Nữ hóa tuyến vú (Gynaecomastia)

Mô tả: Đây là một sự phát triển lành tính của mô tuyến vú, được phát hiện lâm sàng dưới dạng một khối cứng nằm dưới núm vú với đường kính ít nhất 2 cm. Gynaecomastia thường xuất hiện hai bên. Trong giai đoạn đầu, nó có thể xuất hiện một bên rồi trở thành hai bên sau vài tháng. Chỉ khoảng 10% trường hợp xuất hiện một bên. Gynaecomastia cần được phân biệt với adipomastia (pseudogynaecomastia), một tình trạng tích tụ chất béo mà không có sự phát triển của mô tuyến vú.

Nguyên nhân: - Thống kê: - Phản ứng sinh lý - Thuốc, thường gặp: - Cimetidine - Digitalis - Spironolactone - Methyldopa - Captopril - Blocker kênh canxi - Các chất kháng tế bào ung thư - Xạ trị - Xơ gan - Giảm sản sinh nam giới do nhiều nguyên nhân - Ít gặp: - Hấp thu lại - Failing thận và lọc máu - U tinh hoàn - Abnormalities bẩm sinh (ví dụ: hội chứng Kallmann, hội chứng Klinefelter)

Cơ chế: Gynaecomastia chủ yếu do: 1. Nồng độ estrogen trong máu cao 2. Tăng tỷ lệ estrogen : testosterone 3. Thiếu cảm ứng vàrogen. Tất cả những tình huống này đều tạo điều kiện cho hoạt động estrogen tăng cường trong mô tuyến vú, dẫn đến sự phát triển. Gynaecomastia sinh lý thường xảy ra vào tuổi dậy thì và trung niên. Trong nam giới, hai nguồn quan trọng của sản xuất estrogen là tinh hoàn (qua tiết tố kích thích LH và human chorionic gonadotropin hCG) và các mô ngoại biên và chất béo (qua aromatase của androgen thành estrogen). - Gynaecomastia sinh lý thường xảy ra khi dậy thì và trung niên. Trong nam giới, hai nguồn quan trọng của sản xuất estrogen là tinh hoàn (qua tiết tố kích thích LH và human chorionic gonadotropin hCG) và các mô ngoại biên và chất béo (qua aromatase của androgen thành estrogen). - Trong tuổi dậy thì, gynaecomastia được cho là do sự gia tăng nhanh hơn so với bình thường của sản xuất estrogen. - Nam giới lớn tuổi có chức năng tinh hoàn giảm và lượng chất béo tăng – điều này dẫn đến sản xuất testosterone từ tinh hoàn giảm và aromatase ngoại vi tăng. - Thuốc: Có sự nhận thức ngày càng tăng về các loại thuốc thông dụng. Một tóm tắt của chúng được trình bày trong bảng 6.3. - Xơ gan: Chức năng chuyển hóa bình thường của gan bị suy giảm, dẫn đến giảm phân giải androgen. Nồng độ androgen tăng trong máu dẫn đến tăng aromatase ngoại vi thành estrogen. - Hấp thu lại: Được cho là do chức năng sinh dục bị hạn chế trong đói. Khi ăn trở lại, trục pituitary-adrenal được kích hoạt và tăng chức năng tinh hoàn. Gynaecomastia xảy ra theo cách tương tự như ở tuổi dậy thì. - Failing thận và lọc máu: Tương tự như ăn trở lại sau đói, chức năng tinh hoàn bị hạn chế trong bệnh thận và sau khi bắt đầu lọc máu. Gynaecomastia xuất hiện 1-7 tháng sau khởi đầu lọc máu và thường tự giải quyết trong vòng một năm. - U tinh hoàn: Các tế bào Leydig của tinh hoàn sản xuất cả testosterone và estrogen. Tumor lành tính Leydig sản xuất một lượng estrogen bất thường cao so với testosterone, và có thể gây ra gynaecomastia. - Tumor sản xuất hCG cũng gây ra gynaecomastia. Nồng độ hCG tăng kích thích tế bào Leydig sản xuất thêm testosterone và estrogen. Testosterone được chuyển đổi thành estrogen cả tự nhiên và bệnh lý bởi tumor. - Spironolactone: Nhiều cơ chế: 1. Tăng aromatase testosterone thành estradiol 2. Giảm sản xuất testosterone từ tinh hoàn 3. Thay thế testosterone khỏi globulin gắn steroid, gây tăng giải phóng 4. Kết hợp với receptor androgen và ngăn chặn testosterone kết hợp - Digoxin: Có cấu trúc tương tự với estrogen thực vật – có thể kích hoạt receptor estrogen trực tiếp - Blocker thụ thể histamine 2 (ví dụ: cimetidine): Nhiều cơ chế đề xuất: 1. Khóa receptor androgen, gây tăng tỷ lệ estrogen-to-androgen 2. Thay đổi mức prolactin – phản hồi âm trên hormone gonadotropin – giảm LH sản xuất - Blocker ức chế ion proton: Giảm chuyển hóa estradiol – tăng tỷ lệ estrogen-to-androgen - Thuốc kháng androgen (sử dụng trong điều trị ung thư tiền liệt tuyến hoặc trước khi thay đổi giới tính): Giảm androgen – tăng tỷ lệ estrogen-to-androgen - Thay thế testosterone: Giảm testosterone dẫn đến tăng aromatase testosterone thành estrogen trong các mô ngoại biên - Thay thế LH: Cung cấp hỗ trợ cho việc tiết estradiol từ tế bào Leydig của tinh hoàn

Ý nghĩa lâm sàng: Mặc dù là một phát hiện không đặc hiệu, với đến 65% nam giới dậy thì và hơn 60% nam giới 70 tuổi có gynaecomastia, đây vẫn là một dấu hiệu quý giá, đặc biệt nếu nó được lưu ý cùng với các dấu hiệu lâm sàng khác. Việc xác định gynaecomastia cho phép xác định dễ dàng hơn về bệnh lý nền.