GIỚI THIỆU  —  Vô kinh (không có kinh) có thể là tình trạng thoáng qua, ngắt quãng hoặc vĩnh viễn do rối loạn chức năng của vùng dưới đồi, tuyến yên, buồng trứng, tử cung hoặc âm đạo ( bảng 1 và bảng 2 ). Nó thường được phân loại thành nguyên phát (không có kinh nguyệt ở tuổi 15 trở đi) hoặc thứ phát (mất kinh trong hơn ba tháng ở trẻ gái hoặc phụ nữ trước đây có chu kỳ kinh nguyệt đều đặn hoặc sáu tháng ở trẻ gái hoặc phụ nữ có kinh nguyệt không đều). ).

Nguyên nhân và chẩn đoán vô kinh nguyên phát cũng như tóm tắt ngắn gọn về các lựa chọn điều trị được xem xét ở đây. Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị vô kinh thứ phát sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Nguyên nhân vô kinh nguyên phát” và “Dịch tễ học và nguyên nhân vô kinh thứ phát” và “Đánh giá và xử trí vô kinh thứ phát” .)

SỰ ĐÁNH GIÁ

Cơ sở  -  Vô kinh nguyên phát được định nghĩa là sự vắng mặt của kinh nguyệt ở tuổi 15 với sự phát triển bình thường và các đặc điểm sinh dục thứ phát. Tuy nhiên, ở tuổi 13, nếu không có kinh nguyệt và hoàn toàn không có các đặc điểm sinh dục thứ cấp như sự phát triển của vú thì cũng nên bắt đầu đánh giá tình trạng vô kinh nguyên phát. Ngoài ra, một số bé gái có đặc điểm sinh dục thứ cấp có thể bị vô kinh và đau vùng chậu theo chu kỳ trước 15 tuổi. Những cô gái này nên được đánh giá về khả năng tắc nghẽn đường ra. (Xem "Nguyên nhân gây vô kinh nguyên phát", phần 'Rối loạn đường chảy ra' .)

Vô kinh nguyên phát thường là kết quả của bất thường về di truyền hoặc giải phẫu. Tuy nhiên, tất cả các nguyên nhân gây vô kinh thứ phát cũng có thể biểu hiện dưới dạng vô kinh nguyên phát ( bảng 1 và bảng 2 ). Trong một loạt trường hợp vô kinh nguyên phát, nguyên nhân phổ biến nhất là [ 1 ]:

●Rối loạn sinh dục, bao gồm hội chứng Turner – 43%

 

●Bất sản Müllerian (không có âm đạo, đôi khi không có tử cung) – 15%

 

●Tuổi dậy thì muộn do sinh lý (dậy thì muộn theo hiến pháp, bệnh hệ thống mãn tính, bệnh cấp tính) – 14% (đáng chú ý, dậy thì muộn do thể chất phổ biến ở bé trai nhưng không phổ biến ở bé gái) (xem "Nguyên nhân gây vô kinh nguyên phát", phần 'Hiến pháp' dậy thì muộn' )

 

●Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) – 7%

 

●Thiếu hụt hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) đơn độc – 5% (cực kỳ hiếm; tần suất thấy trong nghiên cứu này có thể phản ánh rằng nó được thực hiện tại một trung tâm giới thiệu học thuật; tỷ lệ mắc bệnh ở nữ dựa trên cơ sở dữ liệu của bệnh viện quốc gia chỉ là 1 trên 125.000 [ 2 ]) (xem "Thiếu hụt hormone giải phóng gonadotropin đơn độc (suy sinh dục do thiểu năng sinh dục vô căn)" )

 

●Vách ngăn âm đạo ngang – 3 phần trăm

 

●Giảm cân /chán ăn tâm thần – 2 phần trăm

 

●Suy tuyến yên – 2 phần trăm

 

Các nguyên nhân ít phổ biến nhất (mỗi nguyên nhân 1%) bao gồm màng trinh không thủng, hội chứng không nhạy cảm androgen hoàn toàn, tăng prolactin máu/prolactinoma, các khối u tuyến yên khác, tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh, suy giáp, khiếm khuyết hệ thần kinh trung ương, u sọ hầu và bệnh Cushing. (Xem “Nguyên nhân gây vô kinh nguyên phát”, phần “Nguyên nhân” .)

Một cách tiếp cận hợp lý đối với phụ nữ vô kinh nguyên phát hoặc thứ phát là xem xét các rối loạn dựa trên mức độ kiểm soát chu kỳ kinh nguyệt: vùng dưới đồi và tuyến yên, buồng trứng, tử cung và âm đạo. Ngoài ra, những bất thường về thụ thể steroid và sự thiếu hụt các enzym tổng hợp steroid gây ra tình trạng vô kinh nguyên phát ở buồng trứng và tuyến thượng thận.

Tổng quan về phương pháp tiếp cận  —  Vô kinh nguyên phát được đánh giá hiệu quả nhất bằng cách tập trung vào sự hiện diện hay vắng mặt của sự phát triển vú (một dấu hiệu của hoạt động estrogen và do đó chức năng của buồng trứng), sự hiện diện hay vắng mặt của tử cung (được xác định bằng siêu âm, hoặc hơn thế nữa). các trường hợp phức tạp bằng chụp cộng hưởng từ [MRI]) và mức độ hormone kích thích nang trứng (FSH) ( thuật toán 1 ) [ 3 ].

●Nếu nồng độ FSH huyết thanh tăng cao, chẩn đoán có thể xảy ra là rối loạn phát triển tuyến sinh dục (bao gồm hội chứng Turner) và cần làm xét nghiệm nhiễm sắc thể. Trong trường hợp này, kiểu nhiễm sắc thể 46,XY có liên quan đến nguy cơ cao phát triển u nguyên bào sinh dục và u ác tính, do đó cần phải phẫu thuật cắt bỏ tuyến sinh dục. (Xem "Nguyên nhân gây vô kinh nguyên phát", phần 'Rối loạn chức năng tuyến sinh dục/suy buồng trứng nguyên phát' .)

 

●Nếu FSH bình thường và siêu âm cho thấy không có tử cung thì chẩn đoán có thể là bất sản müllerian hoặc hội chứng không nhạy cảm androgen. Trong trường hợp bất sản müllerian, testosterone lưu hành nằm trong phạm vi bình thường đối với phụ nữ và trong trường hợp không nhạy cảm với androgen, testosterone lưu hành nằm trong phạm vi nam giới. (Xem "Nguyên nhân gây vô kinh nguyên phát", phần 'Vô sản Müllerian' và "Nguyên nhân gây vô kinh nguyên phát", phần 'Hội chứng không nhạy cảm androgen hoàn toàn' .)

 

●Nếu FSH bình thường, có sự phát triển của vú và siêu âm phát hiện có máu trong tử cung (tử cung) hoặc âm đạo (hematocolpos), tức là có đường thoát ra bị tắc nghẽn. (Xem "Nguyên nhân gây vô kinh nguyên phát", phần 'Rối loạn đường chảy ra' .)

 

●Nếu FSH thấp hoặc bình thường và có tử cung, việc đánh giá thêm sẽ dựa vào mức độ phát triển tuổi dậy thì. Điều này có thể bao gồm việc phân biệt giữa tình trạng dậy thì muộn và tình trạng thiếu GnRH bẩm sinh, hoặc điều tra một số nguyên nhân phổ biến gây vô kinh thứ phát cũng gây ra vô kinh nguyên phát. (Xem phần “Chẩn đoán và điều trị dậy thì muộn” và “Thiếu hormone giải phóng gonadotropin đơn độc (suy sinh dục do thiểu năng sinh dục vô căn)” và “Dịch tễ học và nguyên nhân gây vô kinh thứ phát” .)

 

Tiền sử  —  Mặc dù có một số nguyên nhân gây vô kinh nguyên phát, nhưng tất cả các nguyên nhân gây vô kinh thứ phát cũng có thể gây ra bệnh nguyên phát (xem phần “Đánh giá và xử trí vô kinh thứ phát” ). Vì vậy, những câu hỏi sau đây nên được đặt ra cho phụ nữ bị vô kinh nguyên phát:

●Cô ấy đã hoàn thành các giai đoạn dậy thì khác, bao gồm tăng trưởng vượt bậc, phát triển lông nách và lông mu, tuyến mồ hôi apocrine và phát triển vú chưa? Thiếu sự phát triển ở tuổi dậy thì cho thấy thiếu bài tiết estradiol, có thể là do rối loạn vùng dưới đồi hoặc tuyến yên, suy buồng trứng và/hoặc bất thường nhiễm sắc thể.

 

●Có tiền sử gia đình dậy thì muộn hoặc không dậy thì (gợi ý có thể có rối loạn gia đình) không?

 

●Chiều cao của người phụ nữ so với các thành viên trong gia đình là bao nhiêu? Tầm vóc thấp bé có thể là dấu hiệu của hội chứng Turner hoặc thiếu hụt hormone tăng trưởng do bệnh vùng dưới đồi-tuyến yên.

 

●Sức khỏe trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có bình thường không? Khủng hoảng sơ sinh gợi ý tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh. Ngoài ra, sức khỏe kém có thể là biểu hiện của bệnh vùng dưới đồi-tuyến yên.

 

●Có bất kỳ triệu chứng nào của chứng tăng tiết androgen (mụn trứng cá, rậm lông) hoặc nam tính hóa không? Sự hiện diện của mụn trứng cá hoặc rậm lông phù hợp với chẩn đoán PCOS, trong khi nam hóa cho thấy tình trạng dư thừa androgen nghiêm trọng hơn, do khối u buồng trứng hoặc tuyến thượng thận tiết androgen hoặc thiếu hụt 5-alpha-reductase.

 

●Có bị căng thẳng không; thay đổi cân nặng, chế độ ăn uống hoặc thói quen tập thể dục; hoặc bệnh tật có thể dẫn đến vô kinh vùng dưới đồi?

 

●Cô ấy có đang dùng bất kỳ loại thuốc nào có thể gây ra hoặc liên quan đến chứng vô kinh không? Thuốc có thể được dùng để điều trị bệnh toàn thân mà bản thân nó có thể gây vô kinh vùng dưới đồi (ví dụ, bệnh sarcoidosis). Ngoài ra, các loại thuốc như heroin và methadone có thể làm giảm GnRH và do đó làm giảm tiết gonadotropin.

 

●Cô ấy có bị bệnh tiết sữa, điều này có nghĩa là có quá nhiều prolactin? Điều này có thể do bệnh vùng dưới đồi hoặc tuyến yên hoặc do thuốc, chẳng hạn như metoclopramide và thuốc chống loạn thần. (Xem phần “Nguyên nhân gây tăng prolactin máu” .)

 

●Có các triệu chứng của bệnh vùng dưới đồi-tuyến yên khác, bao gồm đau đầu, khiếm khuyết thị trường, mệt mỏi, đa niệu và khát nhiều không?

 

Khám thực thể  —  Bước quan trọng nhất trong đánh giá là xác định bằng khám thực thể (hoặc siêu âm nếu cần) xem có tử cung hay không [ 3 ]. Ngoài ra, âm đạo và cổ tử cung cần được kiểm tra các bất thường về mặt giải phẫu. Các bất thường về mặt giải phẫu có thể gây vô kinh nguyên phát bao gồm màng trinh nguyên vẹn, vách ngăn ngang âm đạo hoặc bất sản âm đạo, còn được gọi là hội chứng Müllerian agenesis hoặc hội chứng Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH), đề cập đến sự vắng mặt bẩm sinh của âm đạo với sự phát triển tử cung khác nhau . Nó thường đi kèm với chứng bất sản cổ tử cung và tử cung; tuy nhiên, 7 đến 10 phần trăm phụ nữ có tử cung bình thường nhưng bị tắc nghẽn hoặc thô sơ với nội mạc tử cung vẫn còn chức năng. (Xem phần “Nguyên nhân vô kinh nguyên phát” .)

Những phát hiện khác khi khám thực thể có thể cung cấp manh mối về nguyên nhân gây vô kinh bao gồm:

●Sự phát triển của vú, được đánh giá theo giai đoạn Tanner ( bảng 3 và hình 1 ). (Xem phần “Dậy thì bình thường” .)

 

●Sự tăng trưởng, bao gồm chiều cao, cân nặng và sải tay (sải tay bình thường của người lớn là trong khoảng 5 cm chiều cao) và biểu đồ tăng trưởng.

 

●Các phát hiện về da như rậm lông, mụn trứng cá, rạn da, tăng sắc tố và bạch biến.

 

●Đặc điểm cơ thể của hội chứng Turner như chân tóc thấp, cổ có màng, ngực che chắn và núm vú cách đều nhau. Huyết áp nên được đo ở cả hai tay nếu nghi ngờ hội chứng Turner vì nó có liên quan đến việc tăng tỷ lệ hẹp eo động mạch chủ. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Turner” .)

 

●Nên khám bộ phận sinh dục cẩn thận để biết kích thước âm vật, sự phát triển của lông mu, màng trinh còn nguyên vẹn, chiều dài âm đạo và sự hiện diện của cổ tử cung, tử cung và buồng trứng. Nếu âm đạo không thể xuyên qua bằng tăm bông nhỏ (Q-tip) hoặc ngón tay, khám trực tràng có thể cho phép đánh giá các cơ quan nội tạng.

 

Siêu âm vùng chậu  –  Nếu không thấy rõ âm đạo hoặc tử cung bình thường khi khám thực thể, nên thực hiện siêu âm vùng chậu để xác nhận sự hiện diện hay vắng mặt của buồng trứng, tử cung và cổ tử cung. Ngoài ra, siêu âm có thể hữu ích trong việc tìm kiếm tắc nghẽn đường ra âm đạo hoặc cổ tử cung ở bệnh nhân vô kinh và đau bụng kinh.

Xét nghiệm ban đầu trong phòng thí nghiệm  -  Tất cả phụ nữ bị vô kinh nguyên phát nên đo gonadotropin màng đệm ở người (hCG), FSH, hormone kích thích tuyến giáp (TSH) và prolactin (PRL) trong huyết thanh, tương tự như phương pháp dành cho phụ nữ vô kinh thứ phát ( thuật toán 1 ) ( xem phần “Đánh giá và xử trí vô kinh thứ phát” ). Một số bác sĩ lâm sàng đề nghị xét nghiệm bổ sung, bao gồm estradiol huyết thanh (E2) để đánh giá tình trạng estrogen và thyroxine (T4) để tìm suy giáp trung ương. Tuy nhiên, số đo E2 huyết thanh có thể khác nhau ở những phụ nữ bị suy buồng trứng sớm hoặc vô kinh chức năng vùng dưới đồi trong quá trình hồi phục và chúng có thể không phản ánh mức độ tiếp xúc với estradiol trong nhiều tuần. Mặt khác, E2 có thể hữu ích khi cố gắng diễn giải các giá trị FSH. Chúng tôi chỉ đo T4 khi nghi ngờ suy giáp trung ương.

Kiểm tra bổ sung tùy thuộc vào kết quả kiểm tra thể chất; đặc biệt là liệu cấu trúc müllerian có hiện diện hay vắng mặt.

Đánh giá sâu hơn dựa trên những phát hiện ban đầu

Có tử cung  —  Hầu hết phụ nữ vô kinh nguyên phát đều có tử cung; hầu hết trong số này có bất thường về nhiễm sắc thể gây rối loạn chức năng tuyến sinh dục (suy buồng trứng do sự suy giảm sớm của tất cả tế bào trứng và nang trứng). Đối với phụ nữ có tử cung, việc đánh giá sâu hơn được xác định bằng kết quả xét nghiệm ban đầu (quan trọng nhất là FSH, và đôi khi là PRL hoặc TSH), sự hiện diện hay vắng mặt của sự phát triển vú (thường là dấu hiệu của chức năng buồng trứng, ngoại trừ trường hợp không nhạy cảm với androgen hoàn toàn). hội chứng), và sự hiện diện hay vắng mặt của bất kỳ bất thường giải phẫu nào khi khám thực thể gợi ý rối loạn đường chảy ra ( thuật toán 1 ).

FSH cao

●Nồng độ hormone kích thích nang trứng (FSH) trong huyết thanh cao là dấu hiệu của suy buồng trứng nguyên phát (POI; suy buồng trứng sớm). Sau đó, cần phải xác định kiểu nhân và có thể chứng minh sự mất hoàn toàn hoặc một phần nhiễm sắc thể X (hội chứng Turner) và/hoặc sự hiện diện của nhiễm sắc thể Y. Sự hiện diện của vật liệu nhiễm sắc thể Y (SRY) có liên quan đến nguy cơ cao hơn về khối u tuyến sinh dục và khiến việc cắt bỏ tuyến sinh dục bắt buộc ( thuật toán 1 ) [ 4-6 ]. (Xem "Nguyên nhân gây vô kinh nguyên phát", phần 'Rối loạn chức năng tuyến sinh dục/suy buồng trứng nguyên phát' .)

 

Ngoài ra, cần đánh giá các bệnh khác liên quan đến từng loại suy buồng trứng cụ thể. Ví dụ, bệnh tim bẩm sinh, tăng huyết áp và giảm thính lực thường gặp ở phụ nữ mắc hội chứng Turner. Mặc dù POI tự phát 46,XX thường biểu hiện dưới dạng vô kinh thứ phát, đôi khi nó có thể biểu hiện dưới dạng vô kinh nguyên phát. Nếu nguyên nhân được cho là do tự miễn dịch, nên đánh giá bổ sung về bệnh tuyến giáp và tuyến thượng thận tự miễn. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Turner” và “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán suy buồng trứng nguyên phát tự miễn (suy buồng trứng sớm)” và “Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân gây suy buồng trứng nguyên phát tự phát (suy buồng trứng sớm)” .)

 

Đối với những bé gái có FSH cao đồng thời bị tăng huyết áp (và có thể có các đặc điểm khác của tình trạng thiếu hụt 17-alpha-hydroxylase [CYP17], chẳng hạn như có ít lông trên cơ thể và không có các đặc điểm sinh dục thứ cấp), nên làm xét nghiệm máu để đánh giá tình trạng thiếu hụt CYP17. Các phát hiện đặc trưng là tăng progesterone huyết thanh (>3 ng/mL [9,5nmol /L]) và deoxycorticosterone và giá trị thấp của 17-alpha-hydroxyprogesterone huyết thanh (<0,2 ng/mL [0,6nmol /L]) ( thuật toán 1 ) . (Xem "Tăng sản thượng thận bẩm sinh không phổ biến", phần 'thiếu hụt CYP17A1' .)

 

FSH thấp hoặc bình thường

●Nồng độ hormone kích thích nang trứng (FSH) trong huyết thanh thấp hoặc bình thường gợi ý quá trình trung tâm vùng dưới đồi-tuyến yên, rối loạn đường ra do bất thường về giải phẫu hoặc rối loạn nội tiết (thường gây ra vô kinh thứ phát). Sự hiện diện hay vắng mặt của sự phát triển vú (một chỉ số về chức năng buồng trứng và sự tiết estrogen) giúp phân loại sâu hơn các rối loạn này ( thuật toán 1 ).

 

●Những bé gái có FSH thấp/bình thường và sự phát triển vú có bất thường về giải phẫu (được xác định trên siêu âm) hoặc rối loạn nội tiết như PCOS, tăng prolactin máu hoặc bệnh tuyến giáp, những rối loạn thường gây ra vô kinh thứ phát. (Xem “Đánh giá và xử trí vô kinh thứ phát” .)

 

•Khoảng 15% bé gái bị vô kinh nguyên phát sẽ có bất thường về giải phẫu được xác định qua siêu âm hoặc khám như màng trinh không thủng, vách ngăn ngang âm đạo hoặc bất sản müllerian (không có âm đạo bẩm sinh với sự phát triển tử cung thay đổi). Đau vùng chậu hoặc bụng dưới theo chu kỳ là triệu chứng thường gặp ở những cô gái này. (Xem phần “Nguyên nhân vô kinh nguyên phát” .)

 

Việc đánh giá các rối loạn nội tiết gây vô kinh thứ phát được xem xét chi tiết một cách riêng biệt. Mặc dù không phổ biến nhưng tất cả những rối loạn này đều có thể gây vô kinh nguyên phát, bao gồm tăng prolactin máu, bệnh tuyến giáp và PCOS. Prolactin huyết thanh cao nên được lặp lại một lần để xác nhận tăng prolactin máu trước khi thực hiện MRI tuyến yên. Suy giáp là nguyên nhân gây tăng prolactin máu nên được loại trừ bằng cách đo TSH huyết thanh. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chứng tăng prolactin máu” và “Đánh giá chức năng tuyến giáp trong phòng thí nghiệm” .)

 

Nếu có dấu hiệu hoặc triệu chứng của chứng tăng tiết androgen, nên đo testosterone huyết thanh và dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS). Trong khi hầu hết thanh thiếu niên có biểu hiện tăng androgen và vô kinh nguyên phát có khả năng mắc PCOS, các khối u tiết androgen phải được loại trừ ở những người bị nam hóa và/hoặc tăng androgen máu nặng ( thuật toán 1 ). (Xem phần “Đánh giá chứng rậm lông ở phụ nữ tiền mãn kinh” .)

 

●Những bé gái có FSH thấp hoặc bình thường và không có bằng chứng về sự phát triển của vú rất có thể bị rối loạn vùng dưới đồi-tuyến yên trung ương; họ nên lấy mẫu huyết thanh thứ hai để đo cả hormone tạo hoàng thể (LH) và FSH ( thuật toán 1 ).

 

•Nếu LH và FSH đều rất thấp (không thể phát hiện được hoặc gần giới hạn dưới của xét nghiệm), nên xem xét thiếu hụt GnRH bẩm sinh, chậm dậy thì do thể chất hoặc các rối loạn khác của trục vùng dưới đồi-tuyến yên. Tình trạng dậy thì muộn rất hiếm gặp ở bé gái và là một chẩn đoán loại trừ. Đối với những bé gái bị vô kinh nguyên phát do suy sinh dục do giảm hormone tuyến sinh dục đang được đánh giá về bệnh vùng dưới đồi hoặc tuyến yên, nên xét nghiệm T4 và TSH huyết thanh để tìm suy giáp trung ương. Việc đánh giá cả hai rối loạn được xem xét chi tiết một cách riêng biệt. (Xem phần “Chẩn đoán và điều trị dậy thì muộn” và “Thiếu hụt hormone giải phóng gonadotropin đơn độc (suy sinh dục do thiểu năng sinh dục vô căn)” .)

 

•Nếu LH thấp và FSH thấp hoặc bình thường , có khả năng xảy ra vô kinh vùng dưới đồi nếu có tiền sử rối loạn ăn uống, tập thể dục quá mức hoặc căng thẳng. Bệnh toàn thân có thể liên quan đến rối loạn chu kỳ kinh nguyệt (bao gồm dậy thì muộn/ vô kinh nguyên phát) khi bệnh đủ nghiêm trọng dẫn đến giảm tiết GnRH vùng dưới đồi và/hoặc khi bệnh liên quan đến thiếu hụt dinh dưỡng. Ví dụ bao gồm bệnh celiac, đái tháo đường týp 1 và bệnh viêm ruột. Do đó, chúng tôi khuyên bạn nên đo đường huyết lúc đói hoặc huyết sắc tố glycated (A1C) để loại trừ bệnh đái tháo đường và sàng lọc huyết thanh học đối với bệnh celiac bằng kháng thể immunoglobulin A (IgA) chống lại transglutaminase mô (tTG-IgA). (Xem "Dịch tễ học và nguyên nhân gây vô kinh thứ phát", phần 'Vô kinh chức năng vùng dưới đồi' và "Dịch tễ học, trình bày và chẩn đoán bệnh đái tháo đường týp 1 ở trẻ em và thanh thiếu niên" và "Chẩn đoán bệnh celiac ở trẻ em" .)

 

•MRI có cản quang vùng yên được chỉ định trong hầu hết các trường hợp vô kinh nguyên phát do suy sinh dục do giảm hormone hướng sinh dục để đánh giá bệnh vùng dưới đồi hoặc tuyến yên. Chúng tôi khuyến nghị chụp MRI tuyến yên ở tất cả phụ nữ bị suy sinh dục do thiểu năng sinh dục, khiếm khuyết thị trường, đau đầu và/hoặc bất kỳ dấu hiệu nào khác của rối loạn chức năng vùng dưới đồi-tuyến yên. MRI tuyến yên có thể không cần thiết ở những người có nguyên nhân rõ ràng về tình trạng vô kinh do giảm tuyến sinh dục (ví dụ, bệnh celiac, đái tháo đường týp 1 hoặc bệnh viêm ruột).

 

Không có tử cung  —  Đối với những người không có tử cung, việc đánh giá thêm nên bao gồm xét nghiệm nhiễm sắc thể và đo tổng lượng testosterone trong huyết thanh ( thuật toán 1 ). Bệnh sử, khám thực thể và kết quả của các xét nghiệm này sẽ giúp phân biệt giữa sự phát triển müllerian bất thường (kiểu nhân 46,XX bình thường, kiểu hình nữ và nồng độ testosterone trong huyết thanh nữ bình thường) và hội chứng không nhạy cảm androgen hoàn toàn (kiểu nhân 46,XY, kiểu hình nữ bình thường, lông nách và lông mu thưa thớt và nồng độ testosterone trong huyết thanh nam giới bình thường) ( thuật toán 1 ). (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán dị tật bẩm sinh của tử cung” và “Cơ chế bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng của rối loạn hoạt động androgen” .)

Những bệnh nhân bị thiếu hụt 5-alpha-reductase cũng có kiểu nhiễm sắc thể 46,XY và nồng độ testosterone trong huyết thanh nam giới bình thường, nhưng trái ngược với hội chứng không nhạy cảm với androgen (có liên quan đến kiểu hình nữ), những bệnh nhân này trải qua quá trình nam hóa mạnh mẽ ở thời điểm dậy thì. (sự phát triển bình thường của lông sinh dục thứ cấp, khối lượng cơ và giọng nói trầm hơn). Rối loạn này được xem xét chi tiết một cách riêng biệt. (Xem phần “Thiếu hụt Steroid 5-alpha-reductase 2” .)

QUẢN LÝ  —  Điều trị vô kinh nguyên phát nhằm mục đích điều chỉnh bệnh lý cơ bản (nếu có thể), giúp người phụ nữ đạt được khả năng sinh sản (nếu muốn) và ngăn ngừa các biến chứng của quá trình bệnh (ví dụ thay thế estrogen để ngăn ngừa loãng xương). Một bản tóm tắt ngắn gọn về các lựa chọn điều trị được trình bày ở đây, trong khi việc điều trị các rối loạn cụ thể sẽ được thảo luận chi tiết trong phần đánh giá chủ đề thích hợp.

●Tất cả phụ nữ vô kinh nguyên phát nên được tư vấn về nguyên nhân, phương pháp điều trị và khả năng sinh sản của họ. Tư vấn tâm lý đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân không có cấu trúc müllerian và/hoặc nhiễm sắc thể Y. (Xem "Chẩn đoán và xử lý các dị tật bẩm sinh của âm đạo" và "Khối u tế bào mầm buồng trứng: Bệnh lý, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Dysgerminoma' .)

 

●Phẫu thuật có thể được yêu cầu ở những bệnh nhân có tổn thương giải phẫu bẩm sinh hoặc nhiễm sắc thể Y. Nguyên nhân của vô kinh nguyên phát sẽ xác định loại thủ tục phẫu thuật cần thiết. Ví dụ, phẫu thuật điều trị tắc nghẽn đường ra âm đạo là cần thiết ngay khi chẩn đoán được thực hiện sau khi có kinh để cho phép máu kinh đi qua. Việc tạo âm đạo mới cho bệnh nhân bị suy müllerian thường bị trì hoãn cho đến khi phụ nữ trưởng thành về mặt cảm xúc và sẵn sàng tham gia vào quá trình chăm sóc hậu phẫu cần thiết để duy trì sự thông thoáng của âm đạo. (Xem phần “Chẩn đoán và xử trí dị tật bẩm sinh âm đạo” và “Phẫu thuật xử trí dị tật tử cung bẩm sinh” .)

 

Ở những bệnh nhân có vật chất nhiễm sắc thể Y, nên thực hiện cắt bỏ tuyến sinh dục để ngăn ngừa sự phát triển của u tuyến sinh dục [ 4-6 ]. Hiện nay, việc cắt bỏ tuyến sinh dục thường được trì hoãn cho đến sau tuổi dậy thì ở những bệnh nhân mắc hội chứng không nhạy cảm androgen hoàn toàn, nhưng trước đây điều này không đúng. Những bệnh nhân này có sự tăng trưởng đột ngột ở tuổi dậy thì bình thường và trở nên nữ tính hóa vào thời điểm dậy thì dự kiến; các khối u thường không phát triển cho đến sau thời gian này. (Xem phần “Chẩn đoán và điều trị rối loạn thụ thể androgen” .)

 

●Phụ nữ bị suy buồng trứng nguyên phát (POI) nên được tư vấn về lợi ích và rủi ro của liệu pháp hormone. Đối với phụ nữ trẻ, lợi ích và rủi ro của liệu pháp hormone khác biệt rõ rệt so với phụ nữ 50 tuổi. Nói chung, ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản bị suy giảm estrogen, việc thay thế hormone là rất quan trọng để ngăn ngừa mất xương và ngăn ngừa nguy cơ mắc bệnh tim mạch vành sớm. (Xem “Liệu pháp hormone mãn kinh: Lợi ích và rủi ro” và “Xử trí suy buồng trứng nguyên phát tự phát (suy buồng trứng sớm)” .)

 

●Ở phụ nữ mắc hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS), việc điều trị chứng tăng tiết androgen nhằm đạt được mục tiêu của người phụ nữ (ví dụ, giảm rậm lông, kinh nguyệt trở lại, khả năng sinh sản) và ngăn ngừa hậu quả lâu dài của PCOS (ví dụ, tăng sản nội mạc tử cung/ung thư, béo phì và khuyết tật trao đổi chất). (Xem “Điều trị hội chứng buồng trứng đa nang ở người lớn” và “Điều trị hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên” .)

 

●Vô kinh vùng dưới đồi chức năng thường có thể được khắc phục bằng cách tăng cân, giảm cường độ tập thể dục và/hoặc giải quyết bệnh tật hoặc căng thẳng cảm xúc. Đối với những phụ nữ muốn tiếp tục tập thể dục hoặc không thể cải thiện sức khỏe dinh dưỡng của mình, nên áp dụng liệu pháp thay thế estrogen-progestin cho những người không mong muốn có khả năng sinh sản vì nó đã được chứng minh là cải thiện mật độ khoáng xương [ 7 ]. Các biện pháp tránh thai nội tiết dường như không mang lại lợi ích tương tự. Đối với những phụ nữ muốn có kinh nguyệt đều đặn, có thể kê đơn điều trị bằng estrogen-progestin theo chu kỳ, thường ở dạng thuốc tránh thai.

 

Phụ nữ muốn mang thai có thể được điều trị bằng gonadotropin ngoại sinh hoặc hormone giải phóng gonadotropin dạng xung (GnRH) (không có ở Hoa Kỳ vào thời điểm này, có ở Châu Âu), nhưng tăng lượng calo nạp vào thì đơn giản hơn và rõ ràng là thích hợp hơn. Hơn nữa, nếu người phụ nữ không ăn đủ chất để có chu kỳ đều đặn và khả năng sinh sản bình thường, lượng chất dinh dưỡng hấp thụ trong quá trình mang thai do nội tiết tố có thể vẫn không đủ, làm tăng khả năng sinh con nhẹ cân so với tuổi thai khi sinh. (Xem phần “Chức năng vô kinh vùng dưới đồi: Sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng” và “Đánh giá và xử trí vô kinh thứ phát” .)

 

●Những cân nhắc tương tự cũng áp dụng cho những phụ nữ có rối loạn chức năng vùng dưới đồi hoặc tuyến yên không thể hồi phục (ví dụ, thiếu hụt GnRH bẩm sinh). Đối với những phụ nữ muốn mang thai, có thể cung cấp gonadotropin ngoại sinh hoặc GnRH dạng nhịp. Trong một nghiên cứu so sánh hồi cứu, GnRH dạng nhịp tạo ra tỷ lệ thụ thai cao hơn (96 so với 72%) và tỷ lệ đa thai bậc cao thấp hơn [ 8-10 ]. (Xem phần “Thiếu hụt hormone giải phóng gonadotropin đơn độc (suy sinh dục do thiểu năng sinh dục vô căn)” .)

 

●Những tiến bộ trong công nghệ hỗ trợ sinh sản (ART) hiện nay giúp nhiều phụ nữ bị vô kinh nguyên phát có thể tham gia sinh sản. Đối với những phụ nữ mắc chứng rối loạn sinh dục, việc sử dụng tế bào trứng của người hiến tặng và tinh trùng của bạn tình bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) cho phép phụ nữ mang thai trong tử cung của chính họ (xem phần "Hiến tế bào trứng để hỗ trợ sinh sản" ). Đối với những phụ nữ không có tử cung, việc sử dụng tế bào trứng của chính họ trong IVF và chuyển phôi của họ sang người mang thai có thể cho phép những phụ nữ này sinh được những đứa con có quan hệ huyết thống.

 

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI  —  Các liên kết tới các hướng dẫn của xã hội và chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của xã hội: Vô kinh” .)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Các chủ đề cơ bản (xem phần "Giáo dục bệnh nhân: Mất kinh hoặc không đều (Những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Dậy thì muộn (Những điều cơ bản)" )

 

●Các chủ đề Ngoài những điều cơ bản (xem phần "Giáo dục bệnh nhân: Vắng kinh hoặc không đều (Ngoài những điều cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Vô kinh nguyên phát được định nghĩa là sự vắng mặt của kinh nguyệt ở tuổi 15 với sự tăng trưởng bình thường và các đặc điểm sinh dục thứ cấp. Tuy nhiên, ở tuổi 13, nếu không có kinh nguyệt và hoàn toàn không có các đặc điểm sinh dục thứ cấp như sự phát triển của vú thì cũng nên bắt đầu đánh giá tình trạng vô kinh nguyên phát. (Xem 'Nền' ở trên.)

 

●Tất cả các nguyên nhân gây vô kinh thứ phát cũng có thể xuất hiện dưới dạng vô kinh nguyên phát. Tuy nhiên, vô kinh nguyên phát thường là kết quả của những bất thường về di truyền hoặc giải phẫu ( bảng 1 ). Các nguyên nhân phổ biến nhất gây vô kinh nguyên phát bao gồm (xem phần 'Bối cảnh' ở trên):

 

•Bất thường về nhiễm sắc thể gây ra rối loạn sinh dục (suy buồng trứng do sự suy giảm sớm của tất cả tế bào trứng và nang trứng) – 50%

 

•Suy sinh dục do thiểu năng sinh dục, bao gồm vô kinh chức năng vùng dưới đồi – 20%

 

•Không có tử cung, cổ tử cung và/hoặc âm đạo, bất sản müllerian – 15 phần trăm

 

•Vách ngăn ngang âm đạo hoặc màng trinh không thủng – 5%

 

•Bệnh tuyến yên – 5 phần trăm

 

•Nguyên nhân trong 5% trường hợp còn lại bao gồm sự kết hợp của các rối loạn, chẳng hạn như không nhạy cảm với androgen do đột biến ở thụ thể androgen, tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh và hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS)

 

●Vô kinh nguyên phát được đánh giá bằng cách xác định sự hiện diện hay vắng mặt của tử cung, sự hiện diện hay vắng mặt của sự phát triển vú (một dấu hiệu của hoạt động estrogen và do đó chức năng của buồng trứng, ngoại trừ hội chứng không nhạy cảm androgen hoàn toàn) và hormone kích thích nang trứng trong huyết thanh ( mức FSH) ( thuật toán 1 ). (Xem 'Tổng quan về cách tiếp cận' ở trên.)

 

●Hầu hết phụ nữ vô kinh nguyên phát đều có tử cung; hầu hết trong số này có bất thường về nhiễm sắc thể gây rối loạn chức năng tuyến sinh dục (suy buồng trứng do sự suy giảm sớm của tất cả tế bào trứng và nang trứng). Đối với phụ nữ có tử cung, việc đánh giá sâu hơn được xác định bằng kết quả xét nghiệm ban đầu (prolactin [PRL], hormone kích thích tuyến giáp [TSH] và quan trọng nhất là FSH), sự hiện diện hay vắng mặt của sự phát triển vú (dấu hiệu của chức năng buồng trứng). , ngoại trừ hội chứng không nhạy cảm androgen hoàn toàn), và sự hiện diện hoặc vắng mặt của bất kỳ bất thường giải phẫu nào khi khám thực thể gợi ý rối loạn đường chảy ra ( thuật toán 1 ). (Xem phần 'Tử cung hiện tại' ở trên.)

 

•Nếu có tử cung và nồng độ FSH tăng cao, chẩn đoán có thể xảy ra là rối loạn chức năng tuyến sinh dục và cần phải xét nghiệm karyotype. Trong trường hợp này, kiểu nhiễm sắc thể 46,XY có liên quan đến nguy cơ cao phát triển u nguyên bào sinh dục và u ác tính, do đó cần phải phẫu thuật cắt bỏ tuyến sinh dục. (Xem 'Tổng quan về cách tiếp cận' ở trên.)

 

•Nếu estradiol thấp và FSH thấp hoặc bình thường và có tử cung, chẩn đoán có thể là suy sinh dục thứ phát, có thể do chậm dậy thì, thiếu hụt hormone giải phóng gonadotropin bẩm sinh (GnRH), hoặc một số bệnh thường gặp. nguyên nhân vô kinh thứ phát cũng gây vô kinh nguyên phát. (Xem 'Tổng quan về cách tiếp cận' ở trên.)

 

●Đối với những người không có tử cung, việc đánh giá thêm nên bao gồm xét nghiệm nhiễm sắc thể và đo nồng độ testosterone toàn phần trong huyết thanh. Sau đó, các xét nghiệm này sẽ cho phép bác sĩ lâm sàng phân biệt giữa sự phát triển müllerian bất thường (kiểu nhân 46,XX bình thường với nồng độ testosterone trong huyết thanh nữ bình thường) và hội chứng không nhạy cảm với androgen (kiểu nhân 46,XY và nồng độ testosterone trong huyết thanh nam bình thường) ( thuật toán 1 ). (Xem phần 'Tử cung vắng mặt' ở trên.)

 

●Điều trị vô kinh nguyên phát nhằm mục đích điều chỉnh bệnh lý tiềm ẩn (nếu có thể), giúp người phụ nữ đạt được khả năng sinh sản (nếu muốn) và ngăn ngừa các biến chứng của quá trình bệnh (ví dụ thay thế estrogen để ngăn ngừa loãng xương). Một bản tóm tắt ngắn gọn về các lựa chọn điều trị được trình bày trong chủ đề này, trong khi việc điều trị các rối loạn cụ thể sẽ được thảo luận chi tiết trong phần đánh giá chủ đề thích hợp. (Xem phần 'Quản lý' ở trên.)