GIỚI THIỆU – Biểu hiện phổ biến nhất của huyết khối tĩnh mạch là huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) ở chi dưới và tắc mạch phổi. Nguyên nhân gây huyết khối tĩnh mạch có thể được chia thành hai nhóm: di truyền và mắc phải, và thường có nhiều nguyên nhân ở một bệnh nhân nhất định.

BỘ BA VIRCHOW — Một lý thuyết chính mô tả cơ chế bệnh sinh của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE), thường được gọi là bộ ba Virchow [ 3,4 ], đề xuất rằng VTE xảy ra do:

●Thay đổi lưu lượng máu (tức là ứ đọng)

●Tổn thương nội mô mạch máu

●Những thay đổi trong thành phần của máu (tức là tình trạng tăng đông máu do di truyền hoặc mắc phải)

Yếu tố nguy cơ gây huyết khối hiện có thể được xác định ở hơn 80% bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch. Hơn nữa, thường có nhiều hơn một yếu tố ảnh hưởng đến một bệnh nhân nhất định. Như ví dụ:

●50% các trường hợp huyết khối ở bệnh nhân mắc chứng ưa huyết khối di truyền có liên quan đến sự hiện diện bổ sung của yếu tố nguy cơ mắc phải (ví dụ như phẫu thuật, nghỉ ngơi tại giường kéo dài, mang thai, thuốc tránh thai). Một số bệnh nhân có nhiều hơn một dạng bệnh tăng huyết khối di truyền hoặc nhiều hơn một dạng bệnh tăng đông mắc phải và dường như có nguy cơ huyết khối cao hơn (xem phần 'Nhiều khiếm khuyết huyết khối di truyền' bên dưới) [ 5 ].

●Trong một nghiên cứu dựa trên dân số về tỷ lệ mắc bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE), 56% bệnh nhân có ba hoặc nhiều hơn trong số sáu yếu tố nguy cơ sau xuất hiện tại thời điểm xảy ra VTE: >48 giờ bất động trong tháng trước; nhập viện, phẫu thuật, bệnh ác tính hoặc nhiễm trùng trong ba tháng qua; hoặc hiện đang nhập viện (xem phần 'Nhiều yếu tố nguy cơ mắc phải' bên dưới) [ 6 ].

Theo đó, nhiều bệnh nhân mắc VTE đáp ứng hầu hết hoặc toàn bộ bộ ba ứ máu, tổn thương nội mô và tăng đông máu của Virchow [ 7-9 ].

Huyết khối tĩnh mạch bề mặt – Huyết khối tĩnh mạch bề mặt (SVT), một rối loạn ít nghiêm trọng hơn huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT), xảy ra ở cả trạng thái ưa huyết khối do di truyền và mắc phải và có thể tiến triển thành DVT và/hoặc tắc mạch phổi (PE) [ 10-13 ]. Trong 63 bệnh nhân có biểu hiện SVT được xác nhận bằng siêu âm ở chi dưới là đợt huyết khối đầu tiên và ở đó không có DVT, giãn tĩnh mạch, bệnh ác tính và rối loạn tự miễn dịch, những quan sát sau đây đã được thực hiện [ 14 ]:

●Hai mươi bệnh nhân (32%) đã phát triển DVT trong khoảng thời gian trung bình là bốn năm.

●Mười lăm bệnh nhân (24%) có các đợt SVT tái phát.

●Tỷ lệ chênh lệch về sự phát triển SVT ở bệnh nhân có yếu tố V Leiden, đột biến protrombin G20210A hoặc thiếu hụt antitrombin, protein S hoặc C lần lượt là 6,1, 4,3 và 12,9.

Trong một phân tích tổng hợp khác gồm 21 nghiên cứu về bệnh nhân mắc SVT, tỷ lệ mắc DVT là 18% và PE là 7% [ 15 ].

Chủ đề này được thảo luận sâu hơn một cách riêng biệt. (Xem phần “Viêm tĩnh mạch và huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới” .)

THROMBOPHILIA DIỄN BIẾN

Các tình trạng tăng đông máu di truyền thường gặp — Chứng tăng đông máu di truyền là xu hướng di truyền dẫn đến thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Nguyên nhân thường gặp nhất của tình trạng tăng đông máu di truyền (nguyên phát) là đột biến yếu tố V Leiden và đột biến gen protrombin, cùng chiếm 50 đến 60% trường hợp. Khiếm khuyết về protein S, protein C và antitrombin (trước đây gọi là antitrombin III) chiếm phần lớn các trường hợp còn lại ( bảng 1 ) [ 16-19 ].

Mỗi vấn đề này được thảo luận riêng biệt như sau:

●Đột biến yếu tố V Leiden (xem "Yếu tố V Leiden và kháng protein C hoạt hóa" )

●Đột biến gen protrombin (xem "Đột biến Protrombin G20210A" )

●Thiếu hụt Protein S (xem phần “Thiếu hụt Protein S” )

●Thiếu hụt Protein C (xem phần “Thiếu hụt Protein C” )

●Thiếu hụt antitrombin (xem phần "Thiếu hụt antitrombin" )

Huyết khối tĩnh mạch sâu – Nguy cơ huyết khối liên quan đến chứng ưa huyết khối di truyền đã được đánh giá theo hai cách: đánh giá bệnh nhân mắc DVT ( bảng 2 ) và đánh giá các gia đình mắc bệnh huyết khối. Ví dụ, trong một nghiên cứu của Tây Ban Nha trên 2132 bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch không được chọn lọc liên tiếp, 12,9% bị thiếu hụt protein chống đông máu (7,3% với protein S, 3,2% với protein C và 0,5% với antitrombin). Thêm 4,1% có nồng độ kháng thể kháng phospholipid (aPL) tăng cao [ 16 ].

Những phát hiện tương tự cũng được ghi nhận ở một loạt 277 bệnh nhân ngoại trú người Hà Lan bị huyết khối tĩnh mạch sâu: 8,3% bị thiếu hụt antitrombin, protein C, protein S hoặc plasminogen so với 2,2% ở nhóm chứng [ 20 ]. Tỷ lệ thiếu hụt protein chỉ cao hơn một cách khiêm tốn ở những bệnh nhân "nguy cơ cao" bị huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát, có tính chất gia đình hoặc khởi phát ở trẻ vị thành niên (lần lượt là 9, 16 và 12%). Tần suất mắc bệnh huyết khối di truyền cao hơn cũng đã được ghi nhận ở những bệnh nhân bị huyết khối mạch máu nội tạng hoặc não [ 21 ].

Tỷ lệ thiếu hụt protein chống đông máu đơn thuần từ 8 đến 13% ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu không bao gồm sự góp phần của yếu tố V Leiden hoặc đột biến gen protrombin, hiện được coi là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh huyết khối di truyền.

●Nghiên cứu Sức khỏe Bác sĩ và Nghiên cứu Bệnh huyết khối Leiden cho thấy tỷ lệ dị hợp tử từ 12 đến 19% đối với đột biến yếu tố V Leiden ở những bệnh nhân mắc DVT lần đầu (hoặc tắc mạch phổi trong Nghiên cứu Sức khỏe Bác sĩ) so với 3 đến 6% ở nhóm đối chứng. [ 22,23 ]. Tỷ lệ lưu hành đạt 26% trong Nghiên cứu Sức khỏe Bác sĩ ở 31 nam giới trên 60 tuổi mà không có yếu tố thúc đẩy nào có thể xác định được [ 22 ]. (Xem “Yếu tố V Leiden và kháng protein C hoạt hóa” .)

●Tỷ lệ đột biến gen protrombin là khoảng 6 đến 8% ở những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu so với 2 đến 2,5% ở nhóm chứng [ 17,24 ]. (Xem phần “Đột biến Protrombin G20210A” .)

Do đó, tổng tỷ lệ mắc bệnh huyết khối di truyền ở những đối tượng bị huyết khối tĩnh mạch sâu dao động từ 24 đến 37% so với khoảng 10% ở nhóm đối chứng.

Nguy cơ huyết khối trong gia đình - Nguy cơ huyết khối tuyệt đối ở những bệnh nhân mắc bệnh huyết khối di truyền đã được đánh giá trong một báo cáo gồm 150 phả hệ, so sánh nguy cơ huyết khối ở những người mắc bệnh huyết khối di truyền do yếu tố V Leiden hoặc do antitrombin, protein C hoặc protein S. thiếu hụt ( bảng 3 ) [ 12 ]. Xác suất phát triển huyết khối suốt đời so với những người không có khiếm khuyết cao hơn 8,5 lần đối với người mang bệnh thiếu protein S, 8,1 đối với thiếu antitrombin, 7,3 đối với thiếu protein C và 2,2 đối với yếu tố V Leiden. Nguy cơ huyết khối ở phụ nữ bị ảnh hưởng cũng tăng lên trong thời kỳ mang thai và sử dụng thuốc tránh thai đường uống (xem phần 'Mang thai' bên dưới).

Nhiều khiếm khuyết huyết khối di truyền – Khiếm khuyết huyết khối thứ hai có thể xảy ra ở những bệnh nhân có bất kỳ nguyên nhân nào gây ra bệnh huyết khối gia đình, đặc biệt là yếu tố V Leiden [ 25-28 ]. (Xem "Yếu tố V Leiden và kháng protein C hoạt hóa", phần 'Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch' .) Trong một loạt bài, yếu tố V Leiden có mặt ở 4 trong số 14 bệnh nhân bị thiếu protein S và 6 trong số 15 bệnh nhân bị thiếu protein C [ 26 ] . Những người mang hai (hoặc nhiều) khiếm khuyết dường như có nguy cơ bị huyết khối cao hơn so với những người thân của họ chỉ có một khiếm khuyết duy nhất. Trong một đánh giá của bốn nghiên cứu, khoảng 75% thành viên trong gia đình mang hai khuyết tật đã bị huyết khối so với 10 đến 30% những người mang một khiếm khuyết duy nhất [ 25 ].

Chứng ưa huyết khối di truyền cũng có thể tương tác để làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch ở những bệnh nhân mắc phải các nguyên nhân gây tăng đông máu, chẳng hạn như sử dụng thuốc tránh thai đường uống ( bảng 2 ) [ 29 ] và mang thai (xem 'Các yếu tố nguy cơ mắc phải kết hợp với di truyền' bên dưới).

Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán của năm nguyên nhân chính gây ra bệnh huyết khối di truyền: đột biến yếu tố V Leiden, thiếu hụt antitrombin, thiếu protein S và protein C, và đột biến gen protrombin, sẽ được thảo luận chi tiết. (Xem phần "Kháng yếu tố V Leiden và protein C hoạt hóa" và "Thiếu antitrombin" và "Thiếu hụt protein C" và "Thiếu hụt protein S" và "Đột biến Protrombin G20210A" .)

Các chứng ưa huyết khối được cho là do di truyền khác — Phần còn lại của phần này sẽ xem xét ngắn gọn các nguyên nhân được cho là của chứng ưa huyết khối do di truyền. Như sẽ thấy, vẫn chưa rõ liệu một số rối loạn này có thực sự liên quan đến việc tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch hay không.

Thiếu hụt heparin cofactor II – Heparin cofactor II (antitrombin là heparin cofactor I) là một glycoprotein phụ thuộc heparin hoạt động như một chất ức chế trobin. Một số họ đã được mô tả là có sự thiếu hụt số lượng protein này được di truyền như một đặc điểm trội trên nhiễm sắc thể thường. Các cá thể dị hợp tử có nồng độ heparin cofactor II trong huyết tương xấp xỉ 50% giá trị bình thường.

Không rõ liệu thiếu hụt heparin cofactor II có phải là yếu tố nguy cơ đáng kể gây huyết khối hay không [ 30,31 ]. Trong một loạt 305 bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối ở tuổi vị thành niên, có hai bệnh nhân bị thiếu hụt heparin cofactor II [ 31 ]. Tuy nhiên, mỗi bệnh nhân này đều có khiếm khuyết thứ hai: đột biến yếu tố V Leiden và thiếu hụt protein C.

Thiếu hụt plasminogen – Thiếu hụt plasminogen bẩm sinh thường được di truyền như một đặc điểm trội trên nhiễm sắc thể thường. Có cả khiếm khuyết về số lượng (loại I, giảm plasminogen máu ở người dị hợp tử và aplasminogen máu ở người đồng hợp tử) và khiếm khuyết chức năng (loại 2, rối loạn sinh chất máu). Huyết khối tĩnh mạch đã được báo cáo ở một số bệnh nhân được xác định là thiếu hụt plasminogen, nhưng thường không có khuynh hướng gia đình.

Tầm quan trọng lâm sàng của sự thiếu hụt plasminogen như một yếu tố nguy cơ gây huyết khối là không chắc chắn. Trong một nghiên cứu của Tây Ban Nha trên 2132 bệnh nhân liên tiếp bị huyết khối, tỷ lệ thiếu hụt plasminogen được thấy ở 0,75% [ 16 ]. Tuy nhiên, tỷ lệ này có thể không cao hơn đáng kể so với tỷ lệ được thấy trong dân số nói chung. Ví dụ, trong một nhóm gồm 9611 người hiến máu, 0,29% bị thiếu hụt plasminogen gia đình không có triệu chứng [ 32 ]. Các phát hiện lâm sàng bổ sung liên quan đến thiếu hụt plasminogen (ví dụ, viêm kết mạc ligneous) sẽ được thảo luận riêng. (Xem "Rối loạn huyết khối và xuất huyết do tiêu sợi huyết bất thường", phần 'Thiếu hụt Plasminogen' .)

Các khiếm khuyết tiêu sợi huyết hiếm gặp khác như suy giảm giải phóng chất kích hoạt plasminogen ở mô hoặc tăng mức độ ức chế chất kích hoạt plasminogen có liên quan đến huyết khối ở các gia đình bị cô lập [ 33 ], và có thể làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch ở những đối tượng có các khiếm khuyết về huyết khối khác [ 34 ]. Ở một trong những nhóm này, sáu trong số bảy đối tượng có tiền sử huyết khối cũng bị thiếu protein S toàn phần và tự do [ 35 ]. Một lần nữa, tầm quan trọng về mặt sinh bệnh học của những khiếm khuyết này là không chắc chắn. (Xem "Rối loạn huyết khối và xuất huyết do tiêu sợi huyết bất thường", phần 'Chất ức chế hoạt hóa Plasminogen' .)

Rối loạn fibrinogen máu – Bệnh nhân mắc chứng rối loạn fibrinogen máu có khiếm khuyết về cấu trúc gây ra sự thay đổi trong quá trình chuyển đổi fibrinogen thành fibrin. Khoảng 300 fibrinogen bất thường đã được báo cáo và hơn 80 khiếm khuyết về cấu trúc đã được xác định [ 36,37 ]. Các khiếm khuyết về cấu trúc phổ biến nhất liên quan đến các fibrinopeptide và vị trí phân cắt của chúng, và khiếm khuyết phổ biến thứ hai liên quan đến vùng trùng hợp chuỗi gamma. Khoảng một nửa số đột biến không có dấu hiệu lâm sàng, trong khi xuất huyết và huyết khối xảy ra ở số lượng bệnh nhân có triệu chứng gần như bằng nhau. (Xem phần “Rối loạn fibrinogen” .)

Thiếu yếu tố XII - Yếu tố XII, yếu tố Hageman, là zymogen của serine protease khởi đầu các phản ứng kích hoạt tiếp xúc và đông máu nội tại trong ống nghiệm. Thiếu hụt yếu tố XII nghiêm trọng (hoạt động của yếu tố XII dưới 1% mức bình thường) được di truyền dưới dạng đặc điểm lặn trên nhiễm sắc thể thường; những bệnh nhân bị ảnh hưởng đã kéo dài đáng kể thời gian Thromboplastin từng phần được kích hoạt (aPTT) nhưng không có biểu hiện chảy máu [ 38 ]. Ngược lại, huyết khối tĩnh mạch và nhồi máu cơ tim đã được báo cáo ở một số bệnh nhân thiếu yếu tố XII [ 39 ], bao gồm John Hageman, bệnh nhân đầu tiên được mô tả với tình trạng bất thường này [ 40 ]. Xu hướng ưa huyết khối này được cho là do hoạt động tiêu sợi huyết trong huyết tương giảm [ 41 ].

Tần suất thiếu hụt yếu tố XII nghiêm trọng dẫn đến huyết khối là không chắc chắn. Một đánh giá cho thấy 8% có tiền sử thuyên tắc huyết khối [ 39 ]. Tuy nhiên, việc giải thích loại dữ liệu này rất khó khăn vì bệnh nhân bị biến chứng có nhiều khả năng được báo cáo hơn những người không có triệu chứng.

Mối lo ngại này đã khiến một số nhóm thực hiện phân tích cắt ngang về các biến cố thuyên tắc huyết khối ở số lượng lớn hơn các gia đình bị thiếu yếu tố XII không được lựa chọn. Trong một nghiên cứu trên 14 gia đình Thụy Sĩ bị thiếu yếu tố XII, 2 trong số 18 bệnh nhân đồng hợp tử hoặc dị hợp tử kép bị huyết khối tĩnh mạch sâu; tuy nhiên, mỗi đợt xảy ra vào thời điểm có các yếu tố nguy cơ huyết khối khác [ 42 ]. Chỉ có một trong số 45 người dị hợp tử trong những gia đình này có tiền sử huyết khối tĩnh mạch. Tuy nhiên, các nhóm khác đã tìm thấy mối liên quan rõ ràng hơn với huyết khối [ 43,44 ]. Vì vậy, vẫn chưa được chứng minh liệu thiếu hụt yếu tố XII có liên quan đến việc tăng nguy cơ huyết khối hay không.

CÁC YẾU TỐ RỦI RO Mắc phải

Tổng quan - Các yếu tố nguy cơ mắc phải hoặc các tình trạng dễ dẫn đến huyết khối bao gồm tiền sử huyết khối, phẫu thuật lớn gần đây, có đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, chấn thương, bất động, bệnh ác tính, mang thai, sử dụng thuốc tránh thai đường uống hoặc heparin, rối loạn tăng sinh tủy, hội chứng kháng phospholipid (APS) ), và một số bệnh nội khoa nặng khác ( bảng 1 ) [ 2,45-49 ]. (Xem "Phòng ngừa bệnh huyết khối tĩnh mạch ở người lớn phải nhập viện trong bệnh cấp tính", phần 'Đánh giá rủi ro' .)

Mặc dù DVT chi trên ít phổ biến hơn DVT chi dưới, nhưng vẫn có một số yếu tố nguy cơ tương tự [ 50,51 ]. Ví dụ, trong một nghiên cứu trên 512 bệnh nhân bị DVT chi trên có triệu chứng cấp tính có hoặc không có thuyên tắc phổi, 38% bị ung thư; 45% có DVT liên quan đến ống thông tĩnh mạch trung tâm [ 50 ]. (Xem phần “Huyết khối tĩnh mạch chi trên liên quan đến ống thông” .)

Nhiều yếu tố nguy cơ mắc phải – Nhiều bệnh nhân mắc VTE có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ mắc phải huyết khối. Điều này đã được thể hiện trong một nghiên cứu dựa trên dân số về tỷ lệ mắc bệnh VTE ở cư dân Worcester, MA trong năm 1999. Sáu đặc điểm y tế tồn tại từ trước phổ biến nhất của bệnh nhân trong nghiên cứu này là [ 6 ]:

●Hơn 48 giờ bất động trong tháng trước – 45 phần trăm

●Nhập viện trong ba tháng qua – 39 phần trăm

●Phẫu thuật trong ba tháng qua – 34 phần trăm

●Bệnh ác tính trong ba tháng qua – 34 phần trăm

●Nhiễm trùng trong ba tháng qua – 34 phần trăm

●Nhập viện hiện tại – 26 phần trăm

Chỉ 11% trong số 587 đợt VTE không có đặc điểm nào trong số sáu đặc điểm này, trong khi 36 và 53% có lần lượt từ 1 đến 2 và ≥3 yếu tố nguy cơ.

Các yếu tố khiến nhập viện vì VTE đã được đánh giá trong một nghiên cứu bệnh chứng chéo với 16.781 người tham gia Nghiên cứu Sức khỏe và Hưu trí, một mẫu đại diện trên toàn quốc cho những người Mỹ lớn tuổi. Mức độ phơi nhiễm với các sự kiện khởi phát trong khoảng thời gian 90 ngày trước khi 399 ca nhập viện vì VTE được so sánh với mức phơi nhiễm xảy ra trong 4 khoảng thời gian so sánh 90 ngày không dẫn đến nhập viện vì VTE. Kết quả bao gồm [ 52 ]:

●Nhiễm trùng, đặc biệt đối với những người từng nằm viện hoặc cơ sở điều dưỡng chuyên môn, là nguyên nhân nhập viện phổ biến nhất vì VTE, xảy ra ở 52,4% giai đoạn nguy cơ trước khi nhập viện, so với 28% trong bốn giai đoạn so sánh.

●Các yếu tố kích thích quan trọng khác bao gồm việc sử dụng các chất kích thích tạo hồng cầu, truyền máu, phẫu thuật lớn, gãy xương, bất động và hóa trị.

●Những tác nhân này, khi kết hợp lại, chiếm 70% số phơi nhiễm trước khi nhập viện VTE, trái ngược với 35% trong các giai đoạn so sánh.

Kết hợp các yếu tố nguy cơ mắc phải và di truyền – Như đã lưu ý ở trên, bệnh nhân mắc VTE có thể có nhiều khiếm khuyết di truyền hoặc nhiều yếu tố nguy cơ mắc phải đối với VTE. Ngoài ra, họ cũng có thể có sự kết hợp của cả các khiếm khuyết về huyết khối do di truyền và mắc phải. Điều này được thể hiện rõ nhất trong nghiên cứu bệnh chứng MEGA ở 4311 đối tượng liên tiếp có đợt VTE đầu tiên và 5768 đối chứng, trong đó các quan sát sau được thực hiện [ 49 ]:

●Các đối tượng mắc các bệnh nội khoa nghiêm trọng tự báo cáo (như bệnh gan hoặc thận, viêm khớp dạng thấp, bệnh đa xơ cứng, suy tim, đột quỵ xuất huyết, huyết khối động mạch) có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cao hơn, với tỷ lệ chênh lệch trong khoảng từ 1,5 đến 4,9.

●Sự kết hợp của một bệnh nội khoa nghiêm trọng, như được định nghĩa ở trên, cộng với việc bất động đã làm tăng tỷ lệ chênh lệch phát triển huyết khối tĩnh mạch lên 10,9 (KTC 95% 4,2-28).

●Sự kết hợp của một bệnh nội khoa nghiêm trọng cùng với tình trạng bất động cộng với khiếm khuyết về huyết khối đã làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch hơn nữa, với tỷ lệ chênh lệch là 80, 35, 88, 84 và 53 đối với mức tăng yếu tố VIII, tăng mức yếu tố IX, tăng nồng độ von. Mức độ yếu tố Willebrand, sự hiện diện của yếu tố V Leiden hoặc sự hiện diện của nhóm máu không phải O tương ứng.

Bất kể bệnh nhân có yếu tố nguy cơ di truyền và/hoặc môi trường đối với VTE hay không, sự hiện diện của tiền sử gia đình dương tính với VTE đã được phát hiện là một yếu tố nguy cơ bổ sung mạnh mẽ đối với VTE [ 53 ].

Thuyên tắc huyết khối trước đây – Các đợt huyết khối trước đây là yếu tố nguy cơ chính gây ra VTE tái phát. Trong một nghiên cứu đoàn hệ tương lai dành cho bệnh nhân ngoại trú, nguy cơ tái phát sau một đợt huyết khối tĩnh mạch cấp tính lần lượt là 18, 25 và 30% sau hai, năm và tám năm [ 54 ]. Trong một nghiên cứu dịch tễ học cộng đồng, tiền sử VTE trước đây có nguy cơ tương đối (RR) là 7,9 đối với tái phát VTE [ 55 ].

Mức độ nguy cơ này phụ thuộc nhiều vào các yếu tố cụ thể của bệnh nhân. Những người có đợt huyết khối mà không có các yếu tố nguy cơ đã biết (ví dụ, VTE vô căn) hoặc liên quan đến các yếu tố nguy cơ lâu dài (ví dụ như ung thư) có tỷ lệ tái phát cao hơn so với những người có các yếu tố nguy cơ có thời gian giới hạn, có thể đảo ngược (ví dụ: , cuộc phẫu thuật lớn gần đây, bất động) [ 54,56,57 ]. Ví dụ, trong một nghiên cứu, ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ này đến tỷ lệ tái phát VTE tích lũy trong hai năm như sau [ 58 ]:

●Bệnh nhân được phẫu thuật trong sáu tuần trước khi bị VTE lần đầu – tái phát bằng 0%; nguy cơ tái phát thấp hơn nhiều ở những bệnh nhân mắc VTE liên quan đến phẫu thuật (tỷ lệ rủi ro 0,36) cũng được ghi nhận trong một nghiên cứu khác [ 54 ].

●VTE liên quan đến thai kỳ – tái phát 0%

●Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ không phẫu thuật (ví dụ: sử dụng thuốc tránh thai, gãy xương hoặc bó bột, cố định) – 8,8%

●Bệnh nhân mắc VTE không kết tủa mà không có yếu tố nguy cơ lâm sàng có thể xác định được – 19,4%

Sự hiện diện hay vắng mặt của các yếu tố nguy cơ này (ví dụ như mang thai, phẫu thuật) trở nên quan trọng trong phương pháp điều trị đối với bệnh nhân mắc đợt VTE đầu tiên hoặc tái phát. (Xem “Tổng quan về điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT)”, phần 'Tóm tắt và khuyến nghị' .)

Ngoài ra, vị trí của VTE đầu tiên dường như là một yếu tố dự đoán về vị trí và có lẽ là tần suất của các đợt VTE trong tương lai:

●Bệnh nhân bị PE trong giai đoạn đầu của VTE có nhiều khả năng bị PE trong quá trình tái phát. Một nghiên cứu đã theo dõi 436 bệnh nhân đang hồi phục sau đợt VTE vô căn đầu tiên [ 59 ]. Khi so sánh với các đối tượng mắc DVT và không có triệu chứng PE, những người mắc PE có triệu chứng có nguy cơ tái phát VTE cao hơn đáng kể (RR 2.2) và nguy cơ phát triển PE có triệu chứng cao hơn khi tái phát (RR 4.0). Trong một báo cáo khác gồm 165 bệnh nhân có PE, khoảng 60% số ca tái phát là đợt PE thứ hai [ 56 ].

●Bệnh nhân bị DVT trong đợt VTE đầu tiên có nhiều khả năng bị DVT khi tái phát. Điều này đã được minh họa trong một nghiên cứu trên 267 bệnh nhân mắc DVT nguyên phát lần đầu tiên; 34 trong số 42 trường hợp tái phát là DVT, với vị trí tái phát phổ biến nhất là ở chân đối diện [ 57 ].

Bệnh ác tính – Bệnh nhân ung thư thường có tình trạng tăng đông máu do sản xuất các chất có hoạt tính gây đông máu (ví dụ, yếu tố mô và chất gây đông máu ung thư). Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch lâm sàng xảy ra ở khoảng 15% số bệnh nhân này và là nguyên nhân phổ biến gây ra kết quả lâm sàng nghiêm trọng, bao gồm xuất huyết nặng và tử vong, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi cũng như các khối u ác tính liên quan đến bệnh tiến triển tại thời điểm chẩn đoán (ví dụ, bệnh tụy). ung thư) và các khối u tăng sinh tủy (MPN) [ 60-65 ]. Nguy cơ VTE ở những bệnh nhân như vậy dường như cao nhất trong thời gian nhập viện ban đầu, thời điểm chẩn đoán, bắt đầu hóa trị, cũng như thời điểm bệnh tiến triển [ 66 ]. MPN có tỷ lệ mắc bệnh ác tính ở cả tĩnh mạch (10%) và động mạch (3%) cao hơn [ 65 ]. (Xem "Nguy cơ và cách phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch ở người lớn mắc bệnh ung thư", phần 'Bệnh nhân nội khoa nhập viện' .)

Nguy cơ huyết khối có thể tăng thêm ở những bệnh nhân mắc bệnh ác tính và đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, trong trường hợp đó tỷ lệ mắc bệnh huyết khối tĩnh mạch có thể cao tới 12% [ 67-70 ]. Việc sử dụng một số loại thuốc cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc VTE ở những bệnh nhân này. (Xem "Cơ chế bệnh sinh của tình trạng tăng đông máu liên quan đến bệnh ác tính" và "Huyết khối do thuốc ở bệnh nhân mắc bệnh ác tính" và "Biến chứng huyết khối sau điều trị đa u tủy bằng thuốc điều hòa miễn dịch (thalidomide, lenalidomide và pomalidomide)" .)

Khoảng 20% bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng được biết là có bệnh lý ác tính [ 46,71 ]. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 63.000 bệnh nhân nhập viện tại các bệnh viện không phải bệnh tâm thần ở Đan Mạch từ năm 1977 đến năm 1992 để chẩn đoán VTE, 18% đã được chẩn đoán mắc bệnh ung thư (ngoài ung thư da không phải u ác tính) trước khi xảy ra biến cố thuyên tắc huyết khối [ 72 ] . (Xem "Nguy cơ và cách phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch ở người lớn mắc bệnh ung thư", phần 'Tỷ lệ mắc và các yếu tố nguy cơ' .)

Phần lớn các bệnh ung thư liên quan đến biến cố thuyên tắc huyết khối đều có bằng chứng lâm sàng và đã được chẩn đoán trước đó tại thời điểm xảy ra biến cố. Trong nghiên cứu của Đan Mạch, 78% số ca ung thư được chẩn đoán trước sự kiện [ 72 ]. Năm vị trí phổ biến nhất được chẩn đoán ung thư TẠI THỜI GIAN VTE bao gồm:

●Phổi – 17 phần trăm

●Tuyến tụy – 10 phần trăm

●Đại tràng và trực tràng – 8 phần trăm

●Thận – 8 phần trăm

●Tuyến tiền liệt – 7 phần trăm

Tuy nhiên, huyết khối có thể xảy ra trước khi chẩn đoán bệnh ác tính [ 73-75 ]. Ví dụ, trong một báo cáo, 250 bệnh nhân liên tiếp có DVT có triệu chứng đã được đánh giá, 105 trong số đó đã xác định được nguyên nhân hoặc yếu tố nguy cơ gây huyết khối [ 73 ]. Bệnh ác tính được xác định tại thời điểm xảy ra biến cố huyết khối ở 5 (3,3%) trong số 153 bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nào khác có thể xác định được. Trong thời gian theo dõi hai năm, tỷ lệ mắc bệnh ung thư ở những bệnh nhân bị huyết khối vô căn tăng lên so với 105 bệnh nhân bị huyết khối thứ phát (8 so với 2%). Tỷ lệ mắc bệnh ung thư cao hơn đáng kể (17%) trong số 35 bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch vô căn tái phát.

Các nghiên cứu khác đã ghi nhận mối liên quan ít nổi bật hơn giữa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch với bệnh ung thư chưa được chẩn đoán trước đó. Một nghiên cứu của Đan Mạch đã đánh giá gần 27.000 bệnh nhân mắc VTE; tỷ lệ mắc bệnh ung thư chuẩn hóa chỉ là 1,3 so với những người không có DVT hoặc tắc mạch phổi [ 74 ].

Khi so sánh với một nhóm bệnh nhân ung thư không mắc VTE, phù hợp về loại ung thư, tuổi tác, giới tính và năm chẩn đoán, nhóm mắc VTE có xu hướng có tỷ lệ di căn xa cao hơn (44 so với 35%). ) và tỷ lệ sống sót sau một năm thấp hơn (12 so với 36%). Kết quả tương tự cũng đạt được ở những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư trong vòng một năm sau đợt VTE.

Vai trò của sàng lọc bệnh ác tính ở bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sẽ được thảo luận riêng. (Xem "Đánh giá bệnh nhân trưởng thành bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch để tìm các yếu tố nguy cơ mắc phải và di truyền", phần 'Đánh giá bệnh ác tính tiềm ẩn' .)

Phẫu thuật – Nguy cơ huyết khối tăng lên rất nhiều trong quá trình phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật chỉnh hình, mạch máu lớn, phẫu thuật thần kinh và ung thư [ 76-79 ]. Các yếu tố nguy cơ trong nhóm này bao gồm tuổi già, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trước đó, sự tồn tại của bệnh ác tính hoặc bệnh nội khoa (ví dụ như bệnh tim), chứng ưa huyết khối và thời gian phẫu thuật, gây mê và bất động lâu hơn [ 76,78,80-84 ]. Nếu không điều trị dự phòng, nguy cơ huyết khối tĩnh mạch và tắc mạch phổi sẽ tăng lên rõ rệt. (Xem phần “Phòng ngừa bệnh huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật” .)

Theo Hướng dẫn chống đông máu ACCP năm 2004 cũ hơn, bệnh nhân trải qua phẫu thuật được chia thành các loại nguy cơ sau ( bảng 4 ) [ 85 ]:

●Bệnh nhân có nguy cơ thấp dưới 40 tuổi, không có yếu tố nguy cơ nào được liệt kê ở trên, sẽ cần gây mê toàn thân trong thời gian dưới 30 phút và đang trải qua tiểu phẫu tự chọn, bụng hoặc ngực. Nếu không điều trị dự phòng, nguy cơ huyết khối tĩnh mạch đoạn gần của họ là dưới 1,0% và nguy cơ tắc mạch phổi gây tử vong là dưới 0,01%.

●Bệnh nhân có nguy cơ vừa phải là những người trên 40 tuổi, sẽ cần gây mê toàn thân trong hơn 30 phút và có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ nêu trên. Nếu không điều trị dự phòng, nguy cơ huyết khối tĩnh mạch đoạn gần của họ là 2 đến 10% và nguy cơ tắc mạch phổi gây tử vong là 0,1 đến 0,7%.

●Bệnh nhân có nguy cơ cao bao gồm những người trên 40 tuổi đang phẫu thuật khối u ác tính hoặc một thủ thuật chỉnh hình chi dưới kéo dài hơn 30 phút và những người có tình trạng thiếu hụt chất ức chế hoặc các yếu tố nguy cơ khác. Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch đoạn gần và tắc mạch phổi gây tử vong ở nhóm này lần lượt là 10 đến 20% và 1,0 đến 5,0%.

Các nhóm rủi ro này đã được xác định lại trong Hướng dẫn ACCP 2012. (Xem "Phòng ngừa bệnh huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật", phần 'Nhóm nguy cơ phẫu thuật' .)

Điều trị dự phòng huyết khối làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc DVT có triệu chứng hoặc tắc mạch phổi trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật. Tuy nhiên, vẫn có nguy cơ mắc DVT sau khi xuất viện ở những người đã được phẫu thuật thay khớp gối hoặc khớp háng toàn bộ và điều trị dự phòng huyết khối thông thường từ 7 đến 10 ngày [ 86-89 ].

Ở những bệnh nhân được điều trị như vậy, không phát triển triệu chứng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch khi nhập viện, tỷ lệ mắc chứng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch không gây tử vong (VTE) có triệu chứng hoặc tắc mạch phổi gây tử vong trong ba tháng tiếp theo được ước tính là 2,2% (KTC 95%: 1,4- 3,0) và 0,05% (KTC 95%: 0,0-0,12), tương ứng [ 90 ]. Nguy cơ VTE không gây tử vong có triệu chứng ước tính trong 30 ngày ở những người được thay khớp háng toàn phần cao hơn so với thay khớp gối toàn phần (2,5 so với 1,4%), phù hợp với các nghiên cứu khác [ 80,91 ].

Tổn thương

Chấn thương nặng – Nguy cơ huyết khối tăng lên ở tất cả các dạng chấn thương nặng [ 92-95 ]. Trong một nghiên cứu trên 716 bệnh nhân được đưa vào đơn vị chấn thương vùng, DVT ở chi dưới được tìm thấy ở 58% bệnh nhân được nghiên cứu chụp tĩnh mạch đầy đủ; 18% bị huyết khối tĩnh mạch đoạn gần [ 92 ]. Huyết khối được phát hiện ở 54% bệnh nhân bị chấn thương nặng ở đầu, 61% bệnh nhân bị gãy xương chậu, 77% bệnh nhân bị gãy xương chày và 80% những người bị gãy xương đùi.

Cơ chế kích hoạt hệ thống đông máu sau phẫu thuật hoặc chấn thương chưa được hiểu đầy đủ, nhưng có thể bao gồm giảm lưu lượng máu tĩnh mạch ở chi dưới, giảm tiêu sợi huyết, bất động (xem 'Bất động' bên dưới), giải phóng hoặc phơi nhiễm yếu tố mô và suy giảm thuốc chống đông máu nội sinh như antitrombin [ 96 ]. Ngoài ra, tĩnh mạch đùi ở chân được phẫu thuật có thể bị xoắn sau phẫu thuật thay khớp háng, do đó làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch đoạn gần trong trường hợp không có huyết khối tĩnh mạch bắp chân [ 97 ].

Các yếu tố nguy cơ VTE khác ở bệnh nhân chấn thương có thể bao gồm chấn thương tủy sống, gãy xương chi dưới hoặc xương chậu, cần phải phẫu thuật, đặt đường truyền tĩnh mạch đùi hoặc sửa chữa tĩnh mạch chính, tuổi cao, bắt đầu điều trị dự phòng huyết khối chậm hoặc bất động kéo dài. trong bệnh viện hoặc bị mắc kẹt tại hiện trường chấn thương [ 92,98-101 ]. (Xem "Tổng quan về quản lý bệnh nhân nội trú ở bệnh nhân chấn thương người lớn", phần 'Dự phòng huyết khối' .)

Chấn thương nhẹ - Một nghiên cứu lớn dựa trên dân số đã điều tra nguy cơ VTE sau một chấn thương nhỏ (tức là không cần phẫu thuật, bó bột, nhập viện hoặc nghỉ ngơi trên giường kéo dài tại nhà trong ít nhất bốn ngày) [ 102 ]. Một chấn thương nhỏ xảy ra trong ba đến bốn tuần trước đó có liên quan đến nguy cơ DVT tăng gấp ba đến năm lần. Ở những người mang yếu tố V Leiden, nguy cơ này tăng lên gấp 50 lần.

Sử dụng ma túy qua đường tĩnh mạch - Chấn thương trực tiếp, kích ứng và nhiễm trùng có thể là nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ mắc DVT cao được ghi nhận ở những người trẻ tuổi sử dụng ma túy tiêm trực tiếp các chất này vào tĩnh mạch đùi của họ [ 103-105 ].

Mang thai – Mang thai có liên quan đến việc tăng nguy cơ huyết khối, một phần có thể do tắc nghẽn tĩnh mạch trở lại do tử cung mở rộng, cũng như tình trạng tăng đông máu liên quan đến mang thai. Ước tính tỷ lệ mắc VTE điều chỉnh theo độ tuổi ở phụ nữ có thai cao hơn từ 5 đến 50 lần so với phụ nữ không mang thai. Chủ đề này được thảo luận sâu hơn một cách riêng biệt. (Xem “Huyết khối tĩnh mạch sâu trong thai kỳ: Dịch tễ học, sinh bệnh học và chẩn đoán” và “Sử dụng thuốc chống đông máu khi mang thai và sau sinh” .)

Bệnh huyết khối do di truyền — Nguy cơ huyết khối càng tăng cao ở những phụ nữ có bệnh huyết khối do di truyền, như được minh họa bằng các quan sát sau [ 106-109 ]:

●Trong một nghiên cứu gồm 60 phụ nữ bị thiếu hụt chất chống đông máu tự nhiên do di truyền (antithrobin, protein C hoặc protein S), nguy cơ huyết khối tĩnh mạch khi mang thai hoặc giai đoạn sau sinh đã tăng gấp 8 lần (4,1 so với 0,5% ở phụ nữ không bị thiếu hụt) [ 107 ].

●Nguy cơ huyết khối đối với phụ nữ có yếu tố V Leiden trong thời kỳ mang thai hoặc giai đoạn sau sinh được ước tính là khoảng 1 trên 400 đến 500 so với 1 trên 1400 trong dân số nói chung [ 106 ]. (Xem "Yếu tố V Leiden và kháng protein C hoạt hóa", phần 'Sẩy thai và biến chứng sản khoa' .)

●Một nghiên cứu bệnh chứng đã tìm kiếm yếu tố V Leiden và đột biến gen protrombin ở 190 phụ nữ có tiền sử huyết khối tĩnh mạch lần đầu khi mang thai hoặc giai đoạn sau sinh và 190 người đối chứng không có tiền sử huyết khối [ 109 ]. So với nhóm đối chứng, những phụ nữ có tiền sử dương tính có tỷ lệ mắc yếu tố V Leiden cao hơn (30 so với 6%), đột biến gen protrombin (9 so với 2%) hoặc cả hai (7 so với 0%). Phụ nữ có cả hai đột biến có nguy cơ bị huyết khối khi mang thai cao hơn những người chỉ có yếu tố V Leiden hoặc chỉ có đột biến protrombin (lần lượt là 5,2% so với 0,3% và 0,4%).

The prevalence of selected thrombophilias in women with no history of thrombosis and the probability of thromboembolism during pregnancy in these carriers are shown in the table (table 5). The risk of thromboembolism during pregnancy is also higher among women with inherited thrombophilia who have a past history or family history of thromboembolic events. (See "Inherited thrombophilias in pregnancy" and "Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy: Prevention".) These data have been derived from essentially white Caucasian populations; there is a paucity of data on the prevalence and clinical significance of these states in non-white populations [110].

Drugs — A number of drugs have been associated with an increased risk of venous thrombosis, while statin use may be associated with a reduced risk of recurrence after a first episode [111]

Oral and transdermal contraceptives — Because of their widespread use, oral contraceptives (OCs) are the most important cause of thrombosis in young women [112-114]. The risk of thrombosis increases within the first 6 to 12 months of the initiation of therapy [115] and is unaffected by duration of use; the risk is considered by most experts to return to previous levels within one to three months of cessation. An increased risk for VTE has also been found in women using contraceptive transdermal patches (Xulane). The use of OCs in older women to alleviate menopausal symptoms is also associated with a substantially increased risk of VTE, especially in those with inherited thrombophilia or a family history of VTE [116].

This subject is discussed in detail separately. (See "Risks and side effects associated with estrogen-progestin contraceptives", section on 'Venous thromboembolic disease' and "Transdermal contraceptive patch", section on 'Risk of thrombotic events'.)

Hormone replacement therapy — Observational studies, the HERS trials, and a meta-analysis published before the Women's Health Initiative (WHI), evaluated the association between hormone replacement therapy (HRT) and venous thromboembolism (VTE), and suggested that HRT caused an approximately twofold increase in VTE risk, which appeared to be greatest in the first year of treatment [117-120]. The most definitive data come from the WHI and are consistent with previous estimates [121].

Nguy cơ VTE sau khi sử dụng HRT dường như tăng thêm ở phụ nữ lớn tuổi, cũng như ở những người béo phì, có bệnh lý huyết khối tiềm ẩn (ví dụ yếu tố V Leiden, đột biến gen protrombin) hoặc có tiền sử huyết khối tĩnh mạch. [ 116,121-125 ].

Chủ đề này được thảo luận chi tiết một cách riêng biệt. (Xem "Liệu pháp hormone mãn kinh và nguy cơ tim mạch", phần 'Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch' .)

Testosterone - Các báo cáo sau khi đưa ra thị trường về VTE ở nam giới sử dụng testosterone đã khiến Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) yêu cầu các nhà sản xuất đưa ra cảnh báo chung trên nhãn của tất cả các sản phẩm testosterone đã được phê duyệt về nguy cơ này [ 126 ]. (Xem "Điều trị bằng testosterone trong bệnh suy sinh dục nam", phần 'Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch' .)

Tamoxifen – Một số nghiên cứu, bao gồm các Thử nghiệm phòng ngừa ung thư vú quy mô lớn, đã chứng minh rằng việc sử dụng tamoxifen có liên quan đến việc tăng tỷ lệ biến cố huyết khối tĩnh mạch và có tác dụng tăng cường đông máu đáng kể khi tamoxifen được thêm vào hóa trị liệu [ 127,128 ]. Ví dụ, vai trò của tamoxifen trong các biến cố thuyên tắc huyết khối đã được đánh giá trong bảy thử nghiệm của Nhóm Hợp tác Ung thư Đông phương (ECOG), ba trong số đó phân bổ ngẫu nhiên các bệnh nhân nhận hoặc không nhận tamoxifen như một phần trong thiết kế của họ [ 129 ]. Mỗi thử nghiệm ngẫu nhiên dùng tamoxifen so với không dùng tamoxifen cho thấy xu hướng xuất hiện nhiều biến cố tĩnh mạch hơn ở nhóm dùng tamoxifen. Sử dụng dữ liệu từ tất cả bảy nghiên cứu, tiền mãn kinh, nhưng không phải sau mãn kinh, những phụ nữ được hóa trị liệu và tamoxifen phát triển huyết khối tĩnh mạch nhiều hơn những người chỉ dùng hóa trị liệu (3 so với 1%). (Xem "Huyết khối do thuốc ở bệnh nhân mắc bệnh ác tính", phần 'Tamoxifen' .)

Bevacizumab – Việc sử dụng kháng thể đơn dòng bevacizumab có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc các biến cố huyết khối động mạch và tĩnh mạch. (Xem "Độc tính của các tác nhân chống tạo mạch nhắm mục tiêu phân tử: Tác dụng trên tim mạch", phần 'Thuyên tắc huyết khối động mạch và tĩnh mạch' .)

Glucocorticoid – Sử dụng Glucocorticoid có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc VTE [ 48,130 ]. Một nghiên cứu bệnh chứng dựa trên dân số đã so sánh tỷ lệ sử dụng glucocorticoid ở gần 39.000 trường hợp mắc VTE với tỷ lệ ở các đối chứng cùng độ tuổi và giới tính không có VTE [ 130 ]. So với việc sử dụng glucocorticoid trước đây (>3 tháng trước VTE), việc sử dụng gần đây (<3 tháng) có liên quan đến nguy cơ mắc VTE tăng gấp 1,2 đến 2 lần. Nguy cơ cao nhất ở người dùng lần đầu (tỷ lệ tỷ lệ mắc, 3,06; 95% 2,77-3,38) và tăng theo liều tích lũy (gấp 2 lần đối với liều tương đương prednisolone từ 1 đến 2 g so với <10 mg). Mối liên quan này dường như độc lập với các yếu tố gây nhiễu như mức độ nghiêm trọng của bệnh lý có từ trước và sự hiện diện của các tình trạng được biết là làm tăng nguy cơ huyết khối (ví dụ, viêm khớp dạng thấp).

Thuốc chống trầm cảm - Một cơ sở dữ liệu về gần 800.000 phụ nữ ở Anh và Scotland đã báo cáo nguy cơ mắc VTE cao hơn ở những phụ nữ dùng thuốc chống trầm cảm so với những phụ nữ không hề bị trầm cảm hay sử dụng thuốc chống trầm cảm (tỷ lệ rủi ro 3,9) [ 131 ].

Bất động – Ứ đọng tĩnh mạch liên quan đến nghỉ ngơi tại giường hoặc bất động kéo dài (ví dụ như suy tim, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, chấn thương ở chân) là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây huyết khối tĩnh mạch [ 132,133 ]. (Xem "Biến chứng y khoa của đột quỵ", phần 'Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch' .)

Trong một thử nghiệm ở những bệnh nhân cần bó bột bất động sau chấn thương ở chân, DVT trên chụp tĩnh mạch xảy ra ở 19% bệnh nhân được điều trị bằng giả dược so với 9% những người được điều trị bằng heparin trọng lượng phân tử thấp [ 133 ]. Hầu hết các huyết khối đều ở xa; hai bệnh nhân bị DVT đoạn gần bị tắc mạch phổi, cả hai đều thuộc nhóm dùng giả dược. Một phân tích tổng hợp tiếp theo về tỷ lệ mắc DVT không triệu chứng ở những bệnh nhân bất động chi dưới cho thấy kết quả tương tự khi so sánh việc sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp để dự phòng với giả dược hoặc không điều trị (17,1 so với 9,6%, nguy cơ tương đối 0,58; 95% CI). 0,39-0,86) [ 134.135 ].

Ngồi kéo dài - VTE cũng có liên quan đến việc ngồi lâu, chẳng hạn như có thể xảy ra khi đi xem phim, bất động hoặc cúi người trong thời gian dài (ví dụ: thợ sửa thảm) tại nơi làm việc hoặc ngồi trước máy tính trong thời gian dài [ 136-140 ]. Tình trạng sau này được gọi là "thuyên tắc huyết khối bất động khi ngồi" hoặc "huyết khối điện tử".

Du lịch kéo dài - Việc di chuyển kéo dài (ô tô, tàu hỏa, máy bay) dường như làm tăng nguy cơ mắc bệnh huyết khối tĩnh mạch (VTE) gấp hai đến bốn lần, một hiện tượng được gọi là "hội chứng hạng phổ thông" khi áp dụng cho du lịch hàng không ( hình 1 ). Chủ đề này, bao gồm các biện pháp phòng ngừa có thể có, sẽ được thảo luận chi tiết một cách riêng biệt.

Kháng thể kháng phospholipid – Hội chứng kháng phospholipid (APS) được đặc trưng bởi sự hiện diện của các kháng thể chống lại protein huyết tương liên kết với phospholipid anion. Bệnh nhân có thể bị huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch, sẩy thai tái phát và/hoặc giảm tiểu cầu. Rối loạn này có thể nguyên phát hoặc liên quan đến bệnh lupus ban đỏ hệ thống và các bệnh thấp khớp khác. Trong một loạt nghiên cứu lớn, nồng độ kháng thể aPL tăng cao xuất hiện ở 4,1% trong số 2132 bệnh nhân liên tiếp có biểu hiện huyết khối tĩnh mạch sâu [ 16 ]. (Xem "Biểu hiện lâm sàng của hội chứng kháng phospholipid", phần 'Biến cố huyết khối' .)

Bệnh thận

Bệnh thận mãn tính – Chuỗi khám nghiệm tử thi cho thấy các biến cố VTE tương đối phổ biến ở những bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối, và các nghiên cứu dịch tễ học đã báo cáo nguy cơ mắc VTE tăng lên ở những người được lọc máu [ 141-144 ]. Ví dụ: sử dụng mẫu Bệnh nhân nội trú toàn quốc của Dự án Chi phí và Sử dụng Y tế, tần suất tắc mạch phổi hàng năm ở người lớn mắc bệnh thận giai đoạn cuối, bệnh thận mãn tính và chức năng thận bình thường là 527, 204 và 66 trên 100.000 người [ 145 ].

Nghiên cứu LITE trên 19.071 bệnh nhân trung niên và cao tuổi không chạy thận nhân tạo, không ghép thận cho thấy nguy cơ VTE tương đối là 1,7 (KTC 95% 1,2-2,5) đối với bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn 3/4 (tức là mức lọc cầu thận ước tính). (eGFR) 15 đến 59 mL/phút trên 1,73 m ² ), so với bệnh nhân có chức năng thận bình thường (tức là eGFR >90 mL/phút trên 1,73 m ² ) [ 144 ]. Dữ liệu từ nghiên cứu PREVEND đã chỉ ra rằng yếu tố nguy cơ chính gây VTE ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn 1 đến 3 là sự hiện diện của albumin niệu (albumin niệu ≥30 mg/24 giờ) [ 146 ]. Ví dụ: tỷ lệ nguy cơ được điều chỉnh đối với những người có eGFR từ 30 đến 60 mL/phút và albumin niệu là 4,1 (KTC 95% 1,5-11) khi so sánh với những người có eGFR >90 mL/phút và không có albumin niệu.

Điều quan trọng là dữ liệu riêng lẻ được tổng hợp từ các nghiên cứu HUNT2, PREVEND và Tromsø đã chỉ ra rằng cả mức lọc cầu thận ước tính và tỷ lệ albumin-creatinine trong nước tiểu đều có liên quan độc lập với việc tăng nguy cơ mắc VTE trong dân số nói chung, thậm chí trên các phạm vi bình thường. cho hai bài kiểm tra này [ 147 ]. Nguyên nhân làm tăng nguy cơ vẫn chưa được biết nhưng có thể liên quan đến mức độ tăng cao của yếu tố VIII và yếu tố von Willebrand trong nhóm đối tượng này [ 148 ].

Hội chứng thận hư – Bệnh nhân mắc hội chứng thận hư có tỷ lệ mắc bệnh huyết khối tắc mạch cả động mạch và tĩnh mạch tăng lên (10 đến 40%), đặc biệt là huyết khối tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch thận. (Xem “Huyết khối tĩnh mạch thận và trạng thái tăng đông máu trong hội chứng thận hư”, phần “Sinh bệnh học” và “Huyết khối tĩnh mạch thận và trạng thái tăng đông máu trong hội chứng thận hư”, phần “Dịch tễ học” và “Huyết khối tĩnh mạch và huyết khối ở trẻ em: Yếu tố nguy cơ, lâm sàng”. biểu hiện và chẩn đoán", phần 'Huyết khối tĩnh mạch thận' .)

Cơ chế gây tăng đông máu trong hội chứng thận hư vẫn chưa được hiểu rõ [ 149,150 ]. Những thay đổi trong nhiều thông số đông máu đã được mô tả, nhưng hầu hết đều được báo cáo không nhất quán, có mức độ tương đối nhỏ và ít tương quan với các biến cố huyết khối [ 151 ]. Trong số các protein chống đông máu tự nhiên, nồng độ antitrombin trong huyết tương thường giảm, ít nhất một phần, do tăng bài tiết qua nước tiểu [ 152,153 ]. Mức độ kháng nguyên của protein C và protein S thường tăng [ 154,155 ] nhưng protein S hoạt động chức năng có thể giảm [ 154 ]. Sự tăng phản ứng của tiểu cầu hoặc tăng độ nhớt của máu toàn phần có thể góp phần gây ra tình trạng huyết khối [ 156,157 ].

Ghép thận – Tỷ lệ mắc VTE sau ghép thận (RT) được báo cáo tăng lên, trong khoảng từ 5 đến 8%, với tắc mạch phổi là nguyên nhân gây tử vong phổ biến [ 158-161 ]. Trong một nghiên cứu trên 484 bệnh nhân RT, 34 (7%) đã phát triển VTE đầu tiên ở thời gian trung bình là 6,5 tháng sau RT (khoảng từ 1 đến 81 tháng) [ 158 ]. Điều quan trọng là tỷ lệ mắc VTE tái phát sau khi ngừng thuốc chống đông đường uống (OAC) sau thời gian điều trị trung bình là 6 tháng (khoảng 3 đến 43 tháng) là 50% (14 trên 28). Nguy cơ tái phát này cao gấp 10 lần so với nhóm bệnh nhân cùng độ tuổi và giới tính có chức năng thận bình thường được điều trị bằng OAC trong khoảng thời gian tương tự đối với đợt VTE vô căn đầu tiên. Bệnh nhân RT có thể cần điều trị bằng OAC trong thời gian dài hơn, đặc biệt nếu đã xác định được tình trạng tăng đông máu [ 161 ].

Bệnh gan – Người ta thường tuyên bố rằng những bệnh nhân mắc bệnh gan mãn tính (CLD) và chỉ số INR tăng cao là “tự chống đông” và do đó không có nguy cơ mắc VTE. Khái niệm này là không có cơ sở, như được thể hiện trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 190 bệnh nhân nhập viện vì CLD, 12 người trong số họ (6,3%) đã phát triển VTE [ 162 ]. Chủ đề này được thảo luận sâu hơn một cách riêng biệt. (Xem phần “Bất thường về cầm máu ở bệnh nhân mắc bệnh gan” .)

Bệnh tim mạch - Cuộc điều tra theo chiều dọc về Nguyên nhân gây tắc mạch huyết khối, kết hợp thông tin từ hai nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu, Nguy cơ xơ vữa động mạch ở cộng đồng (ARIC) và Nghiên cứu sức khỏe tim mạch (CHS) đã điều tra mối quan hệ giữa các yếu tố nguy cơ đối với bệnh động mạch và sự xuất hiện của đợt đầu tiên VTE ở 19.293 đối tượng, với hơn 148.000 người-năm theo dõi [ 163.164 ]. (Xem phần “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ đã được xác định đối với bệnh tim mạch” .)

Kết quả có thể được tóm tắt như sau:

●Các yếu tố liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc đợt VTE đầu tiên là béo phì (tỷ lệ rủi ro 2,7 đối với chỉ số khối cơ thể >40), tuổi cao, giới tính nam, dân tộc da đen và bệnh tiểu đường. (Xem 'Béo phì' bên dưới và 'Tuổi' bên dưới.)

●Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, ít hoạt động thể chất, hút thuốc và uống rượu không liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc VTE. Cụ thể, không có xu hướng nguy cơ VTE trong các nhóm cholesterol lipoprotein mật độ cao hoặc apolipoprotein AI [ 165 ]. Việc thiếu mối liên quan giữa cả apolipoprotein và lipoprotein cổ điển cũng như nguy cơ VTE cũng được ghi nhận trong nghiên cứu đoàn hệ PREVEND dựa trên dân số [ 166 ]. (Xem 'Hút thuốc' bên dưới.)

●Mức D-dimer cơ bản tăng lên có liên quan chặt chẽ và tích cực đến sự xuất hiện huyết khối tĩnh mạch trong tương lai [ 167 ]. (Xem "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ở người trưởng thành không mang thai bị nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới", phần 'D-dimer' .)

Một phân tích tổng hợp về các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân mắc VTE bao gồm 21 nghiên cứu bệnh chứng và đoàn hệ và đưa ra những kết luận hơi khác nhau. Khi so sánh với đối tượng kiểm soát, rủi ro VTE là [ 168 ]:

●Béo phì 2,3 (KTC 95% 1,7-3,2)

●Tăng huyết áp 1,5 (KTC 95% 1,2-1,8)

●Đái tháo đường 1,4 (KTC 95% 1,1-1,8)

●Hút thuốc 1,2 (KTC 95% 0,95-1,5)

●Tăng cholesterol máu 1,2 (KTC 95% 0,67-2,0)

Trong một nghiên cứu tiền cứu, dựa trên dân số với hơn 27.000 cư dân Tromsø ở Na Uy, các yếu tố nguy cơ độc lập đối với VTE bao gồm tuổi cao, giới tính nam, béo phì, tiền sử gia đình dương tính với nhồi máu cơ tim và rung tâm nhĩ [ 169,170 ]. Trong một nghiên cứu đoàn hệ trên 40.000 phụ nữ được lấy từ cơ quan đăng ký dân số Nam Thụy Điển và được theo dõi trong thời gian 10 năm, những phụ nữ không hút thuốc, hoạt động thể chất và uống rượu điều độ có nguy cơ mắc VTE thấp hơn [ 171 ].

VTE và bệnh xơ vữa động mạch – Trong một nghiên cứu bệnh chứng dựa vào dân số trên 5824 bệnh nhân mắc VTE và 58.240 bệnh nhân đối chứng, một biến cố tim mạch do động mạch trong vòng 3 tháng gây ra nguy cơ VTE tăng lên trong thời gian ngắn là 4,22 (KTC 95% 2,33-7,64) sau bệnh cơ tim. nhồi máu cơ tim và 4,41 (KTC 95% 2,92-6,65) sau đột quỵ [ 172 ].

Mối liên quan giữa bệnh xơ vữa động mạch và huyết khối tĩnh mạch tự phát cũng được phát hiện trong một nghiên cứu trên những bệnh nhân mắc DVT không được chọn lọc nhưng không có triệu chứng xơ vữa động mạch [ 173 ]. Tỷ lệ chênh lệch để phát hiện ít nhất một mảng bám động mạch cảnh bằng siêu âm ở 153 đối tượng mắc DVT tự phát là 1,8 (KTC 95% 1,1-2,9) khi so sánh với 150 đối tượng. Độ mạnh của mối liên quan này không thay đổi trong phân tích đa biến bao gồm các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch. Tỷ lệ tổn thương động mạch cảnh ở 146 bệnh nhân mắc DVT thứ phát (ví dụ như ung thư đang tiến triển, chấn thương hoặc phẫu thuật gần đây, bất động kéo dài) không khác biệt đáng kể so với nhóm đối chứng.

Một số nghiên cứu và phân tích tổng hợp đã gợi ý rằng các đối tượng mắc VTE có nguy cơ mắc các biến cố tim mạch cấp tính cao hơn [ 174-179 ]. Hai nghiên cứu đoàn hệ sau đây mang tính hướng dẫn về vấn đề này.

Trong một nghiên cứu đoàn hệ dân số ở Đan Mạch kéo dài 20 năm, nguy cơ nhồi máu cơ tim (MI) và đột quỵ sau đó được đánh giá ở những đối tượng mắc VTE và không có tiền sử bệnh tim mạch (ví dụ: không tăng huyết áp, đột quỵ, suy tim, đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim). ) [ 174 ]. Đây là kết quả đạt được:

●Đối với 25.199 bệnh nhân mắc DVT, nguy cơ tương đối là 1,6 (KTC 95% 1,4-1,9) đối với MI và 2,2 (KTC 95% 1,8-2,6) đối với đột quỵ trong năm đầu tiên sau biến cố huyết khối.

●Rủi ro tương đối cao hơn ở 16.925 bệnh nhân PE, lần lượt là 2,6 (KTC 95% 2,1-3,1) và 2,9 (KTC 95% 2,3-3,7).

●Rủi ro tương đối đối với các biến cố tim mạch động mạch đã tăng từ 20 đến 40% so với rủi ro của 163.566 đối tượng đối chứng trong 20 năm theo dõi tiếp theo và tương tự đối với cả VTE có nguyên nhân và không có nguyên nhân.

Trong một nghiên cứu đoàn hệ dựa trên dân số với tất cả cư dân ở Groningen, Hà Lan từ 28 đến 75 tuổi và với thời gian theo dõi trung bình là 10,7 năm, tỷ lệ mắc bệnh thuyên tắc huyết khối động mạch hàng năm sau một đợt VTE là 2,03%, so với 0,87. phần trăm ở những người không có VTE (HR điều chỉnh 1,40; KTC 95% 1,04-1,88) [ 177 ]. Nguy cơ thuyên tắc huyết khối động mạch cao nhất trong năm đầu tiên sau VTE (3,0%) và sau một sự kiện vô cớ (2,53%).

Tại sao mối quan hệ này tồn tại vẫn chưa rõ ràng, mặc dù VTE và các biến cố tim mạch động mạch có chung các yếu tố nguy cơ, chẳng hạn như béo phì, tăng huyết áp, hút thuốc và tiểu đường/tăng đường huyết [ 2,168,180-184 ]. (Xem phần “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ đã được xác định đối với bệnh tim mạch” .)

Suy tim – Suy tim dường như là tình trạng tăng đông máu [ 185 ] có thể dẫn đến huyết khối trong tim và DVT. Các yếu tố nguy cơ chính gây huyết khối trong tim là suy giảm chức năng tâm thất trái và rung nhĩ. (Xem “Điều trị chống huyết khối ở bệnh nhân suy tim” .)

Nguy cơ DVT có thể lớn nhất ở những bệnh nhân bị suy tim phải (ví dụ những người bị phù ngoại biên). Điều trị dự phòng huyết khối trong quá trình cố định hoặc nhập viện ở những bệnh nhân này có thể được khuyến khích [ 185,186 ], đặc biệt vì suy tim và bất động đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ tiềm ẩn gây tử vong tại bệnh viện cũng như tử vong trong vòng 30 ngày ở bệnh nhân mắc VTE [ 187 ].

Yếu tố nguy cơ tim mạch

Béo phì – Một số nghiên cứu đã phát hiện thấy nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và/hoặc tắc mạch phổi tăng lên đáng kể ở những đối tượng béo phì [ 55,168,183,188-194 ] và giảm nguy cơ đối với những đối tượng thiếu cân [ 192 ], cũng như tăng nguy cơ tái phát bệnh béo phì. VTE sau khi ngừng điều trị chống đông máu [ 195 ].

●Nguy cơ xơ vữa động mạch ở cộng đồng (ARIC) và Nghiên cứu sức khỏe tim mạch (CHS) đã phát hiện thấy nguy cơ gia tăng đợt VTE đầu tiên ở bệnh nhân béo phì (tỷ lệ rủi ro 2,7 đối với chỉ số khối cơ thể >40) [ 163 ].

●Phân tích dữ liệu từ Khảo sát Xuất viện Quốc gia cho thấy nguy cơ tương đối gia tăng đối với DVT (RR 2,50, 95% CI 2,49-2,51) và PE (RR 2,21, 95% CI 2,20-2,23) ở những đối tượng béo phì, với tác động lớn nhất được thấy ở nam giới và phụ nữ béo phì dưới 40 tuổi [ 196 ].

Béo phì dường như cũng là một yếu tố góp phần làm tăng thêm nguy cơ mắc VTE ở một số cơ sở có nguy cơ cao [ 191 ]:

●Cùng với việc hút thuốc và tuổi tác ở những bệnh nhân có yếu tố V Leiden hoặc đột biến gen protrombin [ 197 ]. (Xem “Yếu tố V Leiden và kháng protein C hoạt hóa” .)

●Ở những hành khách béo phì thực hiện chuyến bay dài ngày. (Xem "Đánh giá bệnh nhân người lớn khi đi máy bay", phần 'Huyết khối tĩnh mạch sâu' .)

●Ở phụ nữ béo phì dùng thuốc tránh thai. Trong một nghiên cứu, những phụ nữ béo phì sử dụng thuốc tránh thai đường uống có nguy cơ huyết khối cao gấp 24 lần so với những phụ nữ có chỉ số khối cơ thể bình thường không sử dụng các thuốc này [ 191 ]. (Xem "Rủi ro và tác dụng phụ liên quan đến thuốc tránh thai estrogen-progestin", phần 'Bệnh huyết khối tĩnh mạch' .)

●Nguy cơ VTE tăng lên ở những người có chỉ số BMI cao một phần là do tình trạng kháng APC liên quan đến yếu tố VIII. Nguy cơ này càng rõ rệt hơn khi có các nguyên nhân khác gây kháng APC (ví dụ, yếu tố V Leiden, nhóm máu không phải người mang gen O) [ 198 ]. (Xem "Yếu tố V Leiden và kháng protein C hoạt hóa", phần 'Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch' .)

Hút thuốc — Mặc dù báo cáo ban đầu từ nhóm Leiden [ 199 ], nghiên cứu ARIC và CHS [ 163 ], nghiên cứu của Na Uy [ 169 ] và phân tích tổng hợp [ 168 ] không tìm thấy mối quan hệ đáng kể nào giữa hút thuốc và VTE, ít nhất sáu các nghiên cứu khác, bao gồm bản cập nhật từ nghiên cứu ARIC, đã phát hiện mối quan hệ giữa hai nghiên cứu này, với rủi ro tương đối nằm trong khoảng từ 1,3 đến 3,3 [ 183.194.197.200-207 ].

●Trong một nghiên cứu, số lượng gói năm cao dẫn đến nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cao nhất ở những người trẻ hiện đang hút thuốc (HOẶC cho ≥20 gói năm là 4,3; KTC 95% 2,6-7,1), khi so sánh với những người trẻ tuổi không hút thuốc [ 202 ] . Ngoài ra, những phụ nữ hiện đang hút thuốc và sử dụng thuốc tránh thai có nguy cơ cao gấp 8,8 lần (KTC 95% 5,7-13) so với những phụ nữ không hút thuốc và không sử dụng thuốc tránh thai.

●Trong một nghiên cứu thuần tập ở Đan Mạch, tỷ lệ nguy cơ được điều chỉnh đối với VTE xuất hiện do phơi nhiễm kết hợp với nhóm máu không phải O và hút thuốc lá nặng là 2,98 (KTC 95% 1,89-4,69), vượt quá tổng các tác động riêng lẻ [ 208 ].

Tuổi tác – Nhiều yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch, chẳng hạn như tình trạng bất động và bệnh ác tính, cũng tương quan với tuổi tác, mặc dù có rất ít nghiên cứu giải quyết thỏa đáng các biến số gây nhiễu [ 209-212 ]. Hai nghiên cứu đáng được đề cập bao gồm:

●Nghiên cứu Worcester DVT, dựa trên những bệnh nhân nhập viện trước đây, cho thấy tỷ lệ mắc DVT hàng năm tăng từ 17 trên 100.000 người/năm đối với những người trong độ tuổi từ 40 đến 49 lên 232 trên 100.000 người/năm đối với những người trong độ tuổi từ 70 đến 70. 79 [ 213 ].

●Các nghiên cứu ARIC và CHS cho thấy tỷ lệ mắc VTE đầu tiên ngày càng tăng theo tuổi, với tỷ lệ nguy cơ là 1,7 (khoảng tin cậy 95%: 1,5 đến 2,0) cho mỗi thập kỷ của cuộc đời sau 55 tuổi [ 163 ].

Ô nhiễm không khí – Nhiều nghiên cứu quan sát đã chứng minh mối liên quan giữa ô nhiễm không khí dạng hạt mịn và khoảng cách từ đường đô thị hoặc đường cao tốc lớn và tỷ lệ tử vong do tim mạch và tim phổi. Tuy nhiên, có bằng chứng mâu thuẫn liên quan đến việc ô nhiễm không khí là [ 214-216 ] hay không [ 217,218 ], có liên quan nhân quả đến sự phát triển VTE. (Xem “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ có thể xảy ra đối với bệnh tim mạch”, phần ‘Ô nhiễm không khí’ .)

Microalbumin niệu — Một nghiên cứu đoàn hệ tương lai dựa vào cộng đồng đang diễn ra (nhóm PREVEND) đã đánh giá mối liên quan giữa microalbumin niệu, một yếu tố nguy cơ tim mạch đã biết và nguy cơ phát triển VTE. (Xem phần “Tăng vừa phải albumin niệu (microalbumin niệu) và bệnh tim mạch” .)

Kết quả bao gồm [ 219 ]:

●Tỷ lệ mắc VTE hàng năm lần lượt là 0,12, 0,20, 0,40 và 0,56% đối với những người có bài tiết albumin trong nước tiểu (UAE) <15, 15 đến 29, 30 đến 300 và >300 mg/24 giờ.

●Khi điều chỉnh theo độ tuổi, ung thư, sử dụng thuốc tránh thai và các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch, tỷ lệ nguy cơ liên quan đến UAE từ 15 đến 29, 30 đến 300 và >300 mg/24 giờ là 1,40 (KTC 95% 0,86-2,35), 2,20 (95% CI 1,44-3,36) và 2,82 (95% CI 1,21-6,61) tương ứng, khi so sánh với những người có UAE <15 mg/24 giờ.

Yếu tố nguy cơ về huyết học

Giảm tiểu cầu do heparin – Vấn đề lâm sàng chính liên quan đến giảm tiểu cầu do heparin (HIT) là huyết khối, cả tĩnh mạch và động mạch (tức là giảm tiểu cầu do heparin kèm theo huyết khối, HITT). Vì vậy, nếu bệnh nhân dùng heparin phát triển biến cố huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch, sự hiện diện của tình trạng giảm tiểu cầu gợi ý rằng điều này là do HIT chứ không phải do thất bại của kháng đông. (Xem phần “Quản lý giảm tiểu cầu do heparin gây ra” .)

Tần suất bắt đầu điều trị bằng heparin để dự phòng huyết khối hoặc điều trị có liên quan đến VTE và HIT mới hoặc tái phát đã được khám phá trong một nghiên cứu tài liệu toàn diện. Các quan sát sau đây đã được thực hiện [ 220 ]:

●Trong 3792 bệnh nhân được điều trị bằng heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da (UFH), có 242 đợt VTE (6,4%). 13% các đợt VTE (0,8% bệnh nhân được điều trị bằng UFH) có liên quan đến HIT được xác nhận bằng huyết thanh học.

●Trong 2427 bệnh nhân được điều trị bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMW heparin), có 144 đợt VTE (5,9%). Chỉ một trong số 144 đợt (0,04% bệnh nhân được điều trị bằng LMW heparin) có liên quan đến HIT.

Trong nghiên cứu này, khoảng một trong tám đợt VTE xảy ra ở bệnh nhân được điều trị UFH là do HIT. Theo đó, các bác sĩ lâm sàng nên nghi ngờ khả năng xảy ra HIT nếu VTE, cùng với tình trạng giảm tiểu cầu, phát triển ngay sau khi sử dụng UFH [ 221 ]. (Xem phần “Quản lý giảm tiểu cầu do heparin gây ra” .)

Tăng độ nhớt – Huyết khối có thể là biểu hiện của các bệnh liên quan đến tăng độ nhớt thứ phát do tăng độ nhớt của huyết tương, tăng số lượng hồng cầu hoặc bạch cầu hoặc giảm khả năng biến dạng của tế bào.

●Độ nhớt huyết tương tăng có thể là kết quả của tăng fibrinogen máu hoặc tăng gammaglobulin máu. Tăng gammaglobulin máu liên quan đến hội chứng tăng độ nhớt thường gặp nhất ở những bệnh nhân mắc bệnh macroglobulin máu Waldenstrom hoặc đa u tủy. Huyết khối ở trạng thái tăng gammaglobulin máu là do lưu biến bất thường (tức là tăng độ nhớt huyết thanh). Các triệu chứng biểu hiện của hội chứng tăng độ nhớt bao gồm chảy máu do rối loạn chức năng tiểu cầu, rối loạn thị giác và khiếm khuyết thần kinh. (Xem "Dịch tễ học, sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh macroglobulin máu Waldenström", phần 'Hội chứng tăng độ nhớt' .)

●Tăng độ nhớt của máu toàn phần đóng một vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của huyết khối ở bệnh đa hồng cầu, một biến chứng chính của rối loạn này. Các khiếm khuyết về chất lượng tiểu cầu mắc phải cũng có liên quan đến tình trạng tăng đông máu. Các biến chứng huyết khối thường gặp bao gồm tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, tắc động mạch ngoại biên, huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi, huyết khối tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan (hội chứng Budd-Chiari). (Xem "Nguyên nhân của hội chứng Budd-Chiari" .)

●Tăng độ nhớt của máu toàn phần cũng xảy ra ở những bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu dòng tủy và bạch cầu đơn nhân có số lượng bạch cầu tăng cao rõ rệt (thường >100.000/microL) . Các mạch máu nhỏ trong phổi, não và các cơ quan khác ít phổ biến hơn có thể bị tắc nghẽn do lượng bạch cầu chưa trưởng thành cao. (Xem "Tăng bạch cầu và tăng bạch cầu trong các khối u ác tính về huyết học" .)

●Tăng độ nhớt của máu toàn phần trong bệnh hồng cầu hình liềm chủ yếu là do hồng cầu hình liềm giảm khả năng biến dạng và có thể góp phần làm tắc các mạch máu nhỏ. Các yếu tố khác có thể đóng vai trò trong biến chứng này bao gồm tăng cường sự kết dính của hồng cầu hình liềm với nội mô mạch máu và tăng đông máu và kích hoạt tiểu cầu [ 222-224 ].

Tăng homocysteine máu – Tăng homocysteine máu có thể là một bất thường về di truyền và mắc phải. Khiếm khuyết di truyền phổ biến nhất là tính đồng hợp tử của một đột biến không bền nhiệt của enzyme methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR). Nồng độ homocysteine trong huyết tương cũng có thể tăng lên do thiếu hụt vitamin B6, B12 hoặc axit folic . Tăng homocysteine máu là một yếu tố nguy cơ của bệnh xơ vữa động mạch, với nguy cơ tăng dần theo mức độ tăng theo nồng độ homocysteine trong huyết tương.

Tăng homocysteine máu cũng có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc VTE. Tuy nhiên, việc giảm mức homocysteine bằng cách bổ sung vitamin B không làm giảm tỷ lệ mắc VTE tái phát hoặc biến chứng huyết khối động mạch. (Xem "Tổng quan về homocysteine", phần 'Vai trò trong huyết khối tĩnh mạch' .)

Các khối u tăng sinh tủy và PNH – Các khối u tăng sinh tủy mạn tính, đặc biệt là bệnh đa hồng cầu nguyên phát và tăng tiểu cầu thiết yếu, được đặc trưng bởi các biến chứng huyết khối. Những biến chứng này bao gồm cả huyết khối động mạch và tĩnh mạch cũng như các rối loạn vi tuần hoàn như đau hồng cầu và các triệu chứng thị giác và thần kinh [ 225 ]. Độ nhớt cao có thể đóng một vai trò góp phần. (Xem 'Tăng độ nhớt' ở trên và "Tiên lượng và điều trị bệnh đa hồng cầu nguyên phát" .)

Một tỷ lệ cao bệnh nhân mắc bệnh gan vô căn (ví dụ, hội chứng Budd-Chiari) hoặc huyết khối tĩnh mạch cửa, nhưng không phải những người bị DVT chi dưới vô căn [ 226-229 ], đã có bằng chứng in vitro (ví dụ, sự phát triển của khuẩn lạc hồng cầu tự phát khi không có của erythropoietin, sự hiện diện của đột biến JAK2, các bất thường về kiểu nhân vô tính khi kiểm tra tủy xương) gợi ý về một khối u tăng sinh tủy tiềm ẩn [ 230-233 ]. (Xem "Nguyên nhân của hội chứng Budd-Chiari", phần 'Rối loạn tăng sinh tủy' .)

Tiểu huyết sắc tố kịch phát về đêm (PNH) là một rối loạn vô tính mắc phải hiếm gặp của tế bào gốc tủy xương. Những bệnh nhân bị ảnh hưởng thường bị tan máu nội mạch mãn tính với các đợt tiểu huyết sắc tố kèm theo giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu. PNH cũng liên quan đến tỷ lệ lưu hành khoảng 40% (ở Hoa Kỳ và Châu Âu) huyết khối tĩnh mạch trong mạng lưới tĩnh mạch trong ổ bụng (mạc treo, gan, tĩnh mạch cửa, lách và thận) và mạch não, trái ngược với huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi [ 234 ]. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh tiểu huyết sắc tố kịch phát về đêm” .)

Cơ chế làm tăng xu hướng huyết khối ở PNH vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn. (Xem "Cơ chế bệnh sinh của bệnh tiểu huyết sắc tố kịch phát về đêm" và "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh tiểu huyết sắc tố kịch phát về đêm" .)

tiêu hóa

Bệnh viêm ruột – Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là một biến chứng đã biết của bệnh viêm ruột (IBD, bệnh Crohn, viêm loét đại tràng). Ví dụ, trong một nghiên cứu, rủi ro tuyệt đối cho sự phát triển của VTE như sau [ 235 ]:

●Bệnh nhân nhập viện vì đợt bùng phát IBD – 37,5 /1000 người-năm so với 13,9 /1000 người-năm đối với nhóm chứng (HR 3,2; 95% CI 1,7-6,3)

●Bệnh nhân cấp cứu bị bùng phát IBD – 9,0 /1000 người-năm so với 0,6 /100 người-năm đối với nhóm chứng (HR 8,4; 95% CI 5,5-12,8).

Chủ đề này sẽ được thảo luận riêng hơn. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng bệnh viêm loét đại tràng ở người lớn”, phần “Biểu hiện ngoài ruột” và “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng bệnh Crohn ở người lớn” .)

Sự thay đổi theo mùa - Tỷ lệ nhập viện vì tắc mạch phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu cao nhất trong những tháng mùa đông và thấp nhất trong những tháng mùa hè [ 236,237 ]. Điều này đã được chứng minh trong một nghiên cứu hồi cứu về các hồ sơ liên kết dữ liệu xả thải và kết quả xét nghiệm chẩn đoán được tuân thủ trong khoảng thời gian bốn năm ( hình 2 ) [ 236 ]. Những lời giải thích có thể cho quan sát này bao gồm co mạch do giảm hoạt động hoặc thời tiết lạnh, nhiễm trùng chồng lên hoặc sự thay đổi theo mùa của các yếu tố gây huyết khối, bao gồm hoạt động của fibrinogen và yếu tố VII [ 238 ] và tiếp xúc với ánh nắng mặt trời tích cực [ 237 ].

Khác – Một số tình trạng khác đã được báo cáo là có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc VTE, bao gồm những tình trạng sau [ 67,68,239-252 ]:

●Hội chứng buồng trứng đa nang (xem "Biểu hiện lâm sàng của hội chứng buồng trứng đa nang ở người lớn", phần 'Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch' )

●Đường tĩnh mạch trung tâm và ống thông trung tâm ngoại vi (xem "Biến chứng của ống thông tĩnh mạch trung tâm và cách phòng ngừa" và "Biến chứng của ống thông tĩnh mạch trung tâm và cách phòng ngừa", phần 'Huyết khối do ống thông gây ra' )

●Viêm khớp dạng thấp (xem "Tổng quan về bệnh phổi liên quan đến viêm khớp dạng thấp", phần 'Bệnh huyết khối tĩnh mạch' )

●Hội chứng quá kích buồng trứng (xem “Sinh bệnh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng quá kích buồng trứng”, phần “Biểu hiện lâm sàng” )

●Bệnh lao đang hoạt động (xem "Biểu hiện lâm sàng và biến chứng của bệnh lao phổi", phần 'Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch' )

●Hen suyễn (chưa rõ tác dụng của việc sử dụng glucocorticoid)

●Nhiễm trùng huyết (xem phần “Phòng ngừa bệnh huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật” )

●Bệnh vẩy nến mãn tính (xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh vẩy nến” )

●Huyết khối tĩnh mạch nông (Xem phần “Viêm tĩnh mạch và huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới” .)

●Chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (xem "Tổng quan về chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn", phần 'Biến chứng và kết quả bất lợi' )

●Hội chứng klinefelter

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GIẢI PHÁP ĐỐI VỚI KHUYẾN MÃI TĨNH MẠCH SÂU — Phần sau đây sẽ xem xét ngắn gọn một số yếu tố nguy cơ giải phẫu đối với sự phát triển huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) ở chi trên hoặc chi dưới; những điều này không được biết đến là được kế thừa.

Giãn tĩnh mạch - Trong một nghiên cứu cơ sở dữ liệu tuyên bố của Đài Loan, so với các bệnh nhân đối chứng có xu hướng phù hợp không bị giãn tĩnh mạch, bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch có tỷ lệ DVT tăng (6,6 so với 1,2 trên 1000 người-năm; tỷ lệ nguy cơ, 5,30) và tắc mạch phổi ( PE) (0,48 so với 0,28 trên 1000 người-năm; tỷ lệ rủi ro, 1,73) [ 253 ]. Cần có những nghiên cứu sâu hơn để xác nhận mối liên quan này và đảm bảo rằng nó không phải do các biến số gây nhiễu như hút thuốc hoặc béo phì.

Hội chứng Paget-Schroetter – Hội chứng Paget-Schroetter, còn được gọi là huyết khối tĩnh mạch chi trên tự phát, thường là do bất thường nén cơ bản ở lối ra ngực. Điều này thường xảy ra do sự chèn ép của tĩnh mạch giữa xương sườn thứ nhất và gân cơ thang hoặc gân dưới đòn phì đại hoặc giữa chính các gân này. Sự chèn ép giữa xương đòn và xương sườn cổ cũng như tắc một phần tĩnh mạch do màng bẩm sinh cũng đã được báo cáo. Chủ đề này được thảo luận riêng. (Xem "Huyết khối tĩnh mạch sâu chi trên nguyên phát (tự phát)" và "Hội chứng đám rối cánh tay", phần 'Hội chứng lối thoát ngực' .)

Hội chứng May-Thurner – Sự chèn ép đáng kể về mặt huyết động của tĩnh mạch chậu chung trái giữa động mạch chậu chung bên phải và thân đốt sống bên dưới (hội chứng May-Thurner, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chậu) là một dạng giải phẫu phổ biến ở những người bình thường, có liên quan đến với DVT chậu đùi trái không có nguyên nhân hoặc suy tĩnh mạch mãn tính [ 254,255 ]. Tuy nhiên, hình ảnh của cục máu đông cao như vậy trong khung chậu có thể khó phát hiện bằng siêu âm và nếu nghi ngờ DVT, cần thực hiện thêm xét nghiệm bằng chụp tĩnh mạch cản quang, chụp cộng hưởng từ hoặc chụp siêu âm nội mạch [ 256 ]. (Xem "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ở người trưởng thành không mang thai bị nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới", phần 'Hình ảnh thay thế' .)

Hội chứng May-Thurner thường gặp nhất ở phụ nữ trong độ tuổi từ 20 đến 50 [ 257,258 ] và có thể phổ biến hơn ở những người có đường kính tĩnh mạch chậu chung bên trái giảm và/hoặc mức độ chèn ép tĩnh mạch chậu nghiêm trọng [ 259,260 ]. Các đợt DVT có thể tái phát và/hoặc đáp ứng kém với điều trị bằng thuốc chống đông đơn thuần [ 261,262 ] và có thể cần tiêu huyết khối qua ống thông, nong mạch tĩnh mạch và/hoặc đặt stent nội mạch, đặc biệt ở những người có huyết khối đe dọa chi [ 256-258 ].

Người ta cho rằng việc chèn ép tĩnh mạch chậu chung trái bởi động mạch chậu chung phải là lời giải thích hợp lý duy nhất cho sự chiếm ưu thế rõ ràng của DVT bên trái so với DVT bên phải trong dân số nói chung, tỷ lệ ở bên trái là 55,9%. 95% CI 54,0 đến 57,8) trong một nghiên cứu trên 2576 đối tượng mắc DVT một bên [ 263 ].

Bất thường tĩnh mạch chủ dưới – Dị tật tĩnh mạch bẩm sinh của tĩnh mạch chủ dưới (IVC), bao gồm bất sản, giảm sản hoặc dị tật, có thể dẫn đến DVT [ 264-267 ]. Trong những trường hợp như vậy, DVT chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân trẻ tuổi và có thể xảy ra hai bên hoặc tái phát, bệnh cảnh lâm sàng tương tự như bệnh tăng đông máu di truyền.

●Trong một loạt 97 bệnh nhân liên tiếp có biểu hiện DVT được xác nhận ở chi dưới, 5 trong số 31 bệnh nhân bị tắc huyết khối tĩnh mạch chậu có IVC bất thường; huyết khối xảy ra hai bên và tái phát ở hai bên. Độ tuổi trung bình lần lượt là 25 và 53 tuổi ở các nhóm có hoặc không có dị thường IVC [ 268 ].

Trong một báo cáo về 10 trường hợp DVT liên quan đến bất sản IVC (8 nam, hai nữ; tuổi trung bình 25), DVT xảy ra sau các hoạt động thể chất cường độ cao và bất thường ở 8 trường hợp, xuất hiện ở cả 2 bên trong 6 trường hợp và khu trú ở tĩnh mạch chậu đùi trong 9 trường hợp [ 269 ]. Không ai có triệu chứng thuyên tắc phổi.

Xét nghiệm chẩn đoán - Xét nghiệm chẩn đoán và sàng lọc các rối loạn đông máu di truyền thực sự (yếu tố V Leiden và đột biến protrombin G20210A, thiếu hụt antitrombin, protein C và protein S), bao gồm cả thời gian của các xét nghiệm đó cũng như các can thiệp có thể có từ heparin và warfarin trị liệu, được thảo luận riêng ( bảng 6 ). (Xem "Đánh giá bệnh nhân trưởng thành mắc chứng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch để tìm các yếu tố nguy cơ mắc phải và di truyền" và "Sàng lọc bệnh huyết khối di truyền ở người lớn không có triệu chứng" .)

CÁC YẾU TỐ ĐÔNG VÀ CHEMOKIN TĂNG TĂNG – Nồng độ của một số yếu tố đông máu và chemokine tăng cao, bao gồm các yếu tố VIII, IX, XI, chất ức chế tiêu sợi huyết kích hoạt Thrombin (TAFI) và interleukin 8 có liên quan đến tăng nguy cơ huyết khối ( bảng 7 ). Những phép đo này ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch thường được thực hiện sau một biến cố huyết khối, do đó không thể loại trừ hoàn toàn hiện tượng hậu huyết khối.

Cơ sở cho mức độ tăng cao của các yếu tố này vẫn chưa được chứng minh là do di truyền, mặc dù một đột biến tăng chức năng ở yếu tố IX (yếu tố IX Padua) đã được mô tả. Yếu tố IX Padua có hoạt động cụ thể cao gấp 5 đến 10 lần so với yếu tố IX hoang dã tái tổ hợp và có liên quan đến một đợt DVT đoạn gần ở một nam thanh niên 23 tuổi khỏe mạnh trước đó [ 270 ].

Yếu tố VIII - Hoạt tính đông máu của yếu tố VIII trong huyết tương tăng cao (VIII:C) hiện được chấp nhận như một dấu hiệu độc lập về nguy cơ huyết khối tăng lên [ 271-276 ]. Trong một nghiên cứu bệnh chứng dựa trên dân số được thực hiện ở Hà Lan, những bệnh nhân có mức yếu tố VIII:C lớn hơn 150% mức bình thường có tỷ lệ chênh lệch được điều chỉnh là 4,8 cho đợt biến cố huyết khối tĩnh mạch đầu tiên so với những người có mức dưới 100% [ 271 ]. Trong cả nghiên cứu này và một loạt bệnh nhân ở Anh được giới thiệu để đánh giá huyết khối không giải thích được, tỷ lệ tăng nồng độ yếu tố VIII:C là khoảng 25% [ 272 ]. Nguy cơ dường như tăng thêm so với thuốc tránh thai đường uống [ 277 ] trái ngược với nguy cơ siêu cộng được quan sát thấy đối với bệnh huyết khối di truyền (đột biến Yếu tố V Leiden và protrombin G20210A, thiếu hụt antitrombin, protein C và protein S).

Những đối tượng không có triệu chứng nhưng có nồng độ yếu tố VIII:C tăng cao và có tiền sử gia đình dương tính với VTE hoặc các biến cố động mạch trước 50 tuổi dường như có tỷ lệ mắc VTE đầu tiên và các biến cố mạch máu động mạch hàng năm cao [ 278 ].

Mức độ yếu tố VIII tăng cao cũng có thể là yếu tố nguy cơ huyết khối mạnh ở người da đen. Trong một nghiên cứu ở Vương quốc Anh trên 100 bệnh nhân da đen gốc Phi hoặc Caribe bị huyết khối tĩnh mạch, chỉ 9% có nguyên nhân di truyền tiềm ẩn (ví dụ, thiếu protein C hoặc S, thiếu antitrombin), trong khi 34% có nồng độ VIII:C cao hơn mức bình thường. Phân vị thứ 90 đối với các đối tượng da đen bình thường (tỷ lệ chênh lệch 4,6) [ 279 ].

Mức độ yếu tố VIII cao tồn tại theo thời gian và không liên quan đến việc tăng mức độ các chất phản ứng ở giai đoạn cấp tính (ví dụ: protein phản ứng C, fibrinogen) [ 272,280,281 ]. Do đó, mức độ yếu tố VIII tăng cao dường như là do hiến pháp có đóng góp di truyền [ 282-284 ]; yếu tố quyết định di truyền chịu trách nhiệm về mức độ yếu tố VIII tăng cao vẫn chưa được xác định [ 285-288 ].

Các thành phần huyết tương khác – Trong một nghiên cứu kiểm soát trường hợp lớn, dựa trên dân số được thực hiện ở Hà Lan, nguy cơ mắc đợt huyết khối tĩnh mạch đầu tiên tăng gấp hai đến ba lần đã được phát hiện do mức độ thay đổi của một số thành phần huyết tương, các yếu tố đông máu, thuốc chống đông máu các yếu tố và chemokine gây viêm ( bảng 7 ). Những người khác đã được thêm vào danh sách này, như sau:

Mức độ nâng cao

●Kháng nguyên yếu tố IX trong huyết tương [ 270,289-291 ]

●Kháng nguyên yếu tố XI trong huyết tương [ 292,293 ]

●Thuốc ức chế tiêu sợi huyết có thể kích hoạt Thrombin (TAFI) [ 294-298 ]

●Chất ức chế hoạt hóa plasminogen-1 [ 298 ]

●Interleukin 8 [ 299.300 ]

●Mức độ yếu tố VII [ 284 ]

●Nồng độ fibronectin trong huyết tương [ 301 ]

●Hệ số Von Willebrand [ 284,302-304 ]

●Fibrinogen [ 281,305,306 ]. (Xem phần “Rối loạn fibrinogen” .)

●Cấu trúc và chức năng cục máu đông fibrin bị thay đổi [ 307 ]. (Xem phần “Rối loạn fibrinogen” .)

Mức độ giảm

●Chất ức chế con đường yếu tố mô [ 308 ]

●Hoạt tính tiêu sợi huyết trong huyết tương [ 298,309 ]

●Thrombomodulin [ 310 ]

Mặc dù sự thiếu hụt di truyền của antitrombin, protein C và protein S là các yếu tố nguy cơ mắc VTE, nhưng những đối tượng có giá trị ở ngưỡng thấp đối với các protein này dường như cũng có nguy cơ mắc VTE cao hơn, với tác động đáp ứng của liều đối với nguy cơ VTE đối với cả ba yếu tố trên. những protein chống đông máu này [ 311 ]. Ngoài ra, nguy cơ VTE vô cớ ở những người mang yếu tố V Leiden hoặc protrombin G20210A dường như tăng gấp 2 đến 3 lần khi nồng độ antitrombin hoặc protein S ở mức thấp. (Xem 'Nhiều khuyết tật huyết khối di truyền' ở trên.)

Các xét nghiệm đối với một số protein này không được phổ biến rộng rãi và tiện ích lâm sàng của các phép đo này, hoặc thời gian hoạt hóa một phần Thromboplastin được rút ngắn [ 312 ] hoặc tiềm năng Thrombin nội sinh tăng cao [ 313,314 ], có thể phản ánh sự mất cân bằng chất tiền đông máu như vậy, hiện chưa chắc chắn . (Xem "Sử dụng lâm sàng các xét nghiệm đông máu", phần 'PT rút ngắn và/hoặc aPTT' .)

Đa hình nucleotide đơn – Các đa hình nucleotide đơn (SNP, các biến thể của trình tự nucleotide trong bộ gen xảy ra ở ít nhất 1 phần trăm dân số) và các biến thể di truyền khác hiện đang được nghiên cứu như là tác nhân di truyền tiềm năng gây ra nguy cơ mắc một số bệnh, bao gồm thiếu máu hồng cầu hình liềm và VTE [ 310,315-320 ]. Phần lớn SNP là tên lửa (69%) với 24% khác nằm ở các vị trí liên kết yếu tố phiên mã hoặc trong các vùng chưa được dịch mã của mRNA, điều này có thể ảnh hưởng đến sự biểu hiện hoặc độ ổn định của mRNA [ 315 ]. (Xem “Biến đổi lâm sàng trong bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm” .)

Cơ sở dữ liệu của Nghiên cứu bệnh huyết khối Leiden và Đánh giá đa yếu tố môi trường và di truyền đối với nghiên cứu huyết khối tĩnh mạch (MEGA-1 và MEGA-2) đã được sử dụng để xác định SNP có liên quan đến nguy cơ gia tăng DVT đầu tiên [ 315 ]. Một số SNP như vậy đã được xác định, bao gồm cả hai SNP trong locus gen yếu tố XI, sự đóng góp được giải thích ít nhất một phần là do mối liên quan với mức độ yếu tố XI tăng cao [ 321,322 ]. Điểm rủi ro dựa trên 31 SNP như vậy mang lại tỷ lệ chênh lệch về phát triển huyết khối tĩnh mạch từ 0,37 đối với những người không có alen nguy cơ đến 7,48 đối với những người có sáu alen nguy cơ trở lên [ 323 ]. Điều thú vị là điểm rủi ro di truyền dựa trên năm SNP có liên quan chặt chẽ nhất, có mối liên hệ với chức năng của protein đông máu (yếu tố V Leiden, protrombin G20210A, nhóm máu ABO, một SNP trong gen gamma fibrinogen và một trong yếu tố này. Gen XI) hoạt động tương tự như gen dựa trên tất cả 31 SNP. (Xem phần “Kháng nguyên và kháng thể hồng cầu”, phần “Hệ thống nhóm máu ABO” .)

Nhóm máu không phải O — Như đã lưu ý ở trên, nhóm máu ABO của bệnh nhân là yếu tố nguy cơ gây VTE, ở những người có nhóm máu không phải O (tức là nhóm A, B và AB) đã được chứng minh là có nguy cơ mắc bệnh VTE. có nguy cơ VTE cao hơn đáng kể so với những người có nhóm máu O trong một số nghiên cứu (tỷ lệ chênh lệch là 1,79 và 1,84) [ 208.324.325 ]. Điều này có thể liên quan đến sự khác biệt liên quan đến nồng độ VWF và yếu tố VIII giữa các đối tượng có nhóm máu O và không phải O. (Xem "Sinh học và chức năng bình thường của yếu tố von Willebrand", phần 'Plasma VWF' .)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN - UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) (Ngoài những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Thuyên tắc phổi (Ngoài những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Hội chứng kháng phospholipid (Ngoài những điều cơ bản)" )

TÓM TẮT — Hiện nay, một yếu tố nguy cơ có thể được xác định ở nhiều bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE); chúng được chia thành hai nhóm: di truyền và mắc phải ( bảng 1 ).

●Thường có nhiều hơn một yếu tố ảnh hưởng ở một bệnh nhân nhất định, có thể bao gồm cả yếu tố di truyền và yếu tố mắc phải.

●Nguyên nhân di truyền thường gặp nhất của VTE là yếu tố V Leiden và đột biến gen protrombin, chiếm 50 đến 60% trường hợp.

●Các yếu tố nguy cơ mắc phải chính đối với VTE bao gồm thuyên tắc huyết khối trước đây, phẫu thuật lớn gần đây ( bảng 4 ), chấn thương, bất động, kháng thể kháng phospholipid, bệnh ác tính, mang thai, thuốc tránh thai đường uống và rối loạn tăng sinh tủy.

Tổng quan về nguyên nhân gây huyết khối tĩnh mạch

(Tham khảo chính: uptodate )

Các bài viết liên quan