GIỚI THIỆU  –  Nhiễm trùng mủ vùng cổ hiếm gặp ở trẻ em. Tuy nhiên, chúng có khả năng rất nghiêm trọng. Viêm hạch cổ có mủ là bệnh nhiễm trùng bề mặt cổ phổ biến nhất. Nhiễm trùng cổ sâu bao gồm áp xe quanh amiđan, áp xe sau họng và nhiễm trùng khoang hầu bên (còn được gọi là nhiễm trùng khoang hầu hoặc khoang cạnh họng). Nhiễm trùng khoang hầu bên thường phát sinh thông qua sự lây lan của nhiễm trùng tiếp giáp từ áp xe quanh amiđan hoặc sau họng.

Các đặc điểm lâm sàng, đánh giá và quản lý viêm mô tế bào sau họng và áp xe ở trẻ em sẽ được thảo luận ở đây. Viêm hạch cổ, viêm mô tế bào quanh amiđan và áp xe, và các bệnh nhiễm trùng vùng cổ sâu khác sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Viêm hạch cổ ở trẻ em: Nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng” và “Viêm mô tế bào quanh amiđan và áp xe” và “Nhiễm trùng vùng cổ sâu” .)

GIẢI PHẪU VÀ SINH HỌC  —  Khoang sau thanh quản kéo dài từ đáy hộp sọ đến trung thất sau ( hình 1 ). Ranh giới phía trước là lớp giữa của mạc cổ sâu (tiếp giáp với thành sau thực quản). Giới hạn sau là lớp sâu của cân cổ sâu. Các màng này dính chặt vào phía dưới ngang mức giữa đốt sống ngực thứ nhất và thứ hai. Khoang sau họng thông với khoang họng bên. Khoang họng bên được giới hạn bởi bao động mạch cảnh, trong đó có động mạch cảnh và tĩnh mạch cảnh [ 1 ]. Khoang “nguy hiểm” nằm phía sau khoang sau họng giải phẫu. Đó là một khoảng tiềm năng tạo đường cho nhiễm trùng sau họng lan rộng vào trung thất.

Khoang sau hầu chứa hai chuỗi hạch bạch huyết nổi bật ở trẻ nhỏ nhưng bị teo trước tuổi dậy thì [ 2-4 ]. Các hạch bạch huyết này dẫn lưu qua vòm họng, vòm họng, xoang cạnh mũi sau, tai giữa và ống eustachian. Nhiễm trùng ở những khu vực này có thể dẫn đến viêm hạch mủ ở các hạch bạch huyết sau họng [ 1,2,5,6 ]. Áp xe thành sau họng có liên quan đến nhiễm trùng đường hô hấp trên trước đó trong khoảng một nửa số trường hợp [ 7 ].

Trong khoảng một phần tư các trường hợp (thường ở trẻ lớn hoặc người lớn), nhiễm trùng sau họng là thứ phát sau chấn thương họng (ví dụ, dị vật xâm nhập, nội soi, cố gắng đặt nội khí quản, thủ thuật nha khoa) [ 1,5,7-11 ]. Nó cũng có thể xảy ra liên quan đến viêm họng, viêm tủy xương thân đốt sống và viêm đá.

Nhiễm trùng thành sau họng tiến triển từ viêm mô tế bào đến sưng tấy có tổ chức (sự phá vỡ các mặt phẳng mô mềm mà không có áp xe kín đáo) đến áp xe trưởng thành [ 1 ]. Việc áp dụng liệu pháp kháng sinh thích hợp sớm có thể ngăn chặn sự tiến triển thành áp xe trưởng thành [ 12 ].

DỊCH TỄ HỌC  –  Áp xe thành sau họng xảy ra phổ biến nhất ở trẻ em trong độ tuổi từ hai đến bốn tuổi, nhưng có thể xảy ra ở các nhóm tuổi khác từ trẻ sơ sinh [ 13-15 ] đến người lớn. (Xem phần “Nhiễm trùng khoang cổ sâu”, phần ‘Nhiễm trùng khoang sau họng và khoang nguy hiểm’ .)

Hai đến bốn tuổi là độ tuổi cao nhất mắc nhiều bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus (URI) và các biến chứng kèm theo, viêm tai giữa cấp tính và viêm xoang. (Xem “Viêm tai giữa cấp tính ở trẻ em: Dịch tễ học, vi sinh, biểu hiện lâm sàng và biến chứng”, phần “Vi khuẩn” và “Viêm mũi xoang cấp tính do vi khuẩn ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần “Sinh bệnh học” .)

Kiểm tra cơ sở dữ liệu quốc gia từ năm 2000 đến năm 2012 cho thấy tỷ lệ áp xe sau họng ngày càng tăng [ 16 ].

VI SINH HỌC  –  Áp xe sau họng thường là một bệnh nhiễm trùng đa vi khuẩn. Các loài vi khuẩn chiếm ưu thế là Streptococcus pyogenes ( streptococcus nhóm A [GAS]), Staphylococcus Aureus (bao gồm S. Aureus kháng methicillin [MRSA]) và vi khuẩn kỵ khí hô hấp (bao gồm các loài Fusobacteria , Prevotella và Veillonella ) [ 3,17-22 ]. Loài Haemophilus đôi khi được tìm thấy. Nếu sử dụng các kỹ thuật vi sinh thích hợp thì nhiễm trùng đa vi khuẩn do vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí có thể được xác định ở một số ít bệnh nhân [ 3,19 ].

ĐÁNH GIÁ VÀ CHẨN ĐOÁN

Giải quyết tình trạng tắc nghẽn đường thở  —  Đánh giá nhanh mức độ tắc nghẽn đường hô hấp trên là bước đầu tiên trong việc đánh giá trẻ có khả năng bị nhiễm trùng vùng cổ sâu. Trẻ em lo lắng, biểu hiện xấu, chảy nước dãi và tư thế phải được theo dõi liên tục ở nơi có thể thiết lập đường thở nhân tạo cấp cứu nếu cần thiết. (Xem "Đánh giá khẩn cấp tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính ở trẻ em", phần 'Đánh giá và quản lý đường thở khẩn cấp' và "Viêm nắp thanh quản (viêm thượng thanh môn): Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Trẻ em' .)

Bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng (ví dụ, lo lắng, nghiêng về phía trước với đầu ở "tư thế đánh hơi" và co rút trên xương ức rõ rệt) cần có sự tham gia ngay lập tức của các chuyên gia về đường thở (ví dụ: bác sĩ gây mê hoặc bác sĩ hồi sức và bác sĩ tai mũi họng) để hỗ trợ bảo vệ đường thở sau đó dẫn lưu phẫu thuật trong phòng mổ. (Xem “Đánh giá khẩn cấp tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính ở trẻ em”, phần ‘Không nghi ngờ dị vật’ .)

Biểu hiện lâm sàng  –  Biểu hiện của áp xe sau họng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh. Ở giai đoạn đầu của bệnh, các dấu hiệu có thể không thể phân biệt được với dấu hiệu của viêm họng không biến chứng. Với sự tiến triển của bệnh, các triệu chứng liên quan đến viêm và tắc nghẽn đường tiêu hóa trên sẽ phát triển.

Trẻ bị áp xe sau họng thường có biểu hiện sốt vừa phải. Các triệu chứng bổ sung có thể bao gồm [ 1,2,6,14 ]:

●Khó nuốt (chứng khó nuốt)

 

●Đau khi nuốt (odynophagia)

 

●Chảy nước dãi khi giảm lượng uống

 

●Cứng cổ; tức là không muốn cử động cổ do đau (chứng vẹo cổ), đặc biệt là không muốn duỗi cổ

 

●Thay đổi chất lượng giọng hát (bị bóp nghẹt hoặc có chất lượng "khoai tây nóng" [khó phát âm]), âm thanh rè rè hoặc stertor

 

●Suy hô hấp (thở rít, thở nhanh hoặc cả hai); hành lang phát triển khi bệnh tiến triển

 

●Sưng cổ, khối u hoặc bệnh hạch bạch huyết

 

●Khít hàm (ở khoảng 20% ​​bệnh nhân)

 

●Đau ngực (ở bệnh nhân giãn trung thất)

 

Các triệu chứng của nhiễm trùng sau họng thường tiến triển chậm hơn so với viêm nắp thanh quản, nhưng hai tình trạng này có thể khó phân biệt. Các triệu chứng có thể xuất hiện trong vài ngày trước khi chẩn đoán và trẻ có thể đã được dùng thuốc kháng sinh để điều trị bệnh viêm họng được cho là [ 6,14,23 ]. (Xem 'Chẩn đoán phân biệt' bên dưới.)

Việc kiểm tra hầu họng có thể bị hạn chế do khít hàm. Nếu chảy nước dãi, gợi ý khả năng viêm nắp thanh quản, phải cẩn thận không quá mạnh tay khi kiểm tra khoang miệng. Nếu có nghi ngờ về việc liệu bệnh nhân có bị nhiễm trùng sau họng, viêm nắp thanh quản hoặc nhiễm trùng khoang cổ sâu khác hay không, có thể cần phải thực hiện chẩn đoán hình ảnh hoặc khám tại phòng mổ. Việc kiểm tra trong phòng mổ cho phép kiểm soát việc đặt đường thở nhân tạo nếu cần thiết và được khuyến nghị nếu bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc không ổn định [ 17 ]. (Xem 'Hình ảnh' bên dưới và "Viêm nắp thanh quản (viêm thượng thanh môn): Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Khám' .)

Nếu quan sát đầy đủ, khám hầu họng có thể cho thấy thành sau họng bị sưng ở đường giữa hoặc một bên. Mặc dù việc sờ nắn bằng kỹ thuật số để tìm dao động có thể được thực hiện bởi người khám có kinh nghiệm trong quản lý đường thở, nhưng nó có khả năng nguy hiểm (có thể gây vỡ áp xe vào đường hô hấp trên) và khó thực hiện ở khoa cấp cứu [ 1 ]. Vì vậy, chúng tôi không khuyến khích sử dụng phương pháp này để chẩn đoán mà ưu tiên sử dụng hình ảnh để xác nhận dấu hiệu lâm sàng. (Xem 'Hình ảnh' bên dưới.)

Bệnh hạch bạch huyết vùng cổ trước đau thường xuất hiện. Có thể sờ thấy khối ở cổ nếu nhiễm trùng đã lan sang khoang họng bên.

Đánh giá trong phòng thí nghiệm  –  Đánh giá trong phòng thí nghiệm ban đầu đối với một đứa trẻ bị nghi ngờ nhiễm trùng sau họng nên bao gồm công thức máu toàn bộ và cấy máu (điều đặc biệt quan trọng là gửi mẫu cấy kỵ khí cũng như hiếu khí) [ 1 ]. Việc phẫu thuật cắt tĩnh mạch ở trẻ em cần khám trong phòng mổ nên được hoãn lại cho đến khi trẻ được dùng thuốc an thần và đường thở được bảo đảm.

Bệnh nhân bị áp xe sau họng thường có số lượng bạch cầu tăng (WBC) với ưu thế là bạch cầu trung tính và các dải [ 1,2 ]. Trong một loạt 162 trẻ bị áp xe sau họng, 91% có số lượng bạch cầu >12.000/microL; số lượng bạch cầu trung bình là 22.400/microL [ 6 ]. Cấy máu hiếm khi dương tính nhưng có thể giúp xác định mầm bệnh [ 4 ].

Các mẫu nuôi cấy hiếu khí và kỵ khí phải được lấy tại thời điểm thoát nước [ 1 ]. Cũng nên lấy mẫu cấy cổ họng tiêu chuẩn để tìm liên cầu khuẩn nhóm A.

Chẩn đoán hình ảnh  —  Việc đánh giá bằng chụp X quang đối với nhiễm trùng sau họng có thể bao gồm chụp X quang cổ nghiêng và/hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT) với độ tương phản của cổ. Chiến lược chẩn đoán hình ảnh phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và mức độ nghi ngờ nhiễm trùng thành sau họng. Nếu không có dấu hiệu tổn thương đường thở và ít nghi ngờ, chụp X quang cổ nghiêng có thể là nghiên cứu ban đầu; nếu nghi ngờ cao, CT có cản quang là phương pháp được ưu tiên hơn.

CT thường bị bỏ qua ở trẻ suy hô hấp nặng; Những đứa trẻ như vậy thường được đánh giá trong phòng mổ, nơi, nếu cần thiết, có thể thiết lập đường thở phẫu thuật nếu không thể đặt ống nội khí quản từ phía trên ( thuật toán 1 ).

Việc theo dõi cẩn thận trong quá trình vận chuyển và chụp ảnh là bắt buộc. Đối với bệnh nhân được chụp CT, tình trạng khó thở nhẹ có thể trầm trọng hơn do dùng thuốc an thần và đặt tư thế nằm ngửa; nên tham khảo ý kiến ​​bác sĩ gây mê nhi khoa trước khi thực hiện nghiên cứu nếu có kế hoạch sử dụng thuốc an thần [ 24 ].

●Chụp X quang thông thường – Chụp X quang cổ nghiêng có thể hữu ích trong việc hỗ trợ chẩn đoán nhiễm trùng sau họng, nhưng không phải là một nghiên cứu dứt khoát để xác định cách xử lý. Kỹ thuật phù hợp là rất quan trọng để giải thích hợp lý vì các nghiên cứu cho kết quả dương tính giả thường xảy ra ở trẻ em. Để tránh sự dày lên giả tạo của khoang sau họng, phim phải là một mặt bên hoàn hảo thu được trong thì hít vào với cổ được giữ ở tư thế duỗi bình thường [ 1,25,26 ]. Sự dày lên giả tạo của khoang sau họng cũng có thể do khóc, đặc biệt ở trẻ sơ sinh.

 

Khi có nhiễm trùng vùng sau họng (viêm mô tế bào hoặc áp xe), khoang trước cột sống sẽ tăng chiều sâu so với kích thước trước sau của thân đốt sống liền kề ( hình 1 ). Ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ dưới 5 tuổi, khoang sau hầu thường đo bằng một nửa chiều rộng của thân đốt sống liền kề và được coi là mở rộng nếu nó lớn hơn toàn bộ thân đốt sống ở C2 hoặc 3 khi cột sống được duỗi đúng mức. .

 

Ngoài ra, khoang sau họng được coi là rộng bệnh lý nếu nó lớn hơn 7 mm ở C2 hoặc 14 mm ở C6 ở trẻ em và 22 mm ở C6 ở người lớn [ 2,5,27 ]. Các đặc điểm bổ sung gợi ý nhiễm trùng sau họng bao gồm mất hoặc đảo ngược tình trạng ưỡn cổ bình thường do co thắt cơ hoặc viêm cục bộ [ 2,12 ]. Trong một số trường hợp, có thể nhìn thấy vật thể lạ cản quang, khối mô mềm, mức dịch-khí hoặc khí ở vùng trước cột sống [ 1,11 ]. Cột sống lân cận nên được kiểm tra bệnh đốt sống hoặc liên đốt sống vì nhiễm trùng cột sống có thể lan đến khoang sau thanh quản.

 

Nên chụp X quang ngực trước sau và bên ở trẻ nghi ngờ nhiễm trùng sau họng để tìm kiếm sự lan rộng của nhiễm trùng vào ngực (ví dụ, viêm trung thất, viêm phổi hít) [ 1,12,28 ]. (Xem 'Biến chứng' bên dưới.)

 

●Chụp cắt lớp vi tính – Chụp cắt lớp vi tính (CT) cổ có tiêm thuốc cản quang là phương thức tốt nhất để xác định áp xe ở vùng sau họng.

 

Chụp CT có thể [ 1,29-31 ]:

 

•Phân biệt chung giữa áp xe sau họng và viêm mô tế bào

•Xác định sự lan rộng của áp xe đến các vùng lân cận ở cổ hoặc ngực

•Chứng minh các vật thể lạ không cản quang đóng vai trò là ổ nhiễm trùng

 

CT cũng có thể xác định vị trí và vị trí của động mạch cảnh và tĩnh mạch cảnh trong liên quan đến quá trình lây nhiễm, điều này rất hữu ích trong việc lập kế hoạch phẫu thuật [ 12,32 ]. (Xem 'Dẫn lưu phẫu thuật' bên dưới.)

 

Áp xe có thể được nhìn thấy như một khối ấn vào thành sau họng. Viền hoàn toàn được nâng cao và thành vỏ sò là biểu hiện của áp xe [ 7,33,34 ]. Các dấu hiệu CT bổ sung thường gặp đối với áp xe thành sau họng và viêm mô tế bào bao gồm mật độ lõi thấp, sưng mô mềm, lớp mỡ bị tiêu hủy và hiệu ứng khối ( hình 2 ).

 

Mặc dù CT là xét nghiệm được lựa chọn nhưng nó không phải là xét nghiệm hoàn hảo và đánh giá lâm sàng phải là yếu tố quyết định cuối cùng cho việc quản lý. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CT trong việc dự đoán chất mủ trong phẫu thuật khác nhau tùy theo từng nghiên cứu (dao động từ 64 đến 100% cho độ nhạy và 45 đến 82% cho độ đặc hiệu) [ 6,32-38 ]. Những số liệu này phải được giải thích một cách thận trọng vì xét nghiệm tiêu chuẩn vàng (xác định dịch mủ khi phẫu thuật) có thể không phải lúc nào cũng được thực hiện trong cùng ngày chụp CT và diễn biến lâm sàng có thể tiến triển giữa hai ngày. CT và kết quả phẫu thuật có thể tương quan chặt chẽ hơn nếu phẫu thuật được thực hiện ngay sau khi chụp CT. Tuy nhiên, có những ví dụ được ghi chép đầy đủ về áp xe rõ ràng được nhìn thấy trên CT nhưng chưa được xác minh tại thời điểm phẫu thuật.

 

CHẨN ĐOÁN  —  Nhiễm trùng thành sau họng được gợi ý khi có biểu hiện sốt, cứng cổ (vẹo cổ hoặc đau khi duỗi cổ), khó nuốt và các triệu chứng khác liên quan đến viêm hoặc tắc nghẽn đường tiêu hóa trên (ví dụ, chảy nước dãi, khít hàm hoặc đau ngực); tăng khoảng trống trước cột sống trên phim chụp X quang thường quy; và được xác nhận bằng chụp cắt lớp vi tính tương phản (CT) ở cổ hoặc bằng sự hiện diện của mủ trong quá trình dẫn lưu phẫu thuật ( thuật toán 1 ).

CT với thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch là xét nghiệm chẩn đoán được lựa chọn cho những bệnh nhân ổn định khi có nhiều nghi ngờ trên lâm sàng hoặc khi X quang thường quy cho thấy sự mở rộng của khoang trước cột sống. CT cũng thường phân biệt áp xe sau họng với viêm mô tế bào. (Xem 'Hình ảnh' ở trên.)

Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng thành sau họng và có dấu hiệu tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng nên được các chuyên gia về đường thở bảo vệ đường thở (ví dụ: bác sĩ gây mê hoặc bác sĩ hồi sức và bác sĩ tai mũi họng) sau đó là phẫu thuật dẫn lưu trong phòng mổ.

CHẨN ĐOÁN KHÁC NHAU  —  Chẩn đoán phân biệt nhiễm trùng sau họng bao gồm các tình trạng khác gây tắc nghẽn đường hô hấp trên, đau họng và/hoặc cứng cổ.

Tắc nghẽn đường hô hấp trên có thể do [ 1 ]:

●Các bệnh nhiễm trùng khác – Viêm nắp thanh quản, viêm thanh quản, viêm khí quản do vi khuẩn, áp xe quanh amiđan, viêm màng bồ đào, bạch hầu thanh quản

 

●Chấn thương – Dị vật xâm nhập, dị vật xâm nhập vào đường thở hoặc thực quản, bỏng nhiệt hoặc ăn da ở thành sau họng

 

●Phù mạch hoặc sốc phản vệ

 

●Khối u – Lymphangioma (u nang hygroma), u mạch máu

 

Đặc điểm lâm sàng và nghiên cứu hình ảnh thường phân biệt giữa những khả năng này. Ví dụ, viêm nắp thanh quản thường tiến triển nhanh hơn nhiễm trùng sau họng và có dấu hiệu “ngón tay cái” đặc trưng trên X quang mô mềm vùng cổ ( hình 3 ). Việc đánh giá tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá cấp cứu tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính ở trẻ em” .)

Nguyên nhân gây viêm họng ở trẻ em ở các lứa tuổi khác nhau được liệt kê trong bảng ( bảng 1 ). Việc đánh giá trẻ bị viêm họng sẽ được thảo luận riêng. (Xem phần “Đánh giá tình trạng viêm họng ở trẻ em” .)

Nguyên nhân gây cứng cổ và/hoặc vẹo cổ phải được xem xét ở trẻ có khả năng bị áp xe sau họng bao gồm [ 1,7,39 ]:

●Viêm màng não (xem "Viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ lớn hơn một tháng tuổi: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Đặc điểm lâm sàng' và "Viêm màng não do vi rút: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán ở trẻ em", phần 'Đặc điểm lâm sàng' )

 

●Viêm khớp cột sống cổ hoặc viêm tủy xương; Áp xe sau họng cũng có thể xảy ra như một biến chứng của viêm tủy xương đốt sống cổ (xem "Viêm tủy xương theo đường máu ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và biến chứng", phần 'Cột sống' )

 

●Áp xe lao cột sống cổ (xem phần “Bệnh lao xương” )

 

●Chấn thương cột sống (xem “Đánh giá và xử lý cấp tính chấn thương cột sống cổ ở trẻ em và thanh thiếu niên” )

 

●Phản ứng loạn trương lực

 

●Các loại độc tố khác nhau (uốn ván, nhện góa phụ đen cắn, bọ cạp đốt)

 

Giống như tắc nghẽn đường hô hấp trên, các đặc điểm lâm sàng (ví dụ, tiền sử chấn thương hoặc tiếp xúc với bệnh lao, thuốc hoặc chất độc) có thể phân biệt các tình trạng này với áp xe sau họng. Việc đánh giá chứng vẹo cổ ở trẻ em được thảo luận riêng. (Xem phần "Vẹo cổ mắc phải ở trẻ em" .)

SỰ QUẢN LÝ

Tổng quan về chiến lược  –  Còn thiếu các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đánh giá việc quản lý nhiễm trùng sau họng. Các khuyến nghị về điều trị dựa trên mầm bệnh gây bệnh và phản ứng với liệu pháp được mô tả trong các nghiên cứu quan sát [ 4,14,35,40-45 ].

Liệu pháp ban đầu phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng suy hô hấp và khả năng thoát dịch (dựa trên kết quả chụp cắt lớp vi tính [CT] và các đặc điểm lâm sàng, chẳng hạn như thời gian của các triệu chứng và diễn biến lâm sàng) ( thuật toán 1 ):

●Ở những bệnh nhân bị tổn thương đường thở nghiêm trọng (ví dụ, lo lắng, nghiêng về phía trước với đầu ở "tư thế đánh hơi", thở rít và co rút trên xương ức rõ rệt), hãy cố định đường thở ngay lập tức và tiến hành phẫu thuật dẫn lưu khẩn cấp. (Xem 'Dẫn lưu phẫu thuật' bên dưới.)

 

●Chúng tôi cũng đề nghị phẫu thuật dẫn lưu cho những bệnh nhân ổn định với hình ảnh CT cho thấy áp xe lớn ( ≥2,5 cm ² ) và phù hợp với áp xe trưởng thành (nâng cao toàn bộ vành và hình vỏ sò). (Xem 'Dẫn lưu phẫu thuật' bên dưới.)

 

●Chúng tôi đề nghị trẻ bị áp xe sau họng và không có tổn thương đường thở nên thử điều trị bằng kháng sinh trong 24 đến 48 giờ mà không cần phẫu thuật dẫn lưu, đặc biệt nếu kết quả CT không phù hợp với áp xe trưởng thành ≥2,5 cm ² [ 4,33,41 ]. (Xem 'Liệu pháp kháng khuẩn' bên dưới.)

 

●Bắt đầu điều trị bằng kháng sinh tiêm tĩnh mạch theo kinh nghiệm càng sớm càng tốt sau khi phẫu thuật dẫn lưu hoặc sau khi quyết định điều trị mà không cần phẫu thuật dẫn lưu. (Xem 'Liệu pháp thực nghiệm' bên dưới.)

 

Trẻ em nghi ngờ nhiễm trùng sau họng nên nhập viện và điều trị với sự tư vấn của bác sĩ tai mũi họng [ 46 ]. Phải đặc biệt chú ý đến việc duy trì đường thở. Đặt nội khí quản hoặc ít phổ biến hơn là mở khí quản ở những bệnh nhân bị suy hô hấp [ 1,46 ].

Đáp ứng với điều trị kháng sinh được thể hiện bằng sự cải thiện các triệu chứng. CT có cản quang nên được thực hiện nếu không có cải thiện lâm sàng từ 24 đến 48 giờ sau khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh.

Việc xử trí tối ưu áp xe thành sau họng ở bệnh nhân không sắp xảy ra tắc nghẽn đường thở là vấn đề còn tranh luận [ 6,47 ]. Một số chuyên gia ủng hộ việc dẫn lưu ngay lập tức kết hợp với liệu pháp kháng khuẩn đối với tất cả các ổ áp xe được cho là [ 34 ]. Những người khác ủng hộ thử nghiệm liệu pháp kháng sinh trong 24 đến 48 giờ, đặc biệt ở những bệnh nhân có áp xe nhỏ (ví dụ diện tích mặt cắt ngang <2,5 cm ² ) [ 4,14,33,40-45 ].

Các yếu tố liên quan đến tình trạng dịch chảy ra được khi phẫu thuật bao gồm thời gian xuất hiện triệu chứng kéo dài hơn hai ngày và diện tích cắt ngang >2 cm ² trên CT scan [ 6 ]. Mặc dù người ta cho rằng phẫu thuật dẫn lưu sớm ở những bệnh nhân này sẽ rút ngắn thời gian nằm viện và giảm chi phí điều trị [ 6 ], nhưng bằng chứng hạn chế không ủng hộ giả thuyết này. Ví dụ, trong một nghiên cứu quan sát trên 111 trẻ bị áp xe sau họng, phẫu thuật dẫn lưu (73 trẻ) có chi phí cao hơn và thời gian nằm viện tương tự khi so sánh với trẻ được điều trị bằng kháng sinh tiêm tĩnh mạch đơn thuần [ 47 ]. Không có gì đáng ngạc nhiên, các nhóm trải qua phẫu thuật không thể so sánh chính xác với những nhóm được điều trị bằng kháng sinh đơn thuần. Tuy nhiên, kết quả tương tự về thời gian nằm viện dài hơn đối với bệnh nhân trải qua phẫu thuật cũng được báo cáo khi phân tích cơ sở dữ liệu quốc gia [ 16 ]. Vì vậy, chúng tôi ưu tiên điều trị bằng kháng sinh cho trẻ bị áp xe nhỏ.

 

Trẻ em bị nhiễm trùng sau họng phải được theo dõi chặt chẽ về sự tồn tại hoặc tiến triển của các triệu chứng và biến chứng. (Xem 'Biến chứng' bên dưới.)

Chăm sóc hỗ trợ  –  Chăm sóc hỗ trợ cho trẻ bị nhiễm trùng sau họng bao gồm duy trì đường thở, cung cấp đủ nước, giảm đau và theo dõi các biến chứng. Bệnh nhân có đường thở không ổn định cần được theo dõi tại phòng chăm sóc đặc biệt; đặt nội khí quản có thể cần thiết để duy trì đường thở.

Liệu pháp kháng khuẩn  -  Liệu pháp kháng khuẩn là một phần cần thiết trong điều trị nhiễm trùng thành sau họng ở trẻ em ( thuật toán 1 ). Trong thời kỳ tiền kháng sinh, tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng vùng cổ sâu ở trẻ em dao động từ 7 đến 15% và các biến chứng xảy ra tới 25% [ 4 ]. Với sự ra đời của liệu pháp kháng sinh, tỷ lệ tử vong và biến chứng là không phổ biến.

Điều trị thành công nhiễm trùng vòm họng mủ chỉ bằng liệu pháp kháng khuẩn đã được báo cáo trong các nghiên cứu quan sát [ 4,14,33,40,41,45,47 ]. Tỷ lệ thành công trong loạt phim hồi tưởng dao động từ 37 đến 75 phần trăm [ 14,33,41 ]. Trong một loạt nghiên cứu tiến cứu nhỏ, 10 trong số 11 trẻ bị nhiễm trùng cổ sâu có mủ lớn hơn 1 cm ² đã đáp ứng với liệu pháp kháng sinh mà không phát triển các biến chứng [ 4 ].

Rủi ro tiềm ẩn của quản lý không phẫu thuật bao gồm vỡ tự phát, suy hô hấp cần đặt nội khí quản hoặc mở khí quản tạm thời và thời gian nằm viện lâu hơn [ 6,44,48 ].

Trị liệu theo kinh nghiệm  –  Liệu pháp theo kinh nghiệm nên bao gồm điều trị Streptococcus nhóm A , S. vàng và vi khuẩn kỵ khí hô hấp. Liệu pháp theo kinh nghiệm có thể được sửa đổi khi cần thiết dựa trên kết quả nuôi cấy nếu thực hiện dẫn lưu hoặc đáp ứng lâm sàng với điều trị. Khi điều chỉnh liệu pháp điều trị dựa trên kết quả nuôi cấy, điều quan trọng cần lưu ý là nhiễm trùng sau họng thường do nhiều loại vi khuẩn và không phải tất cả các vi khuẩn đều được nuôi cấy nhất quán [ 24 ]. (Xem 'Vi sinh vật' ở trên.)

Phác đồ theo kinh nghiệm bao gồm [ 1 ]:

●Ampicillin-sulbactam (50 mg/kg mỗi liều tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ), hoặc

 

●Clindamycin (15 mg/kg mỗi liều [liều duy nhất tối đa 900 mg] tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ)

 

Tuy nhiên, ampicillin-sulbactam không có hoạt tính kháng khuẩn chống lại S.aureus kháng methicillin (MRSA) và tùy thuộc vào mô hình nhạy cảm tại địa phương, clindamycin có thể không có hoạt tính chống lại Streptococcus nhóm A [ 49 ], S.aureus nhạy cảm với methicillin và / hoặc MRSA. (Xem "Tụ cầu vàng kháng methicillin ở trẻ em: Điều trị nhiễm trùng xâm lấn", phần 'Clindamycin' .)

Theo đó, ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu bằng các chế độ theo kinh nghiệm ở trên hoặc những người mắc bệnh ở mức độ trung bình hoặc nặng, nên bổ sung vancomycin hoặc linezolid tiêm tĩnh mạch vào điều trị theo kinh nghiệm bằng ampicillin-sulbactam hoặc clindamycin để mang lại hiệu quả tối ưu cho các trường hợp kháng thuốc tiềm năng. Cầu khuẩn gram dương như sau:

●Vancomycin (40 đến 60 mg/kg mỗi ngày chia làm 3 đến 4 liều; liều tối đa hàng ngày 2 đến 4 g)

 

HOẶC

 

●Linezolid (<12 tuổi: 30 mg/kg mỗi ngày chia làm 3 liều; ≥12 tuổi: 20 mg/kg mỗi ngày chia làm 2 liều; liều tối đa hàng ngày 1200 mg) (xem phần "Tụ cầu vàng kháng methicillin ở trẻ em: Điều trị bệnh nhiễm trùng xâm lấn", phần 'Phương pháp điều trị' và "Nhiễm trùng tụ cầu vàng kháng methicillin ở trẻ em: Dịch tễ học và phổ lâm sàng", phần về 'chủng CA-MRSA' )

 

Điều trị bằng đường tiêm được duy trì cho đến khi bệnh nhân hết sốt và cải thiện lâm sàng. Liệu pháp uống nên được tiếp tục hoàn thành một liệu trình 14 ngày. Phác đồ uống thích hợp để tiếp tục điều trị bao gồm:

●Amoxicillin-clavulanate (45 mg/kg mỗi liều mỗi 12 giờ)

 

HOẶC

 

●Clindamycin (13 mg/kg mỗi liều mỗi 8 giờ)

 

Khi vancomycin được bổ sung vào chế độ tiêm, linezolid có thể được sử dụng để điều trị bằng đường uống.

Đáp ứng với điều trị  –  Đáp ứng với điều trị bằng kháng sinh được biểu thị bằng sự cải thiện các triệu chứng và giảm sốt [ 1,44,45 ]. Nên thực hiện CT có độ tương phản nếu không có cải thiện lâm sàng từ 24 đến 48 giờ sau khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh ( thuật toán 1 ) [ 1,40 ].

Thất bại điều trị được xác định là do triệu chứng không được cải thiện hoặc triệu chứng trở nên trầm trọng hơn mặc dù đã điều trị bằng kháng sinh từ 24 đến 48 giờ (có hoặc không có dẫn lưu bằng phẫu thuật). Thất bại điều trị có thể xảy ra ở những bệnh nhân có biến chứng, bị nhiễm các sinh vật bất thường hoặc có các vấn đề tiềm ẩn (ví dụ như u nang hoặc đường bẩm sinh) [ 24 ]. Việc đánh giá lại những bệnh nhân này có thể bao gồm chụp ảnh lặp lại (CT có độ tương phản để tìm sự lan rộng của nhiễm trùng) hoặc can thiệp phẫu thuật. Liệu pháp kháng khuẩn mở rộng để bao phủ MRSA và vi khuẩn gram âm cũng có thể được chỉ định.

Dẫn lưu bằng phẫu thuật  –  Dẫn lưu bằng phẫu thuật kết hợp với điều trị bằng kháng sinh đã đóng một vai trò nổi bật trong việc kiểm soát áp xe sau họng.

Chỉ định phẫu thuật dẫn lưu có thể bao gồm ( thuật toán 1 ) [ 6,14,42 ]:

●Tổn thương đường thở hoặc các biến chứng đe dọa tính mạng khác

 

●Một vùng giảm đậm độ lớn ( ≥2,5 cm ² ) trên CT scan phù hợp với áp xe trưởng thành (nâng cao toàn bộ vành và hình vỏ sò)

 

●Không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh đường tiêm (sốt, đau dai dẳng và phát triển áp xe lớn [2,5 cm ² ])

 

Nếu phẫu thuật dẫn lưu được thực hiện, cần lấy mẫu bệnh phẩm để nuôi cấy hiếu khí và kỵ khí [ 1 ].

Phẫu thuật dẫn lưu thường được thực hiện qua đường miệng trừ khi áp xe ở bên cạnh mạch máu cổ hoặc liên quan đến nhiều bệnh nhiễm trùng vùng cổ sâu [ 1,6,36 ]. Thủ tục thứ hai có thể được yêu cầu trong một số ít trường hợp [ 6,23 ]. Các biến chứng liên quan đến dẫn lưu phẫu thuật rất hiếm.

Hướng dẫn xuất viện  –  Những bệnh nhân được xuất viện sau khi điều trị nhiễm trùng thành sau họng nên được hướng dẫn rằng việc đánh giá lại kịp thời là cần thiết đối với các triệu chứng sau [ 24 ]:

●Khó thở

●Đau họng trầm trọng hơn, đau cổ hoặc khít hàm

●Khối lượng mở rộng

●Sốt

●Cứng cổ

 

Việc theo dõi nên được sắp xếp trong vòng vài ngày sau khi xuất viện.

Biến chứng  –  Biến chứng của áp xe sau họng hiếm khi xảy ra nhưng có khả năng gây tử vong. Nhiễm trùng có thể lây lan từ khoang sau họng đến các khoang cổ sâu khác, đến các cấu trúc lân cận và vào máu.

Các biến chứng bao gồm [ 1,17,50 ]:

●Tắc nghẽn đường thở

●Nhiễm trùng máu

●Viêm phổi hít nếu áp xe vỡ vào đường thở

●Huyết khối tĩnh mạch cảnh trong

●Viêm huyết khối tĩnh mạch cổ (hội chứng Lemierre) [ 51 ] (xem "Nhiễm trùng khoang cổ sâu", phần 'Biến chứng' )

●Vỡ động mạch cảnh [ 52 ]

●Viêm trung thất (gợi ý bằng việc mở rộng trung thất trên X quang ngực) [ 28 ]

●Trật khớp Atlantoicular [ 15,53,54 ]

 

TIÊN LƯỢNG  —  Khi được phát hiện sớm và điều trị thích hợp, áp xe sau họng hiếm khi dẫn đến hậu quả lâu dài [ 6 ]. Thời gian nằm viện, phụ thuộc vào đáp ứng với xử lý, thường là từ ba đến năm ngày trừ khi trẻ cần thở máy sau phẫu thuật [ 4,23 ]. Tái phát xảy ra ở 1 đến 5 phần trăm các trường hợp và có thể liên quan đến chấn thương hoặc bất thường về mặt giải phẫu [ 7,12,15,53,54 ].

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán

●Đánh giá nhanh mức độ tắc nghẽn đường hô hấp trên là bước đầu tiên trong việc đánh giá trẻ có khả năng bị nhiễm trùng vùng cổ sâu. Bệnh nhân có dấu hiệu áp xe thành sau họng và tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng (ví dụ, lo lắng, nghiêng về phía trước với đầu ở “tư thế đánh hơi” và co rút trên xương ức rõ rệt) cần có sự tham gia ngay lập tức của các chuyên gia về đường thở (ví dụ: bác sĩ gây mê hoặc bác sĩ hồi sức và bác sĩ tai mũi họng) để hỗ trợ. bảo vệ đường thở. (Xem 'Giải quyết tắc nghẽn đường thở' ở trên.)

 

●Nhiễm trùng thành sau họng nên được nghĩ đến ở trẻ có biểu hiện sốt, cứng cổ, đau khi duỗi cổ, khó nuốt và các triệu chứng khác liên quan đến viêm hoặc tắc nghẽn đường tiêu hóa trên. Cứng cổ là một triệu chứng quan trọng và có thể xảy ra khi không có triệu chứng hô hấp. (Xem 'Đánh giá và chẩn đoán' ở trên.)

 

●Việc khám hầu họng có thể bị hạn chế nếu trẻ không thể há miệng rộng và nên tránh ở trẻ bị tổn thương đường thở đáng kể. Nếu hình dung đầy đủ, có thể đánh giá được tình trạng sưng tấy ở đường giữa hoặc một bên của thành sau họng. (Xem 'Biểu hiện lâm sàng' ở trên.)

 

●Ở những bệnh nhân ổn định mà không có tổn thương đường thở đáng kể, chụp cắt lớp vi tính (CT) cổ với thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch là phương pháp nghiên cứu ưu tiên để xác định chẩn đoán nhiễm trùng thành sau họng và để phân biệt áp xe sau họng với viêm mô tế bào. (Xem 'Chẩn đoán' ở trên và 'Hình ảnh' ở trên.)

 

Quản lý ban đầu

●Liệu pháp ban đầu phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của suy hô hấp và khả năng thoát dịch (dựa trên kết quả chụp CT và đặc điểm lâm sàng, chẳng hạn như thời gian xuất hiện triệu chứng và diễn biến lâm sàng) ( thuật toán 1 ) (xem 'Tổng quan về chiến lược' ở trên):

 

•Ở những bệnh nhân bị tổn thương đường thở nghiêm trọng (ví dụ, lo lắng, nghiêng về phía trước với đầu ở "tư thế đánh hơi", thở rít và co rút trên xương ức rõ rệt), hãy cố định đường thở ngay lập tức và tiến hành phẫu thuật dẫn lưu khẩn cấp. (Xem 'Dẫn lưu phẫu thuật' ở trên.)

 

•Chúng tôi cũng đề nghị phẫu thuật dẫn lưu cho những bệnh nhân ổn định với hình ảnh CT cho thấy áp xe lớn (>2,5 cm ² ) và phù hợp với áp xe trưởng thành (nâng cao toàn bộ vành và hình vỏ sò) ( Cấp độ 2C ). (Xem 'Dẫn lưu phẫu thuật' ở trên.)

 

•Chúng tôi đề nghị trẻ em bị áp xe sau họng và không có tổn thương đường thở nên thử điều trị bằng kháng sinh tiêm tĩnh mạch theo kinh nghiệm trong 24 đến 48 giờ mà không cần phẫu thuật dẫn lưu, đặc biệt nếu kết quả CT không phù hợp với áp xe trưởng thành ≥2,5 cm ² ( Cấp độ 2C ) . (Xem 'Liệu pháp kháng sinh' ở trên.)

 

•Bắt đầu điều trị bằng kháng sinh tiêm tĩnh mạch theo kinh nghiệm càng sớm càng tốt sau khi phẫu thuật dẫn lưu hoặc sau khi quyết định điều trị mà không cần phẫu thuật dẫn lưu. (Xem 'Liệu pháp theo kinh nghiệm' ở trên.)

 

●Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm nên bao gồm điều trị Streptococcus nhóm A (GAS), Staphylococcus Aureus (bao gồm S. Aureus kháng methicillin [MRSA], nếu thích hợp) và vi khuẩn kỵ khí hô hấp. (Xem 'Liệu pháp kháng sinh' ở trên.)

 

●Trẻ em nghi ngờ nhiễm trùng sau họng nên được nhập viện và điều trị với sự tư vấn của bác sĩ tai mũi họng. Phải đặc biệt chú ý đến việc duy trì đường thở. (Xem 'Tổng quan về chiến lược' ở trên.)

 

●Đáp ứng với điều trị kháng sinh được thể hiện bằng sự cải thiện các triệu chứng. CT có cản quang nên được thực hiện nếu không có cải thiện lâm sàng từ 24 đến 48 giờ sau khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh. (Xem 'Phản ứng với trị liệu' ở trên.)