GIỚI THIỆU  —  Tiết dịch núm vú là một trong những vấn đề về vú thường gặp nhất [ 1 ]. Khoảng 50 đến 80 phần trăm phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có thể tiết ra một hoặc nhiều giọt chất lỏng [ 2,3 ] và 6,8 phần trăm phụ nữ đã chuyển đến bác sĩ phẫu thuật vì các triệu chứng của rối loạn vú có tiết dịch ở núm vú [ 4 ]. Hầu hết dịch tiết ở núm vú đều có nguồn gốc lành tính.

Mục tiêu chính của việc đánh giá và quản lý là để phân biệt bệnh nhân có dịch tiết núm vú lành tính với những người có u nhú tiềm ẩn, ung thư hoặc tổn thương nguy cơ cao và quản lý bệnh nhân có dịch tiết núm vú bệnh lý tiềm ẩn [ 5-7 ]. Các u nhú đơn độc thường lành tính nhưng có thể chứa các vùng không điển hình hoặc ung thư biểu mô ống tại chỗ (DCIS). (Xem phần “Ung thư biểu mô ống vú tại chỗ: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Ung thư biểu mô ống vú tại chỗ: Điều trị và tiên lượng” .)

Bệnh sử lâm sàng là hữu ích nhất trong việc phân biệt dịch tiết núm vú lành tính với dịch tiết núm vú nghi ngờ hoặc bệnh lý [ 7 ]. Tiết dịch lành tính ở núm vú thường xuất hiện ở hai bên, nhiều ống và xảy ra khi nắn bóp vú. Ngược lại, nguy cơ ung thư cao hơn khi dịch tiết ra tự phát, có máu, một bên, một ống, liên quan đến khối u ở vú và/hoặc xảy ra ở phụ nữ trên 40 tuổi.

Các loại dịch tiết núm vú cũng như cách đánh giá và quản lý vấn đề thường gặp này sẽ được xem xét tại đây. Quản lý phẫu thuật tiết dịch bệnh lý từ núm vú và nội soi ống dẫn tinh sẽ được thảo luận trong các chủ đề riêng biệt. (Xem phần “Xử lý phẫu thuật tiết dịch bệnh lý ở núm vú” và “Nội soi ống dẫn sữa” .)

LOẠI CHẠY NÚM VÚ  -  Tiết dịch núm vú được phân loại là sản xuất sữa bình thường (cho con bú), tiết dịch núm vú sinh lý hoặc bệnh lý (nghi ngờ) dựa trên đặc điểm biểu hiện. Mỗi loại được thảo luận dưới đây.

Cho con bú  –  Các sản phẩm tiết bình thường của vú là sữa và sữa non. Trong thời kỳ mang thai và thời kỳ hậu sản, tuyến vú phát triển và sản xuất sữa để đáp ứng với một số lực vật lý và sinh hóa [ 8,9 ]. Sự tiết sữa có thể tiếp tục ít nhất sáu tháng sau khi sinh hoặc sau khi ngừng cho con bú [ 6 ]. (Xem "Sinh lý tiết sữa" .)

Dịch tiết ra từ núm vú có máu có thể gặp ở 20% phụ nữ trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba của thai kỳ và cho con bú và thường lành tính. (Xem 'Xả máu' bên dưới.)

Tiết dịch núm vú sinh lý  –  Tiết dịch núm vú sinh lý hoặc tiết sữa được định nghĩa là dịch tiết núm vú không bệnh lý không liên quan đến mang thai hoặc cho con bú. Tiết nhiều sữa thường được biểu hiện dưới dạng dịch tiết dịch màu trắng đục ở núm vú hai bên liên quan đến nhiều ống dẫn sữa. Dịch tiết núm vú, mặc dù thường ở hai bên và có màu trắng hoặc trong, nhưng cũng có thể là một bên và có nhiều màu sắc khác nhau, bao gồm màu vàng (màu rơm), xanh lá cây, nâu hoặc xám.

Tiết nhiều sữa thường do tăng prolactin máu, có thể là thứ phát do thuốc, khối u nội tiết (u tuyến yên), bất thường nội tiết hoặc nhiều tình trạng y tế khác nhau. (Xem “Nguyên nhân tăng prolactin máu” và “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá tăng prolactin máu” .)

Nguyên nhân liên quan đến thuốc  —  Các tác nhân dược lý là nguyên nhân phổ biến gây tiết sữa. Các loại thuốc liên quan bao gồm những loại thuốc gây kích thích lactotroph hoặc ức chế dopamine ( bảng 1 ). (Xem “Nguyên nhân tăng prolactin máu” và “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá tăng prolactin máu” .)

Kích thích thần kinh  -  Kích thích thần kinh ức chế sự tiết ra yếu tố ức chế prolactin vùng dưới đồi, dẫn đến tăng prolactin máu và tiết sữa [ 10 ]. Ví dụ về kích thích thần kinh bao gồm kích thích vú mãn tính do thao tác hoặc quần áo (ví dụ, một chiếc áo lót không vừa vặn).

Hội chứng sau phẫu thuật lồng ngực là một rối loạn bất thường trong đó vết thương ở ngực đang lành lại mô phỏng tác động của trẻ sơ sinh đang bú. Nó có thể liên quan đến nồng độ prolactin tăng cao, đau vú và sản xuất sữa. Hiệu ứng tương tự có thể thấy ở các dạng chấn thương thành ngực khác, bao gồm bỏng [ 11 ], tổn thương cột sống cổ và herpes zoster. Thông thường phụ nữ sẽ thấy một hoặc hai giọt dịch tiết ra khi tắm nước ấm hoặc tắm vòi sen. Sự phóng điện do kích thích thần kinh thường giải quyết bằng cách giải quyết yếu tố kích động.

Các nguyên nhân khác  —  Một loạt các kích thích có thể dẫn đến tiết dịch sinh lý ở núm vú. Trong hầu hết các trường hợp, những kích thích này gây ra chứng tăng prolactin máu. Ngoài ra, bất kỳ bệnh nào ở trong hoặc gần vùng dưới đồi hoặc tuyến yên cản trở việc tiết dopamine hoặc vận chuyển nó đến vùng dưới đồi đều có thể gây tăng prolactin máu. (Xem phần “Nguyên nhân gây tăng prolactin máu” và “Xử trí tăng prolactin máu” và “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá tình trạng tăng prolactin máu” .)

●Những căng thẳng như chấn thương, thủ tục phẫu thuật và gây mê cũng có thể ức chế giải phóng dopamine, do đó gây tăng prolactin máu và gây ra tiết sữa.

 

●Núm vú có mủ chảy ra có thể liên quan đến viêm vú quanh ống dẫn sữa. (Xem "Viêm vú không tiết sữa ở người lớn", phần 'Viêm vú quanh ống dẫn sữa' .)

 

Tiết dịch bệnh lý (nghi ngờ) ở núm vú  –  Việc tiết ra các chất lỏng không phải là sữa có thể là do một quá trình bệnh lý ở vú. Sự phóng điện thường là một bên và khu trú ở một ống dẫn duy nhất, dai dẳng và tự phát. Nó có thể là huyết thanh (trong hoặc vàng), máu (có máu) hoặc huyết thanh (nhuốm máu).

Nguyên nhân phổ biến nhất gây tiết dịch núm vú bệnh lý là u nhú (52 đến 57%) [ 6,12-15 ]. U nhú là một khối u nhú phát triển từ niêm mạc ống dẫn sữa. Dịch tiết liên quan đến u nhú có thể trong hoặc có máu. U nhú đơn độc đôi khi có thể chứa các vùng không điển hình hoặc ung thư biểu mô ống tại chỗ (DCIS). (Xem "Tổng quan về bệnh vú lành tính", phần 'Tăng sản không điển hình' và "Ung thư biểu mô ống vú tại chỗ: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán" và "Ung thư biểu mô ống vú tại chỗ: Điều trị và tiên lượng" .)

Khuyến cáo tiêu chuẩn để quản lý u nhú được tìm thấy trên sinh thiết lõi là chúng sẽ được cắt bỏ bất cứ khi nào chúng được chẩn đoán bằng sinh thiết lõi kim, mặc dù có tài liệu mới nổi hỗ trợ việc quản lý u nhú không phẫu thuật mà không có điển hình với sự phù hợp về X quang/bệnh lý [ 16-21 ]. Ngoài ra, một thử nghiệm tiến cứu hy vọng sẽ trả lời dứt khoát câu hỏi này đã được Hiệp hội nghiên cứu ung thư vú (TBCRC 034) khởi xướng nhằm tìm ra tỷ lệ nâng cao của ung thư biểu mô xâm lấn lân cận và/hoặc DCIS đối với những bệnh nhân được chẩn đoán mắc u nhú nội ống mà không có điển hình [ 22 ]. Các trường hợp còn lại là do giãn ống động mạch hoặc những thay đổi lành tính khác (14 đến 32%). (Xem “Tổng quan về bệnh vú lành tính”, phần ‘Tổn thương vú tăng sinh không điển hình’ .)

Bệnh ác tính được tìm thấy trong 5 đến 15 phần trăm các trường hợp tiết dịch núm vú bệnh lý [ 5-7 ]. Bệnh ác tính phổ biến nhất liên quan đến tiết dịch núm vú khi không có các phát hiện khác là DCIS. (Xem phần “Ung thư biểu mô ống vú tại chỗ: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Ung thư biểu mô ống vú tại chỗ: Điều trị và tiên lượng” .)

Tuổi tác là yếu tố dự báo nguy cơ ung thư ở phụ nữ có dịch tiết núm vú. Trong một loạt phụ nữ chỉ tiết dịch núm vú, bệnh ác tính xuất hiện ở 3% những người <40 tuổi, 10% những người từ 40 đến 60 tuổi và 32% những người trên 60 tuổi [ 23 ].

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG  —  Nên khai thác bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng ở tất cả phụ nữ có tiết dịch núm vú không do tiết sữa.

Bệnh sử  –  Cần phải có bệnh sử đầy đủ, bao gồm cả việc sử dụng thuốc. Các lĩnh vực cụ thể cần giải quyết là sự xuất hiện của dịch tiết, dịch tiết ra là tự phát hay do bị kích thích do thao tác của vú và liệu đó là một bên hay hai bên. Ung thư thường biểu hiện bằng dịch tiết một bên, một ống hoặc có máu tự phát. Tiết dịch núm vú hai bên thường là do quá trình nội tiết hoặc sinh lý, mặc dù ung thư đồng thời hai bên cũng có thể xảy ra. Tiền sử chấn thương gần đây cũng cần được gợi ý. Chấn thương có thể bao gồm chụp X-quang tuyến vú bằng lực nén cũng như bệnh nhân hoặc bạn tình của họ thao tác mạnh vào núm vú.

Mới bắt đầu vô kinh hoặc các triệu chứng khác của suy sinh dục (bốc hỏa, khô âm đạo) nên cân nhắc đến tình trạng tăng prolactin máu. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chứng tăng prolactin máu” .)

Khám thực thể  –  Nên thực hiện khám vú toàn diện. Bốn góc phần tư vú, vùng dưới quầng vú, nách, vùng thượng đòn và vùng dưới đòn nên được khám một cách có hệ thống với người phụ nữ cả nằm và ngồi với hai tay chống hông và sau đó ở phía trên đầu. (Xem "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán khối vú sờ thấy được", phần 'Khám thực thể' .)

Việc khám thực thể nên bao gồm kiểm tra hội chứng chiasmal (ví dụ, mất thị lực hai bên thái dương) và các dấu hiệu suy giáp hoặc suy sinh dục. (Xem "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh gonadotrophs và các u tuyến yên không hoạt động trên lâm sàng khác" .)

Mục tiêu cụ thể của kỳ thi là:

●Phát hiện những thay đổi trên da, chú ý đến sự đối xứng và đường viền của ngực, vị trí của núm vú, vết sẹo và mô hình mạch máu cũng như bất kỳ bằng chứng nào về sự co rút của da, lúm đồng tiền, phù nề hoặc ban đỏ, loét hoặc đóng vảy ở núm vú và thay đổi màu da .

 

●Khai thác dịch tiết ra từ núm vú và xác định các ống dẫn có liên quan. Áp lực theo chiều kim đồng hồ xung quanh quầng vú có thể giúp xác định vị trí hoặc ống dẫn cụ thể đang tạo ra dịch tiết [ 24 ].

 

●Phát hiện các hạch bạch huyết ở nách hoặc thượng đòn mở rộng.

 

●Phân định và ghi lại khối lượng vú.

 

●Xác định các vùng đau khu trú và liên hệ chúng với các vùng đau mà người phụ nữ ghi nhận và với các phát hiện thực thể khác.

 

Đặc biệt, vùng da bao phủ vú và quầng vú nên được kiểm tra để phát hiện các tổn thương có thể làm ố quần áo của người phụ nữ và giống như tiết dịch ở núm vú. Một số ví dụ là bệnh Paget, vết côn trùng cắn, nhiễm trùng cục bộ và bệnh chàm.

Chườm ấm lên ngực sẽ tăng khả năng phát hiện dịch tiết của vú. Nên ấn nhẹ nhàng và chắc chắn vào gốc quầng vú (không phải trên núm vú), tại vị trí mà miệng trẻ sơ sinh thường ngậm. Massage từ ngoại vi về phía quầng vú cũng có thể hữu ích.

Điều quan trọng là phải quan sát xem dịch tiết có xuất phát từ một hoặc nhiều ống dẫn trên núm vú hay không; dòng chảy từ một ống dẫn đáng lo ngại hơn dòng chảy từ nhiều ống dẫn. Một ống kính phóng đại và ánh sáng tốt có thể giúp xác định điều này.

Tiết dịch hai bên  –  Tiết dịch hai bên nên được đánh giá dựa trên tổng lượng máu.

●Chảy máu núm vú, chụp quang tuyến vú hoặc siêu âm vú bất thường, hoặc sự hiện diện của khối vú khi khám thực thể cần phải được bác sĩ phẫu thuật đánh giá. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán khối u vú có thể sờ thấy” và “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và giai đoạn của bệnh ung thư vú mới được chẩn đoán” .)

 

●Dịch tiết đa ống hai bên không có máu thường là bình thường bất kể màu sắc (ví dụ như màu trắng sữa, nâu, xanh lá cây, vàng, xanh lam, xám hoặc trong). Đánh giá y tế và kiểm tra nội tiết có thể được yêu cầu, nhưng can thiệp phẫu thuật thường không được chỉ định. (Xem phần “Nguyên nhân gây tăng prolactin máu” .)

 

Tiết dịch một bên  –  Tiết dịch một bên có nhiều khả năng đại diện cho bệnh lý tiềm ẩn, chẳng hạn như u nhú hoặc ung thư biểu mô tuyến vú trong ống. Điều này đúng ngay cả khi dịch tiết ra không có máu. (Xem 'Chẩn đoán phân biệt' bên dưới.)

Ngược lại, tiết dịch nhiều ống, ngay cả khi một bên, ít có khả năng biểu hiện bệnh vú nghiêm trọng và cần được kiểm tra tương tự như tiết dịch hai bên. (Xem 'Xả song phương' ở trên.)

Chẩn đoán phân biệt  –  Màu sắc của dịch tiết núm vú có thể cho biết nguy cơ mắc bệnh ác tính tiềm ẩn. Một phân tích tổng hợp của 8 nghiên cứu bao gồm 3110 bệnh nhân cho thấy bệnh nhân tiết dịch núm vú có máu có nguy cơ mắc ung thư vú cao hơn (52%) so với những bệnh nhân tiết dịch núm vú không có máu (19%) [ 25 ].

Dịch tiết màu vàng rơm hoặc trong suốt  –  Dịch tiết núm vú màu rơm (màu vàng) hoặc trong (huyết thanh) thường là do u nhú nhưng có thể liên quan đến bệnh ác tính. Các động mạch cơ chạy qua cuống của u nhú nội ống cung cấp đủ lượng máu đến khối u, nhưng hệ bạch huyết và tĩnh mạch bị tổn thương ở cuống hẹp. Kết quả là sự gia tăng áp lực mạch máu gây ra dịch thấm hình thành trong ống dẫn. Chất thải này thường là chất lỏng màu rơm, trong suốt, dính. Nó rất giống huyết tương vì đó là nguồn của chất tiết. Sự xuất huyết huyết thanh tự phát một bên được coi là đáng ngờ và cần phải được kiểm tra đầy đủ. (Xem 'Dịch tiết núm vú bệnh lý (nghi ngờ)' ở trên.)

Chảy máu  –  Núm vú chảy máu hoặc có máu nhiều đơn giản có nghĩa là một tổn thương trong ống dẫn sữa đang chảy máu. Chảy máu có thể do ung thư biểu mô nội ống (tại chỗ hoặc xâm lấn), u nhú chảy máu hoặc thay đổi u xơ lành tính với thành phần hoạt động trong ống (ví dụ, viêm vú tế bào plasma, giãn ống dẫn sữa, tăng sản nội ống hoặc u nhú). (Xem 'Dịch tiết núm vú bệnh lý (nghi ngờ)' ở trên.)

Chảy máu núm vú cũng có thể thấy ở khoảng 20% ​​phụ nữ trong thời kỳ mang thai và cho con bú. Nguyên nhân thường là do tình trạng tăng sinh mạch máu ở mô vú đang phát triển, tình trạng này lành tính và không cần điều trị [ 26-28 ]. Tuy nhiên, việc đánh giá các khiếu nại về vú trong thời kỳ mang thai và cho con bú có thể phức tạp do việc khám vú thay đổi. Cần giới thiệu đánh giá phẫu thuật và sinh thiết để đánh giá và quản lý dịch tiết ra từ núm vú có máu [ 27 ]. (Xem "Sinh thiết vú" .)

Núm vú tiết ra máu cũng có thể do các bệnh lý trong ống dẫn sữa (ví dụ u nhú, u nhú và tăng sản) hoặc viêm vú tế bào plasma với giãn ống dẫn trứng, một tình trạng viêm mãn tính và đôi khi là ung thư biểu mô vú. (Xem 'Dịch tiết núm vú bệnh lý (nghi ngờ)' ở trên.)

Áo ngực bị ố màu mà không tiết dịch rõ ràng ở núm vú  -  Một phụ nữ có thể cho biết đã tìm thấy vết bẩn hoặc vết máu trên áo lót hoặc quần áo lót của mình [ 29 ]. Điều này cần được kiểm tra cẩn thận vùng da xung quanh núm vú và phức hợp núm vú-quầng vú. Mặc dù những thay đổi về da như viêm da hoặc chàm và các vết trầy xước liên quan có thể xảy ra, nhưng điều quan trọng là phải loại trừ bệnh Paget bằng sinh thiết da nếu tổn thương vẫn tồn tại sau khi điều trị bảo tồn. Bệnh Paget là một bệnh ung thư vú, có đặc điểm lâm sàng là biểu hiện dạng chàm với lớp vảy ở núm vú, đóng vảy hoặc xói mòn. (Xem “Bệnh Paget của vú” .)

Nếu da còn nguyên vẹn và không thấy tiết dịch và phần còn lại của khám thực thể và đánh giá X quang là âm tính thì việc theo dõi lâm sàng ngắn hạn là phù hợp.

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN  —  Hình ảnh vú và xét nghiệm trong phòng thí nghiệm phải được điều chỉnh phù hợp với biểu hiện của bệnh nhân. Nói chung, sau khi đánh giá lâm sàng và khám thực thể, tất cả phụ nữ có dịch tiết bệnh lý ở núm vú nên được siêu âm tập trung. Chụp quang tuyến vú nên được thực hiện ở phụ nữ ≥30 tuổi [ 30,31 ]. Các phương thức hình ảnh bổ sung sẽ được thảo luận chi tiết dưới đây.

Đánh giá phẫu thuật được chỉ định nếu có khối u ở vú; bất kỳ sự bất thường về hình ảnh; hoặc dịch tiết ra tự phát, không có ống dẫn trứng và/hoặc có máu. Cần phải đánh giá phẫu thuật dịch tiết bệnh lý ở núm vú để chẩn đoán và điều trị ngay cả khi kết quả hình ảnh là âm tính. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán khối vú sờ thấy được” .)

Nếu khám thực thể bình thường, hình ảnh âm tính và tiết dịch nhiều ống và không có máu thì bệnh nhân sẽ cần xét nghiệm, đánh giá y khoa và kiểm tra tình trạng tiết sữa. (Xem “Nguyên nhân tăng prolactin máu” và “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá tăng prolactin máu” .)

Hướng dẫn quản lý được cung cấp bởi thuật toán hiển thị trong hình ( thuật toán 1 ).

Kiểm tra trong phòng thí nghiệm  –  Tiết dịch đa ống nên được đánh giá bằng xét nghiệm mang thai, nồng độ prolactin, xét nghiệm chức năng thận và tuyến giáp và theo dõi nội tiết thích hợp nếu có phát hiện bất thường. Các thử nghiệm này không được chỉ định để đánh giá phóng điện một ống. Đánh giá nội tiết sâu hơn cũng được chỉ định nếu có các bất thường toàn thân khác, chẳng hạn như kinh nguyệt không đều, vô sinh, đau đầu, rối loạn thị giác hoặc các triệu chứng của suy giáp. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chứng tăng prolactin máu” .)

Hình ảnh  –  Nghiên cứu hình ảnh rất hữu ích vì chúng có thể tiết lộ những bất thường tiềm ẩn trong ống dẫn sữa (hoặc nơi khác trong vú) và giúp định hướng đánh giá phẫu thuật.

Có sẵn nhiều phương thức hình ảnh để đánh giá vú; chúng tôi khuyên bạn nên chụp nhũ ảnh và siêu âm làm điểm khởi đầu. Mặc dù độ nhạy của chụp nhũ ảnh thấp nhưng đây là phương pháp tốt nhất để xác định các tổn thương đáng ngờ ở vú. Siêu âm đặc biệt hữu ích trong việc xác định các tổn thương trong ống dẫn trứng có thể được thực hiện bằng sinh thiết lõi hoặc khu trú để sinh thiết bằng phẫu thuật. Ngoài ra, chụp ống dẫn tinh thường được sử dụng để xác định khiếm khuyết làm đầy trong ống dẫn sữa có thể gây tiết dịch núm vú.

Tế bào học hiếm khi hữu ích và không được khuyến khích. Các xét nghiệm chẩn đoán khác, bao gồm chụp cộng hưởng từ vú (MR), chụp MRI, rửa ống dẫn trứng và nội soi ống dẫn trứng có thể hữu ích ở một số phụ nữ được chọn nhưng không phải lúc nào cũng cần thiết cho việc kiểm tra dịch tiết núm vú. Mỗi công cụ chẩn đoán này sẽ được thảo luận dưới đây.

Hình ảnh không thể xác định một cách đáng tin cậy tất cả các bệnh ung thư hoặc tổn thương có nguy cơ cao, chẳng hạn như u nhú hoặc u không điển hình. Cần phải đánh giá phẫu thuật dịch tiết bệnh lý ở núm vú để chẩn đoán và điều trị ngay cả khi kết quả hình ảnh là âm tính.

Chụp X-quang tuyến vú  —  Hầu hết các chuyên gia đều khuyên nên thực hiện chụp X-quang tuyến vú ở những phụ nữ có dịch tiết tự phát không do tiết sữa [ 30,31 ]. Điều này thường được giới hạn ở phụ nữ ít nhất 30 tuổi. Chụp X quang tuyến vú có thể không phát hiện được ung thư hoặc các tổn thương có nguy cơ cao nếu chúng nhỏ, không có vôi hóa hoặc hoàn toàn nằm trong ống dẫn trứng [ 32 ]. Nếu phát hiện bất thường, nên thực hiện sinh thiết lõi với vị trí kẹp.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp nhũ ảnh để phát hiện ung thư hoặc các tổn thương có nguy cơ cao như u nhú hoặc không điển hình nằm trong khoảng từ 7 đến 10 và 94 đến 100%, tương ứng [ 13,33 ]. (Xem phần “Chụp ảnh vú để sàng lọc ung thư: Chụp nhũ ảnh và siêu âm” .)

Siêu âm  -  Siêu âm cung cấp một công cụ hữu ích để chẩn đoán bệnh ống dẫn trứng vì nó hướng đến vùng quanh quầng vú và cung cấp hình ảnh các ống dẫn trứng giãn ra ( hình 1 ) và bất kỳ nốt nào bên trong chúng ( hình 2 ). Nó cho phép hình dung bệnh lý ống động mạch có đường kính nhỏ tới 0,5 mm và có thể được sử dụng để sinh thiết tổn thương qua da dưới hướng dẫn siêu âm và định vị dây dẫn dưới hướng dẫn siêu âm trong phẫu thuật. Nếu sinh thiết lõi được thực hiện, nên đặt một chiếc kẹp để xác định vị trí tiếp theo nếu cần phải phẫu thuật.

Trong một loạt 52 bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh ống động mạch, siêu âm có độ nhạy 97% và độ đặc hiệu 60% với giá trị tiên đoán dương tính là 95% [ 34 ]. (Xem phần “Chụp ảnh vú để sàng lọc ung thư: Chụp nhũ ảnh và siêu âm” .)

Chụp ống dẫn  -  Chụp ống dẫn là một nghiên cứu phức tạp, đầy thách thức về mặt kỹ thuật, đòi hỏi phải nhỏ chất cản quang có chứa iốt vào ống phóng điện [ 32,35,36 ]. Tổn thương trong ống sẽ xuất hiện dưới dạng khuyết tật lấp đầy trong ống, tắc nghẽn hoàn toàn ống hoặc thành không đều. Chụp ống dẫn sữa chỉ có thể được thực hiện nếu dịch tiết núm vú có thể tái tạo được khi khám thực thể và nếu ống dẫn sữa có thể được đặt ống thông. Trong một loạt 306 bệnh nhân có dịch tiết núm vú nghi ngờ và đánh giá tiêu chuẩn âm tính (khám vú, chụp quang tuyến vú và siêu âm), 163 bệnh nhân đã được chụp ống dẫn mật. Việc đặt ống thông thành công đã đạt được 88%. Chụp ống dẫn có liên quan đến độ nhạy 76% và độ đặc hiệu 11% [ 36 ]. Giá trị tiên đoán tích cực của chụp ống động mạch trong loạt bài này là 19%.

Việc không có tổn thương trên ảnh ống động mạch không loại trừ ung thư [ 33,36 ]. Tuy nhiên, nếu chụp ống dẫn tinh thành công, nó có thể giúp xác định vị trí của tổn thương, điều này có thể hỗ trợ bác sĩ phẫu thuật xác định chính xác hơn khu vực thích hợp tại thời điểm phẫu thuật, do đó hạn chế số lượng mô bị cắt bỏ.

Chụp ống dẫn sữa không nên được thực hiện ở những bệnh nhân bị viêm vú hoặc áp xe vú vì điều này có thể làm tình trạng viêm nặng hơn. Chụp ống dẫn sữa có thể gây viêm vú nếu tiêm quá nhiều chất cản quang hoặc dùng quá nhiều áp lực trong quá trình tiêm, dẫn đến thủng ống dẫn và thoát mạch của chất cản quang.

Chụp cộng hưởng từ  –  Chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương thức chụp ảnh tương đối nhạy với độ đặc hiệu vừa phải. Vai trò của MRI trong việc đánh giá dịch tiết núm vú đang phát triển [ 37 ]. Ở 52 bệnh nhân có dịch tiết núm vú đáng ngờ được nghiên cứu bằng MRI vú, độ nhạy và độ đặc hiệu đối với bệnh ác tính lần lượt là 77 và 62%, với thời gian theo dõi trung bình là 14 tháng [ 36 ]. Giá trị tiên đoán dương của MRI trong loạt bài này là 56%. Tỷ lệ dương tính giả đáng kể và khả năng sẵn có của sinh thiết dưới hướng dẫn của MR có phần hạn chế đã hạn chế tiện ích của phương thức này. Nếu MR sẽ được sử dụng trong bối cảnh này, thì nó phải được thực hiện ở cơ sở có khả năng sinh thiết MR. Một phân tích tổng hợp so sánh MRI với chụp ống dẫn khí để phát hiện dịch tiết bệnh lý ở núm vú cho thấy MRI có độ chính xác chẩn đoán cao hơn trong phát hiện ung thư [ 38 ]. (Xem "MRI vú và các công nghệ mới", phần 'Chỉ định chụp MRI vú' và "Đánh giá chẩn đoán ở phụ nữ nghi ngờ ung thư vú", phần 'MRI vú' .)

Chụp ống dẫn MR  -  Chụp ống dẫn MR là một kỹ thuật khác với MRI vú tiêu chuẩn [ 39 ]. Nó sử dụng trọng lượng T2 nặng, làm nổi bật khả năng hiển thị của các cấu trúc chứa chất lỏng. Không cần tiêm thuốc cản quang trực tiếp hoặc tiêm tĩnh mạch. Chụp MRI ống dẫn cung cấp hình ảnh ba chiều và có thể hiển thị hình dạng và vị trí chính xác của ống dẫn bất thường và tổn thương ở vú. Tuy nhiên, kỹ thuật này sẽ không phát hiện được các ống không giãn hoặc những ống có cường độ tín hiệu thấp trên hình T2W nặng do xuất huyết hoặc sự hiện diện của protein trong ống.

Kiểm tra tế bào học  -  Không có lợi ích nhất định nào được xác định đối với việc sử dụng tế bào học thường quy trong việc đánh giá dịch tiết núm vú [ 40 ]. Kiểm tra tế bào học một cách có hệ thống đối với tất cả dịch tiết ở núm vú không mang lại hiệu quả về mặt chi phí [ 41 ].

Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 618 bệnh nhân bị tiết dịch núm vú trong khoảng thời gian 14 năm, độ nhạy và độ đặc hiệu của tế bào học lần lượt là 17 và 66% [ 15 ]. Trong loạt bài này, chỉ có một tổn thương ác tính được chẩn đoán chỉ bằng tế bào học.

Nội soi ống dẫn tinh  –  Nội soi ống dẫn tinh có thể được sử dụng như một phương pháp xâm lấn tối thiểu để đánh giá và điều trị dịch tiết núm vú [ 42,43 ]. Nó được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1988, kích thước và độ phân giải của kính ngắm đã được cải thiện đáng kể theo thời gian [ 44 ]. Giống như chụp ống dẫn khí, nội soi ống dẫn khí đòi hỏi một dòng phóng điện có thể tái tạo và khả năng đóng ống và làm giãn ống xả. Nội soi ống dẫn trứng sẽ được thảo luận trong một chủ đề riêng biệt. (Xem phần "Nội soi ống dẫn tinh" .)

Rửa ống dẫn trứng  -  Rửa ống dẫn sữa là một phương pháp để tăng số lượng tế bào ít ỏi của mẫu vật thu được bằng cách lấy hoặc hút dịch tiết núm vú để làm tế bào học. Quy trình này bao gồm việc đặt ống dẫn lưu mỗi ống dẫn dịch bằng một ống thông một nòng; nước muối được nhỏ qua ống thông và sau đó được loại bỏ. Nước thải ngay lập tức được cố định và ly tâm để thu hồi các hạt tế bào. Hiệu quả của kỹ thuật này đã bị nghi ngờ vì ống chứa đầy ung thư không phải lúc nào cũng tiết ra chất lỏng [ 42 ]. Ngay cả khi tế bào thu được khi rửa, điều này cũng không giúp định vị được tổn thương. Hơn nữa, đây là phần mở rộng của đánh giá tế bào học của vú và cũng có những hạn chế tương tự. Nói chung, tế bào học của dịch tiết hoặc mẫu rửa ống dẫn trứng không ảnh hưởng đến việc quản lý. Nghĩa là, kết quả lành tính không thể thay thế cho đánh giá bệnh lý và kết quả dương tính không đưa ra chẩn đoán đáng tin cậy, đặc biệt trong trường hợp được báo cáo là không điển hình. Ngoài ra, kỹ thuật này tốn nhiều thời gian, tốn kém và đòi hỏi chuyên môn [ 45 ].

Sinh thiết bấm lỗ trên da  –  Phụ nữ đôi khi có biểu hiện phàn nàn về dịch tiết núm vú nhưng được phát hiện có tổn thương da trên núm vú chứ không phải dịch tiết núm vú thực sự. Những tổn thương này có thể xuất hiện dưới dạng viêm da hoặc bệnh chàm với các tổn thương ban đỏ chảy nước hoặc chảy máu. Đây có thể là dấu hiệu đầu tiên của bệnh Paget vú, một bệnh ung thư vú bất thường. (Xem “Bệnh Paget của vú” .)

Mặc dù có thể xem xét điều trị ngắn hạn bằng kem steroid, nhưng nếu các tổn thương không khỏi trong vòng hai tuần hoặc tái phát sau khi điều trị, những tổn thương da như vậy phải được làm sinh thiết để chẩn đoán xác định.

SỰ ĐỐI ĐÃI

Điều trị nội khoa để tiết dịch núm vú sinh lý  —  Nếu bệnh nhân đang dùng một loại thuốc có liên quan đến tiết sữa (ví dụ, metoclopramide , phenothiazines, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc [SSRIs]) và kết quả đánh giá vú là âm tính, bệnh nhân nên được giáo dục rằng điều này là tác dụng phụ của thuốc. Trong một số trường hợp, việc tiếp tục dùng thuốc là phù hợp (ví dụ như thuốc chống loạn thần). Nếu triệu chứng tiết dịch núm vú liên tục gây khó chịu cho bệnh nhân, thuốc có thể giảm dần hoặc thay đổi sau khi tham khảo ý kiến ​​của bác sĩ kê đơn. Điều trị tăng prolactin máu được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem "Quản lý chứng tăng prolactin máu" .)

Điều trị phẫu thuật tiết dịch núm vú bệnh lý  –  Sau khi đánh giá đầy đủ đã loại trừ bệnh ác tính, dịch tiết núm vú bệnh lý ở phụ nữ không cho con bú nên được xử lý bằng cách cắt bỏ ống dẫn sữa cuối có hoặc không có hướng dẫn bằng hình ảnh. Nếu sinh thiết kim lõi cho thấy ung thư biểu mô ống tại chỗ (DCIS) hoặc ung thư vú xâm lấn, nên lên kế hoạch phẫu thuật ung thư thích hợp. (Xem "Liệu pháp bảo tồn vú", phần 'Lựa chọn bệnh nhân cho BCT' và "Quản lý các hạch bạch huyết khu vực trong ung thư vú" .)

Nếu không thể thực hiện sinh thiết lõi hoặc không thể chẩn đoán được thì cần phải cắt bỏ ống dẫn sữa ở đoạn cuối để điều trị dịch tiết núm vú và xác nhận chẩn đoán [ 46 ]. Việc cắt bỏ ống dẫn sữa ở giai đoạn cuối thường được thực hiện thông qua một đường rạch quanh quầng vú và loại bỏ mô cách núm vú ít nhất 2 đến 3 cm. Khi có thể có liên quan đến một ống dẫn trứng, bác sĩ phẫu thuật nên tiến hành cắt bỏ đến vị trí cần quan tâm, cố gắng bảo tồn ống dẫn sữa không bị ảnh hưởng để vẫn có thể tiết sữa.

U nhú nội ống có thể được cắt bỏ bằng đầu dò ống lệ đạo được đặt nhẹ nhàng vào ống dẫn [ 47 ]. Ngoài ra, có thể thực hiện phẫu thuật cắt bỏ ống vạt núm vú. Trong thủ tục này, da quầng vú được mổ xẻ trở lại bằng một thao tác bóc tách nhẹ nhàng đến vùng dưới quầng vú, nơi ống dẫn sữa bất thường có thể được xác định là lớn hơn và sẫm màu hơn các ống dẫn sữa khác. Sự bất thường của ống dẫn sữa có thể được xác nhận bằng cách tắc nhẹ ống dẫn sữa bằng dụng cụ cầm máu, điều này chứng tỏ rằng dịch tiết ở núm vú không còn chảy nữa. Sau đó, ống dẫn sữa được cắt bỏ bằng cách thắt đầu da của nó, sau đó bóc tách và cắt bỏ đoạn ống có biểu hiện bất thường và tổn thương trong lòng ống.

Một cách tiếp cận khác là thực hiện chụp ống dẫn khí trước phẫu thuật bằng cách nhỏ hỗn hợp thuốc nhuộm xanh methylen và thuốc nhuộm cản quang, có thể cung cấp hình ảnh trực quan về đường đi của ống dẫn cũng như hỗ trợ xác định ống dẫn mục tiêu trong khi phẫu thuật, ống này sẽ được lấp đầy bằng thuốc nhuộm màu xanh. . Điều này có thể giúp hạn chế việc bóc tách ở vùng tổn thương nội ống và tăng khả năng xác định tổn thương khi giải phẫu bệnh [ 48 ].

Cắt bỏ phần cuối ống trung tâm (toàn bộ) đôi khi được sử dụng để giải quyết tình trạng chảy mủ khó kiểm soát từ nhiều ống dẫn gây khó chịu đáng kể cho bệnh nhân. Nên theo dõi một thời gian mà không kích thích núm vú trước khi tiến hành điều trị bằng phẫu thuật. Điều quan trọng là phải thảo luận với phụ nữ tiền mãn kinh rằng điều này sẽ ngăn cản việc tiết sữa trong tương lai. Một số phụ nữ vẫn có thể cho con bú sau khi cắt bỏ cục bộ một ống dẫn sữa; tuy nhiên, vết sẹo liên quan đến quá trình lành vết thương vẫn có thể gây khó khăn hoặc không thể thực hiện được và phụ nữ nên được tư vấn về khả năng này. Cắt bỏ ống dẫn sữa cuối cùng cũng có thể làm thay đổi độ nhạy cảm của núm vú, bao gồm cả tình trạng giảm nhạy cảm và quá mẫn cảm.

Các kỹ thuật phẫu thuật cắt bỏ ống vú bệnh lý sẽ được thảo luận sâu hơn trong một chủ đề khác. (Xem phần “Xử lý phẫu thuật tiết dịch bệnh lý ở núm vú”, phần “Kỹ thuật phẫu thuật” .)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem phần "Giáo dục bệnh nhân: Các vấn đề về vú thường gặp (Ngoài những điều cơ bản)" ).

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Dịch tiết núm vú được phân loại là bình thường (cho con bú), lành tính (sinh lý) hoặc bệnh lý dựa trên đặc điểm biểu hiện. Hầu hết dịch tiết ở núm vú đều có nguồn gốc lành tính. (Xem phần 'Các loại dịch tiết ra từ núm vú' ở trên.)

 

●Tiết dịch lành tính ở một bên hoặc hai bên núm vú (chảy nhiều sữa) được đặc trưng bởi dịch tiết nhiều ống không có máu, bất kể màu sắc (ví dụ như màu trắng đục, nâu, xanh lá cây, xanh dương, xám hoặc trong). Tiết sữa là do tăng prolactin máu và có thể là thứ phát do thuốc, khối u nội tiết (u tuyến yên), bất thường nội tiết hoặc nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau. (Xem 'Dịch tiết sinh lý núm vú' ở trên.)

 

●Sự phóng điện bệnh lý được đặc trưng bởi sự phóng điện tự phát, dai dẳng, một bên giới hạn ở một ống dẫn (đơn ống). Dịch tiết ra có thể là huyết thanh (màu rơm hoặc trong), máu (có máu) hoặc huyết thanh (có máu). U nhú nội ống là nguyên nhân gây tiết dịch bệnh lý trong hơn một nửa số trường hợp, trong khi bệnh ác tính tiềm ẩn là nguyên nhân gây tiết dịch núm vú trong 5 đến 10% trường hợp. (Xem 'Dịch tiết núm vú bệnh lý (nghi ngờ)' ở trên.)

 

●Việc kiểm tra tình trạng tiết dịch núm vú đáng ngờ nên bao gồm siêu âm và chụp nhũ ảnh. Vai trò của hình ảnh là xác định xem có bất kỳ tổn thương tiềm ẩn nào có thể gây ra triệu chứng tiết dịch núm vú hay không và nhắm mục tiêu vào khu vực để xác định vị trí phẫu thuật. Tuy nhiên, các nghiên cứu hình ảnh không xác định được đáng tin cậy ung thư hoặc các tổn thương có nguy cơ cao ở bệnh nhân có tiết dịch từ núm vú. Các xét nghiệm chẩn đoán khác, bao gồm chụp ống dẫn tinh, chụp cộng hưởng từ vú, chụp cộng hưởng từ ống dẫn lưu và nội soi ống dẫn tinh có thể hữu ích ở một số phụ nữ được chọn nhưng không cần thiết thường xuyên để kiểm tra dịch tiết núm vú. Tế bào học và rửa ống dẫn trứng hiếm khi hữu ích. (Xem 'Đánh giá chẩn đoán' ở trên.)

 

●Đánh giá phẫu thuật tiết dịch núm vú bệnh lý bằng cắt bỏ ống chính là cần thiết để chẩn đoán và điều trị ngay cả khi kết quả hình ảnh là âm tính. (Xem 'Điều trị phẫu thuật tiết dịch bệnh lý ở núm vú' ở trên.)