Phác đồ KHÁM PHỤ KHOA

(Tham khảo chính: sản khoa)

1. Ý nghĩa của việc khám phụ khoa định kỳ

Là một yêu cầu cần thiết, cho phép phát hiện sớm một số bệnh phụ khoa thông thường. Việc điều trị sớm những bệnh phụ khoa thông thường là cần thiết. Tư vấn thường xuyên cho chị em phụ nữ về các bệnh phụ khoa.

1. Khai thác tiền sử - bệnh sử :

• Tên, tuổi, nghề nghiệp (chồng, vợ), địa chỉ.
• Lý do đi khám
• Khai thác bệnh sử
• Hỏi tiền căn:

• Gia đình: bệnh lý nội khoa di truyền, thiếu máu, ung thư phụ khoa
• Bản thân: bệnh lý nội ngoại khoa

1. Phụ khoa:

• Tiền sử kinh nguyệt: Có kinh năm bao nhiêu tuổi? Chu kỳ kinh, đều hay không đều? Số ngày có kinh? Đau bụng khi hành kinh? Có ra máu âm đạo bất thường? Ngày hành kinh cuối.
• Tiền sử viêm nhiễm:
  • Có điều trị viêm nhiễm âm đạo, cổ tử cung? Viêm phần phụ?
  • Có ra khí hư không? Sốt kèm đau bụng, ra khí hư? Có ngứa bộ phận sinh dục? Có đau bụng dưới và hai bên hố chậu?

• Tiền sử liên quan đến các khối u; Tiền sử phẫu thuật vùng bụng.

1. Sản khoa:

Đã lấy chồng chưa, từ năm bao nhiêu tuổi? Có thai mấy lần?  (PARA) Số lần đẻ, sẩy, nạo hút? Sanh thiếu tháng? Con hiện sống? Sau đẻ, sẩy thai, nạo hút thai có sốt không, đau bụng không? Sản dịch có kéo dài?

1. Chuẩn bị:
   1. Dụng cụ:

• Dụng cụ: kiềm sát trùng, mỏ vịt, găng tay.
• Các phương tiện khác: giấy lót mông, bông gòn, dung dịch Betadin sát khuẩn, acid axetic 3%, dung dịch Lugol 1- 3%
• Phương tiện để xét nghệm huyết trắng: lam kính, que gòn, phiếu xét nghiệm.
  1. Chuẩn bị bệnh nhân: tiếp đón bệnh nhân, hướng dẫn nằm ở tư thế phụ khoa đầu cao 30-45o  hai chân để lên giá đỡ.
  2. Chuẩn bị thầy thuốc: đồng phục, rửa tay, mang găng.

1. Qui trình khám
   1. Tổng quát : Chú ý

• Khám bụng: Có sẹo mổ cũ không?
• Có khối u không?
• Có điểm đau ở bụng không?
  1. Phụ khoa:

• Quan sát bộ phận sinh dục ngoài:

• Mô tả âm hộ, tầng sinh môn: môi lớn, môi nhỏ có phát triển không? Phía trong các môi âm hộ có bị viêm đỏ không, có dịch bất thường không? Xem lỗ niệu đạo có đỏ không?

• Khám mỏ vịt:

• Chọn mỏ vịt phù hợp, kiểm tra ốc.
• Tiến hành đặt mỏ vịt: nhẹ nhàng, không đau, không chảy máu.
• Quan sát niêm mạc các thành âm đạo: có đỏ hay tổn thương không? xem có dịch tiết bất thường ở âm đạo và cổ tử cung không?
• Bộc lộ được cổ tử cung.
• Cố định ốc mỏ vịt.
• Lấy dịch cùng đồ sau làm xét nghiệm (nếu cần).
• Lau sạch dịch tiết.
• Quan sát cổ tử cung:

• Màu sắc
• Tổn thương
• Kích thước
• Làm Papsmear (nếu có chỉ định)

                               Khám âm hộ                                                 Khám bằng mỏ vịt

• Khám âm đạo bằng tay:

• Bao giờ cũng kết hợp hai ngón tay trong âm đạo và tay ngoài thành bụng.
• Xác định:

• Cổ tử cung: thể tích, mật độ, độ di động, đóng hay mở, tổn thương?
• Tử cung: tư thế, thể tích ( thai bao nhiêu tuần?), mật độ, di động, đau?
• Hai phần phụ: sờ chạm không, mật độ?...
• Các túi cùng sau / bên: căng hay mềm, đau hay không đau…
• Bệnh nhân có đau khi khám, khi di động cổ tử cung, tử cung không?

• Khám qua hậu môn: nếu cần thiết
  • Khi cần khám tử cung và hai phần phụ ở người độc thân
  • Khi có khối u trong tiểu khung cần xác định qua thăm khám
• Các xét nghiệm hỗ trợ :

• Soi tươi để tìm trùng roi âm đạo và nấm Candida
• Nhuộm Gram tìm lậu cầu khuẩn
• Xét nghiệm nhanh Sniff (thử nghiệm mùi hôi với KOH 10%) để xác định viêm âm đạo do vi khuẩn.
• Làm xét nghiệm tầm soát ung thư cổ tử cung: PAP smear, PAP nhúng dịch, tầm soát HPV.

• Ghi nhận kết quả phần khám phụ khoa

• Âm hộ, âm đạo - Cổ tử cung - Tử cung - Hai phần phụ - Túi cùng.

1. Kỹ thuật làm PAP
   1. Chuẩn bị:
      1. Bệnh nhân:

- Hướng dẫn bệnh nhân nằm tư thế sản khoa. Dùng mỏ vịt không bôi chất làm trơn (có thể dùng nước muối sinh lý hoặc nước ấm để làm trơn mỏ vịt), bộc lộ cổ tử cung hoàn toàn, sao cho có thể thấy cổ tử cung rõ ràng nhất.

1. 1. 1. Phiếu xét nghiệm:

Bắt buộc phải có những thông tin tối thiểu sau: Họ và tên, Năm sinh (hoặc Tuổi), PARA, Ngày lấy mẫu, Vị trí lấy mẫu: cổ trong cổ tử cung, cổ ngoài cổ tử cung, mỏm cắt âm đạo, âm đạo. Họ và tên người lấy mẫu. Thông tin lâm sàng: ngày kinh chót, chẩn đoán, điều trị trước đó.

1. 1. 1. Các dụng cụ cần thiết:

- Mỏ vịt âm đạo, Spatula bằng nhựa hoặc gỗ, bàn chải tế bào (Cytobrush®).

- Dung dịch cố định (bình xịt dung dịch cố định hoặc lọ đựng dung dịch ethyl alcohol  95%). Lọ đựng lam cũng phải được ghi họ tên bệnh nhân rõ ràng.

- Lam sạch (có phần kính mờ ở một đầu lam).Viết chì đen

1. 1. Kỹ thuật lấy mẫu

Bộc lộ cổ tử cung: Dùng mỏ vịt không bôi trơn (có thể dùng  nước muối sinh lý hoặc nước ấm để làm trơn mỏ vịt). Khi lấy mẫu, phải lấy được mẫu ở vùng chuyển tiếp và các vùng bất thường.

Bước 1: Dùng 1 que quấn gòn chùi nhẹ nhàng cổ tử cung, chùi bớt chất nhầy ở lỗ cổ tử cung. Lưu ý không được rửa cổ tử cung bằng nước muối sinh lý.

Bước 2: Lấy mẫu và cố định mẫu

Dùng đầu ngắn lấy cổ ngoài và đầu dài lấy cổ trong, phết lên lam và cố định ngay vào lọ cồn 95o. Hoặc dùng chổi lấy tế bào cổ trong và ngoài cùng lúc bằng cách xoay chổi ít nhất 360o sau đó nhúng chổi vào lọ dung dịch cố định có sẵn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ môn sản phụ khoa, Trường đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, Phương Pháp tầm soát ung thư cổ tử cung, NXB Đại học quốc gia TP.HCM 2016, Tr 176-186.
2. Bộ y tế, Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản, 2016.
3. Amies, Conventional Pap Smear, Obstet Gynecol, 2002, 100:889-92