XỬ TRÍ THAI QUÁ NGÀY SINH, VỠ ỐI NON, SA DÂY RỐN VÀ THAI CHẾT TRONG TỬ CUNG

(Tham khảo chính: 4128/QĐ-BYT )

XỬ TRÍ THAI QUÁ NGÀY SINH

1. Chẩn đoán và đánh giá.

- Thai quá ngày sinh là thai ở trong bụng mẹ quá 294 ngày (quá 42 tuần) tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng.

- Phải theo dõi sát các thai nghén từ sau 41 tuần (287 ngày) trở lên để phát hiện sớm suy thai.

- Vì bánh rau thoái hóa nên thai dễ bị suy, ngạt, tử vong do thiếu dinh dưỡng.

- Thai quá ngày sinh thường to nên dễ gây tai biến khi đẻ.

2. Xử trí.

2.1. Tuyến xã.

- Các trường hợp thai quá 41 tuần (thai trên 287 ngày) cần chuyển tuyến ngay sau khi tư vấn.

2.2. Tuyến huyện trở lên.

2.2.1. Chẩn đoán.

- Dựa vào tuổi thai (tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối, có giá trị nếu chu kỳ kinh đều, 28-30 ngày).

- Dựa vào siêu âm trong 3 tháng đầu để xác định tuổi thai nếu không nhớ chính xác ngày đầu kỳ kinh cuối hoặc chu kỳ kinh không đều.

2.2.2. Xử trí.

- Theo dõi.

+ Theo dõi chỉ số nước ối bằng siêu âm (thiểu ối là dấu hiệu của suy tuần hoàn rau-thai và thai thiếu oxy). Siêu âm cách nhau 48 giờ vì nước ối thay đổi sau mỗi 48 giờ.

+ Soi ối (nước ối lẫn phân su thường gặp ở thai quá ngày sinh).

+ Monitoring: test không đả kích (non stress test) 2-3 ngày/lần. Nếu test không đáp ứng thì phải làm test có đả kích (stress tess) (test núm vú). Nếu không có dấu hiệu suy thai thì tiến hànhgây chuyển dạ (xem “Các phương pháp gây chuyển dạ”). Nếu test đả kích có biểu hiện dấu hiệu suy thai thì cần mổ lấy thai.

+ Đánh giá chỉ số Bishop để tiên lượng gây chuyển dạ thành công.

+ Gây chuyển dạ bằng bấm ối và truyền oxytocin tĩnh mạch.

- Mổ lấy thai trong các trường hợp:

+ Suy thai

+ Các trường hợp kèm theo nguyên nhân đẻ khó khác (mổ lấy thai cũ, ngôi mông, mẹ lớn tuổi, điều trị vô sinh)

- Theo dõi trẻ sau đẻ

+ Trẻ quá ngày sinh cần được chăm sóc: ủ ấm, thông đường hô hấp, cho vitamin K1 và theo dõi sự phát triển của trẻ.

VỠ ỐI NON

Vỡ ối non là vỡ ối khi chưa có chuyển dạ.

1. Chẩn đoán.

- Chưa có dấu hiệu chuyển dạ.

- Nước ối ra tự nhiên.

2. Xử trí.

2.1. Tuyến xã

- Tư vấn.

- Kháng sinh.

- Chuyển tuyến trên.

2.2. Tuyến huyện

- Theo dõi thân nhiệt.

- Đóng khố sạch, theo dõi lượng nước ối ra.

- Đánh giá tuổi thai để có thái độ xử trí.

- Siêu âm đánh giá tình trạng thai, nước ối, vị trí bánh rau.

- Cho kháng sinh, corticoid và chuyển tuyến trên nếu thai non tháng (dưới 34 tuần tuổi).

Nếu có cơn co thì cho thuốc giảm co trước khi chuyển

- Nếu tuổi thai 35 tuần trở lên và tiếp tục ra nước ối sau 24 giờ thì gây chuyển dạ (xem

“Các phương pháp gây chuyển dạ”).

- Nếu nước ối không ra nữa, không sốt: siêu âm lại để xác định chỉ số nước ối là bình thường. Tiếp tục cho kháng sinh dự phòng đủ 7 ngày và cho phép sản phụ về nhà, hẹn khám lại sau 1 tuần

2.3. Tuyến tỉnh.

- Tuổi thai trên 34 tuần: điều trị giống tuyến huyện.

- Tuổi thai từ 34 tuần trở xuống: điều trị giữ thai bằng kháng sinh dự phòng và các thuốc giảm co và cho corticoid.

- Nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn ối, đình chỉ thai ở bất kỳ tuổi thai nào.

- Sau 34 tuần, gây chuyển dạ nếu tiếp tục ra nước ối.

SA DÂY RỐN

1. Chẩn đoán.

- Sa dây rốn trong bọc ối: khám âm đạo thấy dây rốn nằm ở bên hoặc dưới ngôi thai nhưng vẫn trong bọc ối.

- Nếu ối đã vỡ thì thấy dây rốn sa trong âm đạo, có khi ra ngoài âm hộ.

- Hay gặp ngôi bất thường.

2. Xử trí chung.

2.1. Sa dây rốn trong bọc ối.

Tuyến xã.

- Tư vấn cho sản phụ không rặn.

- Đặt sản phụ nằm theo tư thế đầu gối-ngực.

- Dùng thuốc giảm co tử cung, như nifedipin 10mg uống, hoặc salbutamol viên 2mg x 2 viên.

- Chuyển tuyến trên (tư thế sản phụ mông cao).

Tuyến huyện.

- Phẫu thuật lấy thai.

- Nếu thai chết, có đủ điều kiện: lấy thai đường dưới.

2.2. Sa dây rốn khi đã vỡ ối.

Tuyến xã.

- Xác định xem dây rốn còn đập không (kẹp dây rốn giữa 2 ngón tay) và nghe tim thai.

- Nếu thai còn sống:

+ Cho sản phụ nằm tư thế đầu thấp và đánh giá tiến triển của cuộc chuyển dạ và tình trạng thai nhi.

+ Nếu đủ điều kiện đẻ đường dưới: cho đẻ.

+ Nếu không đủ điều kiện đẻ đường dưới: chuyển tuyến.

+ Dùng thuốc giảm co tử cung, như nifedipin 10mg uống hoặc salbutamol viên 2mg x 2 viên trước khi chuyển tuyến.

+ Cho 2 ngón tay vào trong âm đạo đẩy ngôi thai lên cao, tránh chèn ép vào dây rốn hoặc bơm 500ml huyết thanh vào bàng quang, kẹp ống thông.

+ Tư vấn về việc không nên rặn và những diễn biến xấu có thể xảy ra đối với thai.

+ Nếu dây rốn sa ra ngoài âm hộ, bọc dây rốn nhẹ nhàng bằng khăn ẩm, ấm.

- Nếu thai chết: giải thích cho thai phụ và thân nhân rồi chuyển tuyến trên. Chỉ giữ lại ở cơ sở nếu là ngôi đầu và cuộc đẻ sắp kết thúc.

Tuyến huyện.

- Xác định xem dây rốn còn đập không, nghe tim thai. Nếu có siêu âm thì dùng siêu âm

để chẩn đoán xác định tim thai (nếu cần).

- Nếu thai còn sống:

+ Đẻ đường dưới nếu đủ điều kiện.

+ Phẫu thuật lấy thai ngay nếu không đủ điều kiện đẻ đường dưới.

- Nếu thai đã chết, không còn tính chất cấp cứu, theo dõi đẻ đường dưới nếu không có các nguyên nhân đẻ khó khác.

THAI CHẾT TRONG TỬ CUNG

Thai chết trong tử cung là thai chết và lưu lại trong buồng tử cung của người mẹ, có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi thai nào khi chưa có chuyển dạ.

1. Chẩn đoán.

- Tử cung có thể nhỏ hơn tuổi thai.

- Không nghe thấy tim thai.

- Siêu âm: không thấy hoạt động tim thai, có thể thấy dấu hiệu chồng xương sọ, thai không cử động.

2. Xử trí.

2.1. Tuyến xã.

- Tư vấn, chuyển tuyến.

2.2. Tuyến huyện và tỉnh.

- Xét nghiệm các yếu tố đông máu: Nếu sinh sợi huyết < 2g/l: dự trù máu tươi cùng nhóm; Transamine 500mg x 2 ống/ngày.

- Kháng sinh: Dùng kháng sinh uống trong 7 ngày. Khi có nguy cơ nhiễm khuẩn: dùng kháng sinh tiêm từ 5 đến 7 ngày

- Thai chết trong tử cung, tuổi thai đến 12 tuần: Hút thai. Kết hợp dùng thuốc: trước khi hút phải giảm đau cho bệnh nhân, dùng thuốc co tử cung sau thủ thuật.

- Thai chết trong tử cung, tuổi thai trên 12 tuần:

+ Gây chuyển dạ bằng misoprostol 100 mcg, cứ 4-6 giờ/lần, ngậm dưới lưỡi hoặc đặt âm đạo.

+ PGE2 dinoprostone (prospess, cerviprime) gây chuyển dạ thuận lợi và an toàn hơn

+ Kiểm tra lại buồng tử cung nếu còn sót rau. Nếu cần dùng thêm oxytocin.

+ Hỗ trợ tinh thần cho sản phụ.

Thai chết trong tử cung có sẹo mổ cũ: nếu có thể đẻ được đường âm đạo, truyền oxytocin

- Pha 5 đv oxytocin vào 500 ml dung dịch glucose 5%, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch chậm, liều lượng lúc đầu 5-8 giọt/phút cho đến khi xuất hiện cơn co tử cung phù hợp.

- Theo dõi và điều chỉnh số giọt để đạt được số cơn co phù hợp với sự tiến triển của cuộc chuyển dạ.

- Ngoài ra, tùy tình hình của cuộc đẻ chỉ huy nếu cơn co mau cho oxytocin chảy chậm hoặc có thể phối hợp với những thuốc giảm co có tác dụng làm mềm cổ tử cung.

Mổ lấy thai với thai chết trong tử cung ở 3 tháng cuối:

Trong một số trường hợp thai chết trong tử cung không thể áp dụng các phương pháp lấy thai qua đường âm đạo, vì các nguy cơ vỡ tử cung, chấn thương đường sinh dục... vì vậy có chỉ định mổ lấy thai cho các trường hợp sau:

- Các trường hợp gây chuyển dạ không có kết quả,

- Các trường hợp có chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối: các trường hợp này có thể diễn biến phức tạp, phải được hội chẩn, theo dõi chặt chẽ.

+ Mổ lấy thai cũ ≥ 2 lần.

+ Mổ lấy thai cũ < 24 tháng

+ Mổ bảo tồn tử cung trong trường hợp vỡ tử cung.

+ Vết mổ ở tử cung do nhân xơ lớn, sẹo mổ của phẫu thuật Strasmann…

+ Các trường hợp rau tiền đạo.