NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU Ở TRẺ EM

(Tham khảo chính: Tài liệu BM YHGĐ)

MỤC TIÊU

1. Định nghĩa được nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở trẻ em
2. Liệt kê được các tác nhân gây bệnh
3. Mô tả các TCLS, các xét nghiệm CLS
4. Trình bày được kỹ thuật lấy nước tiểu
5. Trình bày được các nguyên tắc điều trị ngoại trú

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

1. MỞ ĐẦU

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) là sự hiện diện của vi khuẩn và bạch cầu với số lượng bất thường trong nước tiểu.

Bệnh rất thường gặp, khoảng 3- 5% ở trẻ em gái và 1-2% trẻ em trai bị NKĐTN trước tuổi dậy thì. Trong thời kỳ sơ sinh, trẻ trai mắc bệnh NKĐTN nhiều hơn trẻ gái (tỷ lệ nam/nữ =2,5). Sau 1 tuổi, NKĐTN thường thấy ở trẻ gái nhiều hơn trẻ trai.

Nhiễm trùng tiểu có thể ở đường tiểu dưới hoặc có thể có tổn thương nhu mô thận còn gọi là nhiễm trùng đường tiểu trên (viêm bể thận cấp).

NKĐTN giúp phát hiện dị dạng đường niệu. Sau 1 đợt viêm bể thận cấp lần đầu, dị dạng đường niệu được tìm thấy trong 1/3 các trường hợp: trào ngược bàng quang niệu quản là bất thường thường gặp nhất, kế đến là các bệnh lý tắc nghẽn.

Chẩn đoán và điều trị trễ sẽ để lại biến chứng nặng nề: viêm bể thận cấp có thể để lại sẹo thận vĩnh viễn. Nguy cơ sẹo thận càng tăng với số lần bị viêm bể thận cấp. Sẹo thận dẫn đến cao huyết áp và suy thận mạn bất phục hồi về sau này.

Về mặt điều trị: rất khác nhau trong điều trị nhiễm trùng tiểu thấp và viêm bể thận.

Về sinh bệnh học: người ta ghi nhận đa số các vi khuẩn gây nhiễm trùng đường niệu xuất phát từ bộ máy tiêu hóa, và hiện nay, vai trò của khả năng dính của vi khuẩn trên niêm mạc đường niệu được coi là hiện tượng chính trong quá trình gây nhiễm trùng.

            Theo viện Hàn Lâm Nhi Khoa Hoa Kỳ (American Academy of Pediatrics=AAP, 2015), từ 1956 : khái niệm NKĐTN khi có > 100.000 khúm/mL dựa trên nước tiểu buổi sáng ở người nữ trưởng thành (so sánh nước tiểu của phụ nữ không triệu chứng và phụ nữ có viêm đài bể thận trên lâm sàng)

Từ 2012, tiêu chuẩn chẩn đoán NKĐTN đã thay đổi: hiện diện ít nhất 50.000 VT/mL của một loại vi trùng gây nhiễm khuẩn tiết niệu.

Riêng đối với phương pháp lấy nước tiểu qua chọc dò trên xương mu, thì sự hiện diện của vi trùng (bất kể số lượng) đủ để chẩn đoán NKĐTN.

            Chẩn đoán nhiễm trùng tiểu không đủ tin cậy khi mẫu được lấy qua bao (mức độ chứng cứ: A) và kết quả cấy nước tiểu lấy từ trong bao chỉ có giá trị khi kết quả âm tính, và có tỉ lệ dương tính giả 88%.

Tác nhân:

• 60 - 90% NKĐTN do Escherichia coli.
• Nhiễm trùng tiểu tái phát nhiều lần: E. coli kháng với nhiều loại kháng sinh, hoặc Protéus, Klebsiella.
• Nhiễm trùng tiểu trong bệnh lý đường niệu sau phẫu thuật: Staphylocoque, Pseudomonas, Enterocoque.

2. LÂM SÀNG

Rất đa dạng: từ không triệu chứng lâm sàng đến bệnh cảnh nhiễm trùng huyết.

Ở trẻ nhũ nhi:

• Sốt không rõ nguyên nhân, không có dấu hiệu khác đi kèm.
• Rối loạn tiêu hóa: biếng ăn, nôn ói, tiêu chảy.
• Giảm cân.

Ở trẻ em lớn: tiểu nhiều, tiểu khó, tiểu nóng rát và đôi khi kèm đau bụng, đau hông lưng.

Đối với tất cả các lứa tuổi, nhiễm trùng tiểu có thể không có triệu chứng, đặc biệt trong những lần tái phát sau điều trị.

3. CẬN LÂM SÀNG

3.1. Xét nghiệm máu:

• Huyết đồ: bạch cầu máu tăng, đa nhân trung tính tăng
• CRP, Procalcitonin: tăng trong viêm bể thận cấp
• Cấy máu

3.2. Xét nghiệm nước tiểu:

• Tổng phân tích nước tiểu (TPTNT) xem hình 1
• Soi và nhuộm Gram, cấy nước tiểu
• Kỹ thuật lấy nước tiểu giữ vai trò rất quan trọng và cần được thực hiện một cách kỹ lưỡng như sau:
• Khử trùng xung quanh lỗ tiểu. Nước tiểu được lấy giữa dòng là tốt nhất. Tuy nhiên có thể dùng túi đựng nước tiểu (không để quá 30 phút) nhưng kết quả cấy dương tính giả rất cao.
• Khi có nước tiểu phải đem sớm đến phòng xét nghiệm để cấy, dưới 1 giờ và ở 4°C.

Hình 1: Que thấm nước tiểu

3.3. Chẩn đoán hình ảnh:

Siêu âm đường tiết niệu: chỉ định cho tất cả NTT kèm sốt, và được khuyến cáo thực hiện:  2 ngày sau điều trị để xác định biến chứng nặng (áp xe thận, viêm thận mủ kết hợp với bệnh lý tắc nghẽn đường niệu), khi lâm sàng xấu hơn hoặc khi không có cải thiện đáng kể trên lâm sàng

Siêu âm được chỉ định cho tất cả các trẻ bị NKĐTN nhằm phát hiện dị tật bẩm sinh, xác định có tắc nghẽn và đo kích thước thận.

Chụp bàng quang ngược dòng: phát hiện trào ngược bàng quang niệu quản, được chỉ định khi siêu âm bất thường, hoặc trong những trường hợp NKĐTN tái phát, không chỉ định thường quy trong NKĐTN lần đầu

Xạ hình thận:

Xạ hình DMSA nhằm tìm sẹo thận và DTPA để tìm bất thường do tắc nghẽn.

MRI: xác định dị dạng, khối u… trong những trường hợp khó.

4. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán vị trí:

NKĐTN trên:

Lâm sàng: sốt trên 38,5°C, đôi khi sốt dao động với lạnh run, đau bụng và/ hoặc đau hông lưng, sờ có dấu hiệu chạm thận.

Sinh học: tăng CRP, tăng Procalcitonin, tăng bạch cầu đa nhân trung tính, cấy máu có thể dương tính, đạm niệu > 0,05g/24g.

NKĐTN dưới:

Không sốt, hoặc sốt nhẹ, rối loạn đi tiểu, không tăng CRP, bạch cầu đa nhân trung tính bình thường.

Trong trường hợp nghi ngờ và số lượng vi khuẩn trong nước tiểu ít (10² - 10⁴ /ml), cần hỏi bệnh sử về việc có dùng kháng sinh trước đó hay không.

Lưu đồ chẩn đoán và hướng xử trí trước NKĐTN ở trẻ em:

5. ĐIỀU TRỊ

5.1 Nhiễm trùng đường tiểu dưới:

• Chỉ cần 1 loại kháng sinh, thời gian 3 - 5 ngày.
• Chọn 1 trong các loại sau đây, tùy dịch tễ vi trùng học của từng nơi: Nitrofurantoine (3-5mg/kg/ngày), Nitroxoline (20mg/kg/ngày), Amoxicilline (50mg/kg/ngày), Augmentin (50mg/kg/ngày). Cephalosporine thế hệ 1 (25-50 mg/kg).
• Không nên chỉ định rộng rãi Cephalosporine thế hệ 3, vì đề phòng kháng thuốc.
• Kiểm tra lại nước tiểu sau điều trị 48 giờ. Không nên lặp lại nhiều lần các xét nghiệm nước tiểu gây tốn kém và lo lắng cho gia đình.
• Cho uống nhiều nước, giữ vệ sinh tại chỗ. Điều trị táo bón, giun kim.

5.2. Viêm bể thận cấp (NKĐTN kèm sốt):

Nếu không có dấu hiệu nặng, không cần nằm viện.

Tiêu chuẩn nằm viện:

• Tuổi dưới 3 tháng
• Bất thường hệ niệu
• Cơ địa suy giảm miễn dịch
• Dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân: tổng trạng xấu dần, ói, bú kém ( nhũ nhi), ớn lạnh
• Đau hông lưng
• CRP ≥ 4 mg/dl
• Bạch cầu máu ≥15.000/mm³
• Ói hoặc không thể uống thuốc
• Không thể theo dõi ngoại viện.
• Thất bại điều trị ngoại viện

Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch Cephalosporine thế hệ 3:

Cefotaxime: 100mg/kg/24giờ, chia 2-3 lần/ngày, tiêm tĩnh mạch, 4 ngày

Ceftriaxone: 50mg/kg/24giờ, 1 lần/ngày, tiêm tĩnh mạch, 4 ngày

Sau đó chuyển sang đường uống (KS theo kháng sinh đồ hoặc với Cephalosporine thế hệ 3: Cefixime 8mg/kg/ngày chia 2 lần), tổng thời gian: 10 ngày.

Fluoroquinolone chưa được chỉ định cho trẻ em; có thể sử dụng khi không còn cách lựa chọn nào khác hơn.

Ciprofloxacin 20 - 30mg/kg/ngày (tối đa 800mg/ngày) IV chia 2 lần/ngày trong trường hợp nhiễm trùng Gram âm đa kháng.

Aminosid (Amikacin: 15mg/kg/24 giờ) được chỉ định cho trẻ dưới 6 tháng tuổi (có thể dưới 18 tháng tuổi), viêm bể thận cấp ở trẻ sơ sinh, trẻ có dị dạng đường niệu nặng, suy giảm miễn dịch và dấu hiệu lâm sàng nặng.

Kiểm tra sau 48-72 giờ: sốt, bạch cầu máu, CRP, cấy nước tiểu.

KS dự phòng cho đến khi chụp bàng quang ngược dòng.

5.3. Điều trị phòng ngừa:

Chỉ định:

• NKĐTN + Trào ngược bàng quang-niệu quản (> độ 3)
• NKĐTN tái phát nhiều lần
• Dị dạng đường niệu

Thuốc:

Trimethoprim+ Sulfamethoxazole (Bactrim), Nitrofurantoin. Céphalosporine thế hệ 1, một liều duy nhất vào buổi tối; liều 1/3-1/2 liều bình thường.

Thời gian: tùy nguyên nhân được giải quyết.

6. DỰ PHÒNG

 Rửa vệ sinh bằng nước sạch cho trẻ sau mỗi lần đi tiêu, tiểu đúng cách: từ trước ra sau (lỗ tiểu phía trước, hậu môn ở phía sau) tránh làm lây bẩn từ hậu môn sang đường tiểu.

Kiểm tra tã lót của trẻ thường xuyên và thay ngay sau khi trẻ tiêu, tiểu.

Không nhịn tiểu

Cho trẻ uống nhiều nước

Sổ giun định kỳ khi trẻ > 2 tuổi

Tránh táo bón

KẾT LUẬN

Cần phân biệt nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên (kèm sốt) và dưới để có hướng điều trị, tầm soát nguyên nhân cho phù hợp.

Việc giáo dục sức khỏe cho cha mẹ, cô giáo nhà trẻ, và vệ sinh trong học đường là cần thiết để phòng bệnh NKĐTN ở trẻ em.