|
Khám bệnh có thể được xem là hoạt động chuyên môn quan trọng trong thực hành chuyên môn hằng ngày. Thông qua khám bệnh, các dịch vụ chăm sóc y tế được cung cấp đến cho người bệnh, thể hiện được mô hình chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm (patient-centered care). Do vậy, nếu chúng ta không hiểu rõ về cấu trúc – chức năng của buổi khám bệnh, chúng ta khó có thể chăm sóc cho bệnh nhân đạt hiệu quả tốt nhất.
Trong thực tế công việc chuyên môn chăm sóc ngoại trú, người bác sĩ tổng quát – bác sĩ gia đình thường tiếp xúc với bệnh nhân ở giai đoạn sớm của bệnh, khi mà các triệu chứng chưa còn điển hình, và đôi khi chỉ giới hạn ở một vấn đề sức khỏe hơn là bệnh tật cụ thể. Do vậy, cấu trúc buổi khám bệnh sẽ ít nhiều có những đặc trưng riêng.
Ví dụ:
● Bệnh nhân nam 37 tuổi, không hút thuốc, không tiền căn bệnh lý khác, có bệnh sử ho khan kéo dài hơn 6 tháng. BN tự dùng thuốc không toa mua tại nhà thuốc nhưng không cải thiện. Khám lâm sàng không ghi nhận bất thường. Phim chụp Xquang phổi không ghi nhận bất thường. Trường hợp này chúng ta phải xử trí như thế nào?
● Một bệnh nhân khác: nữ, 26 tuổi, đến khám vì ho khan từ 1 tháng nay. Triệu chứng này bắt đầu bằng đợt bệnh viêm hô hấp trên. Tuy nhiên, các triệu chứng chảy mũi, đau họng đã hết từ 2 tuần nay với kháng sinh nhóm Amoxicilline. Khám lâm sàng không ghi nhận bất thường. X - quang phổi không ghi nhận bất thường. Trường hợp này chúng ta cần xử trí như thế nào?
Theo như Douglas S.Paauw, giáo sư ĐH Y Washington, chủ tịch hiệp hội Rathmann – chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm, thì ho, mệt mỏi, nhức đầu, chóng mặt và đau lưng là 5 vấn đề sức khỏe thường gặp nhất và cũng rất khó tiếp cận chẩn đoán cho phù hợp. Do vậy, từ một than phiền chung chung, chúng ta cần phải khai thác thêm các thông tin bổ sung khác để có thể định hướng chẩn đoán – can thiệp – điều trị một cách phù hợp nhất trong điều kiện nhất định.
Chúng ta không thể cầu mong bệnh nhân đến với chẩn đoán đã có sẵn (tôi bị bệnh viêm gan, tôi bị bệnh thoát vị đĩa đệm đốt sống L4-L5). Ngay cả khi bệnh nhân khẳng định đã có chẩn bệnh từ trước (giấy khám bệnh, giấy xuất viện,..), chúng ta cũng cần phải có các suy đoán – đánh giá độc lập, chúng ta không thể tin tuyệt đối vào các chẩn đoán do bệnh nhân cung cấp mà không có cơ sở khoa học phù hợp khẳng định.
Một nghiên cứu thực hiện trên gần 3000 bệnh nhân nữ có than phiền cho rằng mình bị bệnh “nhức đầu do viêm xoang”. Kết quả ghi nhận là 88% trong số họ là bị nhức đầu Migraine1. Mà bệnh lý migraine lại là một chẩn đoán lâm sàng. Hay nói cách khác, 88% bệnh nhân có than phiền là đau đầu do viêm xoang trong nghiên cứu trên có thể được chẩn đoán chỉ bằng lâm sàng trong 88% trường hợp. Các ví dụ tương tự có thể bắt gặp thường xuyên trong thực tế.
Trong các loại thông tin, thông tin thu thập qua khai thác bệnh sử là rất quan trọng. Có thể nói, nếu khai thác bệnh tốt, chúng ta đã có thể hướng đến chẩn đoán trong phần lớn các trường hợp. Do vậy, bước đầu tiên là phải khai thác hiệu quả thông tin bệnh sử. Tiếp theo đó, chúng ta cũng cần thăm khám, thu thập các thông tin khác từ nhiều nguồn bao gồm bệnh căn, bệnh sử ghi nhận từ hồ sơ bệnh án, kết quả khám lâm sàng cũng như các thông tin có được bằng xét nghiệm cận lâm sàng, xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh.
Đối với khai thác bệnh sử, bác sĩ giỏi là người biết vận dụng các kỹ năng giao tiếp phù hợp, biết cách đặt câu hỏi bằng nhiều cách khác nhau, biết vận dụng ngôn ngữ - cách tương tác phù hợp để có thể có được thông tin chính xác.
Không ít các trường hợp việc khai thác bệnh sử được thực hiện không hiệu quả, gây nhầm lẫn. Ví dụ: nếu hỏi bệnh nhân có phù chân không thì câu trả lời là “không”, nhưng nếu hỏi có chân có to ra không thì câu trả lời sẽ là “có”. Điều này là do bác sĩ đã sử dụng thuật ngữ chuyên môn gây khó hiểu. Một ví dụ khác có thể bắt gặp như: Nếu hỏi BN có “viêm khớp dạng thấp hay không”, BN sẽ dễ dàng trả lời “có” chỉ với triệu chứng đau khớp mà không hiểu thuật ngữ đó có giá trị gì. Điều này xảy ra là do kỹ thuật khai thác bệnh sử chưa phù hợp, chính bác sĩ đã “mồi” chẩn đoán cho bệnh nhân.
|
