GIỚI THIỆU  —  Viêm tai giữa cấp tính (AOM), còn gọi là viêm tai giữa mủ và viêm tai giữa mủ, xảy ra thường xuyên ở trẻ em. Đây là chẩn đoán phổ biến nhất mà họ phải dùng kháng sinh [ 1,2 ].

Việc điều trị AOM không biến chứng sẽ được xem xét ở đây. Dịch tễ học, sinh bệnh học, chẩn đoán, biến chứng và phòng ngừa AOM được thảo luận riêng, cũng như viêm tai giữa có tràn dịch (viêm tai giữa huyết thanh).

●(Xem “Viêm tai giữa cấp ở trẻ em: Dịch tễ học, vi sinh, biểu hiện lâm sàng và biến chứng” .)

●(Xem “Viêm tai giữa cấp ở trẻ em: Chẩn đoán” .)

●(Xem “Viêm tai giữa cấp ở trẻ em: Phòng ngừa tái phát” .)

●(Xem “Viêm tai giữa tràn dịch (viêm tai giữa huyết thanh) ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” .)

●(Xem “Viêm tai giữa tràn dịch (viêm tai giữa huyết thanh) ở trẻ em: Cách xử trí” .)

 

CHẨN ĐOÁN AOM  —  Chẩn đoán lâm sàng AOM yêu cầu 1) màng nhĩ phồng lên hoặc 2) các dấu hiệu viêm cấp tính khác (ví dụ: màng nhĩ đỏ rõ rệt, sốt, đau tai) và tràn dịch tai giữa ( hình 1 ) [ 3 ,4 ]. (Xem “Viêm tai giữa cấp tính ở trẻ em: Chẩn đoán”, phần ‘Chẩn đoán’ .)

Tầm quan trọng của việc chẩn đoán chính xác AOM không thể được phóng đại. Chẩn đoán chính xác đảm bảo điều trị thích hợp cho trẻ mắc AOM, những trẻ cần điều trị bằng kháng sinh và tránh dùng kháng sinh ở trẻ bị viêm tai giữa tràn dịch, những trẻ không cần dùng kháng sinh. Chẩn đoán chính xác cũng ngăn ngừa việc lạm dụng kháng sinh, dẫn đến sự gia tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc.

KHÓA HỌC LÂM SÀNG  —  Các dấu hiệu và triệu chứng toàn thân và cục bộ của AOM thường hết trong vòng 72 giờ [ 5,6 ]. Các triệu chứng và dấu hiệu giải quyết chậm hơn ở những trẻ được điều trị bằng thuốc giảm đau và theo dõi so với những trẻ được kê đơn liệu pháp kháng sinh thích hợp. Trong một phân tích tổng hợp năm 2013 gồm bảy thử nghiệm ngẫu nhiên và ba nghiên cứu quan sát (1409 trẻ), cơn đau tai được giải quyết trong vòng ba ngày ở 50% trẻ em và trong vòng bảy đến tám ngày ở 90% trẻ em không được điều trị bằng kháng sinh [ 7 ] .

Cho dù ban đầu có điều trị bằng kháng sinh hay không thì tình trạng tràn dịch tai giữa vẫn tồn tại sau khi giải quyết các triệu chứng cấp tính là điều thường gặp. Trong một nghiên cứu tiền cứu trên 2565 trẻ được theo dõi từ khi sinh ra, tràn dịch tai giữa (được chẩn đoán qua soi tai bằng khí nén) kéo dài hàng tuần đến hàng tháng sau khi bắt đầu AOM [ 8 ]. Sau hai tuần, 70% vẫn bị tràn dịch; sau một tháng, 40 phần trăm vẫn bị tràn dịch; sau hai tháng, 20 phần trăm vẫn bị tràn dịch; và sau ba tháng, 10 phần trăm vẫn bị tràn dịch ( hình 1 ).

Các đặc điểm lâm sàng, biến chứng và cách xử trí tràn dịch tai giữa dai dẳng sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Viêm tai giữa tràn dịch (viêm tai giữa huyết thanh) ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Viêm tai giữa tràn dịch (viêm tai giữa huyết thanh) ở trẻ em: Cách xử lý” .)

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG  —  Đau là đặc điểm chung của AOM và có thể nghiêm trọng [ 5 ]. Chúng tôi khuyến nghị điều trị để giảm đau tai ở trẻ mắc AOM cho dù chúng có được điều trị bằng kháng sinh hay không [ 3 ].

Cách tiếp cận của chúng tôi  -  Chúng tôi khuyên dùng ibuprofen hoặc acetaminophen dạng uống thay vì các thuốc giảm đau khác để kiểm soát cơn đau ở trẻ em mắc AOM.

Các chế phẩm procain hoặc lidocain tại chỗ (nếu có) là phương pháp thay thế thuốc giảm đau đường uống cho trẻ ≥2 tuổi nhưng không nên dùng ở trẻ bị thủng màng nhĩ. Tránh dùng benzokain tại chỗ ở trẻ em <2 tuổi vì nguy cơ mắc chứng methemoglobin huyết [ 9 ]. Các sản phẩm benzocain bôi tại chỗ đã bị rút khỏi thị trường Hoa Kỳ vì chưa được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đánh giá về độ an toàn, hiệu quả và chất lượng [ 10 ]. (Xem "Thuốc gây tê tại chỗ ở trẻ em", phần 'Benzocain' .)

Chọc dịch màng nhĩ hoặc phẫu thuật cắt màng nhĩ có thể hữu ích ở trẻ bị đau nặng [ 11 ]. Không có lợi ích nào về tỷ lệ thất bại điều trị sớm hoặc kết quả sau hai tuần được quan sát thấy trong các nghiên cứu về phẫu thuật cắt bỏ màng nhĩ khi thực hiện kết hợp với liệu pháp kháng khuẩn [ 12 ].

Trong một đánh giá có hệ thống năm 2016 về thuốc chống viêm không steroid và acetaminophen để giảm đau trong AOM, số trẻ dùng ibuprofen hoặc acetaminophen đường uống ít bị đau hơn giả dược trong 48 giờ (lần lượt là 7, 10 và 25% [một thử nghiệm, 219 người tham gia). ]) không có sự khác biệt về tỷ lệ tác dụng phụ [ 13 ]. Ibuprofen và acetaminophen dường như có hiệu quả như nhau, mặc dù dữ liệu còn hạn chế (hai thử nghiệm, 39 người tham gia) và dữ liệu không đủ để đưa ra kết luận chắc chắn về hiệu quả của phối hợp ibuprofen và acetaminophen so với acetaminophen đơn thuần.

Hiệu quả của benzocain và lidocain tại chỗ trong việc giảm đau tai liên quan đến AOM cũng đã được đánh giá trong các thử nghiệm ngẫu nhiên [ 14 ]. Trong một thử nghiệm trong đó 54 trẻ em (5 đến 19 tuổi) đến khoa cấp cứu vì đau tai và AOM được chỉ định ngẫu nhiên điều trị bằng chế phẩm benzocain tại chỗ hoặc giả dược dầu ô liu, nhiều trẻ em hơn trong nhóm điều trị đã báo cáo mức giảm 25%. về điểm đau tai 30 phút sau khi điều trị (96 so với 70%) [ 15 ].

Trong một thử nghiệm tương tự ở 63 trẻ em (3 đến 12 tuổi) được chỉ định ngẫu nhiên dùng thuốc bôi lidocain dạng lỏng (lignocain) hoặc nước muối, có nhiều trẻ hơn trong nhóm dùng lidocain giảm 25% điểm đau tai sau 30 phút điều trị (90 so với 70 phần trăm) [ 16 ]. Không có tác dụng phụ nào được báo cáo. Cần có những nghiên cứu sâu hơn về lidocain để tối ưu hóa liều lượng cũng như xác định thời gian giảm đau và hiệu quả ở trẻ nhỏ.

Liệu pháp chưa được chứng minh

●Thuốc thông mũi và thuốc kháng histamine – Chúng tôi khuyên bạn không nên sử dụng thuốc thông mũi và/hoặc thuốc kháng histamine trong việc kiểm soát triệu chứng AOM ở trẻ em.

 

Các nghiên cứu về hiệu quả của thuốc kháng histamine và thuốc thông mũi trong điều trị AOM cho thấy thiếu lợi ích và có khả năng làm chậm quá trình phân giải dịch tai giữa. Một đánh giá có hệ thống năm 2007 cho thấy thuốc thông mũi và thuốc kháng histamine đơn thuần hoặc kết hợp có liên quan đến việc tăng tác dụng phụ của thuốc và không cải thiện khả năng chữa lành hoặc ngăn ngừa phẫu thuật hoặc các biến chứng khác trong AOM [ 17 ]. Ngoài ra, điều trị bằng thuốc kháng histamine có thể kéo dài thời gian tràn dịch tai giữa [ 18 ].

 

Ở trẻ em mắc AOM và đã biết hoặc nghi ngờ bị dị ứng mũi, thuốc thông mũi hoặc thuốc kháng histamine đường uống có thể giúp giảm triệu chứng nghẹt mũi. Khi điều trị cho những trẻ này bằng thuốc thông mũi hoặc thuốc kháng histamine, bác sĩ nên cân nhắc giữa việc giảm các triệu chứng ở mũi với các tác dụng phụ đã được báo cáo và khả năng kéo dài tình trạng tràn dịch tai giữa. Glucocorticoid mũi có thể là một lựa chọn tốt hơn. (Xem phần “Dược lý điều trị viêm mũi dị ứng”, phần ‘Phương pháp tiếp cận với các nhóm bệnh nhân cụ thể’ .)

 

Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) khuyến cáo không nên dùng thuốc ho và cảm lạnh không kê đơn cho trẻ sơ sinh và trẻ em <6 tuổi vì nguy cơ tác dụng phụ đe dọa tính mạng [ 19,20 ]. (Xem “Cảm lạnh thông thường ở trẻ em: Quản lý và phòng ngừa”, phần “Thuốc không kê đơn” .)

 

●Các liệu pháp khác - Chúng tôi không đề nghị phân tâm, chườm nóng hoặc lạnh bên ngoài hoặc nhỏ dầu ô liu hoặc chiết xuất thảo dược vào ống thính giác bên ngoài để điều trị cơn đau ở trẻ mắc AOM. Những liệu pháp này đã được đề xuất nhưng hiệu quả của chúng chưa được chứng minh [ 3 ].

 

Một chiết xuất thảo dược bôi tại chỗ (chứa Allium sativum [tỏi], Verbascum thapsus [mullein], Calendula flores [cúc vạn thọ] và Hypericum perforatum [St. John's wort] trong dầu ô liu) được so sánh với phương pháp điều trị gây tê tại chỗ trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 103 trẻ em (6 đến 18 tuổi) bị đau liên quan đến AOM [ 21 ]. Cả hai nhóm đều có những cải thiện tương đương về cơn đau trong suốt ba ngày nghiên cứu, nhưng không có nhóm dùng giả dược.

 

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH SO VỚI QUAN SÁT  —  Ngoài việc kiểm soát cơn đau, có hai chiến lược để xử trí ban đầu AOM: 1) điều trị ngay lập tức bằng kháng sinh và 2) theo dõi và bắt đầu điều trị bằng kháng sinh nếu các triệu chứng và dấu hiệu xấu đi hoặc không cải thiện sau 48 đến 72 giờ.

Việc lựa chọn chiến lược phụ thuộc vào độ tuổi của trẻ, mức độ nghiêm trọng của bệnh và mong muốn của cha mẹ:

●Chúng tôi khuyến cáo trẻ <6 tháng tuổi mắc AOM nên điều trị ngay bằng kháng sinh thích hợp. (Xem 'Liệu pháp kháng khuẩn ban đầu' bên dưới.)

 

Trẻ sơ sinh sốt dưới 60 ngày tuổi được chẩn đoán mắc AOM có thể cần được đánh giá bổ sung trước khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh để tránh che dấu nhiễm trùng do vi khuẩn xâm lấn. (Xem "Trẻ sơ sinh sốt (dưới 90 ngày tuổi): Đánh giá bệnh nhân ngoại trú", phần 'Các nghiên cứu phụ trợ được đề xuất theo nhóm nguy cơ' .)

 

●Chúng tôi đề nghị trẻ em từ 6 tháng đến 2 tuổi bị AOM một bên hoặc hai bên nên điều trị ngay bằng kháng sinh thích hợp.

 

Đối với trẻ sáu tháng đến hai tuổi có AOM một bên và các triệu chứng nhẹ (tức là đau tai nhẹ trong thời gian <48 giờ và nhiệt độ <102,2°F [39°C]), hướng dẫn của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) (2013) cho phép điều trị ban đầu. quan sát sau khi chia sẻ quyết định với phụ huynh/người chăm sóc [ 3 ]. Tuy nhiên, do tỷ lệ thất bại điều trị cao ở trẻ <24 tháng tuổi mắc AOM không nghiêm trọng một bên được điều trị ban đầu bằng quan sát và giảm đau [ 22 ], chúng tôi đề nghị những trẻ này nên được điều trị bằng liệu pháp kháng khuẩn. (Xem 'Liệu pháp kháng khuẩn ban đầu' bên dưới.)

 

●Chúng tôi đề nghị rằng trẻ ≥2 tuổi có biểu hiện nhiễm độc, đau tai kéo dài hơn 48 giờ, có nhiệt độ ≥102,2°F (39°C) trong 48 giờ qua, có AOM hai bên hoặc chảy mủ tai, hoặc không chắc chắn về việc theo dõi- phải được điều trị ngay bằng kháng sinh thích hợp. (Xem 'Liệu pháp kháng khuẩn ban đầu' bên dưới.)

 

●Đối với trẻ ≥2 tuổi là vật chủ bình thường (ví dụ: có hệ miễn dịch bình thường, không có bất thường về sọ mặt) có các triệu chứng và dấu hiệu nhẹ và không chảy nước tai, quan sát ban đầu có thể phù hợp nếu người chăm sóc hiểu những rủi ro và lợi ích của phương pháp đó. (Xem 'Quan sát ban đầu' bên dưới.)

 

Việc điều trị chảy nước tai ở trẻ em bằng ống thông khí quản sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Chảy nước tai qua ống thông màng nhĩ ở trẻ em: Nguyên nhân, cách phòng ngừa và cách xử lý”, phần ‘Điều trị’ .)

Trong một phân tích tổng hợp năm 2006 về dữ liệu riêng lẻ từ sáu thử nghiệm ngẫu nhiên chất lượng cao (1643 trẻ từ 6 tháng đến 12 tuổi), trẻ dưới hai tuổi mắc AOM hai bên và trẻ bị chảy mủ tai được hưởng lợi nhiều nhất từ ​​liệu pháp kháng sinh [ 5 ] . Trong số trẻ dưới hai tuổi mắc AOM hai bên, có ít hơn 25% (95% CI 14-36%) số trẻ được điều trị bằng kháng sinh so với chăm sóc triệu chứng tiếp tục bị đau và/hoặc sốt vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh. Trong số trẻ bị chảy nước tai, có ít hơn 36% (95% CI 19-53%) số trẻ được điều trị bằng kháng sinh so với chăm sóc triệu chứng tiếp tục bị đau và/hoặc sốt vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh.

Một phân tích tổng hợp năm 2015 gồm 13 thử nghiệm ngẫu nhiên (3401 trẻ em, 3938 đợt AOM) so sánh kháng sinh với giả dược được tìm thấy [ 6 ]:

●Thuốc kháng sinh làm giảm đau sau 2 đến 3 ngày (bảy thử nghiệm, 2320 bệnh nhân): 11,6 so với 15,9% (nguy cơ tương đối [RR] 0,70 95% CI 0,57-0,86)

 

●Thuốc kháng sinh làm giảm thủng màng nhĩ (năm thử nghiệm, 1075 bệnh nhân): 1,9 so với 4,8% (RR 0,37 95% CI 0,18-0,76)

 

●Thuốc kháng sinh làm giảm các đợt AOM đối bên (bốn thử nghiệm, 906 bệnh nhân): 10,6 so với 18,8% (RR 0,49 95% CI 0,25-0,95)

 

●Thuốc kháng sinh không ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát muộn (sáu thử nghiệm, 2200 bệnh nhân): khoảng 20%

 

●Thuốc kháng sinh làm tăng tác dụng phụ (nôn mửa, tiêu chảy hoặc phát ban): 27,1 so với 19,6% (RR 1,38 95% CI 1,19-1,59)

 

●Các biến chứng nghiêm trọng (ví dụ, viêm xương chũm, viêm màng não) hiếm gặp ở cả nhóm điều trị và nhóm giả dược.

 

Các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh kháng sinh ngay lập tức và trì hoãn đã sử dụng các thước đo kết quả khác nhau (ví dụ: mức độ hài lòng của phụ huynh, tỷ lệ kê đơn đầy đủ, v.v.) và các hình thức theo dõi (ví dụ: khám qua điện thoại hay khám tại phòng khám) nhưng cũng ghi nhận việc giải quyết sớm hơn các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh màng nhĩ. viêm màng ở trẻ em được điều trị ngay lập tức [ 23-28 ].

Các đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp cho thấy rằng nhiều trẻ mắc AOM chỉ tiến triển tốt khi chỉ được quan sát ban đầu và dùng thuốc giảm đau, đồng thời lợi ích của kháng sinh rất khiêm tốn [ 6,29-32 ]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu được đưa vào phân tích tổng hợp có nguy cơ sai lệch cao hơn (liên quan đến tiêu chuẩn chẩn đoán không nghiêm ngặt, bao gồm trẻ em mắc bệnh nhẹ, loại trừ bệnh nhân <2 tuổi, sử dụng kháng sinh không phù hợp hoặc liều lượng không phù hợp, v.v. ), làm cho kết quả khó diễn giải [ 33-36 ]. Việc loại trừ trẻ em có triệu chứng nghiêm trọng thiên về giả thuyết không (nghĩa là không có sự khác biệt giữa điều trị bằng kháng sinh sớm và quan sát).

Các thử nghiệm ngẫu nhiên riêng lẻ sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán nghiêm ngặt và các bác sĩ nội soi tai có kinh nghiệm để chẩn đoán AOM và phác đồ kháng sinh thích hợp để điều trị AOM cho thấy rằng trẻ em dưới hai tuổi, đặc biệt là những trẻ có màng nhĩ phồng lên rõ rệt [ 37 ], được hưởng lợi từ liệu pháp kháng sinh [ 38,39 ]. Dữ liệu tổng hợp từ các thử nghiệm này cho thấy tỷ lệ thất bại điều trị tăng lên ở những người dùng giả dược <24 tháng với AOM không nghiêm trọng một bên (40 so với 14% ở những người dùng kháng sinh; RR 0,34, KTC 95% (0,18-0,65) [ 22 ]. Những thử nghiệm này và các thử nghiệm ngẫu nhiên khác gợi ý rằng trẻ em bị "nghiêm trọng" (được xác định bằng sốt và điểm đau tai) hoặc AOM hai bên cũng được hưởng lợi từ liệu pháp kháng sinh [ 12,22,40 ].

Hướng dẫn của AAP và Học viện Bác sĩ Gia đình Hoa Kỳ (AAFP) năm 2013 khuyến nghị điều trị bằng kháng sinh ngay lập tức cho trẻ <6 tháng tuổi, trẻ có các dấu hiệu hoặc triệu chứng nghiêm trọng (được xác định bằng đau tai vừa hoặc nặng, đau tai trong ≥48 giờ hoặc nhiệt độ ≥39° C [102,2°F]) và AOM hai bên ở trẻ <24 tháng tuổi [ 3 ]. Hướng dẫn AAP/AAFP năm 2013 khuyến cáo điều trị hoặc theo dõi ngay lập tức (kèm kiểm soát cơn đau) đối với trẻ từ 6 đến 24 tháng tuổi mắc AOM một bên không nặng và đối với trẻ ≥24 tháng tuổi mắc AOM không nặng một bên hoặc hai bên. Tuy nhiên, dựa trên phân tích bổ sung hiện có cho thấy tỷ lệ thất bại điều trị cao ở trẻ em <24 tháng tuổi bị AOM không nặng một bên [ 22 ], chúng tôi đề nghị những trẻ này nên được điều trị tại thời điểm chẩn đoán bằng liệu pháp kháng sinh.

Hướng dẫn từ nhiều quốc gia khác (ví dụ: Trường Cao đẳng Bác sĩ Đa khoa Hà Lan ) khuyến nghị chiến lược sử dụng kháng sinh không hoặc trì hoãn cho hầu hết trẻ em ≥6 tháng tuổi mắc AOM.

ĐIỀU TRỊ KHÁNG KHUÔN BAN ĐẦU  —  Khi quyết định điều trị AOM bằng thuốc kháng sinh được đưa ra, việc lựa chọn trong số các loại thuốc hiện có ( bảng 1 ) dựa trên:

●Hiệu quả lâm sàng và vi sinh

●Khả năng chấp nhận (hương vị, kết cấu) của chế phẩm uống

●Không có tác dụng phụ và độc tính

●Sự thuận tiện của lịch trình dùng thuốc

●Trị giá

 

Liệu pháp đầu tay

●Gần đây không điều trị bằng beta-lactam, không có viêm kết mạc mủ đồng thời và không có tiền sử AOM tái phát – Chúng tôi đề xuất amoxicillin là liệu pháp đầu tiên cho trẻ mắc AOM được điều trị bằng kháng sinh và có nguy cơ kháng amoxicillin thấp (nghĩa là chưa đã dùng kháng sinh beta-lactam trong 30 ngày trước đó, không bị viêm kết mạc mủ đồng thời và không có tiền sử AOM tái phát) ( thuật toán 1 ). Liều amoxicillin là 90 mg/kg mỗi ngày chia làm hai liều (chúng tôi đề nghị tối đa là 3 g/ngày) . Chúng tôi điều trị trẻ <2 tuổi trong 10 ngày và trẻ ≥2 tuổi trong 5 đến 7 ngày.

 

●Điều trị bằng beta-lactam gần đây, viêm kết mạc có mủ đồng thời hoặc có tiền sử AOM tái phát – Chúng tôi đề xuất amoxicillin-clavulanate là liệu pháp đầu tay cho trẻ mắc AOM đang điều trị bằng kháng sinh và có nguy cơ kháng beta-lactam cao hơn (tức là đã được điều trị bằng kháng sinh). một loại kháng sinh beta-lactam trong 30 ngày trước đó, đồng thời bị viêm kết mạc có mủ, thường do Haemophilusenzae không thể xác định được gây ra hoặc có tiền sử AOM tái phát vì H.enzae không thể xác định được chiếm ưu thế trong các đợt tái phát) ( thuật toán 1 ) [ 41- 44 ]. Liều là 90 mg/kg amoxicillin mỗi ngày và 6,4 mg/kg mỗi ngày clavulanate chia làm hai liều (chúng tôi đề xuất liều tối đa hàng ngày của thành phần amoxicillin là 3 g). Thanh thiếu niên ≥16 tuổi có thể uống viên lớn có thể sử dụng amoxicillin-clavulanate phóng thích kéo dài 1 đến 2 g amoxicillin và 62,5 đến 125 mg clavulanate mỗi 12 giờ. Chúng tôi điều trị trẻ <2 tuổi trong 10 ngày và trẻ ≥2 tuổi trong 5 đến 7 ngày.

 

Liệu pháp kháng khuẩn ban đầu cho trẻ bị dị ứng penicillin được thảo luận dưới đây. (Xem 'Dị ứng penicillin' bên dưới.)

Một phân tích tổng hợp năm 2001 đã kết luận rằng không có bằng chứng nào ủng hộ bất kỳ phác đồ kháng sinh cụ thể nào so với phác đồ kháng sinh khác trong điều trị AOM [ 29 ]. Amoxicillin 90 mg/kg mỗi ngày chia làm hai liều (chúng tôi đề nghị tối đa 3 g/ngày) là thuốc được lựa chọn hàng đầu vì nó hiệu quả, an toàn, tương đối rẻ tiền và có phổ vi sinh hẹp [ 3,45 ,46 ].

Việc tăng liều amoxicillin từ 40 mg/kg mỗi ngày lên 90 mg/kg mỗi ngày sẽ làm tăng nồng độ amoxicillin trong tai giữa [ 47 ]. Nồng độ tăng lên mang lại hoạt tính chống lại hầu hết các chủng Streptococcus pneumoniae , bao gồm hầu như tất cả được báo cáo là trung gian (tức là nồng độ ức chế tối thiểu [MIC] ≥2 và <8 mcg/mL đối với penicillin) [ 48,49 ]. S. pneumoniae có khả năng kháng penicillin cao (tức là MIC ≥8 mcg/mL), ít hơn 2% số chủng phế cầu khuẩn phân lập, sẽ không đáp ứng với amoxicillin liều cao [ 3,50,51 ].

Mặc dù tầm quan trọng ngày càng tăng của H.enzae , bao gồm cả các chủng sinh beta-lactamase, amoxicillin liều cao vẫn là lựa chọn ưu tiên cho liệu pháp ban đầu ở những trẻ chưa dùng kháng sinh beta-lactam trong 30 ngày trước đó và không có mủ đồng thời. viêm kết mạc [ 3 ]. Cần tiếp tục theo dõi vi sinh học của AOM để xác định khi nào và liệu có cần thay đổi liệu pháp điều trị bậc một hay không. Sự hiện diện của các chủng kháng ampicillin âm tính với beta-lactamase trong cộng đồng là một mối lo ngại tiềm tàng. Những chủng này yêu cầu MIC của amoxicillin có thể ở mức giới hạn trên có thể đạt được ở tai giữa. Những sự phân lập như vậy vẫn chưa phổ biến ở Hoa Kỳ nhưng đã trở nên phổ biến ở Pháp và Nhật Bản [ 52 ]. (Xem “Viêm tai giữa cấp tính ở trẻ em: Dịch tễ học, vi sinh, biểu hiện lâm sàng và biến chứng”, phần ‘Vi khuẩn’ .)

Trong một phân tích tổng hợp năm 2013 gồm 5 thử nghiệm (1601 trẻ <12 tuổi), dùng amoxicillin hoặc amoxicillin-clavulanate một hoặc hai lần mỗi ngày tương tự như liều ba lần mỗi ngày trong điều trị lâm sàng AOM, tái phát AOM và tác dụng phụ [ 53 ]. Chúng tôi đề nghị dùng liều hai lần mỗi ngày dựa trên các nguyên tắc dược động học và dược lực học, kết quả của các nghiên cứu chọc dò màng nhĩ kép (tức là trước và sau điều trị) chứng minh khử trùng tai giữa bằng chế độ hai lần mỗi ngày và thiếu bất kỳ dữ liệu đáng kể nào với chế độ một lần mỗi ngày (chỉ có 33 bệnh nhân ở phân tích tổng hợp nhận được trị liệu một lần mỗi ngày) [ 54,55 ].

Dị ứng penicillin  -  Các lựa chọn thay thế penicillin được chấp nhận ở bệnh nhân dị ứng với penicillin phụ thuộc vào loại phản ứng trước đó ( thuật toán 2 ). Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán dị ứng penicillin ngay lập tức và muộn sẽ được thảo luận riêng. (Xem "Dị ứng penicillin: Phản ứng ngay lập tức" và "Đánh giá dị ứng đối với dị ứng penicillin ngay lập tức: Chiến lược chẩn đoán dựa trên xét nghiệm da và phản ứng chéo với các kháng sinh beta-lactam khác" và "Dị ứng penicillin: Phản ứng quá mẫn muộn" .)

Phản ứng chậm nhẹ  –  Phản ứng quá mẫn muộn nhẹ với penicillin xuất hiện sau hơn một liều, thường là sau nhiều ngày điều trị. Chúng thiếu các đặc điểm của phản ứng qua trung gian globulin miễn dịch E (IgE) (ví dụ như sốc phản vệ, phù mạch, co thắt phế quản, nổi mề đay) và các phản ứng thuốc chậm trễ nghiêm trọng/đe dọa tính mạng (ví dụ: hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử biểu bì nhiễm độc, thiếu máu tán huyết, v.v.) ( Xem phần “Dị ứng penicillin: Phản ứng quá mẫn muộn” .)

Đối với trẻ có phản ứng chậm nhẹ với kháng sinh penicillin, chúng tôi đề xuất một trong những cách sau ( thuật toán 1 ):

●Cefdinir 14 mg/kg mỗi ngày uống một hoặc hai liều (tối đa 600 mg/ngày) trong 10 ngày

 

●Cefpodoxime 10 mg/kg mỗi ngày uống hai liều (tối đa 400 mg/ngày) trong 10 ngày

 

●Cefuroxime hỗn dịch 30 mg/kg /ngày chia làm 2 lần (tối đa 1 g/ngày) trong 10 ngày

 

●Viên Cefuroxime 250 mg uống mỗi 12 giờ trong 10 ngày

 

●Ceftriaxone 50 mg/kg tiêm bắp một lần mỗi ngày (tối đa 1 g/ngày) từ 1 đến 3 liều (nếu triệu chứng được cải thiện trong vòng 48 giờ kể từ liều đầu tiên thì không cần dùng liều bổ sung; nếu triệu chứng vẫn tồn tại thì dùng liều thứ hai, và nếu cần thiết thì tiêm liều thứ ba [ 56 ])

 

Phác đồ uống trên không đạt được nồng độ đủ ở tai giữa để tiêu diệt S. pneumoniae kháng penicillin và một số chủng S. pneumoniae trung gian penicillin .

Phản ứng ngay lập tức hoặc phản ứng chậm trễ nghiêm trọng  –  Phản ứng ngay lập tức với penicillin thường bắt đầu trong vòng một giờ kể từ liều đầu tiên hoặc liều dùng cuối cùng và có các đặc điểm của phản ứng qua trung gian IgE (ví dụ như sốc phản vệ, phù mạch, co thắt phế quản, nổi mề đay). Các phản ứng chậm trễ nghiêm trọng với penicillin bao gồm hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử biểu bì nhiễm độc, thiếu máu tán huyết, v.v. (Xem phần “Dị ứng penicillin: Phản ứng ngay lập tức” và “Dị ứng penicillin: Phản ứng quá mẫn muộn” .)

Thuốc kháng sinh Macrolide ( azithromycin , clarithromycin , erythromycin-sulfisoxazole [không có sẵn ở Hoa Kỳ]) hoặc kháng sinh lincosamide (ví dụ clindamycin ) có thể được sử dụng để điều trị AOM ở trẻ em có phản ứng quá mẫn ngay lập tức hoặc phản ứng chậm nghiêm trọng với amoxicillin hoặc beta khác -lactam kháng sinh ( thuật toán 1 ). Tuy nhiên, tình trạng kháng macrolide hoặc lincosamide là phổ biến (khoảng 25 đến 35%) trong số các chủng phân lập của S. pneumoniae , còn macrolide và lincosamide thường không có hiệu quả trong việc diệt trừ H.enzae [ 51,52,57,58 ].

Macrolide và lincosamid có sẵn để điều trị AOM bao gồm:

●Azithromycin 10 mg/kg uống mỗi ngày (tối đa 500 mg/ngày) liều duy nhất vào ngày 1 và 5 mg/kg mỗi ngày (tối đa 250 mg/ngày) từ ngày 2 đến ngày 5.

 

●Clarithromycin 15 mg/kg /ngày chia làm 2 lần (tối đa 1 g/ngày) .

 

●Erythromycin-sulfisoxazole 50 mg/kg /ngày uống thành phần erythromycin chia làm 3-4 liều (tối đa 2 g/ngày erythromycin hoặc 6 g/ngày sulfisoxazole); erythromycin cộng với sulfisoxazole thường bị bệnh nhân từ chối dựa trên mùi vị và tần suất dùng thuốc [ 59 ]; nó không còn có sẵn ở Hoa Kỳ.

 

●Liều tối ưu cho liệu pháp clindamycin cho AOM là không chắc chắn; Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ đề xuất liều 10 đến 25 mg/kg mỗi ngày chia làm ba liều (tối đa 1,8 g/ngày) đối với nhiễm trùng nhẹ đến trung bình và 30 đến 40 mg/kg mỗi ngày chia làm ba liều (tối đa). 1,8 g/ngày) đối với nhiễm trùng nặng [ 3,60 ].

 

Việc tăng liều kháng sinh macrolide không khắc phục được tình trạng kháng macrolide ở các chủng phế cầu khuẩn phân lập (như với thuốc beta-lactam) [ 45 ].

Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) có thể hữu ích ở những vùng mà tình trạng kháng phế cầu khuẩn đối với TMP-SMX không phải là vấn đề đáng lo ngại, nhưng không nên sử dụng TMP-SMX nếu nghi ngờ có Streptococcus nhóm A (GAS; Streptococcus pyogenes ) (ví dụ: khi có là bệnh chảy nước tai liên quan). Dữ liệu về độ nhạy cảm với phế cầu khuẩn tại địa phương có thể được lấy từ các sở y tế tiểu bang hoặc địa phương hoặc bệnh viện địa phương. (Xem 'AOM có lỗ thủng' bên dưới.)

AOM bị thủng  –  Đối với trẻ bị AOM và thủng màng nhĩ (trong trường hợp không có ống thông nhĩ), chúng tôi đề nghị điều trị bằng kháng sinh đường uống thay vì bôi tại chỗ. Chúng tôi đề nghị dùng amoxicillin 90 mg/kg mỗi ngày chia làm hai liều (chúng tôi đề nghị tối đa 3 g/ngày) là liệu pháp uống ưu tiên hàng đầu. Do khả năng xảy ra GAS nên nên sử dụng một tác nhân khác ngoài TMP-SMX. Đối với bệnh nhân chảy nước tai cấp tính, điều trị bằng đường uống 10 ngày sẽ hiệu quả hơn liệu trình ngắn ngày [ 61 ].

Mặc dù điều trị tại chỗ bằng thuốc nhỏ tai quinolone ( ofloxacin hoặc ciprofloxacin ) tương đương với liệu pháp uống để điều trị chảy nước tai ở trẻ em được đặt ống thông tai giữa hoặc viêm tai giữa mủ mãn tính, liệu pháp tại chỗ chưa được nghiên cứu ở trẻ em mắc AOM và thủng cấp tính [ 62,63 ] . Không nên sử dụng các thuốc bôi tại chỗ không kháng khuẩn, chẳng hạn như benzocain hoặc dầu ô liu ở những bệnh nhân bị thủng màng nhĩ. (Xem “Chảy nước tai qua ống thông màng nhĩ ở trẻ em: Nguyên nhân, cách phòng ngừa và cách xử lý”, phần ‘Điều trị’ .)

Thời gian điều trị  –  Thời gian điều trị thay đổi tùy theo độ tuổi, các đặc điểm lâm sàng liên quan và chất chống vi trùng:

●Điều trị đầu tay cho trẻ không dị ứng penicillin

 

•Chúng tôi điều trị cho trẻ em <2 tuổi, trẻ bị AOM và thủng màng nhĩ và trẻ có tiền sử AOM tái phát bằng amoxicillin hoặc amoxicillin-clavulanate trong 10 ngày. (Xem 'Liệu pháp đầu tiên' ở trên.)

 

•Chúng tôi điều trị cho trẻ ≥2 tuổi bằng AOM, màng nhĩ còn nguyên vẹn và không tái phát AOM bằng amoxicillin hoặc amoxicillin-clavulanate trong 5 đến 7 ngày. (Xem 'Liệu pháp đầu tiên' ở trên.)

 

●Liệu pháp bậc hai

 

•Chúng tôi điều trị cho trẻ có phản ứng chậm nhẹ với penicillin bằng đường uống bằng cefdinir , cefpodoxime hoặc cefuroxime trong 10 ngày . Đối với trẻ em có phản ứng quá mẫn ngay lập tức với penicillin (sốc phản vệ, phù mạch, co thắt phế quản hoặc nổi mề đay) hoặc phản ứng chậm nghiêm trọng với penicillin (ví dụ hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử biểu bì nhiễm độc, thiếu máu tán huyết, v.v.), một đợt điều trị kéo dài 5 ngày. azithromycin là một lựa chọn thay thế có thể chấp nhận được. (Xem 'Dị ứng penicillin' ở trên.)

 

•Chúng tôi điều trị cho trẻ em cần điều trị bằng đường tiêm với một đến ba liều ceftriaxone , tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng.

 

Hầu hết các thử nghiệm lâm sàng và thực hành nhi khoa tiêu chuẩn đều cung cấp liệu trình 10 ngày dùng thuốc kháng sinh đường uống để điều trị AOM [ 64-67 ]. Tuy nhiên, một số dữ liệu cho thấy liệu trình ngắn hơn (tức là bảy ngày) có thể phù hợp với trẻ lớn hơn [ 68 ].

Nhiều nghiên cứu so sánh liệu pháp kháng sinh ngắn hạn và dài hạn có những hạn chế khiến không thể đưa ra kết luận chắc chắn (ví dụ: thiếu tính làm mù, không sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán nghiêm ngặt hoặc so sánh trực tiếp cùng một loại kháng sinh) [ 69 ]. Những hạn chế này đã được giải quyết trong một thử nghiệm phân ngẫu nhiên 520 trẻ từ 6 đến 23 tháng tuổi bị AOM được xác định nghiêm ngặt vào điều trị bằng amoxicillin-clavulanate trong 10 ngày hoặc trong 5 ngày, sau đó là 5 ngày dùng giả dược [ 66 ]. Tỷ lệ thất bại lâm sàng (được định nghĩa là các triệu chứng xấu đi hoặc các dấu hiệu qua soi tai của AOM trong quá trình điều trị hoặc không giải quyết được hoàn toàn/gần như hoàn toàn các triệu chứng và dấu hiệu khi kết thúc điều trị) thấp hơn ở những người được chỉ định điều trị 10 ngày (16 so với 34%; chênh lệch 17 điểm phần trăm [trước khi làm tròn] 95% CI 9-25). Tỷ lệ tác dụng phụ không khác nhau giữa các nhóm. Thử nghiệm không đề cập đến thời gian điều trị ở trẻ lớn hơn hai tuổi.

QUAN SÁT BAN ĐẦU  —  Quan sát ban đầu là phương pháp thay thế cho liệu pháp kháng khuẩn đối với trẻ ≥2 tuổi là vật chủ bình thường (ví dụ: có khả năng miễn dịch tốt, không có bất thường về sọ mặt), không chảy dịch tai và có các triệu chứng và dấu hiệu nhẹ của AOM một bên (tức là đau tai không nghiêm trọng). trong <48 giờ và nhiệt độ <39°C [102,2°F]). Các bác sĩ lâm sàng khuyến nghị quan sát ban đầu nên thực hiện nghiêm ngặt việc chẩn đoán AOM tương tự như trong các phác đồ nghiên cứu hỗ trợ sự an toàn của chiến lược này. (Xem 'Liệu pháp kháng sinh so với quan sát' ở trên và "Viêm tai giữa cấp ở trẻ em: Chẩn đoán" .)

Khi chiến lược quan sát ban đầu được chọn, người chăm sóc phải hiểu những rủi ro và lợi ích, đồng thời phải đảm bảo theo dõi thích hợp để có thể bắt đầu điều trị bằng kháng sinh nếu các triệu chứng xấu đi hoặc kéo dài sau 48 đến 72 giờ [ 3 ]. AOM một bên ở lần quan sát đầu tiên có thể nhanh chóng tiến triển thành bệnh hai bên trong những giờ đầu của bệnh. Việc theo dõi đầy đủ có thể bao gồm việc thăm khám hoặc liên lạc qua điện thoại do cha mẹ đề xuất nếu các triệu chứng trở nên trầm trọng hơn hoặc không cải thiện sau 48 đến 72 giờ, một cuộc hẹn tái khám theo lịch sau 48 đến 72 giờ hoặc đưa cho cha mẹ một đơn thuốc kháng sinh có thể được mua nếu bệnh không thuyên giảm trong khoảng thời gian này [ 24,25,70-73 ]. (Xem 'Theo dõi' bên dưới.)

Hướng dẫn của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ và Học viện Bác sĩ Gia đình Hoa Kỳ năm 2013 đề xuất quan sát ban đầu (kèm kiểm soát cơn đau) là một lựa chọn cho trẻ khỏe mạnh (tức là không có tình trạng dẫn đến AOM) từ 6 đến 24 tháng với AOM một bên không nghiêm trọng và đối với trẻ ≥ 24 tháng với AOM đơn phương hoặc song phương không nghiêm trọng [ 3 ]. Đây là sự thay đổi so với hướng dẫn năm 2004, trong đó đề xuất quan sát ban đầu như một lựa chọn cho trẻ ≥6 tháng với chẩn đoán "không chắc chắn" và trẻ ≥2 tuổi với bệnh không nặng [ 74 ].

Hướng dẫn từ nhiều quốc gia khác (ví dụ, Trường Cao đẳng Bác sĩ Đa khoa Hà Lan ) khuyến cáo không dùng kháng sinh hoặc trì hoãn kháng sinh cho hầu hết trẻ em ≥6 tháng tuổi mắc AOM.

THEO SÁT

Các triệu chứng dai dẳng  -  Những trẻ không cải thiện sau 48 đến 72 giờ điều trị bằng kháng sinh nên được theo dõi để xác nhận chẩn đoán AOM, đánh giá các nguyên nhân khác gây ra các triệu chứng dai dẳng và xác định xem có cần thay đổi liệu pháp kháng khuẩn hay không [ 3 ] . (Xem 'Thất bại điều trị' bên dưới.)

Trẻ em bị nặng hơn hoặc không cải thiện sau 48 đến 72 giờ theo dõi ban đầu và điều trị triệu chứng mà không dùng kháng sinh nên bắt đầu dùng kháng sinh. Những trường hợp nặng hơn nên được khám trước khi bắt đầu dùng kháng sinh; những người không cải thiện có thể bắt đầu dùng kháng sinh mà không cần đến phòng khám. (Xem 'Liệu pháp kháng khuẩn ban đầu' ở trên.)

Các triệu chứng đã được giải quyết  —  Việc theo dõi những trẻ có các triệu chứng đã được giải quyết tùy thuộc vào độ tuổi của trẻ và các vấn đề y tế tiềm ẩn, đặc biệt là chậm phát triển ngôn ngữ hoặc các vấn đề về học tập.

Chúng tôi đề nghị rằng:

●Trẻ em <2 tuổi được khám lại từ 8 đến 12 tuần sau khi chẩn đoán (khi đó dịch tai giữa sẽ khỏi trong 80 đến 90 phần trăm ( hình 1 )); nhiều trẻ em như vậy đã được lên lịch khám sức khỏe định kỳ trong khung thời gian này

 

●Trẻ em ≥2 tuổi có vấn đề về ngôn ngữ hoặc học tập sẽ được khám 8 đến 12 tuần sau khi chẩn đoán AOM

 

●Trẻ em ≥2 tuổi không có vấn đề về ngôn ngữ hoặc học tập sẽ được theo dõi vào lần khám sức khỏe tiếp theo hoặc sớm hơn nếu có lo ngại về tình trạng mất thính lực dai dẳng

 

Lý do chính để theo dõi trẻ có triệu chứng đã được giải quyết là để theo dõi quá trình giải quyết tình trạng tràn dịch tai giữa có liên quan đến mất thính lực dẫn truyền. Tràn dịch tai giữa dai dẳng thường xảy ra sau khi các triệu chứng cấp tính đã được giải quyết. Trong một nghiên cứu tiền cứu quy mô lớn, tràn dịch tai giữa vẫn tồn tại trong nhiều tuần đến nhiều tháng sau khi xuất hiện AOM ở trẻ em ( hình 1 ) [ 8 ]. (Xem 'Khóa học lâm sàng' ở trên.)

Việc quản lý tình trạng tràn dịch tai giữa dai dẳng sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Viêm tai giữa có tràn dịch (viêm tai giữa có huyết thanh) ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Giảm thính lực’ và “Viêm tai giữa có tràn dịch (viêm tai giữa có huyết thanh) ở trẻ em: Cách xử trí”, phần ‘Phương pháp tiếp cận quản lý ' .)

Thủng màng nhĩ  –  Thủng màng nhĩ cho phép dẫn lưu áp xe tai giữa và làm giảm áp lực tai giữa tăng lên. Với việc giảm áp lực tai giữa, màng nhĩ thường lành nhanh chóng, bịt kín lỗ thủng trong vài giờ đến vài ngày.

Nếu cơn đau xảy ra hoặc kéo dài ở trẻ bị AOM và thủng màng nhĩ, phải xem xét các nguyên nhân khác ngoài AOM. Cơn đau khó có thể là do AOM vì áp lực của dịch tai giữa giảm đi khi màng nhĩ bị thủng. Các nguyên nhân có thể khác bao gồm:

●Sự lan rộng của nhiễm trùng sang một vùng lân cận, chẳng hạn như xương chũm (tức là viêm xương chũm) (xem "Viêm xương chũm cấp tính ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Chẩn đoán' và "Viêm xương chũm cấp tính ở trẻ em: Điều trị và phòng ngừa", phần về 'Tổng quan về quản lý' )

 

●Kích thích ống tai ngoài do dẫn lưu tai giữa, dẫn đến viêm tai ngoài, trong trường hợp đó điều trị bằng quinolone tại chỗ có thể có lợi (xem "Viêm tai ngoài: Điều trị", phần 'Chế phẩm bôi' )

 

Không nên sử dụng các thuốc bôi tại chỗ không kháng khuẩn, chẳng hạn như benzocain hoặc dầu ô liu để điều trị đau ở bệnh nhân thủng màng nhĩ. Những tác nhân này không hiệu quả và có thể gây hại.

Bệnh nhân bị thủng kéo dài ba tháng hoặc lâu hơn (có hoặc không có dẫn lưu mủ) nên được chuyển đến bác sĩ tai mũi họng để xử lý thêm [ 75 ]. Phòng ngừa viêm tai giữa mủ mãn tính đòi hỏi phải điều trị AOM kịp thời và thích hợp [ 76 ]. Điều trị dự phòng bằng hóa chất không được bảo hành. (Xem “Viêm tai giữa mủ mãn tính (CSOM): Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Viêm tai giữa mủ mãn tính (CSOM): Điều trị, biến chứng và phòng ngừa” .)

ĐIỀU TRỊ THẤT BẠI

Định nghĩa và nguyên nhân  –  Thất bại điều trị được xác định là do các triệu chứng không được cải thiện trong vòng 48 đến 72 giờ ở bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp kháng sinh. (Xem “Viêm tai giữa cấp ở trẻ em: Dịch tễ học, vi sinh, biểu hiện lâm sàng và biến chứng”, phần “Biểu hiện lâm sàng” .)

Chất lỏng có thể tồn tại trong tai giữa trong thời gian dài, ngay cả khi thuốc kháng sinh đã khử trùng dịch tiết và các dấu hiệu, triệu chứng cấp tính không còn nữa. Tràn dịch tai giữa dai dẳng sau khi giải quyết các triệu chứng cấp tính không phải là dấu hiệu của thất bại điều trị hoặc chỉ định điều trị bằng kháng sinh bổ sung [ 77 ]. (Xem 'Khóa học lâm sàng' ở trên.)

Thất bại điều trị cho thấy liệu pháp điều trị ban đầu không đầy đủ hoặc có bệnh khác. (Xem 'Phương pháp tiếp cận' bên dưới và "Viêm tai giữa cấp tính ở trẻ em: Chẩn đoán", phần 'Chẩn đoán phân biệt' .)

Điều trị không đầy đủ thường liên quan đến nhiễm vi sinh vật kháng thuốc kháng sinh beta-lactam ( H.enzae không phân loại và S. pneumoniae kháng thuốc ngày càng trở nên quan trọng), nhưng nhiễm vi sinh vật ít phổ biến hơn, chẳng hạn như Staphylococcus Aureus , cũng phải được xem xét. , đặc biệt ở trẻ em bị thủng hoặc thủng ống thông khí nhĩ [ 78-80 ]. (Xem “Viêm tai giữa cấp ở trẻ em: Dịch tễ học, vi sinh, biểu hiện lâm sàng và biến chứng”, phần “Vi sinh vật học” và “Chảy dịch tai qua ống nhĩ ở trẻ em: Nguyên nhân, phòng ngừa và quản lý”, phần ‘Mầm bệnh’ .)

Tiếp cận

Thất bại điều trị ban đầu

●Bệnh nhân được điều trị ban đầu bằng amoxicillin – Chúng tôi đề nghị những bệnh nhân thất bại trong điều trị bằng amoxicillin liều cao nên điều trị bằng amoxicillin-clavulanate ( thuật toán 1 ) [ 3 ]. Liều là 90 mg/kg amoxicillin mỗi ngày và 6,4 mg/kg clavulanate mỗi ngày chia làm hai liều (chúng tôi đề nghị tối đa 3 g/ngày) . Thanh thiếu niên ≥16 tuổi có thể uống viên lớn có thể sử dụng amoxicillin-clavulanate giải phóng kéo dài 1 đến 2 g thành phần amoxicillin và 62,5 đến 125 mg thành phần clavulanate mỗi 12 giờ.

 

Chúng tôi ưu tiên sử dụng amoxicillin-clavulanate cho những trẻ không điều trị được bằng amoxicillin vì hiệu quả của nó đối với H.enzae và Moraxella catarrhalis sinh ra beta-lactamase ; đối với S. pneumoniae , amoxicillin và amoxicillin-clavulanate có hiệu quả tương đương.

 

●Bệnh nhân ban đầu được điều trị bằng amoxicillin-clavulanate – Bệnh nhân thất bại trong điều trị ban đầu bằng amoxicillin-clavulanate liều cao có thể được điều trị bằng cephalosporin hoặc quinolone. Tuy nhiên, các cephalosporin thay thế (ngoại trừ ceftriaxone ) ít có tác dụng chống lại S. pneumoniae kháng penicillin hơn amoxicillin-clavulanate và cefuroxime ít có tác dụng chống lại H.enzae không phân loại hơn amoxicillin ( thuật toán 1 ) .

 

•Cefdinir 14 mg/kg mỗi ngày uống một hoặc hai liều (tối đa 600 mg/ngày) [ 81 ].

 

•Cefpodoxime 10 mg/kg /ngày chia làm 2 lần (tối đa 400 mg/ngày) .

 

•Cefuroxime hỗn dịch 30 mg/kg /ngày chia làm 2 lần (tối đa 1 g/ngày); phổ hoạt động của cefuroxime rất tốt đối với AOM; tuy nhiên, vì trẻ em có thể thấy nó khó chịu [ 59,82 ] nên tác dụng của nó như một thuốc bậc hai có thể bị hạn chế [ 56 ].

 

•Viên nén Cefuroxime 250 mg uống mỗi 12 giờ.

 

•Ceftriaxone 50 mg/kg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch một lần mỗi ngày (tối đa 1g/ngày) từ 1 đến 3 liều (nếu triệu chứng được cải thiện trong vòng 48 giờ sau liều đầu tiên thì không cần dùng liều bổ sung; nếu triệu chứng vẫn tồn tại thì dùng liều thứ hai, và nếu cần thiết thì tiêm liều thứ ba [ 56 ]).

 

Ceftriaxone tiêm 50 mg/kg đạt nồng độ cao trong tai giữa và có hiệu quả trong điều trị AOM ở trẻ không đáp ứng với amoxicillin [ 3 ]; mặc dù Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê duyệt một liều ceftriaxone tiêm tĩnh mạch duy nhất để điều trị AOM ở trẻ em, một nghiên cứu tiền cứu nhãn mở cho thấy rằng ba liều là tốt hơn trong việc loại bỏ S. pneumoniae kháng penicillin khỏi tai giữa [ 83 ].

 

•Levofloxacin 10 mg/kg uống mỗi 12 giờ trong 10 ngày đối với trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổi hoặc 10 mg/kg uống một lần mỗi ngày trong 10 ngày đối với trẻ ≥5 tuổi (tối đa 500 đến 750 mg/ngày) [ 84 ].

 

Levofloxacin nên được dành riêng cho trẻ em mắc bệnh AOM kháng thuốc khác (lý tưởng nhất là chỉ nên sử dụng ở trẻ em có tuýp huyết thanh 19A phân lập từ tai giữa nhạy cảm với levofloxacin) [ 80 ]; Levofloxacin không được FDA chấp thuận để điều trị AOM, và tình trạng kháng levofloxacin ở các chủng phân lập đường hô hấp S. pneumoniae đã được mô tả ở người lớn và hiếm gặp ở trẻ em [ 85 ].

 

Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX), macrolide (ví dụ erythromycin-sulfisoxazole , azithromycin , clarithromycin ) và lincosamides (ví dụ clindamycin ) không được khuyến cáo cho AOM không đáp ứng với điều trị bằng amoxicillin hoặc amoxicillin-clavulanate liều cao . Các nghiên cứu giám sát phế cầu khuẩn chỉ ra rằng khả năng kháng các tác nhân này là đáng kể [ 50,86 ]. Macrolide và lincosamid có tác dụng hạn chế đối với H.enzae không phân loại được , đây là mầm bệnh có nhiều khả năng xảy ra ở những trẻ đã thất bại với liệu pháp điều trị bằng amoxicillin ban đầu.

 

●Bệnh nhân ban đầu được điều trị bằng macrolide hoặc clindamycin – Việc kiểm soát thất bại điều trị ở trẻ em mắc AOM và phản ứng quá mẫn ngay lập tức với penicillin được điều trị ban đầu bằng macrolide hoặc clindamycin là một thách thức. Các mầm bệnh có nhiều khả năng xảy ra nhất trong trường hợp này là H.enzae không xác định được loại (có thể dương tính với beta lactamase hoặc âm tính với beta lactamase) hoặc S. pneumoniae đa kháng thuốc . Có thể cần phải tham khảo ý kiến ​​của chuyên gia về bệnh truyền nhiễm nhi khoa và/hoặc bác sĩ tai mũi họng nhi khoa ( thuật toán 1 ).

 

Cách tiếp cận được đề xuất của chúng tôi như sau:

 

•Chọc dịch màng nhĩ (nếu có), sẽ giúp giảm đau tai và cho phép nuôi cấy và xét nghiệm độ nhạy cảm để hướng dẫn lựa chọn kháng sinh. Việc đặt đồng thời ống thông khí quản có thể được đảm bảo. Một cuộc thảo luận về thủ tục chọc dò màng nhĩ nằm ngoài phạm vi của chủ đề này nhưng có sẵn trong toàn văn tài liệu tham khảo [ 87 ].

 

•Nếu không thể chọc dò màng nhĩ, chúng tôi đề nghị dùng levofloxacin 10 mg/kg uống mỗi 12 giờ trong 10 ngày đối với trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổi hoặc 10 mg/kg mỗi lần uống một lần mỗi ngày trong 10 ngày đối với trẻ ≥5 tuổi (tối đa 500 đến 750 mg) . /ngày) [ 84 ]. Levofloxacin không được FDA chấp thuận để điều trị AOM và nên được dành để điều trị AOM cho các thuốc khác.

 

Hầu hết H.enzae không phân loại đều nhạy cảm với TMP-SMX, nhưng tính nhạy cảm của S. pneumoniae thay đổi theo vùng địa lý. TMP-SMX có thể là một lựa chọn ở những khu vực có tỷ lệ nhạy cảm cao.

 

Thất bại điều trị kéo dài  —  Việc giới thiệu đến bác sĩ tai mũi họng nhi khoa và/hoặc chuyên gia về bệnh truyền nhiễm nhi khoa có thể được đảm bảo đối với những trẻ thất bại điều trị kéo dài. Chọc màng nhĩ được khuyến khích để chẩn đoán vi khuẩn nếu các triệu chứng vẫn tồn tại mặc dù đã dùng ceftriaxone hoặc các liệu pháp phổ rộng khác [ 80 ]. Việc chọc dò màng nhĩ phải được thực hiện bởi bác sĩ lâm sàng được đào tạo phù hợp, người cảm thấy thoải mái khi thực hiện thủ thuật ở trẻ còn tỉnh (trừ khi được dùng thuốc an thần hoặc gây mê). Ngoài ra, điều trị bằng levofloxacin và/hoặc đặt ống thông khí quản có thể thích hợp [ 80 ].

AOM TÁC GIẢ  —  AOM tái phát được xác định bằng sự phát triển các dấu hiệu và triệu chứng của AOM trong vòng 30 ngày sau khi hoàn thành điều trị thành công. Điều đặc biệt quan trọng là xác định chẩn đoán AOM tái phát với tình trạng phồng màng nhĩ hoặc các dấu hiệu viêm khác. Nếu không, tràn dịch tai giữa dai dẳng ở trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp trên có sốt có thể bị hiểu sai là một đợt tái phát và trẻ có thể phải dùng kháng sinh một cách không cần thiết.

Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào hướng dẫn điều trị AOM tái phát ở trẻ em. Cách tiếp cận này dựa trên sự hiểu biết của chúng tôi về vi sinh ở trẻ em bị AOM tái phát và thay đổi tùy thuộc vào liệu pháp được sử dụng cho các đợt bệnh gần đây. Trong kỷ nguyên tiêm chủng phổ cập bằng vắc-xin phế cầu khuẩn liên hợp 13 dòng , việc điều trị AOM tái phát phải bao gồm bao phủ các mầm bệnh kháng thuốc: S. pneumoniae cũng như H.enzae không phân loại được .

Khi tái phát xảy ra trong vòng 15 ngày sau khi hoàn thành điều trị bằng kháng sinh cho đợt trước đó, nguyên nhân thường gặp nhất là do mầm bệnh ban đầu vẫn tồn tại; chúng tôi đề nghị:

●Ceftriaxone 50 mg/kg mỗi ngày tiêm bắp (IM) hoặc tiêm tĩnh mạch (IV) trong ba ngày, hoặc

 

●Ceftriaxone 50 mg/kg mỗi liều tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 36 giờ với tổng cộng hai liều, hoặc

 

●Levofloxacin 10 mg/kg , uống mỗi 12 giờ trong 10 ngày đối với trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổi hoặc 10 mg/kg , một lần mỗi ngày trong 10 ngày đối với trẻ ≥5 tuổi (tối đa 500 đến 750 mg/ngày) [ 84 ]

 

Khi đợt tái phát xảy ra hơn 15 ngày sau khi hoàn thành điều trị cho đợt trước, nguyên nhân thường gặp nhất là do một mầm bệnh khác với đợt trước. Mặc dù trẻ có nguy cơ nhiễm mầm bệnh không nhạy cảm cao hơn, chúng tôi khuyên dùng amoxicillin-clavulanate liều cao như liệu pháp ban đầu, ngay cả khi trẻ đã dùng amoxicillin-clavulanate cho đợt trước.

Việc đặt ống thông màng nhĩ có thể được chỉ định cho trẻ có ≥3 đợt AOM riêng biệt và được ghi chép rõ ràng trong vòng 6 tháng hoặc ≥4 đợt trong vòng 12 tháng nếu cũng có dịch tai giữa [ 88 ]. (Xem “Viêm tai giữa cấp tính ở trẻ em: Phòng ngừa tái phát”, phần ‘Ống thông nhĩ’ .)

Đánh giá hệ thống miễn dịch cũng có thể được thực hiện đối với trẻ có ≥4 đợt AOM trong vòng 12 tháng. Tuy nhiên, nếu phổ nhiễm trùng ở trẻ chỉ giới hạn ở AOM tái phát thì khó có khả năng xảy ra tình trạng suy giảm miễn dịch liên quan đến lâm sàng. (Xem "Tiếp cận trẻ bị nhiễm trùng tái phát", phần 'Các đặc điểm lâm sàng gợi ý suy giảm miễn dịch nguyên phát' .)

ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG AOM  –  AOM có thể liên quan đến các biến chứng nội sọ hoặc nội sọ. Việc điều trị các biến chứng này được thảo luận riêng:

●Cholesteatoma (xem "Cholesteatoma ở trẻ em", phần 'Điều trị bằng phẫu thuật' )

 

●Viêm xương chũm, có thể phức tạp do viêm đá (viêm tủy xương xương đá) (xem "Viêm xương chũm cấp tính ở trẻ em: Điều trị và phòng ngừa" )

 

●Liệt dây thần kinh mặt, có thể đơn độc hoặc liên quan đến viêm tủy xương đá (xem "Liệt dây thần kinh mặt ở trẻ em", phần 'Điều trị' và "Viêm xương chũm cấp tính ở trẻ em: Điều trị và phòng ngừa", phần 'Bệnh phức tạp' )

 

●Viêm màng não (xem “Viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ lớn hơn một tháng tuổi: Điều trị và tiên lượng” )

 

DU LỊCH MÁY BAY  —  Trẻ em bị rối loạn chức năng ống Eustachian, kể cả những trẻ mắc AOM, có thể bị đau khi di chuyển bằng máy bay, thường gặp nhất là khi hạ cánh [ 89,90 ]. Hầu hết các máy bay thương mại đều có cabin điều áp, với áp suất tương đương ở mức 7000 đến 10.000 feet. Trong suốt chuyến bay, áp lực tai giữa dần dần cân bằng thông qua việc niêm mạc tai giữa nuốt hoặc hấp thụ không khí. Khi máy bay hạ cánh, áp suất trong cabin tăng lên ở độ cao hạ cánh. Nếu áp lực tai giữa không tăng tương ứng (tức là nếu ống Eustachian "khóa" áp suất giảm do tắc nghẽn lỗ mũi họng), màng nhĩ có thể bị ép về phía trong và bị kéo căng, có thể dẫn đến chấn thương khí áp gây đau đớn: chảy máu vào màng nhĩ ( hình 2 ), hình thành dịch tiết ra ở tai giữa và đôi khi gây vỡ màng nhĩ [ 91 ]. Nhiễm trùng đường hô hấp trên dường như là tình trạng dễ mắc bệnh viêm khí quản (viêm tai do thay đổi áp suất khí quyển, còn được gọi là viêm khí áp). (Xem "Chấn thương khí áp ở tai", phần 'Nguyên nhân' .)

Các biện pháp can thiệp để cân bằng tai giữa và áp suất khí quyển chưa được nghiên cứu kỹ trong các thử nghiệm có đối chứng. Chúng tôi đề nghị trẻ nên thức trong khi đi xuống và nhai kẹo cao su hoặc thức ăn (hoặc ngậm núm vú giả hoặc bình sữa nếu chúng còn quá nhỏ để nhai kẹo cao su hoặc thức ăn) để mở ống Eustachian và tạo điều kiện cân bằng áp lực tai giữa [ 92 ]. Tự bơm hơi thông qua thao tác Valsalva (thở ra cưỡng bức khi bịt miệng và mũi) hoặc bóng mũi được sản xuất có mục đích cũng có thể hữu ích ở trẻ lớn hơn [ 93 ]. Ở trẻ nhỏ, hút bóng mũi có thể hữu ích. Chúng tôi không đề xuất điều trị trước chuyến bay bằng thuốc kháng histamine hoặc thuốc thông mũi. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, sử dụng pseudoephedrine trước khi khởi hành không làm giảm đau tai nhưng có liên quan đến việc tăng tình trạng buồn ngủ [ 94 ].

Có rất ít thông tin được công bố mô tả các tác dụng phụ khác của việc đi máy bay ở trẻ em mắc AOM. Tuy nhiên, không có báo cáo nào về biến chứng nội sọ của AOM liên quan đến việc bay.

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI  —  Các liên kết tới các hướng dẫn của xã hội và chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của xã hội: Viêm tai giữa cấp tính và viêm tai giữa tràn dịch ở trẻ em” .)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi email những chủ đề này cho bệnh nhân của mình. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và [các] từ khóa quan tâm.)

●Các chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Nhiễm trùng tai (viêm tai giữa) (Những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Vỡ màng nhĩ (Những điều cơ bản)" )

 

●Chủ đề Ngoài những điều cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Nhiễm trùng tai (viêm tai giữa) ở trẻ em (Ngoài những điều cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Chẩn đoán viêm tai giữa cấp tính (AOM) đòi hỏi màng nhĩ phải phồng lên hoặc có các dấu hiệu khác của viêm cấp tính và tràn dịch tai giữa ( hình 1 ). Tầm quan trọng của việc chẩn đoán chính xác là rất quan trọng để tránh điều trị không cần thiết. (Xem 'Chẩn đoán AOM' ở trên và "Viêm tai giữa cấp tính ở trẻ em: Chẩn đoán", phần 'Chẩn đoán' .)

 

●Chúng tôi khuyên dùng ibuprofen hoặc acetaminophen đường uống để điều trị đau tai ở trẻ em mắc AOM ( Cấp độ 2B ). Các chế phẩm bôi tại chỗ benzokain , procain hoặc lidocain (nếu có) là phương pháp thay thế cho trẻ ≥2 tuổi nhưng không nên dùng ở trẻ bị thủng màng nhĩ. Chúng tôi khuyên bạn không nên sử dụng thuốc thông mũi và/hoặc thuốc kháng histamine ( Cấp 1A ). (Xem phần 'Điều trị triệu chứng' ở trên.)

 

●Việc lựa chọn điều trị ban đầu bằng kháng sinh hay theo dõi tùy thuộc vào độ tuổi của trẻ cũng như diễn biến và mức độ nghiêm trọng của bệnh (xem phần 'Liệu pháp kháng sinh so với quan sát' ở trên):

 

•Chúng tôi khuyến cáo trẻ mắc AOM <6 tháng nên điều trị bằng kháng sinh ( Lớp 1A ).

 

•Chúng tôi đề nghị trẻ em mắc AOM từ sáu tháng đến hai tuổi nên điều trị bằng kháng sinh ( Lớp 2A ).

 

•Chúng tôi đề nghị rằng trẻ ≥2 tuổi có biểu hiện nhiễm độc, đau tai kéo dài hơn 48 giờ, có nhiệt độ ≥102,2°F (39°C) trong 48 giờ qua, có AOM hai bên hoặc chảy mủ tai, hoặc không chắc chắn về việc theo dõi- phải điều trị ngay bằng kháng sinh thích hợp ( độ 2A ). (Xem 'Liệu pháp kháng khuẩn ban đầu' ở trên.)

 

•Đối với trẻ ≥2 tuổi là vật chủ bình thường (ví dụ: có miễn dịch bình thường, không có bất thường về sọ mặt) và có AOM một bên với các triệu chứng và dấu hiệu nhẹ và không chảy nước tai, quan sát ban đầu có thể phù hợp nếu người chăm sóc hiểu được rủi ro và lợi ích của phương pháp đó.

 

●Khi cần điều trị bằng kháng sinh, chúng tôi đề xuất amoxicillin là liệu pháp đầu tay cho AOM ở hầu hết trẻ em ( Cấp 2B ) ( thuật toán 1 ). Liều dùng là 90 mg/kg mỗi ngày (chúng tôi sử dụng tối đa 3 g/ngày) chia làm hai lần. Chúng tôi đề nghị amoxicillin-clavulanate là liệu pháp đầu tay cho trẻ mắc AOM đã dùng kháng sinh beta-lactam trong 30 ngày trước đó hoặc bị viêm kết mạc mủ đồng thời ( Cấp độ 2A ). Liều là 90 mg/kg amoxicillin mỗi ngày và 6,4 mg/kg clavulanate mỗi ngày chia làm hai liều. (Xem 'Liệu pháp đầu tiên' ở trên.)

 

●Macrolide hoặc clindamycin là lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân có phản ứng quá mẫn ngay lập tức (ví dụ như sốc phản vệ, phù mạch, co thắt phế quản, nổi mề đay) hoặc các phản ứng chậm trễ nghiêm trọng (ví dụ: hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử biểu bì nhiễm độc, thiếu máu tán huyết, v.v.) với penicillin ( thuật toán 1 và bảng 1 ). Tuy nhiên, macrolide và clindamycin thiếu hoạt tính chống lại hầu hết các chủng Haemophilusenzae phân lập và khoảng 1/3 số chủng phế cầu khuẩn phân lập. Bệnh nhân có các loại phản ứng dị ứng khác có thể được điều trị an toàn bằng cefdinir , cefpodoxime , cefuroxime hoặc ceftriaxone tiêm bắp . (Xem 'Dị ứng penicillin' ở trên.)

 

●Chúng tôi thường điều trị cho trẻ <2 tuổi, trẻ bị thủng màng nhĩ và trẻ bị AOM tái phát trong 10 ngày. Chúng tôi thường điều trị cho trẻ ≥2 tuổi không có tiền sử AOM tái phát trong 5 đến 7 ngày. (Xem 'Thời gian điều trị' ở trên.)

 

●Thất bại điều trị được xác định là do triệu chứng không được cải thiện sau 48 đến 72 giờ kể từ khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh. Chúng tôi đề nghị những bệnh nhân thất bại với liệu pháp đầu tiên nên điều trị bằng amoxicillin-clavulanate ( Cấp độ 2B ) ( thuật toán 1 ). Các lựa chọn thay thế bao gồm cefdinir , cefpodoxime , cefuroxime và ceftriaxone . (Xem 'Thất bại điều trị ban đầu' ở trên.)