PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

(Tham khảo chính: )

1. Định nghĩa

    Hen là một bệnh lý viêm đường thở trong đó có nhiều tế bào và thành phần tế bào tham gia viêm mạn đường thở kết hợp với tăng phản ứng của đường dẫn khí làm xuất hiện khó thở, khò khè, nặng ngực và ho đặc biệt là ban đêm hoặc sang sớm tái đi tái lại. Các giai đoạn này thường kết hợp với giới hạn luồng khí lan tỏa nhưng hay thay đổi theo thời gian thường có khả năng phục hồi tự nhiên sau điều trị.

2. Chẩn đoán
   • Chẩn đoán xác định
     • Lâm sàng: cơn hen điển hình trải qua các giai đoạn:
       • Tiền triệu
       • Cơn khó thở về đêm
       • Cuối cơn hen: ho khạc ít đàm nhầy trong.
       • Sau cơn hen: trong trạng thái mệt mỏi, khám phổi có thể gần như bình thường.
       • Giữa các cơn hen phế quản: không có triệu chứng khó thở và chức năng hô hấp gần như bình thường.

      -  Các yếu tố khởi phát:

• Dị nguyên, nhiễm trùng hô hấp, gắng sức, thay đổi thời tiết, thức ăn, uống, các chất bảo vệ thực phẩm, thuốc.
• Cảm xúc quá mức: cười lớn, la lớn.

• Cận lâm sàng:
  • Đo chức năng hô hấp:

    Lưu lượng ký: FVC/FEV1 < 0,75, với FEV1 tăng >15% và > 200ml sau khi kích thích β2, giảm  >15% và < 200ml sau khi gắng sức thể lực.

• Khí máu động mạch

Hen nhẹ: PCO₂ giảm do tăng thông khí.

Trung bình: PO₂ > 60mmHg, PCO₂ < 40mmHG.

Nặng: PCO₂ tăng, PO₂ giảm, PH giảm.

• X-Quang ngực: chỉ chụp khi nghi ngờ có biến chứng của hen phế quản, hay nghi ngờ có viêm phổi kèm theo.

• Tiền căn: Gia đình có người bị hen phế quản, chàm, mề đay…

• Chẩn đoán phân biệt
  • Tắc nghẽn đường hô hấp trên do: u viêm thanh môn, rối loạn chức năng dây thanh âm, tắc nghẽn đường thở lúc ngủ.
  • Mềm sụn khí quản, san thương nội khí quản.
  • Dị vật đường thở
  • Suy tim sung huyết
  • Trào ngược dạ dày thực quản
  • Tác dụng phụ của thuốc (Aspirin, ức chế β, ức chế men chuyển…)
  • Viêm phế quản mạn đợt cấp.
• Chẩn đoán mức độ nặng của cơn hen phế quản

• Chẩn đoán mức độ nặng ngoài cơn (theo bậc)

3. Điều trị
   • Mục tiêu
     • Đạt được và duy trì kiểm soát hen
     • Cái thiện chất lượng cuộc sống
     • Duy trì hoạt động sinh lý.
   • Các thuốc điều trị hen: gồm 3 nhóm: ngừa cơn, cắt cơn, điều trị đặc hiệu bằng KIV.

Thuốc ngừa cơn: là thuốc dùng hằng ngày kéo dài nhằm kiểm soát hen chủ yếu thông qua tác dụng kháng viêm của thuốc.

• Corticoid hít và toàn than
• Thuốc biến đổi Leukotriene
• Thuốc đồng vận β2 tác dụng kéo dài kết hợp với corticoid hít.
• Theophyline phóng thích chậm
• Cromone
• Chống IgE
• Các thuốc làm tăng corticoid toàn thân khác.

     Thuốc cắt cơn: là thuốc dùng theo nhu cầu có khả năng dãn phế quản nhanh chóng và

      giảm triệu chứng hen.

• Đồng vận β2 tác dụng nhanh
• Anticholinorgic hít
• Theophyline tác dụng ngắn và đồng vận β2 với tác dụng ngắn.

Liều corticoid hằng ngày (mcg)

Đồng vận β2 tác dụng kéo dài hít gồm có Foamoterol và Salmeterol

• Theophyline: dạng phóng thích chậm phối hợp với corticoid khi mà dùng corticoid không hiệu quả.
• Đồng vận β2 kéo dài đường uống: Salbutamol, Terbitalin, Bambutamol tác dụng chậm
• Kháng IgE (Omalizumals) khi nồng độ IgE trong huyết thanh cao, chỉ định trong hen dị ứng nặng mà corticoid hít không tác dụng.
• Thuốc kháng dị ứng:

Tranilast

Pepiamast

Permorolaste

• Các thuốc làm tăng corticoid toàn thân:

Metrothexate

Cyclosporin

Microlide

Khi sử dụng đồng thời Methylprednisone giúp giảm liều.

• Điều trị cơn hen phế quản

Thở oxy: duy trì SaO₂ > 90% và > 95% nếu có bệnh tim mạch hay thai kì.

Dãn phế quản: là hang đầu trong cơn hen, hầu hết đạt được sự phục hồi với hít kích thích β2 lặp lại nhiều lần

• Cơn nhẹ và vừa: Ventolin MDI 2 – 4 nhát, lặp lại mỗi 20 phút, hay Ventolin 2,5mg khí dung lặp lại mỗi 20’ cho đến khi cải thiện hay ghi nhận nhiễm độc thuốc.
• Cơn nặng: nên dùng khí dung Ventolin 2,5 – 5mg lặp lại mỗi 20’, hay Ventolin 10 – 15mg khí dung lien tục trong giờ đầu. Kết hợp Ipratropium 0,5mg lặp lại mỗi 3-4h.
• Liệu trình điều trị tiếp theo tùy đáp ứng sau 1h đầu điều trị:

Đáp ứng tốt: dãn liều khí dung mỗi 2 – 4h

Không thay đổi hay nặng hơn tiếp tục khí dung như cũ–đánh giá khả năng chuyển ICU.

• Thuốc dãn phế quản đường tĩnh mạch: không cần dùng nếu có loại hít
• Corticoid toàn thân: dùng cho cơn hen trung bình trở lên.
• Methyprednisone 40 – 60mg/6h (TM) hay prednisone 0,5mg – 1mg/kg/24h (uống)
• Sau 36 – 48h nếu cải thiện, giảm liều dần trong 7 – 14 ngày kết hợp với corticoid dạng hít.
• Kháng sinh: dùng khi có bằng chứng nhiễm trùng
• Theo dõi sau xuất viện: cần theo dõi chặt chẽ trong vòng 4 – 6 tuần đầu
• Tái khám sớm trong 5 – 7 ngày sau xuất viện
  • Điều trị hen phế quản cơn
• Mức độ nặng của hen thay đổi theo thời gian và theo từng cá nhân – do vậy sử dụng thuốc cũng thay đổi phù hợp từng giai đoạn.
• Mức điều trị nên bắt đầu ở bậc cao hơn để kiểm soát bệnh và sẽ giảm bậc điều trị sau. Đánh giá điều trị giảm bậc sau mỗi 1 – 6 tháng
• Hướng dẫn bệnh nhân

Nhận ra những yếu tố làm nặng thêm tình trạng bệnh.

Tự đánh giá được tiến triển của bệnh: trờ nên xấu hơn hay tốt hơn.

Ký thuật sử dụng dụng cụ hít định liều.

• Thuốc dùng điều trị theo bậc

Bậc 1: dùng kích thích β2 tác dụng nhanh khi cần.

Bậc 2: them với kích thích β2 tác dụng nhanh khi cần kết hợp corticoid liều thấp (hay kém hiệu quả hơn: kháng Leukotrien, cromolyn, Nedocromil hay theophyline)

Bậc 3: hít corticoid liều thấp hay trung bình, kết hợp với kích thích β2 tác dụng dài (hoặc hít corticoid liều trung bình kết hợp kháng Leukotrien hay Theophylline)

Bậc 4:

Hít corticoid liều cao kết hợp với kích thích β2 tác dụng dài.

Cần dùng corticoid đường uống, bắt đầu 2mg/kg/ngày không quá 60mg/ngày, cố gắng giảm liều dần, kết hợp với dùng corticoid dạng hít liều cao,

Mục tiêu ở bậc này: giảm thiểu triệu chứng và liều corticoid uống thấp nhất.

Điều trị triệu chứng về đêm.

Có thể dùng them kích thích β2 tác dụng dài trước khi ngủ hoặc

Theophylline phóng thích chậm hoặc

Tăng liều corticoid.