ngôi mặt, ngôi vai.

3. Chuẩn bị.

- Phương tiện: một kim dài 15-2^oCm đầu tù có nòng hoặc 1 cành của kẹp Kocher có răng.

- Sản phụ: nằm trên bàn đẻ, tư thế sản khoa, thở đều, không rặn.

4. Các bước tiến hành.

- Rửa sạch âm hộ bằng nước vô khuẩn.

- Đeo găng vô khuẩn.

- Trước khi bấm ối, kiểm tra lại xem có sa dây rốn trong bọc ối không.

- Trong ngôi đầu, đầu ối dẹt thì nên bấm trong cơn co tử cung, đầu ối phồng bấm ngoài cơn co.

- Đối với ngôi mông, nên bấm ối ngoài cơn co tử cung chỉ khi cổ tử cung mở hết, cho nước ối chảy ra từ từ rồi mới xé rộng màng ối.

- Đối với ngôi vai (thai thứ 2) khi có chỉ định và đủ điều kiện để nội xoay thai thì chọc đầu ối, đưa được cả bàn tay vào buồng tử cung và nắm lấy chân thai nhi làm nội xoay. Vì vậy, sau khi chọc ối và xé màng ối, phải đưa ngay cả bàn tay vào buồng tử cung, vừa tìm chân thai nhi vừa ngăn không cho nước ối chảy ồ ạt ra ngoài.

- Nếu bấm ối trong rau tiền đạo bám thấp, bám mép, sau khi chọc đầu ối, xé rộng màng ối song song với bờ bánh rau, tránh xé vào bánh rau gây chảy máu.

- Nếu bấm ối trong đa ối cẩn để sản phụ nằm đầu thấp, mông hơi cao. Dùng phương pháp tia ối, nghĩa là dùng kim chọc một lỗ nhỏ, chọc ngoài cơn co tử cung, để cho nước ối chảy từ từ, khi nước ối chảy gần hết mới xé rộng màng ối. Trong trường hợp này nếu để nước ối chảy ào ra ngoài, dễ gây bong rau và sa dây rốn hoặc ngôi có thể trở thành bất thường.

5. Theo dõi và xử lý tai biến.

- Sau khi bấm ối phải kiểm tra lại xem có sa dây rốn hay không và ngôi thai có thay đổi gì không để có hướng xử lý kịp thời. Sau cùng nghe lại tim thai, rồi nhận định màu sắc và lượng nước ối.

- Nếu sau khi bấm ối bị sa dây rốn, phải cho sản phụ nằm tư thế đầu gối-ngực (đầu thấp, mông cao), dùng 2 ngón tay đẩy ngôi thai lên tránh đè vào dây rốn (xem bài “Sa dây rốn”) và phẫu thuật lấy thai ngay. Nếu chảy máu sau bấm ối hay nước ối bất thường (có máu hoặc lẫn phân su) phải tìm nguyên nhân để xử lý kịp thời.

NGHIỆM PHÁP LỌT NGÔI CHỎM

Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm là phương pháp đánh giá cuộc đẻ khi khung chậu giới hạn, trọng lượng thai nhi bình thường hoặc khi khung chậu bình thường nhưng thai nhi lại khá to, nhằm đưa đến quyết định là thai nhi có thể đẻ được qua đường âm đạo hay phải phẫu thuật lấy thai.

1. Chỉ định.

- Khung chậu giới hạn, thai bình thường.

- Khung chậu bình thường, thai to.

- Khung chậu hẹp, thai nhỏ.

2. Điều kiện.

- Phải là ngôi chỏm.

- Có chuyển dạ thật sự.

+ Cổ tử cung xóa hết và mở 3 cm trở lên.

+ Cơn co tử cung tốt. Nếu cơn co không tốt phải tăng co bằng oxytocin, nhỏ giọt tĩnh mạch.

- Phải theo dõi cẩn thận để phát hiện kịp thời những biến chứng xảy ra trong khi làm nghiệm pháp lọt như sa dây rốn, thai suy, cơn co tử cung dồn dập, dọa vỡ tử cung.

3. Chống chỉ định.

- Khung chậu hẹp hoàn toàn hoặc hẹp eo giữa và eo dưới.

- Thai suy.

- Các ngôi không phải là ngôi chỏm.

- Có sẹo mổ cũ ở tử cung.

4. Chuẩn bị.

- Một kim dài 15cm hoặc một cành của kìm Kocher để bấm ối.

- Thuốc tăng và giảm cơn co tử cung, dịch truyền.

- Biểu đồ chuyển dạ, nếu có điều kiện theo dõi thêm bằng monitor sản khoa.

5. Các bước tiến hành.

Bước 1: Sản phụ nằm ở tư thế sản khoa.

Bước 2: Khám sản khoa, tình trạng tim thai, cơn co tử cung, ngôi thai, khung chậu.

Bước 3: Dùng kim bấm ối khi có cơn co tử cung và xé rộng màng ối để cho ngôi tì vào cổ tử cung. Nếu ngôi thai còn cao phải đề phòng sa dây rốn.

Bước 4: Ghi rõ giờ bắt đầu bấm ối và diễn biến của cơn co.

Bước 5: Theo dõi cơn co tử cung, tim thai. Tình trạng cổ tử cung, ngôi thai được khám lại sau một giờ và sau hai giờ làm nghiệm pháp lọt để đánh giá sự tiến triển

Bước 6: Nếu cơn co tử cung tăng nhiều (trên 3 cơn co trên 10 phút), giảm số giọt oxytocin. Nếu trương lực tăng phải ngừng truyền oxytocin, nếu tử cung vẫn tăng trương lực thì dùng các thuốc giảm co.

Chú ý: Thời gian chờ đợi tối đa là 6 giờ.

Trong thời gian làm nghiệm pháp, nên cho kháng sinh.

6. Theo dõi và xử lý tai biến.

6.1. Phẫu thuật cấp cứu lấy thai ngay trong các trường hợp.

- Cơn co tử cung dồn dập, liên tục dù đã ngừng oxytocin và cho thuốc giảm co.

- Thai suy.

- Sa dây rốn.

- Sau 2 giờ làm nghiệm pháp, cổ tử cung không mở thêm hoặc rắn hơn hoặc phù nề; ngôi thai vẫn cao, không lọt và bắt đầu có bướu huyết thanh.

6.2. Theo dõi thêm chuyển dạ.

Nếu sau 2 giờ làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm mà cổ tử cung mở thêm từ 2cm trở lên, tim thai vẫn đều đặn, ngôi thai xuống sâu hơn trong tiểu khung, có thể quyết định cho theo dõi thêm; khi cổ tử cung mở hết đầu lọt thấp, có thể cho sản phụ đẻ thường hay lấy thai bằng forceps, giác kéo.

ĐỠ ĐẦU TRONG NGÔI MÔNG

Đỡ đầu hậu trong ngôi mông là thủ thuật can thiệp để giúp đầu thai nhi cúi tốt hơn và sổ dễ dàng.

1. Chỉ định.

Tất cả các trường hợp đẻ ngôi mông đều phải can thiệp giúp đỡ đầu sổ.

2. Chuẩn bị.

- Phương tiện.

+ Bộ cặp cắt rốn sơ sinh.

+ Bộ hồi sức cấp cứu.

- Sản phụ: được hướng dẫn thở đều, không kêu, không rặn.

3. Các bước tiến hành.

Bất kỳ ngôi mông nào khi chuyển dạ cũng cần được tạo lập một đường truyền tĩnh mạch với glucose 5%.

Có 3 thủ thuật để lấy đầu trong đẻ ngôi mông.

3.1. Ấn đầu cúi qua thành bụng.

- Dùng trong tất cả các trường hợp đỡ đầu trong ngôi mông.

- Người phụ dùng một bàn tay úp sấp lên thành bụng ở trên khớp mu của người mẹ, ấn cho đầu cúi tốt trước và trong khi người đỡ chính làm thủ thuật. Thủ thuật này hỗ trợ với thủ thuật Bracht.

3.2. Thủ thuật Bracht

- Dùng trong trường hợp đẻ con rạ, tầng sinh môn mềm, đầu thai nhỏ.

- Quay thai cho đầu ở đúng tư thế chẩm vệ.

- Dùng hai ngón tay đặt vào cổ thai nhi, kéo cho đầu xuống thấp hơn để hạ chẩm tì vào bờ dưới khớp vệ.

- Bàn tay kia nắm lấy hai chân thai nhi nhấc lên cao và lật nhẹ lên phía trên, cho lưng thai nhi ngả vào bụng mẹ.

- Động tác đó làm đầu thai nhi cúi tốt và cằm, mồm, mũi, mắt và trán sẽ qua tầng sinh môn sổ ra ngoài.

- Khi đó bỏ tay đặt ở cổ ra để đỡ lấy tầng sinh môn.

- Trong thủ thuật này, hai tay của phẫu thuật viên phải nắm vào 2 đùi của thai để làm thao tác cho đầu ngửa và sổ khi phẫu thuật viên hướng cho lưng thai về phía bụng mẹ. Đến khi đầu thai sắp sổ thì dùng một bàn tay nắm giữ 2 bàn chân của thai còn tay kia kéo nhẹ vào dây rốn để bớt bị căng và giúp 2 tay của thai sổ dễ dàng.

3.3. Thủ thuật Mauriceau.

- Dùng trong trường hợp con so, tầng sinh môn rắn, đầu thai to hoặc đầu không to nhưng bị ngửa, quay cho đầu thai nhi ở tư thế chẩm vệ.

- Phối hợp hai tay: để thai nhi cưỡi lên cánh tay phải, hai chân duỗi hai bên cánh tay, luồn ngón trỏ và ngón giữa của tay phải vào mồm thai nhi và ấn vào cuống lưỡi rồi kéo vào hàm dưới để giúp đầu cúi thêm. Cùng lúc đó dùng ngón trỏ và ngón giữa của bàn tay trái ấn vào vùng chẩm rồi đặt hai ngón tay đó vào gáy thai nhi kéo cho đầu cúi xuống.

- Hai tay phối hợp để cho đầu thai nhi vừa cúi thêm vừa xuống thấp.

- Khi hạ chẩm đến bờ dưới khớp vệ thì hai tay phối hợp hướng thân thai nhi ra trước để lật ngửa lên bụng mẹ.

- Cằm, mồm, mũi, trán sẽ dần dần sổ ra ngoài âm hộ.

Ngoài ra có thể dùng forceps lấy đầu hậu nếu thầy thuốc có kinh nghiệm

4. Theo dõi và xử trí tai biến.

- Nếu đầu bị ngửa hay không quay về chẩm vệ thì thời gian kéo đầu thai nhi quá lâu làm thai nhi bị ngạt hay bị sang chấn sọ não.

- Tầng sinh môn có thể bị rách rộng khi đầu thai sổ, nên cắt nới tầng sinh môn trước để thai sổ dễ dàng.

XỬ TRÍ THAI THỨ HAI TRONG SINH ĐÔI

Trong thai sinh đôi sau khi thai thứ nhất sổ, thường có biến cố xảy ra với thai thứ hai. Có thể làm thai thứ hai quay trong tử cung, cơn co tử cung lại thưa, mẹ lại mệt mỏi vì đã gắng sức đẻ thai thứ nhất. Vì thế, cần phải biết xử lý để bảo đảm an toàn cho mẹ và cho thai.

1. Chuẩn bị.

1.1. Cán bộ chuyên khoa: người đỡ đẻ xong thai thứ nhất thì giao sơ sinh cho người phụ để chuẩn bị đỡ cho thai thứ hai.

1.2. Phương tiện.

- Hai hộp đỡ đẻ.

- Hai bộ dụng cụ hồi sức sơ sinh.

- Đủ khăn và găng vô khuẩn.

- Thuốc co hồi tử cung: oxytocin, ergometrin.

2. Các bước tiến hành.

- Đỡ thai thứ nhất như bình thường cặp chặt dây rốn ở cả 2 đầu phía con và phía mẹ, giao trẻ cho người phụ chăm sóc.

- Nếu sản phụ đang được truyền dịch oxytocin tĩnh mạch (trường hợp đẻ chỉ huy) thì cho dịch chảy nhanh hơn.

- Cho tay vào âm đạo kiểm tra ngay ngôi, thế, kiểu thế của thai thứ hai. Nếu ngôi đầu thì chờ đợi có cơn co tử cung rồi bấm ối và đỡ đẻ như thường lệ.

- Ngôi bất thường (ngôi vai, ngôi trán, thai nhỏ) thì phải bấm ối ngay và nội xoay thai thành ngôi mông. Sau đó đỡ đẻ ngôi mông như thường hoặc đại kéo thai ngay.

- Tiêm bắp 10đv oxytocin rồi xử trí tích cực giai đoạn 3 để lấy rau, nếu chảy máu bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung ngay.

- Kiểm tra bánh rau để biết xem có sót rau không và để xác định sinh đôi một noãn hay hai noãn.

3. Theo dõi và xử trí tai biến.

3.1. Theo dõi.

- Ngay sau khi đẻ thai thứ nhất đề phòng thai thứ hai là ngôi bất thường.

- Chảy máu sau đẻ do đờ tử cung.

3.2. Xử trí.

- Nếu buồng ối thứ hai bị vỡ đột ngột, thai trở thành ngôi vai, tử cung bóp chặt vào thai: phải phẫu thuật lấy thai.

- Sau đẻ bị đờ tử cung chảy máu: phẫu thuật cắt tử cung cấp cứu nếu các phương pháp cầm máu thông thường không kết quả.

- Nếu nghi ngờ sót rau: phải kiểm soát tử cung ngay.

FORCEPS

Làm forceps là thủ thuật dùng kìm kẹp cặp vào đầu thai nhi để kéo ra ngoài âm hộ.

1. Chỉ định.

1.1. Về phía mẹ.

- Mẹ mệt, rặn không sổ.

- Mẹ có chống chỉ định cho rặn: bệnh lý nội khoa (tim, phổi, thận, thần kinh), tử cung có sẹo mổ cũ, tiền sản giật nặng, sản giật...

- Tầng sinh môn rắn, không giãn nở.

1.2. Về phía thai.

- Thai suy.

- Forceps đầu hậu trong ngôi mông.

2. Điều kiện.

- Đầu lọt thấp.

- Cổ tử cung mở hết.

- Ối đã vỡ hoặc phải bấm ối trước khi làm.

3. Chuẩn bị.

3.1. Cán bộ chuyên khoa: y sĩ, bác sĩ chuyên khoa phụ sản

- Khám lại toàn thân, tư vấn cho người mẹ và gia đình.

- Rửa tay, mặc áo, đội mũ, đeo khẩu trang, đeo găng đã được tiệt khuẩn như làm phẫu thuật.

3.2. Phương tiện.

- Bộ forceps, bộ dụng cụ đỡ đẻ và bộ khâu tầng sinh môn, bộ kiểm tra cổ tử cung.

- Các phương tiện để hồi sức sơ sinh.

3.3. Sản phụ.

- Đặt sản phụ ở tư thế sản khoa, mở rộng hai đùi.

- Động viên sản phụ nằm yên, thở đều, không rặn.

- Sát khuẩn rộng vùng âm hộ, tầng sinh môn.

- Thông đái.

- Trải khăn vô khuẩn như phẫu thuật đường dưới.

- Nếu mẹ được chỉ định forceps vì bệnh tim, tăng huyết áp, tiền sản giật… thì phải điều trị nội khoa thích hợp trước khi làm thủ thuật.

- Nên giảm đau bằng gây tê tại chỗ hoặc gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống.

- Chỉ rặn khi hai bướu đỉnh đã ra khỏi âm hộ nếu không phải trường hợp chỉ định vì không được cho sản phụ rặn.

- Theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu.

4. Các bước tiến hành.

Xác định ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt và điều kiện làm forceps.

Thì 1: Đặt hai cành forceps.

- Cành đặt trước là cành dưới. Thường đó là cành trái, sau khi đặt giao cho người phụ giữ.

- Đặt tiếp cành thứ hai, đối xứng để khớp với cành thứ nhất. Nếu cành thứ hai không khớp được với cành thứ nhất cần đặt lại.

Thì 2: Khớp cành và kéo.

- Khớp hai cành với nhau.

- Kéo từ từ theo cơ chế đẻ bằng sức của cẳng tay, tốt nhất trong cơn co phối hợp với sức rặn của người mẹ, trừ trường hợp có chống chỉ định rặn.

- Cắt tầng sinh môn giữa hai cành forceps.

Thì 3: Tháo cành forceps.

- Khi đường kính lớn nhất của đầu thai nhi (lưỡng đỉnh) qua âm hộ thì ngừng kéo để tháo cành. Cành đặt sau lấy ra trước, cành đặt trước lấy ra sau.

- Đỡ thai nhi như đỡ đẻ thường.

- Đỡ rau như thường lệ bằng phương pháp xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.

- Kiểm tra tổn thương cổ tử cung âm đạo và tầng sinh môn.

- Khâu tầng sinh môn và các vết rách.

5. Xử trí tai biến.

- Rách âm hộ, âm đạo, cổ tử cung: khâu lại.

- Nếu nghi ngờ có tổn thương ở tử cung và ở đoạn dưới: kiểm soát tử cung để xác định và phẫu thuật ngay.

- Nếu forceps do tử cung có sẹo mổ cũ: nên kiểm soát tử cung.

- Khám sơ sinh ngay để phát hiện và xử trí các tai biến có thể có (liệt dây thần kinh, sang chấn não, chảy máu màng não...).

GIÁC KÉO

Giác kéo sản khoa là một thủ thuật sản khoa dùng dụng cụ tạo lực hút chân không tác động lên đầu thai (ngôi chỏm) để kéo thai ra ngoài.

1. Chỉ định.

- Giai đoạn hai kéo dài.

- Nghi ngờ suy thai (nước ối có phân su).

- Tử cung có sẹo mổ cũ (từ tuyến tỉnh trở lên).

2. Điều kiện.

- Thai sống.

- Ngôi chỏm.

- Cổ tử cung mở hết.

- Đầu lọt thấp.

- Ối đã vỡ hay đã bấm ối.

3. Chống chỉ định.

- Mẹ có bệnh nội khoa không được phép rặn đẻ (thay thế bằng forceps).

- Các ngôi không phải ngôi chỏm.

- Thai non tháng.

- Đầu có bướu huyết thanh to.

- Đầu chưa lọt thấp.

- Suy thai.

4. Chuẩn bị.

4.1. Phương tiện.

- Máy hút bơm điện hay bơm tay, các chụp giác kéo cỡ to nhỏ khác nhau, một tay cầm để kéo, dây xích và các ống cao su.

- Bộ đỡ đẻ và cắt khâu tầng sinh môn.

- Khăn vô khuẩn.

4.2. Sản phụ.

- Tư vấn cho sản phụ và gia đình.

5. Các bước tiến hành.

- Người làm thủ thuật rửa tay, mặc áo, đội mũ, đeo găng vô khuẩn.

- Sát khuẩn vùng âm hộ, tầng sinh môn.

- Thông đái.

- Kiểm tra lại kiểu thế và độ lọt của ngôi.

- Chụp giác kéo thích hợp với độ mở của cổ tử cung. Thường khi cổ tử cung mở hết, dùng chụp số 5-6.

- Cầm nghiêng chụp cho vào âm đạo, đặt vào ngôi thai. Đặt chụp vào vùng chẩm không chùm lên thóp sau.

- Tạo áp lực âm bằng cách bơm tới 0,2kg/cm², kiểm tra lại chụp giác kéo tại nơi bám.

- Nếu hút phải phần mềm hoặc chụp bị kênh thì tháo hơi và đặt lại.

+ Tăng áp lực hút đến 0,7-0,8kg/cm² thì bắt đầu kéo khi có cơn co tử cung và phối hợp với sức rặn của sản phụ. Dây kéo luôn luôn thẳng góc với diện chụp, kéo bằng sức của cẳng tay. Cắt tầng sinh môn nếu cần.

+ Khi hạ chẩm tì vào khớp vệ thì kéo lên cho đầu sổ. Sau đó tháo hơi từ từ, bỏ chụp ra ngoài, cho sản phụ rặn tiếp một hơi, đầu thai nhi sẽ sổ ra âm hộ, đỡ đẻ như bình thường.

Chú ý.

+ Thời gian bơm hút hơi cũng như lúc xả hơi phải kéo dài 1-2 phút.

+ Theo dõi tiến triển của ngôi sau mỗi cơn co. Tầng sinh môn phải giãn sau lần kéo thứ 2.

+ Không được kéo lâu quá 10 phút hoặc quá 4 cơn co.

+ Nếu trong lúc đang kéo, giác kéo bị trượt, chỉ đặt lại chụp một lần nữa và không quá 1 lần.

6. Theo dõi và xử trí tai biến.

- Rách thành âm đạo, cổ tử cung: khâu cầm máu.

- Khám kỹ thai nhi để phát hiện các sang chấn để xử trí.

BÓC RAU NHÂN TẠO

Bóc rau nhân tạo là thủ thuật đưa tay vào buồng tử cung để lấy rau ra sau khi thai đã sổ.

1. Chỉ định.

- Nếu xử trí giai đoạn 3 của chuyển dạ thất bại thì phải bóc rau (từ tuyến huyện trở lên)

- Chảy máu trong thời kỳ sổ rau khi rau còn trong tử cung (được thực hiện ở xã trở lên).

- Những trường hợp cần kiểm tra sự toàn vẹn của buồng tử cung sau khi sổ thai.

Chú ý: Sản phụ đang choáng, phải hồi sức rồi mới bóc rau nhân tạo.

2. Chuẩn bị.

2.1. Cán bộ chuyên khoa.

Thủ thuật viên rửa tay đến khủyu, mặc áo, đi găng vô khuẩn.

2.2. Phương tiện.

- Thuốc giảm đau sử dụng một trong các loại sau đây:

+ Dolosal 0,10g, hoặc

+ Fentanyl 1%, tiêm tĩnh mạch chậm 50mcg (nơi có bác sĩ), hoặc

+ Diazepam 5mg/ml, tiêm tĩnh mạch chậm (nơi có bác sĩ).

- Thuốc trợ tim, hồi sức để dùng khi cần.

2.3. Sản phụ.

- Được tư vấn trước khi làm thủ thuật.

- Thông đái, sát khuẩn tầng sinh môn, âm đạo, trải khăn vô khuẩn.

- Giảm đau.

3. Các bước tiến hành.

- Kháng sinh dự phòng uống hoặc tiêm.

- Đưa tay vào tử cung lần theo dây rốn tới vùng rau bám, dùng bờ trong của bàn tay tách bánh rau khỏi thành tử cung. Nếu bàn tay không đưa được vào buồng tử cung, thủ thuật viên nên chờ một lát, cho thuốc giảm co (2mg glycerol trinitrat dưới lưỡi) rồi dùng tay nong từ từ để vào buồng tử cung.

- Tay trên bụng cố định đáy tử cung.

- Khi rau bong hết thì tay trong tử cung đẩy bánh rau ra ngoài.

- Sau khi bóc rau nhân tạo phải kiểm soát buồng tử cung ngay.

- Thuốc co tử cung: oxytocin 5đv, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch hoặc/và

+ Ergometrin 0,2mg, tiêm bắp hoặc.

+ Misoprostol 200mcg ngậm dưới lưỡi 1-2 viên hoặc đặt hậu môn 3-4 viên.

- Nếu không bóc được bánh rau vì rau bám chặt hoặc rau cài răng lược thì không đượccố sức bóc, phải chuyển phẫu thuật cắt tử cung.

4. Theo dõi và xử lý tai biến.

4.1. Theo dõi.

- Mạch, huyết áp, toàn trạng và phản ứng của sản phụ.

- Co hồi tử cung và lượng máu chảy từ tử cung ra.

4.2. Xử trí.

- Choángdo đau hoặc do mất máu (tham khảo bài “Choáng sản khoa”).

- Giữ cho tử cung co tốt (tham khảo bài “Chảy máu sau đẻ”)

- Nếu tử cung vẫn không co dù đã dùng thuốc co tử cung cần kiểm soát tử cung lại để lấy hết máu cục và rau sót.

- Nếu máu tiếp tục chảy trong khi tử cung co tốt phải kiểm tra tổn thương ở cổ tử cung và âm đạo.

- Cần cho kháng sinh điều trị nếu nghi ngờ có nhiễm khuẩn.

KIỂM SOÁT TỬ CUNG

Kiểm soát tử cung là thủ thuật tiến hành sau khi rau đã sổ hoặc ngay sau khi bóc rau nhân tạo để kiểm tra xem có sót rau hoặc sót màng và sự toàn vẹn của tử cung.

1. Chỉ định.

- Chảy máu sau khi sổ rau (được làm ở tuyến xã).

- Sót rau, sót màng.

- Kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung.

- Tử cung có sẹo mổ cũ.

Chú ý: Sản phụ đang choáng, phải hồi sức sau đó mới kiểm soát tử cung.

2. Chuẩn bị.

Người làm thủ thuật phải rửa tay phẫu thuật, đội mũ, đeo găng, mặc áo vô khuẩn.

Phương tiện

Tham khảo bài “Bóc rau nhân tạo”.

Sản phụ

Tham khảo bài “Bóc rau nhân tạo”.

3. Các bước tiến hành.

- Đưa tay vào buồng tử cung tới tận đáy tử cung, rồi kiểm tra lần lượt: đáy tử cung, mặt trước, mặt sau, hai bờ và hai sừng tử cung bằng các đầu ngón tay. Một tay đặt trên bụng để cố định tử cung. Nếu thấy các mảnh rau và các màng rau thì vét nhẹ nhàng, đồng thời kiểm tra xem tử cung có bị rạn nứt không. Kiểm tra xong mới rút tay ra, tránh đưa tay ra nhiều lần.

- Sau khi kiểm soát nếu tử cung co hồi không tốt thì tay trong buồng tử cung nâng đáy tử cung lên sát thành bụng, dùng tay bên ngoài xoa bóp tử cung tới khi tử cung co chặt thì mới rút tay ra.

- Thuốc: tham khảo bài “Bóc rau nhân tạo”.

4. Theo dõi và xử trí tai biến.

(Tham khảo bài “Bóc rau nhân tạo”).