CHĂM SÓC PHỤ NỮ TRONG VÀ SAU SINH TẠI XÃ VÀ CỘNG ĐỒNG

(Tham khảo chính: Tài liệu BM YHGĐ)

MỤC TIÊU

1. Chẩn đoán và tiên lượng sinh thường tại tuyến xã
2. Theo dõi chuyển dạ sinh thường
3. Chăm sóc thiết yếu trẻ sơ sinh (trẻ thở được và không thở được)
4. Nhận biết được chuyển dạ kéo dài, chuyển dạ ngưng trệ
5. Thực hiện chuyển tuyến an toàn
6. Thực hiện may tầng sinh môn
7. Quản lý và chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh tại gia đình và cộng đồng

NỘI DUNG

1. CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG SINH THƯỜNG TẠI TUYẾN XÃ

1.1 Chẩn đoán chuyển dạ

- Chuyển dạ là quá trình diễn biến của nhiều hiện tượng (bắt đầu đau bụng, cơn co tử cung đều đặn, có ít nhất 1 cơn gò trong 10 phút); với sự tiến triển xóa và mở cổ tử cung (CTC) kèm theo sự đi xuống của đầu thai nhi và kết quả là thai và nhau được sổ ra ngoài.

- Vẫn chưa rõ cơ chế của chuyển dạ nhưng người ta cho rằng Prostaglandin có vai trò quan trọng để làm chín muồi CTC và khởi phát chuyển dạ.

- Chuyển dạ là quá trình sinh lý của người có thai trong giai đoạn cuối của thai kỳ. Thai và bánh nhau được đưa ra khỏi buồng tử cung qua đường âm đạo. Chuyển dạ đủ tháng xảy ra từ đầu tuần 37 đến cuối tuần 42, lúc này thai nhi đã có thể sống độc lập ngoài tử cung. 

1.1.1 Dấu hiệu chuyển dạ:

• Dấu hiệu cơ năng:

- Đau bụng từng cơn, tăng dần, đạt 3 cơn/10 phút, mỗi cơn kéo dài trên 20 giây.

- Sản phụ thấy ra dịch nhầy hồng ở âm đạo.

• Dấu hiệu thực thể:

- CTC mở từ 2 cm trở lên

- Có sự thành lập đầu ối.

1.1.2 Khám chẩn đoán chuyển dạ:

1.1.2.1 Khai thác thông tin:

- Tiền sử:

+ Cá nhân (nội khoa, ngoại khoa, sử sản - phụ khoa...)

• Hỏi kỹ tiền sử sản khoa: sanh con năm nào, phương pháp sanh, cân nặng thai lúc sanh, biến chứng của cuộc sanh (băng huyết...), khóc ngay sau sanh. Nếu lần trước mổ lấy thai chú ý lý do mổ, mổ ở bệnh viện nào, năm nào, vị trí rạch da trên thành bụng, tai biến sau mổ, hiện tại có đau vết mổ không?
• Khai thác các bệnh lý liên quan khác

+ Gia đình: khai thác bệnh lý của những người trong gia đình

- Thai kỳ lần này:

+ Ngày có kinh cuối cùng

+ Quá trình khám thai, sàng lọc trước sinh, tiêm ngừa uốn ván

+ Diễn biến trong quá trình mang thai

- Dấu hiệu chuyển dạ: tính chất của cơn đau bụng, ra dịch nhầy hồng, ra nước ối

1.1.2.2 Khám toàn thân:

- Đo chiều cao, cân nặng, quan sát dáng đi

- Lấy sinh hiệu, nghe tim phổi

- Khám da - niêm mạc, quan sát toàn bộ (thể trạng, cao, thấp, dáng đi...), mức độ phù (nếu có).

1.1.2.3 Khám sản khoa:

- Quan sát bụng to hay nhỏ, hình dáng tử cung, tư thế dọc hay bè ngang

- Đo bề cao tử cung, vòng bụng

- Nắn bụng với 4 thủ thuật Leopold xác định ngôi, thế

- Đánh giá sẹo mổ cũ (nếu có) về kích thước, vị trí, đau hay không

- Nghe tim thai bằng Doppler

- Đo cơn gò tử cung bằng Monitor sản khoa

- Đánh giá khung chậu ngoài, nếu thai phụ đã từng sanh thường từ 3.000 gram trở lên thì xem như khung chậu bình thường

- Thăm âm đạo đánh giá tình trạng:

+ Ngôi, thế, kiểu thế và mức độ tiến triển của ngôi thai

+ Đánh giá khung chậu qua khám âm đạo

+ Tình trạng đầu ối (đã thành lập chưa, phồng hay dẹt) hay ối đã vỡ (ối vỡ từ khi nào, màu sắc ối, có kèm sa dây rốn không?)

Bảng 1: Tóm tắt các dấu hiệu của chuyển dạ thật

1.2 Các yếu tố tiên lượng cuộc sinh

1.2.1 Động lực: gồm cơn gò tử cung và sự xóa mở cổ tử cung

• Cơn gò tử cung:

- Là động lực chính của cuộc chuyển dạ, cơn gò của chuyển dạ tự nhiên không thể chấm dứt được

- Hiệu quả của cơn gò tử cung:

+ Đẩy được thai về phía đoạn dưới tử cung

+ Làm giãn đoạn dưới và hình thành đầu ối

+ Xoá mở cổ tử cung

- Nếu cơn gò tử cung đều đặn và phù hợp với sự xóa, mở CTC là tiên lượng tốt:

+ Giai đoạn tiềm thời: gò 2 - 3 cơn /10 phút

+ CTC 5 - 6cm: gò 3 - 5 cơn/10 phút

+ Giai đoạn sổ thai: gò 4 - 6 cơn/10 phút

- Nên theo dõi cơn gò tử cung bằng monitor sản khoa

Hình 1: Các thông số của cơn gò tử cung

* Các bất thường về cơn gò:

- Gò cường tính: khi có ≥ 6 cơn gò/10 phút

- Cơn gò tăng trương lực: dễ gây suy thai, nhau bong non, vỡ tử cung

- Cơn gò yếu: gây chuyển dạ kéo dài làm thai phụ mệt mỏi, dễ gây thai suy, băng huyết sau sinh do đờ tử cung, nhiễm trùng hậu sản.

- Rối loạn cơn gò (chưa chấm dứt cơn gò này đã có cơn gò khác, tử cung không có thời gian nghỉ): làm chuyển dạ kéo dài, ngưng tiến, có thể băng huyết sau sinh

• Độ xóa mở CTC:

- Sự xoá của CTC là hiện tượng kênh CTC thu ngắn lại, bắt đầu ở lỗ trong CTC.

- CTC thuận lợi: hướng trung gian (trùng trục với âm đạo), mềm, xóa tốt 

- CTC không thuận lợi: chúc sau, nề/chắc, còn dày (xóa ít)

Hình 2: Hiện tượng xóa mở cổ tử cung

1.2.2 Tình trạng thai nhi và tiến triển ngôi thai:

- Số lượng thai: đa thai có các nguy cơ

+ Chuyển dạ kéo dài

+ Băng huyết sau sinh

+ Sang chấn cho thai và mẹ khi làm thủ thuật

- Ngôi thai:

+ Theo dõi sanh thường: ngôi chỏm, ngôi mông thai nhỏ, ngôi mặt cằm trước

+ Nên mổ lấy thai sớm khi vào chuyển dạ: ngôi ngang, ngôi mặt cằm sau, ngôi trán

+ Theo dõi sát ngôi thóp trước, nếu đầu thai nhi cúi tốt hơn sẽ có thể thành ngôi chỏm và theo dõi sanh thường; nếu đầu ngửa tối đa có thể chuyển thành ngôi mặt. Cần theo dõi kỹ để có quyết định xử trí phù hợp

+ Ngôi thai kiểu thế 'xấu': kiểu thế ngang hoặc sau vì nguy cơ chuyển dạ kéo dài, có thể gây băng huyết sau sinh, có thể phải giúp sinh (kiềm hoặc giác hút).

- Cân nặng thai: thai to > 3.500g là nguy cơ của sinh khó.

- Tim thai:

+ Theo dõi nhịp tim thai (bằng doppler hoặc monitor sản khoa)

+ Tim thai bình thường có tiên lượng tốt

+ Tim thai xấu (CTG nhóm II hoặc nhóm III)

• CTG nhóm II: hồi sức thai và theo dõi tim thai liên tục bằng Monitor, đánh giá lại sau 30 phút.
• CTG nhóm III: hồi sức thai và mổ lấy thai càng sớm càng tốt (trong 30 phút đầu tiên)
• Xem thêm cách đọc CTG trong bài khác

1.2.3 Đường đi hay sự tương xứng giữa thai nhi và khung chậu:

• Đánh giá khung chậu trên lâm sàng:

- Eo trên: đánh giá mỏm nhô (nếu sờ được mỏm nhô là khung chậu hẹp / giới hạn trên lâm sàng).

- Eo giữa: đánh giá 2 gai hông và vách chậu (nếu 2 gai hông nhọn, gần nhau và vách chậu hội tụ là khung chậu giới hạn trên lâm sàng).

- Eo dưới: đánh giá vòm vệ (góc vòm vệ nhọn là khung chậu giới hạn eo dưới).

• Các dấu hiệu bất tương xứng đầu - chậu: theo thứ tự giá trị tăng dần

- Đầu chưa lọt

- Bướu huyết thanh: càng to càng bất tương xứng

- Lọt không cân xứng: chỉ sờ được 1 trong 2 bướu đỉnh, đường liên thóp không ở giữa mà lệch 1 bên (khi dùng tay rà trên da đầu thai theo đường liên thóp)

- Chồng xương sọ, nặng khi không thể đẩy phần xương chồng lên về vị trí bình thường giữa 2 xương đỉnh.

- Xác định các dấu hiệu bất tương xứng đầu chậu: khi cơn gò đủ với độ mở CTC

Khi không có các dấu hiệu khẩn cấp, không có bất tương xứng đầu chậu thì có thể theo dõi sinh ngã âm đạo.

Hình 3: Tương quan giữa đầu thai nhi và khung chậu

Lọt đối xứng (A) - Lọt không đối xứng đỉnh trước (B)

Lọt không đối xứng đỉnh sau (C)

2. THEO DÕI CHUYỂN DẠ SANH THƯỜNG

2.1 Nguyên tắc chung

- Tốt nhất sản phụ phải được theo dõi chuyển dạ tại cơ sở y tế. Trong trường hợp sinh tại nhà cần sự trợ giúp của người được đào tạo về kỹ năng đỡ sinh.

- Cuộc chuyển dạ nên được theo dõi qua biểu đồ chuyển dạ.

- Nếu sản phụ được quyết định sinh tại cơ sở y tế xã, nhân viên y tế phải chuẩn bị những dụng cụ cần thiết tối thiểu và đảm bảo vô khuẩn. Nếu sản phụ sinh tại nhà phải chuẩn bị nước sạch và sử dụng bộ dụng cụ đã được hấp vô khuẩn trong túi đỡ sinh cấp cứu (hoặc gói đỡ sinh sạch).

- Khi thực hiện đỡ sinh, đỡ nhau, bóc nhau nhân tạo, kiểm soát tử cung, khâu tầng sinh môn: cần tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật và nguyên tắc vô khuẩn.

- Kiểm tra nhau để tránh sót nhau dễ gây băng huyết

- Hỗ trợ về tinh thần cho sản phụ trong quá trình chuyển dạ và sanh.

2.2 Theo dõi trong quá trình chuyển dạ

2.2.1 Với cuộc chuyển dạ sinh bình thường:

• Theo dõi toàn thân:

- Mạch

+ Trong chuyển dạ theo dõi 4 giờ/lần, ngay sau sinh cứ 15 phút/lần trong giờ đầu, 30 phút/lần trong giờ thứ hai và 1 giờ/lần trong 4 giờ tiếp theo.

+ Bình thường: 70 - 80 lần/phút, mạch nhanh >100 lần/phút hoặc chậm <60 lần/phút, tuyến xã phải hồi sức rồi chuyển tuyến gần nhất.

- Huyết áp (HA)

+ Đo HA: trong chuyển dạ 4 giờ/lần, ngay sau sinh phải đo HA để ghi lại trong hồ sơ, sau đó 1 giờ/lần trong 2 giờ đầu; phải đo HA thường xuyên khi có chảy máu hoặc mạch nhanh.

+ Ở trạm y tế xã, phải chuyển tuyến khi:

• HA tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg hoặc cả hai. Cho thuốc hạ áp trước khi chuyển.
• HA tụt thấp dưới 90/60 mmHg phải hồi sức và chuyển tuyến, nếu tụt quá thấp phải hồi sức và mời tuyến trên xuống hỗ trợ.

- Thân nhiệt

+ Đo thân nhiệt 4 giờ/lần.

+ Bình thường: 37^oC. Khi nhiệt độ > 38^oC, nếu ở tuyến xã giảm nhiệt độ bằng các phương tiện đơn giản (lau mát, uống đủ nước, uống hạ sốt...)

+ Chuyển tuyến khi xử trí không kết quả.

• Theo dõi cơn gò tử cung:

- Theo dõi độ dài một cơn gò và khoảng cách giữa 2 cơn gò.

- Trong pha tiềm thời đo 1 giờ/lần/10 phút, pha hoạt động 30 phút/lần/10 phút.

- Với trạm y tế xã, cơn gò tử cung quá ngắn (< 20 giây), quá dài (> 60 giây) hoặc rối loạn (tần số < 2 hoặc > 4) đều phải chuyển tuyến.

- Với tuyến trên, tìm nguyên nhân gây rối loạn cơn gò để có hướng xử trí kịp thời.

• Theo dõi nhịp tim thai:

- Nghe tim thai ít nhất 1 giờ/lần ở pha tiềm thời, 30 phút/lần ở pha hoạt động. Nghe tim thai trước và sau vỡ ối hay khi bấm ối.

- Thời điểm nghe tim thai là sau khi hết cơn gò tử cung. Đến giai đoạn rặn sinh nghe tim thai sau mỗi cơn rặn.

- Đếm nhịp tim thai trong 1 phút, nhận xét nhịp tim thai có đều hay không.

- Nhịp tim thai: 120 - 160 lần/phút. Nếu nhịp tim thai có bất thường ở tuyến xã phải hồi sức và chuyển tuyến ngay

• Theo dõi tình trạng ối:

- Nhận xét tình trạng ối mỗi lần thăm âm đạo (4 giờ/lần) và khi ối vỡ.

- Bình thường đầu ối dẹt, nước ối có thể trong hay trắng đục.

- Nếu nước ối màu xanh, màu đỏ hoặc nâu đen, hôi, đa ối, thiểu ối ở xã đều phải chuyển tuyến.

- Nếu ối vỡ non, ối vỡ sớm trên 6 giờ chưa sinh, ở xã cho kháng sinh rồi chuyển tuyến.

• Theo dõi độ xóa mở CTC:

- Khám âm đạo 4 giờ/lần hoặc tùy tình trạng, khi ối vỡ và khi quyết định cho sản phụ rặn. Nên hạn chế khám âm đạo để tránh nhiễm khuẩn.

- Pha tiềm thời kéo dài 8 giờ

- Pha hoạt động kéo dài tối đa 7 giờ

- Đường biểu diễn độ mở CTC trên biểu đồ chuyển dạ luôn ở bên trái đường báo động.

- Nếu CTC không tiến triển, phù nề, đường biểu diễn CTC chuyển sang bên phải đường báo động hoặc CTC mở hết mà đầu không lọt, tuyến xã phải chuyển ngay lên tuyến trên, nơi có điều kiện phẫu thuật.

• Theo dõi sự tiến triển của ngôi thai:

- Phải đánh giá mức độ tiến triển của đầu thai nhi bằng cách nắn ngoài thành bụng và thăm âm đạo. Có 4 mức: đầu cao lỏng, chúc, chặt và lọt. Khi đầu đã lọt, có 3 mức: lọt cao, lọt trung bình (lọt vừa) và lọt thấp.

- Ghi độ lọt vào biểu đồ chuyển dạ. Phát hiện sớm chuyển dạ ngưng trệ.

- Nếu ngôi thai không tiến triển, tuyến xã phải chuyển lên tuyến có điều kiện phẫu thuật.

Hình 4: Độ lọt của đầu thai nhi ngôi chỏm

Bảng 2: Tóm tắt các yếu tố cần theo dõi trong chuyển dạ

3. CHĂM SÓC THIẾT YẾU

3.1 Khuyến cáo của 6 bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau sinh gồm

• Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻ được đặt lên bụng mẹ ngay sau khi sinh và kéo dài ít nhất 90 phút sau sinh)
• Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin
• Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc 1 - 3 phút sau khi thai sổ) và kẹp và cắt dây rốn một thì.
• Kéo dây rốn có kiểm soát
• Xoa đáy tử cung cứ 15 phút/lần trong vòng 2 giờ đầu sau sinh.
• Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn.

3.2 Nội dung

3.2.1 Bước 1: Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da

- Đặt trẻ vào khăn khô trên bụng mẹ.

- Nhanh chóng lau khô trẻ trong 05 giây đầu tiên theo trình tự (lau mắt, mặt, đầu, ngực, bụng, tay, chân, lưng, mông, cơ quan sinh dục...), đánh giá thở.

- Bỏ khăn đã lau cho trẻ.

- Thực hiện da kề da, phủ khăn ủ ấm cho trẻ

Lưu ý: kẹp cắt dây rốn sớm nếu trẻ cần hồi sức.

3.2.2 Bước 2: Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin

- Sờ nắn tử cung qua thành bụng để bảo đảm không còn thai trong tử cung.

- Tiêm 10 đơn vị oxytocin vào mặt trước đùi sản phụ.

3.2.3 Bước 3: Kẹp dây rốn muộn và cắt dây rốn một thì

- Chờ cho đến khi dây rốn ngừng đập (khoảng 1 - 3 phút) mới tiến hành kẹp và cắt dây rốn một thì.

- Kẹp dây rốn bằng kẹp nhựa cách chân rốn 2 cm, vuốt máu về phía mẹ đồng thời kẹp thứ 2 cách kẹp thứ nhất 3 cm.

Cắt dây rốn sát kẹp thứ nhất bằng kéo vô khuẩn.

Hình 6: Kẹp cắt rốn 1 thì

3.2.4 Bước 4: Kéo dây rốn có kiểm soát

- Một tay cầm kẹp nhựa và giữ căng dây rốn, tay còn lại đặt lên trên khớp vệ, giữ và ấn tử cung theo hướng ngược lên phía xương ức (khi có cơn gò tử cung).

- Nếu kéo dây rốn trong 30 - 40 giây mà bánh nhau không đi xuống thấp thì dừng lại không tiếp tục kéo nữa. Giữ dây rốn và chờ đến khi tử cung gò bóp trở lại.

Hình 7: Kéo dây rốn có kiểm soát

3.2.5 Bước 5: Xoa đáy tử cung cứ 15 phút một lần trong vòng 2 giờ đầu

- Ngay sau khi nhau sổ ra ngoài phải xoa tử cung qua thành bụng cho đến khi tử cung gò chặt lại.

- Cứ 15 phút xoa đáy tử cung một lần trong hai giờ đầu (có thể hướng dẫn cho sản phụ hoặc gia đình hỗ trợ).

3.2.6 Bước 6: Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn

- Khi thấy dấu hiệu trẻ đòi ăn (mở miệng, chảy nước dãi, thè lưỡi, liếm...), hướng dẫn mẹ giúp trẻ hướng về phía vú, đẩy nhẹ miệng trẻ gần sát vú.

- Hướng dẫn tư thế và cách ngậm bắt vú.

- Các dấu hiệu trẻ ngậm và bú tốt: miệng mở rộng; môi dưới mở về phía ngoài; cằm trẻ chạm vào vú; bú chậm, sâu và có khoảng nghỉ

Hình 8: Xoa đáy tử cung mỗi 15 phút (A), cho bú đúng cách (B)

3.3 Những điểm cần lưu ý

- Đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn khi thăm khám và đỡ sinh.

- Không vội vã: cho sản phụ rặn khi CTC mở trọn và cơn gò tử cung phù hợp.

- Theo dõi sát tim thai, cơn gò tử cung và độ lọt của ngôi để phát hiện và xử trí thời bất thường.

- Thực hiện đỡ sinh khi đủ điều kiện, đúng kỹ thuật, đúng quy trình.

- Nếu quá thời gian rặn, cần chuyển tuyến đối với tuyến xã và tuyến huyện tùy theo điều kiện mà can thiệp.

4. NHẬN BIẾT ĐƯỢC CHUYỂN DẠ KÉO DÀI, CHUYỂN DẠ NGƯNG TRỆ

- Chuyển dạ ngưng trệ là chuyển dạ vì nguyên nhân nào đó bị ngừng lại, không tiến triển được bình thường, người thầy thuốc phải chỉ định can thiệp bằng thuốc hoặc các thủ thuật hay mổ lấy thai. Chuyển dạ ngưng trệ bao gồm cả chuyển dạ tắc nghẽn và chuyển dạ kéo dài.

- Sử dụng đúng biểu đồ chuyển dạ là một cách hữu hiệu để nhận biết và xử trí chuyển dạ ngưng trệ.

- 'Các yếu tố tiên lượng cuộc chuyển dạ' đóng vai trò rất quan trọng vì giúp người nhân viên y tế có thể nhận biết được bất thường của cuộc chuyển dạ.

• Chuyển dạ giai đoạn I (xóa mở cổ tử cung) kéo dài: khi thời gian kéo dài > 20 giờ
• Chuyển dạ giai đoạn II (sổ thai) kéo dài: nếu cơn gò đủ

+ Con so rặn sanh quá 90 phút

+ Con rạ rặn sanh quá 45 phút

- Lâm sàng: có thể theo dõi rặn sinh đến 120 phút nếu tình trạng thai nhi không bị đe dọa

4.1 Các nguyên nhân

4.1.1 Chuyển dạ kéo dài:

- Thai phụ: khung chậu, sức khỏe, sự hợp tác và tâm lý của thai phụ

- Chuyển dạ: tính chất cơn gò tử cung

- Thai và phần phụ của thai: thai to, ngôi bất thường, lượng ối bất thường

4.1.2 Chuyển dạ ngưng trệ:

• Về phía thai:

- Thai to bất thường

- Ngôi bất thường

- Dây rốn ngắn

• Về phía mẹ:

- Khung chậu hẹp, khung chậu giới hạn so với thai

- U tiền đạo (nhân xơ tử cung đoạn eo, u buồng trứng to gây chèn ép...)

4.2 Các dấu hiệu của chuyển dạ ngưng trệ

- Pha tiềm thời kéo dài quá 8 giờ, pha hoạt động kéo dài quá 7 giờ.

- Khám thấy độ lọt của ngôi không tiến triển.

- Xuất hiện tình trạng chồng khớp sọ, có bướu huyết thanh.

- Trên biểu đồ chuyển dạ, đường biểu diễn độ mở CTC cắt sang bên phải đường báo động

- CTC không tiến triển thêm (sau 2 giờ khi có cơn gò đủ) là dấu hiệu của chuyển dạ ngưng trệ.

- Suy thai, cơn gò tử cung ≥ 5 cơn gò/10 phút, có vòng Bandl.

- Không phải trường hợp chuyển dạ ngưng trệ nào cũng có đủ các dấu hiệu trên.

4.3 Xử trí

4.3.1 Tuyến xã: Nếu có dấu hiệu của chuyển dạ ngưng trệ thì phải chuyển tuyến trên ngay. Trước khi chuyển phải xử trí các bất thường nếu có (suy thai, có nguy cơ dọa vỡ tử cung...)

4.3.2 Tuyến huyện trở lên: xử trí theo nguyên nhân

- Sinh đường âm đạo (forceps và giác hút) nếu đủ điều kiện.

- Mổ lấy thai, chỉ định:

+ Thai có dấu hiệu suy

+ Có nguy cơ dọa vỡ tử cung

+ Ngôi bất thường như ngôi trán, ngôi vai...

+ Có dấu hiệu chồng xương sọ (+++), đầu không lọt.

+ Bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu.

Chuyển dạ ngưng trệ do cơn gò tử cung yếu ngắn, thưa, không phù hợp với giai đoạn chuyển dạ hoặc không đều: truyền oxytocin, đo cơn gò tử cung và theo dõi tiến triển trên biểu đồ chuyển dạ.

4.4 Vấn đề chăm sóc

4.4.1 Chuyển dạ kéo dài:

Cần lưu ý các vấn đề:

- Nhiễm trùng ối

- Suy thai, ngạt sau sinh

- Đờ tử cung thứ phát dẫn đến băng huyết sau sinh

- Dấu hiệu dọa vỡ tử cung, nếu không phát hiện kịp thời có thể gây nguy hiểm cho cả mẹ và thai

4.4.2 Chuyển dạ ngưng trệ:

- Nhiễm trùng ối

- Suy thai, ngạt sau sinh

- Dọa vỡ tử cung (cần phát hiện những dấu hiệu sớm, đặc biệt là vòng Bandl càng đẩy lên cao trên rốn thì càng nguy hiểm).

5. CHUYẾN TUYẾN ANH TOÀN

Cần thăm khám cẩn thận và cho chẩn đoán phù hợp trước khi ra quyết định chuyển tuyến.

5.1 Các dấu hiệu cần chuyển tuyến

- Mạch >100 lần/phút, <60 lần/phút.

- Huyết áp: HA tâm thu >140 mmHg hoặc <90 mmHg. HA tâm trương >90 mmHg hoặc <60 mmHg.

- Nhiệt độ: 38^oC trở lên.

- Toàn trạng: rất mệt mỏi, khó thở, da xanh, niêm mạc nhợt.

- Có dấu hiệu suy thai: nước ối có lẫn phân su hoặc máu, nhịp tim thai nhanh

(>160 lần/phút), chậm (<120 lần/phút) hoặc không đều (lúc nhanh lúc chậm).

- Các dấu hiệu nhiễm khuẩn ối.

- Có cơn gò bất thường: quá dài (>1 phút), quá ngắn (< 20 giây), quá mau (>5 cơn trong 10 phút), có liên quan đến tiến triển chậm của CTC.

- Bất tương xứng giữa khung chậu và đầu thai nhi: đầu không lọt, có hiện tượng chồng khớp sọ từ độ 2 trở lên.

- Chuyển dạ tiến triển chậm: pha tiềm thời kéo dài (> 8 giờ); pha hoạt động trì trệ (CTC mở <1cm/giờ).

- Các bệnh toàn thân nặng.

- Sản giật, tiền sản giật.

- Chảy máu bất thường trong khi chuyển dạ.

- Ngôi thai bất thường, đa thai, đa ối, thiểu ối và thai quá ngày.

5.2 Thực hiện chuyển tuyến an toàn

- Có giấy chuyển tuyến với các thông tin cần thiết để tuyến trên nắm tình hình nhanh chóng

- Hồ sơ bệnh án phù hợp

- Sơ cấp cứu trước khi chuyển tuyến (tiền sản giật, sản giật, sa dây rốn...)

- Đảm bảo dấu hiệu sinh tồn trong quá trình chuyển tuyến

- Nhận định tình trạng nặng của người bệnh để chọn cơ sở y tế gần nhất mà vẫn đảm bảo được chuyên môn

- Có đủ thiết bị theo qui định khi chuyển tuyến (bình oxy, hộp cấp cứu, thuốc ..)

- Có nhân viên y tế đi kèm

6. THỰC HIỆN MAY TẦNG SINH MÔN

- May tầng sinh môn độ I, II tại phòng đỡ sinh

- Rách tầng sinh môn độ III, IV nên may tại phòng mổ và có đội ngũ hồi sức tốt

6.1 Điều kiện

- Cung cấp thông tin cho sản phụ về việc sắp làm, chú ý trấn an tinh thần sản phụ và giải đáp những thắc mắc nếu có

- Bảo đảm dụng cụ vô trùng

- Thực hiện khâu đúng kỹ thuật và đảm bảo vô trùng

- Đảm bảo giảm đau hiệu quả trong suốt quá trình khâu

6.2 Chú ý về nhân viên y tế

- Tháo nữ trang

- Mang khẩu trang, nón, tạp dề

- Rửa tay thường quy đúng kỹ thuật

6.3 Chú ý về sản phụ

- Cung cấp thông tin cho sản phụ về việc sắp làm, chú ý trấn an tinh thần sản phụ và giải đáp thắc mắc nếu có

- Giúp sản phụ nằm thoải mái với tư thế sản phụ khoa

Hình 9: May tầng sinh môn (thứ tự khâu các lớp)

Hình 10: May tầng sinh môn (mũi liên tục)

7. QUẢN LÝ VÀ CHĂM SÓC BÀ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH TẠI GIA ĐÌNH VÀ CỘNG ĐỒNG

- Quản lý bà mẹ và trẻ sơ sinh tại cộng đồng tương tự như quản lý thai nghén, cần có 4 công cụ để quản lý:

+ Sổ đăng ký đồng thời là sổ khám sức khỏe

+ Phiếu theo dõi hoặc sổ theo dõi tại nhà

+ Ngăn kéo lưu phiếu khám và phiếu hẹn

+ Bảng theo dõi quản lý bà mẹ và trẻ sơ sinh tại cơ sở

- Dán phiếu thông tin của bà mẹ sau sinh vào 'Bảng theo dõi'; lập phiếu theo dõi sức khỏe bà mẹ tại nhà và lên kế hoạch chăm sóc (vãng gia) trong tuần đầu và những tuần tiếp theo trong 6 tuần đầu.

- Người hộ sinh phải thực hiện báo cáo hàng ngày thể hiện tại hồ sơ của bà mẹ, trẻ sơ sinh tại trạm: kết quả khám, theo dõi, chăm sóc, điều trị tại bệnh án, phiếu chăm sóc.

- Báo cáo kết thúc quá trình theo dõi, chăm sóc, điều trị tại trạm: tổng kết hồ sơ, bệnh án báo cáo tháng, quý, năm theo quy định báo cáo.

Từ tuần đầu sau sinh:

Bảng 3: Hướng dẫn theo dõi mẹ và bé sau sanh

Phiếu hẹn tái khám