GIỚI THIỆU  —  Bí tiểu mãn tính (CUR) là sự tích tụ nước tiểu trong bàng quang do bàng quang làm trống không đầy đủ hoặc không đầy đủ. Việc làm rỗng bàng quang không hoàn toàn thường được mô tả và đo lường phổ biến nhất bằng lượng nước tiểu còn lại trong bàng quang sau khi đi tiểu, còn được gọi là lượng nước tiểu còn sót lại sau khi đi tiểu. Hai nguyên nhân phổ biến của CUR là rối loạn chức năng cơ bàng quang (cơ bàng quang kém hoạt động) và tắc nghẽn. CUR nói chung là một quá trình dần dần.

Chủ đề này sẽ xem xét các nguyên nhân, đánh giá và lựa chọn điều trị cho phụ nữ mắc CUR. Các vấn đề về bí tiểu cấp tính và bí tiểu sau phẫu thuật được thảo luận riêng. (Xem phần “Bí tiểu cấp tính” và “Bí tiểu sau phẫu thuật ở phụ nữ” .)

ĐỊNH NGHĨA  -  CUR có liên quan đến lâm sàng là sự tích tụ nước tiểu dẫn đến kết quả lâm sàng bất lợi nếu không có sự can thiệp [ 1 ]. CUR thường được xác định bằng cách đo lượng nước tiểu tồn dư sau khi đi tiểu (PVR). PVR được Hiệp hội Tiết niệu Quốc tế định nghĩa là lượng nước tiểu còn lại trong bàng quang khi kết thúc quá trình tiểu tiện [ 2 ]. Ủy ban An toàn Bệnh nhân và Cải thiện Chất lượng của Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA) đã định nghĩa CUR là "dư lượng sau tiểu tiện (PVR) tăng cao >300 mL đã tồn tại trong ít nhất sáu tháng được ghi nhận trong hai hoặc nhiều trường hợp riêng biệt" [ 3 ]. Tuy nhiên, các tác giả thừa nhận rằng không có giá trị PVR nào xác định CUR ở tất cả các cá nhân. Hơn nữa, định nghĩa AUA về CUR liên quan cụ thể đến phác đồ điều trị được đề xuất của họ và thuật ngữ CUR sẽ được sử dụng trong bài viết này để bao hàm rộng hơn việc làm trống bàng quang không hoàn toàn. (Xem 'Chẩn đoán' bên dưới.)

SINH LÝ BỆNH HỌC  —  Đi tiểu bình thường đòi hỏi phải phối hợp giãn cơ niệu đạo và cơ sàn chậu, sau đó là co bàng quang [ 2 ]; bất kỳ sự gián đoạn nào đối với những hoạt động này đều có thể dẫn đến bí tiểu. Phản xạ bài tiết được kích hoạt ở trung tâm tiểu tiện ở cầu não và dẫn đến giãn cơ thắt niệu đạo vân ngoài (thông qua sự phân bố giao cảm từ dây thần kinh hạ vị) và các cơ sàn chậu (thông qua sự phân bố cơ thể của dây thần kinh thẹn) ( hình 1 ) [ 4 ]. Kết quả là sự giảm áp lực niệu đạo được theo sau bởi sự co lại của cơ bàng quang, được điều hòa bởi sự phân bố phó giao cảm từ đám rối vùng chậu. Việc xả nước không hoàn toàn có thể xảy ra do chức năng bất thường ở bất kỳ vị trí nào dọc theo đường dẫn trên hoặc khi có vật cản ở đầu ra.

DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ mắc bệnh  -  Vì việc chẩn đoán CUR đòi hỏi phải thực hiện các xét nghiệm như đánh giá lượng nước tiểu còn sót lại (PVR) hoặc huyết động học, nên ước tính tỷ lệ mắc bệnh đến từ nhóm phụ nữ được giới thiệu để đánh giá chuyên khoa. Khó có thể ước tính CUR ở phụ nữ trong dân số nói chung vì các triệu chứng tiểu không hết và tắc nghẽn dòng chảy không dự đoán đáng tin cậy CUR ở phụ nữ [ 5 ]. Trong các nghiên cứu báo cáo PVR ở phụ nữ có nhiều triệu chứng đường tiết niệu dưới, 8 đến 9% bệnh nhân được phát hiện có PVR ≥100 mL và có tới 5% có PVR ≥150 mL [ 6,7 ]. (Xem 'Chẩn đoán' bên dưới.)

Các yếu tố nguy cơ  -  Các yếu tố nguy cơ làm giảm hoặc không có sự co bóp của bàng quang (tức là cơ bàng quang kém hoạt động và cơ bàng quang không co bóp) và kết quả là CUR bao gồm quá trình lão hóa bình thường, các bệnh lý thần kinh như bệnh Parkinson và bệnh đa xơ cứng, các bệnh do cơ và các can thiệp do điều trị như phẫu thuật vùng chậu hoặc bức xạ [ 8 ]. Các yếu tố nguy cơ gây ra tắc nghẽn của CUR bao gồm các tình trạng gây ra hiệu ứng khối hoặc xoắn niệu đạo, chẳng hạn như khối niệu đạo, phẫu thuật không tự chủ trước đó hoặc sa cơ quan vùng chậu. Những điều này sẽ được thảo luận chi tiết dưới đây. (Xem phần 'Kém hoạt động của Detrusor' bên dưới và 'Tắc nghẽn' bên dưới.)

NGUYÊN NHÂN GIỮ TIẾT  –  CUR có thể do hoạt động của cơ bàng quang bị suy giảm, tắc nghẽn đường ra của bàng quang hoặc cả hai [ 1 ].

Cơ bàng quang kém hoạt động  —  Hiệp hội Quốc tế về khả năng kiềm chế hoạt động của cơ bàng quang kém (DU) là "cơn co thắt giảm sức mạnh và/hoặc thời gian, dẫn đến việc làm trống bàng quang kéo dài và/hoặc không thể làm trống bàng quang hoàn toàn trong một khoảng thời gian bình thường” [ 2 ]. DU thể hiện tình trạng bàng quang không có khả năng tạo ra lực co bóp thích hợp và có thể là do nhiều yếu tố [ 9 ] . giai đoạn bài tiết của đánh giá huyết động học (Xem 'Đánh giá huyết động học' bên dưới.)

Đáng lưu ý, một nhóm nhỏ phụ nữ sẽ gặp khó khăn khi đi tiểu trong môi trường niệu động học nhân tạo, và do đó có thể bị bí tiểu hoặc tắc nghẽn, nhưng mặt khác không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của việc làm rỗng bàng quang không hoàn toàn. Phải thận trọng khi diễn giải dữ liệu lưu lượng áp lực ở những bệnh nhân này và điều quan trọng là phải tính đến các triệu chứng và các biện pháp khác như lượng dư sau tiểu (PVR) khi diễn giải các kết quả đo huyết động học cho những phụ nữ này.

Chức năng cơ bàng quang có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm tắc nghẽn đường ra của bàng quang, bệnh lý thần kinh cục bộ (cả chi phối cảm giác và vận động), rối loạn hệ thần kinh trung ương, thay đổi thiếu máu cục bộ và thay đổi cơ thành bàng quang. Vì vậy, các nguyên nhân phổ biến của DU bao gồm lão hóa, tiểu đường, bệnh thần kinh và thuốc men.

Lão hóa  -  Sức co cơ của cơ trơn, tốc độ dòng nước tiểu và cảm giác bàng quang giảm đáng kể theo tuổi tác [ 10,11 ]. Những thay đổi liên quan đến tuổi tác này làm tăng nguy cơ đi tiểu không đủ và cuối cùng có thể dẫn đến bí tiểu. Các cơ chế có thể gây suy giảm chức năng bàng quang liên quan đến tuổi tác bao gồm giảm tỷ lệ cơ trơn:collagen [ 12 ], giảm cảm giác bàng quang [ 13 ] và giảm phản ứng của não đối với việc làm đầy bàng quang [ 14 ].

Mặc dù chức năng cơ bàng quang thay đổi theo tuổi tác, lượng nước tiểu PVR dường như không tăng theo tuổi tác bình thường. Một nghiên cứu quan sát trên 85 phụ nữ sống trong cộng đồng cho thấy không có sự khác biệt về PVR thấp nhất giữa phụ nữ từ 20 đến 39 tuổi và phụ nữ ≥60 tuổi (lần lượt là 10 mL so với 12 mL) [ 11 ]. Do đó, PVR tăng cao không thể chỉ do tuổi tác mà cần phải đánh giá lâm sàng.

Đái tháo đường  –  Bệnh tiểu đường có liên quan đến bệnh tiết niệu, bao gồm cả rối loạn bài tiết và lưu trữ [ 15,16 ]. Ví dụ, trong một nghiên cứu trên 194 phụ nữ mắc bệnh tiểu đường loại 2 so với 162 người đối chứng không mắc bệnh tiểu đường, phụ nữ mắc bệnh tiểu đường có nhiều khả năng có lượng nước tiểu PVR >100 mL (14% so với 2%) [ 17 ]. Một nghiên cứu về các phát hiện về huyết động học ở nam giới và phụ nữ mắc bệnh tiểu đường đã báo cáo rằng 30% phụ nữ bị suy giảm khả năng co bóp của cơ bàng quang và 13% có cơ bàng quang không co bóp [ 15 ].

Những thay đổi về cơ và thần kinh trong bệnh tiểu đường được cho là kết quả của tình trạng tăng đường huyết kéo dài và sản xuất các sản phẩm gây stress oxy hóa [ 18-20 ]. Căng thẳng oxy hóa góp phần gây ra bệnh lý thần kinh ngoại biên và sau đó làm suy giảm chức năng bàng quang. Trong các nghiên cứu ở trên, bệnh lý thần kinh ngoại biên có liên quan đến cơ bàng quang co thắt [ 15 ] và giảm khả năng làm rỗng bàng quang [ 17 ]. Mối liên quan giữa bệnh lý thần kinh ngoại biên và rối loạn chức năng bàng quang là đặc biệt quan trọng vì tỷ lệ mắc bệnh thần kinh được ước tính là khoảng 8% ở những bệnh nhân tiểu đường mới được chẩn đoán và lớn hơn 50% ở những bệnh nhân mắc bệnh lâu năm [ 21,22 ]. (Xem "Bệnh thần kinh tự chủ do tiểu đường", phần 'Bệnh thần kinh tự chủ sinh dục' .)

Rối loạn thần kinh  –  Rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới và CUR tiếp theo có thể là kết quả của một loạt các rối loạn thần kinh [ 23 ]. Vị trí tổn thương trên trục thần kinh, chẳng hạn như trong chấn thương tủy sống, xác định mô hình chung của rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới, được phản ánh qua các triệu chứng của bệnh nhân. (Xem “Biến chứng mãn tính của bệnh và chấn thương tủy sống”, phần “Biến chứng tiết niệu” .)

Các bệnh thần kinh tiến triển như bệnh đa xơ cứng có liên quan đến sự kém hoạt động của cơ trơn và dẫn đến CUR. Nhiều (50 đến 80 phần trăm) bệnh nhân mắc bệnh đa xơ cứng báo cáo các triệu chứng bí tiểu, tiểu không tự chủ hoặc cả hai [ 24 ]. Trong một nghiên cứu trên 170 đàn ông và phụ nữ mắc MS có triệu chứng đã được đánh giá huyết động học, 63% bệnh nhân có PVR tăng cao ( ≥100 mL), với thể tích cặn trung bình là 220 mL [ 25 ]. Một nghiên cứu khảo sát trên 9600 bệnh nhân mắc MS (25% nam và 75% nữ) báo cáo rằng 1/4 số người được hỏi yêu cầu đặt ống thông tiểu để điều trị CUR, bao gồm cả tự đặt ống thông hoặc đặt ống thông tiểu [ 26 ]. Thời gian mắc bệnh kéo dài hơn và tình trạng khuyết tật thể chất gia tăng có liên quan đến việc sử dụng ống thông tiểu nhiều hơn. (Xem “Đặc điểm lâm sàng của bệnh đa xơ cứng ở người lớn”, phần ‘Rối loạn chức năng bàng quang’ .)

Bệnh nhân bị chấn thương tủy sống do nguyên nhân của CUR là nhóm đối tượng có những thách thức đặc biệt. CUR ở những người bị chấn thương tủy sống được xem xét riêng. (Xem “Biến chứng mãn tính của bệnh và chấn thương tủy sống”, phần ‘Rối loạn chức năng bàng quang’ .)

Ngược lại với những bệnh nhân mắc bệnh thần kinh tiến triển hoặc vĩnh viễn, những người bị rối loạn cột sống có thể đảo ngược (ví dụ thoát vị đĩa đệm hoặc chèn ép) có thể cải thiện chức năng bàng quang sau khi điều chỉnh tổn thương cột sống. Tuy nhiên, người ta không biết liệu mức giảm PVR có ý nghĩa thống kê được báo cáo sau phẫu thuật cột sống có liên quan đến lâm sàng hay không. Ví dụ, trong một nghiên cứu về bệnh nhân bị chèn ép tủy sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm hoặc do chèn ép, 37 trong số 113 đối tượng nữ (33%) có các triệu chứng khó chịu ở đường tiết niệu dưới trước phẫu thuật [ 27 ]. Mặc dù có sự cải thiện khiêm tốn về điểm số triệu chứng tiết niệu và các thông số đánh giá huyết động học sau khi giảm áp, nhưng vẫn chưa rõ liệu sự thay đổi PVR trung bình từ 48 mL xuống 22 mL có quan trọng về mặt lâm sàng hay không.

Thuốc  –  Mặc dù việc sử dụng thuốc là nguyên nhân phổ biến gây bí tiểu cấp tính, nhưng vẫn chưa rõ mức độ thường xuyên nó góp phần gây ra CUR, đặc biệt ở phụ nữ. Các loại thuốc thường liên quan đến bí tiểu cấp tính có đặc tính kháng cholinergic có thể ảnh hưởng đến khả năng co bóp của cơ bàng quang qua trung gian phó giao cảm [ 28 ]. Những loại thuốc này bao gồm thuốc kháng histamine, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc chống co thắt, thuốc chống bệnh Parkinson, thuốc chống loạn thần, điều trị chóng mặt, thuốc giãn phế quản và thuốc bàng quang hoạt động quá mức.

Thuốc cũng có thể làm suy giảm các khía cạnh khác của chức năng bài tiết [ 28 ]. Các chất ức chế tái hấp thu serotonin/noradrenaline có chọn lọc có liên quan đến bí tiểu; cơ chế này dường như là tăng sức đề kháng ở cơ thắt ngoài được điều hòa bởi hoạt động của cả tế bào thần kinh tại chỗ và tế bào thần kinh cột sống, mặc dù cơ chế tiết serotonergic trung ương cũng có thể liên quan. Các thuốc benzodiazepin và thuốc phiện có thể làm giảm khả năng co bóp của cơ trơn và gây ra CUR tiếp theo. Cuối cùng, thuốc chủ vận alpha-adrenergic được sử dụng để điều trị hạ huyết áp tư thế hoặc thông mũi có thể dẫn đến khó tiểu do tăng trương lực ở cơ thắt niệu đạo trong.

Tắc nghẽn  -  Tắc nghẽn đường ra bàng quang (BOO) được Hiệp hội Tiết niệu Quốc tế định nghĩa là "thuật ngữ chung cho tắc nghẽn trong quá trình đi tiểu" [ 2 ]. Mặc dù BOO là một trong những phàn nàn lâm sàng phổ biến nhất ở nam giới trưởng thành [ 29 ], BOO ít phổ biến hơn ở phụ nữ [ 6,30 ]. Dữ liệu phổ biến về BOO ở phụ nữ có phạm vi rộng một phần do thiếu định nghĩa thống nhất và cũng vì rối loạn lưu trữ và bài tiết có thể cùng tồn tại [ 31 ]. Khi định nghĩa về huyết động học được sử dụng để chẩn đoán BOO ở phụ nữ có triệu chứng tiểu tiện, tỷ lệ lưu hành BOO từ 3 đến 6% đã được báo cáo [ 30,32 ], mặc dù các nghiên cứu khác đã báo cáo tỷ lệ lưu hành lên tới 29% [ 33 ]. Điều quan trọng cần lưu ý là BOO là một chẩn đoán về huyết động học và không phải lúc nào cũng đi kèm với CUR hoặc PVR tăng cao.

BOO ở phụ nữ được chia theo nguyên nhân thành các phân nhóm giải phẫu và chức năng.

Giải phẫu  -  BOO giải phẫu thể hiện sự gia tăng áp lực hoặc sức cản niệu đạo ngăn cản việc đi qua nước tiểu do biến dạng niệu đạo, chèn ép niệu đạo bên ngoài hoặc tổn thương niệu đạo bên trong. Nguyên nhân giải phẫu thường rõ ràng hơn nguyên nhân chức năng và thường bị nghi ngờ bởi bệnh sử của bệnh nhân, chẳng hạn như tiền sử phẫu thuật chống tiểu không tự chủ [ 34 ].

Biến dạng niệu đạo  -  Sa cơ quan vùng chậu có thể gây ra biến dạng giải phẫu đường tiết niệu dưới bao gồm xoắn niệu đạo, sau đó có thể dẫn đến dòng nước tiểu bị suy giảm và PVR tăng cao [ 35 ]. Trong một nghiên cứu trên 636 phụ nữ được đánh giá tại một phòng khám phẫu thuật tái tạo và nội khoa vùng chậu dành cho nữ, tình trạng sa ngoài màng trinh được dự đoán một cách độc lập về tình trạng bí tiểu, được định nghĩa là PVR >150 mL [ 36 ]. Trong một nghiên cứu khác, việc giảm sa bằng vòng nâng đã giải quyết được tình trạng tắc nghẽn đường tiết niệu ở 17 trong số 18 phụ nữ bị sa ngoài màng trinh [ 37 ].

Nén niệu đạo bên ngoài  –  Bất kỳ quá trình nén niệu đạo nào cũng có thể làm giảm lưu lượng nước tiểu và dẫn đến BOO. Nguyên nhân sinh học bao gồm u xơ, táo bón và bệnh ác tính. Một nguyên nhân gây ra do điều trị phổ biến là do đã đeo đai chống tiểu không kiểm soát dưới niệu đạo trước đó.

U xơ có thể gây chèn ép niệu đạo bằng cách dịch chuyển cổ tử cung và sau đó chèn ép niệu đạo hoặc cổ bàng quang [ 38 ]. Một cơ chế khác có thể là áp lực cục bộ lên đám rối thần kinh vùng chậu gây ra bệnh rễ thần kinh ở rễ thần kinh S1-S2 [ 39 ]. Trong một đánh giá hồi cứu trên 284 phụ nữ đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ u xơ hoặc cắt tử cung, sáu phụ nữ (2%) bị bí tiểu cấp tính [ 38 ]. Đáng chú ý, tình trạng bí tiểu đã được giải quyết ở tất cả phụ nữ sau phẫu thuật. Tương tự, một loạt trường hợp báo cáo rằng tình trạng bí tiểu cấp tính đã được giải quyết ở 7 trong số 8 phụ nữ sau khi điều trị bằng phẫu thuật u xơ tử cung [ 40 ].

Trong khi việc điều trị táo bón ở trẻ em có liên quan đến việc giảm PVR [ 41 ], thì vai trò của táo bón là nguyên nhân gây tắc nghẽn niệu đạo và dẫn đến CUR ở người lớn vẫn chưa rõ ràng. Một nghiên cứu trên 44 bệnh nhân ở viện dưỡng lão bị ứ phân cho thấy 14% cũng bị bí tiểu [ 42 ]. Tuy nhiên, phân tích hai biến chỉ ra rằng tình trạng ứ đọng phân có liên quan đến tình trạng bất động chứ không phải DU hoặc bí tiểu [ 42 ]. Ngược lại, một nghiên cứu trên 167 người trưởng thành trong một đơn vị phục hồi chức năng người cao tuổi đã báo cáo rằng tỷ lệ bí tiểu là 11% và có liên quan đáng kể đến tình trạng ứ đọng phân [ 43 ]. Mặc dù tình trạng ứ phân có thể góp phần gây ra CUR ở một số cơ sở nhất định, nhưng người ta vẫn chưa biết liệu việc điều trị táo bón và tình trạng ứ phân có cải thiện được CUR ở người lớn hay không.

Tổn thương niệu đạo nội tại  –  Các tổn thương niệu đạo như hẹp, túi thừa niệu đạo và nhọt có thể gây tắc nghẽn niệu đạo. Hẹp niệu đạo thường do phẫu thuật niệu đạo hoặc quanh niệu đạo trước đó hoặc do sự giãn nở trước đó. Hẹp niệu đạo vô căn cũng có thể xảy ra nhưng ít phổ biến hơn. Chứng hẹp đã được chẩn đoán ở 4 đến 13% phụ nữ mắc BOO, mặc dù nguyên nhân của chứng hẹp không được xác định trong các nghiên cứu này [ 32,33 ].

Túi thừa niệu đạo và tuyến Skene hiếm khi gây tắc nghẽn đường ra, chiếm từ 1 đến 3% các trường hợp tắc nghẽn đường ra trong hai đánh giá lớn [ 32,33 ]. Ung thư niệu đạo rất hiếm và chiếm 1% trong số tất cả các khối u ác tính, nhưng có thể biểu hiện các triệu chứng tắc nghẽn [ 44 ].

Chức năng  –  Tắc nghẽn chức năng là do sự co bóp bất thường của cơ quanh niệu đạo (rối loạn chức năng bài tiết [DV] hoặc rối loạn đồng vận cơ bàng quang), suy giãn niệu đạo (hội chứng Fowler), suy giãn cơ sàn chậu hoặc suy giãn cổ bàng quang (bàng quang nguyên phát). tắc nghẽn cổ) [ 34 ]. Tắc nghẽn chức năng đòi hỏi phải đánh giá huyết động học để chẩn đoán, thường bằng phương pháp đo điện cơ đồ hoặc videocystourehrography.

Rối loạn chức năng tiểu tiện  -  DV được định nghĩa là "tốc độ dòng chảy không liên tục và/hoặc dao động do các cơn co thắt không liên tục không tự chủ của cơ vân quanh niệu đạo trong quá trình tiểu tiện ở những người bình thường về thần kinh" [ 2 ]. Ngược lại với chứng rối loạn đồng vận cơ detrusor, không có nguyên nhân thần kinh nào gây ra các triệu chứng này. DV dường như là một hành vi có thể học được. Trong quá trình bài tiết sinh lý, các cơ sàn chậu và cơ vòng ngoài sẽ giãn ra ngay trước khi cơ bàng quang co lại. Trong một đánh giá hồi cứu trên 26 bệnh nhân nữ được chẩn đoán mắc bệnh DV, tuổi trung bình là 39, cấp bách và tần suất là các triệu chứng xuất hiện thường xuyên nhất (82%), và các đợt bí tiểu được báo cáo ở 19% [ 45 ]. Một trong những đối tượng bị DV bị trào ngược bàng quang niệu quản và thận ứ nước hai bên, chứng tỏ khả năng tổn thương đường tiết niệu trên do tắc nghẽn đường ra bàng quang kéo dài.

Rối loạn đồng vận cơ vòng cơ trơn  –  Phụ nữ mắc bệnh thần kinh dẫn đến gián đoạn giữa trung tâm tiểu tiện của não và tủy sống đuôi có thể phát triển chứng rối loạn đồng vận cơ vòng cơ trơn [ 2,46 ]. Rối loạn đồng vận cơ vòng cơ detrusor là nguyên nhân tắc nghẽn của CUR, trái ngược với CUR do DU gây ra, cũng có thể gặp ở những bệnh nhân có rối loạn thần kinh. (Xem 'Rối loạn thần kinh' ở trên.)

Trong chứng rối loạn đồng vận cơ vòng cơ bàng quang, sự co cơ cơ trơn xảy ra đồng thời với sự co thắt không thích hợp của cơ vân niệu đạo, cơ vân quanh niệu đạo hoặc cả hai [ 47 ]. Kết quả cuối cùng là tắc nghẽn đường ra của bàng quang. Trong một phân tích tổng hợp của năm thử nghiệm, các bệnh thần kinh phổ biến nhất gây ra rối loạn đồng vận cơ bàng quang là chấn thương tủy sống, bệnh đa xơ cứng và dị tật bẩm sinh [ 48 ].

Hội chứng Fowler  –  Một loại bất thường niệu đạo khác có thể dẫn đến BOO chức năng là hội chứng Fowler. Hội chứng Fowler thường biểu hiện ở phụ nữ trẻ (trung bình 27 tuổi) dưới dạng bí tiểu không đau (thường vượt quá 1 L) không có nguyên nhân thần kinh hoặc giải phẫu [ 49-51 ]. Chẩn đoán được thực hiện bằng mẫu điện cơ đồ đặc trưng cho thấy sự mất khả năng giãn cơ thắt niệu đạo, giảm cảm giác bàng quang và thường xuất hiện các đợt phóng điện phức tạp lặp đi lặp lại. Người ta không biết liệu hội chứng Fowler đại diện cho một nhóm nhỏ bệnh nhân bị DV hay một thực thể lâm sàng riêng biệt ở phụ nữ trẻ mắc CUR.

Tắc nghẽn cổ bàng quang nguyên phát  –  Ngoài những bất thường về giãn niệu đạo, BOO chức năng có thể do tắc nghẽn cổ bàng quang nguyên phát, được cho là kết quả của việc cơ trơn ở cổ bàng quang không thư giãn trong quá trình đi tiểu [ 52 ]. Mặc dù loạt mô tả các đặc điểm chẩn đoán của tắc nghẽn cổ bàng quang nguyên phát còn ít, nhưng những bệnh nhân này có xu hướng tăng PVR tăng đáng kể (400 mL so với 125 mL) và tốc độ dòng chảy thấp hơn so với nhóm bệnh nhân rối loạn chức năng tiểu tiện.

TRÌNH BÀY LÂM SÀNG  —  Phụ nữ mắc bệnh CUR thường phàn nàn về tình trạng tiểu một phần hoặc tiểu chậm hoặc có thể không tiểu được chút nào. Ngược lại với bí tiểu cấp tính, CUR thường không gây đau. Các triệu chứng bổ sung bao gồm:

●Bất thường về cảm giác bàng quang: cảm giác đi tiểu không hết hoặc giảm ham muốn đi tiểu

 

●Dòng nước tiểu bất thường: dòng nước tiểu chậm hoặc ngắt quãng

 

●Bất thường về tiểu tiện: do dự khi bắt đầu đi tiểu, cố gắng đi tiểu và cần phải nẹp (giảm độ phồng âm đạo) để bắt đầu đi tiểu.

 

Nghịch lý thay, những phụ nữ bị CUR do chức năng cơ bàng quang tối thiểu hoặc không có cũng có thể biểu hiện tình trạng tiểu không kiểm soát tràn. Những phụ nữ này không đi tiểu nhưng liên tục bị rỉ nước tiểu do bàng quang quá đầy. Bí tiểu hoàn toàn kèm theo tiểu không tự chủ là điều bất thường ở những bệnh nhân nữ còn nguyên vẹn về thần kinh. Trong một nghiên cứu trên 1100 phụ nữ có triệu chứng đường tiết niệu dưới, chứng tiểu không tự chủ tràn được chẩn đoán ở 0,5% phụ nữ [ 53 ].

Trong khi nhiều phụ nữ mắc CUR sẽ có một số phàn nàn về việc đi tiểu, các triệu chứng như cảm giác bàng quang không hoàn toàn trống rỗng không nhạy cảm cũng như không cụ thể [ 5 ]. Ví dụ, trong một nghiên cứu đoàn hệ trên 258 phụ nữ có triệu chứng đi tiểu, 87% phụ nữ có lượng nước tiểu còn sót lại bình thường (được xác định là dưới 100 mL) mặc dù có khiếu nại về việc đi tiểu [ 7 ]. Trong số 57 phụ nữ được chẩn đoán mắc CUR do tồn dư sau khi đi tiểu, triệu chứng đi tiểu phổ biến nhất là cảm giác đi tiểu không hết (30%).

CÁC BIẾN CHỨNG TIỀM NĂNG  —  Hai mối lo ngại với CUR là nguy cơ nhiễm trùng tiềm ẩn và tăng áp lực bàng quang, cả hai đều có thể dẫn đến tổn thương đường tiêu hóa trên và suy giảm chức năng thận. Tuy nhiên, nguy cơ thực tế và ý nghĩa lâm sàng của những điều này chưa được xác định đầy đủ ở phụ nữ mắc CUR.

Đối với phụ nữ mắc CUR, nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) được cho là do nước tiểu ứ đọng và ứ đọng dẫn đến vi khuẩn niệu và nhiễm trùng sau đó. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu CUR có thực sự là yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng tiểu ở phụ nữ hay không vì dữ liệu còn chưa thống nhất. Trong một nghiên cứu về phụ nữ sau mãn kinh, phụ nữ bị nhiễm trùng đã được chứng minh bằng văn hóa có nhiều khả năng còn sót lại lượng dịch còn sót lại so với phụ nữ không bị nhiễm trùng (23% so với 2%) [ 54 ]. Ngược lại, trong các nghiên cứu ở những người ở viện dưỡng lão, không có mối liên quan giữa tồn dư sau tiểu (PVR) và UTI, và PVR tăng ≥100 mL không gây nguy cơ UTI cao hơn [ 55,56 ]. Những phát hiện tương tự cũng đã được báo cáo ở phụ nữ trẻ. Trong một nghiên cứu trên 213 phụ nữ ở độ tuổi đại học, không có sự khác biệt về PVR trung bình giữa phụ nữ bị nhiễm trùng tiểu tái phát và những người không mắc bệnh (PVR trung bình lần lượt là 43 so với 49 mL) [ 57 ].

CUR có khả năng gây tổn thương thận, nếu đi kèm với tình trạng tích trữ áp suất cao, thông qua việc truyền áp lực bàng quang cao đến đường tiết niệu trên. Phần lớn các tài liệu xem xét mối quan hệ giữa bí tiểu, áp lực bàng quang và bệnh đường tiết niệu trên là ở những bệnh nhân mắc bệnh thần kinh hoặc ở nam giới bị tắc nghẽn đường ra bàng quang (BOO). Ngược lại, phần lớn CUR ở phụ nữ còn nguyên vẹn về thần kinh là do cơ trơn bàng quang hoạt động kém hơn là do BOO. Vì vậy, khó có khả năng phụ nữ mắc CUR không do thần kinh có nguy cơ bị tổn thương thận do áp lực cơ bàng quang tăng cao. Nếu bệnh nhân đáp ứng định nghĩa về CUR của Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA) (PVR >300 mL trong ít nhất sáu tháng được ghi nhận trong ít nhất hai lần riêng biệt), nên siêu âm thận và đo creatinine huyết thanh [ 3 ]. Ngoài ra, nhóm làm việc An toàn bệnh nhân và Cải thiện chất lượng AUA đã xác định bệnh nhân CUR có nguy cơ mắc bệnh thận cao là những người mắc bệnh thận ứ nước đồng thời, ứ nước niệu quản, sỏi bàng quang, bệnh thận mãn tính Giai đoạn 3 hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát hoặc nhiễm trùng tiết niệu.

CHẨN ĐOÁN  -  CUR bị nghi ngờ ở những phụ nữ có triệu chứng tắc nghẽn đường tiết niệu dưới và chẩn đoán được thực hiện bằng cách xác nhận lượng nước tiểu tồn dư sau khi đi tiểu (PVR) tăng cao. Một xét nghiệm bất thường nên được lặp lại vì một xét nghiệm đơn lẻ không có độ tin cậy cao [ 58 ]. Bởi vì CUR có thể liên quan đến một loạt các triệu chứng đi tiểu nên chúng tôi thường đo PVR bằng cách quét bàng quang trên tất cả các bệnh nhân mới trong quá trình thực hành giới thiệu của chúng tôi. Quét bàng quang ít xâm lấn hơn, ít gây khó chịu hơn và có mối tương quan chấp nhận được với thể tích PVR được đặt trong ống thông. Nếu kết quả quét bàng quang tăng lên đáng kể hoặc nếu có mức độ nghi ngờ cao mặc dù PVR bình thường, chúng tôi sẽ thực hiện PVR đặt ống thông để xác nhận. Khi PVR tăng cao đã được thiết lập, chúng tôi sẽ tiến hành đánh giá chẩn đoán để xác định nguyên nhân.

PVR được định nghĩa là lượng nước tiểu còn lại trong bàng quang khi hoàn thành quá trình tiểu tiện [ 2 ]. Có sự đồng thuận rằng PVR từ 50 mL đến 100 mL là bình thường, PVR lớn hơn 200 mL là bất thường và PVR từ 100 mL đến 200 mL đòi hỏi phải có mối tương quan lâm sàng [ 59-61 ]. Trong nhóm phụ nữ có triệu chứng đường tiết niệu dưới, một số nghiên cứu ủng hộ việc sử dụng 100 mL làm mức giới hạn bình thường [ 60-63 ].

Đánh giá PVR có thể được thực hiện bằng đặt ống thông bàng quang hoặc siêu âm bàng quang, thường được gọi là quét bàng quang. So với đặt ống thông bàng quang, siêu âm bàng quang không xâm lấn, dễ thực hiện hơn và được bệnh nhân ưa chuộng hơn. Siêu âm tiêu chuẩn cũng có thể được sử dụng; tuy nhiên, cần phải đo nhiều lần để tính toán thể tích bàng quang chính xác. Các nghiên cứu đã chứng minh mối tương quan cao giữa PVR siêu âm bàng quang và PVR qua ống thông, ở cả nhóm bệnh phụ khoa lành tính và bệnh lý tiết niệu [ 43,64-66 ]. Siêu âm bàng quang có thể kém chính xác hơn ở bệnh nhân béo phì (độ sâu mô lớn hơn) hoặc ở bệnh nhân bị cổ trướng (mức dịch liền kề có thể được đọc dưới dạng một thể tích). Những phụ nữ này được hưởng lợi từ việc đặt ống thông bàng quang để xác định PVR nếu có nghi ngờ lâm sàng về tình trạng bàng quang đi tiểu không hết.

ĐÁNH GIÁ NGUYÊN NHÂN CƠ BẢN  —  Chúng tôi bắt đầu đánh giá phụ nữ mắc CUR bằng cách thu thập bệnh sử đầy đủ, bao gồm các triệu chứng tiết niệu, đại tiện và sa tử cung. Mặc dù các triệu chứng không nhạy cảm cũng như không đặc hiệu đối với nguyên nhân của CUR nhưng bệnh sử có thể hữu ích trong việc xác định các yếu tố nguy cơ cụ thể. Ví dụ, cảm giác tiểu không hết ở một phụ nữ có tiền sử phẫu thuật đeo đai chống són tiểu có liên quan đến tắc nghẽn đường tiểu ở niệu đạo.

Sau khi có được bệnh sử, chúng tôi thực hiện khám thực thể bao gồm khám vùng chậu, định lượng tình trạng sa cơ quan vùng chậu nếu thích hợp và xét nghiệm thần kinh tập trung (xem "Sa cơ quan vùng chậu ở phụ nữ: Đánh giá chẩn đoán", phần 'Phương pháp khám' ). Siêu âm bàng quang hoặc đặt ống thông được sử dụng để đo lượng tồn dư sau khi đi tiểu (PVR) trong vòng 10 phút sau khi đi tiểu. Phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu được thực hiện để phát hiện nhiễm trùng đường tiết niệu vì phụ nữ bị tắc nghẽn thường biểu hiện cả triệu chứng kích thích và tắc nghẽn đường tiết niệu.

Việc kiểm tra trên có thể xác định các nguyên nhân có khả năng hồi phục của CUR như nhiễm trùng đường tiết niệu, sa cơ quan vùng chậu, u cơ trơn và xói mòn lưới. Sau khi điều trị tại phòng khám bất kỳ nguyên nhân nghi ngờ nào của CUR (vết loét sa, điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu), đánh giá huyết động học có thể giúp xác định xem nguyên nhân là do cơ trơn bàng quang kém hoạt động (DU), tắc nghẽn đường ra bàng quang (BOO) hay kết hợp. Những phụ nữ được chẩn đoán mắc BOO thường yêu cầu xét nghiệm bổ sung để xác định xem tắc nghẽn là về mặt giải phẫu hay chức năng và loại tắc nghẽn chức năng, nếu có. Những xét nghiệm này có thể bao gồm nội soi bàng quang niệu đạo, đánh giá huyết động học bằng video và điện cơ. Nội soi bàng quang giúp hình ảnh niệu đạo và bàng quang để chẩn đoán nguyên nhân giải phẫu gây tắc nghẽn. Đánh giá huyết động học bằng video sử dụng phương pháp soi huỳnh quang tại thời điểm đi tiểu để tương quan với áp lực, lưu lượng và vị trí giải phẫu của tắc nghẽn. Điện cơ được thực hiện trong quá trình tiểu tiện để đo hoạt động của cơ thắt niệu đạo và cơ sàn chậu. Những xét nghiệm bổ sung này có thể giúp phân biệt các loại tắc nghẽn chức năng như rối loạn chức năng bài tiết, rối loạn đồng vận cơ bàng quang và tắc nghẽn cổ bàng quang nguyên phát.

Đánh giá huyết động học  –  Đánh giá huyết động học có thể giúp xác định cơ chế cơ bản của CUR. Nhóm các phát hiện về đánh giá huyết động học có thể giúp phân biệt DU với BOO. Các thành phần của đánh giá huyết động học được xem xét chi tiết một cách riêng biệt.

Ngoài PVR tăng cao, phụ nữ mắc CUR có thể chứng minh các mô hình sau trong đánh giá huyết động học của họ ( bảng 1 ):

●Phụ nữ bị co thắt cơ trơn bàng quang sẽ biểu hiện bàng quang không hoạt động và không có dòng chảy hoặc có thể dòng nước tiểu không liên tục do căng thẳng hoặc tăng áp lực ổ bụng (tức là, đi tiểu Valsalva).

 

●Phụ nữ mắc DU sẽ có tốc độ dòng chảy thấp đến bình thường, giảm áp lực cơ trơn (Pdet) và/hoặc thời gian [ 34 ].

 

●Phụ nữ mắc BOO thường có áp lực cơ trơn tăng lên với tốc độ dòng nước tiểu giảm và/hoặc thời gian dòng nước tiểu kéo dài [ 11,34,46,67-69 ]. Những thay đổi quan sát được về áp suất và tốc độ dòng chảy của ống xả có thể không đáng kể; cần có chỉ số nghi ngờ cao và mối tương quan lâm sàng. Các biểu đồ chẩn đoán áp lực và lưu lượng cho nam giới bị phì đại tuyến tiền liệt lành tính không áp dụng tốt cho các nghiên cứu về áp lực dòng chảy ở phụ nữ vì áp lực cơ bàng quang khi đi tiểu bình thường thấp hơn đáng kể ở phụ nữ [ 69-71 ]. Ngoài ra, cơ chế bài tiết của phụ nữ có thể khác nhau; phụ nữ có thể sử dụng phương pháp thư giãn sàn chậu và căng cơ bụng để đi tiểu.

 

Xét nghiệm bổ sung dành cho phụ nữ mắc BOO có thể xác định rõ hơn nguyên nhân (xem 'Xét nghiệm bổ sung' bên dưới)

 

•Phụ nữ bị rối loạn chức năng bài tiết hoặc rối loạn đồng vận cơ bàng quang có các dấu hiệu BOO điển hình là tăng áp lực bàng quang và tốc độ dòng chảy thấp. Các nghiên cứu bổ sung chứng minh niệu đạo không giãn ra (videocystourethrography) hoặc tăng hoạt động của cơ thắt niệu đạo hoặc cơ sàn chậu (điện cơ [EMG]) trong quá trình đi tiểu. Cần lưu ý, vì rối loạn phối hợp cơ vòng cơ bàng quang được cho là do rối loạn chức năng thần kinh, những phụ nữ được chẩn đoán rối loạn phối hợp cơ vòng cơ bàng quang khi đánh giá huyết động học sẽ được đánh giá về rối loạn thần kinh tiềm ẩn nếu chưa xác định được.

 

•Phụ nữ bị tắc cổ bàng quang nguyên phát sẽ có áp lực cơ bàng quang khi đi tiểu cao và tốc độ dòng BOO thấp. Ngoài ra, các nghiên cứu hình ảnh thu được trong quá trình đi tiểu bằng phương pháp ghi hình bàng quang cho thấy sự vắng mặt của phễu cổ bàng quang [ 34,72,73 ].

 

Các xét nghiệm bổ sung  –  Xét nghiệm bổ sung có thể hữu ích để tinh chỉnh thêm chẩn đoán sau khi đánh giá huyết động học. Đánh giá huyết động học có thể xác định tắc nghẽn đường ra của bàng quang, nhưng không thể xác định liệu tắc nghẽn là do giải phẫu hay chức năng. Phụ nữ có nguy cơ bị tắc nghẽn giải phẫu tiến hành nội soi bàng quang niệu đạo để đánh giá niệu đạo, cổ bàng quang và bàng quang. Các yếu tố nguy cơ gây tắc nghẽn giải phẫu bao gồm tiền sử phẫu thuật chống tiểu không tự chủ hoặc sa tử cung trước đó, khối vùng chậu khi khám và phẫu thuật hoặc thủ thuật niệu đạo trước đó. Videocystourethhrography được thực hiện để loại trừ nguyên nhân giải phẫu hoặc chức năng gây tắc nghẽn mà chỉ hiện diện hoặc nhìn thấy được khi đi tiểu, chẳng hạn như tăng cơ vòng niệu đạo hoặc hoạt động của sàn chậu. EMG được thực hiện cho những phụ nữ có bằng chứng tắc nghẽn nhưng không xác định được bất thường về mặt giải phẫu. EMG có thể đánh giá hoạt động của cơ sàn chậu (dán EMG) hoặc hoạt động của cơ quanh niệu đạo (kim EMG) và đánh giá sự co hoặc giãn bất thường của sàn chậu và niệu đạo dẫn đến tắc nghẽn đường ra.

Ngoài ra, những phụ nữ có nguy cơ mắc bệnh đường tiết niệu trên, chẳng hạn như những người có áp lực bàng quang tăng lên trong quá trình làm đầy, điều này cho thấy độ giãn nở thấp, có thể được hưởng lợi từ siêu âm thận để đánh giá đường tiết niệu trên xem có thận ứ nước hay không.

Nội soi bàng quang  –  Nội soi bàng quang có thể xác định các nguyên nhân giải phẫu niệu đạo gây tắc nghẽn như hẹp, khối hoặc xói mòn vật liệu phẫu thuật. Ngoài những phụ nữ có các yếu tố nguy cơ đã biết (ví dụ, phẫu thuật vùng chậu trước đó), những phụ nữ bị nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát và tiểu máu cũng được nội soi bàng quang niệu đạo để đánh giá dị vật hoặc khối u. Ở những phụ nữ có tiền sử treo niệu đạo giữa và có triệu chứng xói mòn, nội soi bàng quang được thực hiện để loại trừ tình trạng xói mòn vào đường tiết niệu dưới. Phải chú ý cẩn thận đến phần nội soi niệu đạo để xác định bất kỳ vật liệu dây đeo nào; thấu kính 0 độ rất hữu ích để quan sát chu vi niệu đạo.

Đánh giá huyết động học video  -  Hình ảnh trong quá trình kiểm tra huyết động học hoặc đánh giá huyết động học video, là hình ảnh đồng bộ của bàng quang và niệu đạo, đồng thời đo áp lực bàng quang và bụng trong quá trình đo bàng quang và nghiên cứu dòng áp lực [ 2 ]. Trong một số thực hành, đánh giá video (thường bằng phương pháp soi huỳnh quang) được thực hiện trong tất cả các đánh giá huyết động học, trong khi các thực hành khác sử dụng quy trình chọn lọc hơn. Thử nghiệm này còn được gọi là videocystourethhrography.

Đối với kỹ thuật này, phép đo bàng quang hai kênh được thực hiện bằng cách bơm chất cản quang vào bàng quang và cho phép chụp ảnh đồng thời bàng quang trong quá trình làm đầy và đi tiểu [ 34 ]. Đối với những phụ nữ nghi ngờ BOO nhưng không có nguyên nhân rõ ràng khi khám thực thể hoặc nội soi bàng quang, đánh giá huyết động học bằng video có thể xác định các nguyên nhân chức năng của BOO như rối loạn chức năng bài tiết và tắc nghẽn cổ bàng quang nguyên phát [ 33,52 ]. Ví dụ, tắc nghẽn cổ bàng quang nguyên phát được chẩn đoán bằng cách chụp ảnh cổ bàng quang trong quá trình đi tiểu và xác nhận cổ bàng quang không mở được khi co cơ bàng quang [ 52 ].

Điện cơ  –  EMG có thể được thực hiện thông qua điện cực vá bề mặt hoặc bằng đầu dò kim. Điện cực vá bề mặt EMG thường được thực hiện như một phần của đánh giá huyết động học và phát hiện điện thế cho một nhóm cơ [ 34 ]. Do đó, các điện cực vá bề mặt chỉ đo hoạt động chung của cơ sàn chậu và kém tin cậy hơn để đánh giá hoạt động của cơ quanh niệu đạo [ 74 ].

Đối với những phụ nữ có chẩn đoán không rõ ràng nhưng nghi ngờ tắc nghẽn chức năng, EMG kim có thể phân biệt các phân nhóm của BOO chức năng. Ví dụ, trong một nghiên cứu trên 15 phụ nữ bị rối loạn chức năng tiểu tiện, EMG kim đồng tâm của niệu đạo ngoài giúp phân biệt giữa phụ nữ có hoạt động sàn chậu bình thường nhưng hoạt động cơ vòng niệu đạo ngoài bất thường (tức là sàn chậu thư giãn với niệu đạo co thắt bất thường) và phụ nữ có hoạt động cơ thắt niệu đạo ngoài không phù hợp. kích hoạt cơ pubococcygeus nhưng cơ vòng niệu đạo ngoài vẫn hoạt động bình thường (tức là sàn chậu co bất thường nhưng niệu đạo giãn) [ 75 ]. Ngược lại, phụ nữ bị tắc cổ bàng quang nguyên phát sẽ biểu hiện dạng EMG yên tĩnh ở sàn chậu và cơ niệu đạo mặc dù áp lực cơ bàng quang cao và tốc độ dòng chảy thấp khi đánh giá huyết động học. Những phát hiện này phản ánh sự mất khả năng thư giãn ở cổ bàng quang chứ không phải sự kích hoạt của các cơ quanh niệu đạo [ 52 ]. Nhược điểm chính của EMG kim bao gồm tính xâm lấn và tính sẵn có hạn chế.

Siêu âm  -  Giấy đồng thuận của Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ khuyến nghị siêu âm thận cho những bệnh nhân đáp ứng định nghĩa về CUR (PVR >300 mL trong ít nhất sáu tháng được ghi nhận trong ít nhất hai lần riêng biệt) [ 3 ]. Ngoài ra, siêu âm thận để đánh giá thận ứ nước/niệu quản có thể hữu ích ở những phụ nữ có nguy cơ bị tổn thương thận do CUR, bao gồm những người bị bệnh hoặc chấn thương tủy sống, sa cơ quan vùng chậu Giai đoạn 3 hoặc 4, và độ giãn nở bàng quang kém trong bối cảnh mức độ giãn nở bàng quang kém. áp lực lưu trữ.

ĐIỀU TRỊ BÍ TIẾT  –  Sự can thiệp ban đầu của CUR nhằm mục đích giải quyết tình trạng bí tiểu. Liệu pháp tiếp theo nhằm mục đích điều trị nguyên nhân cơ bản của CUR. (Xem 'Điều trị nguyên nhân' bên dưới.)

Phụ nữ không thể đi tiểu  –  Phụ nữ bị bí tiểu hoàn toàn không thể đi tiểu và cần dẫn lưu bàng quang ngay lập tức. Các phương pháp phổ biến nhất là đặt ống thông tiểu trong bàng quang, tự đặt ống thông tiểu sạch ngắt quãng hoặc đặt ống thông tiểu trên xương mu. Các lựa chọn dẫn lưu bàng quang được xem xét riêng. (Xem "Đặt và quản lý ống thông tiểu ở người lớn", phần 'Lựa chọn ống thông' .)

Phụ nữ đi tiểu không hết  –  Ngược lại với những phụ nữ bị bí tiểu hoàn toàn, hầu hết phụ nữ sẽ có thể đi tiểu một ít. Việc làm rỗng không hoàn toàn hoặc đi tiểu một phần này dẫn đến sự tích tụ nước tiểu trong bàng quang và các di chứng tiềm ẩn liên quan đến bí tiểu (xem 'Các biến chứng tiềm ẩn' ở trên). Tùy thuộc vào mức độ ứ đọng và các triệu chứng liên quan, những phụ nữ này có thể được dạy cách đặt ống thông tiểu sạch ngắt quãng. Việc dẫn lưu bàng quang theo kế hoạch sẽ giảm thiểu nguy cơ tổn thương cơ bàng quang do căng quá mức và ngăn cản việc truyền áp lực cao của bàng quang lên đường trên. Người phụ nữ phải có đủ chức năng nhận thức và khả năng vận động để tự mình thực hiện việc đặt ống thông tiểu sạch sẽ ngắt quãng. (Xem "Đặt và quản lý ống thông tiểu bàng quang ở người lớn", phần 'Làm sạch ống thông tiểu ngắt quãng' .)

Một nhóm nhỏ phụ nữ có thể là ứng cử viên để quan sát. Phụ nữ có thể được quan sát một cách an toàn nếu họ có áp lực đổ đầy thấp, không có bằng chứng hình ảnh về tổn thương đường tiêu hóa trên (ví dụ, thận ứ nước) và chức năng thận bình thường.

ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN  —  Lựa chọn phương pháp điều trị CUR ở phụ nữ phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng.

Phụ nữ bị giảm hoạt động cơ trơn bàng quang  -  Vì không có phương pháp điều trị hiệu quả phổ biến nào đối với tình trạng kém hoạt động cơ trơn bàng quang (DU), những phụ nữ bị DU có dấu hiệu lưu giữ đáng kể về mặt lâm sàng thường được xử lý bằng cách tự đặt ống thông tiểu sạch ngắt quãng để dẫn lưu bàng quang định kỳ [ 76 ]. Một đánh giá hệ thống năm 2014 dựa trên bốn nghiên cứu và một đánh giá hệ thống đã kết luận rằng, mặc dù phụ nữ mắc DU được điều trị bằng liệu pháp điều hòa thần kinh xương cùng cho thấy một số cải thiện nhưng không có đủ dữ liệu để xác định phương pháp điều trị tối ưu cho những phụ nữ này [ 77 ]. Liệu pháp điều hòa thần kinh xương cùng có thể được thử nghiệm ở những phụ nữ mắc DU kháng trị không do thần kinh. (Xem "Đặt và quản lý ống thông tiểu bàng quang ở người lớn", phần 'Làm sạch ống thông tiểu ngắt quãng' .)

Điều hòa thần kinh xương cùng  –  Mặc dù phương pháp điều trị tối ưu cho phụ nữ mắc DU vẫn chưa được biết đến, nhưng điều hòa thần kinh xương cùng là một lựa chọn để điều trị DU dai dẳng không gây bệnh thần kinh. Tuy nhiên, dữ liệu hỗ trợ bị hạn chế bởi kích thước mẫu nhỏ. Ví dụ, trong một thử nghiệm chéo đa trung tâm giữa phụ nữ và nam giới mắc bệnh CUR kháng trị vô căn, 15 trong số 24 bệnh nhân được cấy ghép (58%) đã loại bỏ hoàn toàn nhu cầu đặt ống thông tiểu [ 78 ].

Điều hòa thần kinh xương cùng cũng tỏ ra có hiệu quả đối với một số bệnh nhân mắc CUR tắc nghẽn kháng trị nhưng bản chất vẫn có chức năng [ 79 ]. (Xem 'Chức năng' bên dưới.)

Thông tin thêm về điều hòa thần kinh xương cùng có thể được tìm thấy riêng biệt. (Xem "Điều trị chứng tiểu không tự chủ/bàng quang hoạt động quá mức ở phụ nữ", phần 'Thủ tục và các liệu pháp khác' .)

Bơm van trong niệu đạo  —  Bơm van trong niệu đạo có thể là một lựa chọn thay thế cho việc tự đặt ống thông tiểu ngắt quãng cho phụ nữ mắc DU và dẫn đến CUR. Bộ phận bơm làm trống bàng quang theo lệnh của bệnh nhân. Thiết bị này không tự khắc phục được tình trạng kém hoạt động của bộ phận detrusor. Những phụ nữ có thể được hưởng lợi bao gồm những người có những hạn chế về thể chất nên không thể tự đặt ống thông hoặc những người không còn muốn thực hiện đặt ống thông.

Thiết bị này bao gồm một ống thông niệu đạo silicon ngắn có bơm bên trong và cơ chế van được vận hành bởi bộ điều khiển từ xa bên ngoài [ 80 ]. Ống thông được thay thế mỗi tháng một lần. Trong một nghiên cứu chéo đa trung tâm trên 77 phụ nữ, lượng nước tiểu tồn dư sau khi đi tiểu là tương tự giữa những phụ nữ sử dụng kỹ thuật đặt ống thông tiểu ngắt quãng bằng bơm van và sạch (16 so với 20 mL) [ 81 ]. Điểm chất lượng cuộc sống được cải thiện đáng kể khi sử dụng bơm van so với đặt ống thông sạch ngắt quãng. Tuy nhiên, 62% (169/273) phụ nữ đã rút khỏi nghiên cứu vì khó chịu và rò rỉ nước tiểu.

Phương pháp điều trị không hiệu quả

●Thuốc: Mặc dù sự kết hợp của bethanechol clorua (một chất chủ vận cholinergic) và prostaglandin E2 đã được sử dụng để điều trị DU, nhưng các thử nghiệm cho thấy rất ít lợi ích lâm sàng ở những phụ nữ mắc CUR không tắc nghẽn [ 82-85 ]. [ 85 ].

 

●Tăng áp lực bụng: Các thao tác để tăng áp lực bụng và đẩy nước tiểu ra khỏi DU nhưng không được khuyến khích vì có thể gây hại cho sàn chậu và các biến chứng khác so với đặt ống thông sạch ngắt quãng [ 86,87 ]. Thao tác của Credè đề cập đến việc tạo áp lực trên xương mu nhằm nỗ lực tăng áp lực trong bàng quang và tống nước tiểu ra ngoài. Tuy nhiên, có vẻ như thao tác này thực sự làm tăng sức cản niệu đạo. Trong một nghiên cứu trên 207 bệnh nhân bị rối loạn đường tiết niệu dưới được đánh giá về huyết động học, nghiệm pháp Credè đã dẫn đến co cơ thắt niệu đạo ngoài, tăng áp lực niệu đạo và cổ bàng quang đóng lại [ 88 ]. Chỉ có 2% bệnh nhân được nghiên cứu có sự thư giãn đồng thời thích hợp của cơ vòng ngoài và cổ bàng quang bằng thao tác Credè. Vì vậy, chúng tôi ưu tiên đặt ống thông tiểu ngắt quãng sạch cho bệnh nhân mắc CUR.

 

Phụ nữ bị tắc nghẽn

Giải phẫu  -  Đối với những phụ nữ bị tắc nghẽn về mặt giải phẫu (tức là sa, hẹp niệu đạo, khối hoặc khối u, dị vật), bí tiểu thường sẽ giải quyết bằng cách điều chỉnh tắc nghẽn, đặc biệt ở những phụ nữ có chức năng cơ trơn bàng quang đầy đủ. Ví dụ, trong một nghiên cứu trên 35 phụ nữ bị sa cơ quan vùng chậu Giai đoạn 3 hoặc 4 và lượng nước tiểu còn sót lại tăng cao (PVR >100 cc), 89% có PVR bình thường sau khi phẫu thuật điều chỉnh sa tạng [ 89 ]. Tương tự, trong một nghiên cứu trên 24 phụ nữ bị sa cơ quan vùng chậu và bí tiểu, 75% phụ nữ đã chứng minh PVR được cải thiện sau khi đặt vòng nâng để giải quyết tình trạng sa tạng [ 90 ]. Ở những phụ nữ bị xói mòn niệu đạo do thủ thuật đeo băng chống tiểu không tự chủ trước đó, việc cắt bỏ băng đeo qua âm đạo và tái tạo niệu đạo làm giảm tình trạng ứ đọng ở hầu hết bệnh nhân [ 91,92 ]. Nong niệu đạo không được sử dụng để điều trị tắc nghẽn trừ khi có lý do giải phẫu xác định cần thực hiện thủ thuật này, chẳng hạn như hẹp niệu đạo. (Xem "Lưới tổng hợp xuyên âm đạo: Quản lý phơi nhiễm và đau sau phẫu thuật vùng chậu", phần 'Tiếp xúc với lưới' .)

Chức năng  -  Các lựa chọn điều trị cho các nguyên nhân chức năng gây tắc nghẽn đường ra bàng quang (BOO) bao gồm tập luyện cơ sàn chậu có hoặc không có phản hồi sinh học, dùng thuốc, điều hòa thần kinh xương cùng, tiêm cơ thắt bằng độc tố botulinum và rạch cổ bàng quang (ở một số bệnh nhân chọn lọc) [ 46 ]. Cách tiếp cận phụ thuộc vào loại BOO chức năng. Thông tin chi tiết về việc rèn luyện cơ sàn chậu và điều hòa thần kinh xương cùng được trình bày riêng. (Xem "Vật lý trị liệu sàn chậu để kiểm soát hội chứng đau vùng chậu cơ ở phụ nữ", phần 'Phục hồi chức năng' và "Điều trị chứng tiểu không tự chủ ở phụ nữ", phần 'Điều trị ban đầu' .)

●Rối loạn chức năng tiểu tiện – Đối với những phụ nữ mắc CUR do rối loạn chức năng tiểu tiện (DV), chúng tôi thường bắt đầu bằng việc tập luyện cơ sàn chậu vì nó ít xâm lấn và ít rủi ro. Mục tiêu của việc rèn luyện cơ sàn chậu và phản hồi sinh học là "loại bỏ hành vi đã học" của sự co thắt cơ sàn chậu và niệu đạo không thích hợp trong quá trình đi tiểu [ 52 ]. Trong một thử nghiệm trên 86 phụ nữ bị DV được chỉ định ngẫu nhiên vào một trong ba phác đồ phản hồi sinh học hoặc không điều trị, tất cả các nhóm phản hồi sinh học đều báo cáo những cải thiện tương tự đáng kể về các triệu chứng lưu trữ và bài tiết so với không cải thiện ở nhóm đối chứng [ 93 ]. Khi đánh giá huyết động học, tốc độ dòng chảy và thể tích nước tiểu tăng lên, trong khi áp lực đóng niệu đạo, áp lực cơ bàng quang và PVR đều giảm đáng kể ở các nhóm điều trị so với nhóm đối chứng.

 

Đối với những phụ nữ bị DV không có đáp ứng đầy đủ với việc tập luyện cơ sàn chậu, chúng tôi cung cấp thử nghiệm liệu pháp chẹn alpha-adrenergic. Trong khi các nghiên cứu và thử nghiệm nhỏ đã báo cáo sự cải thiện ở phụ nữ bị DV [ 94-96 ], một tổng quan hệ thống gồm 15 nghiên cứu cho thấy lợi ích điều trị không rõ ràng vì các nghiên cứu bị hạn chế bởi cỡ mẫu nhỏ, thiết kế nghiên cứu không nhất quán và thời gian theo dõi ngắn. lên [ 97 ]. Tuy nhiên, vì các triệu chứng DV có thể làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống và các thuốc chẹn alpha-adrenergic thường được dung nạp nên chúng tôi cung cấp phương pháp điều trị này. Chúng tôi sử dụng thuốc chẹn alpha-1a chọn lọc, thường là 0,4 mg tamsulosin uống mỗi ngày một lần. Tác dụng phụ rất hiếm nhưng có thể bao gồm chóng mặt và viêm mũi.

 

Các loại thuốc khác đã được nghiên cứu ở những phụ nữ có triệu chứng DV dai dẳng bao gồm các thuốc benzodiazepin (valium âm đạo), thuốc kháng cholinergic ( tolterodine ), thuốc chống trầm cảm ba vòng ( amitriptyline ) và thuốc giãn cơ ( baclofen ). Các nghiên cứu còn quá nhỏ để kết luận lợi ích điều trị rõ ràng. Tuy nhiên, việc sử dụng các loại thuốc này là hợp lý đối với những phụ nữ không thể dung nạp liệu pháp chẹn alpha hoặc muốn tránh các thủ thuật xâm lấn như điều hòa thần kinh xương cùng. Chúng tôi thảo luận về dữ liệu hạn chế về lợi ích điều trị và tác dụng phụ tiềm ẩn của những loại thuốc này.

 

Các lựa chọn điều trị không dùng thuốc cho phụ nữ bị DV không đáp ứng đầy đủ với việc tập luyện cơ sàn chậu bao gồm điều hòa thần kinh xương cùng và tiêm độc tố botulinum. Tỷ lệ thành công trong điều trị điều hòa thần kinh xương cùng ở những phụ nữ này đã được báo cáo từ 66 đến 96%, nhưng số lượng phụ nữ được điều trị còn ít [ 98-100 ]. Ngoài ra, việc tiêm độc tố botulinum vào cơ thắt niệu đạo đã được đề xuất cho những phụ nữ này. Trong một nghiên cứu trên 103 bệnh nhân (phụ nữ và nam giới) mắc CUR và/hoặc rối loạn chức năng tiểu tiện, điều trị thành công ở 30 đến 40% đối tượng bị tắc nghẽn chức năng [ 101 ]. Trong số 45 bệnh nhân bị bí tiểu, các ống thông tiểu bên trong đã được tháo ra hoặc việc đặt ống thông tiểu sạch ngắt quãng đã bị ngừng ở 39 (87%) bệnh nhân. Khoảng 10 phần trăm đối tượng bị tiểu không tự chủ. Thông tin chi tiết về điều hòa thần kinh xương cùng và tiêm độc tố botulinum cho phụ nữ có triệu chứng đường tiết niệu dưới có sẵn trong các chủ đề khác. (Xem "Điều trị chứng tiểu không tự chủ ở phụ nữ", phần 'Điều trị ban đầu' và "Sử dụng độc tố botulinum để điều trị các tình trạng đường tiết niệu dưới không do thần kinh" .)

 

●Rối loạn đồng vận cơ vòng cơ trơn – Đối với những phụ nữ bị rối loạn đồng vận cơ vòng cơ trơn là nguyên nhân gây tắc nghẽn chức năng, phương pháp điều trị tối ưu vẫn chưa được biết. Các nghiên cứu về tiêm độc tố botulinum và rạch cổ bàng quang đã báo cáo thành công hạn chế ở những bệnh nhân này, nhưng số lượng còn nhỏ và cần nhiều dữ liệu hơn [ 48,101 ]. Phẫu thuật rạch cổ bàng quang có thể dẫn đến tình trạng tiểu không tự chủ.

 

●Tắc nghẽn cổ bàng quang nguyên phát – Đối với một nhóm phụ nữ bị tắc nghẽn cổ bàng quang nguyên phát là nguyên nhân gây tắc nghẽn chức năng, liệu pháp ban đầu bao gồm đặt ống thông tiểu sạch ngắt quãng và điều trị bằng thuốc chẹn alpha đường uống [ 73 ]. Trong một nghiên cứu trên 24 phụ nữ bị tắc nghẽn cổ bàng quang nguyên phát, 50% bệnh nhân được cải thiện nhờ sự kết hợp giữa đặt ống thông tiểu sạch và liệu pháp chẹn alpha, với PVR trung bình cải thiện từ 277 mL lên 28 mL [ 102 ]. Đối với những phụ nữ không thể thực hiện đặt ống thông tiểu ngắt quãng sạch sẽ hoặc không dung nạp được thuốc, đường rạch ở cổ bàng quang có thể làm giảm tắc nghẽn ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận. Trong một nghiên cứu trên 84 phụ nữ được theo dõi trong thời gian trung bình 24 tháng, vết rạch ở cổ bàng quang đã cải thiện các triệu chứng ở 85% phụ nữ, với mức giảm PVR từ 115 mL xuống 23 mL [ 73 ]. Vì vết rạch ở cổ bàng quang có thể dẫn đến tình trạng tiểu không tự chủ, chúng tôi cung cấp thử nghiệm đặt ống thông tiểu sạch và dùng thuốc như phương pháp điều trị đầu tay.

 

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI  —  Các liên kết tới các hướng dẫn của xã hội và chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của xã hội: Tiểu không tự chủ ở người lớn” .)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Bí tiểu mãn tính (CUR) là sự tích tụ nước tiểu trong bàng quang do bàng quang làm trống không đầy đủ. CUR có liên quan về mặt lâm sàng dẫn đến kết quả bất lợi khi không có sự can thiệp. (Xem 'Định nghĩa' ở trên.)

 

●CUR được chẩn đoán bằng cách xác nhận PVR tăng cao bằng ống thông bàng quang hoặc siêu âm. PVR lớn hơn 150 mL thường được sử dụng để mô tả việc làm rỗng bàng quang không hoàn toàn, trong khi Ủy ban An toàn Bệnh nhân và Cải thiện Chất lượng của Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ định nghĩa CUR là PVR lớn hơn 300 mL đã tồn tại trong ít nhất sáu tháng. (Xem 'Định nghĩa' ở trên.)

 

●CUR có thể do cơ bàng quang co bóp không đủ (cơ bàng quang kém hoạt động [DU]), tắc nghẽn đường ra bàng quang (BOO) hoặc kết hợp. BOO có thể được chia thành các nguyên nhân giải phẫu và chức năng. (Xem 'Nguyên nhân bí tiểu' ở trên.)

 

●Những nguy cơ tiềm ẩn của CUR không được nhận biết bao gồm nhiễm trùng tái phát hoặc tăng áp lực đường tiết niệu trên, cả hai đều có thể dẫn đến tổn thương thận. Tuy nhiên, mối quan hệ giữa PVR tăng cao và vi khuẩn niệu ở phụ nữ chưa được chứng minh rõ ràng. (Xem 'Các biến chứng tiềm ẩn' ở trên.)

 

●Phụ nữ mắc CUR có thể không có triệu chứng hoặc có nhiều triệu chứng ở đường tiết niệu dưới bao gồm không thể tiểu, cảm giác tiểu không hết, dòng nước tiểu chậm hoặc ngắt quãng hoặc cố gắng tiểu. (Xem 'Trình bày lâm sàng' ở trên.)

 

●Việc đánh giá CUR bắt đầu bằng hỏi bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng để xác định các nguyên nhân có thể điều trị được, chẳng hạn như sa, khối vùng chậu hoặc biến chứng của phẫu thuật vùng chậu trước đó. Nếu CUR liên quan đến lâm sàng vẫn tồn tại sau khi điều trị, có thể xem xét đánh giá thêm bằng đánh giá huyết động học hoặc nội soi bàng quang niệu đạo ở những bệnh nhân được chọn dựa trên nghi ngờ lâm sàng. (Xem 'Đánh giá nguyên nhân cơ bản' ở trên.)

 

●Các quan sát và đo lường được thực hiện trong quá trình đánh giá huyết động học có thể giúp phân biệt DU với BOO ( bảng 1 ). Phụ nữ mắc DU giảm hoặc không có áp lực cơ bàng quang khi đi tiểu trong khi phụ nữ mắc BOO thường có áp lực cơ bàng quang tăng. Sau khi đánh giá huyết động học, xét nghiệm bổ sung như nội soi bàng quang niệu đạo, đánh giá huyết động học qua video và điện cơ đồ có thể giúp xác định loại phụ của BOO. Siêu âm thận được thực hiện cho những phụ nữ có nguy cơ mắc bệnh đường tiết niệu trên, chẳng hạn như những phụ nữ có áp lực đổ đầy cơ bàng quang cao. (Xem phần 'Đánh giá huyết động học' ở trên và 'Các xét nghiệm bổ sung' ở trên.)

 

●Sự can thiệp ban đầu đối với CUR nhằm mục đích giải quyết tình trạng bí tiểu. Những phụ nữ hoàn toàn không thể đi tiểu cần phải dẫn lưu bàng quang bằng cách tự đặt ống thông tiểu ngắt quãng sạch sẽ, đặt ống thông tiểu trong bàng quang hoặc đặt ống thông tiểu trên xương mu để điều trị ban đầu, theo chỉ định lâm sàng. Phụ nữ có khả năng đi tiểu một phần có thể chọn đặt ống thông tiểu sạch ngắt quãng nếu có chỉ định lâm sàng. Có thể quan sát thấy những bệnh nhân có nguy cơ thấp không có triệu chứng mắc CUR. (Xem 'Điều trị bí tiểu' ở trên.)

 

●Các liệu pháp tiếp theo nhằm mục đích kiểm soát tình trạng bí tiểu và điều trị nguyên nhân ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc có triệu chứng. (Xem 'Điều trị nguyên nhân' ở trên.)

 

•Phụ nữ có cơ trơn bàng quang kém hoạt động thực hiện đặt ống thông tiểu sạch ngắt quãng để kiểm soát các triệu chứng của họ vì không có lựa chọn điều trị nào được thiết lập. Các nghiên cứu nhỏ về điều hòa thần kinh xương cùng đã chứng minh hiệu quả điều trị đối với một số phụ nữ mắc DU dai dẳng vô căn, nhưng phương pháp điều trị tối ưu vẫn chưa được biết. (Xem phần 'Phụ nữ có cơ trơn kém hoạt động' ở trên.)

 

•Đối với những phụ nữ bị tắc nghẽn về mặt giải phẫu, chúng tôi điều trị nguyên nhân gây tắc nghẽn để giải quyết tình trạng bí tiểu và phục hồi giải phẫu bình thường. (Xem 'Giải phẫu' ở trên.)

 

•Đối với những phụ nữ có rối loạn chức năng bài tiết là nguyên nhân gây tắc nghẽn chức năng, chúng tôi đề nghị phục hồi chức năng cơ sàn chậu ( Cấp độ 2C ). Vật lý trị liệu sàn chậu đã chứng minh một số hiệu quả trong một thử nghiệm nhỏ và có nguy cơ thấp. Đối với những phụ nữ không đáp ứng đầy đủ với vật lý trị liệu sàn chậu, chúng tôi đề nghị thử dùng thuốc ( Mức độ 2C ). Chúng tôi thường kê đơn thuốc chẹn alpha-1a chọn lọc như tamsulosin . Phụ nữ tiếp tục bị tắc nghẽn chức năng kháng trị có thể được hưởng lợi từ các thử nghiệm dùng thuốc khác, điều hòa thần kinh xương cùng hoặc tiêm độc tố botulinum, nhưng dữ liệu hỗ trợ còn hạn chế. Phụ nữ bị các loại tắc nghẽn chức năng khác, chẳng hạn như rối loạn đồng vận cơ vòng bàng quang và tắc nghẽn cổ bàng quang nguyên phát, có rất ít lựa chọn điều trị. (Xem 'Chức năng' ở trên.)