ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN CẤP CỨU

(Tham khảo chính: Tài liệu BM YHGĐ)

I.ĐẠI CƯƠNG

      Đặt nội khí quản đường miệng có đèn soi thanh quản là thủ thuật luồn qua miệng một ống nội khí quản, vượt qua thanh môn vào khí quản một cách an toàn. Đó là thủ thuật rất thông dụng trong hồi sức cấp cứu và gây mê hồi sức, đặc biệt là khi cần khẩn trương. Trong hoạt động ngoài bệnh viện, Bác sĩ gia đình tại trạm y tế hoặc các phòng khám ngoại trú, phải đặt biệt lưu ý trong một số chỉ định cần thiết mà các biện pháp thiết lập đường thở khác không đảm bảo sự thông khí hoặc cung cấp Oxy không hiệu quả.

1. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chỉ định: trong cấp cứu ngoại viện

• Ngưng tuần hoàn hô hấp.
• Không duy trì hoặc bảo vệ được đường thở
• Thất bại trong thông khí do tắc nghẽn hay thông khí không đầy đủ.
• Diễn tiến lâm sàng xấu dần trong tình huống đánh giá suy hô hấp nặng trước đó.

Chống chỉ định:

• Tắc nghẽn đường thở trên

III. CHUẨN BỊ - KỸ THUẬT

Chuẩn bị:

• Gắn dụng cụ theo dõi cần thiết và thở oxy
• Thiết lập đường truyền TM
• Thuốc cần thiết
• Dụng cụ đặt NKQ đủ và hoạt động tốt
• Đánh giá oxy hóa máu (SpO2)
• Tư thế Bệnh nhân, chỉnh chiều cao giường vừa tầm người đặt
• Tháo bỏ răng giả
• Hút đờm nhớt hầu họng BN
• Cung cấp oxy trước khi đặt NKQ

Có thể thực hiện cung cấp Oxy bằng cách:

• Cho BN thở Oxy 100% trong 3 - 5 phút
• Thở mask không thở lại nếu BN còn tự thở được
• Thông khí hỗ trợ bằng bóng mask nếu BN không còn khả năng tự thở.

Đánh giá đặt NKQ khó

• Do yếu tố giải phẫu
• Béo phì
• Cổ ngắn
• Răng cửa khập khiễng/ chìa ra
• Khẩu cái cứng dài
• Miệng nhỏ, lưỡi to
• Phù miệng, phù cổ, phù ở ngực trên

Các nguyên nhân cấp trong đánh giá đặt nội khí quản khó:

• Chấn thương ở mặt, cột sống cổ
• Há miệng hạn chế
• Giới hạn di động cổ do chấn thương, viêm khớp
• Đặt NKQ khó do tắc nghẽn đường thở
• Tắc nghẽn đường thở do dị vật
• Nghi ngờ chấn thương thanh quản
• Phù nề thanh quản (do bỏng)

Đèn soi thanh quản

Có 2 loại lưỡi đèn:        

• Dạng cong (Macintosh)
• Đi đến khe giữa nắp thanh môn và đáy lưỡi và gián tiếp nâng nắp thanh môn

Lưỡi cong rộng hơn giúp đẩy lệch lưỡi tạo không gian rộng thấy rõ thanh quản và đưa ống NKQ vào dễ hơn, loại này dùng phổ biến hiện nay.

      Dạng thẳng (Miller và Wincosin). Đi dưới nắp thanh môn và nâng nắp thanh môn trực tiếp. Là chọn lựa tốt hơn đối với trẻ em. Bất lợi của dạng thẳng là ở bệnh nhân răng hô sẽ khó đưa vào tạo thành đường thẳng., gây co thắt thanh quản do kích thích dây thần kinh thanh quản trên (phân bố thần kinh mặt dưới nắp thanh môn)

Ống nội khí quản

• Kích thước ống dựa vào đường kính trong từ 2 – 10 mm, tăng mỗi 0.5 mm
• Chiều dài từ đầu ống tính bằng cm từ 12 – 32 cm
• Đầu ống cách carina 3 – 7 cm hoặc ngang với đốt sống ngực 3 – 4.
• Size NKQ: Nam 7.5 – 8.5 mm; nữ 7 – 8 mm
• Bơm bóng chèn khoảng 10 ml (bơm từ từ đến khi không nghe rò khí hoặc căng nhẹ bóng vệ tinh). Nếu sử dụng NKQ lâu dài thì áp lực bóng chèn nên được đo 20 – 25 mmHg.
• Trẻ em: NKQ không bóng chèn
• Kích thước ống = tuổi/4 + 4
• Chiều sâu ống = tuổi/2 + 12
• Sơ sinh: 2.5 mm; 6 tháng: 3.5; 1 tuổi: 4.5; 2 tuổi: 5 mm
• NKQ không bóng chèn nên dùng ở trẻ < 8 tuổi để ngừa biến chứng hẹp dưới thanh môn, khí quản
• Ống NKQ và nòng

Bôi trơn nòng trước khi đặt vào NKQ

Uốn hơi cong 1/3 dưới NKQ hình chữ J

Không đưa nòng qua khỏi đầu ống NKQ

Đầu nòng cách đầu ống NKQ 1cm để tránh tổn thương khí đạo.

Dụng cụ khác

• Một que sắt làm nòng (Mandrin).
• Ống nối.
• Bơm tiêm để bơm bóng chèn.
• Máy hút, hai ống hút để hút nội khí quản và miệng (nếu có).
• Hệ thống cung cấp oxy.
• Máy theo dõi : Điện tim, SpO2
• Canule Mayo.

Gây tê vùng hầu họng

Xịt Xylocain hầu họng qua mũi, miệng

Mục đích của gây tê hầu họng:

• Làm mất phản xạ hầu họng
• Tạm thời tránh tăng ALNS gây ra do đặt NKQ
• Chỉ định
• Nghi ngờ BN tăng ALNS
• BN suy hô hấp có bệnh lý phản ứng đường thở (COPD)

Dùng thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ

1. a) Thuốc an thần gây ngủ: nhóm Benzodiazepin

           Midazolam (0,1 - 2,5 mg/kg)

           Diazepam (2 - 10 mg)

1. b) Nhóm giảm đau

           Morphin (3 - 5 mg)

           Fentanyl (2-3 µg/kg)

1. c) Các nhóm khác

           Barbiturate tác dụng kéo dài (Thiopental)

           Propofol

           Etomidate

           Ketamine

Lưu ý về dùng thuốc giãn cơ trong đặt NKQ:

• Nên dùng giãn cơ ngắn khi đặt NKQ
• Có thể gây tử vong nếu dùng giãn cơ mà không đặt được NKQ

Khi đã tiên lượng đặt NKQ khó thì không nên dùng giãn cơ

Chỉ nên sử dụng thuốc giãn cơ với Bác sĩ có kinh nghiệm

Kỹ thuật đặt NKQ

Tiếp cận từ bên phải khóe miệng bệnh nhân

Đẩy lệch lưỡi sang bên trái

Lưỡi đèn :

• Cong: đầu lưỡi đèn đặt vào rãnh hạ thiệt
• Thẳng: đầu lưỡi đèn ôm trọn mặt sau nắp thanh môn

Nâng lên theo hướng lên trên và ra trước 45^o . Không bẩy cán đèn ra phía sau vì có thể gây tổn thương răng.

Thủ thuật trước cổ
(Anterior neck maneuvers)

Có thể dùng kỹ thuật ấn sụn nhẫn, sụn giáp và xương móng (anterior neck maneuvers).

Thủ thuật trước cổ gồm 3 kỹ thuật:

• Ấn sụn nhẫn ra sau để kiểm soát trào ngược thực quản (thủ thuật Sellick)
• Ấn sụn giáp ra sau lên trên và bên phải (thủ thuật BURP) để bộc lộ rõ vùng thanh quản, dây thanh âm
• Thủ thuật OELM (ấn xương móng, sụn giáp, sụn nhẫn)

      Quan sát thấy trực tiếp hai dây thanh âm và luồn ống nội khí quản có que dẫn đường vào khí quản cho tới khi bóng chèn qua được hai dây thanh âm. Độ sâu chính xác của ống nội khí quản khoảng chừng 23 cm tính từ góc miệng ở nam giới và 21 cm ở nữ giới. Cẩn thật rút bỏ que dẫn đường và bơm bóng chèn. (bơm 10 ml khí)

Đánh giá đặt NKQ đúng vị trí

• Thấy ống NKQ qua dây thanh âm
• Nghe âm phế bào 2 bên ngực
• Cảm giác được khí thở ra ở đầu ống
• Thấy hơi sương bên trong ống với mỗi lần thở
• Thấy lồng ngực nâng lên sau mỗi giúp thở
• Đo End-tidal CO2 (nếu có)

Biến chứng đặt NKQ

• Đặt nhầm vào thực quản, đặt lệch vào phế quản
• Nhịp chậm hoặc vô tâm thu (do kích thích vùng hầu, thanh quản do đặt NKQ kéo dài)
• Gãy răng
• Chấn thương, chảy máu mô mềm, xé rách niêm mạc môi
• Tụt NKQ ra ngoài (khi di chuyển bn)
• Viêm phổi hít (do hít các chất nôn)
• Giảm oxy mô (do cố gắng đặt NKQ nhiều lần)
• Phù thanh quản.

Lưu ý:

      Thuốc, bao gồm thuốc an thần và giãn cơ, được sử dụng phổ biến để tạo thuận cho đặt ống nội khí quản. Thủ thuật viên phải biết rõ cách sử dụng, chỉ định, chống chỉ định và biến chứng của thuốc.

      Lựa chọn lưỡi đèn soi thanh quản tuỳ thuộc vào sở trường của mỗi người. Lưỡi cong phổ biến hơn vì nó dễ dàng sử dụng hơn và nó đặc biệt được khuyến cáo cho những người có ít kinh nghiệm. Lưỡi thẳng ít phổ biến hơn nhưng rất có hiệu quả với những bệnh nhân có đường dẫn khí ở phía trước (ở cao) hoặc nắp thanh quản lớn.

      Uốn cong đầu ống nội khí quản có que dẫn đường ra phía trước trước khi luồn ống nội khí quản có thể tạo thuận cho ống vào thanh quản ở phía trước hơn là vào thực quản ở phía sau.

      Khi bệnh nhân mất ý thức có thể có tổn thương cột sống cổ, nên để bệnh nhân ở tư thế thẳng (không được kéo thẳng cổ) trong khi đặt ống nội khí quản.