Nữ hóa tuyến vú (Gynaecomastia)
Mô tả: Gynaecomastia là một sự phát triển lành tính của mô tuyến vú, được tìm thấy lâm sàng dưới dạng một khối cứng nằm dưới núm vú có đường kính ít nhất là 2 cm. Gynaecomastia thường phát triển ở cả hai bên. Trong giai đoạn đầu, nó có thể chỉ xảy ra ở một bên nhưng sau vài tháng sẽ trở thành hai bên. Chỉ khoảng 10% các trường hợp là một bên.
Nguyên nhân: • Thống kê: - Phản ứng sinh lý - Thuốc, thường gặp: - Cimetidine - Digitalis - Spironolactone - Methyldopa - Captopril - Canaleptin (kìm hãm kênh canxi) - Các chất kháng tế bào ung thư - Xạ trị - Cirhơ gan - Giảm hoạt động sinh dục - Không phổ biến: - Hiperatifion giáp - Hội chứng tái ăn - Tắc cầu thận và dialysis - U tinh hoàn - Abnormities bẩm sinh (ví dụ: hội chứng Kallmann, hội chứng Klinefelter)
Cơ chế: Gynaecomastia chủ yếu do: 1. Nồng độ oestrogen trong máu cao 2. Tăng tỷ lệ oestrogen : testosterone 3.Insensitive đối với androgen. Tất cả những tình huống này đều khuyến khích hoạt động oestrogen tăng lên trong mô tuyến vú, dẫn đến sự phát triển. Gynaecomastia sinh lý thường xảy ra ở tuổi dậy thì và trung niên. Trong nam giới, hai nguồn quan trọng sản xuất oestrogen là tinh hoàn (qua hormone kích thích rụng trứng LH và human chorionic gonadotropin hCG) và mô ngoại vi và mỡ (qua aromatization của androgen thành oestrogen). - Tại tuổi dậy thì, gynaecomastia được cho là do sự gia tăng nhanh hơn bình thường của sản xuất oestrogen. - Nam giới già có chức năng tinh hoàn giảm và tăng cân và trữ mỡ – điều này dẫn đến sản xuất testosterone từ tinh hoàn giảm và aromatization ngoại vi tăng. Thuốc: Có sự nhận thức ngày càng tăng về số lượng thuốc phổ biến. Một tóm tắt của những thuốc này được hiển thị trong Bảng 6.3. Hepatic cirrhosis: Ở cirhosis gan, chức năng chuyển hóa bình thường của gan bị ảnh hưởng, dẫn đến việc giảm phân giải androgen. Sự gia tăng oestrogen trong máu dẫn đến sự tăng aromatization ngoại vi. Hiperatifion giáp: Đã đề xuất ít lý thuyết liên kết giữa gynaecomastia và hiperatifion giáp. Có thể có sự gia tăng sản xuất androgen của adrenaline và tăng tốc độ aromatization ngoại vi. Hypogonadism: Như với tinh hoàn già, thất bại nguyên phát của tinh hoàn dẫn đến thiếu hụt lớn hơn trong sản xuất testosterone so với oestrogen – sự mất cân này có thể dẫn đến gynaecomastia. Re-feeding syndrome: Được cho rằng chức năng gonadal bị suy giảm trong đói. Khi tái ăn xảy ra, trục pituitary-adrenal được kích hoạt và tăng cường chức năng tinh hoàn. Gynaecomastia xảy ra theo cách tương tự như ở tuổi dậy thì. Renal failure and dialysis: Tương tự như tái ăn sau đói, chức năng tinh hoàn bị suy giảm trong suy thận và sau khi bệnh nhân bắt đầu dialysis. Gynaecomastia được nhìn thấy 1-7 tháng sau khi bắt đầu dialysis và thường tự khỏi trong một năm. Testicular tumours: Leydig cells của tinh hoàn sản xuất cả testosterone và oestrogen. Tumour lành tính Leydig sản xuất một lượng oestrogen abnormally cao so với testosterone, và có thể gây ra gynaecomastia. Tumour sản xuất hCG cũng gây ra gynaecomastia. Nồng độ hCG tăng kích thích Leydig cells sản xuất nhiều testosterone và oestrogen. Testosterone được chuyển đổi thành oestrogen cả tự nhiên trong ngoại vi và bệnh lý bởi chính tumour. Spironolactone: Nhiều cơ chế: 1. Tăng aromatization của testosterone thành estradiol 2. Giảm sản xuất testosterone từ tinh hoàn 3. Diplace testosterone từ globulin gắn steroid, gây tăng thải trừ 4. Kết nối với receptor androgen và ngăn chặn testosterone kết hợp Digoxin: Trực tiếp kích thích receptor estrone. Histamine 2 receptor blocker (ví dụ: cimetidine): Nhiều cơ chế đề xuất: 1. Kéo các receptor androgen, gây tăng tỷ lệ estrone : androgen 2. Thay đổi mức độ prolactin – phản hồi âm của hormone gonadotropin – giảm LH sản xuất Proton pump inhibitors: Giảm chuyển hóa estradiol – tăng tỷ lệ estrone : androgen Anti-androgens (sử dụng trong liệu pháp ung thư tiền liệt tuyến hoặc trước thay đổi giới tính): Giảm androgen – tăng tỷ lệ estrone : androgen Testosterone replacement therapy: Tăng testosterone dẫn đến tăng aromatization của testosterone thành estrone trong ngoại vi. LH replacement cũng giúp tiết lộ estradiol từ Leydig cells của tinh hoàn. Calcium channel blockers: Có khả năng liên quan đến nồng độ prolactin tăng.
Ý nghĩa lâm sàng: Mặc dù là một phát hiện không đặc hiệu, với đến 65% nam giới tuổi dậy thì và hơn 60% nam giới 70 tuổi có gynaecomastia, đây vẫn là một dấu hiệu quý giá, đặc biệt nếu được ghi nhận ở bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng khác. Việc xác định gynaecomastia cho phép xác định dễ dàng hơn về bệnh lý nền.
Bảng 6.3: Cơ chế gây gynaecomastia do thuốc
