GIỚI THIỆU  —  Vô kinh (không có kinh) có thể là tình trạng thoáng qua, ngắt quãng hoặc vĩnh viễn do rối loạn chức năng của vùng dưới đồi, tuyến yên, buồng trứng, tử cung hoặc âm đạo ( bảng 1 và bảng 2 ). Nó thường được phân loại thành nguyên phát (không có kinh ở tuổi 15) hoặc thứ phát (không có kinh trong hơn ba chu kỳ hoặc sáu tháng ở những phụ nữ đã có kinh trước đó). Vô kinh nguyên phát cần được đánh giá kỹ lưỡng để xác định nguyên nhân.

Nguyên nhân và chẩn đoán vô kinh nguyên phát được xem xét ở đây. Đánh giá chẩn đoán và lựa chọn điều trị vô kinh nguyên phát cũng như nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị vô kinh thứ phát sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá và xử trí vô kinh nguyên phát” và “Dịch tễ học và nguyên nhân vô kinh thứ phát” và “Đánh giá và xử trí vô kinh thứ phát” .)

ĐỊNH NGHĨA  -  Vô kinh nguyên phát được định nghĩa là sự vắng mặt của kinh nguyệt ở tuổi 15 với sự tăng trưởng bình thường và các đặc điểm sinh dục thứ cấp. Việc xác định vô kinh nguyên phát phải luôn đưa ra đánh giá kỹ lưỡng để xác định nguyên nhân [ 1 ]. Ở tuổi 13, nếu không có kinh nguyệt và hoàn toàn không có các đặc điểm sinh dục thứ cấp như sự phát triển của vú thì nên bắt đầu đánh giá tình trạng vô kinh nguyên phát. Ngoài ra, một số bé gái có đặc điểm sinh dục thứ cấp có thể bị vô kinh và đau vùng chậu theo chu kỳ trước 15 tuổi. Những cô gái này nên được đánh giá về khả năng tắc nghẽn đường ra.

NGUYÊN NHÂN  –  Vô kinh nguyên phát thường là kết quả của bất thường về di truyền hoặc giải phẫu. Tuy nhiên, tất cả các nguyên nhân gây vô kinh thứ phát cũng có thể xuất hiện dưới dạng vô kinh nguyên phát. Trong một loạt trường hợp vô kinh nguyên phát, nguyên nhân phổ biến nhất là [ 2 ]:

●Rối loạn sinh dục, bao gồm hội chứng Turner – 43%

 

●Bất sản Müllerian (không có âm đạo, đôi khi không có tử cung) – 15%

 

●Trì hoãn dậy thì sinh lý (dậy thì muộn theo hiến pháp, bệnh hệ thống mãn tính, bệnh cấp tính) – 14% (lưu ý, dậy thì muộn theo hiến pháp là phổ biến ở bé trai nhưng không phổ biến ở bé gái) (xem phần 'Dậy thì muộn theo hiến pháp' bên dưới)

 

●Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) – 7%

 

●Thiếu hụt hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) đơn độc – 5% (cực kỳ hiếm; tần suất thấy trong nghiên cứu này có thể phản ánh rằng nó được thực hiện tại một trung tâm giới thiệu học thuật; tỷ lệ mắc bệnh ở nữ dựa trên cơ sở dữ liệu của bệnh viện quốc gia chỉ là 1 trên 125.000 [ 3 ]) (xem "Thiếu hụt hormone giải phóng gonadotropin đơn độc (suy sinh dục do thiểu năng sinh dục vô căn)" )

 

●Vách ngăn âm đạo ngang – 3 phần trăm

 

●Giảm cân /chán ăn tâm thần – 2 phần trăm

 

●Suy tuyến yên – 2 phần trăm

 

Các nguyên nhân ít phổ biến hơn (mỗi nguyên nhân 1%) bao gồm màng trinh không thủng, hội chứng không nhạy cảm androgen hoàn toàn, tăng prolactin máu/prolactinoma, các khối u tuyến yên khác, tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh, suy giáp, khiếm khuyết hệ thần kinh trung ương, u sọ hầu và bệnh Cushing.

Một cách tiếp cận hợp lý đối với phụ nữ vô kinh nguyên phát hoặc thứ phát là xem xét các rối loạn dựa trên mức độ kiểm soát chu kỳ kinh nguyệt: vùng dưới đồi và tuyến yên, buồng trứng, tử cung và âm đạo. Ngoài ra, những bất thường về thụ thể steroid và sự thiếu hụt các enzym tổng hợp steroid gây ra tình trạng vô kinh nguyên phát ở buồng trứng và tuyến thượng thận.

Bệnh vùng dưới đồi và tuyến yên  –  Nguyên nhân vùng dưới đồi gây vô kinh nguyên phát là vô kinh vùng dưới đồi chức năng và thiếu hụt GnRH đơn độc. Ít gặp hơn, các khối u và tổn thương thâm nhiễm vùng dưới đồi hoặc tuyến yên có thể dẫn đến vô kinh, thường liên quan đến tăng prolactin máu ( bảng 1 ).

Vô kinh vùng dưới đồi chức năng  –  Vô kinh vùng dưới đồi chức năng là một rối loạn, theo định nghĩa, loại trừ bệnh lý. Nó được đặc trưng bởi sự tiết GnRH bất thường ở vùng dưới đồi dẫn đến giảm nhịp gonadotropin, nồng độ hormone luteinizing (LH) trong huyết thanh thấp hoặc bình thường, không có LH tăng vọt, không có sự phát triển nang trứng bình thường, không rụng trứng và nồng độ estradiol trong huyết thanh thấp [ 4 ]. Nồng độ hormone kích thích nang trứng (FSH) trong huyết thanh thường ở mức bình thường, với tỷ lệ FSH-LH cao tương tự như ở các bé gái trước tuổi dậy thì.

Nhiều yếu tố có thể góp phần vào cơ chế bệnh sinh của vô kinh chức năng vùng dưới đồi, bao gồm rối loạn ăn uống (chẳng hạn như chán ăn tâm thần), tập thể dục và căng thẳng. Thuật ngữ vô kinh vùng dưới đồi thường được sử dụng thay thế cho vô kinh vùng dưới đồi chức năng. Chủ đề về vô kinh chức năng vùng dưới đồi sẽ được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem "Vô kinh chức năng vùng dưới đồi: Sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng" và "Rối loạn ăn uống: Tổng quan về dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán" và "Dịch tễ học và nguyên nhân gây vô kinh thứ phát", phần 'Vô kinh chức năng vùng dưới đồi' .)

Thiếu GnRH đơn độc  –  Mặc dù hiếm gặp nhưng vô kinh nguyên phát có thể là do thiếu hụt hoàn toàn hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) bẩm sinh. Hội chứng này được gọi là suy sinh dục do thiểu năng sinh dục vô căn hoặc, nếu nó liên quan đến chứng mất khứu giác thì gọi là hội chứng Kallmann [ 5 ]. Những phụ nữ này thường có nồng độ gonadotropin huyết thanh thấp ở giai đoạn tiền dậy thì và giai đoạn tiền dậy thì do không có GnRH vùng dưới đồi. Rối loạn này thường khó phân biệt về mặt lâm sàng với tình trạng dậy thì muộn do hiến pháp. Sự thiếu hụt GnRH đơn độc có thể được di truyền dưới dạng bệnh di truyền trội, lặn trên nhiễm sắc thể thường hoặc liên kết với X. Cho đến nay, một số gen được cho là có liên quan đến nguyên nhân gây thiếu hụt GnRH đơn độc. (Xem "Thiếu hụt hormone giải phóng gonadotropin đơn độc (suy sinh dục do suy sinh dục vô căn)", phần 'Di truyền' .)

Dậy thì muộn do hiến pháp  –  Dậy thì muộn do hiến pháp thường gặp ở các bé trai có tiền sử gia đình dậy thì muộn, nhưng ở bé gái thì ít gặp hơn gấp 5 lần. Sự chậm phát triển thể chất được đặc trưng bởi cả adrenarche và tuyến sinh dục bị trì hoãn, và thường khó phân biệt về mặt lâm sàng với tình trạng thiếu GnRH bẩm sinh. Những bệnh nhân chậm phát triển thể chất tiếp tục phát triển tuổi dậy thì hoàn toàn bình thường, mặc dù ở độ tuổi muộn hơn. Vì dậy thì muộn do hiến pháp không phổ biến ở trẻ gái nên đây là một chẩn đoán loại trừ. (Xem phần “Chẩn đoán và điều trị dậy thì muộn” .)

Tăng prolactin máu  –  Tăng prolactin máu là nguyên nhân phổ biến gây vô kinh thứ phát nhưng là nguyên nhân hiếm gặp gây vô kinh nguyên phát. Biểu hiện tương tự như vô kinh vùng dưới đồi ngoại trừ việc phát hiện thêm chứng tiết nhiều sữa ở một số bệnh nhân. (Xem “Nguyên nhân tăng prolactin máu” và “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá tăng prolactin máu” .)

Nồng độ prolactin huyết thanh trên mức bình thường đối với phụ nữ không mang thai trong độ tuổi sinh sản (thường là 15 đến 20 ng/mL hoặc 15 đến 20 mcg/L) được coi là bất thường. Căng thẳng, giấc ngủ, tập thể dục, giao hợp và bữa ăn có thể làm tăng nồng độ prolactin trong huyết thanh tạm thời. Vì vậy, chúng tôi khuyến nghị nên ghi lại nồng độ prolactin huyết thanh cao ít nhất hai lần trước khi chỉ định chụp cộng hưởng từ (MRI). (Xem "Biểu hiện lâm sàng và đánh giá tăng prolactin máu", phần 'Đánh giá tăng prolactin máu' .)

Khác

●Bệnh thâm nhiễm và khối u – Nhiều bệnh thâm nhiễm và khối u vùng dưới đồi và tuyến yên có thể dẫn đến giảm giải phóng GnRH hoặc phá hủy tuyến sinh dục và vô kinh; chúng bao gồm u sọ hầu, u tế bào mầm và bệnh mô bào tế bào Langerhans. Các chỉ định chính cho MRI là suy sinh dục do thiểu năng sinh dục, khiếm khuyết thị trường, đau đầu, các bằng chứng khác về rối loạn chức năng vùng dưới đồi hoặc tuyến yên, hoặc các triệu chứng gợi ý các bệnh khác (chẳng hạn như bệnh sacoidosis). (Xem "Nguyên nhân, trình bày và đánh giá khối lượng bán", phần 'Đánh giá khối lượng bán' .)

 

Các nghiên cứu về sắt để loại trừ bệnh nhiễm sắc tố sắt mô nên được thực hiện nếu có tiền sử gia đình phù hợp hoặc nếu người phụ nữ có các biểu hiện gợi ý khác như da sạm màu, đái tháo đường hoặc bệnh tim hoặc gan không giải thích được. (Xem phần “Tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ thừa sắt” .)

 

●Bệnh hệ thống – Bệnh hệ thống có thể gây vô kinh thứ phát hoặc nguyên phát khi nó đủ nghiêm trọng dẫn đến giảm tiết GnRH ở vùng dưới đồi. Ví dụ bao gồm bệnh celiac, đái tháo đường týp 1 và bệnh viêm ruột. (Xem “Dịch tễ học và nguyên nhân gây vô kinh thứ phát”, phần ‘Bệnh hệ thống’ .)

 

Rối loạn sinh dục/suy buồng trứng nguyên phát  –  Nguyên nhân phổ biến nhất gây vô kinh nguyên phát là rối loạn sinh dục do bất thường nhiễm sắc thể. Những rối loạn này dẫn đến sự suy giảm sớm của tất cả các tế bào trứng và nang buồng trứng. Những phụ nữ này có nồng độ FSH tăng cao đáng kể do không có tế bào trứng và nang buồng trứng, dẫn đến giảm phản hồi tiêu cực về FSH từ estradiol và chất ức chế B. Tiếp theo là số lượng lớn nhất bệnh nhân mắc hội chứng Turner (45, X cũng như các loại nhiễm sắc thể khác). do rối loạn phát triển tuyến sinh dục 46,XX và hiếm gặp là rối loạn phát triển tuyến sinh dục 46,XY. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Turner” .)

Hội chứng Turner  –  Phụ nữ mắc hội chứng Turner bị thiếu tất cả một nhiễm sắc thể X trong 55 đến 60% trường hợp (rối loạn phát triển tuyến sinh dục 45,X) [ 6 ]. Vô kinh xảy ra do tế bào trứng và nang trứng trải qua quá trình apoptosis nhanh chóng (trong hầu hết các trường hợp trong tử cung). Buồng trứng được thay thế bằng mô sợi, khi không có nang trứng thì buồng trứng không tiết ra estrogen. Ngược lại, cơ quan sinh dục ngoài, tử cung và ống dẫn trứng của phụ nữ phát triển bình thường cho đến tuổi dậy thì khi sự trưởng thành do estrogen gây ra không xảy ra. Dậy thì tự phát và kinh nguyệt xảy ra phổ biến hơn ở những phụ nữ có kiểu nhân khảm (45,X/46,XX) nhưng có thể xảy ra ở những phụ nữ có kiểu nhân 45,X, mặc dù khả năng mang thai tự nhiên khó xảy ra với kiểu nhân 45,X [ 7,8 ] . Phụ nữ mắc hội chứng Turner có kiểu nhiễm sắc thể bao gồm nhiễm sắc thể Y (chẳng hạn như bệnh khảm 45,X/46,XY ) có nguy cơ cao mắc u nguyên bào sinh dục, một khối u xảy ra ở tuyến sinh dục rối loạn di truyền. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Turner” và “Xử trí hội chứng Turner” .)

Một số trường hợp rối loạn phát triển tuyến sinh dục là do di truyền lặn trên NST thường (rối loạn phát triển tuyến sinh dục 46,XX); một số ít trường hợp đã được mô tả thiếu các đặc điểm cơ thể của hội chứng Turner [ 9,10 ]. Có những dạng hội chứng liên quan đến mất thính giác (hội chứng Perrault). Người ta ngày càng nhận ra rằng các đột biến đồng hợp tử ở các gen mã hóa các protein chịu trách nhiệm cho sự tái tổ hợp tương đồng trong bệnh teo cơ và tổn thương cũng như sửa chữa DNA gây ra chứng khó phát triển tuyến sinh dục XX khi không có các đặc điểm hội chứng khác [ 11-16 ]. (Xem “Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân gây suy buồng trứng nguyên phát tự phát (suy buồng trứng sớm)” .)

Rối loạn phát triển tuyến sinh dục 46,XY  —  Tỷ lệ mắc chứng rối loạn phát triển tuyến sinh dục 46,XY ước tính là 1:100.000 ca sinh. Trong rối loạn sinh dục hoàn toàn 46,XY, tuyến sinh dục có vệt sợi không thể tiết ra hormone kháng müllerian (AMH). Điều này dẫn đến cấu trúc müllerian dai dẳng và kiểu hình nữ. Kiểu hình của rối loạn phát triển tuyến sinh dục một phần có thể dao động từ sự mơ hồ về bộ phận sinh dục đến nam giới kém nam tính. Các đột biến ở SRY , FOG2 / ZFPM2 và WNT1 đã được xác định [ 17 ]. Do sự khác nhau về kiểu hình, một số bệnh nhân được chẩn đoán khi còn nhỏ với cơ quan sinh dục không rõ ràng, trong khi những bệnh nhân khác không được chẩn đoán cho đến tuổi dậy thì khi họ có biểu hiện vô kinh nguyên phát.

Suy buồng trứng nguyên phát (POI)  —  46,XX Suy buồng trứng nguyên phát (POI) được định nghĩa là sự phát triển của thời kỳ mãn kinh lâm sàng trước tuổi 40 ở những phụ nữ có kiểu nhiễm sắc thể bình thường. POI thường biểu hiện dưới dạng vô kinh thứ phát và có thể do hóa trị hoặc xạ trị, viêm buồng trứng tự miễn, tiền đột biến FMR1 hoặc một số đột biến. Mặc dù hầu hết phụ nữ đều có biểu hiện vô kinh thứ phát, một số lại biểu hiện vô kinh nguyên phát. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán suy buồng trứng nguyên phát tự miễn (suy buồng trứng sớm)” và “Suy buồng trứng do thuốc chống ung thư và xạ trị” và “Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân gây suy buồng trứng nguyên phát tự phát (suy buồng trứng sớm)” .)

Hội chứng buồng trứng đa nang  –  Hầu hết các trường hợp PCOS đều có biểu hiện thiểu kinh, nhưng đôi khi có thể có vô kinh thứ phát và hiếm gặp là vô kinh nguyên phát. Rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ mắc PCOS thường khởi phát ở tuổi dậy thì. Những phụ nữ mắc PCOS bị vô kinh nguyên phát thường có nồng độ androgen cao hơn và thừa cân hơn [ 18 ]. Tuy nhiên, hầu hết đều có kinh sớm do thừa cân, sau đó là chu kỳ không đều (thiểu kinh) hoặc vô kinh thứ phát. Chẩn đoán có thể được thực hiện ở một bé gái có bằng chứng lâm sàng và sinh hóa về tình trạng tăng androgen khi phát triển tuổi dậy thì cao (tức là lớn hơn hoặc bằng sự phát triển vú ở giai đoạn 4 của Tanner) và không có các rối loạn khác gây vô kinh và tăng tiết androgen [ 19 ] . Chẩn đoán PCOS được xem xét chi tiết một cách riêng biệt. (Xem “Định nghĩa, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán phân biệt hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên” và “Chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang ở người lớn” .)

Phụ nữ có đột biến làm gián đoạn nghiêm trọng chức năng thụ thể insulin (kháng insulin loại A) hoặc có kháng thể kháng thụ thể insulin hiệu giá cao (kháng insulin loại B) đôi khi có thể biểu hiện bệnh gai đen, tăng insulin máu, tăng androgen và vô kinh nguyên phát [ 20,21 ] ( xem "Kháng insulin: Định nghĩa và phổ lâm sàng" ). Thanh thiếu niên và phụ nữ bị loạn dưỡng mỡ nặng cũng có thể bị tăng insulin máu, tăng tiết androgen và vô kinh nguyên phát [ 22 ]. (Xem phần “Hội chứng loạn dưỡng mỡ” .)

Rối loạn đường chảy ra  –  Các bất thường bẩm sinh của cơ quan sinh sản nữ chiếm khoảng 20% ​​các trường hợp vô kinh nguyên phát. Kinh nguyệt không thể xảy ra nếu tử cung, nội mạc tử cung, cổ tử cung, lỗ cổ tử cung và ống dẫn âm đạo còn nguyên vẹn. Đau vùng chậu hoặc bụng dưới là triệu chứng thường gặp ở những bé gái bị vô kinh nguyên phát và tắc nghẽn đường sinh sản. Các dị tật bẩm sinh của tử cung và âm đạo sẽ được xem xét ngắn gọn trong phần này và chi tiết hơn ở phần khác. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán dị tật bẩm sinh tử cung” và “Chẩn đoán và xử trí dị tật bẩm sinh âm đạo” .)

Màng trinh không thủng  –  Màng trinh không thủng là khiếm khuyết đơn giản nhất dẫn đến vô kinh nguyên phát. Nó có thể liên quan đến đau vùng chậu theo chu kỳ và khối quanh trực tràng do máu tích tụ trong âm đạo (hematocolpos). Những phát hiện tương tự có thể thấy ở những khiếm khuyết trong phát triển tầng sinh môn, có thể dẫn đến thiếu một phần ba xa của âm đạo và do đó không có đường thoát ra ngoài. Cả hai tình trạng này đều được chẩn đoán bằng khám thực thể. Màng trinh không thủng có thể dễ dàng khắc phục bằng phẫu thuật. (Xem phần “Chẩn đoán và xử trí các dị tật bẩm sinh ở âm đạo” .)

Vách ngăn ngang âm đạo  –  Một hoặc nhiều vách ngăn âm đạo ngang có thể xảy ra ở bất kỳ mức nào giữa vòng màng trinh và cổ tử cung. Sau khi có kinh, các triệu chứng chính tương tự như triệu chứng liên quan đến màng trinh không thủng. (Xem phần “Chẩn đoán và xử trí các dị tật bẩm sinh ở âm đạo” .)

Chứng bất sản Müllerian  —  Chứng bất sản Müllerian, còn được gọi là chứng bất sản âm đạo hoặc hội chứng Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH), đề cập đến sự vắng mặt bẩm sinh của âm đạo với sự phát triển tử cung khác nhau. Nó thường đi kèm với chứng bất sản cổ tử cung và tử cung; tuy nhiên, 7 đến 10 phần trăm phụ nữ có tử cung bình thường nhưng bị tắc nghẽn hoặc thô sơ nhưng nội mạc tử cung vẫn còn chức năng ( hình 1 và hình 2 ). Khiếm khuyết là kết quả của sự bất sản hoặc giảm sản của hệ thống ống müllerian. Các đột biến dị hợp tử ở WNT4 chiếm một phần nhỏ các trường hợp này. Tỷ lệ mắc bệnh bất sản âm đạo được trích dẫn phổ biến nhất là 1 trên 5000 (phạm vi: 1 trên 4000 đến 10.000 nữ). (Xem “Chẩn đoán và xử trí dị tật bẩm sinh âm đạo” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán dị tật bẩm sinh tử cung” .)

Chẩn đoán phân biệt chứng bất sản âm đạo bao gồm tình trạng không nhạy cảm với androgen, vách ngăn ngang âm đạo thấp, bất sản tử cung và âm đạo, màng trinh không thủng và bệnh tiểu đường khởi phát ở người trẻ (MODY) do đột biến HNF1 gây ra . Bất sản âm đạo có thể được phân biệt với tình trạng không nhạy cảm với androgen dựa trên tổng testosterone trong huyết thanh bình thường ở phụ nữ trong tình trạng bất sản âm đạo và testosterone trong huyết thanh ở nam giới trong tình trạng không nhạy cảm với androgen. Các nghiên cứu hình ảnh (siêu âm và/hoặc MRI) giúp làm rõ bản chất của tình trạng bất sản âm đạo và phân biệt nó với vách ngăn âm đạo ngang thấp, bất sản tử cung và âm đạo, và màng trinh không thủng. (Xem “Chẩn đoán và xử lý dị tật bẩm sinh ở âm đạo” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán dị tật bẩm sinh của tử cung” .)

Bất thường về thụ thể và thiếu hụt enzyme

Hội chứng không nhạy cảm androgen hoàn toàn  –  Hội chứng không nhạy cảm androgen hoàn toàn là một rối loạn lặn liên kết với X, trong đó đối tượng 46,XY có kiểu hình nữ bình thường. Những bệnh nhân này đề kháng với testosterone do khiếm khuyết ở thụ thể androgen và do đó không phát triển được tất cả các đặc điểm sinh dục nam phụ thuộc vào testosterone. Cơ quan sinh dục ngoài thường có hình dáng giống nữ, nhưng tinh hoàn có thể sờ thấy được ở vùng môi âm hộ hoặc vùng bẹn. Tinh hoàn tạo ra chất ức chế müllerian, chất này có chức năng và gây thoái hóa tất cả các cấu trúc của müllerian: ống dẫn trứng, tử cung và một phần ba trên của âm đạo. Ở tuổi dậy thì, vú phát triển nhưng quầng vú nhợt nhạt, lông mu và nách thưa thớt. Con cái mang mầm bệnh (46, XX) phát triển cơ quan sinh dục bên trong và bên ngoài bình thường. (Xem “Cơ chế bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng của rối loạn hoạt động androgen” .)

Chẩn đoán rối loạn này dựa trên việc không có âm đạo trên, tử cung và ống dẫn trứng khi khám thực thể và siêu âm vùng chậu; nồng độ testosterone trong huyết thanh cao (trong phạm vi dành cho nam giới bình thường); và kiểu nhân nam (46,XY). Tinh hoàn nên được phẫu thuật cắt bỏ sau tuổi dậy thì vì nguy cơ phát triển ung thư tinh hoàn tăng lên (2 đến 5%) sau 25 tuổi. (Xem phần “Chẩn đoán và điều trị rối loạn thụ thể androgen” .)

Thiếu 5-alpha-reductase  —  Thiếu 5-alpha-reductase là một khuyết tật bẩm sinh khác có thể dẫn đến vô kinh nguyên phát ở đối tượng 46,XY. Khi mới sinh, những trẻ sơ sinh này có thể có ngoại hình nữ hoặc có cơ quan sinh dục không rõ ràng do không có khả năng chuyển đổi testosterone (thông qua 5-alpha-reductase) thành chất chuyển hóa mạnh hơn dihydrotestosterone (DHT). Ở tuổi dậy thì, rối loạn này dễ nhận biết hơn do bắt đầu quá trình nam hóa (mọc lông kiểu nam, tăng khối lượng cơ và giọng nói trầm hơn) do sự gia tăng tiết testosterone bình thường quanh tuổi dậy thì ở nam giới. Tuy nhiên, những cá nhân này không trải qua quá trình nam tính hóa phụ thuộc DHT (mở rộng cơ quan sinh dục ngoài và tuyến tiền liệt của nam giới). (Xem “Thiếu hụt Steroid 5-alpha-reductase 2” và “Đánh giá trẻ sơ sinh có cơ quan sinh dục không điển hình (rối loạn phát triển giới tính)” .)

Thiếu 17-alpha-hydroxylase  —  Rối loạn hiếm gặp này, có thể xảy ra ở các đối tượng 46,XX hoặc 46,XY, được đặc trưng bởi sự thiếu hụt sản phẩm của gen CYP17 , một loại enzyme có cả 17-hydroxylase và 17,20 hoạt động -lyase ( hình 3 ). Kết quả là giảm tổng hợp cortisol nhưng sản xuất quá mức corticotropin (ACTH), corticosterone và deoxycorticosterone. Steroid sinh dục tuyến thượng thận và tuyến sinh dục không được sản xuất, do đó các đối tượng bị ảnh hưởng thường có kiểu hình nữ bị tăng huyết áp (do dư thừa khoáng chất), thiếu sự phát triển ở tuổi dậy thì và nữ (nếu 46, XX) hoặc phát triển không hoàn chỉnh (nếu 46,XY) cơ quan sinh dục ngoài. Chủ đề này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem "Đánh giá trẻ sơ sinh có cơ quan sinh dục không điển hình (rối loạn phát triển giới tính)" và "Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh không phổ biến", phần 'thiếu hụt CYP17A1' .)

Thiếu P450 oxyoreductase  –  P450 oxyoreductase (POR) tặng electron cho enzyme cytochrome P450, bao gồm 17-alpha-hydroxylase/17,20-lyase . Thiếu oxydoreductase có hai đặc điểm lâm sàng độc đáo. Đầu tiên, trẻ sơ sinh bị ảnh hưởng có thể có biểu hiện nam hóa kém nghiêm trọng ở bé trai và nam hóa nặng ở bé gái. Ngoài ra, bệnh nhân có thể có biểu hiện phức tạp, chủ yếu ở vùng sọ mặt, được gọi là hội chứng Antley-Bixler. Phổ đột biến POR đã mở rộng và bao gồm cả những phụ nữ bị vô kinh nguyên phát và vô sinh. Phụ nữ có thể có biểu hiện tăng sản thượng thận bẩm sinh không điển hình khi kích thích ACTH, bao gồm nồng độ cortisol và androstenedione thấp cũng như nồng độ 17-hydroxyprogesterone và progesterone tăng cao. Phụ nữ cũng có thể bị vô kinh do có nhiều u nang buồng trứng lớn nhưng nồng độ estradiol thấp. (Xem "Tăng sản thượng thận bẩm sinh không phổ biến", phần về 'Thiếu hụt P450 oxyoreductase (thiếu hụt CYP17A1 và CYP21A2 kết hợp rõ ràng)' .)

Kháng estrogen  –  Một đột biến trong gen mã hóa thụ thể estrogen-alpha ( ESR1 ), trước đây chỉ được mô tả ở nam giới, hiện đã được xác định ở một cô gái 18 tuổi bị vô kinh nguyên phát và kháng estrogen nặng. Cô ấy có nồng độ estradiol huyết thanh rất cao (3500 pg/mL [12,849 pmol/L]), gonadotropin huyết thanh tăng không thích hợp (LH 9,6 mIU/mL, FSH 6,7 mIU/mL), buồng trứng đa nang to và không có bằng chứng về dày nội mạc tử cung [ 23 ]. Mặc dù bị tăng estrogen máu, cô vẫn có nồng độ huyết thanh bình thường của globulin gắn hormone sinh dục (SHBG), globulin gắn với cortisol (CBG), globulin gắn với thyroxine (TBG) và triglycerid. Cô ấy cũng bị chậm tuổi xương (13,5 tuổi), mật độ khoáng xương (BMD) thấp (Z-score -2,4) và biểu đồ tốc độ tăng trưởng của cô ấy cho thấy thiếu sự tăng trưởng đột ngột ở tuổi vị thành niên do estrogen gây ra. Trình tự DNA đã xác định được một đột biến đồng hợp tử ở ESR1 làm suy giảm nghiêm trọng việc truyền tín hiệu estrogen ngoại trừ khi sử dụng liều estrogen dược lý khi quan sát thấy tín hiệu tối thiểu. Tỷ lệ đột biến ESR1 ở người vẫn chưa được biết rõ, nhưng chúng có thể rất hiếm. Mặc dù chúng chưa được xác định trên lâm sàng, nhưng đột biến ESR1 nhẹ hơn có thể dẫn đến tình trạng kháng estrogen không hoàn toàn tương tự như hội chứng không nhạy cảm androgen một phần do đột biến nhẹ ở gen thụ thể androgen. (Xem "Sinh bệnh và biểu hiện lâm sàng của rối loạn hoạt động androgen", phần 'Không nhạy cảm androgen một phần (PAIS)' .)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI  —  Các liên kết tới các hướng dẫn của xã hội và chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của xã hội: Vô kinh” .)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Các chủ đề cơ bản (xem phần "Giáo dục bệnh nhân: Mất kinh hoặc không đều (Những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Dậy thì muộn (Những điều cơ bản)" )

 

●Các chủ đề Ngoài những điều cơ bản (xem phần "Giáo dục bệnh nhân: Vắng kinh hoặc không đều (Ngoài những điều cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Vô kinh nguyên phát được định nghĩa là sự vắng mặt của kinh nguyệt ở tuổi 15. Ở tuổi 13, nếu không có kinh nguyệt và hoàn toàn không có các đặc điểm sinh dục thứ cấp như sự phát triển của vú thì nên bắt đầu đánh giá tình trạng vô kinh nguyên phát. (Xem 'Định nghĩa' ở trên.)

 

●Nguyên nhân phổ biến nhất của vô kinh nguyên phát là bất thường nhiễm sắc thể dẫn đến rối loạn sinh dục (43%). (Xem 'Nguyên nhân' ở trên.)

 

●Nguyên nhân trung tâm của vô kinh nguyên phát bao gồm các khối u và rối loạn thâm nhiễm vùng dưới đồi và tuyến yên, cùng với thiếu hụt hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) bẩm sinh và tăng prolactin máu. Tuy nhiên, vô kinh chức năng vùng dưới đồi, trong đó nhịp GnRH vùng dưới đồi bị gián đoạn do cân bằng năng lượng thấp, là phổ biến nhất. Nguyên nhân vùng dưới đồi và tuyến yên kết hợp chiếm khoảng 23% trường hợp. (Xem 'Bệnh vùng dưới đồi và tuyến yên' ở trên.)

 

●Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) thường biểu hiện dưới dạng vô kinh thứ phát nhưng đôi khi có thể biểu hiện dưới dạng vô kinh nguyên phát. (Xem 'Hội chứng buồng trứng đa nang' ở trên.)

 

●Những bất thường về giải phẫu, bao gồm sự vắng mặt hoặc những bất thường của tử cung, cổ tử cung và âm đạo, chiếm 18% nguyên nhân vô kinh nguyên phát. (Xem 'Rối loạn đường chảy ra' ở trên.)

 

●Các rối loạn hiếm gặp về tổng hợp steroid và chức năng thụ thể cũng gây ra vô kinh nguyên phát. (Xem phần 'Bất thường về thụ thể và thiếu hụt enzyme' ở trên.)

 

●Việc đánh giá vô kinh nguyên phát bao gồm hỏi bệnh sử và khám cẩn thận các dấu hiệu phát triển tuổi dậy thì và sự hiện diện của các cấu trúc bên trong bình thường, nồng độ hormone kích thích nang trứng (FSH) để xác định nguyên nhân là trung ương hay buồng trứng, đồng thời xét nghiệm chẩn đoán trực tiếp dựa trên bệnh sử và bài kiểm tra thể chất. (Xem “Đánh giá và quản lý vô kinh nguyên phát”, phần ‘Đánh giá’ .)