|
|||||||||
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN MẮC BỆNH NẶNG TRONG HÀNH NGHỀ Y HỌC GIA ĐÌNH(Tham khảo chính: Tài liệu BM YHGĐ) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
MỤC TIÊU BÀI HỌC:
Bối cảnh ngoài hiện trường và tại Trạm y tế, nơi có nguồn lực giới hạn kể cả nhân sự thuốc và trang thiết bị y tế. Ngoài ra còn có áp lực từ con người, nguy cơ tiềm ẩn của môi trường. Vì vậy khám hệ cơ quan là không thích hợp trong trường hợp bệnh nặng. Cần nhanh chóng phát hiện các dấu hiệu đe dọa tính mạng để sơ cứu tức thì với nguồn lực tại chỗ, nhằm mục đích duy trì hoặc phục hồi các chức năng sinh tồn và chuyển viện an toàn hoặc trong thời gian chờ đội cấp cứu lưu động đến hỗ trợ. Cấp cứu là thao tác nhanh chóng nhằm phục hồi hoặc hỗ trợ: Các chức năng sinh tồn, các dấu hiệu đe dọa chức năng sinh tồn, các tổn thương để lại di chứng nặng. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân cấp cứu:
Ngừng tim Tần số tim < 40 hoặc > 140 nhịp/phút Huyết áp tâm thu < 100 mmHg Thay đổi các mức độ tri giác, giảm tưới máu ngoại vi.
Nhiệt độ, sốt hoặc hạ thân nhiệt. Khung khám bệnh:
Thu thập thông tin: Với bối cảnh cấp cứu rất khó khai thác được bệnh sử, khai thác từ hồ sơ cũ, người nhà. Dữ liệu sơ khởi là dị ứng, thuốc đang sử dụng, thức ăn cuối, sự kiện và môi trường dẫn đến bệnh kỳ này, tiền sử bệnh hoặc thẻ đái tháo đường, dây chuyền cảnh báo bệnh lý- hình. Quản lý tài nguyên: Nguồn lực hiện có, có bao nhiêu nhân viên, nhân viên nào có thể làm được điều gì, cần gọi ai để hỗ trợ. Nếu bạn là trưởng nhóm bạn cần huấn luyện vận hành nhóm làm việc liên tục cho dù chưa có sự cố xảy ra. Trang thiết bị và cơ số thuốc sơ cấp cứu tại chỗ của bạn, thường xuyên kiểm tra niên hạn và chắc chắn rằng bạn biết nó ở đâu. Khi cần hãy gọi hỗ trợ từ 115. Khảo sát chính yếu và Khám theo trình tự: Có rất nhiều cách tiến hành lọc bệnh xử trí ban đầu, dưới đây là một gợi ý.
R- Response
CHUỖI SỐNG CÒN: Trích từ AHA 2015 Nếu lay gọi bệnh nhân có đáp ứng, hoặc bệnh nhân không đáp ứng nhưng còn thở, dành 5-10 phút cho sự kiểm tra thì 1 tiếp theo sau. Tùy trường hợp vừa kiểm tra vừa xử lý
A: Airway Kiểm tra đường thở có thông thoáng mới kiểm soát được hô hấp và tuần hoàn. Đường thở cần đánh giá và kiểm soát ngay từ ban đầu, ở những bệnh nhân có bệnh trạng càng lúc càng xấu đi, hoặc bệnh không cải thiện. Đánh giá và dự đoán sự khó khăn trong can thiệp thông thoáng đường thở. Nếu có nhận thấy có khó khăn, bạn quyết định làm thì bạn cần kêu gọi sự giúp đỡ. Các yếu tố khó khăn can thiệp đường thở đó là:
Đánh giá sự thông thoáng đường thở bằng cách hỏi bệnh nhân thật chậm và rõ ràng, đánh giá phản ứng của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân nói chuyện bình thường, đường thở là sạch và có tưới máu não. Nếu giao tiếp của bệnh nhân rõ ràng, chức năng của não là bình thường. Cho thở oxy và chuyển sang B. Nếu bệnh nhân không đáp ứng lời nói nhưng còn thở, đánh giá đường thở bằng cách nhìn, nghe và cảm nhận. Lắng nghe tiếng “rên” đường hô hấp có thể là dấu hiệu sự mỏi cơ hô hấp, hoặc do sự cố gắng thở ra trên bệnh nhân có mảng sườn di động. Tiếng thở rít, thở ngáy gợi ý do tắc nghẽn không hoàn toàn đường hô hấp. Mở miệng bệnh nhân và loại bỏ chất tiết, máu, chất nôn hoặc dị vật…Ống hút hoặc lau bằng gạc, phải dưới tầm nhìn trực tiếp. Nên để lại hàm giả, răng giả để duy trì giải phẫu bình thường, nếu chúng bị lỏng thì cố định lại hoặc loại bỏ. Cách mở thông đường thở: Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, nâng cằm và ngửa đầu nhẹ
Dùng Mayo tube có thể duy trì đường thở ở bệnh nhân hôn mê.
B: Breathing Sự thở ảnh hưởng trình trạng Oxy trong máu, thiếu Oxy sẽ thúc đẩy và gây tử vong. Dấu tím tái khi ta phát hiện là dấu hiệu muộn, không đáng tin cậy, ngay cả khi thiếu Oxy máu nặng cũng không thấy tím tái do thiếu máu nặng hoặc mất máu nặng. Chỉ số máu đo SpO2 ở ngón tay có thể giúp đánh giá ban đầu và theo dõi hiệu quả Oxy liệu pháp. Oxy liệu pháp phụ thuộc theo dụng cụ tùy thuộc bệnh lý và trang bị hiện có, cannula mũi, mặt nạ …ban đầu nên dùng mặt nạ và điều chỉnh tốc độ dòng khí mục đích đạt SpO2 = 94-98%. Mặt nạ có dính hơi sương, chứng tỏ bệnh nhân có một nỗ lực về hô hấp. Đối với bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) mục đích đạt SpO2 = 88-92%. Máy đo SpO2, độ sai lệch bị ảnh hưởng rất nhiều yếu tố.
Khi khám hô hấp, nên bộc lộ lồng ngực. Quan sát chuyển động lồng ngực, cơ hô hấp phụ và bụng. Hô hấp đảo nghịch là biểu hiện cơ hoành mệt mỏi hoặc tắc nghẽn đường thở. Ở bệnh mãn tính đây là tiên lượng nặng. Tìm kiếm các dấu hiệu chấn thương đường hô hấp, mảng sườn di động, đánh giá vị trí khí quản ở hõm ức, tràn khí dưới da…Nghe âm phế bào và phát hiện âm thở khác thường. Nghi ngờ tràn khí màng phổi áp lực với bệnh nhân suy hô hấp cấp nặng và suy tim tiến triển nhanh, xảy ra trên bệnh nhân chấn thương ngực, trong thông khí áp lực dương, hoặc bệnh nền là bệnh phổi. Lâm sàng gồm khó thở cấp, kích động, nhịp tim nhanh, tím môi đầu chi, tĩnh mạch cổ nổi. Khi có tụt huyết áp, nhịp tim chậm, thay đổi ý thức là dấu hiệu nặng. Nếu nặng, chọc dẫn lưu màng phổi bằng kim cannula tĩnh mạch lớn, rút bỏ kim, một tiếng rít của không khí với sự cải thiện lâm sàng nhanh chóng là xác định chẩn đoán, lưu cannula.
C: Circulation Bắt mạch đùi hoặc mạch cảnh trong 10 giây. Nếu mạch không có và bệnh nhân bất tỉnh, lập tức tiến hành hồi sinh tim phổi (BLS/ CPR). Nếu có mạch cổ, không mạch ngoại vi, bệnh nhân trụy mạch, đánh giá tưới máu ngoại vi, thời gian đổ đầy mao mạch ( bình thường < 2 giây). Lưu ý nhịp về tần số, trương lực, đều không. Mắc Monitor theo dõi (nếu có), lưu ý tần số thất và kiểu nhịp tim. Kiểm soát mất máu từ vết thương hoặc gãy xương hở, băng ép. Cố định bất động gãy xương lớn. Thiết lập đường TTM. Dịch tinh thể Nacl 0,9% hoặc Lactat Ringer. Tốc độ và tổng lượng dịch tùy thuộc nguyên nhân. Kiểm tra Huyết áp, cố gắng di trì HA ≥ 90/60 mmHg. Sốc nghĩa là sự cung cấp máu và oxy không đủ để đáp ứng trao đổi chất của mô hoặc cơ quan (tế bào).
Dấu hiệu sốc biểu hiện chậm hoặc không rõ ở vận động viên, phụ nữ mang thai, người sử dụng thuốc vận mạch (chẹn beta, chẹn kênh Calci, ức chế men chuyển), bệnh nhân mang máy tạo nhịp. Sốc không đơn thuần dựa vào con số HA. HA=90/50 mmHg có thể là bình thường ở nhiều người phụ nữ trẻ khỏe mạnh. HA=120/70 mmHg có thể là hạ đáng kể ở bệnh nhân HA=195/115 mmHg đang có thường ngày. Mạch cùng với HA cho nhiều thông tin hơn là HA đơn thuần. Nhịp tim tăng, HA tụt và nước tiểu giảm, ngụ ý giảm thể tích tuần hoàn còn tiếp tục bù dịch chưa đủ. Trong chấn thương, sốc mất máu từ vết thương và gãy xương là rõ ràng, Xuất huyết ổ bụng, ngực, gãy kín xương đùi, khung chậu thường dễ bỏ sót. D: Disability- Thần kinh Thang điểm Glasgow. Ghi đủ 3 thành phần, mở mắt, lời nói, vận động. Khám chi tìm dấu thần kinh khu trú. Khám đồng tử ghi nhận kích thước và phản xạ. VÀI TÌNH HUỐNG THƯỜNG GẶP HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Kiểm tra đường huyết mao mạch bằng máy thử đường máu cá nhân. Hạ đường huyết thường gây ra suy giảm thần kinh toàn diện với giảm ý thức, nhưng có thể biểu hiện hành vi kích thích, thất thường hoặc bạo lực (đôi khi bị nhầm lẫn với ngộ độc rượu hoặc ngộ độc thuốc), co giật hoặc dấu thần kinh khu trú, ví dụ: liệt nửa người.
Nếu đường huyết mao mạch <3 mmol/l. Cho 25-50 ml 50% dextrose IV. Mức độ ý thức sẽ bắt đầu cải thiện trong 10-20 phút nếu hạ đường huyết thực sự là nguyên nhân của tình trạng thay đổi tri giác. Lặp lại các thử nghiệm đường huyết mao mạch để xác định điều trị thành công hạ đường huyết. Nếu thay đổi ý thức kéo dài mặc dầu hạ đường huyết đã được điều chỉnh – chỉ ra rằng bệnh lý khác cùng tồn tại, ví dụ đột quỵ … hoặc phù não do hạ đường huyết kéo dài. Ở những bệnh nhân hạ đường huyết mà nghi ngờ nghiện rượu hoặc cai rượu, hoặc suy dinh dưỡng, cho 100mg thiamine tĩnh mạch để ngăn ngừa và điều trị bệnh não Wernicke (lú lẫn, mất điều hòa và các dấu hiệu của mắt – rung giật nhãn cầu và liệt phản xạ liên hợp). QUÁ LIỀU Nếu không xác định rõ nguyên nhân thay đổi tri giác của bệnh nhân, hãy xem xét nguyên nhân quá liều thuốc. Các loại thuốc đe dọa tính mạng cấp tính phổ biến nhất là thuốc phiện, gây thay đổi tri giác, suy hô hấp (giảm tần số thở và thể tích khí lưu thông) và đồng tử co nhỏ. Liều 0,8-2 mg Naloxone TM, vừa chẩn đoán và điều trị xác định cho bất kỳ bệnh nhân không có nguyên nhân rõ ràng giải thích sự thay đổi tri giác, trong ngộ độc Opioid, bệnh nhân đáp ứng trong vòng 30-60 giây sau tiêm tĩnh mạch. Nếu TM khó khăn, TB Naloxone. Nếu bệnh nhân đáp ứng, cho liều tiếp theo Naloxone có thời gian tác dụng ngắn (vài phút), trong khi thời gian bán hủy của hầu hết các Opioid và các chất chuyển hóa hoạt động của chúng là nhiều giờ/nhiều ngày. CO GIẬT Điều trị ngay lập tức để cắt cơn co giật toàn thân hay cục bộ Thuốc chọn lựa đầu tay là Lorazepam (0,5-1 mg/phút lên đến 4mg) hoặc diazepam (1-2 mg/phút lên đến 10-20mg) tĩnh mạch. Nếu cơn co giật tiếp tục mặc dầu điều trị với thuốc trên, có thể chỉ định các thuốc khác, ví dụ như Phenytoin. Trong thai kỳ. Tìm kiếm hỗ trợ của BS sản khoa và sơ sinh ngay lập tức. Đặt phụ nữ mang thai > 20 tuần ở vị trí nghiêng trái bằng cách đặt nệm nhỏ dưới hông bên phải. Cơn sản giật ở phụ nữ mang thai và sau khi sinh có liên quan đến tăng huyết áp. Truyền tĩnh mạch Magnesium sulphate được ưu tiên chọn lựa.
E: Exposure : BỘC LỘ Nên cởi hết quần áo, che với áo choàng và chăn ấm. Bệnh nhân bị bệnh nặng mất nhiệt nhanh chóng và không thể duy trì nhiệt độ cơ thể bình thường.Bệnh nhân chấn thương có thể nhập viện với nẹp cố định cột sống cổ. Nếu bệnh nhân còn tỉnh táo, giải thích những gì bạn sẽ làm gì trước khi dịch chuyển “log-rolling” bệnh nhân.
Quá trình này cần năm người. Một người giữ đầu, cổ và chỉ huy thực hiện thao tác, một tháo bỏ nẹp cột sống và các mảnh vụn khác, thăm khám lưng và cột sống, ba người còn lại lăn và giữ bệnh nhân. Trong khi lăn bệnh nhân, thăm khám trực tràng hậu môn đánh giá trương lực và cảm giác quanh hậu môn, và kiểm tra nhiệt độ cơ thể. Kiểm tra bề mặt da của bệnh nhân nhanh chóng nhưng toàn diện, tìm vết bầm tím và vết thương. Đặc biệt, kiểm tra đầu, đáy chậu và nách. Lưu ý gãy xương hở và phát ban, ví dụ ban xuất huyết của nhiễm trùng huyết não mô cầu và tăng sắc tố (suy thượng thận). Tóm tắt: Bệnh nhân mắc bệnh nặng
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|