ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẨU VÀ SINH LÝ BỘ MÁY HÔ HẤP Ở TRẺ EM

(Tham khảo chính: Bài giảng nhi khoa)

Mục tiêu:

1. Các chỉ số sinh lý học và khí trong máu ở trẻ sơ sinh, nhũ nhi, trẻ lớn.
2. Đặc điểm của hệ hô hấp trẻ em trong tình trạng bệnh lý khác gì với người lớn.

1. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA BỘ MÁY HÔ HẤP TRƯỚC VÀ SAU SINH:

1. Vùng mũi họng hầu:

1. Mũi và xoang xương cạnh mũi:

Lúc sơ sinh chưa hoàn thiện, pját triển dần theo tuổi. Mũi sơ sinh ngắn và nhỏ do xương mặt chưa phát triển, tuy nhiên sơ sinh chỉ thở mũi, không thở miệng được.

Lúc mới sinh đã có xoang hàm, sau đo xoang sàng phát triển dần và hoàn thiện lúc 2 tuổi, xoang bướm và xoang trán phát triển từ 2 tuổi đến dậy thì.

Lúc sơ sinh khoang hầu họng rất hẹp, sau rộng dần ra trước và 2 bên nhờ cột sống cổ uốn cong dần, kết hợp với sự phát triển xương sọ mặt.

1. Niêm mạc và hệ bạch huyết:

Trẻ càng nhỏ niêm mạc càng mỏng, nhiều mao mạch dễ sung huyết ngược lại hệ lympho ở trẻ nhỏ chưa phát triển nên dễ nhiễm trùng.

Hệ thống hạnh nhân (phát triển tối đa từ 4-10 và teo dần từ tuổi dậy thì.

1. Thanh quản:

Lòng hẹp, thành mềm, nên dễ bị chít hẹp (do viêm, dị vật, nhầy nhớt) và chen ép.

1. Đường dẫn khí

• từ khí quản đến phế nang có 23 lần phân nhánh, tiểu phế quản được tính thừ lần phân nhánh thou 20.
• Từ lần phân nhánh thứ 17 ( tiểu phế quản hô hâp) mới có chức na9ng trao đổi khí, trước đó chỉ có chức năng dẫn khí.
• Hệ cơ trơn đuờng dẫn khí chịu tác động trực tiếp của Adrenalin và nor- adrenaline trong máu gay zãn phế quản.

Hệ thần kinh phó giao cảm tác động thông qua dây X gay co cơ trơn . Các kích thíc phó giao cảm bao gồm khói bụi, xúc động…Atropin ức chế phó giao cam gay giãn phế quản.

• Đường dẫn khí từ phế quản đến ống phế nang tăng dần về đường kính mô đàn hồi, cùng với sự xuất hiện của những vòng có trơn, xung quanh đường dẫn khí làm cho kháng lực ngày càng giảm. Vòng sụn nhỏ dần và biến mất  ở các tiểu phế quản. Cấu tạo từ nay chỉ là những vòng cơ trơn, càng xuống dưới chỉ còn vài sợi cơ trơn mõng. Từ đọan này trở đi, đường dẫn khí được mở thông qua áp lực làm mở phế nang nên rất dể bị xẹp.

Đường kính khí quản tăng gấp 2 lần lúc 5 tuổi. Phế quản gốc tăng 2 lần lúc 6 tuổi. Tiểu phế quản tăng 40% lúc 2 tuổi.

1. Cơ hô hấp- lồng ngực

- số lượng sợi cơ và hệ võng nội cơ tương ( sarcoplasmic reticulum) vẫn còn tiếp tục phát triển sau sanh. Trẻ sanh non , cơ hòanh rất mau “ mệt” do hệ võng nội cơ tương chưa phát triển. Hệ sụn xương, cơ hô hấp tiếp tục phát triển. Lúc sinh lồng ngực mềm, dễ biến dạng. Từ 1 tuổi lồng ngực giống như người lớn.

1. Sự phát triển của phổi

            Giai đoạn trước sinh:

Quá trình biệt hóa của hệ hô hấp bắt đầu từ tuần thứ 5 của phổi, khi mầm phổi nguyên thủy thoát khỏi ống nội bì để phân chia thành tế bào đảm trách các chức năng khác nhau trong bộ máy hô hấp. Biệt hóa của phế nang bắt đầu từ tuần 25 đến lúc sinh trẻ sơ sinh có khoảng 70 triệu đơn vị phế nang hoàn chỉnh có thể đảm bảo cho cử động hô hấp. Người trưởng thành có 300 triệu phế nang

Tuy nhiên muốn duy trì sức căng bề mặt của phế nang sau cử động hô hấp đầu tiên cần phải có đủ chất surfactant, chất này chỉ có đủ từ sau tuần thứ 32 của thai.

Định luật Laplace:

Trong một cấu trúc hình cầu như phế nang, khi đường kính không đổi, ta có 1 trạng thái cân bằng giữa 2 lực P và T: lực P làm nở phế nang,  T  , tạo sức căng bề mặt , tránh xẹp phế nang. Theo định luật Laplace: p = 2T/r. p là áp suất phế nang, lực căng thành T , r là bán kính phế nang.

Qua hệ thức trên ta thấy: khi r giảm, nếu muốn P không đổi thì T phải thay đổi.. Nhờ có chất hoạt diện ( surfactant) nằm trên lớp dịch lót lòng phế nang, trải mỏng ra khi phế nang lớn và tụ lại khi phế nang nhỏ, giúp T thay đổi: ví dụ: T giảm khi r giảm, T tăng khi r tăng, nhờ vậy mà P không đổi.  Nếu không có đủ surfactant, P trong phế nang nhỏ sẽ cao hơn P trong phế nang lớn. Kết quả là ở phổi sẽ có hàng loạt phế nang bị xẹp và hàng loạt phế nang phình lớn

Surfactant:

Surfactant: Có 2 loại tế bào phế nang. Tế bào thứ 2 có vai trò bài tiết chất surfactant từ tuần thứ 24, hoạt động này hoàn thiện sau tuần thứ 32.

Surfactant là 1 hợp chất gồm 3 thành phần chính: Dipalmitoyl lecithine, Surfactant

 apoproteine và ion calci. Surfactant có vai trò làm giảm sức căng bề mặt của lớp dịch phế nang do đó chống lại lực đàn hồi của phổi nên phổi ít có khuynh hướng co xẹp. Nếu không có chất hoạt diện, nguy cơ co xẹp phổi rất lớn. Ở trẻ sơ sinh nhỏ tháng, chưa có đủ Surfactant nên dễ bị suy hô hấp do có những chỗ phổi bị xẹp xen kẽ với chỗ ứ khí nhưng không trao đổi được, gọi là bệnh màng trong.

Sự tạo Surfactant được kích thích bởi Glucocorticoides và hormone giáp trạng  nên người ta  tiêm corticoides cho những bà mẹ chuyển dạ sinh non để giúp trẻ sơ sinh trưởng thành hơn.

• Trong bào thai, phổi là 1 tạng đặc không chứa khí, sự hô hấp tế bào chủ yếu nhờ vào sự trao đổi chất dinh dưỡng và oxy từ máu mẹ qua hệ tuần hoàn bào thai. Chỉ có khoảng 10% máu từ động mạch phổi đi lên phổi và 90% không qua phổi mà đi tắt qua lổ bầu dục và ống động mạch vào động mạch chủ xuống. Sức cản (resistance) của hệ động mạch phổi bào thai cao, gấp rưỡi hệ động mạch phổi, nên thất phải ưu thế hơn thất trái.

Sự thích nghi của hệ hô hấp- tuần hòan  sau sanh: là  diều kiện tiên quyết để duy trì họat động sống

• Sự thích nghi hô hấp sau sanh là một chuổi các quá trình hóa học và cơ học nối tiếp nhau giúp cho động tác thở càng lúc càng hiệu quả hơn. Động tác thở đầu tiên là do phản xạ sinh vật, sau đó chịu sự điều hòa hóa học ( nồng độ oxy thấp và CO 2 cao) và cơ học ( các chất dịch trong phổi dần dần được ép ra ngoài mô kẽ làm cho phổi nở ra từ từ.)

• Sau khi sinh, tuần hoàn bào thai ngưng hoạt động. Sau những động tác thở đầu tiên, lượng máu lên phổi tăng, oxy máu tăng dần làm giãn dần hệ mạch máu phổi, làm kháng lực mạch máu phổi cũng giảm dần . Ngoài ra , người ta thấy còn có sự tham gia của rất nhiều hóa chất trung gian trong quá trình chuyển dạ giúp làm giãn mạch máu phổi như Histamin, bradykinin, prostaglandin..
• Máu về tim trái tăng gấp đôi ngay khi cắt rốn. Cơ tim phải thích nghi ngay với 1 hoạt động mới.  Điều này thực hiện được nhờ có rất nhiều cathecolamin được phóng thích lúc chuyển dạ. Áp lực tim trái tăng làm lổ bầu dục đóng lại sau 1-2 ngày. Do áp lực tim trái tăng, luồng máu qua ống thông động mạch cũng đổi chiều làm máu lên phổi nhiều hơn.  Ống động mạch sẽ đóng dần về chức năng ( 2 tuần) và cơ thể học ( 1 tháng).

Các tuyến nhày, các tế bào chén, tế bào có lông chuyển, hệ lympho của niêm mạc đường hô hấp tiếp tục phát triển.

Song song với sự phát triển về cơ cấu chức năng phổi tăng dần thể hiện bằng sự tăng dần PaO₂ từ 70- 80 mmHg lúc mới sinh đến 3 tuổi PaO₂ bằng người lớn ( 95- 96 mmHg).

1. ĐẶC ĐIỂM TRIỆU CHỨNG HỌC VÀ BỆNH LÝ CỦA BỘ MÁY HÔ HẤP Ở TRẺ EM

Tần số hô hấp:

• trẻ sơ sinh: 40 –50 l/ p
• nhũ nhi: 25 – 30 l/p
• trẻ lớn: 18 – 20 l/p

     Kiểu thở

• sơ sinh: chỉ thở bằng mủi, thở bụng và thở không đều. Trẻ sơ sinh thường có những cơn ngưng thở sinh lý dưới 10 giây không kèm suy hô hấp, chậm nhịp tim.
• Nhũ nhi: thở kiểu ngực bụng

Bảng 1: Các thông số so sánh phổi trẻ em và người lớn:

  Các đặc điểm bệnh lý hô hấp ở trẻ em

• Tuổi khởi phát bệnh tùy thuôc sự phát triển của bộ máy hô hấp theo tuổi. Ví dụ bệnh viêm xoang trán chỉ thấy sau 5 tuổi…
• Cơ quan hô hấp đặc biệt là phổi, có mức độ bù trừ rất tốt ở cơ thể trẻ em.
• Đường hô hấp có đường kính nhỏ, sức cản lớn nên trẻ sớm bị suy hô hấp khi có tắc nghẽn.
• Các bệnh viêm nhiễm thường có khuynh hướng lan tỏa ở trẻ càng nhỏ vì đướng hô hấp còn ngắn mà số lượng đơn vị hô hấp cao.