Nữ hóa tuyến vú (Gynaecomastia)
Mô tả: Nữ hóa tuyến vú là sự phát triển lành tính của mô tuyến vú, được tìm thấy lâm sàng dưới dạng một khối cứng nằm dưới núm vú có đường kính ít nhất là 2 cm. Nữ hóa tuyến vú thường biểu hiện ở cả hai bên. Trong giai đoạn khởi phát, tình trạng này có thể chỉ xuất hiện ở một bên, nhưng sau vài tháng có thể tiến triển thành hai bên. Chỉ khoảng 10% các trường hợp là một bên đơn thuần.
Nguyên nhân: • Phân loại nguyên nhân theo tần suất: - Nguyên nhân sinh lý - Do thuốc, thường gặp: - Cimetidine - Digitalis - Spironolactone - Methyldopa - Captopril - Thuốc chẹn kênh canxi - Các thuốc hóa trị liệu - Xạ trị - Xơ gan - Suy giảm chức năng sinh dục - Không thường gặp: - Cường giáp - Hội chứng tái nuôi dưỡng - Suy thận mạn và lọc máu (dialysis) - U tinh hoàn - Bất thường bẩm sinh (ví dụ: hội chứng Kallmann, hội chứng Klinefelter)
Cơ chế: Nữ hóa tuyến vú chủ yếu do các cơ chế sau: 1. Nồng độ estrogen trong máu tăng cao 2. Tăng tỉ lệ estrogen/testosterone 3. Giảm nhạy cảm với androgen. Tất cả các tình trạng này đều thúc đẩy hoạt động của estrogen tăng lên trong mô tuyến vú, dẫn đến sự phát triển của mô. Nữ hóa tuyến vú sinh lý thường gặp ở tuổi dậy thì và nam giới trung niên. Ở nam giới, hai nguồn quan trọng sản xuất estrogen là tinh hoàn (qua hormone luteinizing LH và gonadotropin màng đệm người hCG) và mô ngoại vi và mô mỡ (qua quá trình aromat hóa androgen thành estrogen). - Ở tuổi dậy thì, nữ hóa tuyến vú được cho là do sự gia tăng sản xuất estrogen nhanh hơn bình thường. - Ở nam giới lớn tuổi, chức năng tinh hoàn suy giảm, kèm theo tăng cân và tích trữ mỡ – điều này dẫn đến giảm sản xuất testosterone từ tinh hoàn và tăng quá trình aromat hóa ngoại vi. Thuốc: Ngày càng có nhiều loại thuốc phổ biến được biết đến là nguyên nhân gây nữ hóa tuyến vú. Danh sách các thuốc này được trình bày trong Bảng 6.3. Xơ gan: Ở xơ gan, chức năng chuyển hóa bình thường của gan bị ảnh hưởng, dẫn đến việc giảm chuyển hóa androgen. Sự gia tăng estrogen trong máu dẫn đến tăng quá trình aromat hóa ngoại vi. Cường giáp: Có một số giả thuyết về mối liên hệ giữa nữ hóa tuyến vú và cường giáp. Có thể có sự gia tăng sản xuất androgen từ tuyến thượng thận và tăng tốc độ aromat hóa ngoại vi. Suy sinh dục: Tương tự như tinh hoàn ở người lớn tuổi, suy sinh dục nguyên phát dẫn đến sự thiếu hụt testosterone lớn hơn so với estrogen trong sản xuất hormone – sự mất cân bằng này có thể dẫn đến nữ hóa tuyến vú. Hội chứng tái nuôi dưỡng: Chức năng tuyến sinh dục được cho là bị suy giảm trong tình trạng đói. Khi tái nuôi dưỡng, trục dưới đồi-tuyến yên-sinh dục được kích hoạt và tăng cường chức năng tinh hoàn. Nữ hóa tuyến vú xảy ra theo cơ chế tương tự như ở tuổi dậy thì. Suy thận và lọc máu: Tương tự như hội chứng tái nuôi dưỡng sau đói, chức năng tinh hoàn bị suy giảm trong suy thận và sau khi bệnh nhân bắt đầu lọc máu. Nữ hóa tuyến vú thường xuất hiện 1-7 tháng sau khi bắt đầu lọc máu và thường tự thoái triển trong vòng một năm. U tinh hoàn: Các tế bào Leydig của tinh hoàn sản xuất cả testosterone và estrogen. U tế bào Leydig lành tính sản xuất lượng estrogen cao bất thường so với testosterone, và có thể gây nữ hóa tuyến vú. U sản xuất hCG cũng gây nữ hóa tuyến vú. Nồng độ hCG tăng kích thích các tế bào Leydig sản xuất nhiều testosterone và estrogen. Testosterone được chuyển đổi thành estrogen cả theo cơ chế tự nhiên ở ngoại vi và theo cơ chế bệnh lý bởi chính khối u. Spironolactone: Cơ chế tác dụng đa dạng: 1. Tăng quá trình aromat hóa testosterone thành estradiol 2. Giảm sản xuất testosterone từ tinh hoàn 3. Cạnh tranh vị trí gắn của testosterone với globulin gắn steroid (SHBG), dẫn đến tăng thải trừ testosterone tự do. 4. Gắn kết với thụ thể androgen và ngăn chặn testosterone gắn vào. Digoxin: Trực tiếp kích thích thụ thể estrogen. Thuốc chẹn thụ thể Histamine 2 (ví dụ: cimetidine): Một số cơ chế được đề xuất: 1. Gắn kết với thụ thể androgen, gây tăng tỉ lệ estrogen/androgen. 2. Thay đổi nồng độ prolactin – ảnh hưởng đến phản hồi âm của hormone gonadotropin – làm giảm sản xuất LH. Thuốc ức chế bơm proton: Giảm chuyển hóa estradiol – tăng tỉ lệ estrogen/androgen. Thuốc kháng androgen (sử dụng trong liệu pháp ung thư tiền liệt tuyến hoặc trước thay đổi giới tính): Giảm androgen – tăng tỉ lệ estrogen/androgen. Liệu pháp thay thế testosterone: Tăng testosterone dẫn đến tăng quá trình aromat hóa testosterone thành estrogen ở ngoại vi. Liệu pháp thay thế LH cũng kích thích các tế bào Leydig của tinh hoàn sản xuất estradiol. Thuốc chẹn kênh canxi: Có thể liên quan đến tăng nồng độ prolactin.
Ý nghĩa lâm sàng: Mặc dù là một phát hiện không đặc hiệu, với tỉ lệ lên đến 65% ở nam giới tuổi dậy thì và hơn 60% ở nam giới trên 70 tuổi mắc nữ hóa tuyến vú, đây vẫn là một dấu hiệu lâm sàng có giá trị, đặc biệt khi được ghi nhận ở bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng khác đi kèm. Việc chẩn đoán nữ hóa tuyến vú giúp định hướng và xác định dễ dàng hơn các bệnh lý nền tiềm ẩn.
Bảng 6.3: Cơ chế gây nữ hóa tuyến vú do thuốc
