|
|||||||||
CHĂM SÓC TRẺ TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN(Tham khảo chính: Tài liệu BM YHGĐ) |
||
|
MỤC TIÊU
MỞ ĐẦU Trào ngược dạ dày thực quản (GER = Gastroesophageal reflux) là tình trạng các thành phần chứa trong dạ dày bị dội lên thực quản. Trào ngược sinh lý rất thường gặp, diễn tiến nhất thời, và xảy ra ở mọi lứa tuổi. Tuy nhiên, khi trào ngược kéo dài, gây khó chịu hoặc có biểu hiện viêm thực quản hay triệu chứng ngoài thực quản (tai mũi họng, hô hấp hoặc thần kinh) thì hiện tượng này được gọi là bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD = Gastroesophageal reflux disease).
1.1. Đặc điểm chung Trào ngược và biến chứng của trào ngược là hậu quả của xung đột về áp suất và của: Tính không hiệu quả của 'hệ thống trào ngược'. Khả năng đẩy thức ăn của thực quản kém. Dạ dày chậm tống xuất thức ăn . Loại thức ăn dễ gây trào ngược (thức ăn tấn công niêm mạc dạ dày do chứa nhiều ion H+ hoặc pepsine). Sức đề kháng của niêm mạc thực quản với loại thức ăn. Hệ thống chống trào ngược rất phức tạp do phải đối phó với 3 nhiệm vụ sau đây:
1.2. Đặc điểm cơ thể học Có một 'thiết bị cơ thể học' để chống trào ngược, thiết bị này cần sự phối hợp của (hình 1 và 2) : Điểm nối thực quản-dạ dày theo một góc nhọn (góc His); Lỗ khe hoành bao gồm cơ co thắt, bao quanh bởi trụ cột của cơ hoành Có sự ràng buộc cơ hoành-thực quản, giữ đoạn thực quản dưới và phình vị lớn trong ổ bụng dưới Áp suất dương bên trong ổ bụng tác động trên đoạn thực quản dưới. Đoạn này rất ngắn lúc mới sinh, dài dần ra, để đạt 1 - 3 cm lúc tuổi trưởng thành. Khi 'thiết bị' này kém hoạt động, thì đoạn thực quản dưới và phình vị lớn sẽ bị đẩy lên ngực, gây ra thoát vị do sai vị trí của tâm-phình vị hay còn gọi là lạc chỗ tâm-phình vị. Trường hợp này rất hiếm xảy ra ở trẻ em.
Hình 1: Hệ thống chống trào ngược (Chouraqui J.P. Pédiatrie pour le praticien. 2011) Hình 2: Điểm nối thực quản-dạ dày (góc His) 1.3. Đặc điểm về chức năng Cơ vòng của đoạn thực quản dưới và áp lực nơi đây giữ vai trò quan trọng trong việc chống trào ngược. Ỏ trẻ sơ sinh áp lực này tương đối thấp và tăng dần theo tuổi, song song với chiều dài của cơ vòng đoạn thực quản dưới. Trẻ sẽ hết nôn trớ vào lúc 8- 12 tháng tuổi do cơ vòng đoạn thực quản dưới trưởng thành hơn.
1.4. Cơ chế chính của trào ngược Cơ chế chính của trào ngược là do: Cơ vòng đoạn thực quản dưới dãn một cách không thích hợp, có nghĩa là thời gian dãn này kéo dài trên 5 giây. Giảm trương lực kéo dài của cơ vòng đoạn thực quản dưới trong các trường hợp trào ngược nặng. Những trường hợp này thường có viêm thực quản đi kèm. Ngoài ra, các bất thường sau đây có thể phối hợp với 2 cơ chế trên:
Những yếu tố trên đây giải thích hiện tượng trào ngược thường xảy ra đối với một số bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt sau đây:
Sau cùng, tình trạng viêm thực quản làm nặng thêm và kéo dài hiện tượng trào ngược.
Trào ngược thường xảy ra lúc sanh, cao điểm lúc 4 tháng tuổi và 88% giảm lúc 1 tuổi và đa số hết hẳn lúc 2 tuổi. Bệnh có liên quan đến di truyền: người ta ghi nhận có viêm thực quản, thoát vị qua khe hoành, hoặc adenocarcinoma khi tầm soát trong gia đình người bệnh trào ngược dạ dày thực quản (TNDDTQ). Ở trẻ em, dạng di truyền với nhiễm sắc thể thường-tính trội được ghi nhận trên nhiễm sắc thể 13q14 ở trẻ có triệu chứng tai mũi họng hoặc hô hấp.
Trào ngược biểu hiện theo tuổi, bằng các triệu chứng: tiêu hóa, thần kinh, tai mũi họng và hô hấp. Cần đánh giá lâm sàng để loại trừ những nguyên nhân khác, và đáp ứng với điều trị trào ngược là lý lẽ bổ sung cho các tình huống đa dạng và phức tạp này. 3.1. Triệu chứng tiêu hóa Thường là triệu chứng nôn trớ ở trẻ nhũ nhi hay còn gọi là trào ngược sinh lý. Cần phân biệt với dạng có biến chứng của trào ngược trong các trường hợp có nguy cơ đặc biệt như mô tả trên đây. Trẻ có thể có chậm hoặc không tăng cân và/hoặc có triệu chứng của viêm thực quản như: trẻ thường có biểu hiện đau: trẻ khóc và/hoặc quấy, bứt rứt trong lúc bú hoặc sau bú, hoặc lúc ngủ, không đòi bú và nặng hơn là dấu hiệu thiếu máu hay ói ra máu. Ở trẻ lớn hơn, trẻ có thể có cảm giác nóng rát sau ức, ợ nóng, nuốt đau hoặc khó nuốt. 3.2. Triệu chứng thần kinh và cơn bất ổn (cơn khó ở) Ở trẻ nhũ nhi, TNDDTQ có thể biểu hiện bằng chứng xanh tím, cơn ngưng thở hoặc giảm trương lực cơ hoặc chậm nhịp tim kèm xanh xao, còn được xem là 'vừa thoát khỏi đột tử'. Trong trường hợp này, cần chẩn đoán các nguyên nhân khác ngoài trào ngược như nguyên nhân do nhiễm trùng, tại não, tim, phổi, chuyển hóa). 3.3. Triệu chứng hô hấp Các triệu chứng sau đây gợi ý đến trào ngược:
Trào ngược có thể duy trì và kéo dài bệnh suyễn và việc điều trị trào ngược sẽ làm ngưng vòng lẩn quẩn vì trong bệnh suyễn, tình trạng dãn lồng ngực lại gây trào ngược.
4.1. Đo pH thực quản Là xét nghiệm chủ yếu để chẩn đoán trào ngược. Tuy nhiên cần được thực hiện trong thời gian 18 giờ và đánh giá về số lượng và chất lượng. Phương pháp đơn giản, dễ chấp nhận. Đánh giá về số lượng bao gồm tỉ lệ cộng dồn thời gian pH thực quản <4 và trên 5 phút. Đánh giá chất lượng dựa vào biểu đồ ghi lại sự xuất hiện theo thời gian tương ứng (sau bữa ăn, lúc ngủ, thao tác trên trẻ…). 4.2. Nội soi thực quản Là xét nghiệm chủ yếu để chẩn đoán viêm thực quản (biểu hiện của trào ngược) chứ không chẩn đoán được sự trào ngược (hình 3). Nội soi thực quản có thể phát hiện các bất thường như lạc tâm phình vị hoặc hẹp thực quản.
Hình 3: Nội soi tiêu hóa A: thực quản bình thường; B: viêm thực quản (Nelson Textbook of pediatrics, 2016) 4.3. Chụp thực quản-dạ dày có cản quang Chụp thực quản-dạ dày có cản quang có độ nhạy và độ chuyên kém, không giúp chẩn đoán trào ngược. Tuy nhiên xét nghiệm này được chỉ định trong các rối loạn nuốt hoặc để tìm bất thường về cơ thể học trước bệnh cảnh trào ngược kéo dài, kháng trị cần phẫu thuật. 4.4. Siêu âm thực quản Siêu âm thực quản cần được thực hiện bởi chuyên gia có kinh nghiệm. Xét nghiệm ít xâm lấn, có >3 lần trào ngược/lâm sàng, 5 phút quan sát. Xét nghiệm có thể phát hiện dầy thành thực quản, hẹp môn vị và xoay ruột bất toàn.
4.5. Đo áp lực thực quản Đo áp lực thực quản không giúp chẩn đoán hiện tượng trào ngược, nhưng được chỉ định để tìm bất thường động học của thực quản trong những trường hợp không đáp ứng với điều trị.
Trong đa số các trường hợp, trào ngược giảm khi trẻ bắt đầu biết đứng và đi. Mục tiêu của điều trị nhằm: Dự phòng trào ngược dịch dạ dày lên thực quản, giảm tần suất và thời gian trào ngược Bảo vệ niêm mạc thực quản chống lại acid của dịch dạ dày Giúp dạ dày tống xuất tốt Nên bắt đầu bằng những biện pháp vệ sinh-dinh dưỡng, thay đổi lối sống trước khi dùng thuốc. Chỉ định ngoại khoa rất hiếm. 5.1. Biện pháp vệ sinh-dinh dưỡng - thay đổi lối sống Cần trấn an gia đình bệnh nhân là bệnh thường lành tính và nhất thời. Cần giải thích cho gia đình là hiện nay không có loại thuốc nào loại bỏ hẳn được hiện tượng trào ngược, do vậy cần giảm các yếu tố khởi phát như:
Ở trẻ nhũ nhi, phối hợp các biện pháp như giảm lượng thức ăn của mỗi cữ, tăng số cữ trong ngày, cho trẻ nằm đầu cao, tránh môi trường có thuốc lá, làm giảm triệu chứng trào ngược trong 24-59% các trường hợp.
5.2. Điều trị bằng thuốc Thuốc được dùng để điều trị khi thất bại với các biện pháp vệ sinh-dinh dưỡng-thay đổi lối sống trên đây và khi có biến chứng của trào ngược. Các thuốc có tác dụng động học (prokinetic) có nhiều bất tiện và tác dụng phụ hơn là mang lại lợi ích như Cisapride (Prepulsid), Domperidone (Motilium) và Metoclopamide (Primperan). Các thuốc này không được khuyến cáo. Các thuốc giảm bài tiết acid (tác dụng làm giảm biến chứng của trào ngược và giảm đau nhưng không làm giảm trào ngược): nhóm ức chế bơm proton là thuốc được lựa chọn (Mức độ chứng cứ 1B) như Omeprazole, Esomeprazole, Lanzoprazole (1-2 mg/kg/ngày, 1 liều trong ngày, trước ăn sáng 30 phút trong 8-12 tuần). Không khuyến cáo sử dụng ức chế bài tiết acid ở trẻ trào ngược dạ dày-thực quản không biến chứng (Mức độ chứng cứ 2B). Các thuốc bảo vệ niêm mạc:
Trong trường hợp thất bại với các điều trị trên đây và nhất là khi trẻ không tăng cân hoặc giảm cân thì cần nghĩ đến chẩn đoán dị ứng với đạm của sữa bò. Trong trường hợp này cần cho trẻ một loại sữa thủy phân đạm trong 2 -4 tuần (Nutramigen, Pregestimil..). Nếu các triệu chứng tái xuất hiện sau khi cho trẻ bú lại sữa thường, thì chần đoán là dị ứng với đạm của sữa bò và chỉ cần điều trị bằng chế độ ăn phù hợp chứ không cần thuốc chống trào ngược. Điều trị ngoại khoa chỉ định ở trẻ trên 3-4 tuổi khi có bất thường cơ thể học đi kèm. Có thể có chỉ định ngoại khoa sớm hơn trong các trường hợp hẹp thực quản nặng, cơn bất ổn, trẻ bại não. Phương pháp sử dụng là phương pháp Nissen và Toupet.
KẾT LUẬN Trào ngược dạ dày thực quản rất thường gặp ở trẻ em và thường giảm và hết lúc trẻ 1 tuổi. Việc thay đổi lối sống, các biện pháp vệ sinh-dinh dưỡng phù hợp giúp giải quyết hiện tượng trào ngược không biến chứng trong đa số các trường hợp.
TỪ KHÓA: Góc His; dị ứng đạm sữa bò; viêm thực quản; lạc tâm-phình vị |
||
|
|
||
|
|
|
|
|
|