GIỚI THIỆU  —  Bệnh tay chân miệng (HFMD) là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi vết loét ở miệng và ban dát, dát sẩn hoặc mụn nước ở bàn tay và bàn chân (và có thể ở các vị trí khác) [ 1 ]. HFMD là một trong những bệnh phát ban do virus dễ nhận biết nhất ở trẻ em và người lớn [ 2 ]. HFMD lần đầu tiên được mô tả trong một đợt bùng phát mùa hè xảy ra ở Toronto, Canada vào năm 1957 và do coxsackievirus A16 gây ra [ 3 ]. Kể từ đó, ít nhất 15 týp huyết thanh enterovirus khác đã được chứng minh là gây ra bệnh HFMD, phổ biến nhất là các týp huyết thanh Coxsackievirus A.

Herpangina là một hội chứng lâm sàng lành tính đặc trưng bởi sốt và mụn nước loét miệng gây đau đớn [ 4 ]. Nó có thể được phân biệt về mặt lâm sàng với HFMD và viêm nướu miệng nguyên phát [ 5 ]. Herpangina được mô tả lần đầu tiên vào những năm 1920 nhưng nguyên nhân virus mãi đến năm 1951 mới được xác định [ 4,6,7 ]. Herpangina do 22 loại huyết thanh enterovirus gây ra, phổ biến nhất là Coxsackievirus A.

Tổng quan về HFMD và herpangina sẽ được trình bày ở đây. Các trường hợp nhiễm enterovirus khác sẽ được thảo luận riêng. (Xem "Nhiễm Enterovirus và parechovirus: Dịch tễ học và sinh bệnh học" và "Nhiễm Enterovirus và parechovirus: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa trong phòng thí nghiệm" .)

VIROLOGY  –  Nhiều loại huyết thanh enterovirus gây ra bệnh HFMD và herpangina ( bảng 1 ). Phần lớn các kiểu huyết thanh này thuộc về loài Enterovirus A thuộc chi Enterovirus . (Xem "Nhiễm Enterovirus và parechovirus: Dịch tễ học và sinh bệnh học", phần 'Phân loại' .)

Coxsackievirus A16 và enterovirus A71 là các loại huyết thanh thường gặp nhất liên quan đến bệnh TCM và là nguyên nhân gây ra phần lớn các vụ dịch lớn. Enterovirus A71 có liên quan đến các đợt bùng phát liên quan đến hàng nghìn người ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương [ 8,9 ]. Bắt đầu từ năm 2008, coxsackievirus A6 ngày càng được báo cáo là nguyên nhân gây bùng phát bệnh TCM trên toàn thế giới [ 10-17 ]. (Xem 'Enterovirus A71 HFMD' bên dưới và 'Coxsackievirus A6 HFMD' bên dưới.)

Các týp huyết thanh enterovirus chính liên quan đến herpangina là coxsackievirus A1 đến 6, 8, 10 và 22 [ 18-20 ]. Ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, nơi đã xảy ra các đợt bùng phát lớn enterovirus 71 và coxsackievirus A16, những loại huyết thanh này là nguyên nhân phổ biến gây ra bệnh herpangina [ 21,22 ].

GÂY BỆNH  –  Nhiễm enterovirus ở người xảy ra sau khi nuốt phải vi-rút được thải ra từ đường tiêu hóa hoặc đường hô hấp trên của những người bị nhiễm bệnh (tức là qua việc ăn phải phân, dịch tiết qua đường miệng, hoặc, đối với một số loại huyết thanh, dịch tiết qua đường hô hấp) [ 23 ]. Nhiễm enterovirus ở người cũng có thể xảy ra sau khi tiếp xúc với dịch mụn nước hoặc dịch tiết đường miệng và đường hô hấp [ 3,11,23 ].

Virus có thể được phát hiện trong phân trong sáu tuần và đôi khi trong vài tháng sau khi nhiễm bệnh. Thời gian rụng lông ở hầu họng thường ít hơn bốn tuần. Sự thải phân kéo dài và tính ổn định bẩm sinh trong môi trường của enterovirus tạo điều kiện thuận lợi cho sự lây truyền của chúng.

Sau khi ăn vào, enterovirus sẽ nhân lên trong các mô bạch huyết dưới niêm mạc của ruột non và ở mức độ thấp hơn là ở hầu họng. Sau khi nhân lên, enterovirus lây lan đến các hạch bạch huyết khu vực. Sự nhân lên ở những vị trí này tạo ra một lượng "virut nhỏ trong máu" lan truyền virus khắp cơ thể, dẫn đến nhiễm trùng các mô lưới nội mô và nhiều cơ quan (ví dụ: hệ thần kinh trung ương, tim, gan, da). Sự nhân lên ở những vị trí này là nguyên nhân gây ra các biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng enterovirus. Sự sao chép tiếp theo tại các vị trí phổ biến sẽ dẫn đến "tình trạng nhiễm virus trong máu nặng", tiếp tục xảy ra cho đến khi vật chủ tạo ra các kháng thể đặc hiệu cho từng loại. Sự nhân lên của Enterovirus trong các mô cơ quan dẫn đến cái chết của các tế bào bị nhiễm bệnh, kèm theo tình trạng viêm và hoại tử. (Xem "Nhiễm Enterovirus và parechovirus: Dịch tễ học và sinh bệnh học", phần 'Sinh bệnh học' .)

Sinh thiết các tổn thương mụn nước do HFMD cho thấy có nhiều fibrin, tế bào lympho, bạch cầu đơn nhân và bạch cầu trung tính trong dịch mụn nước [ 2 ]. Sự thoái hóa lớp màng sâu rộng kèm theo thoái hóa dạng lưới được thấy ở lớp biểu bì phía trên với các ổ quanh mạch máu gồm bạch cầu lympho, bạch cầu đơn nhân và bạch cầu trung tính ở lớp hạ bì trên. Kính hiển vi ánh sáng của sinh thiết hoặc mảnh vụn của mụn nước không cho thấy thể vùi hạt nhân và tế bào khổng lồ đa nhân, giúp phân biệt HFMD với virus varicella zoster và virus herpes simplex [ 2,24-26 ]. Thể vùi trong tế bào chất chỉ được quan sát thấy trong một báo cáo [ 25 ].

DỊCH TỄ HỌC  –  HFMD và herpangina xảy ra trên toàn thế giới. Các đợt bùng phát liên quan đến trung tâm giữ trẻ, trường học, trại hè, phường bệnh viện, cơ sở quân sự, cộng đồng, khu vực địa lý rộng lớn và toàn bộ quốc gia đã được báo cáo [ 27,28 ]. Sự lây lan trong gia đình xảy ra ở cả HFMD và herpangina.

Hầu hết các trường hợp mắc bệnh HFMD và herpangina xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, đặc biệt là những trẻ dưới 5 đến 7 tuổi [ 13,20,27,29-35 ]. Tuy nhiên, các trường hợp lẻ tẻ và dịch bệnh chủ yếu ảnh hưởng đến trẻ lớn, thanh thiếu niên và người lớn đã được báo cáo [ 2,3,24,27,30,34,36-42 ].

HFMD và herpangina thường xảy ra vào mùa hè và đầu mùa thu, tương tự như các hội chứng lâm sàng khác do enterovirus gây ra (xem "Nhiễm Enterovirus và parechovirus: Dịch tễ học và sinh bệnh học", phần 'Dịch tễ học' ). Tuy nhiên, các đợt bùng phát và các trường hợp bệnh TCM lẻ tẻ có thể xảy ra trong những tháng mùa đông [ 33,43-46 ]. Ở vùng nhiệt đới, ca bệnh TCM xảy ra vào mùa mưa [ 13 ].

Đường lây truyền  –  Các loại virus gây bệnh HFMD và herpangina thường lây truyền từ người này sang người khác qua đường phân-miệng. Tuy nhiên, chúng cũng có thể lây truyền qua tiếp xúc với dịch tiết đường miệng và đường hô hấp, và trong trường hợp bệnh HFMD, dịch mụn nước [ 3,11,23 ].

Xét nghiệm khuếch đại axit nucleic cho thấy sự thải ra enterovirus trong phân trong tối đa 10 tuần và sự thải ra đường hô hấp trong tối đa 30 ngày sau khi bắt đầu nhiễm trùng, tùy thuộc vào loại enterovirus và mức độ nghiêm trọng của bệnh [ 47,48 ]. Các phương pháp phát hiện virus truyền thống đã chứng minh sự thải ra phân trong 4 đến 6 tuần và sự thải ra đường hô hấp trong 3 tuần [ 49,50 ]. Một cuộc điều tra về đợt bùng phát bệnh TCM do coxsackievirus A16 tại một trung tâm giữ trẻ cho thấy trẻ em có khả năng lây nhiễm trong thời gian <7 ngày [ 51 ]. Cả nhiễm trùng và phát tán virus đều có thể xảy ra mà không có dấu hiệu lâm sàng của bệnh [ 49 ].

Thời gian ủ bệnh  –  Thời gian ủ bệnh của bệnh TCM thường là từ ba đến năm ngày, nhưng đã được báo cáo là ngắn nhất là hai ngày và dài nhất là bảy ngày [ 1,3,26,43,52,53 ].

Thời gian ủ bệnh trung bình của herpangina là từ ba đến năm ngày [ 7 ], trong khoảng từ 1 đến 10 ngày [ 6,7,27,28 ].

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Bệnh tay chân miệng

Trình bày  —  HFMD thường biểu hiện bằng các triệu chứng đau miệng hoặc cổ họng (ở trẻ biết nói) hoặc bỏ ăn (ở trẻ không nói được) [ 1,3,25,37,54 ]. Sốt, nếu có, thường ở mức dưới 38,3°C (101°F) [ 1,3,25,54,55 ].

Các triệu chứng tiền triệu thường không có [ 1,54 ]. Khi được báo cáo, chúng bao gồm sốt, quấy khóc, đau bụng, nôn mửa và tiêu chảy [ 43,55 ].

Kết quả kiểm tra  —  Dấu hiệu chính của bệnh TCM là biểu hiện qua đường miệng ( hình 1A-B ) và biểu hiện ngoại quốc ( hình 2 ). Tuy nhiên, quốc ca có thể xảy ra mà không có ngoại quốc và ngoại quốc có thể xảy ra mà không có quốc ca [ 25,37,56,57 ].

Viêm miệng  –  Các tổn thương ở miệng của bệnh TCM nằm ở phía trước các trụ ngoài, phổ biến nhất là ở lưỡi và niêm mạc miệng ( hình 1A-B ); ít gặp hơn ở rãnh nướu và trên vòm miệng mềm và cứng; và đôi khi ở lưỡi gà, môi và amidan.

Enanthem bắt đầu dưới dạng các ban đỏ, sau đó tiến triển thành các mụn nước được bao quanh bởi một quầng ban đỏ mỏng ( hình 1B ) [ 1-3,24,25,54,55,57 ]. Đường kính mụn nước thường dao động từ 1 đến 5 mm (0,04 đến 0,20 inch), nhưng có thể lớn hơn. Các mụn nước nhanh chóng vỡ ra và hình thành các vết loét nông với nền màu vàng xám và viền đỏ ( hình 1A ). Đường kính vết loét thường dao động từ 1 đến 10 mm (0,04 đến 0,40 inch), nhưng đường kính 20 mm (0,80 inch) đã được báo cáo [ 3,24 ].

Ngoại ban  —  Ngoại quốc liên quan đến HFMD có thể là dát, dát sẩn hoặc mụn nước ( hình 2 ) [ 1,3,25,54,55,57-59 ]. Cả ba tổn thương có thể xảy ra ở một bệnh nhân [ 57 ]. Các mụn nước phát sinh từ các dát hoặc dát sẩn [ 3,31 ]. Đường kính mụn nước dao động từ 1 đến 10 mm (0,04 đến 0,40 inch). Các mụn nước có thành mỏng, chứa chất lỏng trong hoặc đục và được bao quanh bởi một quầng ban đỏ mỏng (1 mm [0,04 inch]).

Các tổn thương da của bệnh TCM không gây ngứa [ 1,3 ]. Chúng thường không gây đau nhưng có thể gây đau khi bệnh TCM do một số loại huyết thanh nhất định gây ra (ví dụ: coxsackievirus A6). Các tổn thương thường khỏi sau ba đến bốn ngày [ 1,3 ].

Ngoại quốc thường liên quan đến bàn tay (mặt lưng các ngón tay, vùng kẽ ngón tay, lòng bàn tay), bàn chân (mặt sau các ngón chân, viền bên của bàn chân, lòng bàn chân, gót chân), mông, chân (đùi trên) và cánh tay ( hình 3 ) [ 1,3,24,25,31,54,55 ]. Ít phổ biến hơn, mụn nước có thể được nhìn thấy trên thân và mặt. Các tổn thương ở mông thường là dạng dát sẩn hơn là mụn nước [ 55,57 ]. Chúng cũng xảy ra thường xuyên hơn ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ so với trẻ lớn và người lớn [ 1,55,57,58 ].

Enterovirus A71 HFMD  -  HFMD do enterovirus A71 gây ra có biểu hiện bệnh nặng, phức tạp do bệnh hệ thần kinh trung ương (viêm rhombencephal, liệt mềm cấp tính, viêm màng não vô khuẩn), phù phổi và xuất huyết, và suy tim [ 21,32,33,60- 65 ]. (Xem 'Biến chứng' bên dưới và 'Khóa học lâm sàng' bên dưới.)

Coxsackievirus A6 HFMD  —  Kể từ năm 2008, một kiểu gen coxsackievirus A6 mới có liên quan đến bệnh nặng hơn mức thường xảy ra với bệnh HFMD "điển hình", bao gồm ( hình 4 và hình 3 ) [ 11,14,42,66-70 ]:

●Sốt cao hơn

 

●Phân bố rộng hơn – Liên quan đến các chi, mặt, môi và vùng quanh miệng, mông, háng và đáy chậu; các tổn thương tập trung ở những vùng bệnh chàm đang hoạt động hoặc không hoạt động (“eczema coxsackium”) ( hình 5 )

 

●Tổn thương da rộng hơn – tổn thương mụn nước, bóng nước, bào mòn, loét và hình thành vảy ( hình 6 )

 

●Thời gian dài hơn (thời gian trung bình 12 ngày)

 

●Bong da lòng bàn tay và lòng bàn chân từ một đến ba tuần sau bệnh TCM

 

●Loạn dưỡng móng (ví dụ, các đường gờ ngang của bản móng [đường Beau], bong móng [nấm móng]) một đến hai tháng sau HFMD

 

Bệnh TCM không điển hình liên quan đến coxsackievirus A6 sẽ được thảo luận chi tiết hơn một cách riêng biệt. (Xem “Các biểu hiện không điển hình ở trẻ em”, phần “Bệnh tay chân miệng không điển hình” .)

Herpangina

Trình bày  —  Sự khởi phát của bệnh herpangina thường đột ngột kèm theo sốt cao (38,9°C đến 40°C [102°F đến 104°F]) [ 4-7,28,34,35 ]. Thỉnh thoảng xảy ra sốt tới 40,6°C (105°F). Động kinh có thể đi kèm với cơn sốt [ 6 ]. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ không thể diễn đạt bằng lời nói, tình trạng chán ăn, nôn mửa và quấy khóc/khó chịu thường được thấy riêng lẻ hoặc kết hợp. Trẻ lớn hơn cũng có thể phàn nàn về tình trạng khó chịu, nhức đầu, đau họng, khó nuốt và đau bụng.

Trong báo cáo duy nhất về đợt bùng phát herpes ở thanh niên cần nhập viện, sốt (96%) và đau họng (96%) là những triệu chứng thường gặp nhất, tiếp theo là đau đầu (72%), đau và cứng cổ (72%) , đau và cứng lưng (65%), buồn nôn (50%), chán ăn (46%) và đau bụng (46%) [ 41 ].

Kết quả khám  —  Khám họng cho thấy xung huyết và tổn thương mụn nang màu vàng/trắng xám . Các khu vực thường xuyên bị ảnh hưởng nhất là trụ trước của vòm miệng, vòm miệng mềm, amidan và lưỡi gà. Rất hiếm khi có thể thấy tổn thương ở vòm miệng cứng, lưỡi hoặc niêm mạc miệng. Số lượng tổn thương khác nhau nhưng thường ít hơn 10 [ 6,7,27,34,35,41 ].

Các tổn thương bắt đầu dưới dạng các nốt sẩn và hình thành mụn nước trong 24 giờ [ 6 ]. Các mụn nước thường có đường kính từ 1 đến 2 mm và được bao quanh bởi quầng ban đỏ. Sau khoảng 24 giờ, các mụn nước vỡ ra để lại đường kính từ 3 đến 4 mm, vết loét nông, màu vàng/xám với viền ban đỏ dữ dội [ 27,28,34 ].

Ở trẻ em, thường không có dấu hiệu thực thể nào khác. Tuy nhiên, những phát hiện bổ sung ở người lớn có thể rất đáng kể [ 41 ]. Trong số những người trẻ tuổi cần nhập viện vì bệnh herpangina, 57% bị cứng cổ, 80% có dấu hiệu Kernig dương tính (tức là không có khả năng hoặc miễn cưỡng duỗi đầu gối hoàn toàn khi hông gập 90 độ) và 49% bị viêm hạch cổ.

BIẾN CHỨNG  —  Các biến chứng nghiêm trọng của bệnh TCM hiếm khi xảy ra, ngoại trừ bệnh TCM do enterovirus 71. Các biến chứng của bệnh TCM có thể bao gồm [ 21,30,39,61-63,71,72 ]:

●Giảm lượng ăn vào bằng đường uống, có thể dẫn đến mất nước và có thể phải nhập viện để điều trị bằng dịch truyền (xem "Đánh giá lâm sàng và chẩn đoán tình trạng giảm thể tích máu (mất nước) ở trẻ em" và "Điều trị chứng giảm thể tích máu (mất nước) ở trẻ em" )

 

●Viêm não hình thoi (viêm não thân não) (xem "Nhiễm Enterovirus và parechovirus: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa trong phòng thí nghiệm", phần 'Viêm não' )

 

●Liệt mềm cấp tính (xem "Nhiễm Enterovirus và parechovirus: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa trong phòng thí nghiệm", phần 'Liệt cấp tính và viêm não thân não' )

 

●Viêm màng não vô trùng (xem "Nhiễm Enterovirus và parechovirus: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa trong phòng thí nghiệm", phần 'Viêm màng não do virus (vô trùng)' )

 

●Viêm cơ tim (xem "Nhiễm Enterovirus và parechovirus: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa trong phòng thí nghiệm", phần 'Viêm cơ tim' )

 

●Sảy thai (hiếm) (xem "Nhiễm Enterovirus và parechovirus: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa trong phòng thí nghiệm", phần 'Phụ nữ mang thai' )

 

●Loét kết mạc (hiếm) (xem "Nhiễm Enterovirus và parechovirus: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa trong phòng thí nghiệm", phần 'Nhiễm trùng mắt' )

 

Các biến chứng phổ biến hơn với bệnh TCM do enterovirus A71 gây ra so với các loại enterovirus khác [ 21,32,33,60-64 ].

Herpangina là một căn bệnh cực kỳ lành tính. Các biến chứng rất hiếm và hầu như chỉ xảy ra khi herpangina do enterovirus A71 gây ra [ 21 ]. Các biến chứng có thể bao gồm:

●Viêm não hình thoi (viêm não thân não) (xem "Nhiễm Enterovirus và parechovirus: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa trong phòng thí nghiệm", phần 'Viêm não' )

 

●Liệt mềm cấp tính (xem "Nhiễm Enterovirus và parechovirus: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa trong phòng thí nghiệm", phần 'Liệt cấp tính và viêm não thân não' )

 

●Viêm màng não vô trùng (xem "Nhiễm Enterovirus và parechovirus: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa trong phòng thí nghiệm", phần 'Viêm màng não do virus (vô trùng)' )

 

CHẨN ĐOÁN  —  Chẩn đoán bệnh TCM thường được thực hiện trên lâm sàng, dựa trên hình dáng và vị trí điển hình của vùng phủ vùng miệng ( hình 1A-B ) và vùng ngoại ban ( hình 2 ). Việc chẩn đoán HFMD có thể khó khăn hơn khi chỉ có biểu hiện ngoại quốc hoặc chỉ có biểu hiện ngoại vi [ 25,57 ]. Trong hầu hết các loạt trường hợp, khoảng 75% bệnh nhân có cả ngoại quốc và ngoại quốc, và 10 đến 15% chỉ có ngoại quốc hoặc ngoại quốc [ 1,25,37,57,72 ]. (Xem phần 'Bệnh tay chân miệng' ở trên.)

Chẩn đoán bệnh Herpangina cũng được thực hiện trên lâm sàng, dựa trên hình dáng và vị trí điển hình của vùng miệng (ít hơn 10 nốt sẩn màu vàng/trắng xám tăng huyết trên trụ trước của vòm miệng, khẩu cái mềm, amidan và lưỡi gà) và có liên quan đến tình trạng cao sốt. (Xem 'Herpangina' ở trên.)

Việc xác nhận nguyên nhân virus cụ thể hiếm khi cần thiết ở trẻ em mắc bệnh TCM không biến chứng hoặc Herpangina, nhưng có thể được đảm bảo nếu chẩn đoán không chắc chắn (ví dụ, ngoại ban đơn độc) và sẽ ảnh hưởng đến việc xử lý (ví dụ, bệnh TCM không điển hình so với bệnh chàm Herpeticum) và ở trẻ em có biến chứng . (Xem 'Coxsackievirus A6 HFMD' ở trên và 'Biến chứng' ở trên và 'Chẩn đoán phân biệt' bên dưới.)

Khi cần xác nhận nguyên nhân, nên lấy mẫu họng, phân và dịch mụn nước để nuôi cấy tế bào hoặc khuếch đại axit nucleic (ví dụ: phản ứng chuỗi polymerase [PCR]) [ 73 ]. Đối với các mẫu từ tất cả các vị trí, khuếch đại axit nucleic được ưu tiên hơn so với nuôi cấy tế bào vì độ nhạy tăng lên và tốc độ thu được kết quả (giờ so với ngày) [ 74 ]. (Xem "Nhiễm Enterovirus và parechovirus: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa trong phòng thí nghiệm", phần 'Chẩn đoán trong phòng thí nghiệm' .)

Việc xác định hoặc phân lập enterovirus từ dịch mụn nước (hoặc dịch não tủy nếu bệnh TCM có biến chứng viêm màng não) xác nhận nguyên nhân virus của bệnh TCM. Việc xác định hoặc phân lập enterovirus từ phân hoặc cổ họng không xác định rõ ràng mối quan hệ nhân quả. Sau nhiễm trùng cấp tính, enterovirus thải ra từ phân và cổ họng trong thời gian dài (lần lượt là sáu tuần đến vài tháng và lên đến bốn tuần) và virus phân lập có thể gây ra hoặc không gây ra các triệu chứng hiện tại [ 74 ]. (Xem phần 'Sinh bệnh' ở trên.)

CHẨN ĐOÁN KHÁC NHAU  —  Chẩn đoán phân biệt bệnh Herpangina và bệnh TCM bao gồm các tình trạng khác liên quan đến tổn thương miệng, bao gồm (xem "Tổn thương mô mềm của khoang miệng ở trẻ em" ):

●Loét áp-tơ – Loét áp-tơ là vết loét miệng nông, đau, có nền màu xám ( hình 7A-B ). Bệnh nhân bị loét aphthous thường không có tổn thương da. (Xem "Tổn thương miệng", phần 'Loét áp-tơ' .)

 

●Viêm nướu miệng herpes simplex nguyên phát – Viêm nướu miệng herpes simplex nguyên phát là kết quả của nhiễm trùng tiên phát với virus herpes simplex (HSV) loại 1. Triệu chứng sốt, chán ăn, khó chịu, khó chịu và đau đầu xảy ra trước khi xuất hiện những thay đổi ở miệng. Những thay đổi ở miệng ban đầu bao gồm ban đỏ và phù nề nướu với các cụm mụn nước. Nướu bị bở và dễ chảy máu ( hình 8A ). Các vết loét đau đớn lớn được hình thành khi các mụn nước vỡ ra và kết lại. Các vùng loét có thể bị bao phủ bởi vảy. Niêm mạc miệng, lưỡi, nướu, khẩu cái cứng, hầu, môi và da quanh miệng thường bị ảnh hưởng ( hình 8B ). Mặc dù bệnh nhân viêm miệng do HSV có thể có các tổn thương da liên quan (ví dụ bệnh Herpetic whitlow), các tổn thương da thường ở một bên, trái ngược với các tổn thương của bệnh TCM thường là hai bên. (Xem “Viêm nướu răng Herpetic ở trẻ nhỏ”, phần “Đặc điểm lâm sàng” .)

 

Chẩn đoán phân biệt bệnh TCM cũng bao gồm các tình trạng phát ban dát sẩn hoặc mụn nước, bao gồm:

●Tổn thương ngứa :

 

•Côn trùng cắn (mề đay sẩn) – Các tổn thương sẩn, ngứa có thể phát sinh tại vị trí bị côn trùng cắn ( hình 9A-B ). Chúng có thể được nhìn thấy sau vết cắn của muỗi, bọ chét hoặc rệp. Các vùng mông, đáy chậu, bộ phận sinh dục, quanh hậu môn và nách đều được giữ nguyên. Sự vắng mặt của tổn thương ở miệng và ngứa giúp phân biệt mày đay dạng sẩn với bệnh TCM. (Xem "Côn trùng cắn", phần 'Mề đay sẩn' .)

 

•Varicella – Varicella (thủy đậu) là do một loại virus DNA thuộc họ virus herpes gây ra. Ngoại ban của thủy đậu xuất hiện trên cây trồng trong vài ngày và thường gây ngứa. Phát ban bắt đầu dưới dạng các vết ban, sau đó nhanh chóng phát triển thành mụn nước, sau đó là mụn nước và cuối cùng là đóng vảy ( hình 10 ). Diễn biến lâm sàng và ngứa giúp phân biệt thủy đậu với HFMD. (Xem “Đặc điểm lâm sàng của nhiễm virus varicella-zoster: Thủy đậu”, phần 'Biểu hiện lâm sàng' .)

 

•Phản ứng Id – Phản ứng Id là một phản ứng tự nhiễm trùng bao gồm phát ban ngứa, mụn sẩn và xảy ra thứ phát sau các bệnh nhiễm trùng da liễu như bệnh nấm bàn chân, bệnh nấm da manuum, bệnh nấm da đầu, bệnh nấm thân, hoặc bệnh nấm da đầu ( hình 11 ). Nó được cho là thứ phát sau phản ứng quá mẫn loại chậm đối với kháng nguyên nấm. Ngứa phân biệt phản ứng id với HFMD. (Xem "Nhiễm nấm da (tinea)", phần 'Phản ứng da liễu (id)' .)

 

•Viêm da tiếp xúc – Viêm da tiếp xúc là tình trạng viêm da dị ứng hoặc kích ứng do da tiếp xúc trực tiếp với tác nhân gây ra phản ứng. Phát ban có dạng sẩn, ban đỏ và ngứa. Bờ của tổn thương không rõ ràng. Tổn thương nằm ở vùng tiếp xúc với tác nhân kích động ( hình 12 ). Ngứa phân biệt viêm da tiếp xúc với HFMD. (Xem phần “Viêm da tiếp xúc ở trẻ em” .)

 

●Hồng ban đa dạng nặng – Các tổn thương da qua trung gian miễn dịch của hồng ban đa dạng có biểu hiện đặc trưng giống mục tiêu hoặc mắt bò ( hình 13C ). Quốc ca có thể liên quan đến niêm mạc miệng ( hình 13A-B ), bộ phận sinh dục hoặc mắt bao gồm các vết trợt hoặc bọng nước. Ngược lại với bệnh TCM, hồng ban đa dạng nặng thường xảy ra ở người trẻ tuổi. (Xem "Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hồng ban đa dạng", phần 'Biểu hiện lâm sàng' .)

 

●Eczema herpeticum – Eczema herpeticum (nhiễm HSV ở da ở bệnh nhân chàm) được đặc trưng bởi nhiều mụn nước ở vị trí đã bị chàm từ trước ( hình 14 ). Các mụn nước có thể xuất huyết và liên kết lại tạo thành những vết loét lớn, chảy máu. Các khu vực liên quan là đau đớn. Hầu hết bệnh nhân đều sốt. Bệnh chàm herpeticum cần được điều trị kịp thời bằng liệu pháp kháng vi-rút. (Xem "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm virus herpes simplex loại 1", phần 'Eczema herpeticum' và 'Chỉ định nhập viện' bên dưới.)

 

Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm có thể cần thiết để phân biệt bệnh chàm Herpeticum với bệnh TCM không điển hình liên quan đến coxsackievirus A6, trong đó các tổn thương da có thể tập trung ở những vùng bệnh chàm đang hoạt động hoặc không hoạt động (“eczema coxsackium” ( hình 5 )). Chúng có thể bao gồm các xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (ví dụ, phản ứng chuỗi polymerase đối với enterovirus và HSV) và/hoặc soi kính hiển vi ánh sáng để cạo mụn nước (HSV có liên quan đến các tế bào khổng lồ đa nhân; enterovirus thì không).

 

KHÓA HỌC LÂM SÀNG  —  Bệnh TCM nói chung là một hội chứng lâm sàng nhẹ. Việc giải quyết hoàn toàn các triệu chứng và dấu hiệu thường xảy ra trong vòng bảy đến nhiều nhất là 10 ngày [ 1,26,29,37,43,54,55 ]. Tuy nhiên, các biến chứng có thể xảy ra. (Xem 'Biến chứng' ở trên.)

Trong một phân tích tổng hợp gồm 19 nghiên cứu từ khu vực Châu Á - Thái Bình Dương (do đó tập trung vào bệnh TCM do enterovirus 71 gây ra chứ không phải bệnh TCM cổ điển), bệnh TCM nặng (biến chứng thần kinh, hô hấp, tuần hoàn hoặc tử vong) có liên quan đến [ 75 ]:

●Nhiệt độ ≥37,5°C (99,5°F)

●Sốt ( ≥37,5°C [99,5°F]) ≥3 ngày

●hôn mê

●Nôn mửa

●Nhiễm Enterovirus A71

●Tuổi Trẻ

 

Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm thường không cần thiết ở trẻ em mắc bệnh TCM. Tuy nhiên, trong phân tích tổng hợp này, bệnh TCM nặng cũng liên quan đến tăng đường huyết (OR 2,8, 95% CI 2,1 đến 3,7) và tăng số lượng bạch cầu trung tính (WMD 0,6, 95% CI 0,5 đến 0,7) [ 75 ].

Herpangina thường lành tính và tồn tại trong thời gian ngắn và có thể hồi phục hoàn toàn. Trung bình, cơn sốt sẽ hết trong hai ngày (trong khoảng hai đến bốn ngày) [ 6,34,35,76 ]. Các tổn thương ở họng sẽ hết sau 5 đến 6 ngày (khoảng 3 đến 10 ngày) [ 27,35 ].

QUẢN LÝ  -  Quản lý chủ yếu mang tính hỗ trợ. Trẻ em bị biến chứng có thể phải nhập viện. Không có liệu pháp kháng virus cụ thể nào có sẵn để điều trị enterovirus. Bộ gen của enterovirus không mã hóa thymidine kinase, enzyme cần thiết cho hoạt động của acyclovir . Ngoài ra, còn thiếu các thử nghiệm có đối chứng chứng minh bằng chứng về lợi ích của acyclovir ở bệnh nhân mắc bệnh TCM.

Chỉ định nhập viện  —  Chỉ định nhập viện ở trẻ em mắc bệnh TCM và Herpangina có thể bao gồm:

●Không có khả năng duy trì đủ nước (xem "Đánh giá lâm sàng và chẩn đoán tình trạng giảm thể tích máu (mất nước) ở trẻ em" và "Điều trị tình trạng giảm thể tích máu (mất nước) ở trẻ em" )

 

●Phát triển các biến chứng thần kinh hoặc tim mạch, chẳng hạn như:

 

•Viêm não (xem “Viêm não virus cấp tính ở trẻ em: Điều trị và phòng ngừa” )

 

•Viêm màng não (xem “Viêm màng não do virus: Quản lý, tiên lượng và phòng ngừa ở trẻ em” )

 

•Liệt mềm (xem phần “Bệnh bại liệt và các bệnh truyền nhiễm ở sừng trước” )

 

•Viêm cơ tim (xem “Điều trị và tiên lượng bệnh viêm cơ tim ở trẻ em” )

 

●Không thể phân biệt được bệnh chàm coxsackium ( hình 5 ) với bệnh chàm herpeticum ( hình 14 ) (chỉ dành cho bệnh TCM)

 

Chăm sóc hỗ trợ  –  Đối với cả HFMD và herpangina, cơn đau và sốt thường chỉ tồn tại trong thời gian ngắn. Đau và khó chịu do sốt có thể được kiểm soát bằng ibuprofen hoặc acetaminophen mặc dù nên tránh dùng những thuốc này ở trẻ bị mất nước cho đến khi đạt được sự điều chỉnh thể tích. Trong trường hợp nặng có thể cần dùng opioid đường uống.

Chúng tôi không thường xuyên đề xuất các liệu pháp bôi tại chỗ có chứa lidocain hoặc các liệu pháp bôi tại chỗ khác (ví dụ diphenhydramine , Kaolin pectin) để che phủ các tổn thương miệng và/hoặc làm dịu cơn đau ở trẻ em mắc bệnh TCM do thiếu bằng chứng về lợi ích từ các thử nghiệm lâm sàng [ 77 ], khả năng gây hại (ví dụ, độc tính do hấp thu toàn thân, phản ứng dị ứng) [ 78,79 ] và khó áp dụng ở trẻ nhỏ.

Trẻ em không thể uống đủ nước để duy trì lượng nước cần phải nhập viện để điều trị bằng dịch truyền. Việc đánh giá và điều trị tình trạng mất nước sẽ được thảo luận riêng. (Xem phần “Đánh giá và chẩn đoán lâm sàng tình trạng giảm thể tích máu (mất nước) ở trẻ em” và “Liệu pháp truyền dịch duy trì ở trẻ em” và “Điều trị chứng giảm thể tích máu (mất nước) ở trẻ em” .)

PHÒNG NGỪA

●Vệ sinh – Vệ sinh tay rất quan trọng trong việc ngăn ngừa bệnh TCM và Herpangina mắc phải tại cộng đồng [ 50,80 ]. (Xem "Phòng ngừa nhiễm trùng: Các biện pháp phòng ngừa lây truyền nhiễm trùng", phần 'Vệ sinh tay' .)

 

●Các bề mặt tiếp xúc với dịch tiết miệng hoặc phân phải được làm sạch và khử trùng. Fomite có thể lây lan virus cũng cần được làm sạch và khử trùng. (Xem “Ngăn ngừa nhiễm trùng: Nguyên tắc chung”, phần ‘Vệ sinh’ .)

 

●Chăm sóc trẻ em – Việc tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình vệ sinh tay là điều quan trọng khi thay tã vì enterovirus sẽ thải ra ngoài trong phân trong nhiều tuần sau khi bị nhiễm trùng.

 

Việc loại trừ trẻ sơ sinh và trẻ em khỏi nơi chăm sóc trẻ không ngăn ngừa được sự lây lan của bệnh TCM [ 81 ]. Các loại virus gây bệnh TCM có thể lây lan từ trẻ em không có triệu chứng và trẻ em đã hết triệu chứng. Việc loại khỏi nơi chăm sóc trẻ là phù hợp nếu trẻ bị sốt hoặc không muốn tham gia lớp học và có thể cần thiết nếu trẻ có nhiều mụn nước hở (để ngăn ngừa nhiễm trùng da thứ phát) hoặc chảy nước dãi nhiều do tổn thương miệng (có thể cần được chăm sóc cẩn thận). nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc trẻ em có thể ảnh hưởng đến việc chăm sóc những đứa trẻ khác).

 

●Cách ly – Đối với những bệnh nhân nhập viện mắc bệnh HFMD và herpes, nên áp dụng các biện pháp phòng ngừa tiếp xúc, ngoài các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn trong suốt thời gian mắc bệnh [ 50 ]. Việc tập hợp các trẻ sơ sinh bị nhiễm bệnh có hiệu quả trong việc kiểm soát đợt bùng phát enterovirus tại phòng chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh [ 82 ].

 

●Vắc xin - Vắc xin hiệu quả chống lại các loại enterovirus khác ngoài vi rút bại liệt vẫn chưa có sẵn trên lâm sàng. Trong một số thử nghiệm pha III, vắc-xin enterovirus đã ngăn ngừa thành công bệnh HFMD và các biến chứng do enterovirus A71 subgenotype C4 [ 83-85 ]. Không rõ liệu vắc xin có bảo vệ chéo chống lại các kiểu gen enterovirus A71 khác hay không hay khả năng bảo vệ sẽ kéo dài bao lâu.

 

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Các chủ đề cơ bản (xem phần "Giáo dục bệnh nhân: Bệnh tay chân miệng (Cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Bệnh tay chân miệng (HFMD) và bệnh herpangina xảy ra trên toàn thế giới, điển hình là vào mùa hè và đầu mùa thu. Hầu hết các trường hợp xảy ra ở trẻ em dưới 5 đến 7 tuổi. Tuy nhiên, tất cả các nhóm tuổi, kể cả người lớn, đều có thể bị ảnh hưởng. (Xem 'Dịch tễ học' ở trên và 'Virus học' ở trên.)

 

●Các virus gây bệnh HFMD và herpangina ( bảng 1 ) thường lây truyền từ người sang người qua đường phân-miệng; chúng cũng có thể lây truyền qua dịch tiết đường miệng và đường hô hấp, và trong trường hợp bệnh TCM, dịch mụn nước. Thời gian ủ bệnh thường từ ba đến năm ngày. (Xem phần 'Lây truyền' ở trên và 'Thời gian ủ bệnh' ở trên.)

 

●HFMD biểu hiện đau miệng hoặc cổ họng hoặc bỏ ăn. Nếu có sốt, thường ở mức độ thấp (dưới 38,3°C [101°F]). Các tổn thương ở miệng có thể xảy ra đơn lẻ, thường xảy ra ở lưỡi và niêm mạc miệng ( hình 1A-B ). Chúng bắt đầu dưới dạng các hạt và tiến triển thành các mụn nước, vỡ ra tạo thành các vết loét bề mặt. Các tổn thương ở miệng gây đau đớn và có thể cản trở việc ăn uống. Các tổn thương da có thể xảy ra riêng lẻ, không ngứa và không đau ( hình 2 ). Chúng có thể là dát, dát sẩn hoặc mụn nước và thường liên quan đến bàn tay, bàn chân, mông (đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ) và tứ chi. (Xem phần 'Bệnh tay chân miệng' ở trên.)

 

●Bệnh TCM do enterovirus A71 gây ra có biểu hiện bệnh nặng, phức tạp do bệnh lý hệ thần kinh trung ương, phù phổi, xuất huyết và suy tim. (Xem 'Enterovirus A71 HFMD' ở trên và 'Biến chứng' ở trên.)

 

●HFMD không điển hình có liên quan đến kiểu gen coxsackievirus A6 mới. Nó nghiêm trọng hơn bệnh HFMD "điển hình". Đặc điểm lâm sàng bao gồm sốt cao hơn; sự phân bố rộng hơn của các tổn thương; tổn thương mụn nước, bóng nước, bào mòn, loét và vảy; thời gian dài hơn; bong vảy lòng bàn tay/bàn chân ; và chứng loạn dưỡng móng ( hình 3 và hình 4 và hình 6 ). (Xem 'Coxsackievirus A6 HFMD' ở trên.)

 

●Herpangina khởi phát đột ngột với sốt cao (38,9°C đến 40°C [102°C đến 104°C]) và tổn thương ở miệng. Nôn mửa, chán ăn, khó chịu hoặc quấy khóc là những tình trạng thường xuyên xảy ra. Các tổn thương miệng xảy ra ở vùng trước, amidan và vòm miệng mềm. Chúng bắt đầu dưới dạng mụn sẩn và nhanh chóng tiến triển thành mụn nước và cuối cùng vỡ ra tạo thành vết loét bề mặt. Các tổn thương gây đau đớn và có thể cản trở việc ăn uống. (Xem 'Herpangina' ở trên.)

 

●Các biến chứng của HFMD và herpangina rất hiếm. Chúng xảy ra phổ biến hơn với enterovirus A71 so với các loại enterovirus khác. (Xem 'Biến chứng' ở trên và 'Enterovirus A71 HFMD' ở trên.)

 

●Việc chẩn đoán bệnh HFMD thường được thực hiện trên lâm sàng, dựa trên hình dạng và vị trí điển hình của vùng miệng ( hình 1A-B ) và vùng ngoại ban ( hình 2 ). Chẩn đoán bệnh Herpangina cũng được thực hiện trên lâm sàng, dựa trên hình dáng và vị trí điển hình của vùng miệng (ít hơn 10 nốt sẩn màu vàng/trắng xám tăng huyết trên trụ trước của vòm miệng, vòm miệng mềm, amidan và lưỡi gà) và có liên quan đến mức độ cao. sốt. Hiếm khi cần thiết phải xác nhận nguyên nhân virus cụ thể đối với bệnh HFMD hoặc herpangina. (Xem 'Chẩn đoán' ở trên.)

 

●Chẩn đoán phân biệt bệnh HFMD và bệnh Herpangina bao gồm các tình trạng khác liên quan đến tổn thương miệng (loét áp-tơ ( hình 7A-B ), viêm nướu miệng do herpes simplex ( hình 8A-B )). Ngoài ra, chẩn đoán phân biệt bệnh TCM bao gồm các tình trạng khác liên quan đến ban dát sẩn hoặc mụn nước (ví dụ nổi mề đay dạng sẩn ( hình 9A-B ), phản ứng id ( hình 11 ), viêm da tiếp xúc ( hình 12 ), hồng ban đa dạng nặng ( hình 13A- C ), và bệnh chàm herpeticum ( hình 14 )). Các đặc điểm lâm sàng liên quan thường giúp phân biệt HFMD và herpangina với những tình trạng này. (Xem 'Chẩn đoán phân biệt' ở trên.)

 

●Phần lớn các trường hợp bệnh TCM và Herpangina không có biến chứng; độ phân giải hoàn toàn tự phát thường xảy ra trong vòng bảy ngày. (Xem 'Khóa học lâm sàng' ở trên.)

 

●Trẻ em bị biến chứng có thể phải nhập viện. Hỗ trợ điều trị bệnh HFMD không biến chứng và herpangina. Đau và khó chịu do sốt có thể được kiểm soát bằng ibuprofen hoặc acetaminophen . Chúng tôi đề nghị không sử dụng thường xuyên các liệu pháp uống tại chỗ cho trẻ em mắc bệnh TCM ( Cấp độ 2C ). (Xem phần 'Quản lý' ở trên.)