|
|||||||||
ÓI Ở TRẺ EM(Tham khảo chính: Tài liệu BM YHGĐ) |
|||||||||||||||||||||||||||
|
MỤC TIÊU
MỞ ĐẦU Nôn ói là triệu chứng đến khám thường gặp ở trẻ và nguyên nhân của biểu hiện lâm sàng này rất đa dạng. Việc tiếp cận toàn diện trước một bệnh cảnh nôn ói sẽ giúp chẩn đoán nguyên nhân và đánh giá ảnh hưởng toàn thân, từ đó có kế hoạch điều trị hiệu quả.
Ói (nôn): được định nghĩa là tình trạng tống một phần hoặc toàn bộ thức ăn ra khỏi miệng từ dạ dày. Ói do tình trạng tăng áp lực trong dạ dày, co thắt cơ thành bụng, hạ thấp của cơ hoành, đóng cơ môn vị của dạ dày, đóng nắp thanh hầu, đưa đến kết quả làm tống thức ăn ra khỏi dạ dày, đường tiêu hóa. Trung tâm ói nằm ở hành não cho phép điều hành phối hợp các động tác khác nhau của quá trình ói. Có nhiều nguyên nhân gây ói, các kích thích có nguồn gốc khác nhau, từ nhiều cơ quan trong ổ bụng đều có thể gây ra phản ứng ói. Ví dụ như lý do về tiêu hóa, nội tiết, nhiễm trùng, sinh dục... và ngay cả tâm lý đều có thể gây ra ói. Khác với ói, buồn nôn có cơ chế bệnh hoàn toàn khác biệt. Buồn nôn được gây ra do tình trạng co thắt của cơ dạ dày làm thức ăn bị đưa ngược lên thực quản, miệng. Đôi khi bệnh nhân có dấu hiệu buồn nôn đi kèm trước khi ói, và sự phân biệt với 'trớ' không hoàn toàn tuyệt đối. Do vậy, cần:
Chẩn đoán dựa vào việc hỏi bệnh, tính chất cấp hay mạn tính, các dấu hiệu đi kèm (xem hình 1).
Hướng xử trí trước trường hợp ói ở trẻ em dựa vào việc hỏi bệnh và bao gồm việc:
2.1. Hỏi bệnh Cần hỏi chính xác: Tuổi của bệnh nhân Đặc điểm của dịch ói (màu sắc, thành phần: ói thức ăn, hay chỉ có nước, ói máu, ói mật) Cách thức xuất hiện: lúc bắt đầu ăn dặm, các loại thức ăn dặm. Có sốt đi kèm? Ói mới xuất hiện (cấp tính) hay đã có từ trước đây, kéo dài ( lý do khám bệnh 'theo chương trình') Thời điểm ói (sau bữa ăn, hay xa bữa ăn) Cách ói (ói vọt, lúc thay đổi tư thế…) Tần suất và diễn tiến (giảm bớt hay nặng dần) Các triệu chứng khác đi kèm: tiêu chảy, chướng bụng, đau bụng, phản ứng thành bụng.... Vấn đề ăn uống, bù dịch, bú của trẻ đảm bảo có bù đủ lượng dịch đã mất . Tiền căn sử dụng thuốc, bệnh lý đã và đang mắc, quá trình mang thai- chuyển dạ - sanh nở - chăm sóc hậu sản. Các dấu chứng báo động cho tình trạng nặng của ói: khát nước, lơ mơ, không chơi đùa, khóc quấy khi ngủ... 2.2. Khám lâm sàng Đầu tiên, cần tìm tác động của ói trên tổng trạng chung Đánh giá cân nặng:
Tìm dấu hiệu mất nước đi kèm:
Sau đó, khám toàn diện và chú ý tìm:
Việc khám cần hệ thống bằng cách tìm kiếm các dấu hiệu thuộc hệ tiêu hóa và các dấu hiệu ngoài hệ tiêu hóa. Các thao tác cần theo đủ 4 bước nhìn – sờ - gõ - nghe. Chú ý, đối với trẻ em, chúng ta cần nắm vấn đề tâm lý của trẻ để đảm bảo các dấu hiệu khám có giá trị tin cậy (ví dụ như khi trẻ khóc thì cơ bụng luôn co cứng, việc sờ bụng cần đảm bảo ấm, tránh đưa vật lạnh tiếp xúc với da trẻ làm trẻ lạnh và gồng bụng). 2.3. Triệu chứng học Về triệu chứng học, cần ghi nhớ những điểm quan trọng sau đây: Trẻ ói sớm, ói ra thức ăn hoặc ói ra mật, kèm hoặc không kèm bụng chướng căng: cần nghĩ đến tắc ruột, ngưng cho bú, chuyển nhanh đến nơi có can thiệp phẫu thuật nhi. Trẻ ói muộn hơn, ói nhiều, không tăng cân vào tuần thứ 3 hoặc thứ 4: cần nghĩ đến hẹp môn vị phì đại, nên siêu âm và/hoặc chụp thực quản-dạ dày-tá tràng có cản quang trước can thiệp phẫu thuật nhi. 2.4. Tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân: Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào việc hỏi bệnh, tập trung chủ yếu vào đặc điểm cấp hay mạn và các dấu hiệu đi kèm {thí dụ như có sốt hay không}(xem hình 1 và hình 2) 2.4.1. Ói cấp tính, kèm sốt Nguyên nhân đường tiêu hóa (tiêu chảy cấp), ngoài đường tiêu hóa (chủ yếu là viêm tai giữa, nhiễm trùng tiểu, viêm màng não…) Hiếm hơn là các nguyên nhân ngoại khoa: viêm ruột thừa cấp, lồng ruột, thoát vị bẹn nghẹt (nhất là khi ói ra mật hay có phân) Hiếm hơn nữa lá các nguyên thần kinh: xuất huyết dưới màng cứng, trẻ bị bạt đãi, tăng áp lực nội sọ do ngộ độc hoặc do khối u 2.4.2. Ói mạn tính, không kèm sốt Cần nghĩ đến nguyên nhân do cho ăn không đúng cách (cho ăn quá nhiều) trước khi nghĩ đến các nguyên nhân cơ học (hẹp môn vị phì đại, trào ngược dạ dày thực quản, tâm phình vị lạc chỗ). Ngoài ra, ói có thể do dị ứng đạm sữa bò, bệnh chuyển hóa (bất dung nạp fructose, tăng ammoniac máu, bệnh lý của acid amin) hoặc do bất thường tuyến thượng thận (tăng sinh thượng thận bẩm sinh). Ói do nguyên nhân tâm lý là nguyên nhân nghĩ đến sau cùng sau khi đã loại trừ các nguyên nhân trên đây, và thường xảy ra trong bối cảnh đặc biệt.
Hình 1: Hướng dẫn chẩn đoán nguyên nhân ói ở trẻ nhũ nhi.
3.1. Ở trẻ nhũ nhi: Thường gặp:
Hiếm hơn là các nguyên nhân: Nguyên nhân thần kinh: não úng thủy, phù não, viêm não màng não, xuất huyết dưới màng cứng… Nguyên nhân từ thận: nhiễm trùng tiểu, suy thận, nghẽn đường niệu Nguyên nhân nhiễm trùng: viêm màng não, nhiễm trùng huyết… Nguyên nhân chuyển hóa: rối loạn chuyển hóa bẩm sinh 3.2. Ở trẻ nhỏ:
Thường gặp:
3.3. Ở trẻ thanh thiếu niên Thường gặp:
Hình 2: Chẩn đoán nguyên nhân:
Không cần làm xét nghiệm trước bệnh nhi ói đơn thuần (không kèm triệu chứng), ói không nhiều, hoặc khi có nguyên nhân chẩn đoán lâm sàng rõ ràng (thí dụ như nhiễm trùng tai mũi họng). Trong một số trường hợp khác, chỉ định xét nghiệm tùy triệu chứng lâm sàng: Xét nghiệm vi trùng học nhằm xác định nguyên nhân do nhiễm trùng với dấu hiệu gợi ý (cấy phân, cấy nước tiểu, dịch não tủy,…) Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh về tiêu hóa không cần thiết, ngoại trừ khi nghi ngờ nguyên nhân cơ thể học (thí dụ: chụp thực quản-dạ dày-tá tràng có cản quang) Các xét nghiệm khác tùy triệu chứng lâm sàng: Bụng ngoại khoa ⇒ chụp bụng không sửa soạn Máu tụ dưới màng cứng, tăng áp lực nội sọ ⇒ xét nghiệm hình ảnh học thần kinh Xét nghiệm chẩn đoán bệnh chuyển hóa…
Tiên lượng ói ở trẻ nhũ nhi liên quan đến: . Hậu quả tức thì của triệu chứng: mất nước hoặc suy dinh dưỡng . Nguyên nhân của ói và đáp ứng với điều trị, Tiên lượng thường tốt trong trường hợp cấp, liên quan đến nhiễm trùng. Ói do nguyên nhân cơ học khó giải quyết hơn (thí dụ: trào ngược dạ dày thực quản, hẹp môn vị phì đại). Không nên điều trị mù triệu chứng ói, mà cần xác định nguyên nhân.
Hẹp môn vị phì đại là tình trạng phì đại cơ vòng môn vị. Bệnh do Harald Hirschsprung (1830-1916) mô tả đầu tiên năm 1888. Lâm sàng: Thường xảy ra ở trẻ trai, con đầu lòng. Ói xuất hiện sau một khoảng trống 3 - 6 tuần sau sinh. Ói ra thức ăn, sau bữa ăn, ói vọt. Trẻ vẫn thèm ăn, đói, táo bón. Trẻ có dấu hiệu mất nước: niêm khô, mắt trũng, thóp trũng, dấu véo da, tăng nhịp tim hoặc trụy mạch (thời gian hồng sắc da kéo dài, hạ huyết áp, da nổi bông…) Ngoài ra trẻ còn có dấu hiệu thiếu dinh dưỡng: da nhăn, teo cơ, da khô, tóc khô. Trẻ không tăng cân hoặc giảm cân nặng. Có thể có cơn ngưng thở do kiềm hô hấp, do ói quá nhiều dịch dạ dày (chứa HCl). Khám bụng: Ghi nhận dấu hiệu rắn bò, lúc bú. Dấu hiệu rắn bò là những cử động tự nhiên hay được gây ra khi khám, đi từ trái sang hạ sườn phải. Cần tìm dấu 'ôliu'của môn vị. Sinh học: Ion đồ: Chlore và Kali máu giảm, kiềm chuyển hóa Cô đặc máu với tăng protid máu, suy dinh dưỡng với giảm albumin máu, suy thận với tăng urê, creatinin. Xét nghiệm điện quang: Chụp thực quản dạ dày có cản quang: dạ dày dãn, ứ đọng thức ăn lúc đói (sau 6 giờ), hiện diện của mức nước-hơi. Siêu âm giúp chẩn đoán chính xác và dễ hơn chụp thực quản-dạ dày có cản quang. Siêu âm cho thấy phì đại cơ vòng môn vị. Nguyên tắc điều trị - Tiên lượng: Cho trẻ nhập viện. Nhịn ăn, bù nước điện giải. Thông tin cho thân nhân bệnh nhi về các nguy cơ do gây mê, phẫu thuật. Cần có sự đồng ý của gia đình. Phẫu thuật cắt dọc ngoài niêm mạc môn vị, giữ niêm mạc nguyên vẹn, do Ramstedt mô tả năm 1907 và được ứng dụng cho đến ngày nay. Cho ăn lại sớm ngày đầu sau phẫu thuật, lượng ít chia 8 cữ. Bệnh hồi phục lâm sàng nhanh chóng, không tái phát.
KẾT LUẬN Ói là triệu chứng thường thấy ở trẻ em, là mối lo lắng của cha mẹ và là lý do khám bệnh thường gặp. Cần xác định đặc điểm của ói, đánh giá ảnh hưởng trên cơ thể và tìm nguyên nhân. |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|