GIỚI THIỆU  —  Nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) bao gồm viêm bàng quang (nhiễm trùng bàng quang/ đường tiết niệu dưới) và viêm bể thận (nhiễm trùng thận/ đường tiết niệu trên). Cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng đường tiết niệu ở phụ nữ bắt đầu bằng việc các mầm bệnh tiết niệu từ hệ vi khuẩn trong phân xâm nhập vào âm đạo, sau đó xâm nhập qua niệu đạo vào bàng quang và trong trường hợp viêm bể thận, đến thận qua niệu quản.

Chủ đề này sẽ xem xét cách tiếp cận đối với những phụ nữ có triệu chứng viêm bàng quang điển hình khi không có lo ngại rằng nhiễm trùng đã lan ra ngoài bàng quang. Chúng tôi coi đây là bệnh viêm bàng quang không biến chứng, bất kể các đặc điểm khác của bệnh nhân. Chúng tôi coi UTI là phức tạp khi có lo ngại về viêm bể thận hoặc nhiễm trùng đã lan ra ngoài bàng quang, chẳng hạn như khi bị đau sườn, sốt và/hoặc các dấu hiệu khác của bệnh toàn thân, bao gồm cả nhiễm trùng huyết.

Cách tiếp cận của chúng tôi đối với UTI phức tạp sẽ được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp cấp tính (bao gồm viêm bể thận) ở người lớn” .)

Viêm bàng quang cấp tính không biến chứng ở nam giới và nhiễm trùng tiểu ở các nhóm dân số đặc biệt sẽ được thảo luận ở phần khác:

●(Xem “Viêm bàng quang cấp tính không biến chứng ở nam giới” .)

●(Xem phần “Nhiễm trùng đường tiết niệu và nhiễm trùng tiểu không triệu chứng trong thai kỳ” .)

●(Xem phần “Nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đến ống thông ở người lớn” .)

●(Xem phần “Nhiễm trùng đường tiết niệu ở bệnh nhân ghép thận” .)

●(Xem phần “Nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát ở phụ nữ” .)

 

Vi khuẩn niệu không triệu chứng cũng được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem phần “Tiếp cận người lớn mắc bệnh tiểu đường không triệu chứng” .)

Nhiễm trùng đường tiết niệu ở trẻ em cũng được thảo luận riêng.

THUẬT NGỮ

●Viêm bàng quang không biến chứng – Chúng tôi sử dụng thuật ngữ viêm bàng quang cấp tính không biến chứng để chỉ một bệnh nhiễm trùng cấp tính được cho là chỉ giới hạn ở bàng quang ở phụ nữ không mang thai. Những bệnh nhiễm trùng như vậy thiếu các dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý tình trạng nhiễm trùng lan ra ngoài bàng quang.

 

●UTI phức tạp – Chúng tôi sử dụng thuật ngữ nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp cấp tính (UTI) để chỉ UTI cấp tính với bất kỳ đặc điểm nào sau đây, cho thấy nhiễm trùng đã lan ra ngoài bàng quang:

 

•Sốt (>99,9 °F/37,7 °C) – Ngưỡng nhiệt độ này không được xác định rõ ràng và cần được cá nhân hóa, có tính đến nhiệt độ cơ bản, các yếu tố góp phần tiềm ẩn khác khiến nhiệt độ tăng cao và nguy cơ dẫn đến kết quả xấu theo kinh nghiệm. điều trị kháng sinh không phù hợp.

•Các dấu hiệu hoặc triệu chứng khác của bệnh toàn thân (bao gồm ớn lạnh hoặc rét run).

•Đau sườn.

•Đau góc sườn cột sống.

 

Theo định nghĩa này, viêm thận bể thận là một nhiễm trùng tiểu phức tạp, bất kể đặc điểm của bệnh nhân. Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi sinh vật kháng thuốc không tự nó chỉ ra một UTI phức tạp.

Sự khác biệt giữa viêm bàng quang không biến chứng và UTI phức tạp là rất quan trọng vì phương pháp điều trị khác nhau. UTI phức tạp là một bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng hơn viêm bàng quang không biến chứng. Do đó, hiệu quả mong đợi của một chất chống vi trùng có tầm quan trọng lớn hơn mối quan tâm về tác dụng phụ về mặt sinh thái (sự lựa chọn các sinh vật kháng thuốc và sự phát triển của quần thể hoặc nhiễm trùng với các sinh vật đa kháng thuốc), là ưu tiên cao hơn trong bối cảnh viêm bàng quang không biến chứng. [ 1 ]. Hơn nữa, một số thuốc được sử dụng cho bệnh viêm bàng quang cấp tính không biến chứng không nên được sử dụng cho UTI phức tạp vì chúng không đạt được mức độ thích hợp trong mô, điều này có thể rất quan trọng để điều trị.

Về mặt kinh điển, viêm bàng quang và viêm bể thận không biến chứng so với biến chứng được xác định dựa trên các đặc điểm của bệnh nhân, chẳng hạn như đái tháo đường được kiểm soát kém, suy thận, bất thường về tiết niệu hoặc tình trạng suy giảm miễn dịch. Tuy nhiên, phương pháp lâm sàng của chúng tôi để quản lý UTI dựa nhiều hơn vào mức độ nhiễm trùng rõ ràng, điều này cho biết nguy cơ nhiễm trùng nặng cũng như nguy cơ kháng thuốc, thay vì các đặc điểm bệnh nhân "phức tạp" cổ điển, không dự đoán nhất quán. của những yếu tố này. Vì vậy, chúng tôi ưu tiên phân biệt giữa viêm bàng quang không biến chứng và nhiễm trùng tiểu phức tạp như đã định nghĩa ở trên.

Cách tiếp cận UTI dành riêng cho một số nhóm dân cư nhất định, chẳng hạn như phụ nữ mang thai và người được ghép thận. Những điều này sẽ được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu và nhiễm trùng tiểu không triệu chứng trong thai kỳ” và “Nhiễm trùng đường tiết niệu ở người nhận ghép thận” .)

DỊCH TỄ HỌC  —  Viêm bàng quang ở phụ nữ là cực kỳ phổ biến [ 2,3 ]. Dựa trên giải phẫu của họ, bao gồm khoảng cách từ hậu môn đến lỗ niệu đạo đến bàng quang ngắn hơn, phụ nữ có nguy cơ mắc UTI cao hơn nam giới.

Trong số những phụ nữ khỏe mạnh, các yếu tố nguy cơ viêm bàng quang bao gồm quan hệ tình dục gần đây và tiền sử nhiễm trùng tiểu [ 4,5 ]. Chỉ sử dụng bao cao su, màng ngăn và chất diệt tinh trùng có chất diệt tinh trùng cũng có liên quan đến nguy cơ viêm bàng quang. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của đường tiết niệu, bao gồm ống thông tiểu, đái tháo đường và béo phì [ 2 ].

VI TRÙNG HỌC

Phổ vi khuẩn  -  Escherichia coli là nguyên nhân vi khuẩn thường gặp nhất gây viêm bàng quang (75 đến 95% trường hợp), thỉnh thoảng nhiễm trùng do các loài Enterobacteriaceae khác (chẳng hạn như Klebsiella pneumoniae và Proteus mirabilis ) và các vi khuẩn khác, chẳng hạn như Staphylococcus saprophyticus [ 6 ,7 ]. Các loài gram âm và gram dương khác hiếm khi được phân lập trong viêm bàng quang cấp tính không biến chứng. Do đó, việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm đối với bệnh viêm bàng quang cấp tính không biến chứng phải dựa trên đặc điểm nhạy cảm với kháng sinh tại địa phương của E. coli .

Phổ vi khuẩn của viêm bàng quang ở những bệnh nhân gần đây đã tiếp xúc với thuốc kháng sinh hoặc các dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác có thể rộng hơn và cũng bao gồm các trực khuẩn gram âm khác (ví dụ Pseudomonas ), cầu khuẩn đường ruột, tụ cầu khuẩn và nấm. Vì vậy, xét nghiệm nuôi cấy và độ nhạy cảm là cần thiết để quản lý những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như vậy ( bảng 1 ). Tuy nhiên, ngay cả khi không có các yếu tố rủi ro cụ thể, tình trạng kháng thuốc của E. coli có thể là một vấn đề lớn. (Xem 'Xu hướng kháng thuốc ở E. coli' bên dưới.)

Trong số những phụ nữ khỏe mạnh không mang thai, việc phân lập các sinh vật như lactobacilli, enterococci, liên cầu khuẩn nhóm B và tụ cầu khuẩn coagulase âm tính ngoài S. saprophyticus từ nước tiểu giữa dòng thường biểu hiện sự nhiễm bẩn mẫu nước tiểu [ 8,9 ]. Tuy nhiên, điều thích hợp là coi những sinh vật này là tác nhân gây bệnh ở phụ nữ có triệu chứng khi được tìm thấy trong nước tiểu giữa dòng với số lượng cao và phát triển đơn thuần (tức là không có sự phát triển của các vi khuẩn khác). Nghiên cứu trên 202 phụ nữ tiền mãn kinh, không mang thai bị viêm bàng quang cấp tính hiếm khi là nguyên nhân gây ra viêm bàng quang cấp tính không biến chứng, đã lấy nước tiểu giữa dòng và sau đó đặt ống thông niệu đạo để lấy mẫu nước tiểu bàng quang [ 10 ]. Có sự tương đồng cao giữa sự phát triển của E. coli trên các mẫu được làm trống và được đặt trong ống thông (thậm chí ở số lượng thấp tới 10 đơn vị hình thành khuẩn lạc [CFU]/mL), K. pneumoniae và S. saprophyticus . Ngược lại, cầu khuẩn đường ruột và liên cầu khuẩn nhóm B được phân lập tương ứng từ 20 và 25 mẫu bệnh phẩm đã được tiểu rỗng, nhưng chỉ từ hai mẫu được đặt ống thông tương ứng cho mỗi mẫu. Trong phần lớn các mẫu chứa các sinh vật này, mức tăng trưởng <10 ⁴ CFU/mL và vi khuẩn E. coli cũng được phân lập.

Xu hướng kháng thuốc ở E. coli  —  Các kiểu nhạy cảm dự kiến ​​của E. coli sẽ là cơ sở cho việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm đối với bệnh viêm bàng quang và tỷ lệ kháng thuốc ngày càng tăng đã được báo cáo trên toàn cầu. Các yếu tố nguy cơ đối với UTI do các sinh vật kháng thuốc bao gồm việc sử dụng kháng sinh phổ rộng gần đây, phơi nhiễm với dịch vụ chăm sóc sức khỏe và đi đến những nơi trên thế giới nơi phổ biến các sinh vật đa kháng thuốc [ 11-15 ] ( bảng 1 ). Việc theo dõi liên tục tình trạng kháng thuốc là cần thiết để tối ưu hóa liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm. (Xem 'Lựa chọn kháng sinh' bên dưới.)

Tính nhạy cảm in vitro của E. coli thay đổi đáng kể theo vùng địa lý. Trong bốn nghiên cứu lớn, tỷ lệ kháng thuốc tổng thể ở các trung tâm y tế ở Hoa Kỳ cao hơn ở Canada, và ở Bồ Đào Nha và Tây Ban Nha cao hơn ở các nước châu Âu khác [ 16-19 ]. Nhìn chung, tỷ lệ kháng >20% đã được báo cáo ở tất cả các vùng đối với ampicillin và ở nhiều vùng đối với trimethoprim (có hoặc không có sulfamethoxazole).

Nitrofurantoin , fosfomycin và pivmecillinam (loại cuối cùng không có ở Hoa Kỳ) đã chứng minh hoạt tính in vitro tốt ở tất cả các quốc gia được điều tra [ 16-19 ] và do đó là thuốc hàng đầu thích hợp cho bệnh viêm bàng quang cấp tính không biến chứng khi không có nguy cơ rõ ràng các yếu tố kháng cự [ 1 ].

Tỷ lệ kháng cephalosporin đường uống thế hệ thứ nhất và thứ hai và axit amoxicillin-clavulanic thay đổi theo vùng nhưng nhìn chung <10%.

Tỷ lệ kháng fluoroquinolone trước đây <10% ở hầu hết các vùng ở Bắc Mỹ và Châu Âu, nhưng đã có xu hướng rõ ràng là tăng sức đề kháng theo thời gian [ 16-21 ]. Trong một nghiên cứu về vi khuẩn E. coli phân lập trong nước tiểu từ các bệnh nhân ngoại trú ở Hoa Kỳ, tỷ lệ kháng ciprofloxacin đã tăng từ 3 lên 17% từ năm 2000 đến năm 2010 [ 20 ]. Cụ thể hơn, trong một nghiên cứu dựa trên dân số trên 5000 chủng E. coli phân lập trong nước tiểu được thu thập ở Minnesota từ năm 2005 đến năm 2009, tỷ lệ các chủng phân lập trong nước tiểu kháng fluoroquinolones và/hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) đã tăng lên ở những bệnh nhân lớn tuổi và những người bị cô lập liên quan đến cộng đồng, nhưng không nằm trong số các trường hợp liên quan đến chăm sóc sức khỏe [ 21 ]. Một lưu ý trong việc giải thích những dữ liệu này là các phương pháp giám sát thụ động dựa trên phòng thí nghiệm có xu hướng đánh giá quá cao tỷ lệ kháng thuốc thực sự do chúng bị sai lệch khi cấy nước tiểu thu được từ những bệnh nhân có thể đã thất bại trong điều trị ban đầu hoặc những người có các yếu tố nguy cơ cụ thể về tình trạng kháng thuốc, chẳng hạn như đi du lịch gần đây hoặc sử dụng kháng sinh [ 22-24 ].

TMP-SMX là thuốc có nhiều dữ liệu nhất để hướng dẫn sử dụng trên lâm sàng; các yếu tố nguy cơ kháng thuốc được xác định ở phụ nữ bị viêm bàng quang cấp tính không biến chứng bao gồm sử dụng TMP-SMX trong 3 đến 6 tháng trước đó và đi du lịch, đặc biệt là du lịch quốc tế [ 25-28 ]. Ngoài ra, các nghiên cứu mô hình toán học, in vitro và lâm sàng đã gợi ý rằng tỷ lệ kháng thuốc 20% phải là ngưỡng mà TMP-SMX không nên sử dụng để điều trị theo kinh nghiệm đối với bệnh viêm bàng quang cấp tính không biến chứng [ 29,30 ].

Đối với các thuốc kháng sinh khác, không có đủ dữ liệu để xác định mức độ kháng thuốc mà khả năng thất bại lớn hơn lợi ích tiềm năng; quyết định phụ thuộc vào quyết định của cá nhân người hành nghề. Ngoài ra, điều quan trọng là các bác sĩ lâm sàng phải hiểu rằng tỷ lệ kháng thuốc tại địa phương được báo cáo trong kháng sinh đồ của bệnh viện thường bị sai lệch khi nuôi cấy mẫu lấy từ bệnh nhân nhập viện hoặc những người bị nhiễm trùng phức tạp và có thể không dự đoán chính xác độ nhạy cảm ở phụ nữ bị viêm bàng quang mắc phải tại cộng đồng cấp tính không biến chứng. trong đó tỷ lệ kháng thuốc có xu hướng thấp hơn [ 31,32 ].

Tuy nhiên, số lượng các bệnh nhiễm trùng kháng thuốc đang gia tăng, bao gồm cả những trường hợp gây ra bởi các chủng sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL). Sự gia tăng các chủng phân lập ESBL đã được mô tả ở những bệnh nhân bị viêm bàng quang cấp tính không biến chứng trên toàn thế giới [ 33-35 ]. Đặc biệt, một chủng E. coli cụ thể, loại trình tự 131 (ST131), đã xuất hiện trên toàn cầu như là nguyên nhân chính gây ra UTI do E. coli sản sinh ESBL và kháng fluoroquinolone [ 36 ].

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG  —  Các biểu hiện lâm sàng cổ điển của viêm bàng quang bao gồm khó tiểu, tiểu nhiều lần, tiểu gấp và đau vùng trên xương mu [ 37 ]. Tiểu máu cũng thường được quan sát thấy.

Mặc dù đây là những biểu hiện phổ biến nhất nhưng các triệu chứng của viêm bàng quang có thể khó phát hiện và khó phát hiện hơn, đặc biệt ở phụ nữ lớn tuổi. Phụ nữ lớn tuổi có thể có một số triệu chứng tiết niệu không đặc hiệu (chẳng hạn như khó tiểu mãn tính hoặc tiểu không tự chủ) giống với các triệu chứng của viêm bàng quang, ngay cả khi không có bằng chứng nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI). Một tổng quan hệ thống các nghiên cứu đánh giá chẩn đoán UTI ở những người trưởng thành sống trong cộng đồng trên 65 tuổi cho thấy các triệu chứng như tiểu đêm mãn tính, tiểu không tự chủ và cảm giác thiếu sức khỏe nói chung là phổ biến và không đặc hiệu đối với UTI [ 38 ]. Ngược lại, chứng khó tiểu cấp tính (kéo dài dưới một tuần), tình trạng tiểu gấp mới hoặc trầm trọng hơn, tiểu không tự chủ mới, tiểu nhiều lần, tiểu máu nhiều và đau hoặc đau vùng trên xương mu là những triệu chứng dễ phân biệt hơn. Sốt cũng là một đặc điểm để phân biệt, mặc dù chúng tôi coi những bệnh nhân có triệu chứng viêm bàng quang và sốt là bị nhiễm trùng tiết niệu phức tạp. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp cấp tính (bao gồm viêm thận bể thận) ở người lớn”, phần “Biểu hiện lâm sàng” .)

Tương tự, ở những bệnh nhân suy nhược, nhiều dấu hiệu hoặc triệu chứng tổng quát, chẳng hạn như té ngã, thay đổi trạng thái chức năng và thay đổi trạng thái tâm thần, thường được cho là do UTI, mặc dù bằng chứng ngày càng tăng cho thấy đây không phải là yếu tố dự báo đáng tin cậy về vi khuẩn niệu hoặc viêm bàng quang. Trong một nghiên cứu đoàn hệ ở những người ở viện dưỡng lão, trong số các đặc điểm lâm sàng gợi ý đánh giá UTI (bao gồm thay đổi dáng đi hoặc té ngã, thay đổi trạng thái chức năng, sốt hoặc ớn lạnh), chỉ có khó tiểu cấp tính, thay đổi đặc tính của nước tiểu (tiểu máu toàn phần, thay đổi về màu sắc hoặc mùi), và sự thay đổi trạng thái tinh thần có liên quan đến sự hiện diện của cả mủ niệu và vi khuẩn niệu [ 39 ]. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác kiểm soát các bệnh đi kèm đã không tìm thấy mối liên quan nào giữa vi khuẩn niệu ở bệnh nhân tại viện dưỡng lão và những thay đổi trạng thái tâm thần không đặc hiệu (chẳng hạn như tăng tình trạng bồn chồn, lú lẫn hoặc hung hăng) [ 40 ]. Trong số những người mắc bệnh vi khuẩn niệu, dường như cũng không có mối liên hệ nào giữa những thay đổi trạng thái tâm thần không đặc hiệu này và các dấu hiệu viêm tiết niệu (ví dụ, interleukin-6) [ 41 ]. Hơn nữa, điều trị vi khuẩn niệu ở bệnh nhân mê sảng cấp tính hoặc có triệu chứng không đặc hiệu không liên quan đến sự cải thiện tình trạng tâm thần hoặc chức năng (nhưng có liên quan đến Clostridium difficile ) [ 42,43 ].

Mặc dù nước tiểu đục hoặc có mùi có thể liên quan đến vi khuẩn niệu (như đã được chứng minh ở những người ở viện dưỡng lão [ 39 ]), và theo giai thoại, những thay đổi về đặc tính nước tiểu này đôi khi liên quan đến việc khởi phát triệu chứng UTI sau đó, nhưng không có bằng chứng nào về lợi ích của việc điều trị. như nhiễm trùng tiểu trước khi xuất hiện các triệu chứng viêm bàng quang thông thường. Màu sắc và mùi của nước tiểu bị ảnh hưởng bởi việc ăn một số loại thực phẩm, mất nước và các yếu tố không nhiễm trùng khác. Vì vậy, tăng lượng chất lỏng đưa vào và theo dõi cẩn thận là những phương pháp hợp lý đối với những bệnh nhân phàn nàn về sự thay đổi mùi hoặc màu của nước tiểu.

Sốt, ớn lạnh, rét run và các dấu hiệu khác của bệnh toàn thân không phù hợp với chẩn đoán viêm bàng quang cấp tính không biến chứng và làm tăng khả năng viêm bể thận hoặc biến chứng khác của UTI. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp cấp tính (bao gồm viêm bể thận) ở người lớn” .)

PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN

Nghi ngờ và đánh giá lâm sàng  –  Nên nghi ngờ viêm bàng quang cấp tính không biến chứng ở những phụ nữ có các triệu chứng cấp tính như khó tiểu, tiểu nhiều lần hoặc tiểu gấp, và/hoặc đau vùng trên xương mu, đặc biệt khi không có các triệu chứng âm đạo (ví dụ như ngứa âm đạo hoặc tiết dịch). Khả năng mắc bệnh viêm bàng quang là hơn 50% ở những phụ nữ có bất kỳ triệu chứng nào trong số này và lớn hơn 90% ở những phụ nữ tiểu khó và tiểu nhiều lần mà không tiết dịch hoặc kích ứng âm đạo [ 37 ].

Phụ nữ nên được hỏi về sốt/ớn lạnh và đau sườn. Khám thực thể thường không cần thiết để chẩn đoán, nhưng nếu được thực hiện, nên bao gồm đánh giá sốt, đau góc sườn cột sống và đau bụng. Khám vùng chậu được chỉ định nếu có các yếu tố gợi ý viêm âm đạo hoặc viêm niệu đạo. Nếu sốt (>99,9 °F/37,7 °C), các dấu hiệu hoặc triệu chứng khác của bệnh toàn thân (bao gồm ớn lạnh hoặc rét run), đau sườn hoặc đau nhức góc sườn cột sống, bệnh nhân cần được đánh giá và xử trí theo khả năng có thể xảy ra. bị nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp (UTI), điều này sẽ được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp cấp tính (bao gồm viêm bể thận) ở người lớn” .)

Đối với hầu hết phụ nữ nghi ngờ viêm bàng quang cấp tính không biến chứng, đặc biệt là những người có triệu chứng kinh điển, không cần xét nghiệm bổ sung để chẩn đoán.

Tuy nhiên, ở những phụ nữ có các đặc điểm lâm sàng gợi ý nhưng không chẩn đoán rõ ràng về viêm bàng quang (chẳng hạn như các triệu chứng tiết niệu không điển hình), xét nghiệm nước tiểu là một công cụ chẩn đoán hữu ích, vì việc không có mủ niệu khi xét nghiệm nước tiểu gợi ý một chẩn đoán khác ngoài viêm bàng quang. Ngoài các đặc điểm cổ điển được liệt kê ở trên, các đặc điểm cần xét nghiệm nước tiểu bao gồm tình trạng tiểu gấp mới hoặc trầm trọng hơn, tiểu không tự chủ mới, tiểu máu tổng thể. Tiểu đêm mãn tính, tiểu không tự chủ mãn tính, tình trạng khó chịu nói chung và nước tiểu đục hoặc có mùi hôi là những phát hiện không đặc hiệu nên không nên xét nghiệm nước tiểu thường xuyên để đánh giá viêm bàng quang. Chúng tôi không thường xuyên xét nghiệm nước tiểu ở những bệnh nhân lớn tuổi hoặc suy nhược với những thay đổi không đặc hiệu về tình trạng tâm thần hoặc chức năng khi không có các triệu chứng đường tiết niệu khu trú, mà thay vào đó chúng tôi sẽ bù nước, quan sát cẩn thận và đánh giá các yếu tố góp phần tiềm ẩn khác [ 44 ]. Nếu kèm theo sốt, cần đánh giá nhiễm trùng, bao gồm cả nhiễm trùng tiết niệu phức tạp. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp cấp tính (bao gồm viêm bể thận) ở người lớn” .)

Khi được chỉ định, phân tích nước tiểu có thể được thực hiện bằng kính hiển vi hoặc bằng que thăm. (Xem 'Phân tích nước tiểu' bên dưới.)

Cấy nước tiểu và xét nghiệm độ nhạy cảm nói chung cũng không cần thiết ở phụ nữ bị viêm bàng quang cấp tính không biến chứng, nhưng nên được thực hiện ở những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi sinh vật kháng thuốc ( bảng 1 ). (Xem 'Xác định nguyên nhân vi sinh vật' bên dưới.)

Thử thai là thích hợp ở những phụ nữ có khả năng sinh con khi khả năng mang thai không thể được loại trừ một cách hợp lý chỉ dựa vào tiền sử.

Xét nghiệm máu không được khuyến khích đối với bệnh nhân viêm bàng quang cấp tính không biến chứng.

Phân tích nước tiểu  –  Phân tích nước tiểu (bằng kính hiển vi hoặc bằng que thăm) để đánh giá mủ niệu là xét nghiệm chẩn đoán có giá trị nhất trong phòng thí nghiệm đối với UTI. Nó thường không được chỉ định ở những phụ nữ có triệu chứng điển hình của viêm bàng quang cấp tính không biến chứng (ở những người mà chẩn đoán có thể được thực hiện một cách đáng tin cậy chỉ dựa trên các triệu chứng), nhưng nó có thể hữu ích trong những trường hợp biểu hiện lâm sàng không điển hình. Mủ niệu xuất hiện ở hầu hết phụ nữ bị viêm bàng quang cấp tính; sự vắng mặt của nó gợi ý một chẩn đoán thay thế [ 45,46 ].

●Phương pháp chính xác nhất để đánh giá mủ niệu là kiểm tra mẫu nước tiểu giữa dòng không quay, được làm trống dưới kính hiển vi bằng máy đo huyết sắc tố; kết quả bất thường là ≥10 bạch cầu/microL [ 45 ]. Sự hiện diện của tiểu máu rất hữu ích vì nó thường gặp trong nhiễm trùng tiểu nhưng không gặp trong viêm niệu đạo hoặc viêm âm đạo. Tuy nhiên, tiểu máu không phải là yếu tố dự báo nhiễm trùng phức tạp và không cần điều trị kéo dài. Trụ bạch cầu trong nước tiểu, mặc dù hiếm gặp, nhưng là dấu hiệu của nhiễm trùng đường tiêu hóa trên chứ không phải viêm bàng quang đơn thuần. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp cấp tính (bao gồm viêm bể thận) ở người lớn”, phần 'Phương pháp chẩn đoán' .)

 

●Que thăm dò là loại que thăm có bán trên thị trường để phát hiện sự hiện diện của bạch cầu esterase (một loại enzyme do bạch cầu tiết ra, phản ánh mủ niệu) và nitrit (phản ánh sự hiện diện của Enterobacteriaceae, chất chuyển nitrat trong nước tiểu thành nitrit). Xét nghiệm que thăm là chính xác nhất để dự đoán UTI khi dương tính với bạch cầu esterase hoặc nitrite, với độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 82% [ 37 ]. Tuy nhiên, kết quả của xét nghiệm que thử cung cấp rất ít thông tin hữu ích khi tiền sử lâm sàng gợi ý nhiều đến UTI, vì ngay cả kết quả âm tính đối với cả hai xét nghiệm cũng không loại trừ được nhiễm trùng trong những trường hợp như vậy.

 

Các chi tiết bổ sung về thu thập và xét nghiệm nước tiểu (với kính hiển vi để phát hiện mủ niệu và que thăm) được tìm thấy ở nơi khác. (Xem “Lấy mẫu và đánh giá nước tiểu trong chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu ở người lớn” .)

Xác định nguyên nhân vi khuẩn  –  Các sinh vật gây bệnh và đặc điểm nhạy cảm với kháng sinh của chúng thường có thể dự đoán được ở những phụ nữ bị viêm bàng quang cấp tính không biến chứng, và do đó việc nuôi cấy thường quy các bệnh nhiễm trùng như vậy thường không cần thiết cho các quyết định xử lý. Tuy nhiên, do tỷ lệ đề kháng kháng sinh ngày càng tăng ở các mầm bệnh tiết niệu, việc cấy nước tiểu trước khi bắt đầu điều trị là cần thiết ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ kháng kháng sinh ( bảng 1 ).

Nếu mẫu cấy nước tiểu đã được thải hết được gửi đến phòng thí nghiệm, bác sĩ lâm sàng nên yêu cầu phòng thí nghiệm định lượng E. coli , nếu nó phát triển, đến ít nhất 10,3 ^đơn vị hình thành khuẩn lạc /mL để cải thiện độ nhạy. Hơn nữa, E. coli không nhất thiết phải được coi là chất gây ô nhiễm nếu nó phát triển trong hệ thực vật hỗn hợp vì hầu hết mọi sự phát triển của E. coli trong nước tiểu đều phản ánh sự phát triển của bàng quang [ 10 ]. Sự phát triển của các sinh vật thường được cho là chất gây ô nhiễm (như lactobacilli, enterococci, streptococci nhóm B và staphylococci không saprophyticus coagulase âm tính) nên được coi là tác nhân gây bệnh khi được tìm thấy trong nước tiểu giữa dòng với số lượng cao và phát triển đơn thuần (xem 'Vi sinh vật' ở trên). Các vấn đề liên quan đến việc giải thích số lượng khuẩn lạc cấy nước tiểu sẽ được thảo luận riêng. (Xem "Lấy mẫu và đánh giá nước tiểu trong chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu ở người lớn", phần 'Định nghĩa cấy máu dương tính' .)

Chẩn đoán  —  Chẩn đoán lâm sàng viêm bàng quang được thực hiện ở bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng điển hình (tức là khó tiểu, tiểu nhiều lần, tiểu gấp và/hoặc đau trên xương mu). Đối với những phụ nữ có triệu chứng tiết niệu không điển hình, chẩn đoán được hỗ trợ bởi sự hiện diện của mủ niệu và vi khuẩn niệu trên phân tích nước tiểu và/hoặc cấy nước tiểu. (Xem 'Nghi ngờ và đánh giá lâm sàng' ở trên.)

Chẩn đoán lâm sàng của viêm bàng quang cấp tính không biến chứng cũng loại trừ sốt (>99,9 °F/37,7 °C), các dấu hiệu hoặc triệu chứng khác của bệnh toàn thân (bao gồm ớn lạnh hoặc rét run), đau sườn và đau góc sườn cột sống. Sự hiện diện của bất kỳ đặc điểm nào trong số này gợi ý viêm bể thận hoặc nhiễm trùng lan rộng ra ngoài bàng quang, và do đó chúng tôi coi bệnh nhân bị nhiễm trùng tiết niệu phức tạp cấp tính , được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp cấp tính (bao gồm viêm bể thận) ở người lớn” .)

Vi khuẩn niệu có hoặc không có mủ niệu và không có bất kỳ triệu chứng nào có thể do nhiễm trùng tiểu được gọi là vi khuẩn niệu không triệu chứng và thường không cần thiết phải điều trị ở những bệnh nhân không mang thai và không trải qua các thủ thuật tiết niệu. (Xem phần “Tiếp cận người lớn mắc bệnh tiểu đường không triệu chứng” .)

Chẩn đoán UTI ở bệnh nhân có đặt ống thông tiểu sẽ được thảo luận chi tiết hơn ở phần khác. (Xem "Nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đến ống thông ở người lớn", phần 'Chẩn đoán' .)

CHẨN ĐOÁN KHÁC NHAU  —  Cả quá trình nhiễm trùng và không nhiễm trùng đều có thể gây ra các triệu chứng khó tiểu, tiểu nhiều lần, tiểu gấp, đau vùng trên xương mu và/hoặc tiểu máu [ 9 ].

●Viêm âm đạo – Ở những phụ nữ mắc chứng khó tiểu, sự hiện diện của dịch tiết âm đạo hoặc mùi hôi, ngứa, giao hợp đau và không đi tiểu thường xuyên hoặc tiểu gấp nên được xem xét đến viêm âm đạo. Nguyên nhân gây viêm âm đạo bao gồm nhiễm trùng nấm men, nhiễm trichomonas và viêm âm đạo do vi khuẩn. (Xem phần “Cách tiếp cận với phụ nữ có triệu chứng viêm âm đạo” .)

 

●Viêm niệu đạo – Đánh giá viêm niệu đạo được đảm bảo ở những phụ nữ có hoạt động tình dục mắc chứng khó tiểu, đặc biệt là những người có mủ niệu khi phân tích nước tiểu nhưng không có vi khuẩn niệu. Nguyên nhân gây viêm niệu đạo ở phụ nữ bao gồm chlamydia, lậu, trichomonas, các loài Candida , virus herpes simplex và các chất kích thích không nhiễm trùng, chẳng hạn như gel tránh thai. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm trùng Chlamydia trachomatis”, phần ‘Hội chứng khó tiểu-mủ do viêm niệu đạo’ .)

 

●Hội chứng đau bàng quang – Đây là chẩn đoán loại trừ ở những phụ nữ liên tục khó chịu liên quan đến bàng quang với các triệu chứng khó tiểu, tiểu nhiều lần và/hoặc tiểu gấp nhưng không có bằng chứng nhiễm trùng hoặc nguyên nhân xác định khác. (Xem phần “Sinh bệnh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm bàng quang kẽ/hội chứng đau bàng quang” .)

 

●Bệnh viêm vùng chậu – Đau vùng bụng dưới hoặc vùng chậu và sốt là những biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất ở những bệnh nhân mắc bệnh viêm vùng chậu (PID), mặc dù chứng khó tiểu cũng có thể xuất hiện. Các dấu hiệu tiết dịch nhầy mủ nội mạc tử cung hoặc đau khi cử động cổ tử cung khi khám vùng chậu là gợi ý mạnh mẽ cho bệnh viêm vùng chậu. (Xem “Bệnh viêm vùng chậu: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” .)

 

SỰ QUẢN LÝ

Lựa chọn kháng sinh  –  Việc lựa chọn chế độ kháng sinh cho bệnh viêm bàng quang cấp tính không biến chứng phụ thuộc vào nguy cơ nhiễm trùng với chủng phân lập đa kháng thuốc (MDR) ( thuật toán 1 ).

Chúng tôi thường coi bệnh nhân có nguy cơ bị phân lập MDR cao hơn nếu họ có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây trong ba tháng trước:

●Một chủng phân lập được trong nước tiểu đa kháng thuốc (nghĩa là không nhạy cảm với ít nhất một tác nhân trong ba nhóm kháng sinh trở lên; điều này bao gồm các chủng phân lập beta-lactamase phổ rộng (ESBL))

●Nằm viện nội trú tại cơ sở chăm sóc sức khỏe (ví dụ: bệnh viện, viện dưỡng lão, cơ sở chăm sóc cấp tính dài hạn)

●Sử dụng thuốc kháng khuẩn phổ rộng (ví dụ: fluoroquinolone, trimethoprim-sulfamethoxazole hoặc cephalosporin thế hệ thứ ba hoặc mới hơn)

●Du lịch đến những nơi trên thế giới có tỷ lệ sinh vật MDR cao (ví dụ: Ấn Độ, Israel, Tây Ban Nha, Mexico)

 

Nguy cơ kháng thuốc thấp  –  Đối với những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nhiễm MDR ( bảng 1 ), chúng tôi thường chọn một trong các chế độ kháng sinh hàng đầu ( nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals, trimethoprim-sulfamethoxazole , fosfomycin hoặc pivmecillinam) ( thuật toán 1 ). (Xem 'Các lựa chọn kháng khuẩn hàng đầu' bên dưới.)

Đối với những bệnh nhân có lý do để tránh tất cả các lựa chọn này (vì dị ứng hoặc không dung nạp hoặc có tiền sử phân lập nước tiểu kháng các thuốc này trong vòng ba tháng trước), chúng tôi chọn một lựa chọn thay thế. (Xem 'Các lựa chọn kháng khuẩn thay thế' bên dưới.)

Các lựa chọn kháng sinh hàng đầu  –  Các thuốc được ưu tiên điều trị theo kinh nghiệm đối với bệnh viêm bàng quang cấp tính không biến chứng là nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals, trimethoprim-sulfamethoxazole , fosfomycin , và, nếu có, pivmecillinam vì sự cân bằng thuận lợi giữa hiệu quả và tác dụng phụ (bao gồm cả nguy cơ lựa chọn thuốc kháng sinh). đối với các sinh vật kháng thuốc) [ 1 ]. Không có thuốc hàng đầu nào rõ ràng vượt trội hơn các thuốc khác về sự cân bằng giữa hiệu quả/ tác dụng phụ; chất kháng khuẩn tối ưu ở một vùng có thể khác với chất kháng khuẩn ở vùng khác tùy thuộc vào tỷ lệ kháng thuốc (xem 'Xu hướng kháng thuốc ở E. coli' ở trên). Do đó, sự lựa chọn trong số chúng nên được cá nhân hóa dựa trên hoàn cảnh của bệnh nhân (dị ứng, khả năng dung nạp, tuân thủ dự kiến), tỷ lệ kháng thuốc của cộng đồng địa phương, tính sẵn có, chi phí và ngưỡng thất bại của bệnh nhân và nhà cung cấp. Nếu bệnh nhân đã dùng một trong các thuốc này trong ba tháng trước đó thì nên chọn một thuốc khác.

Nếu tất cả những lựa chọn này đều phù hợp dựa trên hoàn cảnh của bệnh nhân và các chủng phân lập trong nước tiểu trước đó, chúng tôi khuyên dùng nitrofurantoin hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole thay vì fosfomycin hoặc pivmecillinam. Fosfomycin vẫn duy trì hoạt tính chống lại nhiều chủng MDR phân lập, nhưng sử dụng quá mức có thể dẫn đến tăng tỷ lệ kháng thuốc; do đó, chúng tôi bảo lưu việc sử dụng nó cho những trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng MDR khi không có lựa chọn đường uống nào khác. Pivmecillinam có phần kém hiệu quả hơn nhưng được sử dụng phổ biến ở châu Âu do nguy cơ chọn lọc kháng thuốc thấp.

Chi tiết về liều lượng, hiệu quả dự kiến ​​và các lý do bổ sung để tránh như sau:

●Nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals – Liều 100 mg uống hai lần mỗi ngày trong năm ngày. Các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy tỷ lệ khỏi bệnh lâm sàng là 79 đến 92% với phác đồ điều trị từ 5 đến 7 ngày, với mức tăng đề kháng tối thiểu [ 47-49 ]. Tỷ lệ thất bại cao hơn xảy ra với các khóa học ngắn hơn [ 50 ]. Nó có xu hướng chọn lọc tối thiểu các sinh vật kháng thuốc. Nên tránh dùng nitrofurantoin nếu nghi ngờ viêm bể thận sớm hoặc nếu độ thanh thải creatinine <30 mL/phút . Các nghiên cứu quan sát cho thấy tác nhân này có hiệu quả và an toàn với bệnh nhân suy thận nhẹ, ngay cả ở phụ nữ lớn tuổi [ 51-54 ].

 

●Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) – Dùng dưới dạng một viên thuốc có nồng độ gấp đôi (160/800 mg) uống hai lần mỗi ngày trong ba ngày. Các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy tỷ lệ khỏi bệnh lâm sàng là 79 đến 100 phần trăm với chế độ điều trị từ ba đến bảy ngày [ 47,55-57 ]. Nên tránh dùng TMP-SMX theo kinh nghiệm nếu tỷ lệ kháng thuốc trong khu vực được biết là vượt quá 20% [ 29,30 ]. Ở một số vùng, trimethoprim (100 mg hai lần mỗi ngày trong ba ngày) được sử dụng thay cho TMP-SMX và được coi là tương đương [ 58 ].

 

●Fosfomycin – Liều lượng 3 gram bột trộn trong nước như một liều uống duy nhất. Một thử nghiệm ngẫu nhiên đã báo cáo tỷ lệ khỏi bệnh lâm sàng sớm là 91% và tỷ lệ khỏi bệnh do vi khuẩn tương tự như nitrofurantoin [ 59 ], và một phân tích tổng hợp cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ khỏi bệnh giữa fosfomycin và các thuốc khác, bao gồm fluoroquinolones, TMP-SMX và nitrofurantoin [ 60 ]. Nó có xu hướng chọn lọc tối thiểu các sinh vật kháng thuốc. Tuy nhiên, xét nghiệm độ nhạy cảm với fosfomycin không được thực hiện thường xuyên ở hầu hết các phòng thí nghiệm lâm sàng. Nên tránh sử dụng fosfomycin nếu nghi ngờ viêm bể thận giai đoạn đầu.

 

●Pivmecillinam – Liều 400 mg uống hai lần mỗi ngày trong 5 đến 7 ngày. Hiệu quả lâm sàng được báo cáo trong các thử nghiệm ngẫu nhiên (55 đến 82%) thấp hơn so với các thuốc hàng đầu khác, nhưng nó có xu hướng chọn lọc tối thiểu đối với các sinh vật kháng thuốc [ 61,62 ]. Pivmecillinam là một penicillin phổ gram âm mở rộng chỉ được sử dụng để điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI). Nó không có sẵn ở Hoa Kỳ nhưng là thuốc được lựa chọn ở nhiều nước Bắc Âu do tỷ lệ kháng thuốc thấp [ 63 ]. Nên tránh sử dụng Pivmecillinam nếu có nghi ngờ viêm bể thận giai đoạn đầu.

 

Các lựa chọn kháng sinh này và thời gian điều trị được đề xuất cho bệnh viêm bàng quang cấp tính không biến chứng là giống nhau đối với bất kỳ phụ nữ trưởng thành nào bị viêm bàng quang cấp tính không biến chứng, bất kể tuổi tác. Một đánh giá có hệ thống về các nghiên cứu đánh giá việc điều trị bệnh viêm bàng quang ở người lớn sống tại cộng đồng ≥65 tuổi đã kết luận rằng các chế độ điều trị tối ưu giống như các chế độ được khuyến nghị cho người trẻ tuổi và các đợt điều trị bằng kháng sinh ngắn hơn (ba đến sáu ngày) dẫn đến kết quả tương tự khi điều trị lâu hơn. những cái (7 đến 14 ngày) [ 64 ].

Nếu có chẩn đoán không chắc chắn liên quan đến viêm bàng quang so với viêm bể thận giai đoạn đầu, chúng tôi điều trị bệnh nhân như bị nhiễm trùng tiết niệu phức tạp cấp tính (bao gồm viêm bể thận). Đặc biệt, nên tránh sử dụng nitrofurantoin , fosfomycin và pivmecillinam trong những trường hợp như vậy vì chúng không đạt được mức mô thận thích hợp [ 1 ]. Điều này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp cấp tính (bao gồm viêm bể thận) ở người lớn”, phần 'Quản lý' .)

Các lựa chọn kháng sinh thay thế  –  Nếu có bất kỳ yếu tố nào (chẳng hạn như dị ứng hoặc lo ngại về tình trạng kháng thuốc) ngăn cản việc sử dụng các kháng sinh bậc một ở trên, thì beta-lactam đường uống (trừ pivmecillinam) là lựa chọn thích hợp và nếu không thể sử dụng beta-lactam, thì fluoroquinolone là hợp lý ( thuật toán 1 ).

Các thuốc beta-lactam được chấp nhận bao gồm amoxicillin-clavulanate (500 mg hai lần mỗi ngày), cefpodoxime (100 mg hai lần mỗi ngày), cefdinir (300 mg hai lần mỗi ngày) và cefadroxil (500 mg hai lần mỗi ngày), mỗi loại dùng trong 5 đến 7 ngày [ 57 ,65,66 ]. Một khóa học ngắn hơn là không đủ; trong một thử nghiệm, cefpodoxime không đáp ứng tiêu chí về tính không thua kém ciprofloxacin trong điều trị lâm sàng khi mỗi loại được dùng trong ba ngày [ 67 ]. Các beta-lactam khác, chẳng hạn như cehalexin (500 mg hai lần mỗi ngày), ít được nghiên cứu kỹ hơn nhưng có thể được chấp nhận. Ampicillin hoặc amoxicillin không nên được sử dụng để điều trị theo kinh nghiệm do tỷ lệ kháng thuốc cao [ 16-19,58 ]. Nói chung, beta-lactam là thuốc hàng thứ hai vì chúng kém hiệu quả hơn và có nhiều tác dụng phụ tiềm ẩn hơn các thuốc chống vi trùng UTI khác [ 58,66,68 ].

Nếu không thể sử dụng beta-lactam (ví dụ do dị ứng nặng), ciprofloxacin (250 mg hai lần mỗi ngày hoặc 500 mg phóng thích kéo dài mỗi ngày) và levofloxacin (250 mg mỗi ngày), mỗi loại trong ba ngày, là những thuốc thay thế hợp lý. Các fluoroquinolone khác ít được sử dụng hơn nhưng có hiệu quả bao gồm ofloxacin và norfloxacin . Moxifloxacin đạt nồng độ trong nước tiểu thấp hơn các fluoroquinolone khác và không nên sử dụng. Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng minh rằng fluoroquinolones rất hiệu quả trong điều trị viêm bàng quang cấp tính, và fluoroquinolones có hiệu quả hơn beta-lactam [ 56,62,65,66,69-74 ]. Tuy nhiên, tỷ lệ kháng thuốc ngày càng tăng làm giảm tác dụng của nhóm fluoroquinolone. Hơn nữa, do lo ngại về tác dụng phụ của fluoroquinolone, sự cân bằng giữa rủi ro và lợi ích đối với bệnh viêm bàng quang cấp tính chỉ ủng hộ việc sử dụng fluoroquinolone nếu các thuốc khác (bao gồm cả beta-lactam) không thể được sử dụng. Khi có thể, fluoroquinolones nên được dành riêng cho các bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng hơn viêm bàng quang cấp tính không biến chứng [ 75,76 ]. Nếu sử dụng fluoroquinolone, bệnh nhân nên được thông báo về các tác dụng phụ không phổ biến nhưng có thể nghiêm trọng trên cơ xương và thần kinh. (Xem "Fluoroquinolones", phần 'Hạn chế sử dụng đối với các bệnh nhiễm trùng không biến chứng' .)

Nếu bệnh nhân có lý do để không sử dụng bất kỳ thuốc hàng đầu nào, beta-lactam hoặc fluoroquinolones, chúng tôi sẽ tiến hành cấy nước tiểu và xét nghiệm độ nhạy cảm và chọn loại kháng sinh dựa trên những kết quả đó. Đối với viêm bàng quang cấp tính không biến chứng, các nghiên cứu đã gợi ý rằng trì hoãn điều trị bằng thuốc kháng sinh cho đến khi có được những kết quả này là một chiến lược an toàn [ 77 ]. Thuốc giảm đau có thể được sử dụng để điều trị triệu chứng tạm thời (xem 'Liệu pháp điều trị triệu chứng' bên dưới). Nếu có lo ngại về việc trì hoãn dùng thuốc kháng sinh (ví dụ do tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc do các triệu chứng bàng quang nghiêm trọng), thì điều trị theo kinh nghiệm bằng một thuốc (ví dụ: lựa chọn hàng đầu, beta-lactam hoặc fluoroquinolone) là điều hợp lý ban đầu. tránh dùng vì lo ngại khả năng kháng thuốc trong khi chờ kết quả nuôi cấy. Nếu kết quả về độ nhạy cảm cho phép, bất kỳ lựa chọn nào trong số này đều có thể được sử dụng để điều trị trực tiếp bệnh viêm bàng quang cấp tính không biến chứng, với các ưu tiên và thời gian điều trị đã nêu ở trên. (Xem 'Các lựa chọn kháng khuẩn hàng đầu' ở trên.)

Nguy cơ kháng thuốc cao  -  Đối với những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm MDR ( bảng 1 ), trước tiên chúng tôi tiến hành cấy nước tiểu và xét nghiệm độ nhạy cảm ( thuật toán 1 ). Để điều trị theo kinh nghiệm, các lựa chọn đường uống bao gồm nitrofurantoin (100 mg uống hai lần mỗi ngày trong 5 ngày), fosfomycin (3 gram bột pha trong nước dưới dạng liều duy nhất), hoặc, nếu có, pivmecillinam (400 mg uống hai lần mỗi ngày trong 5 đến 7 ngày). ngày), trừ khi bệnh nhân có tiền sử bị phân lập với tài liệu ghi nhận kháng các tác nhân này trong ba tháng trước đó. Nếu tất cả đều là những lựa chọn phù hợp dựa trên hoàn cảnh của bệnh nhân (dị ứng, không dung nạp, tương tác thuốc) và các chủng phân lập qua nước tiểu trước đó, chúng tôi khuyên dùng nitrofurantoin. Chúng tôi ưu tiên dành việc sử dụng fosfomycin cho các trường hợp nhiễm MDR đã được ghi nhận khi không có lựa chọn đường uống nào khác và pivmecillinam không hiệu quả.

Nitrofurantoin , fosfomycin và pivmecillinam vẫn duy trì hoạt động chống lại một số sinh vật MDR, bao gồm cả các chủng phân lập sản xuất ESBL [ 35,68,78,79 ]. Ví dụ, trong một nghiên cứu bệnh chứng bao gồm 113 bệnh nhân mắc UTI do E. coli sinh ESBL , không phát hiện thấy tình trạng kháng fosfomycin và tỷ lệ khỏi bệnh lâm sàng cao (93%) [ 68 ]. Tại Hoa Kỳ, việc đề kháng với tất cả các lựa chọn đường uống vẫn chưa phổ biến ở những bệnh nhân ngoại trú bị viêm bàng quang do E. coli .

Nếu không thể sử dụng phương pháp nào trong số này do kháng thuốc hoặc các mối lo ngại khác, chúng tôi sẽ trì hoãn liệu pháp kháng khuẩn cho đến khi có thể lựa chọn phác đồ dựa trên kết quả nuôi cấy và xét nghiệm độ nhạy cảm. Đối với viêm bàng quang cấp tính không biến chứng, các nghiên cứu đã gợi ý rằng trì hoãn điều trị bằng thuốc kháng sinh cho đến khi có được những kết quả này là một chiến lược an toàn [ 77 ]. Thuốc giảm đau có thể được sử dụng để điều trị triệu chứng tạm thời (xem 'Liệu pháp điều trị triệu chứng' bên dưới). Nếu có lo ngại về việc trì hoãn dùng thuốc kháng sinh (ví dụ do tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc do các triệu chứng bàng quang nghiêm trọng), thì điều trị theo kinh nghiệm bằng một thuốc (ví dụ: lựa chọn hàng đầu, beta-lactam hoặc fluoroquinolone) là điều hợp lý ban đầu. tránh dùng vì lo ngại khả năng kháng thuốc trong khi chờ kết quả nuôi cấy. Nếu kết quả về độ nhạy cảm cho phép, bất kỳ lựa chọn nào trong số này đều có thể được sử dụng để điều trị trực tiếp bệnh viêm bàng quang cấp tính không biến chứng, với các ưu tiên và thời gian điều trị đã nêu ở trên. (Xem 'Các lựa chọn kháng khuẩn hàng đầu' ở trên.)

Các chiến lược tiết kiệm kháng sinh  –  Do viêm bàng quang cấp tính không biến chứng có liên quan đến việc tăng sức đề kháng kháng sinh và có nguy cơ tiến triển thành bệnh xâm lấn thấp, các chiến lược quản lý tiết kiệm kháng sinh đang ngày càng được quan tâm (ví dụ: dùng thuốc chống viêm hoặc trì hoãn điều trị), nhưng cần đảm bảo thêm nghiên cứu trước khi chúng có thể được sử dụng thường xuyên [ 77,80,81 ].

Trong một thử nghiệm trên 241 phụ nữ bị viêm bàng quang cấp tính không biến chứng, những người được chỉ định ngẫu nhiên điều trị bằng ibuprofen (400 mg ba lần mỗi ngày trong ba ngày) có gánh nặng triệu chứng trung bình cao hơn so với những người dùng fosfomycin với liều duy nhất 3 g [ 81 ]. Ít phụ nữ hơn trong nhóm ibuprofen nhận được bất kỳ loại thuốc kháng sinh nào so với nhóm fosfomycin (35 so với 100%), nhưng họ có nhiều khả năng cần điều trị bổ sung bằng thuốc kháng sinh trong thời gian theo dõi và có tỷ lệ tác dụng phụ nghiêm trọng cao hơn, bao gồm 5 trường hợp mắc bệnh. viêm bể thận (2%) so với một trường hợp (0,4%) ở nhóm fosfomycin. Những phát hiện tương tự cũng được quan sát thấy trong một thử nghiệm so sánh diclofenac với norfloxacin [ 82 ]. Vì vậy, chỉ sử dụng thuốc chống viêm không thể được khuyến cáo là phương pháp tiếp cận ban đầu để kiểm soát bệnh viêm bàng quang cấp tính không biến chứng có triệu chứng.

Các can thiệp khác

Điều trị triệu chứng  –  Các triệu chứng của viêm bàng quang cấp tính không biến chứng sẽ đáp ứng với liệu pháp kháng sinh trong vòng 48 giờ. Trên thực tế, chứng khó tiểu thường giảm đi trong vòng vài giờ sau khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh [ 83 ]. Tạm thời, đối với một số bệnh nhân mắc chứng khó tiểu nặng, thuốc giảm đau tiết niệu như phenazopyridine uống không kê đơn ba lần mỗi ngày khi cần thiết có thể hữu ích để giảm bớt sự khó chịu. Một liệu trình kéo dài hai ngày thường là đủ để có thời gian đáp ứng triệu chứng với liệu pháp kháng khuẩn và giảm thiểu tình trạng viêm. Phenazopyridine không nên được sử dụng lâu dài vì nó có thể che giấu các triệu chứng lâm sàng cần đánh giá lâm sàng.

Bệnh nhân có bất thường về tiết niệu  –  Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân có bất thường về giải phẫu hoặc chức năng đường tiết niệu (chẳng hạn như ống thông tiểu, ống đỡ động mạch niệu đạo, bàng quang thần kinh, sỏi thận) có các triệu chứng toàn thân (như sốt hoặc rối loạn phản xạ thần kinh tự chủ) trong bối cảnh nhiễm trùng tiểu và do đó được quản lý như có một UTI phức tạp. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp cấp tính (bao gồm viêm bể thận) ở người lớn”, phần 'Quản lý' .)

Đối với những người thực sự bị viêm bàng quang cấp tính không biến chứng, có thể cần áp dụng các biện pháp điều trị bổ sung ngoài liệu pháp kháng khuẩn. Chúng bao gồm việc đặt ống thông tiểu ngắt quãng thường xuyên hơn, thay ống thông tiểu trước khi cấy nước tiểu (đặc biệt nếu nó đã được đặt lâu hơn một hoặc hai tuần) hoặc tư vấn về tiết niệu/niệu phụ khoa .

Hơn nữa, thời gian sử dụng kháng sinh được liệt kê ở trên (xem 'Các lựa chọn kháng sinh hàng đầu' ở trên và 'Các lựa chọn kháng sinh thay thế' ở trên) chưa được nghiên cứu kỹ ở những bệnh nhân rối loạn chức năng tiết niệu và thời gian điều trị dài hơn (ví dụ: một đến hai tuần, tùy vào đại lý được chọn) là hợp lý.

THEO DÕI  —  Không cần theo dõi cấy nước tiểu ở những bệnh nhân viêm bàng quang cấp tính không biến chứng có triệu chứng thuyên giảm khi dùng thuốc kháng sinh.

Những bệnh nhân có các triệu chứng dai dẳng sau 48 đến 72 giờ điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm hoặc có các triệu chứng tái phát trong vòng vài tuần điều trị nên được đánh giá bổ sung về các tình trạng tiềm ẩn khác có thể gây ra các triệu chứng đó và các yếu tố có thể ảnh hưởng đến đáp ứng lâm sàng. Điều này bao gồm cấy nước tiểu và điều trị theo kinh nghiệm bằng một chất chống vi trùng khác. Việc điều trị tiếp theo phải được điều chỉnh theo đặc điểm nhạy cảm của vi sinh vật gây bệnh được phân lập. Nếu các triệu chứng vẫn tồn tại dù đã điều trị bằng liệu pháp kháng sinh thích hợp, chụp X quang (nói chung là chụp cắt lớp vi tính) là phù hợp để đánh giá các bất thường về giải phẫu có thể cản trở đáp ứng với điều trị bằng kháng sinh.

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI  —  Các liên kết tới các hướng dẫn của xã hội và chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của xã hội: Nhiễm trùng đường tiết niệu ở người lớn” .)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Nhiễm trùng đường tiết niệu ở người lớn (Cơ bản)" )

 

●Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Nhiễm trùng đường tiết niệu ở thanh thiếu niên và người lớn (Ngoài những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Nhiễm trùng thận (viêm bể thận) (Ngoài những điều cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Chúng tôi sử dụng thuật ngữ viêm bàng quang cấp tính không biến chứng để chỉ một bệnh nhiễm trùng cấp tính khu trú ở bàng quang ở phụ nữ không mang thai. Những bệnh nhiễm trùng như vậy thiếu các đặc điểm gợi ý nhiễm trùng lan ra ngoài bàng quang, chẳng hạn như sốt (>99,9 °F/37,7 °C), các dấu hiệu hoặc triệu chứng khác của bệnh toàn thân (bao gồm ớn lạnh và rét run), đau sườn và góc sườn cột sống dịu dàng. (Xem 'Thuật ngữ' ở trên.)

 

●Escherichia coli là nguyên nhân vi khuẩn thường gặp nhất gây viêm bàng quang, đôi khi nhiễm trùng do các loài Enterobacteriaceae khác, chẳng hạn như Klebsiella pneumoniae và Proteus mirabilis , và các vi khuẩn khác, chẳng hạn như Staphylococcus saprophyticus. Phổ vi khuẩn của viêm bàng quang ở những bệnh nhân gần đây đã tiếp xúc với thuốc kháng sinh hoặc các dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác có thể rộng hơn và cũng bao gồm các trực khuẩn gram âm khác (ví dụ Pseudomonas ), cầu khuẩn đường ruột, tụ cầu khuẩn và nấm. Tỷ lệ kháng thuốc ngày càng tăng của các mầm bệnh tiết niệu đã được báo cáo trên toàn cầu. Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) do vi khuẩn kháng thuốc bao gồm việc sử dụng kháng sinh phổ rộng gần đây, phơi nhiễm với dịch vụ chăm sóc sức khỏe và du lịch đến những nơi trên thế giới nơi phổ biến các vi khuẩn đa kháng thuốc ( bảng 1 ). (Xem 'Vi sinh vật' ở trên.)

 

●Các biểu hiện lâm sàng điển hình của viêm bàng quang bao gồm khó tiểu, tiểu nhiều lần, tiểu gấp và đau vùng trên xương mu. Các triệu chứng của viêm bàng quang có thể khó phát hiện hơn, đặc biệt ở phụ nữ lớn tuổi hoặc suy nhược, những người có thể có một số triệu chứng tiết niệu không đặc hiệu (như khó tiểu mãn tính hoặc tiểu không tự chủ) có thể giống triệu chứng của viêm bàng quang ngay cả khi không có bằng chứng. của UTI. (Xem 'Biểu hiện lâm sàng' ở trên.)

 

●Đối với những phụ nữ có triệu chứng điển hình của bệnh viêm bàng quang, không cần xét nghiệm bổ sung để chẩn đoán. Đối với những phụ nữ có triệu chứng tiết niệu không điển hình, chẩn đoán được hỗ trợ bởi sự hiện diện của mủ niệu và vi khuẩn niệu trên phân tích nước tiểu và/hoặc cấy nước tiểu. Tiểu đêm mãn tính, tiểu không tự chủ mãn tính, tình trạng khó chịu nói chung và nước tiểu đục hoặc có mùi hôi là những phát hiện không đặc hiệu nên không nên xét nghiệm nước tiểu thường xuyên để đánh giá viêm bàng quang. (Xem 'Nghi ngờ và đánh giá lâm sàng' ở trên và 'Chẩn đoán' ở trên.)

 

●Việc lựa chọn phác đồ kháng sinh cho bệnh viêm bàng quang cấp tính không biến chứng phụ thuộc vào nguy cơ nhiễm chủng phân lập đa kháng thuốc (MDR) ( thuật toán 1 ). (Xem 'Lựa chọn kháng sinh' ở trên.)

 

•Đối với những bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ nhiễm MDR ( bảng 1 ), thuốc kháng khuẩn hàng đầu bao gồm nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals (100 mg hai lần mỗi ngày trong 5 ngày), trimethoprim-sulfamethoxazole (một viên có hàm lượng gấp đôi [160/800] mg] hai lần mỗi ngày trong ba ngày), fosfomycin (3 gram bột pha trong nước dưới dạng liều duy nhất) hoặc pivmecillinam (400 mg hai lần mỗi ngày trong năm đến bảy ngày). Nếu tất cả đều là những lựa chọn phù hợp dựa trên hoàn cảnh của bệnh nhân, tỷ lệ kháng thuốc tại địa phương và các chủng phân lập qua nước tiểu trước đó, chúng tôi khuyên dùng nitrofurantoin hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole thay vì fosfomycin hoặc pivmecillinam ( Cấp độ 2C ). (Xem 'Các lựa chọn kháng khuẩn hàng đầu' ở trên.)

 

•Beta-lactam đường uống là lựa chọn thay thế thích hợp cho những người không thể sử dụng bất kỳ loại thuốc kháng sinh hàng đầu nào. Nếu không thể sử dụng beta-lactam thì fluoroquinolone là hợp lý; tuy nhiên, những thuốc này nên được dành riêng cho những trường hợp nhiễm trùng nghiêm trọng hơn viêm bàng quang cấp tính không biến chứng, nếu có thể, vì lo ngại về tác dụng phụ. (Xem 'Các lựa chọn kháng khuẩn thay thế' ở trên.)

 

•Đối với những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng MDR ( bảng 1 ), chúng tôi tiến hành cấy nước tiểu và xét nghiệm độ nhạy cảm. Các lựa chọn uống theo kinh nghiệm bao gồm nitrofurantoin (100 mg uống hai lần mỗi ngày trong 5 ngày), fosfomycin (3 gram bột pha trong nước dưới dạng liều duy nhất), hoặc, nếu có, pivmecillinam (400 mg uống hai lần mỗi ngày trong 5 đến 7 ngày) trừ khi bệnh nhân có tiền sử bị phân lập với tình trạng kháng thuốc được ghi nhận với các tác nhân này trong ba tháng trước đó. Nếu tất cả đều là những lựa chọn phù hợp dựa trên hoàn cảnh của bệnh nhân, tỷ lệ kháng thuốc tại địa phương và các chủng phân lập qua nước tiểu trước đó, chúng tôi khuyên dùng nitrofurantoin ( Cấp độ 2C ). Kết quả nuôi cấy và độ nhạy cảm nên được sử dụng để hướng dẫn điều trị trực tiếp. (Xem 'Nguy cơ kháng thuốc cao' ở trên.)

 

•Nếu không có lựa chọn nào trong số này phù hợp do tình trạng kháng thuốc hoặc các mối lo ngại khác, chúng tôi sẽ trì hoãn liệu pháp kháng sinh cho đến khi có thể lựa chọn phác đồ dựa trên kết quả nuôi cấy và xét nghiệm độ nhạy cảm. Đối với viêm bàng quang cấp tính không biến chứng, các nghiên cứu đã gợi ý rằng trì hoãn điều trị bằng thuốc kháng sinh cho đến khi có được những kết quả này là một chiến lược an toàn.

 

●Những bệnh nhân bị viêm bàng quang cấp tính không biến chứng trong bối cảnh có các bất thường về giải phẫu hoặc chức năng cơ bản của đường tiết niệu (chẳng hạn như ống thông tiểu, ống thông niệu đạo, bàng quang thần kinh, tiền sử sỏi thận) có thể cần đặt ống thông tiểu thường xuyên hơn, thay ống thông tiểu, hoặc khám tiết niệu/niệu phụ khoa. tư vấn. Ngoài ra, thời gian điều trị kháng sinh dài hơn là phù hợp vì thời gian điều trị ngắn hơn chưa được nghiên cứu kỹ ở những bệnh nhân này. (Xem 'Bệnh nhân có bất thường về tiết niệu' ở trên.)

 

●Những bệnh nhân có các triệu chứng dai dẳng sau 48 đến 72 giờ điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm hoặc có các triệu chứng tái phát trong vòng vài tuần điều trị nên gửi nước tiểu để nuôi cấy và xét nghiệm độ nhạy cảm. Nếu các triệu chứng vẫn tồn tại dù đã điều trị bằng liệu pháp kháng khuẩn thích hợp, thì chụp X quang để đánh giá các bất thường về giải phẫu là phù hợp. (Xem 'Theo dõi' ở trên.)