GIỚI THIỆU  —  Có sự khác biệt đáng kể giữa nam và nữ về dịch tễ học, chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh tim mạch vành (CHD). Những điều này cần được tính đến khi chăm sóc phụ nữ mắc bệnh đã biết hoặc nghi ngờ mắc bệnh.

Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán CHD ở phụ nữ sẽ được xem xét ở đây. Việc quản lý CHD ở phụ nữ nói chung và thông tin cụ thể liên quan đến phụ nữ trẻ sẽ được thảo luận riêng. (Xem phần “Quản lý bệnh tim mạch vành ở phụ nữ” và “Bệnh tim mạch vành và nhồi máu cơ tim ở nam nữ thanh niên” .)

DỊCH TỄ HỌC  —  Bệnh tim mạch, bao gồm cả bệnh tim mạch vành (CHD), là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong và tàn tật ở phụ nữ tại Hoa Kỳ [ 1,2 ]. Mặc dù tỷ lệ tử vong do CHD đã giảm kể từ năm 1980 nhưng nó vẫn chiếm 22% tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở phụ nữ vào năm 2013 [ 3 ]. Trong độ tuổi từ 45 đến 64, cứ chín phụ nữ thì có một người phát triển các triệu chứng của một số dạng bệnh tim mạch. Theo Trung tâm Thống kê Y tế Quốc gia, sau 65 tuổi, tỷ lệ này tăng lên một phần ba phụ nữ. Thông tin dịch tễ học bổ sung và các vấn đề liên quan đến tiên lượng được tìm thấy ở nơi khác. (Xem “Dịch tễ học bệnh tim mạch vành” .)

TRÌNH BÀY LÂM SÀNG  —  Biểu hiện ban đầu của bệnh tim mạch vành (CHD) ở phụ nữ và nam giới thường không giống nhau. Đó có thể là một dạng đau ngực ổn định (đau thắt ngực ổn định), hội chứng mạch vành cấp tính, suy tim (HF) hoặc đột tử do tim (SCD). Hiếm khi không có triệu chứng và biểu hiện ban đầu là xét nghiệm tim bất thường như điện tâm đồ hoặc siêu âm tim được yêu cầu vì lý do khác.

Phần này sẽ thảo luận về việc giới tính nữ có thể dẫn đến biểu hiện và chẩn đoán khác với nam giới như thế nào. Các cuộc thảo luận rộng rãi về trình bày và chẩn đoán CHD được tìm thấy ở nơi khác. (Xem “Bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định: Tổng quan về chăm sóc”, phần “Biểu hiện lâm sàng” và “Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp”, phần “Định nghĩa phổ biến thứ ba về MI” và “Đánh giá bệnh nhân nghi ngờ suy tim”. ", phần 'Biểu hiện lâm sàng' và "Đánh giá người sống sót sau cơn ngừng tim đột ngột", phần 'Đánh giá ban đầu' .)

Phụ nữ có thể không xác định được các triệu chứng ban đầu của mình là biểu hiện của bệnh tim và do đó có thể không tìm kiếm lời khuyên y tế kịp thời. Ngoài ra, các bác sĩ có thể không đánh giá sớm các triệu chứng biểu hiện thiếu máu cơ tim ở phụ nữ [ 4,5 ]. (Xem “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ tim mạch ở phụ nữ” .)

Phụ nữ mắc CHD thường lớn hơn nam giới khoảng 10 tuổi vào thời điểm biểu hiện và chịu gánh nặng lớn hơn về các yếu tố nguy cơ [ 6-8 ]. Tuy nhiên, phụ nữ dưới 45 tuổi cũng mắc bệnh CHD [ 9 ].

Các triệu chứng của thiếu máu cục bộ  –  Mặc dù đã xác định được sự khác biệt giữa phụ nữ và nam giới trong việc mô tả các triệu chứng thiếu máu cục bộ [ 10 ], chúng tôi tin rằng có nhiều điểm tương đồng hơn là khác biệt [ 11,12 ].

Đau ngực là triệu chứng đau thắt ngực phổ biến nhất ở cả hai giới và được mô tả tương tự nhau về tính chất cơn đau (nặng, áp lực), kiểu lan tỏa và nhiều triệu chứng liên quan (mệt mỏi, buồn nôn, v.v.). Thật vậy, trong một phân tích của thử nghiệm PROMISE, phụ nữ đến điều trị ngoại trú có khả năng cho biết đau ngực là triệu chứng chính của họ giống như nam giới và có nhiều khả năng mô tả cơn đau là "sự đè nén/áp lực/ép/căng cứng" [ 13 ]. Trong một nghiên cứu trên 109 phụ nữ và 128 nam giới nghi ngờ mắc bệnh động mạch vành (CAD) có hoặc không có đau thắt ngực và ít nhất một kết quả xét nghiệm tim bất thường trước đó đã được chụp động mạch vành, tỷ lệ sử dụng các mô tả đau ngực sau đây là tương tự giữa phụ nữ và nam giới được phát hiện mắc bệnh CAD tắc nghẽn: “đau ngực” (84 so với 82%), “áp lực” (58 so với 54%) và “tức ngực” (58 so với 43%) [ 10 ]. Những phát hiện tương tự đã được ghi nhận trong các nghiên cứu khác [ 14,15 ], trong khi các nghiên cứu cũ hơn dựa trên những bệnh nhân đang trải qua xét nghiệm cho thấy phụ nữ có thể bị đau không điển hình hơn [ 16 ].

Một yếu tố quan trọng tiềm tàng trong việc giải thích các triệu chứng và đặc biệt là đau ngực ở phụ nữ là khả năng họ bị gây ra bởi việc nghỉ ngơi, ngủ và căng thẳng tinh thần, bên cạnh hoặc thay vì gắng sức [ 17 ].

MI  —  Chúng tôi tin rằng có nhiều điểm tương đồng hơn là khác biệt giữa phụ nữ và nam giới trong biểu hiện nhồi máu cơ tim (MI) (xem 'Các triệu chứng thiếu máu cục bộ' ở trên). Hầu hết [ 18-20 ], nhưng không phải tất cả [ 21 ], các nghiên cứu đều ủng hộ quan điểm này.

Một nghiên cứu thuần tập tiến cứu đã đánh giá 796 phụ nữ và 1679 nam giới đến khoa cấp cứu trong vòng 12 giờ kể từ khi xuất hiện cơn đau ngực cấp tính (chẩn đoán MI được đưa ra ở khoảng 20%) [ 20 ]. Ba mươi bốn đặc điểm đau ngực được xác định trước đã được ghi lại cho mỗi bệnh nhân, bao gồm vị trí và kích thước của vùng đau, mức độ đau, mức độ lan truyền, khởi phát, thời gian, động lực, mức độ nghiêm trọng cũng như các yếu tố làm nặng thêm và giảm nhẹ bao gồm cả phản ứng với nitrat. Hầu hết những đặc điểm này được báo cáo với tần suất tương tự ở phụ nữ và nam giới, bao gồm cả nhóm người được chẩn đoán mắc bệnh MI.

Tuy nhiên, những phụ nữ có biểu hiện MI có thể biểu hiện thường xuyên hơn mà không bị đau ngực. Các nghiên cứu sau đây minh họa cho quan điểm này:

●Trong một nghiên cứu thuần tập tiến cứu trên 1015 bệnh nhân (30% phụ nữ) từ 55 tuổi trở xuống được đánh giá mắc hội chứng mạch vành cấp tính (ACS), tỷ lệ bệnh nhân đến khám mà không bị đau ngực cao hơn đáng kể ở phụ nữ (19,0 so với 13,7) [ 22 ]. Nhìn chung, những bệnh nhân không bị đau ngực cho biết có ít triệu chứng hơn.

 

●Trong một báo cáo trên 515 phụ nữ bị nhồi máu cơ tim cấp tính, 43% không có đau ngực cấp tính và chỉ 30% bị đau ngực báo trước [ 18 ].  

 

●Trong một nghiên cứu trên 1.000.000 phụ nữ và nam giới tại Cơ quan đăng ký quốc gia về nhồi máu cơ tim (Hoa Kỳ), tỷ lệ bệnh nhân MI đến khám mà không bị đau ngực ở phụ nữ cao hơn đáng kể so với nam giới (42,0 so với 30,7%) [ 19 ].

 

MI ở phụ nữ có thể không được nhận biết, đặc biệt ở độ tuổi trẻ hơn và khi so sánh với nam giới:

●Tần suất nhồi máu cơ tim không được nhận biết đã được minh họa trong một báo cáo từ Iceland, trong đó 13.000 phụ nữ được theo dõi trong 29 năm [ 23,24 ]. Tỷ lệ mắc nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ (ECG) tăng từ 1,3 trên 1000 ở tuổi 35 lên 60 trên 1000 ở tuổi 75; tỷ lệ không được công nhận cao hơn ở phụ nữ trẻ (41 so với 24%).

 

●Tỷ lệ nhồi máu sóng Q thầm lặng cao hơn ở phụ nữ lớn tuổi đã được ghi nhận trong một báo cáo từ thử nghiệm HERS, đánh giá hiệu quả của liệu pháp thay thế hormone ở 2763 phụ nữ sau mãn kinh mắc bệnh tim mạch vành đã biết [ 24 ]. Trong thời gian theo dõi 4 năm, 9,3% có bằng chứng ECG về nhồi máu cơ tim nhưng không được nhận biết trên lâm sàng ở 46%. (Xem "Dịch tễ học bệnh tim mạch vành", phần 'Thiếu máu cơ tim thầm lặng và nhồi máu' .)

 

Bằng chứng cho thấy so với nam giới, phụ nữ phải đối mặt với sự chậm trễ trong chẩn đoán ACS. Trong một nghiên cứu trên 10.689 bệnh nhân đến khoa cấp cứu Hoa Kỳ với các triệu chứng gợi ý ACS, những phụ nữ có bằng chứng nhồi máu cơ tim có nhiều khả năng được xuất viện về nhà mà không cần nhập viện hơn so với nam giới (3,4 so với 1,4%, p = 0,05) [ 25 ]. Phụ nữ dưới 55 tuổi có nguy cơ phải xuất viện về nhà với bằng chứng ACS cao hơn nhiều so với nam giới trẻ tuổi (OR 6,7, KTC 95% 1,4-32,5; p = 0,02). Trong cơ sở dữ liệu của Cơ quan đăng ký quốc gia về nhồi máu cơ tim, phụ nữ trẻ (<60 tuổi) có nhiều khả năng được chẩn đoán không phải ACS tại thời điểm nhập viện hơn nam thanh niên [ 26 ].

Suy tim  –  Phụ nữ mắc CHD thường có hoặc phát triển bệnh HF có triệu chứng hơn nam giới [ 27,28 ]. Điều này dường như ít nhất một phần là do tần suất rối loạn chức năng tâm trương cao hơn [ 28 ]. Tại sao điều này có thể xảy ra vẫn chưa được biết, nhưng nó được cho là có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh tim tăng huyết áp và chứng phì đại cao hơn ở phụ nữ. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán suy tim phân suất tống máu bảo tồn” .)

Các yếu tố nguy cơ đối với HF ở phụ nữ mắc CHD đã được kiểm tra trong một phân tích từ thử nghiệm HERS trên 2391 phụ nữ mắc bệnh mạch vành đã có và không có HF lúc ban đầu [ 29 ]. Trung bình sau 6 năm, có 237 phụ nữ (10%) phát triển bệnh HF. Các yếu tố nguy cơ đáng kể bao gồm:

●Đái tháo đường

●Rung tâm nhĩ

●TÔI

●Rối loạn chức năng thận (độ thanh thải creatinine <40 mL/phút)

●Tăng huyết áp (huyết áp tâm thu >120 mmHg)

●Hiện đang hút thuốc

●Béo phì (chỉ số khối cơ thể >35 kg/m ² )

●Block nhánh trái trên điện tâm đồ

●Phì đại thất trái trên điện tâm đồ

 

Bệnh tiểu đường là biến số có liên quan đến sự gia tăng lớn nhất về nguy cơ suy tim (tỷ lệ nguy cơ được điều chỉnh là 3,1). Phụ nữ mắc bệnh tiểu đường và ít nhất ba yếu tố nguy cơ khác có tỷ lệ mắc bệnh HF hàng năm là 8,2%.

Đột tử do tim  —  Theo dõi 38 năm từ nghiên cứu Framingham Heart đã đánh giá tỷ lệ mắc SCD ở phụ nữ so với nam giới (xem "Tổng quan về ngừng tim đột ngột và đột tử do tim" ) [ 30 ]. Những phát hiện sau đây đã được ghi nhận:

●Phụ nữ có tỷ lệ SCD thấp hơn nam giới ở mọi lứa tuổi và ở mọi mức độ rủi ro đa biến; nguy cơ tử vong đột ngột ở phụ nữ mắc CHD chỉ bằng một nửa so với nam giới mắc CHD và chiếm tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành nhỏ hơn (37 so với 56%).

 

●Tỷ lệ tử vong đột ngột cao hơn ở phụ nữ xảy ra mà không có bệnh tim mạch vành rõ ràng trước đó (63% so với 44% ở nam giới). (Xem “Sinh lý bệnh và nguyên nhân của ngừng tim đột ngột” .)

 

●Sự hiện diện của HF làm tăng tỷ lệ tử vong chung và tỷ lệ mắc SCD; tuy nhiên, trong số bệnh nhân suy tim, nguy cơ tuyệt đối ở phụ nữ chỉ bằng 1/3 so với nam giới.

 

Lo âu ám ảnh có liên quan đến việc tăng nguy cơ SCD ở phụ nữ [ 31 ]. Một số, nhưng không phải tất cả, nguy cơ này có thể được quy cho các yếu tố nguy cơ CHD liên quan đến chứng lo âu ám ảnh như tiểu đường, tăng huyết áp và tăng cholesterol huyết thanh.

CHẨN ĐOÁN  —  Bệnh tim mạch vành, còn được gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định (SIHD), xuất hiện khi bệnh nhân có một hoặc nhiều triệu chứng, dấu hiệu hoặc biến chứng do lượng máu cung cấp cho cơ tim không đủ. Nhiều bệnh nhân có thể được chẩn đoán dựa trên tiền sử đau thắt ngực khi có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch. (Xem "Tổng quan về các yếu tố nguy cơ đã xác định đối với bệnh tim mạch", phần 'Các yếu tố nguy cơ đã xác định đối với bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch' .)

Khi được đánh giá lần đầu về khả năng mắc bệnh SIHD, bệnh nhân cần được khám thực thể kỹ lưỡng bên cạnh việc khai thác bệnh sử đầy đủ. Điện tâm đồ nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân sẽ yêu cầu xét nghiệm chẩn đoán, được thảo luận dưới đây, để đảm bảo chẩn đoán hoặc để đánh giá mức độ bệnh. (Xem “Bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định: Tổng quan về chăm sóc” .)

PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN  —  Đánh giá ban đầu đối với một phụ nữ có biểu hiện đau ngực hoặc triệu chứng thiếu máu cục bộ khác và nghi ngờ mắc bệnh tim mạch vành (CHD) cũng tương tự như đối với nam giới và thường bao gồm một số hình thức xét nghiệm không xâm lấn. Tuy nhiên, hầu hết dữ liệu cho thấy rằng phụ nữ không được giới thiệu thường xuyên như nam giới để thực hiện các thủ tục chẩn đoán và/hoặc điều trị thích hợp, mặc dù tình trạng lâm sàng tương tự [ 32-38 ].  

Cách tiếp cận cụ thể phụ thuộc vào việc bài thuyết trình được cho là ổn định hay không ổn định. (Xem phần “Xét nghiệm gắng sức để chẩn đoán bệnh tim mạch vành tắc nghẽn” .)

Bệnh nhân ổn định  –  Tương tự như nam giới, biểu hiện phổ biến nhất của bệnh ổn định là đau ngực. Những phụ nữ có biểu hiện đau ngực từng đợt nên được đánh giá về CHD.

Cách tiếp cận của chúng tôi nhìn chung tuân theo hướng dẫn của Trường Tim mạch Hoa Kỳ/ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2012 về chẩn đoán và quản lý bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định, không thay đổi trong bản cập nhật tập trung năm 2014 [ 39-41 ]. Hướng dẫn này không quy định các phương pháp chẩn đoán riêng biệt cho phụ nữ và nam giới.

Bước đầu tiên để đảm bảo chẩn đoán là đánh giá khả năng xảy ra dựa trên đặc điểm của các triệu chứng hiện tại (ví dụ, đau thắt ngực điển hình và không điển hình) và sự hiện diện hay vắng mặt của các yếu tố nguy cơ mạch vành. Đánh giá rủi ro phải cụ thể về giới tính vì bản thân các yếu tố rủi ro cũng như tầm quan trọng tương đối của chúng có thể khác nhau giữa phụ nữ và nam giới. Đặc biệt, tình trạng nội tiết tố, bệnh tiểu đường, hút thuốc và tiền sử gia đình mắc bệnh CHD sớm dường như quan trọng hơn ở phụ nữ. Đáng lưu ý, hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ về phòng ngừa tiên phát ở phụ nữ gợi ý rằng việc sử dụng khả năng mắc bệnh CHD trong đời được ưu tiên ở phụ nữ hơn là tính toán rủi ro Framingham 10 năm thông thường hơn, vì cách tính sau này thường đánh giá thấp rủi ro [ 42 ]. (Xem “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ tim mạch ở phụ nữ” .)

Các công cụ đánh giá rủi ro có thể được sử dụng ở những phụ nữ có triệu chứng gợi ý bệnh tim mạch vành. Tuy nhiên, những công cụ này, chẳng hạn như công cụ Ước tính Rủi ro Framingham, có thể đánh giá thấp rủi ro ở những phụ nữ có tiền sử gia đình mắc bệnh tim sớm. Vì lý do này, các điểm số thay thế, chẳng hạn như Điểm rủi ro Reynolds, đã được phát triển đặc biệt để sử dụng cho phụ nữ [ 43 ]. (Xem phần “Đánh giá rủi ro bệnh tim mạch để phòng ngừa tiên phát: Công cụ tính toán rủi ro” .)

Nếu quy trình đánh giá rủi ro được thảo luận ở trên cho thấy có thể xảy ra CHD (nguy cơ trung bình hoặc cao hơn), chúng tôi thường thực hiện kiểm tra sức chịu đựng để đảm bảo chẩn đoán. Chuyên môn địa phương và tính khả dụng của xét nghiệm sẽ quyết định việc lựa chọn xét nghiệm không xâm lấn, một phần vì thiếu sự khác biệt rõ ràng về độ chính xác giữa chúng. Việc lựa chọn chính xác xét nghiệm gắng sức sẽ phụ thuộc vào nhiều yếu tố lâm sàng như rủi ro của bệnh nhân, khả năng tập thể dục, thói quen của cơ thể, thông tin xét nghiệm trước đó để so sánh và các yếu tố phi lâm sàng như tính sẵn có và chuyên môn của xét nghiệm tại địa phương. Chúng tôi thường thích siêu âm tim gắng sức hơn là chụp ảnh hạt nhân gắng sức hoặc chụp động mạch vi tính tim mạch vành (CCTA) do lo ngại về việc tiếp xúc với bức xạ, đặc biệt là ở vú. (Xem "Kiểm tra ECG gắng sức: Thực hiện kiểm tra và giải thích kết quả ECG" và "Kiểm tra gắng sức để chẩn đoán bệnh tim mạch vành tắc nghẽn" .)

Kết quả của bài kiểm tra tập thể dục sẽ xác định xem có cần kiểm tra bổ sung hay không:

●Nếu áp lực đủ (tối đa), điện tâm đồ (ECG) có thể giải thích được và xét nghiệm âm tính thì không cần đánh giá thêm. Các chẩn đoán khác nên được xem xét. (Xem phần “Đánh giá ngoại trú ở người lớn bị đau ngực” .)

 

●Chụp động mạch vành có thể thích hợp cho những bệnh nhân có test gắng sức dương tính mạnh. (Xem 'Vai trò của chụp động mạch vành' bên dưới.)

 

●Ở những phụ nữ có xét nghiệm không chẩn đoán, các xét nghiệm không xâm lấn bổ sung có thể giúp loại trừ hoặc loại trừ chẩn đoán:

 

•Chụp động mạch vành với chụp cắt lớp vi tính tim. (Xem phần “Chụp mạch vành không xâm lấn với chụp cắt lớp vi tính tim và cộng hưởng từ tim mạch” .)

 

•Điểm canxi động mạch vành. (Xem “Ý nghĩa chẩn đoán và tiên lượng của vôi hóa động mạch vành” .)

 

•Chụp cộng hưởng từ tim cho chuyển động của thành hoặc tưới máu. (Xem "Chụp ảnh mạch vành không xâm lấn với chụp cắt lớp vi tính tim và cộng hưởng từ tim mạch", phần 'Cộng hưởng từ tim mạch' và "Tiện ích lâm sàng của chụp cộng hưởng từ tim mạch" và "Các xét nghiệm đánh giá chức năng tâm thu thất trái" .)  

 

Mỗi xét nghiệm không xâm lấn đều không hoàn hảo về khả năng chẩn đoán chính xác CHD (xem phần đánh giá chủ đề riêng lẻ). Những điểm sau đây cần được lưu ý khi xem xét xét nghiệm không xâm lấn ở phụ nữ:

●Thử nghiệm gắng sức trên máy chạy bộ có tỷ lệ dương tính giả cao hơn (liên quan đến chẩn đoán bệnh động mạch vành do xơ vữa động mạch, tắc nghẽn thượng tâm mạc) ở phụ nữ [ 44 ]. Điều này một phần là do tỷ lệ mắc bệnh ở phụ nữ trong quần thể được nghiên cứu (yếu tố Bayesian) thấp hơn. Độ chính xác chẩn đoán ở phụ nữ cũng thấp hơn do tuổi cao hơn đi kèm với tần suất mắc bệnh đi kèm cao hơn và khả năng tập thể dục thấp hơn [ 4 ]. Những lời giải thích khác cho sự khác biệt liên quan đến giới tính bao gồm thuốc nội tiết tố và ảnh hưởng đến hệ thần kinh tự chủ [ 4 ]. Tuy nhiên, căng thẳng khi tập thể dục cung cấp thông tin có giá trị về khả năng tái tạo các triệu chứng, khả năng tập luyện và tuổi thọ, đồng thời là dạng căng thẳng ưa thích ở phụ nữ, có hoặc không có hình ảnh. Đáng chú ý, phụ nữ có năng lực chức năng thấp hơn nam giới, thường đạt được khối lượng công việc tối đa ít hơn nam giới 2 MET.

 

●Độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm này là dưới mức tối ưu. Trong một phân tích tổng hợp đánh giá 19 nghiên cứu về phụ nữ đã trải qua xét nghiệm ECG gắng sức (năm hình ảnh thallium khi gắng sức và ba lần siêu âm tim khi gắng sức) và chụp động mạch vành, độ nhạy và độ đặc hiệu đối với CHD với thử nghiệm gắng sức ECG, thử nghiệm thallium khi gắng sức và siêu âm tim khi gắng sức là lần lượt là 61 và 70%, 78 và 64%, 86 và 79% [ 45 ]. Những giá trị này tương tự như ở nam giới đối với siêu âm tim gắng sức và hình ảnh hạt nhân, nhưng thấp hơn đối với ECG gắng sức.

 

●Không có bài kiểm tra căng thẳng nào là không có nguồn tạo tác. Tất cả đều yêu cầu lực căng vừa đủ để có độ chính xác tối ưu, dù là dùng thuốc hay tập thể dục. Vì vậy, test gắng sức âm tính ở bệnh nhân có khả năng chịu đựng gắng sức kém có thể không đưa ra kết luận.

 

●Phơi nhiễm bức xạ từ CCTA và các xét nghiệm hạt nhân phóng xạ chưa được chứng minh một cách thuyết phục là có hại, nhưng tốt nhất nên tránh ở phụ nữ trẻ vì mô vú cũng nằm trong trường bức xạ. (Xem “Liều bức xạ và nguy cơ ác tính từ hình ảnh tim mạch” .)

 

●CCTA có thể cung cấp thông tin tiên lượng tốt hơn so với test gắng sức chức năng ở phụ nữ đến phòng khám với các triệu chứng ổn định gợi ý thiếu máu cục bộ. Mặt khác, nam giới dường như nhận được các giá trị tiên lượng tương tự từ cả hai loại xét nghiệm [ 46 ].

 

Bệnh nhân không ổn định  –  Đối với tất cả các bệnh nhân có khả năng mắc hội chứng mạch vành cấp tính (ACS), cần đo ECG (được lặp lại) và các troponin có độ nhạy cao nối tiếp càng sớm càng tốt. (Xem “Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp”, phần “Hội chứng mạch vành cấp tính” .)

Một cuộc thảo luận đầy đủ hơn về phương pháp chẩn đoán cho phụ nữ và nam giới bị nghi ngờ mắc ACS có thể được tìm thấy ở nơi khác. (Xem "Đánh giá ban đầu và xử lý hội chứng mạch vành cấp tính nghi ngờ (nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định) tại khoa cấp cứu", phần 'Biểu hiện lâm sàng' và "Đánh giá bệnh nhân đau ngực ở mức nguy cơ thấp hoặc trung bình đối với hội chứng mạch vành cấp tính", phần về 'Đánh giá ban đầu' .)

Cách tiếp cận tối ưu đối với vai trò của xét nghiệm bổ sung, chẳng hạn như chụp động mạch vành chẩn đoán và đánh giá chính xác nguy cơ ở phụ nữ mắc ACS không ST chênh lên có thể khác với nam giới. Điều này được đề xuất bởi một phân tích từ TACTICS-TIMI 18, cho thấy phụ nữ có nhiều khả năng tăng protein phản ứng C có độ nhạy cao (hs-CRP) và peptide natriuretic não (BNP) và ít có khả năng tăng troponin hơn hơn nam giới, mặc dù mức độ rủi ro tương tự [ 47 ]. Hơn nữa, khi sử dụng phương pháp tiếp cận đa dấu hiệu kết hợp hs-CRP, BNP và troponin, những phụ nữ có bất kỳ dấu hiệu dương tính nào sẽ được hưởng lợi từ chiến lược xâm lấn, trong khi những phụ nữ không có dấu hiệu dương tính sẽ được hưởng lợi từ chiến lược bảo thủ. Ngược lại, nam giới được hưởng lợi từ chiến lược xâm lấn khi có dấu ấn sinh học dương tính, nhưng không có sự khác biệt về lợi ích theo chiến lược nếu dấu ấn sinh học âm tính.

Phần lớn các dấu ấn sinh học tim có giá trị chẩn đoán và tiên lượng tương tự ở phụ nữ và nam giới, ngoại trừ troponin tim có độ nhạy cao [ 48 ]. Nồng độ troponin ban đầu ở phụ nữ thấp hơn ở nam giới, và giới hạn cụ thể theo giới tính bằng cách sử dụng xét nghiệm có độ nhạy cao có thể cải thiện việc phát hiện MI [ 49 ]. Một nghiên cứu đã chứng minh rằng xét nghiệm troponin I có độ nhạy cao sử dụng các ngưỡng chẩn đoán đặc trưng cho giới tính, so với xét nghiệm troponin I nhạy cảm hiện nay với một ngưỡng duy nhất, đã làm tăng đáng kể khả năng chẩn đoán MI ở phụ nữ (từ 11 lên 22%, p<0,001), nhưng có ít ảnh hưởng hơn ở nam giới (19 đến 21 phần trăm, p = 0,002) [ 50 ]. Chỉ những phụ nữ được xác định bằng cách sử dụng xét nghiệm có độ nhạy cao với ngưỡng giới tính cụ thể mới có nguy cơ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim tái phát cao nhất, cho thấy rằng những phụ nữ này có thể mang lại lợi ích lớn nhất từ ​​việc phân loại lại và điều trị nhồi máu cơ tim cấp tính.

Test gắng sức sớm ở phụ nữ sau ACS không ST chênh lên có thể hữu ích ở những người chưa chụp động mạch vành để xác định sự hiện diện của bệnh mạch vành cũng như phân tầng nguy cơ và tiên lượng. Phần lớn bệnh nhân đã được chụp động mạch vành không cần đánh giá nguy cơ thêm, mặc dù xét nghiệm có thể được chỉ định khi giai đoạn cấp tính của ACS được giải quyết để đánh giá tầm quan trọng có thể có của các tổn thương ở các mạch máu khác ngoài động mạch liên quan đến nhồi máu.

Nếu xét nghiệm được chỉ định, kết quả trong trắc nghiệm gắng sức dự đoán độc lập các biến cố tim trong tương lai là khối lượng công việc tối đa thấp, số chuyển đạo có đoạn ST chênh xuống ≥0,1 mV và tích số nhịp-áp lực tối đa [ 51-53 ]. (Xem “Các yếu tố nguy cơ gây ra kết quả bất lợi sau hội chứng mạch vành cấp tính không ST chênh lên” .)

Bệnh nhân có nguy cơ cao có ít nhất hai trong số ba tiêu chí này, bệnh nhân có nguy cơ trung bình có một tiêu chí và bệnh nhân có nguy cơ thấp thiếu cả ba tiêu chí [ 53 ]. Tuy nhiên, như đã lưu ý ở trên, phụ nữ có tỷ lệ cao các bài kiểm tra gắng sức cho kết quả dương tính giả, điều này có thể làm cho bài kiểm tra kém tin cậy hơn [ 44 ]. Vấn đề này đã được giải quyết trong một nghiên cứu trên 395 phụ nữ bị đau thắt ngực không ổn định tham gia thử nghiệm FRISC và được theo dõi trong sáu tháng [ 53 ]. Dựa trên kết quả kiểm tra gắng sức, các nhóm nguy cơ thấp, trung bình và cao được xác định có tỷ lệ tử vong do tim hoặc MI lần lượt là 1, 9 và 19%. Kết quả cũng giống như kết quả quan sát được ở 778 người đàn ông trong thử nghiệm.

Một số nghiên cứu đã ghi nhận sự khác biệt dựa trên giới tính trong tỷ lệ sử dụng chụp động mạch vành và tái thông mạch máu, ngay cả ở những người bị nhồi máu cơ tim cấp tính [ 33,54-59 ]. Những khác biệt này có thể phản ánh việc bác sĩ không giới thiệu những phụ nữ có kết quả xét nghiệm gắng sức dương tính cho lần xét nghiệm tiếp theo [ 60 ], dẫn đến kết quả kém hơn [ 61 ]. Ví dụ, trong một báo cáo, phụ nữ có kết quả kiểm tra gắng sức dương tính có nhiều khả năng không được đánh giá thêm về tim hơn nam giới (62 so với 38%), sự khác biệt là, sau 3 năm theo dõi, có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh cao hơn. Nhồi máu cơ tim hoặc tử vong ở phụ nữ (14,3% so với 6% mỗi năm ở nam giới) [ 61 ]. Tất cả các biến cố xảy ra ở những người không được tái tạo mạch máu.

Các nghiên cứu khác không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ đặt ống thông giữa nam và nữ [ 62-65 ]. Tuy nhiên, việc kiểm tra kỹ hơn các báo cáo này cho thấy sự giới thiệu quá nhiều nam giới có nguy cơ thấp (dựa trên phân tầng nguy cơ lâm sàng) [ 62 ] và tỷ lệ đặt ống thông gần như bằng nhau sau NMCT khi thủ thuật được thực hiện để điều trị (không phải chẩn đoán) bệnh CHD [ 63 ]. Khi xem xét hơn 3000 bệnh nhân (33% phụ nữ) đã trải qua chụp ảnh hạt nhân phóng xạ khi tập thể dục, tỷ lệ giới thiệu ở nam và nữ là tương đương nhau khi phân loại theo lượng cơ tim được tưới máu bất thường được phát hiện [ 65 ]. Tuy nhiên, trong số những bệnh nhân có kết quả chụp cắt lớp bất thường, tỷ lệ biến cố tim sau đó ở phụ nữ cao hơn nam giới (17,5 so với 6,3%), cho thấy phụ nữ ít được giới thiệu về mức độ rủi ro tương đương.

Vai trò của chụp động mạch vành  –  Các chỉ định chẩn đoán đặt ống thông tim và chụp động mạch vành là tương tự nhau đối với phụ nữ và nam giới. Khuyến nghị về xét nghiệm xâm lấn được tìm thấy ở nơi khác. (Xem “Chụp mạch vành và tái thông mạch vành trong điều trị đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên” và “Tổng quan về xử lý cấp tính nhồi máu cơ tim ST chênh lên” và “Bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định: Tổng quan về chăm sóc”, phần ‘Chụp mạch vành và tái tạo mạch máu' .)

Ở những bệnh nhân ổn định, tỷ lệ mắc bệnh mạch vành đáng kể được phát hiện tại thời điểm chụp động mạch ở phụ nữ có biểu hiện đau ngực thấp hơn so với nam giới [ 27,66,67 ]. Tầm quan trọng của sự khác biệt này đã được minh họa trong một báo cáo gồm 886 bệnh nhân được giới thiệu để đánh giá chụp động mạch vành về tình trạng được cho là đau thắt ngực, 23% trong số đó là phụ nữ [ 66 ]. Động mạch vành bình thường phổ biến hơn nhiều ở phụ nữ (41% so với 8% ở nam giới).

Tỷ lệ cao hơn không có hẹp mạch vành đáng kể cũng được ghi nhận ở những phụ nữ mắc ACS không ST chênh lên (đau thắt ngực không ổn định hoặc MI không ST chênh lên). Trong các thử nghiệm lâm sàng khác nhau, 12 đến 14% những bệnh nhân này, trên chụp động mạch vành, có mạch máu bình thường hoặc không có mạch máu với mức độ hẹp ≥50 đến 60%. Điều này dường như phổ biến hơn ở phụ nữ (17% so với 9% ở nam giới trong một thử nghiệm) [ 68,69 ]. Cơ chế có thể cho việc không có bệnh mạch vành đáng kể ở những bệnh nhân này bao gồm tan cục máu đông nhanh, co thắt mạch máu và bệnh vi mạch vành. (Xem "Phân loại đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên", phần 'Không có bệnh mạch vành đáng kể' .)

Chụp động mạch vành chẩn đoán có thể phát hiện nguyên nhân gây đau ngực không phải do bệnh động mạch vành do xơ vữa động mạch:

●Hội chứng tim X hoặc bệnh vi mạch vành: Thiếu máu cơ tim cục bộ và/hoặc rối loạn chức năng vi mạch vành xuất hiện ở 20 đến 50% phụ nữ bị đau ngực và động mạch vành bình thường [ 70-74 ]. (Xem “Hội chứng tim X: Đau thắt ngực với động mạch vành bình thường” .)

 

●Bệnh cơ tim do căng thẳng: Một nguyên nhân hiếm gặp của ACS, thường là nhồi máu cơ tim ST chênh lên, xảy ra khi không có bệnh động mạch vành nghiêm trọng là bệnh cơ tim do căng thẳng, còn gọi là phình đỉnh tâm thất trái thoáng qua, bệnh cơ tim takotsubo và hội chứng trái tim tan vỡ. Rối loạn này thường được thúc đẩy bởi căng thẳng tâm lý dữ dội và chủ yếu xảy ra ở phụ nữ sau mãn kinh. Chủ đề này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh cơ tim do stress (takotsubo)” .)

 

●Bóc tách động mạch vành tự phát (SCAD): Trong dân số nói chung, SCAD là nguyên nhân hiếm gặp của nhồi máu cơ tim cấp tính. Tuy nhiên, ở phụ nữ trẻ, nó có thể chiếm tới 1/4 số trường hợp [ 75 ]. SCAD được thảo luận chi tiết một cách riêng biệt. (Xem phần “Bóc tách động mạch vành tự phát” .)

 

●Co thắt mạch vành: Đôi khi, chẩn đoán co thắt mạch vành quan trọng trên lâm sàng có thể được thực hiện tại thời điểm chụp động mạch vành. (Xem phần “Đau thắt ngực do co thắt mạch”, phần ‘Tiêu chuẩn chẩn đoán’ .)

 

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Cơ bản” và “Ngoài cơ bản”. Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

●Các chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Bệnh tim mạch vành ở phụ nữ (Những điều cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Bệnh tim mạch vành (CHD) xuất hiện khi bệnh nhân có một hoặc nhiều triệu chứng, dấu hiệu hoặc biến chứng do lượng máu cung cấp cho cơ tim không đủ.

 

●Những khác biệt quan trọng giữa phụ nữ và nam giới trong biểu hiện bệnh CHD có thể khiến việc chẩn đoán ở phụ nữ trở nên khó khăn hơn (xem 'Biểu hiện lâm sàng' ở trên):

 

•Phụ nữ thường đến khám muộn hơn nam giới khoảng 10 năm và có gánh nặng yếu tố nguy cơ cao hơn.

 

•Phụ nữ ít có khả năng bị đau thắt ngực điển hình hơn nam giới, mặc dù những điểm tương đồng về cách phụ nữ và nam giới biểu hiện thiếu máu cục bộ là lớn hơn sự khác biệt.

 

•Những phụ nữ đến khoa cấp cứu với cơn đau ngực mới khởi phát được tiếp cận và chẩn đoán ít tích cực hơn nam giới.

 

•Phụ nữ có nhiều khả năng bị đau ngực ban đầu hơn là một sự kiện được xác định rõ ràng hơn như nhồi máu cơ tim (MI).

 

•Các triệu chứng của MI ở phụ nữ có thể hơi khác so với ở nam giới. Nhiều trường hợp nhồi máu cơ tim ở phụ nữ không được phát hiện, đặc biệt ở độ tuổi trẻ hơn hoặc ở bệnh nhân tiểu đường. (Xem 'MI' ở trên.)

 

●Bước đầu tiên để đảm bảo chẩn đoán ở những bệnh nhân ổn định là đánh giá khả năng xảy ra dựa trên đặc điểm của các triệu chứng hiện tại và sự hiện diện hay vắng mặt của các yếu tố nguy cơ mạch vành. (Xem 'Phương pháp chẩn đoán' ở trên.)

Nếu quá trình đánh giá rủi ro cho thấy CHD có thể xảy ra (nguy cơ trung bình hoặc cao hơn), chúng tôi thường thực hiện kiểm tra sức chịu đựng để đảm bảo chẩn đoán.

 

●Quá trình thiết lập chẩn đoán CHD ở phụ nữ cũng tương tự như ở nam giới, nhưng cần lưu ý một số điểm:

 

•Thử nghiệm gắng sức có tỷ lệ dương tính giả cao hơn (để chẩn đoán bệnh động mạch vành tắc nghẽn) ở phụ nữ, trong khi hình ảnh gắng sức dường như có độ chính xác tương tự. (Xem 'Bệnh nhân ổn định' ở trên.)

 

•Tỷ lệ mắc bệnh mạch vành đáng kể được phát hiện tại thời điểm chụp động mạch ở phụ nữ có biểu hiện đau ngực là thấp hơn so với nam giới. (Xem 'Vai trò của chụp động mạch vành' ở trên.)

 

•Phụ nữ bị đau ngực và không có bằng chứng về bệnh xơ vữa động mạch vành trên chụp động mạch vành có thể mắc hội chứng tim X hoặc bệnh vi mạch, hoặc hiếm gặp hơn là bệnh cơ tim takotsubo hoặc bóc tách mạch vành. (Xem 'Vai trò của chụp động mạch vành' ở trên.)