TĂNG HUYẾT ÁP

(Tham khảo chính: Tài liệu BM YHGĐ)

1. Mục tiêu:
   • Chẩn đoán được tình trạng tăng huyết áp (THA) và xác định được các nguyên nhân gây THA thứ phát.
   • Biết các bước đo HA đúng
   • Chẩn đoán được và xử trí ban đầu hiệu quả các tình trạng THA cơn
   • Điều trị và theo dõi THA nguyên phát.

1. Đại cương

Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch, từ đó dẫn đến các bệnh tim mạch nặng như bệnh động mạch vành (BĐMV), bệnh mạch máu não, suy tim, bệnh mạch máu ngoại vi và bệnh mạch máu thận.

Đây là bệnh phổ biến và dễ chẩn đoán, tuy nhiên có rất nhiều trường hợp không được chẩn đoán ngay từ đầu vì bệnh THA thường không có triệu chứng cơ năng và chỉ được phát hiện khi có biến chứng tim mạch.

• Cơ chế

Lưu lượng tim và sức cản ngoại biên qui định nên huyết áp động mạch. Tất cả những thay đổi của hai yếu tố này sẽ làm thay đổi huyết áp. Lưu lượng tim được tính bằng thể tích tống máu của tâm thất trái trong một đơn vị thời gian 1 phút làm việc của tim. Sức cản ngoại biên là do sự co dãn của các động mạch nhỏ tạo nên.

TL : Kaplan NM. Clinical Hypertension, Lippincott. Williams & Wilkins 2002 ; p. 63

1. Nguyên nhân

THA nguyên phát chiếm 90 – 95% ở người lớn, 2- 10 % là THA thứ phát.

Những nguyên nhân thường gây THA thứ phát

• Hẹp động mạch thận
• Bệnh nhu mô thận
• Hội chứng Conn
• Hội chứng Cushing
• Tăng sản thượng thận sinh dục
• U tủy thượng thận
• Cường giáp hay nhược giáp
• Hẹp eo động mạch chủ
• THA liên quan đến thai kỳ
• Hội chứng ngưng thở khi ngủ
• Do thuốc viên ngừa thai

1. Lâm sàng

Phần lớn bệnh nhân THA không có triệu chứng cơ năng, bệnh được phát hiện có thể do đo HA thường qui hoặc phát hiện được triệu chứng của bệnh THA thứ phát hay biến chứng cơ quan đích của THA.

Triệu chứng của người bệnh nằm một trong 3 nhóm:

• Do HA cao: nhức đầu, xây xẩm, hồi hộp, dễ mệt và bất lực. Nhức đầu thường xaỷ ra khi có THA nặng, thường xảy ra vào buổi sáng, nhức vùng chẩm, sau gáy.
• Do bệnh mạch máu của THA: chảy máu mũi, tiểu ra máu, mờ mắt, cơn yếu hay chóng mặt do thiếu máu não thoáng qua, cơn đau thắt ngực hay khó thở do suy tim, đôi khi đau ngực do bóc tách ĐMC hay do xuất huyết túi phình ĐMC.
  • Là triệu chứng của biến chứng cơ quan đích do THA

Bốn biến chứng chính của THA là ở tim, thận, mắt và não.

• Biến chứng tim: do phì đại thất trái, suy tim, bệnh động mạch vành, loạn nhịp tim và đột tử.
• Biến chứng thận: do xơ cứng tiểu động mạch thận, thiếu máu cục bộ vi cầu thận, xơ cứng chung thận; tăng áp lực vi cầu thận, xơ cứng vi cầu thận khu trú; mất nephron; phì đại vi cầu thận.
• Biến chứng não: do nhồi máu não, xuất huyết não, xuất huyết dưới màng nhện

• Do bệnh căn gây ra THA: uống nhiều, tiểu nhiều, yếu cơ do hạ kali máu ở bệnh cường aldosterone tiên phát, hay tăng cân, dễ xúc động ở hội chứng Cushing, hoặc nhức đầu, hồi hộp, toát mồ hôi, xây xẩm tư thế. Các dấu hiệu gợi ý THA thứ phát có thể là:

Tiền sử gia đình bị THA từng lúc trong thời gian trước giúp nghĩ nhiều đến THA tiên phát.

THA thứ phát được nghĩ đến ở người khởi phát THA dưới 35 tuổi hay trên 55 tuổi mà tăng nặng và nhanh:

• THA nặng, HA > 180/110mmHg lúc khởi bệnh
• Khởi bệnh đột ngột, từ HA bình thường đến THA nặng trong < 1 năm
• THA kháng trị
• Trước kia điều trị hiệu quả, nay đáp ứng kém
• Cơn THA kèm hồi hộp, tái nhợt, toát mồ hôi và run tay
• Có triệu chứng ở nhiều cơ quan khi khởi bệnh
• Mạch tứ chi không cân xứng kèm HA chi dưới thấp hơn chi trên
• Âm thổi ổ bụng; đặc biệt hơn nếu có âm thổi tâm trương ngang động mạch thận.
• Khối u 2 bên hông
• Tổn thương cơ quan bia (võng mạc độ > 2 ; dày thất trái, creatinin máu > 1,5mg/dL)
• Bất thường sinh hóa : tăng đường máu, giảm kali máu, tăng calci máu

1. Chẩn đoán và điều trị

Để chẩn đoán xác định tình trạng THA, điều trước tiên cần phải tuân thủ nguyên tắc đo HA đúng qui cách.

Quy trình đo huyết áp đúng

(Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 8 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

1. 
   Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5 – 10 phút trước khi đo huyết áp.
   2. Không dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu bia) trước đó 2 giờ.
   3. Tư thế đo chuẩn: người được đo huyết áp ngồi ghế tựa, cánh tay duỗi thẳng trên bàn, nếp khuỷu ngang mức với tim. Ngoài ra, có thể đo ở các tư thế nằm, đứng. Đối với người cao tuổi hoặc có bệnh đái tháo đường, nên đo thêm huyết áp tư thế đứng nhằm xác định có hạ huyết áp tư thế hay không.
   4. Sử dụng huyết áp kế thủy ngân, huyết áp kế đồng hồ hoặc huyết áp kế điện tử (loại đo ở cánh tay). Các thiết bị đo cần được kiểm chuẩn định kỳ. Bề dài bao đo (nằm trong băng quấn) tối thiểu bằng 80% chu vi cánh tay, bề rộng tối thiểu bằng 40% chu vi cánh tay. Quấn băng quấn đủ chặt, bờ dưới của bao đo ở trên nếp lằn khuỷu 2cm. Đặt máy ở vị trí để đảm bảo máy hoặc mốc 0 của thang đo ngang mức với tim.
2. Nếu không dùng thiết bị đo tự động, trước khi đo phải xác định vị trí động mạch cánh tay để đặt ống nghe. Bơm hơi thêm 30mmHg sau khi không còn thấy mạch đập. Xả hơi với tốc độ 2-3mmHg/nhịp đập. Huyết áp tâm thu tương ứng với lúc xuất hiện tiếng đập đầu tiên (pha I của Korotkoff) và huyết áp tâm trương tương ứng với khi mất hẳn tiếng đập (pha V của Korotkoff).
3. Không nói chuyện khi đang đo huyết áp.
4. Lần đo đầu tiên, cần đo huyết áp ở cả hai cánh tay, tay nào có chỉ số huyết áp cao hơn sẽ dùng để theo dõi huyết áp về sau.
5. Nên đo huyết áp ít nhất hai lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 1-2 phút. Nếu số đo huyết áp giữa 2 lần đo chênh nhau trên 10mmHg, cần đo lại một vài lần sau khi đã nghỉ trên 5 phút. Giá trị huyết áp ghi nhận là trung bình của hai lần đo cuối cùng.
6. Trường hợp nghi ngờ, có thể theo dõi huyết áp bằng máy đo tự động tại nhà hoặc bằng máy đo huyết áp tự động 24 giờ (Holter huyết áp).
   10. Ghi lại số đo theo đơn vị mmHg dưới dạng HA tâm thu/HA tâm trương (ví dụ 126/82 mmHg) không làm tròn số quá hàng đơn vị và thông báo kết quả cho người được đo.

Ngưỡng định nghĩa tăng huyết áp đối với các phương thức đo

Phân độ tình trạng THA

Huyết áp của loài người, không ai biết rõ bao nhiêu là bình thường. con số mong muốn là HA tâm trương nhỏ hơn 80 mmHg và tâm thu nhỏ hơn 130 mmHg có được là nhờ thống kê. Những người có số đo HA như vậy sẽ ít bị bệnh tật và tử vong do bệnh tim mạch.

Đo huyết áp bằng cách sử dụng huyết áp kế để đo, có 3 loại với độ chính xác theo thứ tự: HA kế thủy ngân, huyết áp kế đồng hồ và HA kế điện tử. Và chẩn đoán THA bằng 3 cách: đo đúng qui cách tại phòng khám, tự đo HA tại nhà hay đo HA 24 giờ.

Chẩn đoán THA tại phòng khám dựa vào định nghĩa theo JNC VI, VII, VIII

Theo JNC VIII: không còn đề cập đến các khái niệm về tăng huyết áp (hypertension) hay tiền tăng huyết áp ( prehypertension) nữa , thay vào đó là các mốc huyết áp mà khi người bệnh có số đo huyết áp đạt tới con số này thì phải điều trị bằng thuốc hạ huyết áp ngay mà không cần phải điều chỉnh lối sống trước ( tuy nhiên- điều chỉnh lối sống vẫn là điều cơ bản xuyên suốt cả quá trình quản lý tăng huyết áp).

Đối với người nhỏ hơn 60 tuổi

Đối với người lớn hơn 60 tuổi

• Điều trị

Mục tiêu điều trị THA là giảm biến chứng bệnh ở cơ quan đích và giảm tử vong. Để đạt mục tiêu này cần thay đổi lối sống và đạt trị số HA tùy theo: tuổi và các đặc điểm bệnh lý kèm theo.

• Lối sống

• Điều trị thuốc

Điều trị thuốc hạ HA nói chung nên bắt đầu khi HATT trên 140 mmHg kéo dài và/hoặc nếu HATTr trên 90 mmHg kéo dài, bất chấp các nỗ lực điều trị không dùng thuốc bao gồm cải thiện chế độ ăn uống và tăng cường tập thể dục. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị đái tháo đường hoặc bệnh thận mãn có protein niệu, điều trị hạ áp được chỉ định khi HATT trên 130 mmHg và/hoặc HATTr trên 80 mmHg kéo dài.

Hướng dẫn JNC-7 khuyến cáo 5 nhóm thuốc có thể xem xét cho khởi đầu điều trị THA, gồm thuốc ức chế ACE, ARB, β-blocker hoặc CCB có thể thêm vào nếu đơn trị với thiazide không kiểm soát được HA thích hợp. Hướng dẫn JNC 8 khuyến cáo điều trị với 4 nhóm thuốc (ACEI hoặc ARB, CCB hoặc lợi tiểu) và cung cấp cho các bác sĩ một phân tích về ngưỡng HA điều trị, mục tiêu và lựa chọn thuốc để đạt mục tiêu dựa trên bằng chứng từ các các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát. Tuy nhiên, các khuyến cáo này không thay thế cho đánh giá lâm sàng, và quyết định về việc điều trị phải được xem xét một cách cẩn thận, kết hợp các đặc điểm lâm sàng và hoàn cảnh của từng bệnh nhân.

Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 8 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế