viêm da cơ địa

(Trở về mục nội dung gốc: )

1. Đại cương

Viêm da cơ địa (Atopic Dermatitis = AD) hay chàm thể tạng (Atopic Eczema) là một bệnh viêm da mạn tính, có ngứa, thường gặp ở trẻ em. Tỉ lệ hiện mắc thay đổi tùy theo lứa tuổi, tùy theo quốc gia, từ 10 – 20% dân số trẻ em.  Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh vẫn chưa biết rõ, điều trị bệnh còn gặp rất nhiều khó khăn, bệnh tái phát nhiều lần ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và là gánh nặng cho gia đình và xã hội.

2. Cơ chế bệnh sinh của Viêm da cơ địa (VDCĐ)

Cho đến nay, người ta vẫn chưa biết một cách rõ ràng về căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của VDCĐ. Tuy nhiên, qua nhiều nghiên cứu, đa số các tác giả cho rằng, sự kết hợp của một cơ địa dị ứng với những tác nhân kích thích từ bên trong hay bên ngoài cơ thể là nguyên nhân chính gây ra bệnh. Chính sự kết hợp đó đã gây ra nhiều thay đổi gây ra hiện tượng viêm da. Dưới đây là các yếu tố liên quan đến căn nguyên và sinh bệnh học của VDCĐ.

• Yếu tố di truyền trong VDCĐ

Giống như các bệnh cơ địa khác (hen suyễn, viêm mũi dị ứng), VDCĐ liên quan đến yếu tố gia đình. Gần đây, các nhà khoa học đã xác định được nhiều gen có liên quan tới VDCĐ. Đó là các gen nằm trên các nhiễm sắc thể 11q13, 5q31-33, 16p11.2-11.1.

• Suy yếu chức năng da (Epidermal barrier dysfunction)

            Một trong những chức năng quan trọng của da là bảo vệ cơ thể khỏi các tác nhân gây bệnh từ môi trường bên ngoài. Qua nghiên cứu người ta thấy, trong bệnh VDCĐ có sự suy yếu chức năng bảo vệ của da, chủ yếu là suy yếu chức năng bảo vệ của lớp thượng bì (Epidermal barrier dysfunction). Da bệnh nhân VDCĐ còn có sự giảm sản xuất filaggrin, giảm lượng ceramide làm tăng sự mất nước qua da, làm da bị khô. Khi da bị khô sẽ tạo thành nền da dễ bị tổn thương, tạo điều kiện cho các dị nguyên (vi trùng, hóa chất…) xâm nhập vào, khởi động một phản ứng miễn dịch gây viêm da.

• Các yếu tố ảnh hưởng đến VDCĐ

• Yếu tố thần kinh
• Thay đổi khí hậu
• Các chất kích ứng tiếp xúc (Contact irritants): các dung môi hữu cơ, các chất tẩy rửa sẽ làm khởi phát VDCĐ.
• Các dị nguyên từ không khí (inhalant allergens): phấn hoa, con mạt nhà, nấm mốc, lông thú…
• Các dị nguyên từ thức ăn (food allergens): trứng, sữa bò, củ lạc…
• Các chất dị ứng tiếp xúc (contact allergens): nickel sulfate, neomycin sulfate, nhựa Peru, phức hợp chất tạo mùi (Fragrance mix)…
  • Các rối loạn về miễn dịch

Rối loạn điều hòa hệ thống miễn dịch là yếu tố chính chi phối cơ chế bệnh sinh của VDCĐ. Trong suốt quá trình phản ứng dị ứng của bệnh nhân VDCĐ, kháng thể IgE đặc hiệu cho các dị nguyên gắn trên bề mặt dưỡng bào (mast cell) thông qua thụ thể FcεRI (Fc receptor I). Khi tiếp xúc với các dị nguyên, phản ứng miễn dịch trên bề mặt dưỡng bào làm phóng thích các hóa chất trung gian gây viêm. Trong quá trình đó, IgE được sản xuất bởi lympho bào B do sự kích hoạt liên quan đến lympho bào Th2 của hệ thống miễn dịch qua trung gian tế bào. Trong giai đoạn cấp tính của VDCĐ, vai trò của Th2 chiếm ưu thế. Ngược lại, trong giai đoạn mạn tính, Th1 lại chiếm ưu thế. Ngoài ra, các lympho bào T điều hòa (Treg) cũng đóng vai trò quan trọng trong sự rối loạn điều hòa miễn dịch trên bệnh nhân VDCĐ. Bên cạnh vai trò của Th1,Th2, Treg; các nghiên cứu gần đây cho thấy, trên bệnh nhân VDCĐ, các tế bào diệt tự nhiên (natural killer cells) giảm đáng kể, dẫn tới giảm sản xuất các peptide kháng khuẩn như cathelicidins, β-defencins làm cho bệnh nhân VDCĐ rất nhạy cảm với các vi khuẩn như S.aureus. Các vi khuẩn này tiết ra các độc tố đóng vai trò là các siêu kháng nguyên kích hoạt phản ứng viêm làm khởi phát hoặc nặng lên của VDCĐ.

• Vai trò siêu kháng nguyên của tụ cầu vàng trong VDCĐ.

Tỉ lệ tụ cầu vàng tạm trú trên da bệnh nhân VDCĐ rất cao (80 – 95%), chúng tiết ra các độc tố ruột (enterotoxins) đóng vai trò là một siêu kháng nguyên (superantogen), kích hoạt một loạt các phản ứng viêm trong cơ chế bệnh sinh của VDCĐ.

3. Lâm sàng
   • Thương tổn cơ bản

- Hồng ban: có 2 đặc điểm

+ Ngứa: có trước khi nổi hồng ban, đây là triệu chứng chính và thường gặp.

+ Hồng ban: không tẩm nhuận, hơi phù nề, có tính viêm. Trên hồng ban rải rác các hạt nhỏ li ti mà mắt thường rất khó nhìn thấy. Sờ tay vào thấy nhám, các hạt nhỏ này trở thành mụn nước ở giai đoạn sau.

- Mụn nước: trên hồng ban vài giờ hay vài ngày sau xuất hiện những mụn nước nông, chứa nước trong, mụn nước có thể hợp lại thành bóng nước.

- Rịn nước và đóng vảy tiết: mụn nước có thể khô (tự thẩm thấu), tróc vảy, nhưng thường thì vỡ tự nhiên hay do bệnh nhân gãi làm rỉ nước không ngừng từ những lỗ nhỏ li ti gọi là giếng chàm. Dịch chất khô lại thành vảy tiết màu vàng, hay nâu đen hình tròn, nhỏ gọi là vết tích mụn nước.

- Thượng bì láng nhẵn: thượng bì tái tạo mỏng, láng nhẵn, giai đoạn này ít có hoặc chỉ thoáng qua.

- Tróc vảy: thượng bì tái tạo nứt ra và tróc vảy vụn hay từng mảng. Sau vài tuần sự tróc vảy chấm dứt. Đối với VDCĐ mới bị da có thể trở lại bình thường.

- Dày da: trường hợp VDCĐ tiến triển lâu, da sẽ dày kèm ngứa dai dẳng, bệnh nhân càng gãi da càng dày và xám lại tạo thành những ô vuông gọi là lichen hoá.

• Vị trí phân bố thương tổn

      Phân bố vị trí thương tổn phụ thuộc vào lứa tuổi. Ở trẻ em thương tổn đầu tiên thường ở mặt, hai bên má, và mặt duỗi các chi, mũi và nếp má mũi không bị ảnh hưởng. Ngược lại, ở người lớn thương tổn thường ở các nếp gấp: cổ, nách, nếp dưới vú, nếp khuỷu, nếp nhượng chân, nếp cổ chân, thường có tính chất đối xứng hai bên. Niêm mạc không bao giờ bị chàm nhưng vùng bán niêm mạc như môi, qui đầu có thể bị chàm.

• Các triệu chứng cơ năng

- Ngứa: đây là triệu chứng cơ năng chính của VDCĐ, 80 - 100% bệnh nhân VDCĐ có triệu chứng ngứa. Ngứa làm cho bệnh nhân phải cào gãi, làm da dày lichen hóa, gây trầy xước, nhiễm trùng, làm cho VDCĐ ngày càng nặng hơn. Ngứa còn làm cho bệnh nhân mất ngủ, ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống.          

- Mất ngủ: giống như các bệnh mãn tính khác, VDCĐ ảnh hưởng rất lớn đến tinh thần của bệnh nhân. Bệnh diễn tiến mãn tính, tái phát nhiều lần, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, làm cho bệnh nhân lo lắng, trầm cảm, mất ngủ.

• Các triệu chứng lâm sàng khác của VDCĐ

- Khô da (Xerosis)

- Vảy cá thông thường (Ichthyosis vulgaris)

- Vảy phấn trắng Alba (Pityriasis alba)

- Da vẽ nổi màu trắng (White dermographism)

- Viêm da bàn tay không đặc hiệu (Non – specific hand dermatitis)

- Dễ bị nhiễm trùng da

- Thâm xung quanh mắt (Orbital darkening)

- Dày chỉ lòng bàn tay (Hyperlinear palmar)

- Dày sừng nang lông (Keratosis pilaris)

- Tái mặt và đỏ mặt (Facial pallor and facial erythema)

- Nếp dưới mắt của Dennie Morgan (Dennie Morgan infraorbital folds)

- Nếp cổ phía trước (Anterior neck folds)

- Giác mạc hình chóp (Keratoconus)

- Viêm kết mạc tái phát (Recurrent conjunctivitis)

- Viêm môi (Cheilitis)

- Chàm núm vú (Nipple eczema)

• Đặc điểm lâm sàng theo tiến triển

- Giai đoạn cấp: ở giai đoạn hồng ban, mụn nước, phù nề và chảy nước.

- Giai đoạn bán cấp: có vết tích của mụn nước, da bắt đầu tróc vảy.

- Giai đoạn mạn tính: da dày, thâm da, lichen hoá.

• Đặc điểm lâm sàng theo tuổi

- Thời kỳ ấu thơ (Infantile phase): từ lức sinh ra đến 2 tuổi

- Thời kỳ trẻ em (Childhood phase): từ 2 – 12 tuổi

- Thời kỳ thiếu niên và người lớn (Adolescent and adult phase): từ 12 tuổi trở lên

4. Chẩn đoán viêm da cơ địa

Cho tới nay chưa có một xét nghiệm cận lâm sàng nào đặc trưng cho chẩn đoán viêm da cơ địa nên việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng. Hiên nay có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán viêm da cơ địa. Tiêu chuẩn được sử dụng nhiều nhất là tiêu chuẩn chẩn đoán của Hanifin và Rajka (1980) và tiêu chuẩn chẩn đoán của Mỹ (1999).

• Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hanifin và Rajka (1980)

Trong bộ tiêu chuẩn này, để chẩn đoán xác định cần phải có ³ 3 tiêu chuẩn chính kết hợp với ³ 3 tiêu chuẩn phụ.

Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán VDCĐ của Hanifin & Rajka

• Tiêu chuẩn chẩn đoán của Mỹ (Hội các Bác sĩ gia đình – 1999)

      Gồm 4 tiêu chuẩn chính và 15 tiêu chuẩn phụ. Để chẩn đoán viêm da cơ địa cần có ít nhất 3 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ.

• 4 tiêu chuẩn chính:

+ Ngứa

+ Viêm da mạn tính tái phát

+ Hình thái và vị trí điển hình:

Trẻ em: mụn nước tập trung thành đám ở mặt, mặt duỗi các chi

Người lớn: Lichen hóa ở nếp gấp

+ Tiền sử gia đình hay bản thân bị các bệnh cơ địa như hen phế quản, VDCĐ, mày đay.

• 15 tiêu chuẩn phụ:

+ Khô da

+ Dày da lòng bàn tay, bàn chân

+ Viêm kết mạc mắt

+ Mặt tái

+ Vảy phấn trắng

+ Vảy cá

+ Viêm da lòng bàn tay, bàn chân không đặc hiệu

+ Chàm núm vú

+ Phản ứng quá mẫn type 1 dương tính

+ IgE huyết thanh cao

+ Dễ bị dị ứng thức ăn

+ Đỏ da

+ Bệnh xuất hiện từ bé

+ Chứng vẽ nổi của da

+ Dày sừng nang lông

5. Thang điểm đánh giá độ nặng của viêm da cơ địa

      Có nhiều thang điểm được đưa ra để đánh giá mức độ nặng và tiên lượng của VDCĐ. Thường sử dụng nhất là thang điểm SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis-1993). Hệ thống này do một nhóm 30 chuyên gia châu Âu đưa ra, đánh giá những yếu tố khách quan (mức độ tổn thương, độ lan rộng của sang thương) và chủ quan (ngứa, mất ngủ). Ngay sau khi xuất hiện đã được sử dụng nhiều và được xem như một công cụ đáng tin cậy, phù hợp cho các thử nghiệm lâm sàng.

- Cách tính SCORAD:

• A: độ lan rộng của thương tổn tính bằng “luật số 9” theo phần trăm diện tích cơ thể.

Hình 1: Phần trăm diện tích da theo vùng cơ thể

• B: mức độ tổn thương, đánh giá các triệu chứng hồng ban (erythema), sẩn/phù (edema/papules), tiết dịch/vảy tiết (oozing/crusts), xước da (excoriations), liken hóa (lichenification), khô da (dryness) ở vùng không có sang thương. Sử dụng thang điểm 0-3 (không, nhẹ, trung bình, nặng) để tính cho mỗi triệu chứng trên. B là tổng điểm của các triệu chứng.

Bảng 2: Điểm của các triệu chứng khách quan

• C: độ ngứa và mất ngủ trong 3 ngày đêm gần đây. Bệnh nhân tự đánh giá mức độ nặng dựa trên thang điểm từ 0-10 cho mỗi triệu chứng.
• Tổng điểm SCORAD được tính như sau:

SCORAD = A/5 + 7B/2 + C

Tổng điểm SCORAD từ: 0 – 103.

• Độ nặng của bệnh được phân thành 3 mức, dựa vào SCORAD:
  • Nhẹ: SCORAD < 25
  • Trung bình: SCORAD 25-50
  • Nặng: SCORAD > 50

6. Điều trị và phòng ngừa

SƠ ĐỒ HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ VIÊM DA CƠ ĐỊA

• Xác định chẩn đoán: Khi bệnh nhân có ≥ 3 tiêu chuẩn chính + ≥ 3 tiêu chuẩn phụ theo tiêu chuẩn của Hanifin và Rajka.
• Dưỡng da, giữ ẩm
• Tắm:

+ Ngâm bồn 15 phút / ngày.

+ Tránh chất tẩy rửa.

+ Dùng xà phòng tắm pH trung tính, không chất tạo mùi.

+ Thoa chất giữ ẩm

+ Dùng chất giữ ẩm đều đặn, liên tục.

+ Thoa ngay khi bệnh nhân tắm xong và thoa nhiều lần trong ngày cách nhau 4 giờ.

+ Khối lượng: người lớn khoảng 600 g/tuần, trẻ em khoảng 250g / tuần.

• Tham vấn, giáo dục sức khỏe: Cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhận
• Hiểu rõ về bệnh và khả năng đáp ứng với điều trị
• Thời gian điều trị
• Khả năng tái phát
• Thuốc điều trị
• Tránh các yếu tố khởi phát
• Bôi corticosteroids
• Là thuốc được lựa chọn đầu tiên trong điều trị viêm da cơ địa.
• Tùy theo tuổi, vị trí, tính chất thương tổn, đáp ứng của bệnh nhân… mà chọn loại mạnh yếu khác nhau.
• Loại mạnh, dùng khoảng 2 – 4 tuần, để giảm triệu chứng nhanh. Sau đó nên chuyển sang loại nhẹ hơn, dùng 2 lần/ tuần để duy trì.
• Liều: không quá 45g/tuần loại mạnh, 100g/tuần loại trung bình hoặc yếu [1 Fingertip Unit (FTU) = 0,5 g thuốc, dùng cho 2% diện tích thương tổn].
• Thời gian duy trì: Từ 2 đến 16 tuần.
• Chú ý tác dụng phụ: teo da, dãn mạch, giảm sắc tố, rậm long, nhiễm nấm…
• Bôi ức chế calcineurine
• Là chọn lựa thứ hai cho điều trị viêm da cơ địa.
• Không dùng cho trẻ em dưới 2 tuổi.
• Không dùng cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
• Dùng lượng thuốc nhỏ cần thiết để kiểm soát bệnh.
• Thoa 2 lần / ngày tối đa 3 tuần giảm còn 1 lần / ngày.
• Thời gian: khi không còn tổn thương thì ngưng (có thể kéo dài 3 năm)
• Chú ý tác dụng phụ: đỏ da, nóng, ngứa, viêm nang lông, nhiễm siêu vi, nhạy cảm với nóng và lạnh, không dung nạp rượu.
• Kháng histamine
• Là điều trị hỗ trợ trong viêm da cơ địa.
• Có tác dụng giảm ngứa, cải thiện giấc ngủ, cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
• Nên dùng nhóm có tác dụng an thần.
• Tránh các yếu tố làm nặng bệnh
• Tránh thói quen cào gãi
• Tránh stress
• Kiểm soát nhiễm trùng da
• Tránh các chất tiếp xúc kích thích
• Tránh các dị nguyên từ thức ăn
• Tránh các dị nguyên từ không khí
• Không dung vải len
• Tráng môi trường nóng, tăng tiết mồ hôi
• Tâm lý trị liệu
• Giúp bệnh nhận cải thiện mối quan hệ trong gia đình và xã hội
• Giảm tỷ lệ bỏ học, bỏ việc
• Giảm mặc cảm với bệnh tật
• Bôi các dung dịch sát khuẩn
• Khi thương tổn giai đoạn cấp tinh, chảy dịch nhiều.
• Kết hợp với tắm hoặc đấp thuốc tím pha loãng 1/10.000
• Nhập viện
• Khi thương tổn lan tỏa
• Không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với điều trị
• Biến chứng đỏ da toàn than
• Khi bệnh nhân cần dùng các thuốc ức chế miễn dịch cần nhập viện để theo dõi tác dụng phụ của thuốc.