CHĂM SÓC PHỤ NỮ KHI MANG THAI Ở CỘNG ĐỒNG

(Tham khảo chính: Tài liệu BM YHGĐ)

MỤC TIÊU

1. Kỹ năng truyền thông, tư vấn trước và trong thời kỳ thai nghén
2. Thực hiện đúng quy trình khám thai
3. Phát hiện thai nghén nguy cơ cao
4. Kỹ năng quản lý thai nghén ở cộng đồng theo ê-kíp
5. Thực hiện quản lý thai nghén tại xã và chuyển tuyến an toàn

NỘI DUNG

Tình huống thảo luận 1

Chị D., 39 tuổi, là thợ may, chuẩn bị kết hôn lần đầu vào cuối tháng này. Chị dự định mang thai sau khi kết hôn và hơi lo lắng vì hiện tại tuổi đã lớn

Tiền căn: bị hen phế quản từ nhỏ. Khoảng 5 năm nay không lên cơn

Bố ruột đái tháo đường và tăng huyết áp

Thông tin về chồng sắp cưới của chị: 40 tuổi, là giáo viên. Không thuốc lá, không rượu bia

Câu hỏi:

1. Hãy tư vấn cho chị D. và chồng các nội dung cần thiết trong trường hợp này?
2. 3 tháng sau, chị D. thử que, kết quả (+). Anh chị hãy cho biết các nội dung cần thực hiện khi chăm sóc thai kỳ cho chị D. theo từng giai đoạn?
3. Các vấn đề / nguy cơ nào như các thông tin đã đề cập có thể ảnh hưởng đến thai phụ?
4. Anh chị cần phối hợp hay thực hiện thêm các xét nghiệm gì hoặc hướng dẫn gì cho chị D. để chị có được một thai kỳ an toàn và khỏe mạnh?

Tình huống thảo luận 2

Chị A., 26 tuổi, PARA 0030, 2 lần sảy thai (12 tuần và 15 tuần),1 lần mang thai và bị nhiễm Rubella phải bỏ thai lúc 19 tuần (cách nay 3 tháng). Chị A. muốn mang thai lần 2 nhưng lo lắng vì thai kỳ lần trước

Hôm nay chi A. cùng chồng đến và xin được tư vấn để chuẩn bị cho thai kỳ tiếp theo được tốt hơn.

Câu hỏi:

1. Hãy tư vấn cho chị A. và chồng các nội dung cần thiết trong trường hợp này?
2. Anh chị cần làm gì để khách hàng yên tâm trong thai kỳ tới?
3. TRUYỀN THÔNG, TƯ VẤN TRƯỚC VÀ TRONG THỜI KỲ THAI NGHÉN

1.1 Trước khi mang thai

1.1.1 Khám sức khỏe tiền sản:

- Khuyến khích cả vợ và chồng đặc biệt là những cặp vợ chồng có người thân cùng huyết thống mắc bệnh nội khoa.

- Phát hiện các bệnh mạn tính tiềm ẩn để tư vấn và điều trị kịp thời (tim mạch, tăng huyết áp, thiếu máu, thalassemia, đái tháo đường, viêm gan, lao, động kinh, rối loạn tâm thần...)

- Các hoạt động trong thăm khám:

+ Hỏi tất cả bệnh sử liên quan (xem chi tiết bên dưới)

+ Ghi các thông tin vào hồ sơ để theo dõi

+ Tầm soát:

• Thường qui: lấy sinh hiệu, huyết đồ, nhóm máu ABO, Rhesus, đường huyết đói, xét nghiệm nước tiểu
• Chuyên biệt: khi có triệu chứng nghi ngờ cần thăm khám chuyên khoa sâu (bệnh lý nội khoa kèm theo hoặc tiền căn gia đình có tính di truyền...)

1.1.2 Khám phụ khoa định kỳ:

- Mỗi 6 tháng hay ngay khi có bất thường (đau bụng, ngứa âm đạo, ra máu âm đạo bất thường ...), khám và tầm soát tế bào tử cung (mỗi năm)

- Siêu âm phụ khoa giúp phát hiện nhân xơ tử cung, u nang buồng trứng ...

- Xét nghiệm huyết trắng giúp điều trị phù hợp.

- Nên khám phụ khoa và tầm soát tế bào cổ tử cung trước khi có ý định mang thai.

1.1.3 Tư vấn yếu tố nguy cơ sản khoa:

- Với những phụ nữ từng có tiền căn sẩy thai liên tiếp, thai lưu, sinh non, hở eo cổ tử cung, băng huyết, tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ… sẽ có khả năng tái phát trong thai kỳ này.

- Tiền căn sử dụng thuốc điều trị bệnh có thể có ảnh hưởng đến thai.

1.1.4 Tư vấn bệnh phụ khoa và bệnh lây truyền qua đường tình dục:

- Bệnh phụ khoa và bệnh lây truyền qua đường tình dục có thể ảnh hưởng đến thai kỳ. Hướng dẫn các triệu chứng cần khám ngay, điều trị và tư vấn kịp thời.

- Viêm âm đạo, cổ tử cung có khả năng sinh non

- Bệnh lây truyền qua đường tình dục: nhiễm Chlamydia, lậu, giang mai, Herpes, HPV, HIV, viêm gan B... có thể gây hiếm muộn, lây truyền qua thai nếu không kịp phát hiện và điều trị kịp thời.

- Tư vấn bệnh phụ khoa lành tính và thai kỳ: nhân xơ tử cung và thai kỳ, u buồng trứng và thai kỳ.

1.1.5 Cúm và viêm hô hấp với thai kỳ:

- Nhiễm Rubella trong thai kỳ: hậu quả cho thai tùy thuộc vào giai đoạn nhiễm bệnh (3 tháng đầu, 3 tháng giữa, 3 tháng cuối). Nhìn chung, nhiễm Rubella trong thai kỳ thường tiên lượng nặng cho thai. Cần tư vấn để thai phụ chích ngừa Rubella trước khi có thai và buộc phải ngừa thai tối thiểu 1 tháng.

- Ngủ mùng, tránh muỗi đốt, không đi vào vùng có dịch sốt rét, dịch Zika...

- Nếu có triệu chứng sốt, phát ban hoặc nhiễm cúm ... cần khám và tư vấn ngay.

1.1.6 Tư vấn di truyền:

- Tiền căn bản thân: sinh con dị tật, sảy thai liên tiếp, thai lưu khi đã lớn, phù thai, dị tật bẩm sinh nặng, bất đồng nhóm máu Rhesus mẹ-con.

- Tuổi tác của vợ chồng: lớn tuổi hoặc quá trẻ

- Môi trường làm việc có hóa chất độc hại, nhiễm chất độc da cam...

- Bệnh có tính gia đình

- Dùng thuốc với nguy cơ gây quái thai cao (điều trị ung thư, xạ trị, hóa trị... )

1.1.7 Tư vấn dinh dưỡng:

- Thai phụ suy dinh dưỡng có nguy cơ sinh con nhẹ cân và người mẹ có nguy cơ thiếu máu, băng huyết sau sinh, nhiễm trùng hậu sản... Ngược lại, dinh dưỡng quá nhiều và không hợp lý có nguy cơ bị đái tháo đường thai kỳ...

- Tư vấn dinh dưỡng: uống bổ sung sắt và acid folic dự phòng thiếu máu. Dùng acid folic trước khi có thai ít nhất 3 tháng có thể làm giảm nguy cơ dị tật bẩm sinh ống thần kinh của thai nhi.

- Vận động sử dụng muối iod trong các bữa ăn hàng ngày.

1.1.8 Tư vấn vệ sinh - chế độ lao động:

- Hướng dẫn giữ vệ sinh trong cuộc sống hàng ngày (nhà ở...)

- Hướng dẫn vệ sinh cá nhân kỹ, vệ sinh ăn uống

- Lao động và nghỉ ngơi phù hợp

- Cân nhắc sổ giun trước khi mang thai ít nhất 1 tháng...

1.1.9 Giáo dục lối sống lành mạnh:

- Tâm lý thoải mái, bầu không khí gia đình rất quan trọng.

- Không uống rượu, không hút (kể cả tiếp xúc với khói thuốc lá), các chất gây nghiện khác ảnh hưởng đến thai, những chất này có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của nam giới.

- Hướng dẫn tình dục an toàn để tránh bệnh lây qua đường tình dục và HIV...

- Phụ nữ nhiễm HIV cần phối hợp khám thai, tham vấn HIV và thai kỳ đồng thời uống thuốc dự phòng lây truyền mẹ-con.

- Tăng cường hiểu biết về hậu quả của phá thai đặc biệt là phá thai không an toàn (nhất là với vị thành niên).

1.1.10 Hướng dẫn các biện pháp tránh thai:

- Khi 2 vợ chồng chưa muốn có con, phụ nữ nhiễm HIV hoặc đã có đủ con

- Nhiễm HIV nên ngừa thai bằng bao cao su.

1. 2 Trong thời kỳ thai nghén

1.2.1 Tư vấn chung trong mọi trường hợp:

- Sự cần thiết của việc khám thai định kỳ; khám thai sớm, tính ngày dự sinh; khám thai theo hẹn để phát hiện kịp thời các nguy cơ ...

- Mỗi phụ nữ mang thai phải được quản lý thai và khám thai ít nhất 4 lần trong thai kỳ (1 lần trong 3 tháng đầu; 1 lần trong 3 tháng giữa; 2 lần trong 3 tháng cuối).

- Cố gắng thực hiện xét nghiệm sàng lọc trước sinh, nhất là những trường hợp thai nghén có nguy cơ cao.

- Tư vấn các vấn đề trong thai kỳ và sau sinh:

+ Dinh dưỡng của thai phụ trong khi có thai

+ Lao động, làm việc, vệ sinh thân thể, các hoạt động khác kể cả quan hệ tình dục

+ Tư vấn những dấu hiệu nguy hiểm thường gặp (đau bụng, ra huyết, ra dịch / nước âm đạo, thai máy ít hay không máy...) khi có thai để đi khám kịp thời

+ Tư vấn lợi ích của nuôi con bằng sữa mẹ

+ Tư vấn các bài học tiền sản chuẩn bị làm mẹ

+ Biện pháp tránh thai sau khi sinh cũng như dự phòng HIV/AIDS và các lây qua đường tình dục khác

+ Vai trò và trách nhiệm của người chồng và các thành viên khác trong gia đình hỗ trợ sản phụ chăm sóc con.

1.2.2 Tư vấn các trường hợp cụ thể:

Ngoài các nội dung trên, cần chú ý:

1.2.2.1 Có thai lần đầu: tư vấn như trường hợp mang thai bình thường; chế độ ăn phù hợp (vì tư tưởng ăn càng nhiều thai càng khỏe); lưu ý vấn đề tâm lý ở lần đầu mang thai.

1.2.2.2 Sinh từ 4 lần trở lên: tư vấn như trường hợp mang thai bình thường; tư vấn dinh dưỡng (lưu ý chế độ ăn tiết chế vì nguy cơ đái tháo đường), tư vấn nguy cơ ngôi bất thường, chuyển dạ kéo dài, nguy cơ băng huyết do đờ tử cung.

1.2.2.3 Thai ngoài ý muốn và muốn bỏ thai: tư vấn thời điểm bỏ thai thích hợp, nếu để thai phát triển phải có trách nhiệm đầy đủ của gia đình. Tư vấn ngừa thai sau bỏ thai

1.2.2.4 Thai ngoài giá thú: tư vấn các biện pháp và để thai phụ tự lựa chọn. Nếu quyết định giữ thai, tư vấn về trách nhiệm làm mẹ khi sinh con.

1.2.2.5 Các trường hợp hiếm muộn: tư vấn khám và điều trị hiếm muộn. Tư vấn cho cả 2 vợ chồng.

1.2.2.6 Tuổi của thai phụ: nhỏ tuổi (<18 tuổi), con so lớn tuổi (>35 tuổi), có tiền căn sản khoa trước đó (sẩy thai liên tiếp, sinh con dị tật, thai chết lưu, sinh khó, có sẹo mổ cũ ở tử cung): khả năng khám thai nhiều lần so với thai kỳ bình thường hoặc theo hẹn của NVYT, phải sàng lọc trước sinh, giải thích rõ lý do cần chuyển tuyến.

1.2.2.7 Người thất nghiệp, nghèo đói, mù chữ: nên có biện pháp giúp đỡ để có thể đảm bảo đủ dinh dưỡng khi có thai và các chi phí khi sinh.

1.2.2.8 Những người ở vùng sâu, vùng xa: phải tư vấn kỹ về việc chuẩn bị đầy đủ phương tiện, khi cần chuyển tuyến (hoặc đến bệnh viện sớm trước ngày dự sinh).

1.2.2.9 Ở những nơi còn tập tục sinh tại nhà: tư vấn lợi ích khi sinh tại cơ sở y tế, nếu thai phụ chưa đồng ý, tư vấn nên mời cô đỡ thôn bản hoăc y tế thôn bản đã được đào tạo về đỡ sinh tại nhà.

1.2.2.10 Những trường hợp bạo hành với thai phụ: cần tư vấn cho gia đình nhất là với người chồng về nhiệm vụ bảo vệ bà mẹ và trẻ em. 

1.2.2.11 Thai phụ nghiện ma túy: tư vấn về các nguy cơ có thể xảy ra đối với em bé, giới thiệu nơi có thể chăm sóc ở tuyến trên, hướng dẫn cách phòng tránh hoặc hạn chế nguy cơ và biến chứng. Tư vấn xét nghiệm HIV, giang mai, viêm gan B... sớm.

1.2.2.12 Trường hợp bị hiếp dâm: động viên người phụ nữ và thảo luận vấn đề phá thai; tư vấn về giảm nguy cơ và an toàn cho phụ nữ; sẵn sàng điều trị dự phòng các bệnh lây qua đường tình dục.

1.2.2.13 Thai phụ nhiễm HIV: tư vấn thai phụ khám, quản lý sức khỏe tại cơ sở chăm sóc điều trị HIV/AIDS; lựa chọn cơ sở chăm sóc quản lý thai có dịch vụ phòng lây truyền mẹ con; chuyển tuyến thai phụ nhiễm HIV.

1.2.3 Những việc cần làm:

- Thái độ vui vẻ thân mật, thông cảm.

- Nắm vững nội dung tư vấn, thông tin chính xác đến khách hàng. Nếu gặp chủ đề khó, trấn an khách hàng và mời cấp cao hơn.

- Kiên trì giải thích, hướng dẫn tận tình và cụ thể.

1.2.4 Những việc cần tránh:

- Phê phán, gò ép, chỉ trích.

- Dùng lời khuyên quá chung chung.

- Đưa quá nhiều thông tin hoặc đưa các thông tin không phù hợp với trình độ thai phụ.

2. QUY TRÌNH KHÁM THAI

2.1 Khai thác bệnh sử

2.1.1 Bản thân:

2.1.1.1 Hành chính: họ và tên, tuổi, nghề nghiệp, điều kiện lao động (tư thế làm việc ngồi hay đứng, chế độ nghỉ ngơi, có tiếp xúc độc hại không), địa chỉ (chú ý vùng sâu, xa), dân tộc (chú ý dân tộc thiểu số), trình độ học vấn, điều kiện sống, kinh tế (chú ý hoàn cảnh đói nghèo...).

2.1.1.2 Sức khỏe hiện tại (gần đây): có dấu hiệu gì bất thường, nếu có, từ khi nào, diễn biến ra sao, đã điều trị bằng thuốc gì, kết quả điều trị, có ảnh hưởng gì đến sức khỏe. Chú ý bệnh nhiễm khuẩn đang lưu hành ở địa phương và các bệnh mãn tính.

2.1.1.3 Tiền sử bệnh nội và ngoại khoa: từng mắc những bệnh gì? Lưu ý những bệnh phải nằm viện, phải phẫu thuật, phải truyền máu, tai nạn, dị ứng, nghiện rượu, thuốc lá, ma túy, các bệnh mạn tính (đái tháo đường, tăng huyết áp, tim mạch, tâm thần, nội tiết, bệnh về máu, gan, thận...)

2.1.1.4 Tiền sử sản khoa:

- PARA (không kể lần mang thai hiện tại)

+ P: Số lần đã sanh con đủ tháng (bất kể phương pháp sanh là gì)

+ A: Số lần đã sanh con thiếu tháng (bất kể phương pháp sanh là gì)

+ R: Số lần đã bỏ thai, thai lưu, hút thai, trứng trống, thai ngoài tử cung, thai trứng ...

+ A: số con hiện còn sống

Ví dụ: PARA 2032 (2 lần sanh con đủ tháng, không có lần nào sinh non, 3 lần bỏ thai/thai lưu..., hiện 2 con sống)

- Ghi nhận thông tin của những lần sinh trước: nơi sinh, năm sinh, phương pháp sinh (sinh thường, sinh hút, sinh kềm, sinh mổ), tuổi thai lúc sinh, thời gian chuyển dạ, ngôi thai lúc sinh, cân nặng con lúc sinh, giới tính, tình trạng thai lúc sinh (khóc ngay, ngạt, chết...); tai biến trong lúc sinh (băng huyết, chấn thương đường sinh dục...) và trong thời kỳ hậu sản (băng huyết sau sinh muộn, nhiễm trùng hậu sản...).

2.1.1.5 Tiền sử phụ khoa:

- Thời điểm có kinh lần đầu, chu kỳ kinh (bao nhiêu ngày có kinh 1 lần, đều / không đều), số ngày hành kinh, lượng máu mất khi có kinh, đau bụng kinh ...

- Thời điểm lập gia đình, nghề nghiệp của chồng

- Các bệnh phụ khoa đã từng điều trị: nhiễm khuẩn đường sinh sản, bệnh lây qua đường tình dục, tầm soát tế bào cổ tử cung, các thủ thuật phụ khoa (đốt điện, áp lạnh, laser, xoắn polyp...), phẫu thuật phụ khoa (u buồng trứng, u xơ tử cung ...)

- Điều trị hiếm muộn, điều trị nội tiết....

2.1.1.6 Các biện pháp tránh thai đã dùng: phương pháp tránh thai đã áp dụng, thời gian sử dụng của từng biện pháp, lý do ngừng sử dụng, BPTT dùng ngay trước lần có thai này (nếu có dùng, lý do mang thai).

2.1.1.7 Thai kỳ lần này:

- Ngày đầu của lần có kinh cuối cùng

- Các triệu chứng nghén

- Ngày hoặc thời điểm thai máy

- Dấu sụt bụng (xuất hiện 1 tháng trước sinh, do ngôi thai xuống thấp)

- Các dấu hiệu bất thường (như đau bụng, ra máu, dịch tiết âm đạo tăng...), mệt mỏi, uể oải, đau đầu, ăn kém ngon (dấu hiệu thiếu máu), nhức đầu, hoa mắt, đau thượng vị, nôn mửa (dấu hiệu tiền sản giật).

2.1.1.8 Thói quen của thai phụ: uống rượu / bia, hút thuốc lá, dùng chất gây nghiện, thích ăn mặn / ngọt.

2.1.1.9 Cuộc sống hiện tại của thai phụ: kinh tế, thai kỳ theo mong đợi, tâm lý-tình cảm và sự hài lòng trong cuộc sống hàng ngày.

2.1.2 Gia đình:

- Sức khỏe (hiện tại và trước đây) của những người có quan hệ huyết thống. Nếu đã mất hỏi lý do.

- Mắc bệnh nội khoa: tăng huyết áp, đái tháo đường, tim mạch, gan, thận…

- Mắc bệnh nhiễm khuẩn: lao, bệnh lây qua đường tình dục, HIV/AIDS, sốt rét...

- Các tình trạng bệnh lý khác: sinh đôi, sinh con dị dạng, dị ứng...

2.1.3 Tính ngày dự sinh:

2.1.3.1 Các cách tính ngày dự sinh:

• Theo kinh cuối: công thức Naegele (ngày + 7) (tháng - 3) (năm + 1)

Ví dụ: KC 20/7/2016, vậy dự sanh là 27/4/2017

• Theo siêu âm (lý tưởng là siêu âm 3 tháng đầu)

- Hỏi thai phụ từng khám thai ở đâu, có siêu âm trong 3 tháng đầu hay không. Nếu chưa siêu âm, thực hiện siêu âm và dùng siêu âm với tuổi thai nhỏ nhất (có phôi, có tim thai) để tính ngày dự sinh.

• Theo bề cao tử cung

- Nếu thai phụ chưa từng khám và theo dõi thai, ước tính tuổi thai theo bề cao tử cung qua công thức [(BCTC : 4) + 1] = tuổi thai (tháng)

- Tính tuổi thai theo bề cao tử cung có mức chính xác tương đối, tùy vào thành bụng dày hay mỏng của thai phụ, tình trạng thai to hay suy dinh dưỡng ...

2.1.3.2 Các mốc tuổi thai:

- Ngày dự sinh: thai tròn 40 tuần (theo kinh cuối nếu chu kỳ đều 28 ngày, hoặc theo siêu âm 3 tháng đầu)

- Thời gian sinh đủ tháng: 37 tuần 0 ngày - 41 tuần 6 ngày

- Thời gian sinh thiếu tháng: 22 tuần 0 ngày - 36 tuần 6 ngày

+ Sinh cực non: 22 tuần 0 ngày - 27 tuần 6 ngày

+ Sinh rất non: 28 tuần 0 ngày - 31 tuần 6 ngày

+ Sinh non: 32 tuần 0 ngày - 36 tuần 6 ngày

- Thai già tháng: ≥ 42 tuần (theo siêu âm 3 tháng đầu, hoặc chu kỳ kinh đều 28 ngày).

2.1.3.3 Các lưu ý:

- Trong trường hợp bơm tinh trùng vào tử cung, chuyển phôi trong thụ tinh trong ống nghiệm thì ngày đầu của kỳ kinh cuối được tính là trước ngày bơm 14 ngày. Dự tính ngày sinh được tính như cách trên.

- Nếu ngày dự sanh tính theo kinh cuối và siêu âm tam cá nguyệt I (SA TCN I) chênh nhau trên 5 ngày: tính tuổi thai theo mốc SA TCN I.

- Nếu ngày dự sanh tính theo kinh cuối và siêu âm tam cá nguyệt II (SA TCN II) chênh nhau trên 10 ngày: tính tuổi thai theo mốc SA TCN II.

- Nếu có 2 kết quả SA TCN I, chọn kết quả siêu âm có tuổi thai nhỏ nhất để làm căn cứ tính tuổi thai (với điều kiện phải lấy phôi và tim thai)

- Thai 41 tuần và chưa có dấu hiệu chuyển dạ, nên xem xét nhập viện.

2.2 Khám toàn thân

2.2.1 Khám thai lần đầu tiên (bất kể tuổi thai):

- Khai thác bệnh sử toàn diện

- Quan sát tổng trạng (mập, gầy)

- Nhìn dáng đi (thẳng, cân đối / gù vẹo / khập khiễng..)

- Đo chiều cao, cân nặng

- Quan sát da niêm, tình trạng phù

- Lấy sinh hiệu (mạch, huyết áp)

- Nghe tim phổi

- Khám vú / các bộ phận khác. Nếu thai phụ có than phiền gì thì nên chú ý kỹ và tìm nguyên nhân cụ thể.

- Lập sổ khám thai và ghi chép cẩn thận các thông tin thăm khám được.

2.2.2 Những lần khám tiếp theo:

- Lấy sinh hiệu, cân nặng, quan sát phù, da niêm, nghe tim phổi

- Khám vú / các bộ phận khác khi có bất thường.

- Ghi các dấu hiệu thăm khám được vào sổ khám thai

2.3 Khám sản khoa

Bảng 1: Tóm tắt các thăm khám trong quá trình theo dõi thai kỳ

2.4 Xét nghiệm cận lâm sàng

2.4.1 Ba tháng đầu:

- Siêu âm:

+ Thực hiện khi có trễ kinh và que thử thai (+)

+ Mục đích của siêu âm ba tháng đầu:

• Có thai hay không
• Vị trí thai (thai trong hay thai ngoài tử cung)
• Số thai
• Tình trạng thai (thai sống hay thai lưu)
• Tuổi thai theo siêu âm để làm căn cứ tính ngày dự sinh

- Xét nghiệm thường qui:

+ Huyết học: huyết đồ, nhóm máu ABO, Rh

+ Sinh hóa - miễn dịch: đường huyết, HBsAg, BW, HIV

+ Tổng phân tích nước tiểu.

- Thai 11-13 tuần 6 ngày: siêu âm đo độ mờ da gáy, Double test để sàng lọc dị tật, Rubella (IgG, IgM nếu nghi ngờ); CMV và Toxoplasma (nếu có tiền căn sảy thai liên tiếp).

2.4.2 Ba tháng giữa:

- Xét nghiệm thường qui nếu chưa làm

- Xét nghiệm nước tiểu mỗi lần khám thai hoặc khi có phù chi dưới

- Xét nghiệm sàng lọc: Triple test (14 - 20 tuần) nếu chưa làm Double test.

- Tham vấn chọc ối nếu thai phụ > 40 tuổi.

- Siêu âm 4 chiều: thai 20 - 24 tuần

- Sàng lọc đái tháo đường thai kỳ: thời điểm thường qui (24 - 28 tuần). Có thể sàng lọc sớm hơn với những thai phụ nguy cơ:

+ Tiền căn sanh con ≥ 4.000 gram

+ Sẩy thai liên tiếp

+ Đường niệu (+); ketone niệu

+ Thai to > bách phân vị 90

+ Dư ối/đa ối

+ Tiền căn sanh con dị tật

+ Gia đình trực hệ có người đái tháo đường...

2.4.3 Ba tháng cuối:

- Siêu âm thai (30 - 32 tuần): đánh giá xoang ối, tim thai, vị trí nhau bám, sinh trắc học thai. Lặp lại khi thai 37 - 40 tuần.

- Siêu âm Doppler Velo: khi nghi ngờ thai chậm tăng trưởng, đa thai hoặc thường quy trong giai đoạn 32 - 35 tuần.

- Xét nghiệm nước tiểu mỗi lần khám thai hay khi có phù.

- NST khi thai ≥ 36 tuần

+ Thai kỳ nguy cơ cao (đau bụng, tiền căn sanh non, đái tháo đường...) có thể đo NST từ 28 tuần

+ Nếu thai < 28 tuần nhưng thai phụ có đau bụng: có thể đo cơn gò tử cung bằng monitor.

- Xét nghiệm huyết đồ và đông máu trước sanh (từ 37 tuần) kết hợp với HIV, HBsAg, BW, ABO, Rh (nếu chưa làm).

Bảng 2: Tóm tắt qui trình khám thai

2.5 Tiêm ngừa uốn ván

- Đối với phụ nữ nếu chưa tiêm hoặc không rõ tiền sử tiêm vắc-xin có thành phần uốn ván thì lịch tiêm vắc xin phòng bệnh uốn ván gồm 5 mũi như sau:

+ Lần 1: tiêm sớm khi có thai lần đầu hoặc trong độ tuổi sinh đẻ ở vùng có nguy cơ cao.

+ Lần 2: ít nhất 1 tháng sau mũi 1, và trước sanh ít nhất 1 tháng

+ Lần 3: ít nhất 6 tháng sau mũi 2 hoặc lần có thai sau

+ Lần 4: ít nhất 1 năm sau mũi 3 hoặc lần có thai sau

+ Lần 5: ít nhất 1 năm sau mũi 4 hoặc lần có thai sau

- Nếu khoảng thời gian giữa các lần tiêm bị chậm, vượt quá khoảng thời gian theo lịch tiêm chủng thì tiêm mũi tiếp theo mà không cần tiêm lại từ đầu.

- Nếu đã tiêm đủ 5 mũi VAT theo lịch, không cần tiêm nhắc lại vì kháng thể đủ bảo vệ trong thời gian 25 - 30 năm.

2.6 Cung cấp thuốc thiết yếu

2.6.1 Thuốc sốt rét:

- Vùng sốt rét lưu hành, theo phác đồ qui định của ngành sốt rét

2.6.2 Viên sắt / acid folic:

- Uống ngày 1 viên trong suốt thai kỳ đến hết 6 tuần sau sinh, tối thiểu uống trước sinh 90 ngày.

- Nếu có biểu hiện thiếu máu rõ, có thể tăng từ liều dự phòng lên liều điều trị 2 - 3 viên/ngày.

- Cung cấp viên sắt / acid folic ngay từ lần khám thai đầu tiên. Kiểm tra việc sử dụng và cung cấp tiếp trong các lần khám thai sau.

2.6.3 Đề nghị thai phụ bổ sung canxi: từ TCN II.

2.7 Giáo dục sức khỏe

2.7.1 Dinh dưỡng cho thai kỳ:

Bảng 3: Các thực phẩm nên dùng trong thai kỳ

- Lượng tăng ít nhất 1/4 (tăng số bữa ăn và số lượng cơm, thức ăn trong mỗi bữa).

- Tăng chất: đảm bảo cho sự phát triển của mẹ và con (thịt, cá, tôm, sữa, trứng, đậu lạc, vừng, dầu ăn, rau quả tươi).

- Uống ít nhất 02 lít nước mỗi ngày (sữa + nước hoa quả ít đường + nước lọc) cho đến hết thời kỳ cho con bú.

- Không nên ăn mặn, không ăn quá ngọt, nên thay đổi món để ngon miệng.

- Không hút thuốc lá, uống rượu.

- Không uống thuốc nếu không có chỉ định của thầy thuốc.

- Tránh táo bón bằng chế độ ăn hợp lý, không nên dùng thuốc chống táo bón. Nếu dùng thuốc chống táo bón, hãy hỏi ý kiến của bác sĩ / NVYT.

2.7.2 Chế độ làm việc khi có thai:

- Làm theo khả năng, xen kẽ nghỉ ngơi nhưng không quá nặng nhọc, tránh làm ban đêm (nhất là từ tháng thứ bảy)

- Không làm việc vào tháng cuối để đảm bảo sức khỏe cho mẹ và để con tăng cân

- Không mang vác nặng trên đầu, trên vai

- Không làm việc dưới nước hoặc trên cao, không để kiệt sức

- Không tiếp xúc với các yếu tố độc hại

- Tránh đi xa, tránh xóc xe hay va chạm mạnh; quan hệ tình dục thận trọng

- Duy trì cuộc sống thoải mái, tránh căng thẳng

- Ngủ ít nhất 8 giờ mỗi ngày, chú trọng ngủ trưa.

2.7.3 Vệ sinh khi có thai:

- Nhà ở phải thoáng khí sạch sẽ; tránh ẩm, nóng, khói, bụi,...

- Mặc quần áo rộng và thoáng.

- Tắm rửa thường xuyên, giữ sạch vú và bộ phận sinh dục hàng ngày.

- Tránh bơm rửa trong âm đạo.

2.8 Ghi chép sổ, phiếu khám thai, phiếu hẹn

- Lập sổ khám thai cho từng thai phụ

- Mỗi lần khám thai:

+ NVYT ghi kết quả thăm khám được, các xét nghiệm đã thực hiện.

+ Kê đơn thuốc, hướng dẫn liều dùng và cách dùng, lưu ý các tác dụng phụ của thuốc nếu có.

+ Ghi dặn dò các dấu hiệu quan trọng để thai phụ cần tự theo dõi.

+ Các dấu hiệu cần tái khám ngay.

- Hẹn ngày tái khám.

- Ở trạm y tế xã, ghi phiếu con tôm ngay từ lần khám đầu tiên gắn lên bảng 'Quản lý thai'. Trong những lần khám sau nếu phát hiện thai nghén có nguy cơ thì đánh dấu thêm vào phiếu đó. Viết phiếu hẹn khám lần sau cho thai phụ và đặt phiếu này vào hộp hẹn.

2.9 Kết luận - Dặn dò

- Thông báo cho thai phụ biết kết quả khám thai (bình thường hay bất thường), tình trạng mẹ và sự phát triển của thai, những điểm cần lưu ý cho đến lần khám tiếp theo.

- Khi phát hiện những dấu hiệu bất thường, cần xử trí nếu cơ sở đủ điều kiện. Ở trạm y tế xã hoặc những cơ sở chưa đủ điều kiện, cần tư vấn và chuyển sản phụ lên tuyến trên. Cung cấp thuốc thiết yếu và hướng dẫn cách dùng (nếu cần thiết).

Dặn dò thai phụ các nội dung:

2.9.1 Với thai ba tháng đầu:

- Hẹn khám lần 2. Tư vấn sàng lọc trước sinh

- Hẹn tiêm phòng uốn ván

- Thông báo cơ sở y tế gần nhà nhất để đến khám nếu cần.

2.9.2 Với thai ba tháng giữa:

- Hẹn khám lần sau

- Hẹn tiêm phòng uốn ván (nếu chưa tiêm đủ).

2.9.3 Với thai ba tháng cuối:

- Hẹn khám tiếp (nếu có yêu cầu)

- Dự kiến ngày sinh, nơi sinh

- Hướng dẫn chuẩn bị các phương tiện cho mẹ và con khi sinh (kể cả người hỗ trợ và cho máu nếu cần thiết)

- Hướng dẫn các dấu hiệu báo động cần thăm lại ngay như đau bụng, ra huyết và phù nề

- Hướng dẫn cách nằm, cách thở khi chuyển dạ và rặn sinh

- Hướng dẫn cho con bú ngay sau khi sinh và chăm sóc trẻ sơ sinh.

Lưu ý:

- Trước khi kết thúc buổi khám thai, nên hỏi một số điều kết luận và dặn dò quan trọng để đảm bảo thai phụ hiểu và nhớ đúng.

- Điều trị các bệnh lây qua đường tình dục, điều trị dự phòng các bệnh lây truyền từ mẹ sang con (nếu cần).

3. THAI KỲ NGUY CƠ CAO

3.1 Phát hiện thai kỳ nguy cơ cao

3.1.1 Các yếu tố nguy cơ do cơ địa của thai phụ:

- Tuổi < 17 hoặc > 35

- Nhẹ cân (< 40kg) hoặc dư cân (> 70kg)

- Bệnh lý có tính di truyền gia đình (dị tật bẩm sinh, sẩy thai liên tiếp)

- Hiếm muộn sau thời gian dài kết hôn và dùng thuốc kích trứng

- Thói quen: hút thuốc lá, uống rượu, dùng chất gây nghiện

3.1.2 Tiền căn sản phụ khoa của thai phụ:

3.1.2.1 Tiền căn sản khoa:

- Đa sản (số lần sanh ≥ 4), sanh dày (các lần sanh quá gần nhau)

- Tiền căn thai chết lưu, thai dị tật, tử vong chu sinh

- Sẩy thai liên tiếp ở TCN I; sẩy thai tự nhiên trong TCN II hoặc sanh non trước đó

- Rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ trước đó

- Rối loạn đường huyết hoặc đái tháo đường thai kỳ trong lần mang thai trước

- Chuyển dạ sanh nhanh hoặc chuyển dạ kéo dài

- Tiền căn mổ lấy thai, sanh giúp (sanh hút, kềm)

- Tiền căn băng huyết sau sanh

- Bất đồng nhóm máu Rhesus mẹ-con và phù thai

3.1.2.2 Tiền căn phụ khoa:

- Trên tử cung: nhân xơ tử cung, tử cung bất thường (tử cung có vách ngăn, tử cung đôi...), phẫu thuật bóc nhân xơ, phẫu thuật tạo hình tử cung...

- Tiền căn phẫu thuật đóng lỗ dò thành công

- Tiền căn khâu eo tử cung vì sanh non

- Tiền căn khoét chóp, xạ trị ... cổ tử cung

- Tiền căn viêm âm đạo (đặc biệt là do Chlamydia, Trichomonas..)

- Tiền căn mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục

- Nhiễm trùng tiểu và thai kỳ

3.1.3 Tiền căn nội khoa thai phụ đã mắc từ trước:

- Bệnh nội khoa:

+ Bệnh tim (tim bẩm sinh, hẹp-hở van tim...): có khả năng làm bệnh tim nặng lên đặc biệt dễ gây tử vong do biến chứng trong chuyển dạ, sanh non, thai nhẹ cân, di truyền bệnh tim cho con

+ Tăng huyết áp: tăng nguy cơ tử vong mẹ và thai nhi do diễn tiến thành tiền sản giật và sản giật.

+ Bệnh thận: từng bị phù, đặc biệt là phù toàn thân và tự hết. Người bị bệnh thận dễ bị tăng huyết áp, có thể dẫn đến tiền sản giật và sản giật.

+ Hen phế quản: cơn hen dễ tái phát khi mang thai và khi vào chuyển dạ.

+ Đái tháo đường: gây rối loạn rụng trứng, khó thụ thai hoặc khi có thai thì thai nhi dễ bị dị tật bẩm sinh hoặc mất tim thai nếu đường huyết cao mà không được kiểm soát.

+ Bệnh nội tiết (cường giáp, nhược giáp...): có thể gây sẩy thai, thai lưu, sanh non, tiền sản giật, suy tim, băng huyết sau sanh.... Nhược giáp bẩm sinh ở thai nhi cần phát hiện và điều trị sớm để tránh những biến chứng nặng nề

+ Rối loạn tâm thần: không tự chăm sóc bản thân và thai kỳ

+ Bệnh lao phổi: dễ gây sanh non, thai nhẹ cân

+ Bệnh não (động kinh, u não)

+ Viêm gan: đặc biệt là viêm gan siêu vi B cần làm xét nghiệm và điều trị chuyên khoa nhiễm (nếu cần) vì khả năng lây truyền virus cho thai và nguy cơ viêm gan / xơ gan cho trẻ trong 20 năm đầu đời.

+ Bệnh ác tính đã mắc hoặc đang điều trị: thai kỳ và ung thư phụ khoa (ung thư vú, ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng) hoặc thai kỳ kết hợp với ung thư khác (ung thư trực tràng, ung thư giáp...)

+ Bệnh huyết học (thiếu máu, rối loạn đông máu, ung thư máu)

- Tiền sử truyền máu

- Tiền sử dùng thuốc

3.1.4 Tiền căn gia đình của thai phụ:

- Có người trong gia đình sinh con dị tật

- Thai phụ và chị em gái mang song thai, đa thai

- Gia đình có người mắc tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh di truyền có tính gia đình

- Bệnh di truyền có tính chất gia đình (thalassemie, thiếu yếu tố đông máu...)

3.1.5 Các vấn đề sức khỏe hiện tại trong thai kỳ này:

- Tổng trạng: da xanh, niêm nhạt, vàng da, dáng khập khiễng, cao dưới 145cm, thể trạng gầy gò (< 40kg) hoặc mập.

- Thai kỳ hiện tại: không nhớ ngày kinh chót, không khám thai; BCTC lớn hoặc nhỏ hơn so với tuổi thai; chảy máu 3 tháng đầu, 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ; ra nước âm đạo bất thường; ngôi thai bất thường; đau bụng và cơn gò tử cung khi thai chưa đủ tháng...

- Bệnh mới phát hiện: mới bị sốt kèm phát ban nghi ngờ nhiễm rubella, tăng huyết áp, đạm niệu, đường niệu, ketone niệu, nitrite (+); thiếu máu, đái tháo đường thai kỳ. 

3.2 Hướng chăm sóc thai kỳ nguy cơ cao

- Tư vấn thai hiện tại kết hợp tiền căn và các bệnh thai phụ hiện mắc để nêu các nguy cơ có thể gặp trong thai kỳ này (sảy thai, sinh non, ra máu...)

- Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng phù hợp, vận động, làm việc và vệ sinh thân thể

- Chuyển lên tuyến trên để theo dõi thai kỳ và thực hiện các xét nghiệm cần thiết

- Giải thích với thai phụ, thai kỳ nguy cơ cao cần khám nhiều lần hơn so với thai kỳ bình thường và tầm quan trọng của khám thai đúng hẹn

- Hướng dẫn thai phụ các dấu hiệu cần khám ngay.

4. QUẢN LÝ THAI NGHÉN TẠI CỘNG ĐỒNG THEO Ê – KÍP

4.1 Thu thập, lưu trữ, chia sẻ thông tin

4.1.1 Phương tiện thu thập, lưu trữ, chia sẻ thông tin:

4.1.1.1 Công cụ giấy:

- Sổ khám thai dành cho thai phụ

- Hồ sơ quản lý sức khỏe thai phụ trong thai kỳ, hướng tới xây dựng hồ sơ quản lý sức khỏe duy nhất, lâu dài dành riêng cho mỗi phụ nữ.

- Các loại giấy chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng, giới thiệu khám chuyên khoa

- Xây dựng mẫu giấy chuyển tuyến trong đó thể hiện được các nội dung thăm khám, cận lâm sàng, chăm sóc qua các lần và các kết quả khám chuyên khoa / hội chẩn nếu có.

4.1.1.2 Ứng dụng công nghệ thông tin:

- Cần có thời gian dài để trang bị và tập huấn công nghệ thông tin cho nhân viên y tế.

- Chuyển các số liệu từ hồ sơ giấy thành hồ sơ / bệnh án điện tử để tiện lưu trữ, và có thể chia sẻ thông tin nhanh chóng trong trường hợp chuyển tuyến và cấp cứu.

4.1.2 Kỹ năng thu thập, lưu trữ, chia sẻ thông tin:

4.1.2.1 Kỹ năng thu thập thông tin:

- Hiểu rõ về bệnh / vấn đề / mối bận tâm của khách hàng

- Nắm vững các nội dung trong phần khai thác bệnh sử

- Nắm vững các triệu chứng tổng quát / chuyên biệt cho từng bệnh và thăm khám / chăm sóc theo một hệ thống nhất định để tránh bỏ sót (khám theo hệ cơ quan, khám theo định khu ...)

- Kỹ năng giao tiếp thầy thuốc - người bệnh

- Xây dựng mẫu hồ sơ chuẩn để ghi chép những thông tin khai thác được

4.1.2.2 Kỹ năng lưu trữ:

- Sổ theo dõi thai, hồ sơ lưu trữ

- Đánh số hồ sơ theo quy định để tiện lưu trữ và tra cứu

- Kỹ năng chia sẻ thông tin:

- Tóm tắt được những thông tin (lâm sàng / cận lâm sàng / hội chẩn...) quan trọng nhưng không vi phạm những vấn đề riêng tư của người bệnh

- Ghi chép cẩn thận, rõ ràng.

4.2 Quản lý thai nghén tại cộng đồng

4.2.1 Mục đích: quản lý thai nghén để nắm được tất cả các phụ nữ có thai trong địa phương do người cán bộ y tế quản lý, ghi vào sổ, lập phiếu theo dõi để tiến hành khám thai định kỳ cho từng người nhằm đảm bảo một cuộc thai nghén bình thường và sinh đẻ an toàn cho cả mẹ và con.

4.2.2 Công cụ quản lý thai nghén:

- Sổ khám thai / phiếu khám thai

- Hộp phiếu hẹn (phát hiện những trường hợp không đi khám thai nhằm động viên thai phụ khám thai)

- Bảng theo dõi thai nghén: phát hiện những trường hợp thai kỳ nguy cơ cao và chuyển tuyến

4.2.3 Ê-kíp trong chăm sóc sức khỏe sinh sản:

- Ê-kíp chính: bác sĩ sản phụ khoa, nữ hộ sinh, y sĩ sản nhi...

- Phối hợp với các chuyên ngành khác để có một ê-kíp chăm sóc sức khỏe sinh sản có thể giải quyết các trường hợp khó, phức tạp (đặc biệt là thai kỳ nguy cơ cao hoặc thai kỳ có biến chứng trong chuyển dạ và sinh...)

- Phạm vi phối hợp: có thể kết hợp nhiều chuyên ngành (chuyên ngành sản phụ khoa kết hợp với chuyên ngành nội, nhiễm, chuyên gia dinh dưỡng...) và mạng lưới chăm sóc sức khỏe tại nhà (đội chăm sóc mẹ và bé tại nhà sau sanh...)

- Mục đích: nâng cao năng lực và chất lượng chăm sóc cho thai phụ từ đầu đến cuối thai kỳ và kể cả sau sinh.

4.3 Thực hiện chuyển tuyến an toàn

- Có giấy chuyển tuyến với các thông tin cần thiết để tuyến trên nắm tình hình nhanh chóng

- Hồ sơ bệnh án phù hợp

- Sơ cấp cứu trước khi chuyển tuyến (tiền sản giật, sản giật, sa dây rốn...)

- Đảm bảo dấu hiệu sinh tồn trong quá trình chuyển tuyến

- Nhận định tình trạng nặng của người bệnh để chọn cơ sở y tế gần nhất mà vẫn đảm bảo được chuyên môn

- Có đủ trang thiết bị theo qui định khi chuyển tuyến (bình thở oxy, hộp cấp cứu, thuốc ..)

- Có nhân viên y tế đi kèm