GIỚI THIỆU  —  Nhiễm lậu cầu lan tỏa (DGI) là kết quả của sự lây lan vi khuẩn của mầm bệnh lây truyền qua đường tình dục, Neisseria gonorrhoeae , có thể dẫn đến nhiều triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng, chẳng hạn như viêm khớp hoặc đau khớp, viêm bao gân và nhiều tổn thương da.

Chủ đề này sẽ thảo luận về dịch tễ học, sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị DGI. Các biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị nhiễm lậu cầu không biến chứng (ví dụ viêm cổ tử cung và viêm niệu đạo) sẽ được thảo luận ở phần khác. (Xem “Điều trị nhiễm trùng Neisseria gonorrhoeae không biến chứng” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm trùng Neisseria gonorrhoeae ở người lớn và thanh thiếu niên” và “Dịch tễ học và sinh bệnh học của nhiễm trùng Neisseria gonorrhoeae” .)

DỊCH TỄ HỌC  —  Nhiễm trùng lậu cầu lan tỏa (DGI) được ước tính xảy ra ở 0,5 đến 3% bệnh nhân nhiễm  N. gonorrhoeae [ 1-3 ].

Hầu hết bệnh nhân mắc DGI đều dưới 40 tuổi, mặc dù DGI có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Trong lịch sử, DGI xảy ra thường xuyên hơn ở nữ giới so với nam giới; tuy nhiên, tỷ lệ giới tính đó có thể đảo ngược, với sự gia tăng tỷ lệ nhiễm lậu cầu nói chung ở nam giới và do DGI có thể phổ biến hơn ở những người nhiễm HIV (trong đó nam giới chiếm đa số ở Bắc Mỹ và Tây Âu) [ 1,4- 11 ].

DGI được coi là nguyên nhân phổ biến gây đau đa khớp cấp tính, viêm đa khớp hoặc viêm ít khớp ở những bệnh nhân trẻ tuổi, khỏe mạnh. Mặc dù nói chung tụ cầu vàng là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra bệnh viêm khớp nhiễm khuẩn đơn bào, nhưng ở những người trưởng thành có hoạt động tình dục, N. gonorrhoeae là sinh vật gây bệnh phổ biến nhất [ 12 ]. Tuy nhiên, tỷ lệ chung các trường hợp viêm khớp nhiễm trùng do N. gonorrhoeae gây ra là thấp. Trong các nghiên cứu điển hình ở Châu Âu trong những năm 1990, N. gonorrhoeae là sinh vật gây bệnh với 1,7% trong một loạt nghiên cứu ở Pháp [ 13 ], 0,6% trong một loạt nghiên cứu ở Vương quốc Anh [ 14 ] và 0% trong một loạt nghiên cứu kéo dài 3 năm. nghiên cứu dựa vào cộng đồng ở Hà Lan [ 15 ]. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 34 trường hợp nhiễm trùng cơ xương ở những người tiêm chích ma túy ở Tây Ban Nha, N. gonorrhoeae là tác nhân gây bệnh với tỷ lệ 2,9% [ 16 ]. Tỷ lệ mắc bệnh viêm khớp do lậu cầu ở Hoa Kỳ có thể cao hơn ở Vương quốc Anh [ 17 ]. Viêm khớp do lậu cầu dường như phổ biến hơn ở những nơi có nguồn lực hạn chế hơn, mặc dù có rất ít nghiên cứu dịch tễ học ở những khu vực như vậy [ 6 ].

SINH LÝ BỆNH VÀ CÁC YẾU TỐ CÓ NGUY CƠ  —  Khả năng nhiễm trùng lậu cầu cục bộ sẽ lan đến các khớp và các mô khác phụ thuộc vào vật chủ cụ thể, vi khuẩn và có thể cả các yếu tố miễn dịch.

Yếu tố vật chủ  –  Tiền sử nhiễm trùng bộ phận sinh dục có triệu chứng gần đây không phổ biến ở nam giới hoặc phụ nữ bị nhiễm trùng lậu cầu lan tỏa (DGI); nhiễm trùng niêm mạc không triệu chứng được cho là làm tăng nguy cơ lây lan do chẩn đoán muộn, dẫn đến điều trị bằng kháng sinh chậm trễ [ 6,18 ]. Các yếu tố rủi ro khác đối với DGI bao gồm:

●Kinh nguyệt gần đây – Mối liên quan giữa kinh nguyệt và có thể do một số yếu tố [ 19 ]:

 

•Kinh nguyệt có liên quan đến sự thay đổi kiểu hình của N. gonorrhoeae từ chủng mờ đục sang chủng trong suốt (những chủng có biểu hiện protein màng thay đổi) [ 20 ]. Các chủng trong suốt có thể ít nhạy cảm hơn với sự ly giải của trypsin, ít bám vào bạch cầu trung tính hơn [ 21 ] và cũng có thể bám dính nhiều hơn vào ống dẫn trứng [ 22 ].

 

•Dịch tiết sinh dục trong thời kỳ kinh nguyệt có tính kiềm cao hơn, điều này có thể tạo điều kiện thuận lợi cho lậu cầu phát triển [ 23 ].

 

•Nồng độ transferrin và heme tăng lên ở bề mặt niêm mạc trong thời kỳ kinh nguyệt có thể được N. gonorrhoeae sử dụng làm nguồn cung cấp sắt [ 24 ].

 

●Mang thai hoặc giai đoạn ngay sau sinh [ 25,26 ] – Nguy cơ DGI liên quan đến mang thai được cho là do những thay đổi miễn dịch bình thường trong thai kỳ, chẳng hạn như thay đổi khả năng miễn dịch qua trung gian tế bào và tăng cường mạch máu, có thể dẫn đến sự xâm lấn của N gonorrhoeae [ 27,28 ].

 

●Sự thiếu hụt bổ sung bẩm sinh hoặc mắc phải (C5, C6, C7 hoặc C8) [ 27,29 ] – Sự thiếu hụt bổ thể chọn lọc dẫn đến DGI do giảm khả năng tiêu diệt N. gonorrhoeae qua trung gian bổ sung; có tới 50% bệnh nhân bị thiếu hụt bổ thể C6, C7 hoặc C8 có thể bị nhiễm khuẩn huyết do loài Neisseria gây bệnh [ 29 ] . Một nghiên cứu cho thấy có tới 13% bệnh nhân mắc DGI bị thiếu hụt bổ thể [ 3 ]. Sự thiếu hụt bổ sung cũng dẫn đến nhiễm trùng tái phát và có thể bán cấp tính hoặc thậm chí mãn tính [ 30 ].

 

●Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) – SLE có thể dẫn đến DGI; tuy nhiên, tồn tại các báo cáo mâu thuẫn [ 31,32 ]. Các cơ chế có khả năng giải thích mối liên quan giữa SLE và DGI bao gồm sự suy giảm bổ thể do lắng đọng phức hợp miễn dịch [ 33 ], mối liên quan có thể có giữa SLE và sự thiếu hụt bổ thể di truyền [ 34 ] và sử dụng thuốc ức chế miễn dịch [ 35 ]. Cho rằng phạm vi các triệu chứng được thấy trong các đợt bùng phát DGI và SLE chồng chéo lên nhau, nên có chỉ số nghi ngờ cao về DGI ở những bệnh nhân mắc SLE [ 35,36 ]. (Xem phần 'nghi ngờ lâm sàng' bên dưới.)

 

●Eculizumab – Eculizumab là một kháng thể đơn dòng đối với C5 được sử dụng trong một số tình trạng nhất định, chẳng hạn như hội chứng urê huyết tán huyết qua trung gian bổ thể và có liên quan đến nhiễm trùng não mô cầu nghiêm trọng. Về mặt lý thuyết, eculizumab cũng có thể làm tăng nguy cơ DGI do nguy cơ thiếu hụt bổ thể mắc phải khác. Tuy nhiên, chỉ có những báo cáo hiếm hoi về DGI ở những bệnh nhân được điều trị bằng eculizumab [ 37,38 ]. Dữ liệu từ các nghiên cứu lớn hơn đang thiếu.

 

Các yếu tố vi khuẩn  -  N. gonorrhoeae chứa nhiều loại độc lực và yếu tố tăng trưởng liên quan đến xu hướng gia tăng gây ra DGI:

●Porins - Porins là cấu trúc màng bên ngoài. Đồng phân Porin B 1A (PorB _1a ) khác với đồng phân hiện có khác (PorB _1b ), và sự hiện diện của PorB _1a có liên quan đến việc tăng sức đề kháng huyết thanh và khả năng gây ra DGI trong điều kiện hàm lượng photphat thấp [ 39-41 ]. Sự trao đổi arginine lấy histidine ở locus 92 được bảo tồn cao ở các phân lập PorB _1a , chứ không phải ở các phân lập PorB _1b ; Do đó, các chủng porB _1b phân lập có dư lượng serine dẫn đến mất kiểu hình xâm lấn [ 42 ]. Một cơ chế được đề xuất để tăng khả năng xâm lấn của PorB _1a liên quan đến yếu tố bổ sung điều hòa H (fH) và protein liên kết C4 với khả năng liên kết ưu tiên với các chủng biểu hiện PorB _1a , tương quan với việc tăng chuyển đổi C3b thành iC3b và do đó, giảm qua trung gian bổ sung. giết chóc. Hơn nữa, fH liên kết với lipopolysacarit sialylat hóa và chịu trách nhiệm làm bất hoạt thêm C3b và tiêu diệt qua trung gian con đường thay thế [ 40,43-45 ]. Nghiên cứu bổ sung đã chỉ ra rằng N. gonorrhoeae xâm nhập các tế bào biểu mô thông qua thụ thể nhặt rác được biểu hiện bởi các tế bào nội mô (SREC-I) theo cách phụ thuộc vào PorB _1a [ 46 ]. Cuộc xâm lược đó, và có khả năng là điểm khởi đầu cho sự phổ biến, còn phụ thuộc nhiều hơn vào các bè màng [ 47 ].

 

●Auxotype – Các chủng N. gonorrhoeae cần arginine, hypoxanthine và uracil (AHU auxotype) có liên quan đến nhiễm trùng lậu cầu lan tỏa [ 48,49 ]. Mối liên quan đó có thể là do sự gia tăng sức đề kháng đối với việc tiêu diệt qua trung gian bổ thể, do đó gây ra tình trạng kháng thuốc trong huyết thanh. Điều quan trọng là các chủng có kiểu phụ đó có thể là dòng vô tính và do đó có sự phân bố khác nhau trên toàn thế giới [ 50,51 ]. Ngoài ra, đồng phân PorB _1a được tìm thấy ở hầu hết các chủng có kiểu phụ AHU [ 39,52 ].

 

●Đảo di truyền với các yếu tố độc lực – Một hòn đảo di truyền duy nhất của N. gonorrhoeae đã được mô tả, có thể tồn tại ở nhiều dạng khác nhau. Một dạng chứa gen được gọi là sac-4 và gen peptidoglycan hydrolase ( atlA ). Các chủng phân lập có đảo di truyền chứa cả sac-4 và atlA được ưu tiên tìm thấy ở các chủng gây bệnh lan truyền. Người ta cho rằng sac-4 có thể làm tăng khả năng tồn tại của N. gonorrhoeae trong dòng máu và atlA có thể làm tăng xuất khẩu DNA tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình biến đổi và/hoặc có thể làm tăng mức độ các mảnh peptidoglycan gây độc tế bào, có khả năng làm tăng phản ứng miễn dịch [ 53 ] . Đáng chú ý, trong nghiên cứu đó, sự hiện diện của sac-4 tương quan với kiểu phụ AHU.

 

●Protein độ mờ khuẩn lạc – N. gonorrhoeae biểu hiện protein độ mờ khuẩn lạc (OpaCEA), liên kết với các phân tử bám dính tế bào liên quan đến kháng nguyên carcinoembryonic (CEACAM), dẫn đến hình thành khuẩn lạc ở bề mặt niêm mạc [ 54 ]. Tuy nhiên, CEACAM-3 đặc biệt được biểu hiện trên bạch cầu hạt ở người và chịu trách nhiệm cho sự hấp thu và tiêu diệt sau đó của các sinh vật N. gonorrhoeae biểu hiện OpaCEA [ 55-57 ]. Phân tích N. gonorrhoeae phân lập từ các bệnh nhân bị nhiễm trùng lan tỏa cho thấy khả năng liên kết với CEACAM dự kiến, ngoại trừ CEACAM-3, cho thấy một nguồn tiềm năng khác để lẩn tránh miễn dịch [ 58 ]. Tương tự, một nghiên cứu khác cho thấy rằng sự di chuyển của lớp tế bào biểu mô của N. gonorrhoeae bị hạn chế bởi sự biểu hiện protein Opa, và vi khuẩn không có protein Opa được biểu hiện có thể xâm nhập [ 59 ].

 

●Lipid A – Lipid A là thành phần của lipooligosaccharide (LOS), một chất kích thích mạnh mẽ phản ứng miễn dịch của vật chủ; việc bổ sung phosphoetanolamine vào lipid A có liên quan đến khả năng đề kháng với khả năng phòng vệ bẩm sinh của huyết thanh vật chủ và với polymyxin B [ 60 ].

 

●Biến thể Pili – Pili là cấu trúc dạng sợi trên bề mặt của loài Neisseria . Sự biến đổi di truyền giữa các pili rất quan trọng trong việc trốn tránh hệ miễn dịch và có thể góp phần gây ra ái tính mô [ 61,62 ]. Pilin galactosyl transferase ( pgtA ) có thể có hai dạng, một dạng có đường poly-G, có thể trải qua biến đổi pha, trong khi loại thứ hai không có đường poly-G và được biểu hiện cấu thành mà không có bất kỳ biến thể nào. Theo một nghiên cứu, hầu hết các bệnh nhiễm trùng không biến chứng đều thiếu poly-G trong pgtA . Các chủng phân lập có đường poly-G (tức là những chủng có thể trải qua biến đổi pha), đã được liên kết với DGI (24 trên 24) [ 63 ]. Cơ chế mà gen pgtA biến đổi theo pha làm tăng xu hướng phổ biến có thể liên quan đến: 1) lẩn tránh miễn dịch bằng cách tắt sự biểu hiện của pgtA , do đó làm giảm sự tiếp xúc kháng nguyên với kháng thể trong huyết thanh; 2) tăng tính bắt chước phân tử của các protein pgtA biến đổi [ 63 ]; và 3) sự mất ổn định của vi khuẩn gây nhiễm trùng cục bộ [ 47 ]. Điều quan trọng là một nghiên cứu tiếp theo trên một quần thể lớn hơn, đa dạng hơn đã không thể tái tạo những phát hiện đó [ 64 ], do đó làm cho vai trò của pgtA đối với sự phổ biến của N. gonorrhoeae là không chắc chắn. Nghiên cứu về porin đã công nhận rằng việc mất đi pili ổn định vi khuẩn thông qua sự biến đổi pha có thể tạo điều kiện cho sự xâm lấn theo cách phụ thuộc PorB _1a – SREC-I [ 47 ].

 

Các yếu tố miễn dịch  –  Cơ chế sinh bệnh miễn dịch của DGI là không chắc chắn. Giả thuyết cho rằng tình trạng viêm chứ không phải sự xâm nhập trực tiếp của vi khuẩn gây ra các phát hiện lâm sàng về DGI được hỗ trợ bởi sự thiếu vắng sự phát triển thường xuyên của N. gonorrhoeae từ nuôi cấy máu, da và dịch khớp trong quá trình nhiễm trùng lan tỏa (xem 'Xét nghiệm vi sinh và xét nghiệm trong phòng thí nghiệm' bên dưới). Yêu cầu tăng trưởng nhanh chóng của  N. gonorrhoeae có thể giải thích cho môi trường nuôi cấy vô trùng và các phương pháp xét nghiệm nhạy cảm hơn (chẳng hạn như miễn dịch huỳnh quang hoặc kỹ thuật phân tử) đã xác định được các sinh vật trong các mẫu hoạt dịch và da cho kết quả nuôi cấy âm tính [ 65-69 ]. Tuy nhiên, viêm màng hoạt dịch dai dẳng ở DGI có thể xảy ra ở các khớp nuôi cấy và PCR âm tính, và các sinh vật thường có thể được nuôi cấy từ đường sinh dục hoặc các vị trí địa phương khác trong hầu hết các trường hợp DGI, mặc dù nuôi cấy âm tính ở nơi khác [ 70,71 ]. Do đó, viêm màng hoạt dịch vô trùng, viêm bao gân và viêm da liên quan đến DGI có thể không phải lúc nào cũng cần đến  N. gonorrhoeae sống sót và các cơ chế gây viêm khác có thể quan trọng.

Sự lắng đọng phức hợp miễn dịch có thể đóng một vai trò nào đó; tuy nhiên, các nghiên cứu cố gắng xác định phức hợp miễn dịch ở những bệnh nhân mắc DGI báo cáo kết quả trái ngược nhau [ 72-74 ]. Quan sát cho thấy các thành phần thành tế bào của N. gonorrhoeae có thể gây viêm và viêm khớp trong các nghiên cứu trên động vật cũng hỗ trợ thành phần miễn dịch đối với DGI [ 75 ]. Các thành phần của thành tế bào và màng kích thích phản ứng miễn dịch và có thể vẫn là yếu tố hòa tan duy trì các chất trung gian gây viêm có khả năng chống nhiễm trùng và làm tổn thương niêm mạc bảo vệ, có lẽ tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập và phát tán [ 76 ].

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Phổ phát hiện  —  Hầu hết bệnh nhân bị nhiễm trùng lậu cầu lan tỏa (DGI) đều cho biết cảm thấy khỏe mạnh cho đến khi phát bệnh. Sau khi trình bày, một loạt các phát hiện lâm sàng liên quan đến DGI đã được mô tả ( bảng 1 ) [ 5,18 ]. Chúng có thể được chia thành hai nhóm:

●Bộ ba gồm viêm bao gân, viêm da và đau đa khớp không có viêm khớp mủ (còn gọi là "hội chứng viêm khớp-viêm da"). Những phát hiện này xảy ra thường xuyên ở những bệnh nhân mắc DGI [ 6 ]. (Xem 'Viêm bao gân, viêm da, đau đa khớp (còn gọi là hội chứng viêm khớp-viêm da)' bên dưới.)

 

●Viêm khớp có mủ có hoặc không có dấu hiệu liên quan. Ít hơn 50% bệnh nhân mắc DGI bị viêm khớp thực sự [ 6 ]. (Xem 'Viêm khớp có mủ' bên dưới.)

 

Hai dạng cổ điển đó có thể đại diện cho một phổ DGI [ 77 ]. Hầu hết các bệnh nhân bị viêm khớp mủ đều không bị đau nhiều khớp hoặc tổn thương da trước đó, mặc dù bệnh nhân mắc hội chứng đau nhiều khớp có thể bị viêm khớp mủ sau này trong quá trình bệnh nếu không được nhận biết và điều trị [ 23 ]. Cơ chế gây bệnh gây ra các biểu hiện lâm sàng khác nhau đáng chú ý chưa được hiểu rõ, mặc dù nó có thể một phần phụ thuộc vào sự khác biệt về chủng lây nhiễm của sinh vật.

Bệnh nhân mắc một trong các hội chứng lâm sàng trên thường không biểu hiện đồng thời các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng lậu cầu liên quan đến màng nhầy, mặc dù nhiễm trùng cục bộ liên quan đến niệu đạo, cổ tử cung, trực tràng hoặc hầu họng thường xảy ra trước khi khởi phát DGI.

Các biểu hiện khác, chẳng hạn như viêm nội tâm mạc [ 78,79 ], viêm cơ tim [ 80 ], viêm màng não [ 26,81,82 ], viêm tủy xương [ 83 ], và đôi khi áp xe [ 84,85 ] và viêm mạch [ 86 ], cũng có thể xảy ra. Những điều đó có thể xảy ra riêng lẻ hoặc ngoài các biểu hiện điển hình hơn của DGI. Tuy nhiên, những biến chứng đó rất hiếm nên chúng sẽ không được thảo luận trong bài đánh giá chủ đề này.

Viêm bao gân, viêm da, đau đa khớp (còn gọi là hội chứng viêm khớp-viêm da)  –  Dạng DGI này được đặc trưng bởi các đặc điểm sau [ 18 ]:

●Sốt, ớn lạnh và khó chịu toàn thân – Những điều này xảy ra trong giai đoạn cấp tính của nhiễm trùng. Sốt có thể tự nhiên biến mất hoặc giảm dần khi bệnh tiến triển và do đó không được quan sát một cách thống nhất. Ví dụ, trong một nghiên cứu trên 112 phụ nữ mắc DGI, khoảng 60% có nhiệt độ >100,4°F (>38°C) khi biểu hiện [ 5 ].

 

●Đau đa khớp – Điều này có thể liên quan đến các khớp nhỏ hoặc lớn. Một số khớp có thể bị ảnh hưởng, nhưng sự liên quan đến khớp đối xứng là không phổ biến. Một đặc điểm khác biệt là tính chất di chuyển của chứng đau khớp so với các nguyên nhân khác gây viêm khớp nhiễm trùng [ 18,87 ].

 

●Viêm bao gân – Đây là một phát hiện tương đối phổ biến, chỉ có ở DGI và không bình thường ở các dạng viêm khớp nhiễm trùng khác [ 18,87 ]. Nó thường liên quan đến nhiều gân cùng một lúc, đặc biệt là ở cổ tay, ngón tay, mắt cá chân và ngón chân [ 87 ]. (Xem "Viêm bao gân truyền nhiễm", phần 'Biểu hiện lâm sàng' .)

 

●Viêm da – Các biểu hiện ở da là phổ biến và xảy ra ở khoảng 75% trường hợp [ 23 ]. Các tổn thương điển hình không gây đau và bệnh nhân có thể không nhận biết được chúng. Các tổn thương thường là mụn mủ hoặc mụn nước ( hình 1 , hình 2 và hình 3 ) [ 88 ], mặc dù các nốt xuất huyết, sẩn, bọng nước hoặc nốt sần hiếm khi xảy ra. Hiếm khi, bệnh nhân mắc DGI có thể phát triển các tổn thương nổi mề đay hoặc giống như hồng ban nút hoặc hồng ban đa dạng [ 23 ]. Người ta thường tìm thấy từ 2 đến 10 tổn thương ở một bệnh nhân; hiếm khi có hơn 40 tổn thương. Chúng thường xảy ra ở các chi xa và hiếm khi xuất hiện trên mặt [ 23 ]. Các tổn thương da có mủ hoặc mụn nước thường thoáng qua và thường chỉ kéo dài từ 3 đến 4 ngày, ngay cả khi không điều trị. (Xem "Biểu hiện ngoài da của bệnh lậu", phần 'Nhiễm lậu cầu lây lan' .)

 

Viêm khớp có mủ  –  Bệnh nhân mắc dạng DGI này thường xuất hiện đột ngột tình trạng viêm một hoặc nhiều khớp, kèm theo đau và sưng ở một hoặc nhiều khớp. Viêm khớp do lậu cầu thường liên quan đến các khớp xa, trong đó đầu gối, cổ tay và mắt cá chân là những khớp thường gặp nhất [ 6,23 ]. Sự liên quan đến trục là rất hiếm, mặc dù các trường hợp liên quan đến khớp xương cánh tay và khớp ức đòn đã được báo cáo [ 25,83,89-93 ]. Viêm đa khớp khi xuất hiện thường không đối xứng. Hầu hết bệnh nhân đều không sốt.

Như đã lưu ý ở trên, một số ít bệnh nhân bị viêm khớp mủ cũng có thể bị viêm bao gân hoặc tổn thương da. (Xem 'Viêm bao gân, viêm da, đau đa khớp' bên dưới.)

SỰ ĐÁNH GIÁ

Nghi ngờ lâm sàng  —  Khả năng nhiễm trùng lậu cầu lan tỏa (DGI) nên được xem xét ở những người có hoạt động tình dục (đặc biệt là những người dưới 40 tuổi, những người có nhiều bạn tình và tất cả nam giới quan hệ tình dục đồng giới), những người có biểu hiện đau khớp hoặc đau khớp liên quan đến viêm khớp nhiễm khuẩn. Ngưỡng nghi ngờ thấp là rất quan trọng vì không phải tất cả bệnh nhân đều khai báo có hoạt động tình dục và DGI đã được báo cáo ở người lớn tuổi [ 94 ], những người mà các nhà cung cấp dịch vụ có thể cho rằng không có hoạt động tình dục.

Các tổn thương da đi kèm, đặc biệt là tổn thương mụn mủ hoặc mụn mủ, và/hoặc viêm bao gân (đau nhức dọc theo bao cơ gấp hoặc đau lan rộng thụ động) sẽ làm tăng sự nghi ngờ về DGI.

Cho rằng phạm vi các triệu chứng gặp ở DGI và các đợt bùng phát bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) trùng lặp và một số báo cáo cho thấy nguy cơ DGI tăng lên ở những bệnh nhân mắc SLE, nên cần có chỉ số nghi ngờ cao về DGI ở những bệnh nhân mắc SLE.

Bệnh sử và khám thực thể  —  Bệnh nhân nghi ngờ mắc DGI nên được hỏi bệnh sử và khám thực thể đầy đủ. Ngoài việc đánh giá các biểu hiện lâm sàng điển hình của tổn thương khớp có hoặc không có các biểu hiện ở da đã thảo luận ở trên (xem phần 'Biểu hiện lâm sàng' ở trên), cần khai thác kỹ lưỡng tiền sử tình dục. Hầu hết bệnh nhân mắc DGI đều có tiền sử hoạt động tình dục gần đây, mặc dù điều này có thể không được gợi ý rõ ràng, điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của sự tin tưởng giữa bệnh nhân và nhà cung cấp. Hơn nữa, chỉ một số ít bệnh nhân cho biết gần đây đã bị nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI), nhưng một số có thể báo cáo chẩn đoán STI ở giai đoạn xa hơn. Ở phụ nữ, cần đánh giá thời điểm của kỳ kinh nguyệt cuối cùng và khả năng mang thai.

Thường cần phải kiểm tra thể chất cẩn thận để phát hiện các tổn thương da đặc trưng của DGI ( hình 1 và hình 2 và hình 3 ). Các tổn thương điển hình có thể bị bệnh nhân hoặc bác sĩ lâm sàng nhầm lẫn coi là nhọt hoặc mụn nhọt không quan trọng. (Xem "Biểu hiện ngoài da của bệnh lậu", phần 'Nhiễm lậu cầu lây lan' .)

Đánh giá cẩn thận các khớp cũng rất quan trọng. Không có gì lạ khi thấy bệnh nhân chỉ có một hoặc hai khớp bị ảnh hưởng. Các khớp nhỏ hoặc lớn có thể bị ảnh hưởng và sự liên quan đến khớp đối xứng là không phổ biến [ 89 ]. Bác sĩ lâm sàng thường thấy viêm bao gân với biểu hiện đỏ và ấm dọc theo bao gân. Sự hiện diện của nó thường có thể được xác nhận bằng cách gây ra cơn đau dọc theo bao gân khi cử động khớp chủ động hoặc thụ động.

Ngoài ra, nên tìm kiếm các dấu hiệu gợi ý các biến chứng DGI hiếm gặp, chẳng hạn như viêm màng não hoặc viêm nội tâm mạc, bằng các xét nghiệm sâu hơn (ví dụ, chọc dò tủy sống hoặc siêu âm tim) ở những bệnh nhân có kết quả đáng lo ngại khi khám. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm màng não cấp do vi khuẩn ở người lớn” và “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá ở người lớn nghi ngờ viêm nội tâm mạc van tim tự nhiên” .)

Cách tiếp cận chung về bệnh sử và khám thực thể ở bệnh nhân đau khớp sẽ được thảo luận chi tiết hơn ở phần khác. (Xem "Đánh giá người lớn bị đau nhiều khớp", phần 'Lịch sử' và "Đánh giá người lớn bị đau nhiều khớp", phần 'Dấu hiệu thực thể' .)

Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm và vi sinh  –  Một số mẫu vật được thu thập để xét nghiệm ở những bệnh nhân nghi ngờ DGI; cấy máu, dịch khớp và tổn thương da thường âm tính.

●Cấy máu – Cần lấy ít nhất hai bộ cấy máu. Cấy cấy có giá trị chẩn đoán khi dương tính và cũng hữu ích trong việc phân biệt DGI với các tình trạng khác, chẳng hạn như viêm khớp nhiễm trùng do  Neisseria meningitidis  hoặc  S.aeureus , cả hai đều có thể bắt chước các đặc điểm lâm sàng của DGI. Tỷ lệ cấy máu dương tính được báo cáo trong nhiều loạt trường hợp khác nhau dao động từ 4 đến 70% trường hợp [ 4,18,95,96 ]. Bệnh nhân bị viêm bao gân, viêm da và đau đa khớp dạng DGI có thể có nhiều khả năng cấy máu dương tính hơn, vì các triệu chứng như vậy có thể phản ánh giai đoạn nhiễm khuẩn sớm hơn của bệnh [ 18,96 ].

 

●Mẫu bệnh phẩm từ các vị trí niêm mạc – Bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng của DGI nên được gửi mẫu bệnh phẩm niệu sinh dục, trực tràng và hầu họng để xét nghiệm vi sinh tìm  N. gonorrhoeae. Thông thường, bệnh nhân mắc DGI có bằng chứng nhiễm trùng ở các vị trí niệu sinh dục, trực tràng hoặc hầu họng mặc dù không có triệu chứng ở những vị trí đó [ 4,23 ]. Nếu có sẵn và được xác nhận cho mẫu vật cụ thể, xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (NAAT) là xét nghiệm chẩn đoán ưu tiên [ 97 ]. Nếu không có phương pháp NAAT thì nuôi cấy là xét nghiệm thay thế được ưu tiên; mẫu vật gửi đi nuôi cấy phải được xử lý trên môi trường Thayer-Martin. Mẫu xét nghiệm niệu sinh dục tối ưu phụ thuộc vào loại xét nghiệm được thực hiện. Nước tiểu (đối với nam) và gạc âm đạo tự lấy (đối với phụ nữ) là những mẫu được ưu tiên cho NAAT, và gạc niệu đạo và cổ tử cung là những mẫu được ưu tiên để nuôi cấy. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm trùng Neisseria gonorrhoeae ở người lớn và thanh thiếu niên”, phần ‘Kỹ thuật chẩn đoán’ .)

 

Nếu viêm niệu đạo liên quan xuất hiện đồng thời, cần nhuộm gram dịch tiết niệu đạo và kiểm tra sự hiện diện của vi khuẩn gram âm ngoại cầu đặc trưng của nhiễm trùng N. gonorrhoeae . (Xem “Viêm niệu đạo ở nam giới trưởng thành”, phần ‘Chẩn đoán’ .)

 

●Dịch khớp - Dịch khớp nên được gửi đi phân tích ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ DGI bị tràn dịch khớp. Dịch khớp thường được gửi đi để đếm tế bào, phân biệt, nhuộm Gram và nuôi cấy vi khuẩn, đồng thời phòng thí nghiệm cần được cảnh báo rằng cần cân nhắc nhiễm trùng lậu cầu để mẫu có thể được xử lý và cấy một cách thích hợp. Đối với những người bị viêm khớp có mủ, nuôi cấy  N. gonorrhoeae  chỉ có thể dương tính trong khoảng 50% trường hợp hoặc ít hơn [ 4,18,95 ]. Cấy cấy thậm chí còn ít có khả năng dương tính đối với những người bị viêm bao gân, viêm da và đau nhiều khớp, ngay cả khi có thể lấy được dịch khớp. NAAT có vẻ nhạy hơn so với nuôi cấy dịch khớp ở bệnh nhân viêm khớp do lậu cầu [ 66,67 ], và cũng nên được thực hiện nếu có. Tuy nhiên, trong một số trường hợp nhất định, ngay cả khi có sẵn cho các mẫu xét nghiệm khác, NAAT có thể không được xác minh để sử dụng trên dịch khớp.

 

Số lượng bạch cầu trung bình trong dịch khớp trong viêm khớp nhiễm trùng thường là khoảng 50.000 tế bào/microL [ 98,99 ]; Tuy nhiên, trong một số trường hợp viêm khớp do lậu cầu, có thể thấy số lượng thấp hơn (khoảng 20.000 tế bào/microL) ( bảng 2 ). Các nghiên cứu hóa học về dịch khớp, chẳng hạn như nồng độ glucose, lactate dehydrogenase (LDH) hoặc protein, chỉ có giá trị hạn chế; việc giảm nồng độ glucose và tăng LDH phù hợp với nhiễm trùng do vi khuẩn nhưng không có giá trị chẩn đoán hoặc đặc biệt nhạy cảm [ 100 ]. (Xem "Phân tích chất lỏng hoạt dịch" .)

 

●Mẫu tổn thương da – Việc xét nghiệm các mẫu tổn thương da trong phòng thí nghiệm thường không phải là một phần của quá trình xử lý DGI. Nhiều tổn thương da liên quan không thể dẫn lưu và lấy mẫu được. Nếu có tổn thương da mụn mủ, mẫu bệnh phẩm từ những tổn thương này có thể được gửi đi nhuộm Gram và nuôi cấy lậu cầu, nhưng hiệu quả của chúng thường thấp, với tỷ lệ nuôi cấy dương tính là 10% trong một nghiên cứu [ 95 ]. NAAT cũng đã được sử dụng thành công trên mẫu vật da [ 69 ], nhưng xét nghiệm này có thể không được áp dụng rộng rãi cho loại mẫu vật này.

 

Nếu  N. gonorrhoeae  được phân lập trên môi trường nuôi cấy từ bất kỳ mẫu bệnh phẩm nào thì cũng nên thực hiện xét nghiệm độ nhạy cảm với kháng sinh.

Sàng lọc các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác  –  Ngoài ra, tất cả các bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ mắc DGI nên được xét nghiệm các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác, chẳng hạn như nhiễm HIV, Chlamydia trachomatis và giang mai, vì nhiễm trùng cùng tồn tại với các mầm bệnh lây truyền qua đường tình dục khác là phổ biến. (Xem phần “Sàng lọc các bệnh lây truyền qua đường tình dục” .)

CHẨN ĐOÁN  —  Chẩn đoán xác định nhiễm trùng lậu cầu lan tỏa được thực hiện bằng cách xác định N. gonorrhoeae (thông qua xét nghiệm phân tử hoặc nuôi cấy) trên mẫu máu, dịch khớp hoặc mô, tổn thương da hoặc vị trí không thuộc niêm mạc khác. Nếu những mẫu xét nghiệm đó âm tính, chẩn đoán giả định có thể được thực hiện ở bệnh nhân có bằng chứng vi sinh về N. gonorrhoeae từ mẫu bệnh phẩm niêm mạc (niệu dục, trực tràng hoặc hầu họng) và biểu hiện lâm sàng phù hợp với nhiễm trùng lan tỏa.

Trong trường hợp tất cả các xét nghiệm vi sinh đều âm tính, chẩn đoán được giả định dựa trên biểu hiện lâm sàng nhất quán, không có nguyên nhân thay thế và đáp ứng với liệu pháp thích hợp.

CHẨN ĐOÁN KHÁC BIỆT  —  Một loạt các bệnh truyền nhiễm và không nhiễm trùng khác có thể giống nhiễm trùng lậu cầu lan tỏa (DGI).

●Viêm khớp nhiễm trùng – Viêm khớp mủ cấp tính do các vi khuẩn khác (chẳng hạn như  S. tụ cầu vàng ) có thể xảy ra ở những bệnh nhân trẻ tuổi, có hoạt động tình dục, đặc biệt nếu họ có các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn, chẳng hạn như tiêm chích ma túy. Những bệnh nhiễm trùng này có thể biểu hiện bằng viêm một khớp hoặc viêm một khớp, sốt và ớn lạnh. Việc xác định một sinh vật bằng nuôi cấy vi khuẩn trong dịch khớp sẽ giúp phân biệt những bệnh nhiễm trùng đó với DGI. (Xem phần “Viêm khớp nhiễm trùng ở người lớn” .)

 

Viêm khớp mủ nguyên phát do N. meningitidis gây ra không phổ biến [ 101-103 ], nhưng biểu hiện của nó có thể gần giống với biểu hiện của DGI và các sinh vật không thể phân biệt được trên nhuộm Gram. Tuy nhiên, nhiễm trùng não mô cầu thường là một bệnh nặng hơn DGI và hầu hết bệnh nhân bị viêm khớp do não mô cầu cũng có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng huyết hoặc viêm màng não đồng thời.

 

●Nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục – Bệnh nhân nghi ngờ DGI nên được xem xét có nguy cơ mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STIs) khác, một số trong đó có thể biểu hiện các triệu chứng tương tự. Vì những STI đó có thể cùng tồn tại với DGI nên việc sàng lọc STI phải được thực hiện ngay cả khi chẩn đoán đã được xác định. (Xem 'Sàng lọc các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác' ở trên.)

 

•Nhiễm virus viêm gan B (HBV) – Bệnh nhân nhiễm HBV cấp tính có thể bị sốt, ớn lạnh, viêm đa khớp, viêm bao gân và phát ban. Tuy nhiên, phát ban liên quan thường là mày đay và phân tích dịch khớp thường cho thấy dịch không viêm. Hơn nữa, viêm khớp liên quan đến HBV thường có nhiều khớp và đối xứng. Ngoài những đặc điểm lâm sàng này, bệnh nhân nhiễm HBV thường có thể được phân biệt với những người mắc DGI bằng sự hiện diện của aminotransaminase huyết thanh tăng cao và bằng chứng nhiễm HBV cấp tính trên xét nghiệm huyết thanh học. (Xem “Các loại virus cụ thể gây viêm khớp”, phần “Virus viêm gan B” .)

 

•HIV – Bệnh nhân nhiễm HIV cấp tính có thể bị phát ban, sốt, ớn lạnh và đau khớp. Tuy nhiên, tràn dịch khớp ít gặp ở nhiễm HIV, phát ban thường lan rộng và tổn thương niêm mạc thường là dấu hiệu nổi bật. Tất cả bệnh nhân nghi ngờ DGI cũng nên được xét nghiệm nhiễm HIV. (Xem “Nhiễm HIV cấp tính và giai đoạn đầu: Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng” .)

 

•Bệnh giang mai – Bệnh giang mai thứ phát đôi khi có thể bị nhầm lẫn với DGI. Tuy nhiên, phát ban của bệnh giang mai thứ phát thường bao gồm các tổn thương dát sẩn toàn thân. Sự liên quan đến lòng bàn tay, lòng bàn chân và bệnh hạch toàn thân cũng là những dấu hiệu cho thấy sự hiện diện của bệnh giang mai. (Xem phần “Bệnh giang mai: Xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán” .)

 

•Virus Herpes simplex (HSV) – Nhiễm HSV nguyên phát với các tổn thương ở bộ phận sinh dục và ngoài bộ phận sinh dục có thể giống các tổn thương da xảy ra ở DGI [ 104 ]. Chúng có thể được phân biệt bằng xét nghiệm virus trực tiếp trên các tổn thương. (Xem "Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm virus herpes simplex sinh dục", phần 'Chẩn đoán' .)

 

●Nhiễm trùng khác

 

•Bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có thể bị đau cơ, đau khớp, sốt, ớn lạnh và các triệu chứng đau lưng có thể nhầm lẫn với DGI. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng đều có những bất thường về tim nổi bật và phần lớn có kết quả cấy máu dương tính với sinh vật lây nhiễm. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá ở người lớn nghi ngờ viêm nội tâm mạc van tự nhiên” .)

 

•Một số bệnh nhiễm vi-rút, bao gồm parvovirus B19, sởi, rubella và nhiễm arbovirus (ví dụ như vi-rút chikungunya, sốt xuất huyết và sốt xuất huyết), cũng có thể gây phát ban và viêm khớp. Chúng thường có thể được phân biệt với DGI bằng bối cảnh dịch tễ học, đặc điểm và sự tiến triển của phát ban cũng như sự hiện diện của các phát hiện liên quan khác. Những điều này sẽ được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem phần “Các loại virus cụ thể gây viêm khớp” .)

 

•Bệnh Lyme giai đoạn đầu, với ban đỏ di chuyển mãn tính đặc trưng, ​​thường có thể được phân biệt với DGI bằng các đặc điểm lâm sàng khác và thời gian xuất hiện cũng như tiến triển của phát ban. Viêm một khớp có thể được nhìn thấy ở bệnh Lyme giai đoạn muộn và xét nghiệm huyết thanh học có thể giúp chẩn đoán. (Xem “Biểu hiện cơ xương của bệnh Lyme” .)

 

●Thuốc trị viêm khớp khác

 

•Sốt thấp khớp cấp tính (viêm khớp sau nhiễm liên cầu) có thể biểu hiện bằng viêm đa khớp và phát ban ở người trẻ tuổi. Tuy nhiên, phát ban của sốt thấp khớp cấp tính khá hiếm gặp và nếu quan sát thấy thì nó thường thoáng qua và hầu như không bao giờ có mụn mủ hoặc mụn nước. Chẩn đoán sốt thấp khớp cấp tính dựa trên một loạt các phát hiện bao gồm bằng chứng vi sinh hoặc huyết thanh học về nhiễm liên cầu khuẩn gần đây và sự hiện diện của viêm tim hoặc các triệu chứng thần kinh. Hầu hết bệnh nhân bị viêm khớp sau nhiễm liên cầu đều có phản ứng nhanh đặc trưng với salicylat hoặc các thuốc chống viêm khác. (Xem “Sốt thấp khớp cấp tính: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” .)

 

•Viêm khớp phản ứng, viêm khớp dạng thấp và viêm khớp vẩy nến có thể bị nhầm lẫn với DGI ( bảng 3 ). Đặc biệt, DGI có thể bị nghi ngờ ở những bệnh nhân mắc các bệnh viêm khớp phản ứng, viêm bao gân và viêm niệu đạo, nhưng không giống như DGI điển hình, những bệnh nhân này cũng thường có một hoặc nhiều triệu chứng sau: viêm kết mạc, viêm quy đầu tuần hoàn hoặc viêm da dày sừng. Bằng chứng lâm sàng và X quang của viêm khớp cùng chậu cũng rất gợi ý đến viêm khớp phản ứng hoặc viêm cột sống. Ngoài ra, thử nghiệm điều trị bằng kháng sinh có thể giúp phân biệt giữa các rối loạn đó. Bệnh nhân bị viêm khớp phản ứng đặc biệt không đáp ứng với điều trị N. gonorrhoeae , trong khi đáp ứng với điều trị ở DGI thường nhanh chóng và rõ ràng. (Xem phần "Viêm khớp phản ứng" .)

 

•Bệnh gút và các dạng viêm khớp do tinh thể khác có thể gây ra viêm một khớp cấp tính kèm theo sốt và ớn lạnh. Dạng viêm đơn khớp đó thường được phân biệt với DGI bằng phân tích dịch khớp và bối cảnh dịch tễ học. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh gút” .)

 

•Viêm khớp do lupus có thể có biểu hiện tương tự như viêm khớp do lậu cầu [ 35 ]. (Xem “Tổng quan về biểu hiện lâm sàng của bệnh lupus ban đỏ hệ thống ở người lớn” .)

 

QUẢN LÝ  —  Các thử nghiệm có đối chứng đánh giá phác đồ điều trị và thời gian nhiễm lậu cầu lan tỏa (DGI) chưa được thực hiện. Các khuyến nghị về quản lý được ngoại suy từ các nghiên cứu điều trị bệnh lậu không biến chứng và dựa trên ý kiến ​​chuyên gia. Nên quản lý ban đầu trong môi trường điều trị nội trú và tham khảo ý kiến ​​​​của chuyên gia về bệnh truyền nhiễm [ 105 ]. Do vấn đề nhiễm khuẩn lậu cầu kháng kháng sinh ngày càng gia tăng nên cần cố gắng thiết lập chẩn đoán vi sinh trước khi điều trị bằng kháng sinh. (Xem 'Thử nghiệm trong phòng thí nghiệm và vi sinh' ở trên.)

Cũng như các bệnh nhiễm trùng lậu cầu khác, việc điều trị DGI đã phát triển theo thời gian do tình trạng kháng kháng sinh nổi lên [ 4,50,106-108 ]. (Xem "Điều trị nhiễm trùng Neisseria gonorrhoeae không biến chứng", phần 'Kháng kháng sinh' .)

Liệu pháp kháng khuẩn ban đầu  –  Liệu pháp tiêm tĩnh mạch với ceftriaxone 1 gam (hoặc, nếu cần, tiêm bắp) mỗi 24 giờ cộng với azithromycin 1 gam uống một liều duy nhất là chế độ ban đầu được ưu tiên cho DGI [ 105 ]. Hầu hết các chuyên gia thường tiêm tĩnh mạch ceftriaxone cho những bệnh nhân bị viêm khớp mủ.

Các phác đồ thay thế bao gồm cefotaxime hoặc ceftizoxime tiêm tĩnh mạch, mỗi loại dùng liều 1 gam mỗi 8 giờ, với azithromycin , dùng liều uống 1 gam duy nhất. Trong cả phác đồ ưu tiên và phác đồ thay thế, azithromycin được thêm vào để điều trị kép bệnh nhiễm trùng lậu cầu nhằm làm giảm sự xuất hiện tình trạng kháng thuốc. Doxycycline (100 mg hai lần một ngày trong bảy ngày) là thuốc thứ hai thay thế để sử dụng với cephalosporin tiêm. (Xem "Điều trị nhiễm trùng Neisseria gonorrhoeae không biến chứng", phần 'Phương pháp điều trị' và "Điều trị nhiễm trùng Chlamydia trachomatis" .)

Các thuốc khác ngoài cephalosporin tiêm ít hữu ích hơn do N. gonorrhoeae có khả năng kháng thuốc rộng rãi đối với nhiều nhóm thuốc khác nhau. Giảm tính nhạy cảm của N. gonorrhoeae với cephalosporin cefixime đường uống cũng đã được báo cáo ở Hoa Kỳ, Châu Á, Châu Âu và các nơi khác trên thế giới [ 109-111 ]. Vì vậy, thuốc này chỉ nên được sử dụng thận trọng trong lần điều trị đầu tiên; nếu được sử dụng, nó cũng được dùng kết hợp với azithromycin [ 105 ]. Vấn đề kháng thuốc sẽ được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem "Điều trị nhiễm trùng Neisseria gonorrhoeae không biến chứng", phần 'Kháng kháng sinh' .)

Liệu pháp dứt khoát và thời gian

Viêm bao gân, viêm da, đau nhiều khớp  –  Những bệnh nhân mắc bộ ba viêm bao gân, viêm da và đau khớp hoặc viêm màng hoạt dịch, những người bị tràn dịch khớp ít hoặc không có, thường đáp ứng nhanh chóng và nhanh chóng với điều trị. Chúng tôi đồng ý với hướng dẫn của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ là tiếp tục điều trị bằng kháng sinh trong ít nhất bảy ngày miễn là các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng đã biến mất hoặc gần như biến mất [ 105 ]. Sau khi cải thiện lâm sàng ban đầu với ceftriaxone 1 g mỗi ngày (hoặc một trong những liệu pháp ban đầu thay thế được thảo luận ở trên) được ghi nhận trong 24 đến 48 giờ, quá trình điều trị có thể được hoàn thành với ceftriaxone 250 mg tiêm bắp mỗi 24 giờ.

Nếu xét nghiệm độ nhạy cảm cho thấy hoàn toàn nhạy cảm với cefixime , những bệnh nhân không bị viêm khớp nhiễm trùng và đáp ứng kịp thời với liệu pháp tiêm truyền có thể hoàn thành liệu trình điều trị 7 ngày bằng cefixime đường uống (400 mg hai lần mỗi ngày) [ 23,105 ]. Ngoài ra, trong trường hợp đã xác định được chủng N. gonorrhoeae và độ nhạy cảm với fluoroquinolones, penicillin và/hoặc tetracycline đã được chứng minh, điều trị bằng đường uống bằng ciprofloxacin (500 mg hai lần mỗi ngày), amoxicillin (500 mg bốn lần mỗi ngày), hoặc doxycycline (100 mg hai lần mỗi ngày) cũng có thể được sử dụng. Tuy nhiên, nhiều phòng thí nghiệm không có khả năng thực hiện nuôi cấy N. gonorrhoeae và xét nghiệm độ nhạy cảm. Trong trường hợp không có xét nghiệm như vậy, liệu trình nên được hoàn thành với cephalosporin tiêm truyền. (Xem "Điều trị nhiễm trùng Neisseria gonorrhoeae không biến chứng", phần 'Kháng kháng sinh' .)

Viêm khớp mủ  –  Chúng tôi thường điều trị bệnh nhân viêm khớp mủ bằng ceftriaxone tiêm tĩnh mạch (hoặc một trong những liệu pháp ban đầu thay thế được thảo luận ở trên) cho đến khi có bằng chứng tốt về đáp ứng (ví dụ, cải thiện đau khớp và tràn dịch). Cải thiện lâm sàng và chữa khỏi bệnh viêm khớp mủ thường cần ít nhất 7 đến 14 ngày điều trị bằng đường tiêm. Thời gian điều trị chính xác phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe tổng thể của bệnh nhân, bao gồm cả tình trạng suy giảm miễn dịch và tỷ lệ đáp ứng với điều trị. Thời gian điều trị dài hơn là thích hợp cho những người mắc bệnh đi kèm hoặc tốc độ đáp ứng chậm.

Bệnh nhân bị viêm khớp có mủ nói chung cũng phải được dẫn lưu khớp. Điều đó có thể được thực hiện bằng cách chọc hút kim lặp đi lặp lại hoặc bằng nội soi khớp. Phẫu thuật mở hoặc dẫn lưu qua nội soi khớp nên được sử dụng cho những bệnh nhân mà việc chọc hút bằng kim không thành công hoặc không đầy đủ (được đánh giá bằng tình trạng tràn dịch liên tục, tăng bạch cầu, sốt hoặc đau khớp nghiêm trọng). (Xem "Viêm khớp nhiễm trùng ở người lớn", phần 'Dẫn lưu khớp' .)

Bệnh nhân dị ứng với beta-lactam  —  Do thiếu các tác nhân hiệu quả thay thế đối với N. gonorrhoeae , điều quan trọng là phải vượt qua các rào cản tiềm tàng đối với việc sử dụng ceftriaxone (hoặc một loại cephalosporin đường tiêm thay thế).

Nhiều bệnh nhân có tiền sử dị ứng penicillin qua trung gian IgE có thể sử dụng ceftriaxone hoặc các cephalosporin thế hệ thứ ba khác một cách an toàn, trong một số trường hợp cần xét nghiệm da hoặc thử thách theo mức độ (liều thử nghiệm). Điều này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Lựa chọn kháng sinh ở bệnh nhân nhập viện do dị ứng penicillin” .)

Những bệnh nhân có phản ứng quá mẫn qua trung gian IgE với beta-lactam đã được ghi nhận mà ngăn cản việc sử dụng cephalosporin thế hệ thứ ba qua đường tiêm nên được giải mẫn cảm để cho phép sử dụng.

Đối với những bệnh nhân có các phản ứng nghiêm trọng khác, không qua trung gian IgE sẽ ngăn cản việc sử dụng cephalosporin tiêm thế hệ thứ ba (ví dụ hội chứng Stevens-Johnson), cần phải tham khảo ý kiến ​​của chuyên gia về điều trị nhiễm trùng lậu cầu.

CÁC VẤN ĐỀ QUẢN LÝ KHÁC

Điều trị đồng nhiễm Chlamydia  –  Khuyến cáo hiện nay để điều trị nhiễm trùng lậu cầu là phác đồ kết hợp ceftriaxone cộng với một liều duy nhất azithromycin 1 gram uống. Liều azithromycin cũng sẽ điều trị chlamydia, một tác nhân gây bệnh thường gặp. Việc điều trị chlamydia sẽ được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem "Điều trị nhiễm trùng Neisseria gonorrhoeae không biến chứng", phần 'Phác đồ ưu tiên cho nhiễm trùng niệu sinh dục' và "Điều trị nhiễm trùng Chlamydia trachomatis" .)

Quản lý bạn tình  —  Bất cứ khi nào có thể, những bạn tình đã có quan hệ tình dục với bệnh nhân nhiễm lậu cầu lan tỏa (DGI) trong vòng 60 ngày trước khi chẩn đoán nên được liên hệ, đề nghị xét nghiệm và được cho là điều trị N. gonorrhoeae . Điều trị bao gồm ceftriaxone 250 mg tiêm bắp và azithromycin (1 gram uống một liều duy nhất). Doxycycline (100 mg hai lần một ngày trong bảy ngày) là thuốc thứ hai thay thế để sử dụng với ceftriaxone. Mặc dù có những lo ngại về tình trạng kháng thuốc, một số sở y tế vẫn sử dụng một liều duy nhất cefixime 400 mg uống cộng với azithromycin 1 gram uống để điều trị cho bạn tình. (Xem "Điều trị nhiễm trùng Neisseria gonorrhoeae không biến chứng", phần 'Phương pháp điều trị' .)

TIÊN TIẾN  —  Dữ liệu còn hạn chế về tiên lượng của bệnh viêm khớp do lậu cầu hoặc DGI. Với việc xác định sớm nhiễm trùng và bắt đầu điều trị kịp thời, tiên lượng nói chung là tốt với ít hoặc không có di chứng lâu dài.

NHIỄM TRÙNG TÁI ĐẠI  —  Những bệnh nhân có nhiều hơn một đợt nhiễm trùng lậu cầu lan tỏa nên được sàng lọc sự hiện diện của sự thiếu hụt một trong các thành phần cuối cùng của bổ sung bằng cách thực hiện xét nghiệm về hoạt động tan máu toàn phần của bổ sung [ 23 ]. (Xem "Tổng quan và đánh giá lâm sàng về hệ thống bổ thể", phần 'Đo lường bổ sung' .)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI  —  Các liên kết tới các hướng dẫn của xã hội và chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của xã hội: Các bệnh lây truyền qua đường tình dục” .)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Nhiễm lậu cầu lan tỏa (DGI) là kết quả của sự lây lan vi khuẩn của mầm bệnh lây truyền qua đường tình dục, Neisseria gonorrhoeae . (Xem phần 'Giới thiệu' ở trên.)

 

●Bệnh nhân DGI thường biểu hiện một trong hai hội chứng: viêm khớp mủ đơn thuần hoặc bộ ba viêm bao gân, viêm da và đau đa khớp mà không có viêm khớp rõ ràng. Bệnh nhân mắc hội chứng đau đa khớp thường có các triệu chứng toàn thân như sốt, ớn lạnh và khó chịu. Những người chỉ bị viêm khớp mủ thường bị ảnh hưởng ở đầu gối, cổ tay hoặc mắt cá chân mà không có bất kỳ triệu chứng toàn thân nào. Khi xuất hiện, viêm đa khớp thường không đối xứng. (Xem 'Biểu hiện lâm sàng' ở trên.)

 

●Khả năng xảy ra DGI nên được xem xét ở những cá nhân (đặc biệt là những người dưới 40 tuổi hoặc có quan hệ tình dục với nhiều bạn tình) có biểu hiện đau đa khớp cấp tính, viêm đa khớp hoặc đau khớp liên quan đến viêm khớp nhiễm trùng. Các tổn thương da đi kèm, đặc biệt là tổn thương mụn mủ hoặc mụn nước và/hoặc viêm bao gân (đau nhức dọc theo vỏ gân hoặc đau khi cử động khớp thụ động hoặc chủ động), sẽ làm tăng sự nghi ngờ về DGI. Hầu hết bệnh nhân không có tiền sử bệnh lậu gần đây. (Xem phần 'Nghi ngờ lâm sàng' ở trên và 'Lịch sử và khám thực thể' ở trên.)

 

●Bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng của DGI nên được cấy máu và lấy mẫu hoạt dịch, da, trực tràng, hầu họng, niệu đạo hoặc cổ tử cung để xét nghiệm vi sinh. Xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (NAAT) là xét nghiệm chẩn đoán ưu tiên cho các mẫu niêm mạc (niệu dục, trực tràng và hầu họng) và có thể nhạy hơn so với nuôi cấy trên dịch khớp, nhưng chúng có thể không được phổ biến rộng rãi. Các mẫu gửi đi nuôi cấy lậu cầu phải được xử lý trên môi trường cụ thể (Thayer-Martin). (Xem 'Thử nghiệm trong phòng thí nghiệm và vi sinh' ở trên.)

 

●Chẩn đoán được thực hiện bằng cách xác định N. gonorrhoeae (thông qua xét nghiệm phân tử hoặc nuôi cấy) ở vị trí không phải niêm mạc (máu, dịch khớp, da). Nếu xét nghiệm vi sinh chỉ dương tính ở các vị trí niêm mạc, chẩn đoán cũng được thực hiện nếu biểu hiện lâm sàng phù hợp với nhiễm trùng lan tỏa. Nếu tất cả các xét nghiệm vi sinh đều âm tính, chẩn đoán được giả định dựa trên biểu hiện lâm sàng nhất quán và đáp ứng với liệu pháp thích hợp. Tất cả bệnh nhân mắc DGI nên được xét nghiệm nhiễm HIV, giang mai và chlamydia. (Xem 'Chẩn đoán' ở trên và 'Sàng lọc các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác' ở trên.)

 

●Đối với liệu pháp điều trị DGI ban đầu, chúng tôi đề xuất ceftriaxone (1 gam tiêm tĩnh mạch [hoặc, nếu cần, tiêm bắp] mỗi 24 giờ) cộng với azithromycin (1 gam uống một liều duy nhất) ( Cấp độ 2C ). Doxycycline (100 mg hai lần một ngày trong bảy ngày) là thuốc thứ hai thay thế để sử dụng với ceftriaxone. Đối với những bệnh nhân không bị viêm khớp nhiễm trùng, việc điều trị thường được tiếp tục trong bảy ngày; một khi cải thiện lâm sàng đã xảy ra, liệu trình có thể được hoàn thành với liều ceftriaxone thấp hơn (250 mg tiêm bắp mỗi ngày) hoặc, nếu xét nghiệm độ nhạy cảm đã được thực hiện, bằng một thuốc uống có hoạt tính. Bệnh nhân bị viêm khớp nhiễm trùng thường cần dùng ceftriaxone trong 7 đến 14 ngày cùng với việc dẫn lưu khớp. (Xem 'Liệu pháp kháng khuẩn ban đầu' ở trên và 'Liệu pháp điều trị dứt điểm và thời gian' ở trên.)

 

●Các phác đồ điều trị nhiễm trùng lậu cầu ở trên cũng có hiệu quả chống lại Chlamydia trachomatis , một tác nhân đồng bệnh thường gặp với N. gonorrhoeae . (Xem 'Điều trị đồng nhiễm Chlamydia' ở trên và "Điều trị nhiễm trùng Chlamydia trachomatis", phần 'Các tác nhân đầu tiên' .)

 

●Tất cả bạn tình trong vòng 60 ngày qua kể từ khi bệnh nhân mắc DGI phải được thông báo và đề nghị điều trị cả nhiễm trùng lậu cầu và chlamydia. (Xem 'Quản lý đối tác' ở trên.)