Phân biệt nhịp nhanh thất - nhịp nhanh kịch phát trên thất

(Tham khảo chính: 8- Rối loạn nhịp thất)

Phân biệt nhịp tim nhanh thất (VT) và nhịp nhanh kịch phát trên thất (SVT) dẫn truyền lệch hướng

Việc chẩn đoán phân biệt 2 thể rối loạn nhịp này có ý nghĩa quan trọng trong xử trí và tiên lượng người bệnh.

Nhìn vào điện tâm đồ này

Có ba khả năng chẩn đoán chính

• VT.
• SVT đáp ứng thất nhanh với block nhánh.
• SVT với dẫn truyền bất thường là do hội chứng Wolff-Parkinson-White.

Việc phân định chẩn đoán để xác định xem nguyên nhân rối loạn nhịp nằm ở trên thất hay tại thất. Việc điều trị cần dựa vào nguyên nhân để xem xét dùng thuốc ức chế nút nhĩ thất AV. Cụ thể nếu bệnh lý do nguyên nhân trên thất thì sẽ có chỉ định dùng thuốc ức chế nút AV, ngược lại nếu bệnh lý nhịp nhanh thất thì cấm chỉ định dùng các thuốc này vì nó làm nặng thêm tình trạng nhịp của thất, làm rối loạin huyết động

Việc chẩn đoán có thể cần phải dùng đến điện tâm đồ trong quá khứ để xác định có tồn tại sóng delta của W-P-W, cần phối hợp với thông tin lâm sàng để gợi ý chẩn đoán. Tuy nhiên, việc phân định chẩn đoán không phải dễ dàng. Một số dấu hiệu gợi ý như sau

Một số dấu hiệu gợi ý về chẩn đoán nhịp nhanh thấy VT

• Hình thái RBBB không có điển hình hoặc LBBB.
• Trục phức hợp lệch vào hướng "trục vô định" - QRS dương tại aVR và âm trong DI + aVF.
• Phức bộ QRS rộng (> 160ms).
• Phân ly AV (nhịp của sóng P và QRS khác nhau).
• Sự thoát nhịp - xảy ra khi có xuất hiện nhịp bình thường của nút xoang thoát xuống thất tạo hình ảnh QRS bình thường, phức hợp này nằm giữa các rối loạn nhịp của thất với QRS dị dạng .
• Hợp nhịp - xảy ra khi phức hợp QRS bình thường hòa với phức hợp QRS bất thường tạo thành phức hợp QRS lai có hình dáng khác với các nhịp xung quanh.
• Phức hợp QRS đồng dương tính hay âm tính trong suốt các chuyển đạo ngực, nghĩa là chuyển đạo V1 - 6 chương trình hoàn toàn dương (R) hoặc hoàn toàn âm (QS) phức hợp, không có RS.
• Dấu hiệu Brugada - Khoảng cách từ sự khởi đầu của phức bộ QRS đến điểm thấp nhất của sóng S > 100ms
• Dấu hiệu Josephson - khía hình chữ V gần chỗ thấp nhất của sóng S.
• Phức bộ RSR” với R bên trái cao như tai thỏ. Đây là dấu hiệu đặc hiệu nhất gợi ý chẩn đoán VT. Điều này trái ngược với RBBB, nơi R bên phải là cao.

Ví dụ các dấu hiệu điện tâm đồ nêu trên được trình bày dưới đây:

Phân ly AV: Sóng P (mũi tên) xuất hiện với một tốc độ khác nhau đến các phức bộ QRS.

Hiện tượng thoát nhịp

Hiện tượng Hợp nhịp: phức bộ đầu tiên hẹp nhất là dấu thoát nhịp, tiếp theo là hai nhịp hòa nhịp

Sự hòa hợp dương trong VT

Sự hòa hợp âm trong VT

Dấu hiệu Brugada (màu đỏ) và dấu hiệu Josephson (mũi tên màu xanh)

Cao tai thỏ bênh trái trong VT

Tai thỏ phải cao hơn trong RBBB

Các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán VT

• Tuổi > 35 (giá trị tiên đoán dương tính là 85%).
• Bệnh tim cấu trúc.
• Bệnh tim thiếu máu.
• MI thành trước.
• Suy tim sung huyết.
• Bệnh cơ tim.
• Lịch sử gia đình đột tử do tim (điều kiện này cho thấy như HOCM, hội chứng QT kéo dài bẩm sinh, hội chứng Brugada hoặc loạn sản thất phải arrhythmogenic có liên quan đến VT).

Các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán SVT

• ECG trước đó cho thấy một mô hình block nhánh với hình thái giống với nhịp tim nhanh phức bộ QRS rộng.
• ECG trước đó cho thấy bằng chứng của WPW (PR ngắn < 120ms, QRS rộng, sóng delta).
• Bệnh nhân có tiền sử loạn nhịp nhanh kịch phát đã được kết thúc thành công với adenosine hoặc phế vị.

Nâng cao để chẩn đoán VT - Tiêu chí Brugada

Đối với các trường hợp khó khăn, các lược đồ Brugada có thể được sử dụng để phân biệt giữa VT và SVT dị thường.

Các dấu hiệu và bước phân tích được thực hiện theo thứ tự từ trên xuống dưới - nếu có các tiêu chí hài lòng sau đó VT được chẩn đoán.

1. Không có phức bộ RS trong tất cả các đạo trình trước tim

Điều này về cơ bản giống như có dấu hiệu cùng âm hoặc cùng dương của phức bộ QRS trên các chuyển đạo trước ngực.

Nếu tất cả các đạo trình trước tim bao gồm R hai pha hoặc sóng S sau đó VT được chẩn đoán.

Nếu có bất kỳ phức RS hiện diện trong V1 - 6 => di chuyển sang bước tiếp theo của thủ thuật.

Sóng R đạo trình trước tim chỉ ra VT

Sóng S đạo trình trước tim chỉ ra VT

Phức hợp RS hiện diện => đi đến bước 2

2. Khoảng RS > 100ms Trong một đạo trình trước tim

Nếu phức bộ RS có mặt trong V1 - 6 sau đó khoảng RS được đo.

Đây là thời gian từ khi bắt đầu của sóng R đến điểm thấp nhất của sóng S.

Nếu khoảng RS > 100 ms => VT được chẩn đoán.

Nếu khoảng RS < 100 ms => chuyển sang bước 3.

3. Phân ly

Điện tâm đồ được phân tích kỹ để tìm các sóng P ẩn, chúng thường bị chồng lấp với phức bộ QRS và có thể khó nhìn thấy.

Nếu sóng P  xuất hiện với tần số khác nhau tới phức bộ QRS => có thể dễ ghi nhận hơn dựa vào sự thay đổi của phức bộ. Nếu có thì là AV.

Nếu không có bằng chứng phân ly AV có thể được nhìn thấy => đi đến bước 4.

Phân ly AV: sóng P có thể được phát hiện ở giữa phức bộ QRS (vòng tròn) và chồng trên sóng T, gây ra một sự xuất hiện đỉnh (mũi tên).

4. Tiêu chuẩn hình thái của VT

Chuyển đạo V1 - 2 và V6 được đánh giá cho các tính năng đặc trưng của VT. Có hai tập hợp tiêu chí hình thái phụ thuộc vào sự xuất hiện của phức bộ QRS trong V1:

Nếu có sóng R chiếm ưu thế trong V1 => thấy tiêu chí hình thái học như RBBB.

Nếu sóng S chiếm ưu thế trong V1 => thấy tiêu chí hình thái học như LBBB.

Hình thái học với RBBB

Hình thái học với LBBB

Nhịp nhanh phức bộ rộng với hình thái RBBB

• Xuất hiện trong V1 – 2:
• Với sóng R ưu thế dương trong V1, ba tiêu chí là dấu hiệu của VT:
• Làn sóng R mịn
• Downslope ghi được với sóng R - tai thỏ bên trái cao hơn (= dấu Marriott).
• Phức bộ QR (sóng Q nhỏ, sóng R cao) trong V1.

Sóng R mịn => VT

Tai thỏ cao hơn ở bên trái => VT

Mẫu qR => VT

Ngược lại, hình một RSR' gợi ý của SVT với RBBB.

Hình RSR' điển hình của RBBB

• Xuất hiện trong V6:
• Trong chuyển đạo V6, các hình sau đây là phù hợp với VT:
• Phức bộ QS -  phức bộ hoàn toàn âm không có sóng R (= gợi ý VT).
• Tỷ lệ R / S < 1 -  sóng R nhỏ, sóng S sâu (VT chỉ khi LAD cũng có mặt).

Sóng QS trong V6 => VT

Tỷ lệ R / S < 1 trong V6 => có lẽ VT

Nhịp nhanh phức bộ rộng với hình thái LBBB

• Xuất hiện trong V1 - 2:
• Với sóng S chiếm ưu thế trong V1, ba điểm sau đây là chẩn đoán của VT:
• Khởi đầu sóng R thời gian > 30 - 40 ms.
• Rãnh hình chữ V hoặc slurring của sóng S (dấu hiệu Josephson).
• Khoảng thời gian RS > 60 – 70 ms (thời gian từ bắt đầu sóng R với điểm thấp nhất sóng S).

Xuất hiện trong V6

Với hình LBBB, sự hiện diện của sóng Q trong V6 là dấu hiệu của VT. Có hai mô hình có thể:

• Sóng QS trong V6 (như với các mẫu RBBB, phát hiện này là rất cụ thể cho VT).
• Mẫu qR = sóng Q nhỏ, sóng R lớn.

Sóng QS trong V6 => VT

Phức bộ qR trong V6 => VT

Ngược lại, SVT với LBBB được kết hợp với sóng Q vắng mặt trong V6.

Không có sóng Q  trong V6 với LBBB

nâng cao để chẩn đoán - Thủ thuật Vereckei

Có một số chồng chéo giữa Vereckei và các thuật toán Brugada, nhưng một trong những lời khuyên hữu ích nhất từ ​​các thuật toán Vereckei là để kiểm tra phức bộ trong aVR.

Ưu thế ban đầu sóng R trong aVR là dấu hiệu của VT.

Ưu thế cuối sóng R' trong aVR (tức là Q / S) có nhiều khả năng SVT với dị thường - hình này thường được nhìn thấy trong ngộ độc ba vòng.

Ưu thế đầu sóng R trong aVR => VT

Ưu thế cuối sóng R' trong aVR => độc tính TCA

Kết luận

Hầu hết các tiêu chí có độ đặc hiệu cao nhưng sự nhạy cảm rất thấp (ví dụ 20 - 50%) để chẩn đoán VT.

Điều này có nghĩa rằng ngay cả trong trường hợp không có các tính năng chẩn đoán cho VT, không có cách nào để được 100% chắc chắn rằng nhịp là SVT với dị thường ...