GIỚI THIỆU  —  Hemophilia A và B là bệnh di truyền lặn liên kết với nhiễm sắc thể X xuất hiện ở con trai của con cái mang mầm bệnh. Tuy nhiên, bệnh máu khó đông đôi khi phải được phân biệt với các rối loạn chảy máu khác khi tiền sử gia đình âm tính hoặc không rõ. Sự khác biệt giữa bệnh máu khó đông và các tình trạng khác, chẳng hạn như một số loại bệnh von Willebrand hoặc các chất ức chế yếu tố mắc phải, cũng như việc phân biệt giữa bệnh máu khó đông A và B là rất quan trọng để có cách xử lý thích hợp.

Các biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh Hemophilia A và B sẽ được xem xét ở đây cùng với phần thảo luận về các vấn đề sản khoa. Các vấn đề khác liên quan đến việc chăm sóc người mắc bệnh máu khó đông được trình bày riêng.

●Chăm sóc định kỳ bao gồm điều trị dự phòng – (Xem "Bệnh Hemophilia A và B: Quản lý thường quy bao gồm điều trị dự phòng" .)

 

●Điều trị chảy máu và quản lý chu phẫu – (Xem “Điều trị chảy máu và quản lý chu phẫu ở bệnh Hemophilia A và B” .)

 

●Thuốc ức chế – (Xem phần “Thuốc ức chế yếu tố VIII và yếu tố IX ở bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông” .)

 

●Các biến chứng và bệnh đi kèm – (Xem “Biến chứng mãn tính và bệnh đi kèm liên quan đến tuổi tác ở người mắc bệnh máu khó đông” .)

 

●Hemophilia C (thiếu yếu tố XI) – (Xem phần “Thiếu yếu tố XI” .)

 

●Di truyền và sinh học – (Xem "Di truyền bệnh máu khó đông A và B" và "Sinh học và chức năng bình thường của yếu tố VIII và yếu tố IX" .)

 

Một cách tiếp cận để đánh giá chẩn đoán bệnh nhân bị chảy máu không rõ nguyên nhân cũng được trình bày riêng. (Xem phần “Dễ bầm tím” và “Tiếp cận trẻ em có triệu chứng chảy máu” và “Tiếp cận bệnh nhân người lớn có tạng chảy máu” .)

ĐỊNH NGHĨA  —  Hemophilia thường đề cập đến chứng rối loạn chảy máu di truyền do thiếu yếu tố đông máu VIII (hemophilia A), yếu tố IX (hemophilia B) hoặc yếu tố XI (hemophilia C).

●Hemophilia A – Thiếu yếu tố VIII do di truyền (yếu tố 8 [F8]); rối loạn lặn liên kết với nhiễm sắc thể X.

 

●Hemophilia B – Thiếu yếu tố IX do di truyền (yếu tố 9 [F9]); còn gọi là bệnh Giáng sinh; rối loạn lặn liên kết với nhiễm sắc thể X.

 

●Hemophilia C – Thiếu yếu tố XI do di truyền (yếu tố 11); còn gọi là hội chứng Rosenthal; một rối loạn lặn nhiễm sắc thể thường. Hiếm khi, các dị hợp tử có thể bị chảy máu (tức là lây truyền gen trội trên nhiễm sắc thể thường, do liên kết dị hợp tử). Hemophilia C đặc biệt phổ biến ở người Do Thái Ashkenazi (tức là người Do Thái từ Đông Âu). (Xem phần “Thiếu yếu tố XI” .)

 

●Thiếu hụt yếu tố mắc phải – Sự thiếu hụt yếu tố đông máu mắc phải do tự kháng thể (thường là yếu tố VIII) gây ra đôi khi được gọi là bệnh máu khó đông mắc phải. Các thuật ngữ "chất ức chế yếu tố mắc phải" hoặc "thiếu hụt yếu tố mắc phải" được ưu tiên sử dụng hơn để tránh khả năng gây nhầm lẫn cho bệnh nhân là mắc bệnh máu khó đông A hoặc B. Việc quản lý các tình trạng này sẽ được thảo luận riêng. (Xem "Thuốc ức chế đông máu" .)

 

●Chất ức chế – Trong bệnh máu khó đông, chất ức chế đề cập đến một tự kháng thể thường hình thành để đáp ứng với yếu tố được truyền vào. Chất ức chế phổ biến nhất ở những người có mức yếu tố cơ bản rất thấp. (Xem phần “Thuốc ức chế yếu tố VIII và IX ở bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông” .)

 

●Mức độ nghiêm trọng – Bệnh Hemophilia được đặc trưng là nhẹ, trung bình hoặc nặng, dựa trên mức độ hoạt động của yếu tố cơ bản hoặc dư lượng (còn được gọi là "mức độ yếu tố"); điều này được biểu thị bằng phần trăm của mức bình thường hoặc tính bằng đơn vị quốc tế (IU)/mL [ 1 ]. Mức độ yếu tố thường tương quan với mức độ triệu chứng chảy máu [ 2,3 ].

 

•Bệnh ưa chảy máu nặng – Bệnh ưa chảy máu nặng được định nghĩa là hoạt động của yếu tố <1 phần trăm, tương ứng với <0,01 IU/mL .

 

•Bệnh ưa chảy máu vừa phải – Bệnh ưa chảy máu vừa phải được định nghĩa là mức độ hoạt động của yếu tố ≥1% mức bình thường và 5% mức bình thường, tương ứng với ≥0,01 và 0,05 IU/mL .

 

•Bệnh ưa chảy máu nhẹ – Bệnh ưa chảy máu nhẹ được định nghĩa là mức độ hoạt động của yếu tố >5% mức bình thường và <40% mức bình thường ( ≥0,05 và <0,40 IU/mL) . Các cá nhân cũng có thể được phân loại là mắc bệnh máu khó đông nhẹ mặc dù có mức yếu tố ≥40% nếu họ có chung biến thể di truyền trong yếu tố liên quan với một thành viên trong gia đình mắc bệnh máu khó đông.

 

DỊCH TỄ HỌC  –  Hemophilia A phổ biến hơn hemophilia B. Hemophilia A cũng có nhiều khả năng nghiêm trọng hơn. Các trường hợp được báo cáo điển hình như sau [ 4 ]:

●Hemophilia A – Hemophilia A xảy ra ở khoảng 1 trên 5000 ca sinh con trai còn sống. Khoảng 2/3 mắc bệnh nặng (tức là hoạt động của yếu tố VIII <1% mức bình thường).

 

●Hemophilia B – Hemophilia B xảy ra ở khoảng 1 trên 30.000 ca sinh con trai còn sống. Khoảng một nửa mắc bệnh nặng (tức là hoạt động của yếu tố IX <1% mức bình thường).

 

Bệnh ưa chảy máu nặng hầu như chỉ là bệnh của nam giới, mặc dù nữ giới có thể bị ảnh hưởng trong một số trường hợp hiếm gặp (ví dụ, dị hợp tử kép, lệch lyonization, mất nhiễm sắc thể X). Ngược lại, bệnh máu khó đông nhẹ đã được báo cáo ở 1/4 số phụ nữ mang gen dị hợp tử. (Xem 'Chảy máu ở phụ nữ/người mang mầm bệnh' bên dưới.)

Bệnh máu khó đông xảy ra ở tất cả các dân tộc và trên toàn thế giới. Một ấn phẩm của Tổ chức Hemophilia Thế giới ước tính rằng 43% dân số mắc bệnh hemophilia trên thế giới sống ở Ấn Độ, Bangladesh, Indonesia và Trung Quốc, trong đó chỉ có 12% được chẩn đoán [ 5 ].

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG  —  Biểu hiện lâm sàng của bệnh máu khó đông liên quan đến chảy máu do cầm máu kém, di chứng do chảy máu hoặc biến chứng của việc truyền yếu tố đông máu.

Mức độ nghiêm trọng của bệnh  –  Bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông nặng hơn có nhiều khả năng bị chảy máu tự phát, chảy máu nghiêm trọng và tuổi xuất hiện đợt chảy máu đầu tiên sớm hơn, có thể bắt đầu ngay từ khi mới sinh [ 3,6 ]. (Xem 'Định nghĩa' ở trên.)

Chảy máu chậm sau chấn thương là phổ biến; nó có thể rất lớn hoặc có thể tồn tại dưới dạng rỉ liên tục trong nhiều ngày hoặc nhiều tuần. Ngược lại, chảy máu từ vết cắt nhỏ là không phổ biến. Tần suất chảy máu nói chung đã giảm khi sử dụng nhiều hơn các yếu tố dự phòng, do đó một số bệnh nhân mắc bệnh nặng có thể không gặp phải biến cố chảy máu nghiêm trọng.

Hiếm khi, những bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông nặng có diễn biến lâm sàng nhẹ hơn mong đợi [ 7 ]. Các ví dụ sau đây minh họa các cơ chế tiềm năng làm giảm mức độ nghiêm trọng của bệnh:

●Hemophilia B Leyden – Kiểu hình Hemophilia B Leyden được đặc trưng bởi bệnh ưa chảy máu nặng ở thời thơ ấu và trở nên nhẹ sau tuổi dậy thì. Đột biến ở những cá thể này xảy ra ở vùng khởi động yếu tố IX, ảnh hưởng đến sự biểu hiện của gen chứ không phải vùng mã hóa yếu tố IX. Sự gia tăng biểu hiện yếu tố IX sau tuổi dậy thì có thể là do sự thay đổi nội tiết tố và độ nhạy cảm với testosterone. (Xem "Di truyền bệnh Hemophilia A và B", phần 'kiểu hình Leyden' .)

 

●Đồng di truyền bệnh huyết khối – Đồng di truyền của đột biến yếu tố V Leiden hoặc một bệnh huyết khối di truyền khác xảy ra ở một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông A nặng [ 8,9 ]. Những tình trạng đông máu này có thể có khả năng cải thiện khiếm khuyết cầm máu của bệnh máu khó đông, dẫn đến ít đợt chảy máu hơn và xuất hiện lần chảy máu đầu tiên muộn hơn [ 9-11 ]. (Xem "Yếu tố V Leiden và kháng protein C hoạt hóa" và 'Trình bày ban đầu' bên dưới.)

 

Bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông mức độ trung bình thường bị chảy máu do các tổn thương nhẹ xen kẽ và các thủ thuật xâm lấn. Chảy máu ít gặp hơn so với bệnh máu khó đông nặng và thường xảy ra bốn đến sáu lần mỗi năm. Tuy nhiên, chảy máu thường xuyên hơn có thể xảy ra nếu khớp mục tiêu phát triển. Một số bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông ở mức độ trung bình có thể biểu hiện kiểu hình nặng hơn nên cần sử dụng phác đồ điều trị dự phòng.

Ngược lại, những người mắc bệnh ưa chảy máu nhẹ thường chỉ bị chảy máu khi gặp chấn thương/chấn thương hoặc phẫu thuật và chảy máu có thể không biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng cho đến khi lớn lên [ 3,6 ]. Chảy máu chậm có thể xảy ra sau các thủ thuật tiểu phẫu như nhổ răng, ngay cả ở những bệnh nhân mắc bệnh nhẹ. (Xem 'Tuổi chảy máu đầu tiên' bên dưới.)

Người vận chuyển nữ có mức độ yếu tố thay đổi. Những người có mức độ hoạt động của yếu tố gần hoặc trên 50% mức bình thường sẽ không bị rối loạn chảy máu lâm sàng và tình trạng mang mầm bệnh chủ yếu quan trọng đối với các tác động tiềm ẩn đến sinh sản (tức là nguy cơ đối với trẻ em nam). Những phụ nữ mang mầm bệnh khác có thể có mức độ hoạt động của yếu tố dưới 50% mức bình thường và có thể bị chảy máu nhiều hơn những người thân không bị ảnh hưởng hoặc những người đối chứng phù hợp [ 12 ]. (Xem 'Chảy máu ở phụ nữ/người mang mầm bệnh' bên dưới.)

Trình bày ban đầu

Tuổi chảy máu lần đầu  -  Hầu hết trẻ sơ sinh mắc bệnh máu khó đông nặng xuất hiện trong vòng một năm đầu đời đến một năm rưỡi và dễ bị bầm tím, xuất huyết, chảy máu do chấn thương miệng hoặc sau thủ thuật xâm lấn.

●Độ tuổi được chẩn đoán dựa trên phân tích bảng sống của 13.399 người tham gia dự án thu thập dữ liệu của Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật (CDC) đối với bệnh máu khó đông nặng, trung bình và nhẹ lần lượt là 1 tháng, 8 tháng và 36 tháng [ 13 ]. Trong một báo cáo khác của CDC liên quan đến một nhóm gồm 547 bé trai mắc bệnh máu khó đông, 441 (81%) đã có ít nhất một lần chảy máu trong hai năm đầu đời [ 14 ].

 

●Trong một cuộc khảo sát với 140 bé trai ở Thụy Điển, độ tuổi trung bình được chẩn đoán mắc bệnh nặng và bệnh vừa phải lần lượt là 9 và 22 tháng [ 15 ].

 

●Trong một báo cáo gồm 580 trẻ được chẩn đoán mắc bệnh máu khó đông trước hai tuổi, 75% được chẩn đoán trong tháng đầu đời, đặc biệt nếu có tiền sử gia đình mắc bệnh máu khó đông hoặc tình trạng mang mầm bệnh của người mẹ [ 13 ]. Những dữ liệu này không bao gồm những trẻ được chẩn đoán sau hai tuổi, vì vậy chúng có thể thiên về việc đưa vào những gia đình có tiền sử bệnh máu khó đông.

 

Các đánh giá khác đã báo cáo độ tuổi trung bình tương tự đối với đợt chảy máu đầu tiên; tuy nhiên, độ tuổi chảy máu lần đầu rất lớn, một số trẻ bị chảy máu nặng khi mới sinh và những trẻ khác không bị chảy máu cho đến khi bốn tuổi [ 11,16 ]. Phần lớn trẻ sơ sinh mắc bệnh máu khó đông nặng đều được sinh nở mà không bị chảy máu đáng kể [ 17 ].

Ngược lại với bệnh nặng, bệnh ưa chảy máu nhẹ có thể không được phát hiện trong một khoảng thời gian đáng kể nếu không có thông tin về tiền sử gia đình; bệnh chỉ có thể trở nên rõ ràng khi có thách thức cầm máu đáng kể (ví dụ: chấn thương, phẫu thuật). Trong một báo cáo gồm 10 bệnh nhân, độ tuổi được chẩn đoán mắc bệnh máu khó đông nhẹ dao động từ 14 đến 62 tuổi [ 18 ]. Có tới 1/3 số bệnh nhân mắc bệnh hemophilia nhẹ không chảy máu hoặc chảy máu rất ít (ví dụ, chỉ khi bị chấn thương hoặc phẫu thuật) [ 6 ].

Phần lớn bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông đều có tiền sử gia đình đã biết. Tuy nhiên, một số lượng đáng kể các cá nhân bị chảy máu bất ngờ, rất có thể là do đột biến gen de novo truyền từ mẹ [ 4 ]. Trong cuộc khảo sát trên 140 bé trai mắc bệnh máu khó đông, 1/4 số bé trai bị xuất huyết trước khi được chẩn đoán [ 15 ].

Vị trí chảy máu ban đầu  –  Chảy máu có thể xảy ra ở bất cứ đâu ở bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông. Sự khác biệt về mức độ nghiêm trọng của bệnh và những thách thức cầm máu trong suốt cuộc đời có thể ảnh hưởng đến vị trí chảy máu ban đầu.

●Trẻ sơ sinh – Các vị trí chảy máu thường gặp ở trẻ sơ sinh bao gồm hệ thần kinh trung ương, các vị trí ngoài sọ như khối máu tụ và các vị trí can thiệp y tế bao gồm cắt bao quy đầu, chọc gót chân và tiêm tĩnh mạch [ 14 ]. Khoảng 3 đến 5 phần trăm trẻ sơ sinh mắc bệnh máu khó đông nặng sẽ bị xuất huyết dưới màng cứng hoặc nội sọ trong giai đoạn chu sinh [ 19-23 ]. Khoảng một nửa bị chảy máu quá nhiều khi cắt bao quy đầu [ 24 ].

 

●Trẻ em – Vết bầm tím, chảy máu khớp và các vị trí chảy máu cơ xương khác trở nên phổ biến hơn khi trẻ bắt đầu biết đi [ 13 ]. Chấn thương dây hãm và miệng cũng là những vị trí thường gặp ở trẻ mới biết đi. Tụ máu ở trán ("trứng ngỗng") được báo cáo là một phát hiện thường gặp trong một phân tích hồi cứu trên 324 trẻ mắc bệnh máu khó đông, trong đó tụ máu ở trán là vị trí chảy máu ban đầu ở 84 trẻ (25%) và là vị trí chảy máu duy nhất ở 14 trẻ. trong số này (17 phần trăm) [ 25 ]. Độ tuổi của trẻ bị ảnh hưởng dao động từ 6 tháng đến 11 tuổi (trung bình là 3,4 tuổi) và nhiều trẻ mắc bệnh nhẹ hoặc trung bình.

 

●Trẻ lớn hơn và người lớn – Các vị trí chảy máu thường gặp ở trẻ lớn và người lớn bao gồm khớp và cơ. (Xem 'Khớp và cơ' bên dưới.)

 

Bệnh nhân bị chảy máu sẽ cần được truyền yếu tố đông máu thích hợp và cần được điều trị với sự tư vấn của trung tâm điều trị bệnh máu khó đông. Vấn đề này và các vấn đề quản lý khác sẽ được thảo luận chi tiết một cách riêng biệt. (Xem “Điều trị chảy máu và quản lý chu phẫu ở bệnh Hemophilia A và B” .)

Các vị trí chảy máu

Chảy máu nội sọ  –  Xuất huyết nội sọ (ICH) tương đối hiếm so với các vị trí chảy máu khác, nhưng đây là một trong những biến chứng nguy hiểm và đe dọa tính mạng nhất ở những người mắc bệnh máu khó đông [ 26 ]. ICH có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, tự phát hoặc sau chấn thương.

Tỷ lệ mắc ICH chung ở những người mắc bệnh máu khó đông là khoảng 3 đến 4% khi sinh [ 20,23,27,28 ]. Trong một nghiên cứu đoàn hệ năm 2016 gồm 547 trẻ mắc bệnh máu khó đông, tỷ lệ mắc ICH hàng năm là khoảng 4% mỗi năm [ 14 ]. Trong đoàn hệ này, 46 đợt ICH xảy ra trong hai năm đầu đời và trong số đó, 18 (39%) là tự phát, 14 (30%) liên quan đến sinh nở và 11 (24%) là do chấn thương; số còn lại không rõ nguyên nhân. Trong một đánh giá đa trung tâm về 27 đợt ICH, 11 (41 phần trăm) xảy ra trong tuần đầu tiên của cuộc đời, hầu hết liên quan đến chấn thương. Tuy nhiên, ICH tự phát được báo cáo thường xuyên hơn ICH do chấn thương trong các nghiên cứu khác [ 27,29 ]. Các yếu tố nguy cơ đối với ICH bao gồm chấn thương, bệnh nặng, hiện diện của chất ức chế, tuổi trên 50 và trong một số trường hợp nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV); điều trị dự phòng có liên quan đến việc giảm nguy cơ ICH [ 28,30 ].

Tỷ lệ mắc ICH đã giảm kể từ những năm 1960, có thể do chẩn đoán sớm hơn và sử dụng nhiều hơn các yếu tố dự phòng. Tỷ lệ tử vong do ICH cũng đã giảm xuống khoảng 20%, so với các báo cáo từ những năm 1960 trong đó ICH có tỷ lệ tử vong là 70% [ 27 ].

Các yếu tố nguy cơ đối với ICH khi sinh bao gồm thiếu nhận thức về chẩn đoán bệnh máu khó đông, mức độ nghiêm trọng của tình trạng thiếu yếu tố, con cái, giai đoạn chuyển dạ thứ hai kéo dài và sử dụng kẹp hoặc thiết bị chân không để hỗ trợ sinh nở. ICH liên quan đến sinh nở có thể xuất hiện vào thời điểm sinh hoặc đến một tháng sau đó.

●Tự phát – ICH tự phát xảy ra ở trẻ sơ sinh cũng như người lớn. Điều quan trọng là nhiều trẻ sơ sinh mắc ICH tự phát không có tiền sử gia đình mắc bệnh máu khó đông.

 

Các yếu tố nguy cơ xảy ra ICH tự phát bao gồm mức độ nghiêm trọng của bệnh và sự hiện diện của chất ức chế [ 27 ]. Ở người lớn, các yếu tố nguy cơ bổ sung như tăng huyết áp có thể đóng một vai trò. Các triệu chứng biểu hiện bao gồm nhức đầu, nôn mửa và hôn mê; tuy nhiên, một số ICH im lặng và chỉ được phát hiện bằng hình ảnh [ 29 ]. (Xem “Xuất huyết nội sọ tự phát: Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” .)

 

●Hậu chấn thương – ICH có thể xảy ra ngay sau chấn thương hoặc là một biến chứng muộn vài ngày đến vài tuần sau đó. Điều quan trọng là ICH bị trì hoãn có thể xảy ra tối đa ba đến bốn tuần sau chấn thương và tối đa một tháng sau khi sinh. Vì vậy, bệnh nhân nên được thay thế yếu tố ngay lập tức cho tất cả các thương tích ở đầu và cổ, ngoại trừ những thương tích rõ ràng là không đáng kể. Những bệnh nhân không nhập viện (và thành viên gia đình họ) nên được hướng dẫn về các dấu hiệu và triệu chứng thần kinh tiềm ẩn có thể phát triển và có kế hoạch can thiệp sớm rõ ràng nếu những triệu chứng này phát triển. (Xem "Điều trị chảy máu và quản lý chu phẫu trong bệnh Hemophilia A và B", phần 'Chảy máu nghiêm trọng, đe dọa tính mạng và chấn thương đầu' .)

 

Các vị trí cụ thể của ICH được đánh giá trong một nhóm gồm 3269 nam giới mắc bệnh máu khó đông được theo dõi trong khoảng thời gian 5 năm [ 30 ]. Có 88 đợt ICH (2,7%); trong số này, khoảng một phần ba là trong não, một phần ba dưới màng cứng và phần còn lại là dưới nhện, ngoài màng cứng hoặc không xác định. ICH thường biểu hiện đau đầu, nôn mửa và hôn mê; co giật cũng thường gặp. Tuy nhiên, một số giai đoạn lâm sàng im lặng và được phát hiện tình cờ trên hình ảnh não [ 29 ].

Di chứng thần kinh dai dẳng của ICH là phổ biến. Trong một đánh giá đa trung tâm bao gồm 29 trẻ mắc ICH, chậm phát triển tâm thần vận động và bại não được báo cáo lần lượt ở 17 và 13 trẻ (59 và 45%) [ 20 ]. Chỉ 1/4 không có di chứng thần kinh; trẻ lớn hơn có kết quả thần kinh tốt hơn trẻ sơ sinh.

Trong trường hợp nghi ngờ ICH, chẩn đoán hình ảnh thần kinh là phù hợp; tuy nhiên, không nên trì hoãn việc truyền yếu tố này trong khi chờ chẩn đoán hình ảnh thần kinh. Truyền yếu tố trong ICH được thảo luận riêng. (Xem "Điều trị chảy máu và quản lý chu phẫu ở bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông A và B", phần 'Điều trị chảy máu cấp tính' .)

Khớp và cơ  —  Xuất huyết khớp (tức là xuất huyết ở khớp) là vị trí chảy máu phổ biến nhất ở bệnh nhân cấp cứu, chiếm tới 80% các trường hợp xuất huyết [ 31,32 ]. Xuất huyết khớp tự phát là đặc điểm của bệnh nặng.

Chảy máu vào khoang khớp bắt nguồn từ các mạch hoạt dịch. Các đợt chảy máu thường ảnh hưởng đến nhiều loại khớp, đặc biệt là đầu gối và mắt cá chân, là những khớp chịu trọng lượng chính. Một khớp thường bị ảnh hưởng tại một thời điểm, nhưng nhiều vị trí chảy máu không phải là hiếm. Mắt cá chân thường bị ảnh hưởng nhất ở trẻ em và đầu gối, khuỷu tay và mắt cá chân ở thanh thiếu niên và người lớn [ 31 ].

Hemarthrosis gây đau đớn và có thể làm suy nhược cơ thể, vì sự giãn nở của không gian hoạt dịch và co thắt cơ liên quan dẫn đến áp lực nội khớp tăng lên rõ rệt. Biểu hiện lâm sàng thay đổi theo độ tuổi:

●Ở trẻ sơ sinh, dấu hiệu chảy máu sớm bao gồm khó chịu và giảm khả năng sử dụng chi bị ảnh hưởng.

 

●Ở trẻ lớn hơn và người lớn, xuất huyết khớp được biểu hiện bằng triệu chứng cứng khớp và ở một số bệnh nhân, có cảm giác ấm áp đặc trưng, ​​sau đó là đau cấp tính và sưng tấy.

 

Chẩn đoán bệnh tụ máu khớp được thực hiện trên lâm sàng, dựa trên cơn đau, giảm khả năng vận động và/hoặc phát hiện khi khám thực thể. Hình ảnh có thể được thực hiện trong những trường hợp phức tạp khi khớp mục tiêu đã phát triển và việc xác định xem các phát hiện có mới hay không sẽ khó khăn hơn. Việc hút dịch khớp không được thực hiện ở những người mắc bệnh máu khó đông.

Siêu âm là một phương thức hữu ích mới nổi để xác định vị trí xuất huyết và đánh giá các cấu trúc xung quanh vì nó không xâm lấn, không cần dùng thuốc an thần, ít tốn thời gian và tương đối ít tốn kém hơn các phương thức khác [ 33 ]. Việc sử dụng kỹ thuật hình ảnh này phần lớn phụ thuộc vào chuyên môn của địa phương.

Một khi tổn thương khớp và viêm xảy ra, khớp có thể tăng khả năng bị chảy máu nhiều hơn (tức là trở thành khớp mục tiêu). Viêm màng hoạt dịch mãn tính và tàn tật vĩnh viễn có thể phát triển. (Xem 'Bệnh khớp Hemophilia' bên dưới.)

Phòng ngừa, chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời bệnh xuất huyết khớp có thể bảo tồn được các khớp [ 15,16 ]. Những vấn đề quản lý này sẽ được thảo luận chi tiết một cách riêng biệt. (Xem "Điều trị chảy máu và quản lý chu phẫu ở bệnh nhân mắc bệnh Hemophilia A và B", phần 'Hemarthroses' và "Hemophilia A và B: Quản lý thường quy bao gồm điều trị dự phòng", phần 'Dự phòng so với điều trị theo yêu cầu' và "Biến chứng mãn tính và tuổi -các bệnh đi kèm liên quan ở người mắc bệnh máu khó đông", phần 'Bệnh khớp' .)

Chảy máu vào cơ kèm theo hình thành khối máu tụ là phổ biến. Thông thường điều này ảnh hưởng đến các cơ chân (ví dụ: cơ tứ đầu, cơ thắt lưng) và cơ cánh tay. Chảy máu cơ có thể lan rộng và có thể làm tổn thương các cấu trúc thần kinh mạch máu và gây ra hội chứng khoang, đặc biệt là ở cẳng chân và cẳng tay [ 34 ].

Xuất huyết không được điều trị hoặc điều trị không đầy đủ có thể dẫn đến sự hình thành giả u với khối máu tụ được bao quanh bởi màng sợi. MRI có thể hữu ích cho việc chẩn đoán và ra quyết định điều trị [ 35 ]. Xuất huyết tái phát là phổ biến.

Chảy máu cam, chảy máu miệng, tiêu hóa  –  Chảy máu có thể xảy ra ở nhiều vị trí hầu họng như mũi, niêm mạc miệng và nướu; đôi khi loại chảy máu này xảy ra sau chấn thương nhẹ hoặc thủ thuật nha khoa. Ngoài ra, ho hoặc nôn có thể gây chảy máu vào phần sau họng, có thể dẫn đến tổn thương đường thở hoặc tắc nghẽn đường thở [ 36 ].

Một loạt các tổn thương ở đường tiêu hóa, chẳng hạn như viêm thực quản, viêm dạ dày, polyp, túi thừa và nuốt máu do chảy máu cam, có thể biểu hiện kèm theo máu trong phân hoặc nôn ra máu. Ngoài ra, chảy máu vào thành bụng có thể gây đau dữ dội và thường bị chẩn đoán nhầm là đau bụng cấp tính [ 37 ]. Chụp cắt lớp vi tính (CT) có thể được yêu cầu để phân biệt khối máu tụ trong ổ bụng với các tình trạng khác.

Khối máu tụ ở thành ruột cũng có thể xảy ra, tạo ra các triệu chứng giống viêm ruột thừa cấp tính hoặc gây tắc nghẽn hoặc lồng ruột. Chẩn đoán "viêm ruột thừa giả" thường có thể được thực hiện bằng chụp CT, nhưng đôi khi cần phải phẫu thuật để xác nhận chẩn đoán [ 38 ]. Chảy máu vào khoang sau phúc mạc cũng có thể xảy ra.

Đường sinh dục  –  Tiểu máu là biểu hiện thường gặp của bệnh máu khó đông nặng; thông thường, nó lành tính và không liên quan đến việc mất dần chức năng thận [ 39,40 ]. Chảy máu có thể phát sinh từ thận hoặc bàng quang và có thể kéo dài nhiều ngày hoặc nhiều tuần. Tắc nghẽn niệu quản kèm theo đau bụng có thể xảy ra khi cục máu đông hình thành. Các nguyên nhân khác nên được loại trừ nếu một giai đoạn cụ thể có liên quan đến đau hoặc không đáp ứng với can thiệp điều trị.

Chảy máu ở nữ giới/người mang mầm bệnh  –  Nữ giới mang mầm bệnh hemophilia là dị hợp tử về khiếm khuyết di truyền liên quan (nghĩa là họ có một alen bình thường và một alen bất thường). Vì vậy, về tổng thể, chúng được kỳ vọng có khoảng 50% hoạt động của các yếu tố bình thường, nhìn chung đủ để ngăn ngừa chảy máu lâm sàng.

Tuy nhiên, một số người mang mầm bệnh hemophilia có các triệu chứng tương tự như nam giới bị bệnh hemophilia nhẹ [ 41-45 ]. Phạm vi mức độ yếu tố ở những người mang mầm bệnh được minh họa bằng một cuộc khảo sát trên 274 người mang mầm bệnh hemophilia A hoặc B [ 46 ]. Mức yếu tố dao động từ 0,05 đến 2,19 đơn vị quốc tế (IU)/mL (trung bình: 0,60 IU/mL), so với mức từ 0,45 đến 3,28 IU/mL (trung bình: 1,02 IU/mL) trong các biện pháp kiểm soát không mang mầm bệnh [ 46 ]. 28% người mang mầm bệnh đáp ứng định nghĩa về bệnh máu khó đông nhẹ (mức yếu tố dưới 0,40 IU/mL, tương ứng với <40% hoạt động bình thường). Chảy máu phổ biến hơn ở người mang mầm bệnh so với người không mang mầm bệnh và mức yếu tố từ 0,05 đến 0,60 IU (5 đến 60% hoạt động bình thường) có nhiều khả năng liên quan đến chảy máu hơn mức yếu tố > 0,60 IU.

Nguyên nhân dẫn đến mức độ hoạt động của yếu tố thấp hơn mong đợi bao gồm:

●Thừa kế các đột biến từ cả bố và mẹ (tức là người mang gen bệnh là nam và nữ)

●Mức độ bất hoạt nhiễm sắc thể X cực cao (lyonization)

●Mất một phần hoặc toàn bộ nhiễm sắc thể X chứa alen yếu tố VIII hoặc IX bình thường (như trong hội chứng Turner) [ 42 ]

 

Dựa trên những quan sát này, chúng tôi đo lường mức độ hoạt động của yếu tố ở tất cả những người mang mầm bệnh hemophilia để có thể đánh giá và quản lý nguy cơ chảy máu một cách thích hợp trong các thử thách cầm máu như phẫu thuật, bất kể chúng có triệu chứng lâm sàng hay không. Chúng tôi quản lý những phụ nữ mang mầm bệnh hemophilia có triệu chứng chảy máu nhẹ và/hoặc giảm mức độ hoạt động của yếu tố tương tự như nam giới mắc bệnh hemophilia nhẹ. (Xem “Điều trị chảy máu và quản lý chu phẫu ở bệnh Hemophilia A và B” .)

Kết quả xét nghiệm  –  Hemophilia được đặc trưng bởi thời gian Thromboplastin từng phần được kích hoạt kéo dài (aPTT). Tuy nhiên, aPTT có thể bình thường ở những người bị thiếu hụt yếu tố nhẹ hơn (ví dụ: mức độ hoạt động của yếu tố >15%).

Ở những bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông, aPTT sẽ điều chỉnh trong các nghiên cứu trộn, trừ khi có chất ức chế, điều này chỉ áp dụng cho những người đã được truyền yếu tố hoặc những người có tự kháng thể khác như thuốc chống đông máu lupus hoặc chất ức chế yếu tố mắc phải. Do đó, các nghiên cứu pha trộn không cho thấy sự điều chỉnh aPTT kéo dài gợi ý một chẩn đoán thay thế chẳng hạn như chất ức chế yếu tố mắc phải. (Xem 'Chẩn đoán phân biệt' bên dưới.)

Số lượng tiểu cầu và thời gian protrombin (PT) bình thường ở bệnh nhân hemophilia. Giảm tiểu cầu và/hoặc PT kéo dài gợi ý một chẩn đoán khác thay vì (hoặc bổ sung) bệnh máu khó đông.

Đo mức độ hoạt động của yếu tố (yếu tố VIII trong bệnh máu khó đông A; yếu tố IX trong bệnh máu khó đông B) cho thấy mức độ giảm so với nhóm đối chứng bình thường (thường <40%).

Kháng nguyên yếu tố von Willebrand trong huyết tương (VWF:Ag) là bình thường trong bệnh máu khó đông. Nếu VWF:Ag giảm, điều này gợi ý khả năng mắc bệnh von Willebrand (VWD) chứ không phải (hoặc thêm vào) bệnh máu khó đông. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh von Willebrand”, phần ‘Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm’ .)

Xét nghiệm nước tiểu không được thực hiện thường xuyên, nhưng nếu được thực hiện, nó có thể cho thấy tiểu máu vi thể hoặc vĩ mô.

Biến chứng muộn  –  Các biến chứng muộn quan trọng của chảy máu bao gồm di chứng thần kinh của xuất huyết nội sọ và phá hủy khớp do xuất huyết khớp lặp đi lặp lại. (Xem 'Bệnh khớp Hemophilia' bên dưới.)

Các biến chứng do truyền yếu tố bao gồm nhiễm trùng lây truyền từ các sản phẩm yếu tố có nguồn gốc từ huyết tương (điển hình là virus) và sự phát triển của kháng thể đối với các chất ức chế yếu tố (thường xảy ra sau khi truyền yếu tố ở bệnh nhân mắc bệnh nặng). (Xem 'Lây nhiễm từ các sản phẩm có nguồn gốc từ huyết tương' bên dưới và 'Sự phát triển của chất ức chế' bên dưới.)

Bệnh khớp máu khó đông  —  Bệnh khớp máu khó đông (còn gọi là viêm khớp máu khó đông) đề cập đến bệnh khớp dai dẳng do xuất huyết nhiều khớp ở một khớp mục tiêu; biến chứng này xảy ra ở một nửa số bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông nặng và hơn một nửa số bệnh nhân bị xuất huyết khớp [ 32,47 ]. Trong một nghiên cứu so sánh tần suất chảy máu khớp ở một số nhóm nam giới mắc bệnh máu khó đông nặng từ những năm 1950 đến những năm 1990, tỷ lệ chảy máu khớp thường xuyên đã giảm dần theo thời gian, nhưng ngay cả trong những năm 1990, một nửa đã bị chảy máu khớp từ hai lần trở xuống trong trong sáu tháng trước và một phần ba bị chảy máu khớp từ năm lần trở lên trong sáu tháng trước đó [ 48 ]. Các khớp bị ảnh hưởng do xuất huyết thường xuyên có nhiều khả năng tiến triển thành bệnh khớp, đặc biệt là đầu gối, mắt cá chân và khuỷu tay.

Bệnh khớp thường phát triển theo thời gian với tình trạng xuất huyết khớp tái phát, bệnh khớp tiến triển hơn thường phát triển ở tuổi vị thành niên muộn [ 49 ]. Ở tuổi trưởng thành, bệnh khớp có thể là nguyên nhân chính gây bệnh tật và ảnh hưởng đến nhiều hoạt động cũng như chất lượng cuộc sống.

Cơ chế của bệnh khớp ưa chảy máu là đa yếu tố và bao gồm viêm màng hoạt dịch mãn tính hoặc từng đợt, mất sụn, hình thành u nang dưới sụn, u nang xương, xói mòn và thu hẹp không gian khớp [ 49,50 ]. Sự lắng đọng sắt có thể góp phần gây viêm màng hoạt dịch và tình trạng xơ hóa dày đặc ở khớp có thể dẫn đến co rút, đau và hạn chế cử động [ 32,49,51,52 ].

Phòng ngừa và quản lý được thảo luận riêng. (Xem "Điều trị chảy máu và quản lý chu phẫu ở bệnh nhân mắc bệnh Hemophilia A và B", phần 'Hemarthroses' và "Hemophilia A và B: Quản lý thường quy bao gồm điều trị dự phòng", phần 'Dự phòng so với điều trị theo yêu cầu' và "Biến chứng mãn tính và tuổi -các bệnh đi kèm liên quan ở người mắc bệnh máu khó đông", phần 'Bệnh khớp' .)

Nhiễm trùng từ các sản phẩm có nguồn gốc từ huyết tương  —  Các sản phẩm có yếu tố đông máu có nguồn gốc từ huyết tương người phải trải qua một số quy trình để giảm nguy cơ lây truyền các sinh vật truyền nhiễm, bao gồm sàng lọc kỹ lưỡng trước khi hiến máu, xét nghiệm huyết tương, quy trình bất hoạt virus và các phương pháp điều trị khác giúp loại bỏ chúng khỏi nhiễm trùng. virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) và virus viêm gan B và C (HBC và HCV). (Xem phần “Sàng lọc người hiến máu: Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm” và “Bất hoạt mầm bệnh của các sản phẩm máu” và “Nguy cơ nhiễm HIV do truyền máu” .)

Các quy trình này, cũng như việc sử dụng các sản phẩm nhân tố tái tổ hợp được tạo ra trong quá trình nuôi cấy tế bào, đã dẫn đến một thế hệ sản phẩm có nguy cơ lây truyền virus cực kỳ thấp. Không có sự lây truyền HIV nào được ghi nhận từ các yếu tố cô đặc được báo cáo kể từ khi thực hiện các quy trình bất hoạt virus cải tiến đối với các dẫn xuất huyết tương vào giữa những năm 1980. Các quy trình này tiêu diệt HIV, ngay cả khi nó hiện diện ở nồng độ cao [ 53 ].

Tuy nhiên, những bệnh nhân được điều trị bằng chất cô đặc được sản xuất vào cuối những năm 1970 và đầu những năm 1980 có nguy cơ cao bị nhiễm HIV, HCV và các loại virus viêm gan khác (ví dụ: A, B, D [delta]) [ 54-59 ]. Một nghiên cứu báo cáo rằng tỷ lệ kháng thể kháng HCV là 83% ở những bệnh nhân được truyền lần đầu trước năm 1985 so với 6% ở những bệnh nhân được truyền lần đầu trong khoảng thời gian từ 1985 đến 1991 [ 60 ]. Tỷ lệ nhiễm HIV đạt đỉnh điểm vào năm 1982, ở mức 22 ca nhiễm trên 100 người-năm có nguy cơ [ 57 ]. Nhiễm HIV xảy ra ở khoảng một nửa số bệnh nhân nói chung và nhiễm HCV xảy ra ở hầu hết bệnh nhân; do đó, nhiều người đã đồng nhiễm cả HCV và HIV [ 55-57,61 ].

Đồng nhiễm HCV và HIV là một mối lo ngại vì nó có thể dẫn đến sự phát triển nhanh chóng của bệnh gan và có thể không đáp ứng tốt với điều trị [ 62 ]. Tăng nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan cũng là một mối lo ngại [ 61 ]. (Xem "Dịch tễ học, lịch sử tự nhiên và chẩn đoán viêm gan C ở bệnh nhân nhiễm HIV" và "Biểu hiện lâm sàng và lịch sử tự nhiên của nhiễm virus viêm gan C mãn tính" và "Dịch tễ học và mối liên quan căn nguyên của ung thư biểu mô tế bào gan" .)

Các nguy cơ lây nhiễm tiềm ẩn khác từ các sản phẩm có nguồn gốc từ huyết tương bao gồm:

●Parvovirus B19 là một loại virus có vỏ không lipid, gây ra bệnh thứ năm, bệnh khớp và cơn bất sản thoáng qua. Parvovirus không bị loại bỏ bằng một số phương pháp vô hiệu hóa virus trong các sản phẩm huyết tương [ 63 ]. Parvovirus cũng đã được truyền trong các chất cô đặc mặc dù đã được xử lý bằng chất tẩy rửa bằng dung môi [ 64,65 ]. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm parvovirus B19” và “Sự bất hoạt mầm bệnh của các sản phẩm máu” .)

 

●Các quy trình vô hiệu hóa virus không loại bỏ hoàn toàn virus viêm gan A; tuy nhiên, tất cả những người mắc bệnh máu khó đông nên được chủng ngừa viêm gan A và do đó cần có mức độ bảo vệ hợp lý. (Xem "Khử hoạt tính mầm bệnh của các sản phẩm máu", phần 'Công nghệ' và "Bệnh Hemophilia A và B: Quản lý thường quy bao gồm điều trị dự phòng", phần 'Tiêm chủng' .)

 

●Một số tác nhân truyền nhiễm, chẳng hạn như bệnh prion, thiếu xét nghiệm sàng lọc hoặc phương pháp loại bỏ hoặc vô hiệu hóa. Các ví dụ bao gồm các tác nhân gây ra bệnh Creutzfeldt-Jakob (CJD) và biến thể mới CJD (vCJD). Mặc dù có một số lo ngại liên quan đến các tác nhân này nhưng chỉ có một số báo cáo hiếm hoi về trường hợp mắc bệnh vCJD do truyền máu ở Vương quốc Anh; sự lây truyền từ các chất cô đặc chưa được báo cáo. (Xem “Bệnh Creutzfeldt-Jakob” và “Bệnh Creutzfeldt-Jakob biến thể” .)

 

Sự phát triển của các chất ức chế  –  Một biến chứng quan trọng ở bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông nặng là sự phát triển của các tự kháng thể ngăn chặn hoạt động của yếu tố liên quan (tức là các chất ức chế). Các kháng thể ức chế này phát triển để đáp ứng với yếu tố ngoại sinh; chúng xảy ra ở khoảng 30% bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông A nặng và 3 đến 5% bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông B nặng. Các chất ức chế ít phổ biến hơn ở những bệnh nhân mắc bệnh nhẹ hoặc trung bình, có lẽ vì yếu tố được truyền vào không có khả năng được nhận biết là ngoại lai. protein ở những người này. Các chất ức chế làm phức tạp thêm các đợt chảy máu vì chúng làm giảm khả năng đáp ứng với việc truyền yếu tố; Ngoài ra, phản ứng phản vệ có thể xảy ra khi dùng thuốc ức chế yếu tố IX. (Xem "Chất ức chế yếu tố VIII và yếu tố IX ở bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông", phần 'Các yếu tố ảnh hưởng' .)

Ngoài việc tăng nguy cơ chảy máu, thuốc ức chế có thể liên quan đến các biến chứng khác. Ví dụ, sự chậm trưởng thành đã được báo cáo trong một nghiên cứu trên 333 trẻ em và thanh thiếu niên mắc bệnh máu khó đông được theo dõi định kỳ sáu tháng trong bảy năm; tất cả đều âm tính với HIV [ 66 ]. Khi so sánh với những người không dùng chất ức chế, bệnh nhân dùng chất ức chế có tuổi xương chậm hơn và chuyển sang giai đoạn Tanner, tốc độ tăng trưởng tối đa thấp hơn và nồng độ testosterone trong huyết thanh thấp hơn.

Việc đánh giá và quản lý các chất ức chế sẽ được thảo luận chi tiết một cách riêng biệt. (Xem "Thuốc ức chế yếu tố VIII và IX ở bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông" và "Điều trị chảy máu và quản lý chu phẫu ở bệnh nhân mắc bệnh Hemophilia A và B", phần 'Chất ức chế' .)

Bệnh tim mạch  –  Một vấn đề mới nổi là tỷ lệ mắc bệnh tim mạch (CVD) ở những người mắc bệnh máu khó đông. Điều này được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị chảy máu và quản lý chu phẫu ở bệnh Hemophilia A và B” .)

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN  —  Việc đánh giá chẩn đoán trong các trường hợp nghi ngờ mắc bệnh máu khó đông thường bắt đầu bằng việc xem xét kỹ lưỡng về lịch sử chảy máu cá nhân của bệnh nhân và tiền sử gia đình. Sau đó, các xét nghiệm sàng lọc sẽ được thực hiện và chẩn đoán được xác nhận bằng (các) phép đo hoạt động của yếu tố đông máu cụ thể và/hoặc xét nghiệm di truyền.

Tiền sử bệnh nhân và gia đình

●Triệu chứng – Các triệu chứng chảy máu trước đó nên được đánh giá ở những bệnh nhân không có triệu chứng tại thời điểm đánh giá, để đánh giá mức độ nghiêm trọng của chảy máu. Đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, điều này bao gồm phương pháp sinh nở, thời gian của giai đoạn chuyển dạ thứ hai, việc sử dụng kẹp hoặc hút chân không và bất kỳ chảy máu nào khi sinh và/hoặc tách dây rốn. Vết bầm tím và/hoặc chảy máu khi thực hiện các thủ thuật (ví dụ như tiêm chủng, cắt bao quy đầu) và chấn thương nhẹ cũng như chảy máu tự phát cũng rất quan trọng để xác định.

 

Người lớn nên được hỏi về tất cả các thách thức cầm máu tiềm ẩn bao gồm chu kỳ kinh nguyệt, nhổ răng, chấn thương và can thiệp phẫu thuật.

 

●Tiền sử gia đình – Bệnh nhân nên có tiền sử gia đình kỹ lưỡng bao gồm chảy máu và đánh giá trước đó của các thành viên trong gia đình về bệnh máu khó đông và các rối loạn chảy máu khác. Điều đáng giá là phải xác minh rằng xét nghiệm đã được thực hiện đúng, vì thỉnh thoảng xảy ra lỗi xét nghiệm do chuyển vị hoặc đọc sai chữ số La Mã (ví dụ: xét nghiệm yếu tố VII chứ không phải yếu tố VIII; xét nghiệm yếu tố XI chứ không phải yếu tố IX) [ 67 ].

 

Hemophilia A và B đều lây truyền theo kiểu lặn liên kết với nhiễm sắc thể X ( hình 1 ). Sự lây truyền từ phụ nữ mang mầm bệnh sang trẻ em nam; khoảng một nửa số trẻ em nam của người vận chuyển nữ sẽ bị ảnh hưởng. Con cái của con đực bị bệnh là người mang mầm bệnh bắt buộc. Sự lây truyền từ cha sang con trai không xảy ra. (Xem "Các kiểu di truyền của các rối loạn đơn gen (Mendelian và không Mendelian)", phần 'Liên kết với giới tính' .)

 

Những người đàn ông trong một gia đình thừa hưởng đột biến gia đình đều sẽ có mức độ thiếu hụt yếu tố như nhau và mức độ nghiêm trọng của bệnh tương tự nhau vì họ có cùng một khiếm khuyết di truyền.

 

Khoảng một phần ba số bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông có tiền sử gia đình âm tính. Vì vậy, tiền sử gia đình âm tính không thể được sử dụng để loại trừ khả năng mắc bệnh máu khó đông. Tiền sử gia đình âm tính thường được giải thích bằng đột biến bệnh máu khó đông de novo ở người mẹ, xảy ra ở khoảng một phần ba trường hợp [ 68,69 ]. Ít phổ biến hơn, tiền sử gia đình có thể âm tính do tử vong sơ sinh hoặc sự di truyền đặc điểm này qua sự kế thừa của con cái mang gen (tức là phả hệ không có con đực có thể đánh giá được); hoặc tiền sử gia đình có thể không được biết do thiếu thông tin y tế sẵn có (ví dụ: con nuôi, giao tiếp kém). (Xem phần “Di truyền bệnh Hemophilia A và B” .)

Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm  –  Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm tương tự đối với phần lớn bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông. Xét nghiệm ban đầu bao gồm các xét nghiệm sàng lọc về cầm máu, bao gồm thời gian protrombin (PT), thời gian Thromboplastin từng phần được kích hoạt (aPTT) và số lượng tiểu cầu (xem 'Xét nghiệm sàng lọc' bên dưới). Các nghiên cứu trộn cho xét nghiệm aPTT được thực hiện nếu aPTT kéo dài. Nếu các nghiên cứu pha trộn cho thấy sự điều chỉnh, phù hợp với sự thiếu hụt yếu tố chứ không phải là chất ức chế, thì mức độ hoạt động của yếu tố sẽ được đo (xem 'Mức độ hoạt động của yếu tố' bên dưới). Một ngoại lệ là chẩn đoán ở trẻ sơ sinh nam có tiền sử gia đình dương tính, trong đó mức độ yếu tố thường được đo trực tiếp trên máu dây rốn. (Xem 'Chẩn đoán sơ sinh' bên dưới.)

Ở những bệnh nhân thiếu hụt yếu tố VIII, điều quan trọng là phải loại trừ bệnh von Willebrand (VWD) bằng xét nghiệm kháng nguyên yếu tố von Willebrand (VWF) (VWF:Ag); thử nghiệm này được thảo luận riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh von Willebrand”, phần 'Kháng nguyên VWF' .)

Ngoài ra, xét nghiệm di truyền thường được thực hiện để xác định sự hiện diện của một đột biến gen cụ thể. (Xem 'Xét nghiệm di truyền' bên dưới.)

Ngược lại với những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh máu khó đông, phụ nữ nghi ngờ mang mầm bệnh nên được xét nghiệm di truyền được coi là đánh giá đầu tiên, bằng cách đo mức độ yếu tố ở những người mang gen được xác định. (Xem phần 'Phát hiện sóng mang' bên dưới.)

Xét nghiệm sàng lọc  –  Xét nghiệm sàng lọc cầm máu, bao gồm PT, aPTT và số lượng tiểu cầu, phù hợp với tất cả bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh máu khó đông. Trong bệnh máu khó đông, PT và số lượng tiểu cầu bình thường và aPTT kéo dài ở bệnh vừa và nặng ( bảng 1 ). Bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông nhẹ có thể có aPTT bình thường vì aPTT có thể bình thường với mức yếu tố trên 15%, tùy thuộc vào độ nhạy của xét nghiệm aPTT được sử dụng. Do đó, trong khi aPTT kéo dài phù hợp với bệnh máu khó đông, aPTT bình thường không loại trừ khả năng mắc bệnh máu khó đông nhẹ, đặc biệt là bệnh máu khó đông B (thiếu yếu tố IX). Do đó, phân tích nhân tố cụ thể được thực hiện bất kể kết quả aPTT.

Nếu aPTT kéo dài, các nghiên cứu pha trộn sẽ được thực hiện để xác định xem bệnh nhân có bị thiếu hụt yếu tố hay chất ức chế hay không. Cách tiếp cận này sẽ được thảo luận chi tiết hơn một cách riêng biệt. (Xem “Tiếp cận trẻ em có triệu chứng chảy máu” và “Tiếp cận bệnh nhân người lớn có tạng chảy máu” và “Sử dụng lâm sàng các xét nghiệm đông máu” .)

Những người có aPTT kéo dài đơn độc điều chỉnh trong các nghiên cứu kết hợp và những người có PT, aPTT và số lượng tiểu cầu bình thường có tiền sử lâm sàng tương thích với bệnh máu khó đông hoặc tiền sử gia đình đã biết mắc bệnh máu khó đông nên được đo mức độ hoạt động của yếu tố. (Xem 'Mức độ hoạt động của yếu tố' bên dưới.)

Mức độ hoạt động của yếu tố  -  Mức độ hoạt động của yếu tố (còn gọi là mức độ yếu tố) phải được đo lường trong các cài đặt sau:

●Bệnh nhân nam có tiền sử gia đình mắc bệnh máu khó đông.

 

•Ở những bệnh nhân có aPTT kéo dài, nồng độ yếu tố này rất quan trọng để quản lý vì chúng giúp dự đoán nguy cơ chảy máu và khả năng phát triển chất ức chế.

 

•Nếu tiền sử gia đình được biết là chính xác, nam giới mắc bệnh nặng và aPTT của bệnh nhân bình thường thì khả năng mắc bệnh máu khó đông là rất khó xảy ra; trong những trường hợp như vậy, mức độ hoạt động của yếu tố có thể hữu ích cho việc xác nhận.

 

●Những bệnh nhân không có khuyết tật di truyền được biết đến nhưng bị nghi ngờ mắc bệnh máu khó đông dựa trên tiền sử lâm sàng và/hoặc aPTT kéo dài được điều chỉnh trong các nghiên cứu hỗn hợp.

 

●Những phụ nữ được xác định là người mang mầm bệnh bằng xét nghiệm di truyền hoặc những phụ nữ có khả năng có thể là người mang mầm bệnh nhưng không có xét nghiệm di truyền.

 

Mức độ hoạt động của yếu tố được đo cho yếu tố liên quan (tức là yếu tố VIII, IX hoặc XI) nếu đã biết khiếm khuyết mang tính chất gia đình và cho tất cả các yếu tố này trong các trường hợp mới.

Mức độ hoạt động của yếu tố thường được đo bằng xét nghiệm dựa trên aPTT (tức là xét nghiệm chức năng) [ 4 ]. Phạm vi hoạt động bình thường được xác định từ huyết tương tham chiếu. Phạm vi bình thường thường được coi là từ khoảng 55 phần trăm đến 150 phần trăm giá trị bình thường; phạm vi này cũng có thể phụ thuộc vào phòng thí nghiệm thực hiện xét nghiệm và độ tuổi của bệnh nhân. Mức độ hoạt động của yếu tố 100 phần trăm tương ứng với 1 IU/mL . Các xét nghiệm tạo màu, trong đó việc đọc kết quả dựa trên việc giải phóng một sản phẩm có màu, đang ngày càng được sử dụng; những xét nghiệm này ít biến thiên hơn và đo lường hoạt động của yếu tố cụ thể hơn là toàn bộ chuỗi đông máu.

Một số xét nghiệm được thực hiện dưới dạng xét nghiệm một giai đoạn, tự động, so sánh thời gian đông máu của huyết tương bệnh nhân với huyết tương tham chiếu (bình thường và thiếu yếu tố), sử dụng pha loãng nối tiếp để xác định mức độ hoạt động của yếu tố. Ít phổ biến hơn, xét nghiệm dựa trên aPTT hai giai đoạn được sử dụng. Ở giai đoạn đầu, huyết tương bệnh nhân bị thiếu một số yếu tố (II, VII, IX và X), sau đó các yếu tố được thêm vào cho phép quá trình đông máu tiến tới hình thành yếu tố Xa nhưng không còn nữa ( hình 2 ). Trong giai đoạn thứ hai, huyết tương bình thường được thêm vào để quá trình đông máu tiến tới hình thành cục máu đông. Thời gian đông tụ có thể được đo bằng cách giải phóng sản phẩm cuối cùng tạo màu hoặc bằng mật độ quang học [ 70 ]. Phương pháp hai giai đoạn khó thực hiện hơn nhưng ít phụ thuộc vào các biến số khác (ví dụ: sự thay đổi mức độ của các yếu tố đông máu khác, sự hiện diện của thuốc chống đông máu lupus) [ 71,72 ]. Xét nghiệm hai giai đoạn và xét nghiệm nhiễm sắc thể nhạy hơn trong việc xác định bệnh ưa chảy máu nhẹ. Các xét nghiệm đặc hiệu cao sử dụng phương pháp đo phóng xạ miễn dịch và kỹ thuật hấp thụ miễn dịch liên kết với enzyme (ELISA) cũng đã được phát triển [ 73 ].

Xét nghiệm hai giai đoạn và xét nghiệm nhiễm sắc thể đặc biệt hữu ích cho những bệnh nhân có giá trị ranh giới. Một số báo cáo đã mô tả các đột biến bệnh hemophilia trong đó xét nghiệm hai giai đoạn cho thấy hoạt động của yếu tố thấp hơn so với xét nghiệm một giai đoạn; chẩn đoán bệnh máu khó đông sẽ bị bỏ sót nếu chỉ sử dụng phương pháp một giai đoạn [ 71,72,74,75 ].

Điều quan trọng là một số dạng bệnh von Willebrand (VWD; loại 2N hoặc 3) đã làm giảm mức độ hoạt động của yếu tố VIII, vì yếu tố von Willebrand (VWF) ổn định yếu tố VIII trong tuần hoàn. Tất cả các bệnh nhân bị giảm mức độ hoạt động của yếu tố VIII nên được xét nghiệm kháng nguyên VWF (VWF: Ag) để loại trừ khả năng mắc VWD loại 3. (Xem 'Chẩn đoán phân biệt' bên dưới và "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh von Willebrand" .)

Các điều kiện có thể cản trở việc kiểm tra hoạt động của yếu tố bao gồm:

●Yếu tố VIII là chất phản ứng giai đoạn cấp tính. Do đó, một bệnh nhân mắc bệnh ưa chảy máu nhẹ và có bệnh tái phát hoặc căng thẳng có thể có mức độ yếu tố VIII tăng thoáng qua. Nếu nghi ngờ mắc bệnh máu khó đông nhẹ, nồng độ yếu tố VIII có thể được lặp lại sau khi bệnh tái phát đã thuyên giảm hoặc để xác minh mức độ đạt được [ 67 ].

 

●Trẻ sơ sinh khỏe mạnh có nồng độ yếu tố IX thấp hơn vì quá trình tổng hợp các yếu tố phụ thuộc vitamin K (ví dụ II, VII, IX, X) cần có hệ thống gamma carboxylase, hệ thống này không trưởng thành hoàn toàn cho đến khi trẻ còn nhỏ [ 4 ].

 

●Thuốc chống đông máu lupus có thể cản trở quá trình đông máu trong ống nghiệm, được đo bằng mật độ quang học. Điều này có thể được giải quyết bằng cách pha loãng nối tiếp và/hoặc chất nền đo màu, đo hoạt tính enzyme của các yếu tố đông máu thay vì hình thành cục máu đông. Thời gian pha loãng nọc rắn lục Russell (dRVVT) cũng hữu ích trong việc điều trị thuốc chống đông máu lupus gây ra aPTT kéo dài ban đầu. (Xem "Sử dụng lâm sàng các xét nghiệm đông máu", phần 'dRVVT' .)

 

●Chất ức chế yếu tố có thể gây suy giảm một yếu tố cụ thể; Việc phân biệt chất ức chế mắc phải với sự thiếu hụt di truyền do đột biến yếu tố được thực hiện bằng xét nghiệm chất ức chế. Điều này thường áp dụng cho người lớn trong bối cảnh lâm sàng thích hợp như bệnh ác tính, bệnh thấp khớp hoặc sau sinh. (Xem "Thuốc ức chế đông máu mắc phải", phần 'Chất ức chế yếu tố VIII' .)

 

Xét nghiệm di truyền  –  Xét nghiệm di truyền (còn gọi là xét nghiệm phân tử) phù hợp ở hầu hết bệnh nhân. Thông tin này giúp dự đoán nguy cơ hình thành chất ức chế ở bệnh nhân và tạo điều kiện thuận lợi cho việc xác định người mang mầm bệnh ở các thành viên nữ trong gia đình [ 76-78 ]. (Xem "Chất ức chế yếu tố VIII và yếu tố IX ở bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông" và 'Phát hiện chất mang' bên dưới.)

Xét nghiệm di truyền cũng được cung cấp miễn phí cho các cá nhân mắc bệnh máu khó đông ở Hoa Kỳ thông qua các Trung tâm Điều trị Bệnh Hemophilia tham gia theo sáng kiến ​​Cuộc sống của tôi, Tương lai của chúng ta [ 79 ]. Các phòng thí nghiệm cung cấp xét nghiệm di truyền được liệt kê trên trang web Cơ quan đăng ký xét nghiệm di truyền [ 80 ].

(Các) xét nghiệm di truyền cụ thể được thực hiện (ví dụ: xét nghiệm tìm đột biến hoặc đảo ngược cụ thể, so với giải trình tự toàn bộ gen) khác nhau tùy theo phòng thí nghiệm riêng lẻ và có tính đến mức độ nghiêm trọng của bệnh máu khó đông và gen bị ảnh hưởng (ví dụ: yếu tố VIII hoặc yếu tố IX) .

●Bệnh ưa chảy máu Những gia đình mắc bệnh nhẹ đến trung bình có nhiều khả năng bị đột biến gen yếu tố VIII hơn (khoảng 90% trường hợp); do đó, nếu xét nghiệm di truyền được chỉ định, chúng tôi sẽ thực hiện giải trình tự gen ở những gia đình mắc bệnh từ nhẹ đến trung bình [ 81 ].

 

●Bệnh ưa chảy máu A Những gia đình mắc bệnh nặng có tỷ lệ đảo ngược intron 22 khoảng 40 đến 50% và đột biến intron 1 chiếm 2 đến 5% [ 77,82-86 ]. Do đó, nếu xét nghiệm di truyền được chỉ định, trước tiên chúng tôi sẽ thực hiện phân tích gen để đảo ngược intron 22 và intron 1, sau đó là giải trình tự DNA nếu phân tích intron 22 và 1 không mang lại nhiều thông tin. Một số phòng thí nghiệm sẽ kiểm tra theo phản xạ các đột biến, xóa và sao chép DNA nếu thử nghiệm đảo ngược ban đầu không mang lại nhiều thông tin.

 

●Các họ Hemophilia B có nhiều loại đột biến gen. Nếu xét nghiệm di truyền được chỉ định, chúng tôi sẽ thực hiện giải trình tự gen.

 

Phát hiện người mang mầm bệnh  -  Phương pháp ưa thích để phát hiện người mang mầm bệnh là xét nghiệm di truyền để tìm đột biến bệnh máu khó đông đã được xác định ở một thành viên gia đình bị ảnh hưởng [ 76-78 ]. (Xem 'Xét nghiệm di truyền' ở trên.)

Tất cả những người có khả năng mang mầm bệnh hemophilia nên được xét nghiệm di truyền vì việc xác nhận hoặc loại trừ tình trạng mang mầm bệnh là quan trọng để quản lý bản thân người mang mầm bệnh và để xác định xem con của cô ấy có cần được xét nghiệm hay không.

●Những người có khả năng mang mầm bệnh hemophilia A và B bao gồm con gái của người cha mắc bệnh hemophilia và mẹ của một hoặc nhiều con trai mắc bệnh hemophilia. Con gái của người mẹ mang gen bệnh có khoảng 50% nguy cơ trở thành người mang gen bệnh. Con trai của người cha mắc bệnh máu khó đông A hoặc B không thể mang gen bệnh vì gen yếu tố VIII và IX nằm trên nhiễm sắc thể X.

 

●Cả con trai và con gái của mẹ và/hoặc cha mắc bệnh máu khó đông C đều là người mang mầm bệnh.

 

So với xét nghiệm di truyền, việc đo mức độ hoạt động của yếu tố kém chính xác hơn đáng kể để xác định trạng thái mang mầm bệnh vì mức độ yếu tố khác nhau và phạm vi bình thường rộng, dẫn đến sự chồng chéo đáng kể giữa người mang mầm bệnh hemophilia và dân số không bị ảnh hưởng [ 12,87 ]. Việc phát hiện mức yếu tố xấp xỉ 50% mức bình thường hoặc thấp hơn là gợi ý rõ ràng về tình trạng mang mầm bệnh, nhưng mức độ trong phạm vi bình thường không loại trừ tình trạng mang mầm bệnh và vẫn cần xét nghiệm di truyền.

Ngược lại với việc tránh sử dụng mức yếu tố như một phương tiện phát hiện chất mang, việc đo mức độ hoạt động của yếu tố ở những người mang mầm bệnh đã biết là cực kỳ hữu ích cho việc quản lý, bằng cách cho phép những cá nhân có mức yếu tố thấp được quản lý chặt chẽ hơn trong các thử thách cầm máu như phẫu thuật hoặc chấn thương. (Xem “Điều trị chảy máu và quản lý chu phẫu ở bệnh Hemophilia A và B” .)

Tiêu chuẩn chẩn đoán

●Hemophilia A – Chẩn đoán bệnh Hemophilia A (thiếu yếu tố VIII [F8] di truyền) yêu cầu xác nhận mức độ hoạt động của yếu tố VIII dưới 40% mức bình thường (dưới 0,40 đơn vị quốc tế [IU]/mL), hoặc, trong một số trường hợp yếu tố này Mức độ hoạt động VIII là ≥40 phần trăm, một đột biến gen yếu tố VIII gây bệnh. Một kháng nguyên VWF bình thường (VWF:Ag) cũng cần được ghi lại để loại trừ khả năng mắc VWD loại 3.

 

●Hemophilia B – Chẩn đoán bệnh hemophilia B (thiếu yếu tố IX [F9] di truyền) yêu cầu xác nhận mức hoạt động của yếu tố IX dưới 40% mức bình thường hoặc, trong một số trường hợp mức hoạt động của yếu tố IX ≥40%, yếu tố gây bệnh Đột biến gen IX. Trẻ sơ sinh có phạm vi hoạt động yếu tố IX bình thường thấp hơn; phạm vi này nên được sử dụng làm tài liệu tham khảo khi đánh giá mức độ yếu tố ở trẻ sơ sinh.

 

●Người mang mầm bệnh hemophilia – Việc chẩn đoán tình trạng người mang mầm bệnh hemophilia đòi hỏi phải xác định đột biến gen bệnh hemophilia. Mức độ yếu tố rất quan trọng để quản lý người mang mầm bệnh nhưng không tối ưu để xác định hoặc loại bỏ chẩn đoán người mang mầm bệnh hemophilia. (Xem phần 'Phát hiện sóng mang' ở trên.)

 

CÁC VẤN ĐỀ SẢN SẢN

Tư vấn và xét nghiệm trước khi thụ thai  —  Những người mang mầm bệnh máu khó đông đã biết và những người có khả năng mang mầm bệnh không biết tình trạng của mình sẽ có cơ hội nhận được thông tin tư vấn di truyền từ bác sĩ hoặc cố vấn di truyền có kiến ​​thức về lĩnh vực cụ thể này. Điều này bao gồm nguy cơ thai nhi bị ảnh hưởng, thời điểm chẩn đoán (trước khi sinh so với khi sinh) và các vấn đề tiềm ẩn khi sinh con (chẳng hạn như rủi ro tiềm ẩn khi sinh qua đường âm đạo nếu trẻ mắc bệnh máu khó đông). Những phụ nữ mang mầm bệnh máu khó đông dường như không có nguy cơ sảy thai cao hơn. (Xem phần “Chuyến thăm khám định kiến” và “Xét nghiệm di truyền” .)

Nếu không xác định được trạng thái của nhà cung cấp dịch vụ thì điều này cần được xác định để có thể cung cấp thông tin thích hợp. (Xem phần 'Phát hiện sóng mang' ở trên.)

Người mang mầm bệnh Hemophilia có thể có nhiều mức độ hoạt động của yếu tố khác nhau (xem 'Chảy máu ở phụ nữ/người mang mầm bệnh' ở trên). Vì vậy, nếu mức độ hoạt động của yếu tố không được xác định trước đó thì việc này nên được thực hiện ít nhất một lần trong thời kỳ mang thai và lặp lại nếu mức độ thấp (ví dụ: <40%). Nồng độ yếu tố VIII thường tăng trong thời kỳ mang thai; trong khi mức độ của yếu tố IX thì không. Vì vậy, mức độ hoạt động của yếu tố VIII nên được đánh giá lại trong thời kỳ mang thai ở những phụ nữ có mức độ hoạt động thấp trong các lần đo trước đó để xác định nhu cầu điều trị [ 88 ]. (Xem "Sự thích ứng của người mẹ với thai kỳ: Những thay đổi về huyết học", phần 'Đông máu và tiêu sợi huyết' .)

Những người có mức độ hoạt động của yếu tố thấp có thể tăng nguy cơ chảy máu khi thực hiện các thủ thuật trong khi mang thai và/hoặc sinh nở, bao gồm cả gây tê trục thần kinh. Cần lập kế hoạch để quản lý việc mang thai và sinh nở trong môi trường có thể tiếp cận xét nghiệm chẩn đoán (ví dụ: mức độ hoạt động của yếu tố), yếu tố thay thế và chuyên môn về quản lý bệnh máu khó đông. (Xem 'Phương pháp sinh con và gây mê' bên dưới.)

Đánh giá trước khi sinh  –  Người mang thai mắc bệnh máu khó đông nên được đánh giá giới tính thai nhi bằng phương pháp không xâm lấn, chẳng hạn như siêu âm, vì chỉ có con trai mới có khả năng bị ảnh hưởng. Các phương pháp như phát hiện trình tự nhiễm sắc thể Y từ máu mẹ cũng đã được nghiên cứu. (Xem phần “Sàng lọc trước sinh các bệnh lệch bội thường gặp bằng cách sử dụng DNA ngoài tế bào” .)

Hemophilia A và B là các rối loạn lặn liên kết với nhiễm sắc thể X; khoảng một nửa số con trai của con cái mang mầm bệnh sẽ thừa hưởng khuyết tật bệnh ưa chảy máu ( hình 1 ). Do đó, việc mang thai con trai thường được quản lý như thể đứa trẻ mắc bệnh máu khó đông (ví dụ, tránh các thủ thuật xâm lấn bào thai và kẹp/ sinh hỗ trợ chân không), trừ khi bệnh máu khó đông đã được loại trừ. Nên tham gia sớm vào trung tâm điều trị bệnh máu khó đông hoặc bác sĩ lâm sàng có chuyên môn về quản lý các vấn đề sản khoa liên quan đến bệnh máu khó đông. (Xem 'Phương pháp sinh con và gây mê' bên dưới.)

Đối với hầu hết bệnh nhân, chẩn đoán trước sinh về thai nhi bị bệnh không làm thay đổi cách quản lý thai kỳ hoặc phương pháp sinh nở. Xét nghiệm chẩn đoán xâm lấn, chẳng hạn như chọc ối hoặc lấy mẫu lông nhung màng đệm, thường không được chọn; và thông thường, việc chẩn đoán trẻ sơ sinh được trì hoãn cho đến khi sinh để tránh rủi ro của các thủ tục này. Đánh giá/xét nghiệm trước khi sinh được một số phụ nữ lựa chọn vì nhiều lý do, bao gồm cả những lý do có thể chọn chấm dứt thai nhi bị ảnh hưởng. Trong một số trường hợp hiếm hoi, xét nghiệm tiền sản có thể được khuyến nghị khi cần/có kế hoạch thực hiện thủ thuật xâm lấn bào thai và cách xử lý sẽ thay đổi nếu bệnh máu khó đông được chẩn đoán hoặc loại trừ.

Việc sử dụng các phương pháp không xâm lấn để chẩn đoán bệnh máu khó đông trước khi sinh (ví dụ, DNA tự do của thai nhi trong tuần hoàn của mẹ) vẫn còn đang được nghiên cứu [ 89,90 ]. (Xem phần “Sàng lọc trước sinh các bệnh lệch bội thường gặp bằng cách sử dụng DNA ngoài tế bào” .)

Phương pháp đỡ đẻ và gây mê  —  Quản lý việc đỡ đẻ bao gồm việc lập kế hoạch đa ngành. Các vấn đề đối với bà mẹ bao gồm nguy cơ chảy máu khi sinh ngã âm đạo so với sinh mổ theo kế hoạch và sự an toàn của gây tê trục thần kinh. Các vấn đề về thai nhi bao gồm thiếu chẩn đoán xác định tại thời điểm sinh nở trong hầu hết các trường hợp và nguy cơ chảy máu trong hoặc sau khi sinh, đặc biệt là chảy máu nội sọ và u máu não.

Phương pháp sinh tối ưu (âm đạo hay sinh mổ) vẫn còn là một chủ đề tranh luận, mặc dù phần lớn trẻ sơ sinh mắc bệnh máu khó đông có thể được sinh an toàn bằng một trong hai phương pháp. Không có dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên để cho phép so sánh rủi ro.

●Những người ủng hộ sinh mổ theo lịch trình nêu lên nguy cơ xuất huyết nội sọ tăng lên liên quan đến thử nghiệm chuyển dạ, đặc biệt là trong bối cảnh chuyển dạ bất thường. Ngoài ra, việc chuyển dạ xảy ra khi không có quyền truy cập ngay vào yếu tố thay thế và chuyên môn để quản lý nó có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng [ 91 ].

 

●Những người ủng hộ sinh ngã âm đạo lưu ý nguy cơ chảy máu tổng thể thấp khi sinh ngã âm đạo ở trẻ sơ sinh mắc bệnh máu khó đông nặng (trong khoảng 2 đến 4%), đặc biệt là có kế hoạch phù hợp và chuyển sang sinh mổ nếu quá trình chuyển dạ không tiến triển bình thường; và những lợi ích tiềm ẩn của việc sinh ngã âm đạo [ 92 ]. (Xem phần “Mổ lấy thai theo yêu cầu của mẹ”, phần ‘Những bất lợi và rủi ro tiềm ẩn của việc sinh mổ theo kế hoạch’ .)

 

Có sự nhất trí rằng nên tránh sinh con qua đường âm đạo (ví dụ, sử dụng kẹp, hút chân không) do tăng nguy cơ tụ máu não và chảy máu nội sọ từ những can thiệp này. Chỉ nên sử dụng điện cực da đầu để theo dõi nhịp tim thai nhi nếu không thể thu được thông tin đầy đủ từ máy theo dõi bên ngoài.

Dữ liệu từ một số nghiên cứu quan sát lớn đã minh họa nguy cơ xuất huyết nội sọ hoặc nội sọ ở trẻ sơ sinh mắc bệnh máu khó đông. Một loạt ca sinh nở rất lớn trong dân số nói chung (583.340 ca sinh nở) đã so sánh các rủi ro khác nhau với các phương pháp sinh nở khác nhau [ 93 ]. Nguy cơ xuất huyết dưới màng cứng hoặc xuất huyết não khi sinh qua đường âm đạo tự nhiên, sinh bằng chân không hoặc sinh bằng kẹp lần lượt là 2,9, 8,0 hoặc 9,8 trên 10.000. Với chân không cộng với kẹp, nguy cơ là 21,3 trên 10.000. Điều này so với nguy cơ 4,1 trên 10.000 người trải qua sinh mổ theo kế hoạch; tỷ lệ sinh mổ sau nỗ lực chuyển dạ cao hơn.

Dữ liệu cụ thể về bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông đã xác nhận tỷ lệ xuất huyết nội sọ cao hơn khi sinh qua đường âm đạo bằng phẫu thuật so với sinh thường; hầu hết các trường hợp xuất huyết nội sọ đều liên quan đến dụng cụ [ 94 ]. Trong chuỗi dự án thu thập dữ liệu của Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật (CDC) trên 580 trẻ sơ sinh nam mắc bệnh máu khó đông, xuất huyết nội sọ xảy ra ở 16 trong số 385 ca sinh nở qua đường âm đạo (4%), tất cả đều liên quan đến các biện pháp can thiệp phẫu thuật (12 ca hút chân không và 4 kẹp); so với 1 trong số 184 ca sinh mổ (0,5%) [ 95 ].

Đối với một phụ nữ mang mầm bệnh hemophilia sinh con trai, cần phải thảo luận về nguy cơ của mẹ và thai nhi khi sinh qua đường âm đạo so với sinh mổ theo kế hoạch và nên đưa ra phương án sinh mổ theo kế hoạch.

Nhu cầu thay thế yếu tố cho người mẹ và sử dụng gây tê trục thần kinh cần được giải quyết trước khi sinh dựa trên mức độ yếu tố của người mẹ.

Những cân nhắc khác ngoài phương pháp sinh nở và gây mê cũng như nhu cầu thay thế yếu tố của thai nhi hoặc mẹ bao gồm:

●Cần có sẵn các yếu tố tập trung và chuyên môn trong việc sử dụng chúng nếu cần để quản lý trẻ nam có khả năng bị ảnh hưởng.

 

●Nên tránh sử dụng điện cực trên da đầu thai nhi và lấy mẫu tĩnh mạch nếu có thể trừ khi chẩn đoán bệnh máu khó đông đã được loại bỏ.

 

●Nên áp dụng phương pháp mổ lấy thai theo lịch cho thai ngôi ngược có nguy cơ mắc bệnh máu khó đông.

 

●Ở những bệnh nhân đang trong quá trình thử chuyển dạ với thai nhi có khả năng bị ảnh hưởng, cần có ngưỡng thấp để chuyển sang mổ lấy thai khi trì hoãn chuyển dạ giai đoạn hai hoặc ngừng chuyển dạ. (Xem “Tiến triển chuyển dạ bình thường và bất thường”, phần ‘Tổng quan về rối loạn kéo dài và ngừng’ .)

 

●Các dấu hiệu lâm sàng xuất huyết ở trẻ sơ sinh cần được giải quyết ngay lập tức. Các biện pháp can thiệp và xét nghiệm chẩn đoán thích hợp được xác định tùy theo bối cảnh lâm sàng (ví dụ, chụp ảnh nội sọ với chụp cộng hưởng từ cho trẻ sơ sinh bị ảnh hưởng nghi ngờ chảy máu nội sọ). Yếu tố này được dùng để điều trị chảy máu đáng kể về mặt lâm sàng. (Xem "Điều trị chảy máu và quản lý chu phẫu ở bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông A và B", phần 'Điều trị chảy máu cấp tính' .)

 

●Vitamin K tiêm bắp có thể được tiêm bằng kim nhỏ có áp lực sau khi tiêm.

 

●Gậy gót chân để sàng lọc sơ sinh tiêu chuẩn có thể được thực hiện bởi đội ngũ nhân viên có kinh nghiệm, với áp lực được giữ lâu hơn so với trẻ sơ sinh không bị ảnh hưởng.

 

●Việc cắt bao quy đầu ở trẻ sơ sinh nam nên được hoãn lại cho đến khi chẩn đoán bệnh hemophilia được xác nhận hoặc loại trừ. (Xem 'Chẩn đoán sơ sinh' bên dưới.)

 

●Một số trung tâm thường xuyên chụp hình ảnh xuất huyết nội sọ (ví dụ siêu âm) trước khi xuất viện ở trẻ sơ sinh mắc bệnh máu khó đông từ trung bình đến nặng.

 

●Trẻ sơ sinh nữ có nguy cơ chảy máu cực kỳ thấp đến không đáng kể và được quản lý theo thực hành sản khoa/sơ sinh thông thường . Tuy nhiên, bất kỳ nghi ngờ lâm sàng nào về chảy máu ở trẻ sơ sinh nữ cần được điều tra kịp thời bằng hình ảnh học và đo lường mức độ yếu tố thích hợp.

 

●Ở bệnh hemophilia A, nồng độ yếu tố VIII của người mẹ thường giảm sau khi sinh; nguy cơ chảy máu sau sinh là mối lo ngại nhiều hơn đối với người mang mầm bệnh có mức yếu tố VIII cơ bản thấp. Vì vậy, nồng độ yếu tố mẹ cần được theo dõi sau sinh. Việc quản lý được cá nhân hóa dựa trên mức yếu tố VIII cơ bản của người phụ nữ, mức yếu tố VIII tại thời điểm sinh nở, phương pháp sinh nở và các triệu chứng lâm sàng.

 

●Liệu pháp thay thế yếu tố dự phòng không được áp dụng cho trẻ sơ sinh trong trường hợp không bị chảy máu hoặc không có thủ thuật xâm lấn. Việc bắt đầu sử dụng yếu tố dự phòng cho trẻ nhỏ (ví dụ khoảng 3 tuổi) sẽ được thảo luận riêng. (Xem "Hemophilia A và B: Quản lý thường quy bao gồm điều trị dự phòng", phần 'Dự phòng so với điều trị theo yêu cầu' .)

 

Những khuyến nghị này phần lớn phù hợp với hướng dẫn của Hội đồng Tư vấn Khoa học và Y tế của Tổ chức Hemophilia Quốc gia (MASAC) tại Hoa Kỳ và Tổ chức Bác sĩ Trung tâm Haemophilia Vương quốc Anh [ 94,95 ].

Chẩn đoán sơ sinh  –  Khi sinh, chẩn đoán có thể được thực hiện bằng cách sử dụng máu cuống rốn hoặc mẫu máu tĩnh mạch. Xét nghiệm máu dây rốn được ưu tiên nếu có thể để tránh nguy cơ chảy máu khi tiêm tĩnh mạch [ 96 ]. Máu dây rốn được kiểm tra mức độ hoạt động của yếu tố thích hợp. Các giá trị phải được so sánh với phạm vi bình thường phù hợp với lứa tuổi vì trẻ sơ sinh khỏe mạnh có mức yếu tố IX thấp hơn trẻ lớn. Kết quả xét nghiệm máu cuống rốn có thể không chính xác ở trẻ sơ sinh mắc bệnh ưa chảy máu nhẹ và có thể cần thận trọng khi xét nghiệm lại ở trẻ sơ sinh khi trẻ có vẻ không bị ảnh hưởng.

CHẨN ĐOÁN KHÁC NHAU  —  Chẩn đoán phân biệt bệnh máu khó đông bao gồm các rối loạn chảy máu di truyền khác và các nguyên nhân khác gây ra thời gian Thromboplastin từng phần hoạt hóa kéo dài (aPTT). Thông thường những điều kiện này có thể được phân biệt dễ dàng bằng cách đo lường mức độ yếu tố thích hợp.

●bệnh von Willebrand – Giống như bệnh máu khó đông, bệnh von Willebrand (VWD) là một rối loạn chảy máu di truyền có thể liên quan đến aPTT bình thường hoặc kéo dài; một số bệnh nhân mắc VWD cũng sẽ bị giảm nồng độ yếu tố VIII. Không giống như bệnh máu khó đông, sự lây truyền VWD là nhiễm sắc thể thường (nST thường trội đối với loại 1 và 2; nhiễm sắc thể thường lặn đối với loại 3). Như vậy, VWD phổ biến như nhau ở bệnh nhân nam và nữ và mức độ nghiêm trọng của bệnh là như nhau ở cả hai giới. Hầu hết các loại VWD đều có kiểu chảy máu khác với bệnh máu khó đông (ví dụ, chảy máu niêm mạc gặp ở bệnh VWD; chảy máu khớp gặp ở bệnh máu khó đông) ( bảng 2 ). Tuy nhiên, một số loại VWD (ví dụ loại 2N, loại 3) có kiểu chảy máu tương tự như bệnh máu khó đông. Chi tiết về xét nghiệm chẩn đoán để phân biệt VWD với bệnh máu khó đông được trình bày riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh von Willebrand”, phần ‘Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm’ .)

 

●Rối loạn tiểu cầu di truyền – Một loạt các rối loạn tiểu cầu di truyền có thể gây ra các triệu chứng chảy máu lâm sàng. Giống như bệnh máu khó đông, một số bệnh này có thể liên quan đến số lượng tiểu cầu bình thường. Không giống như bệnh máu khó đông, các rối loạn tiểu cầu di truyền cần có xét nghiệm đông máu bình thường và hầu hết các rối loạn này là nhiễm sắc thể thường chứ không liên quan đến X. Rối loạn tiểu cầu di truyền có thể được đặc trưng bởi giảm tiểu cầu và/hoặc hình thái tiểu cầu bất thường ( bảng 3 ). (Xem "Rối loạn chức năng tiểu cầu bẩm sinh và mắc phải", phần 'Rối loạn chức năng tiểu cầu do di truyền' và "Nguyên nhân gây giảm tiểu cầu ở trẻ em", phần 'Nguyên nhân di truyền của quá trình tạo huyết khối khiếm khuyết' .)

 

●Thiếu yếu tố XI – Thiếu yếu tố XI (còn gọi là hội chứng Rosenthal; bệnh máu khó đông C) là một rối loạn chảy máu di truyền. Giống như bệnh Hemophilia A và B, thiếu yếu tố XI được đặc trưng bởi aPTT kéo dài. Không giống như bệnh Hemophilia A và B, bệnh nhân thiếu yếu tố XI có xu hướng biểu hiện chảy máu do nguyên nhân (ví dụ, chảy máu do chấn thương) hơn là chảy máu tự phát. Sự thiếu hụt yếu tố XI phổ biến hơn ở người Do Thái Ashkenazi (người Do Thái từ Đông Âu). Xét nghiệm chẩn đoán thiếu hụt yếu tố XI sẽ cho thấy mức độ yếu tố XI thấp và mức độ yếu tố VIII và yếu tố IX bình thường. (Xem phần “Thiếu yếu tố XI” .)

 

●Thiếu hụt yếu tố XIII – Yếu tố XIII có liên quan đến việc ổn định cục máu đông fibrin và bảo vệ nó khỏi sự tiêu sợi huyết. Thiếu yếu tố XIII là một rối loạn chảy máu di truyền có thể gây chảy máu nghiêm trọng ở người đồng hợp tử hoặc dị hợp tử và chảy máu nhẹ hơn ở người dị hợp tử. Giống như bệnh máu khó đông, thiếu yếu tố XIII có thể biểu hiện bằng xuất huyết nội sọ vào khoảng thời gian sinh hoặc chảy máu liên quan đến tách dây rốn. Không giống như bệnh ưa chảy máu, biểu hiện điển hình là chảy máu chậm sau khi cầm máu ban đầu; Khả năng lành vết thương kém và sảy thai cũng có thể xảy ra. Không giống như bệnh ưa chảy máu, thiếu hụt yếu tố XIII được đặc trưng bởi aPTT và PT bình thường cũng như mức độ hoạt động bình thường của yếu tố VIII, IX và XI. (Xem "Rối loạn đông máu di truyền hiếm gặp", phần 'Thiếu yếu tố XIII (F13D)' .)

 

●Sự thiếu hụt yếu tố khác dẫn đến aPTT kéo dài – Các tình trạng di truyền khác như thiếu hụt yếu tố XII, prekallikrein hoặc kininogen trọng lượng phân tử cao có thể gây ra aPTT kéo dài. Không giống như bệnh máu khó đông, những thiếu sót này không liên quan đến chảy máu lâm sàng. Xét nghiệm chẩn đoán sẽ phát hiện ra sự thiếu hụt cụ thể, với mức độ yếu tố VIII, IX và XI bình thường. (Xem phần “Rối loạn đông máu di truyền hiếm gặp” .)

 

Rất hiếm khi, một bệnh nhân có thể bị thiếu hụt yếu tố VIII và yếu tố V kết hợp do khiếm khuyết ở gen ảnh hưởng đến sự vận chuyển tế bào, chứ không phải do khiếm khuyết ở gen yếu tố đông máu. Tuy nhiên, không giống như bệnh máu khó đông, những bệnh nhân này sẽ có PT cũng như aPTT kéo dài. Việc phát hiện PT và aPTT kéo dài sẽ thúc đẩy các xét nghiệm bổ sung như nghiên cứu pha trộn cho xét nghiệm PT và xét nghiệm yếu tố cụ thể nếu xét nghiệm đông máu cho thấy sự điều chỉnh bằng các nghiên cứu pha trộn. (Xem "Rối loạn đông máu di truyền hiếm gặp", phần 'Thiếu hụt kết hợp Yếu tố V và VIII (F5F8D)' .)

 

●Thuốc ức chế yếu tố mắc phải – Thuốc ức chế mắc phải là các tự kháng thể có thể cản trở hoạt động bình thường của các yếu tố đông máu. Các chất ức chế yếu tố VIII, XIII và các yếu tố khác đã được báo cáo; những bệnh này có thể phát triển trong thời kỳ mang thai hoặc ở những bệnh nhân có rối loạn hệ thống tiềm ẩn như viêm khớp dạng thấp, bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh ác tính hoặc phản ứng thuốc. Các chất ức chế mắc phải trong thời kỳ mang thai có thể đi qua nhau thai và làm giảm khả năng cầm máu ở thai nhi hoặc trẻ sơ sinh. Giống như bệnh máu khó đông, các chất ức chế mắc phải có thể gây chảy máu và aPTT kéo dài. Không giống như bệnh máu khó đông, các chất ức chế mắc phải thường xuất hiện nhiều nhất ở tuổi trưởng thành và các nghiên cứu pha trộn không cho thấy sự điều chỉnh aPTT khi huyết tương bệnh nhân được trộn với huyết tương đối chứng, vì kháng thể ức chế hiện diện quá mức. (Xem "Các chất ức chế đông máu mắc phải" và "Sử dụng lâm sàng các xét nghiệm đông máu", phần 'Sử dụng các nghiên cứu pha trộn' .)

 

Hội chứng kháng thể kháng phospholipid (APS) là do tự kháng thể mắc phải làm kéo dài aPTT trong ống nghiệm, nhưng biểu hiện lâm sàng là tình trạng đông máu hơn là rối loạn cầm máu (tức là bệnh nhân mắc APS có thể bị tắc mạch do huyết khối và/hoặc sẩy thai tái phát). Hiếm khi, APS có thể liên quan đến việc kéo dài PT và thiếu hụt protrombin mắc phải. Không giống như bệnh máu khó đông, aPTT kéo dài trong APS không thể hiện sự điều chỉnh khi huyết tương bệnh nhân được trộn với huyết tương đối chứng; kết quả xét nghiệm bổ sung của APS được trình bày riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của hội chứng kháng phospholipid” và “Chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid” .)

 

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI  —  Các liên kết tới các hướng dẫn của xã hội và chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem "Liên kết hướng dẫn của xã hội: Bệnh Hemophilia, bệnh von Willebrand và các rối loạn đông máu khác" .)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Bệnh Hemophilia (Những điều cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Bệnh ưa chảy máu A (thiếu yếu tố VIII [yếu tố 8]) và bệnh máu khó đông B (thiếu yếu tố IX [yếu tố 9]) là các rối loạn chảy máu di truyền với sự lây truyền lặn liên kết với nhiễm sắc thể X. Mức độ nghiêm trọng phụ thuộc phần lớn vào mức độ hoạt động của yếu tố, với bệnh nặng được xác định là <1% mức bình thường; bệnh vừa là 1 đến 5% và bệnh nhẹ là >5%. (Xem 'Định nghĩa' ở trên và "Di truyền bệnh Hemophilia A và B" .)

 

●Bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông nặng bị chảy máu tự phát và chảy máu do chấn thương nhẹ không tương xứng với mức độ tổn thương, có thể bắt đầu ngay từ khi mới sinh. Chảy máu chậm sau chấn thương là phổ biến; nó có thể rất lớn hoặc có thể tồn tại dưới dạng rỉ liên tục trong nhiều ngày hoặc nhiều tuần. Ngược lại, bệnh ưa chảy máu nhẹ chỉ có thể trở nên rõ ràng khi có thách thức cầm máu đáng kể như chấn thương hoặc phẫu thuật. (Xem 'Trình bày ban đầu' ở trên.)

 

•Hầu hết trẻ sơ sinh mắc bệnh ưa chảy máu nặng đều xuất hiện trong vòng một năm đầu đời đến một năm rưỡi tuổi và dễ bị bầm tím, xuất huyết khớp, chảy máu do chấn thương miệng hoặc sau một thủ thuật xâm lấn.

 

•Chảy máu đe dọa tính mạng có thể xảy ra khi sinh, do chấn thương hoặc tự phát. Khoảng 3 đến 5 phần trăm trẻ sơ sinh mắc bệnh máu khó đông nặng sẽ bị xuất huyết dưới màng cứng hoặc nội sọ trong thời kỳ chu sinh. (Xem 'Tuổi chảy máu đầu tiên' ở trên.)

 

•Khi trẻ bắt đầu biết đi, tình trạng chảy máu khớp và các cơ xương khác, chấn thương vùng miệng và miệng cũng như tụ máu ở trán trở nên phổ biến hơn. (Xem 'Vị trí chảy máu ban đầu' ở trên.)

 

●Các vị trí chảy máu thường gặp bao gồm xuất huyết nội sọ (ICH), khớp và mô mềm và niêm mạc miệng. ICH tương đối hiếm so với các địa điểm khác, nhưng đây là một trong những sự kiện nguy hiểm và đe dọa tính mạng nhất. Xuất huyết khớp (tức là xuất huyết ở khớp) là vị trí chảy máu phổ biến nhất ở bệnh nhân cấp cứu. (Xem 'Các vị trí chảy máu' ở trên.)

 

●Các biến chứng muộn do chảy máu bao gồm di chứng thần kinh của xuất huyết nội sọ và phá hủy khớp do xuất huyết khớp lặp đi lặp lại (tức là bệnh khớp máu khó đông). Các biến chứng của việc truyền yếu tố bao gồm khả năng nhiễm trùng, đã giảm đáng kể kể từ giữa những năm 1980 và ở mức cực kỳ thấp, cũng như sự phát triển của các kháng thể ức chế đối với yếu tố được truyền. (Xem 'Biến chứng muộn' ở trên.)

 

●Người mang mầm bệnh nữ là dị hợp tử về khiếm khuyết di truyền (nghĩa là họ có một alen bình thường và một alen bất thường) và dự kiến ​​sẽ có khoảng 50% sản xuất yếu tố bình thường, nói chung là đủ để ngăn ngừa chảy máu lâm sàng. Tuy nhiên, một số người mang mầm bệnh hemophilia có các triệu chứng tương tự như nam giới mắc bệnh hemophilia nhẹ. Những người mang mầm bệnh hemophilia tiềm năng nên được kiểm tra bằng xét nghiệm di truyền. Nếu tình trạng mang mầm bệnh được xác nhận, việc đo lường mức độ yếu tố là phù hợp để hướng dẫn quản lý trong các thử thách cầm máu. (Xem 'Chảy máu ở phụ nữ/người mang mầm bệnh' ở trên và 'Phát hiện người mang mầm bệnh' ở trên.)

 

●Đánh giá chẩn đoán bắt đầu bằng việc xem xét kỹ lưỡng tiền sử chảy máu của cá nhân bệnh nhân và tiền sử gia đình; tuy nhiên, khoảng một phần ba số bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông có tiền sử gia đình âm tính, điển hình là do đột biến de novo. Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm bao gồm các xét nghiệm sàng lọc về cầm máu, mức độ hoạt động của yếu tố và/hoặc xét nghiệm di truyền (còn gọi là xét nghiệm phân tử). (Xem 'Đánh giá chẩn đoán' ở trên.)

 

●Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh máu khó đông bao gồm xác nhận mức độ hoạt động của yếu tố dưới 40% mức bình thường (dưới 0,40 đơn vị quốc tế [IU]/mL) hoặc đột biến gen bệnh máu khó đông. Kháng nguyên yếu tố von Willebrand bình thường (VWF:Ag) cũng nên được ghi nhận ở những bệnh nhân có mức độ hoạt động yếu tố VIII giảm, để loại trừ khả năng mắc bệnh von Willebrand (VWD). (Xem 'Tiêu chí chẩn đoán' ở trên.)

 

●Những con cái mang mầm bệnh khi mang thai nên được đánh giá giới tính thai nhi bằng phương pháp không xâm lấn, chẳng hạn như siêu âm, vì chỉ có con trai mới có khả năng bị ảnh hưởng. Mức độ yếu tố mẹ nên được xác định trước khi thực hiện các thủ thuật xâm lấn bao gồm gây tê trục thần kinh. Nên thảo luận về những nguy cơ đối với mẹ và thai nhi khi sinh qua đường âm đạo so với sinh mổ. Nói chung, xét nghiệm xác nhận để chẩn đoán hoặc loại trừ bệnh máu khó đông ở trẻ nam được thực hiện khi sinh, trên máu dây rốn. Việc cắt bao quy đầu nên được hoãn lại cho đến khi chẩn đoán được xác nhận hoặc loại trừ. (Xem phần 'Phát hiện người mang mầm bệnh' ở trên và 'Các vấn đề sản khoa' ở trên.)

 

●Chẩn đoán phân biệt bệnh máu khó đông bao gồm các rối loạn chảy máu di truyền khác (ví dụ, VWD, rối loạn tiểu cầu, thiếu hụt các yếu tố khác) và thuốc ức chế yếu tố đông máu mắc phải. (Xem 'Chẩn đoán phân biệt' ở trên.)

 

●Điều trị bệnh máu khó đông và quản lý bệnh nhân bằng thuốc ức chế sẽ được thảo luận riêng. (Xem "Hemophilia A và B: Quản lý thường quy bao gồm điều trị dự phòng" và "Điều trị chảy máu và quản lý chu phẫu ở bệnh Hemophilia A và B" và "Các biến chứng mãn tính và bệnh đi kèm liên quan đến tuổi tác ở những người mắc bệnh Hemophilia" và "Các chất ức chế yếu tố VIII và IX trong bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông" .)