Nữ hóa tuyến vú (Gynaecomastia)

Mô tả: Nữ hóa tuyến vú (Gynaecomastia) là sự tăng sinh lành tính của mô tuyến vú, biểu hiện lâm sàng là một khối chắc, có đường kính tối thiểu 2 cm, nằm dưới quầng vú. Nữ hóa tuyến vú thường biểu hiện ở cả hai bên vú. Ban đầu, có thể chỉ xuất hiện ở một bên, sau đó phát triển sang bên còn lại trong vòng vài tháng. Chỉ khoảng 10% trường hợp là nữ hóa tuyến vú một bên đơn thuần. Nữ hóa tuyến vú cần được phân biệt với adipomastia (còn gọi là giả nữ hóa tuyến vú - pseudogynaecomastia), một tình trạng tích tụ mô mỡ tại vú mà không có sự tăng sinh mô tuyến vú thực sự.

Nguyên nhân: - Thường gặp: - Nguyên nhân sinh lý - Do thuốc (thường gặp): - Cimetidine - Digitalis - Spironolactone - Methyldopa - Captopril - Thuốc chẹn kênh calci - Thuốc hóa trị liệu (kháng tế bào ung thư) - Xạ trị vùng ngực - Xơ gan - Giảm sản xuất androgen do nhiều nguyên nhân - Ít gặp: - Hội chứng tái nuôi dưỡng - Suy thận mạn tính và lọc máu - U tinh hoàn - Bất thường bẩm sinh (ví dụ: hội chứng Kallmann, hội chứng Klinefelter)

Cơ chế: Nữ hóa tuyến vú chủ yếu do: 1. Nồng độ estrogen trong máu cao. 2. Tăng tỉ lệ estrogen/testosterone. 3. Giảm nhạy cảm với androgen. Tất cả các tình huống này đều dẫn đến sự tăng cường hoạt động của estrogen tại mô tuyến vú, gây ra sự tăng sinh.

Nữ hóa tuyến vú sinh lý thường xảy ra ở tuổi dậy thì và trung niên. Trong nam giới, hai nguồn quan trọng của sản xuất estrogen là tinh hoàn (thông qua kích thích của hormone luteinizing (LH) và gonadotropin màng đệm người (hCG)) và mô ngoại vi cùng mô mỡ (thông qua quá trình aromatase chuyển đổi androgen thành estrogen).

- Trong tuổi dậy thì, nữ hóa tuyến vú được cho là do sự gia tăng tương đối nhanh của sản xuất estrogen so với testosterone.

- Nam giới lớn tuổi có chức năng tinh hoàn giảm và khối lượng mô mỡ tăng lên – điều này dẫn đến sản xuất testosterone từ tinh hoàn giảm và hoạt động aromatase ở ngoại vi tăng.

- Thuốc: Nhiều loại thuốc thông dụng có thể gây ra nữ hóa tuyến vú. Một số loại thuốc này được liệt kê trong Bảng 6.3.

- Xơ gan: Chức năng chuyển hóa bình thường của gan bị suy giảm, dẫn đến giảm chuyển hóa androgen. Nồng độ androgen tăng cao trong máu, dẫn đến tăng cường chuyển hóa androgen thành estrogen tại mô ngoại vi thông qua enzyme aromatase.

- Hội chứng tái nuôi dưỡng: Được cho là do chức năng tuyến sinh dục bị suy giảm trong giai đoạn đói kéo dài. Khi ăn trở lại, trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận được kích hoạt và tăng hoạt động của tinh hoàn. Nữ hóa tuyến vú xảy ra theo cơ chế tương tự như ở tuổi dậy thì.

- Suy thận mạn tính và lọc máu: Tương tự như hội chứng tái nuôi dưỡng sau đói, chức năng tinh hoàn bị suy giảm trong bệnh thận và sau khi bắt đầu lọc máu. Nữ hóa tuyến vú thường xuất hiện 1-7 tháng sau khi bắt đầu lọc máu và thường tự thoái triển trong vòng một năm.

- U tinh hoàn: Các tế bào Leydig của tinh hoàn sản xuất cả testosterone và estrogen. U tế bào Leydig lành tính sản xuất lượng estrogen cao bất thường so với testosterone, và có thể gây ra nữ hóa tuyến vú.

- U sản xuất hCG cũng gây ra nữ hóa tuyến vú. Nồng độ hCG tăng kích thích tế bào Leydig sản xuất thêm testosterone và estrogen. Testosterone được chuyển hóa thành estrogen, cả thông qua quá trình sinh lý bình thường và quá trình bệnh lý do khối u.

- Spironolactone: Cơ chế tác dụng đa dạng, bao gồm: 1. Tăng cường hoạt động aromatase chuyển đổi testosterone thành estradiol. 2. Giảm sản xuất testosterone tại tinh hoàn. 3. Cạnh tranh vị trí gắn với globulin gắn steroid giới tính (SHBG), làm tăng nồng độ testosterone tự do. 4. Gắn kết với thụ thể androgen và ngăn chặn testosterone gắn vào.

- Digoxin: Có cấu trúc tương tự với phytoestrogen – có thể kích hoạt trực tiếp thụ thể estrogen.

- Thuốc chẹn thụ thể H2 (ví dụ: cimetidine): Các cơ chế được đề xuất bao gồm: 1. Chẹn thụ thể androgen, làm tăng tỉ lệ estrogen/androgen. 2. Thay đổi nồng độ prolactin, gây ức chế ngược lên hormone gonadotropin và giảm sản xuất LH.

- Thuốc ức chế bơm proton (PPIs): Giảm chuyển hóa estradiol – làm tăng tỉ lệ estrogen/androgen.

- Thuốc kháng androgen (sử dụng trong điều trị ung thư tiền liệt tuyến hoặc trước khi thay đổi giới tính): Giảm nồng độ androgen – làm tăng tỉ lệ estrogen/androgen.

- Liệu pháp thay thế testosterone: Nồng độ testosterone ngoại sinh cao có thể được chuyển hóa thành estrogen tại các mô ngoại vi thông qua aromatase, dẫn đến tăng tỉ lệ estrogen/androgen.

Ý nghĩa lâm sàng: Mặc dù là một dấu hiệu không đặc hiệu, khi có tới 65% nam giới tuổi dậy thì và hơn 60% nam giới trên 70 tuổi mắc nữ hóa tuyến vú, đây vẫn là một dấu hiệu lâm sàng có giá trị, đặc biệt khi được xem xét cùng với các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng khác. Việc xác định nữ hóa tuyến vú cho phép định hướng chẩn đoán bệnh lý nền một cách hiệu quả hơn.