GIỚI THIỆU — Đau ngực không do chấn thương là một triệu chứng phổ biến ở trẻ em và thanh thiếu niên và là lời phàn nàn thường xuyên ở những bệnh nhân đang tìm kiếm dịch vụ chăm sóc ban đầu, cấp cứu hoặc chuyên khoa phụ [ 1-4 ]. Mặc dù nguyên nhân là lành tính trong hầu hết các trường hợp, nhưng triệu chứng này có thể dẫn đến việc phải nghỉ học, hạn chế hoạt động và gây lo lắng đáng kể cho bệnh nhân và gia đình họ. Hỏi bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng thường có thể xác định nguyên nhân và xác định những bệnh nhân cần can thiệp cấp tính và những bệnh nhân nào có thể được xử trí với sự yên tâm và tiếp tục theo dõi. Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm chỉ cần thiết ở một số ít bệnh nhân [ 5 ]. Trong trường hợp không có các triệu chứng liên quan của bệnh tật, kết quả dương tính khi khám thực thể liên quan đến hệ tim mạch hoặc hô hấp hoặc các triệu chứng khi gắng sức thì khó có khả năng xảy ra nguyên nhân thực thể nghiêm trọng.

Chủ đề này sẽ thảo luận về cách tiếp cận cơn đau ngực không do chấn thương ở trẻ em và thanh thiếu niên. Nguyên nhân gây đau ngực không do chấn thương ở trẻ em và thanh thiếu niên, chấn thương ngực ở trẻ em và đánh giá cấp cứu tình trạng suy hô hấp ở trẻ em và thanh thiếu niên, có hoặc không có đau ngực, sẽ được thảo luận riêng:

ĐÁNH GIÁ - Bác sĩ lâm sàng nên khai thác bệnh sử và khám thực thể cẩn thận ở tất cả trẻ em bị đau ngực không do chấn thương với mục tiêu xác định những bệnh nhân nào cần được nghiên cứu chẩn đoán thêm hoặc chuyển tuyến.

Tiền sử – Hầu hết trẻ em bị đau ngực không do chấn thương đều có biểu hiện tốt khi đánh giá cấp tính. Vì vậy, bệnh sử là vô cùng quan trọng để xác định các nguyên nhân cơ bản nghiêm trọng gây đau ngực ở trẻ em.

Phát hiện các nguyên nhân đe dọa tính mạng — Các triệu chứng sau đây liên quan đến các nguyên nhân đau ngực hoặc tim có khả năng đe dọa tính mạng ở trẻ em ( bảng 1 ) [ 3 ] (xem "Nguyên nhân gây đau ngực không do chấn thương ở trẻ em và thanh thiếu niên", phần 'Cuộc sống' -tình trạng đe dọa' ):

●Mô tả cơn đau như sau:

•Đau thắt ngực cổ điển (tức là đau dưới xương ức, đau như bị đè nén, lan xuống cánh tay trái hoặc lên đến hàm và kèm theo nôn mửa, toát mồ hôi, thay đổi trạng thái tinh thần hoặc khó thở)

•Đau dữ dội, đau xé thường lan ra sau lưng (bóc tách động mạch chủ)

•Đau màng phổi kèm khó thở (viêm phổi, tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi hoặc ở bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm, hội chứng ngực cấp tính)

•Đau khi gắng sức hoặc không thể gắng sức do thở nhanh hoặc mệt mỏi do hạn chế cung cấp oxy cho cơ tim (thiếu máu cơ tim, dị tật mạch vành, bệnh cơ tim)

•Cơn đau dữ dội, sau xương ức trầm trọng hơn khi nằm, đôi khi lan xuống vai trái và thường kèm theo sốt (viêm màng ngoài tim)

•Đau tăng do sử dụng cocaine, amphetamine, muối tắm, cannabinoid tổng hợp, cần sa hoặc các thuốc vận mạch khác (ví dụ thuốc ho và cảm lạnh) gợi ý các biến thể đau thắt ngực

●Các triệu chứng xảy ra với cơn đau như sau:

•Ngất khi gắng sức hoặc chóng mặt (dị thường mạch vành, tắc nghẽn đường ra thất trái, bệnh cơ tim)

•Đánh trống ngực

•Khó thở

●Các triệu chứng sốt và suy tim (ví dụ, khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, hoặc ở trẻ sơ sinh, thở nhanh khi bú) gợi ý viêm cơ tim

●Liên quan đến tiền sử bệnh lý trong quá khứ như:

•Bệnh tim bẩm sinh hoặc mắc phải, bệnh Kawasaki hoặc thiếu máu hồng cầu hình liềm

•Các tình trạng dẫn đến viêm màng ngoài tim, ví dụ như bệnh thấp khớp, bệnh ác tính, phẫu thuật tim gần đây, xạ trị trung thất, suy thận hoặc nhiễm trùng như bệnh lao, virus gây suy giảm miễn dịch ở người

•Các yếu tố nguy cơ gây tắc mạch phổi bao gồm bất động, sử dụng thuốc tránh thai, chấm dứt thai kỳ, shunt não thất do não úng thủy, đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm trong cơ thể, khối u rắn, bệnh tim, tình trạng tăng đông máu và béo phì

•Bóc tách động mạch chủ trước đó, đặc biệt ở bệnh nhân mắc hội chứng Marfan, Loeys-Dietz, Ehlers-Danlos loại IV hoặc hội chứng Turner

●Tiền sử gia đình của:

•Bệnh cơ tim phì đại hoặc đột tử ở người thân thế hệ thứ nhất (ví dụ như cha mẹ hoặc anh chị em) dưới 50 tuổi

•Hội chứng Marfan, Loeys-Dietz, loại IV Ehlers-Danlos hoặc Turner do khuynh hướng bóc tách rễ động mạch chủ

•Tình trạng tăng đông máu di truyền (thiếu yếu tố V Leyden, thiếu hụt protein C hoặc protein S và các tình trạng khác)

Các đặc điểm quan trọng khác — Khi bệnh sử không gợi ý nguyên nhân đe dọa tính mạng, việc mô tả chính xác cơn đau ngực có thể giúp đưa ra chẩn đoán cụ thể như sau ( bảng 2 ) [ 3,6-8 ]:

●Các yếu tố tạm thời – Thời gian và thời gian khởi phát cơn đau ngực có thể là một đặc điểm hữu ích để phân biệt. Đau mãn tính dường như không có nguyên nhân nghiêm trọng và thường là do cơ xương, tâm lý hoặc vô căn.

Đau cấp tính có nhiều khả năng được gây ra bởi một tình trạng bệnh lý. Ví dụ, cơn đau do bệnh phổi (ví dụ, hen suyễn hoặc tràn khí màng phổi) hoặc các biến cố mạch máu (ví dụ, bóc tách động mạch chủ hoặc tắc mạch phổi cấp tính) thường khởi phát đột ngột. Tuy nhiên, đau cơ tim do thiếu máu cục bộ, không phổ biến ở trẻ em và được mô tả chi tiết hơn ở trên, có thể khởi phát từ từ với cường độ ngày càng tăng theo thời gian.

●Chất lượng – Mô tả về chất lượng của cơn đau có thể hữu ích. Cơn đau liên quan đến viêm sụn sườn thường được mô tả là ở vị trí giữa xương ức và sắc nét với mức độ bức xạ tối thiểu. Nó xảy ra chủ yếu khi nghỉ ngơi và kéo dài từ vài giây đến vài phút. Cơn đau có thể tăng cường độ khi hít vào sâu do sự kéo căng của các khớp sụn sườn hoặc các sợi cơ.

Bệnh nhân mắc hội chứng trượt xương sườn có thể mô tả "thứ gì đó trượt hoặc tuột ra", "cảm giác bốp" hoặc "nghe thấy tiếng click" [ 9 ]. Trong tình trạng đó, cơn đau thường xảy ra khi cúi xuống hoặc thở sâu [ 10 ].

●Vị trí – Cơn đau khu trú ở một vùng nhỏ trên ngực nhiều khả năng là do thành ngực hoặc màng phổi hơn là nội tạng. Đau do thiếu máu cục bộ là một cảm giác khó chịu lan tỏa có thể khó khu trú.

Bức xạ thường liên quan đến các nguyên nhân gây đau hiếm gặp ở trẻ em. Ví dụ, cơn đau do thiếu máu cơ tim có thể lan đến cổ, họng, hàm dưới, răng, chi trên hoặc vai. Các nguyên nhân bất thường khác bao gồm viêm túi mật cấp tính, có thể biểu hiện đau vai phải (mặc dù đau đồng thời ở hạ sườn phải hoặc vùng thượng vị là điển hình hơn), bóc tách động mạch chủ, có thể liên quan đến đau ngực lan ra giữa xương bả vai, hoặc viêm màng ngoài tim có thể lan ra vai trái.

●Các yếu tố thúc đẩy – Bệnh nhân nên được hỏi về các yếu tố gây ra hoặc làm cho cơn đau trở nên tồi tệ hơn:

•Thở sâu có thể làm trầm trọng thêm cơn đau ngực có nguồn gốc cơ xương.

•Cơn đau trở nên trầm trọng hơn khi nuốt có thể có nguồn gốc từ thực quản. Cảm giác khó chịu khi ăn uống cũng có thể gợi ý bệnh về đường tiêu hóa trên. Tiền sử bị nghẹn hoặc chứng kiến nuốt phải dị vật, đặc biệt ở trẻ mẫu giáo cần được đánh giá về dị vật thực quản.

•Khó chịu ở ngực do gắng sức thường có nguyên nhân từ tim hoặc hô hấp.

•Đau ngực kiểu màng phổi trở nên trầm trọng hơn khi hít vào.

•Đau ngực tăng khi nằm ngửa và giảm khi ngồi gợi ý viêm màng ngoài tim.

•Cơn đau liên quan đến dị tật động mạch vành thường xảy ra khi gắng sức.

●Các triệu chứng liên quan – Các triệu chứng liên quan có thể giúp xác định nguyên nhân.

•Sốt, đặc biệt khi đi kèm với thở nhanh hoặc ho, có thể gợi ý nhiễm trùng đường hô hấp. Sốt cũng xuất hiện ở bệnh nhân viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim hoặc bệnh Kawasaki.

•Khó thở có thể chỉ ra các rối loạn ở phổi, bao gồm bệnh lý của đường thở, nhu mô phổi hoặc mạch máu phổi hoặc là dấu hiệu của bệnh tim. Ví dụ, ngoài đau ngực, bệnh nhân bị thuyên tắc phổi có thể bị khó thở, thiếu oxy máu, sợ hãi, ho và toát mồ hôi [ 11 ]. Bệnh nhân bị viêm cơ tim có thể bị khó thở và mệt mỏi. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm cơ tim ở trẻ em” .)

•Nôn mửa hoặc trào ngược, nuốt đau hoặc ợ nóng liên quan đến ăn uống gợi ý bệnh về đường tiêu hóa, chẳng hạn như trào ngược dạ dày thực quản và viêm thực quản.

•Các triệu chứng cơ thể tái diễn, bao gồm nhức đầu, đau bụng hoặc đau tứ chi, xảy ra ở hầu hết trẻ em bị đau ngực do tâm lý [ 12,13 ]. Khoảng một phần ba bị rối loạn giấc ngủ đáng kể [ 12 ].

•Chóng mặt hoặc dị cảm thường đi kèm với đau ngực do tăng thông khí.

•Ngất khi gắng sức hoặc đánh trống ngực gợi ý rối loạn tim tiềm ẩn. (Xem "Đánh giá khẩn cấp ngất ở trẻ em và thanh thiếu niên" .)

Khám thực thể – Trẻ em và thanh thiếu niên bị đau ngực thường không có biểu hiện đau đớn cấp tính hoặc có cảm giác khó chịu tối thiểu khi khám.

Bệnh nhân khởi phát cơn đau ngực cấp tính và có biểu hiện suy hô hấp hoặc huyết động không ổn định cần được xử lý ngay lập tức theo các nguyên tắc Hỗ trợ cuộc sống nâng cao cho trẻ em. Điều này nên được bắt đầu trong khi quá trình đánh giá được tiến hành. (Xem phần 'Không ổn định' bên dưới.)

Một cuộc kiểm tra thể chất kỹ lưỡng nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân. Những thay đổi quan trọng về dấu hiệu sinh tồn bao gồm [ 3,6 ]:

●Sốt (liên quan đến bệnh tim hoặc phổi như viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, viêm phổi hoặc tình trạng thấp khớp)

●Nhịp tim nhanh theo tuổi ( bảng 3 ) (xuất hiện trong một số nguyên nhân phổ biến và đe dọa tính mạng gây đau ngực ở trẻ em và cần đánh giá nhịp và chức năng tim của bệnh nhân)

●Thở nhanh theo tuổi ( bảng 3 ) (gặp ở những bệnh nhân mắc nhiều tình trạng khác nhau nhưng làm tăng mối lo ngại về hen suyễn, viêm phổi, tràn khí màng phổi tự phát, tắc mạch phổi, tắc nghẽn phổi do nguyên nhân tim và hội chứng tăng thông khí)

●Tăng huyết áp (thường gặp ở bệnh nhân bóc tách động mạch chủ)

●Hạ huyết áp (liên quan đến các nguyên nhân nghiêm trọng về tim, phổi và nhiễm trùng gây đau ngực)

●Huyết áp mạch hẹp hoặc mạch nghịch >10 mmHg (xuất hiện ở bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim lượng lớn liên quan đến chèn ép tim)

Hình dáng chung có thể chỉ ra những điều sau [ 3,6,8 ]:

●Sự hiện diện của các tình trạng di truyền có liên quan đến bệnh tim bẩm sinh (ví dụ hội chứng Turner) hoặc bóc tách động mạch chủ (ví dụ Marfan ( bảng 4 ) hoặc hội chứng Ehlers-Danlos). (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Ehlers-Danlos”, phần “Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Turner”, phần “Biểu hiện lâm sàng” .)

●Các dấu hiệu của bệnh mãn tính như sụt cân, mệt mỏi hoặc xanh xao gợi ý tình trạng tiềm ẩn như bệnh lupus ban đỏ hệ thống, ung thư hạch hoặc khối u rắn.

●Tetany hoặc co thắt cổ tay cho thấy hội chứng tăng thông khí. (Xem “Hội chứng tăng thông khí”, phần 'Biểu hiện lâm sàng' .)

●Chảy nước dãi liên quan đến dị vật thực quản

Tiếp theo, bác sĩ lâm sàng nên tập trung vào ngực, phổi và tim như sau [ 3,6,8 ]:

●Thành ngực – Biến dạng thành ngực, chẳng hạn như ngực lõm hoặc carinatum (mặc dù là nguyên nhân hiếm gặp gây đau ngực), thở không đối xứng (tràn khí màng phổi), thở nhanh, nông với lượng oxy bình thường (tăng thông khí) hoặc vú không đối xứng (gynecomastia) là những phát hiện quan trọng về kiểm tra.

Đau thành ngực cho thấy nguyên nhân gây đau cơ xương, điển hình là viêm sụn sườn. Đôi khi có thể nhìn thấy vết bầm tím liên quan đến chấn thương. Tuy nhiên, chấn thương ngực nghiêm trọng có thể xảy ra mà không có vết bầm tím rõ ràng ở thành ngực. (Xem “Tổng quan về chấn thương trong lồng ngực ở trẻ em” và “Đập phổi ở trẻ em” .)

Việc kiểm tra cũng nên bao gồm sờ nắn các điểm nối sụn sườn, vị trí bám của nhóm cơ chính ngực (bằng cách nắm đầu cơ giữa các ngón tay và ngón cái của người khám), vùng dưới vú và các vùng khác của ngực nơi được báo cáo là bị đau. Ở những bệnh nhân bị viêm sụn sườn, sự tham gia của các mối nối sụn sườn thường không đối xứng, bên trái thường bị ảnh hưởng nhiều hơn. Chẩn đoán được xác nhận khi sờ nắn tái tạo sự khó chịu. Các động tác kích thích đối với viêm sụn sườn bao gồm kéo ngang cánh tay ( hình 1 ) và động tác “gà trống gáy” ( hình 2 ). (Xem “Nguyên nhân gây đau ngực không do chấn thương ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Cơ xương khớp” .)

Chẩn đoán hội chứng trượt xương sườn có thể được xác nhận bằng thao tác "móc" trong đó các ngón tay của người khám cuộn tròn quanh bờ sườn dưới. Nâng về phía trước sẽ gây ra tiếng click và gây ra cảm giác đau ( hình 3 ). (Xem “Nguyên nhân gây đau ngực không do chấn thương ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Cơ xương khớp” .)

Cảm giác đau khi sờ vào mô vú thường có thể được phát hiện ở những bệnh nhân phàn nàn về đau vú. Khối dưới quầng vú cũng có thể sờ thấy được. (Xem "Rối loạn vú ở trẻ em và thanh thiếu niên", phần 'Đau vú' .)

●Phổi – Dấu hiệu của nguyên nhân hô hấp có thể bao gồm thở nhanh và suy hô hấp. Bệnh nhân bị suy hô hấp cần được đánh giá khẩn cấp về đường thở, nhịp thở và cung cấp oxy bổ sung. Việc quản lý đường thở ở bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp sắp xảy ra nên được bắt đầu trước khi đánh giá đầy đủ. (Xem "Suy hô hấp cấp tính ở trẻ em: Đánh giá khẩn cấp và ổn định ban đầu", phần 'Đánh giá nhanh ban đầu' .)

Ngoài bệnh lý phổi, thở nhanh có hoặc không có thở khò khè cũng có thể là dấu hiệu quan trọng của suy tim ở trẻ bị viêm cơ tim, bệnh cơ tim giãn nở hoặc các nguyên nhân tim mạch khác gây đau ngực. (Xem “Suy tim ở trẻ em: Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần “Biểu hiện lâm sàng” .)

Âm thanh hơi thở giảm ở vùng phổi bị ảnh hưởng làm tăng nghi ngờ tràn khí màng phổi. Rales hoặc tiếng thở hình ống gợi ý viêm phổi trong khi thở khò khè có thể nghe được ở bệnh nhân hen. Tràn khí trung thất hoặc vỡ thực quản có thể tạo ra khí thũng dưới da được phát hiện dưới dạng tiếng lạo xạo khi sờ nắn vùng thượng đòn hoặc vùng cổ. (Xem "Nguyên nhân gây đau ngực không do chấn thương ở trẻ em và thanh thiếu niên", phần 'Tràn khí màng phổi tự phát' và "Nguyên nhân gây đau ngực không do chấn thương ở trẻ em và thanh thiếu niên", phần 'Hô hấp' .)

Tăng thông khí, liên quan đến đau ngực có nguồn gốc tâm lý, có thể xuất hiện tại thời điểm khám. Bệnh nhân sẽ có biểu hiện thở nhẹ, nông với âm phổi và lượng oxy bình thường. Nếu bệnh nhân không tích cực tăng thông khí, có thể tái tạo cơn đau ngực bằng cách yêu cầu bệnh nhân tăng thông khí. Tuy nhiên, có thể cần phải tăng thông khí trong khoảng 20 phút để tái tạo các triệu chứng [ 14 ].

Ở những bệnh nhân bị đau thắt ngực không điển hình do co thắt mạch vành, tăng thông khí trong sáu phút có thể thường xuyên tái tạo các triệu chứng [ 15 ].

●Tim – Nguyên nhân tim gây đau ngực được xác định bằng âm thanh bất thường của tim khi nghe tim (ví dụ: tiếng thổi ở tim, tiếng ngựa phi, tiếng tim bị bóp nghẹt hoặc tiếng cọ màng ngoài tim) hoặc do mạch hoặc huyết áp bất thường ( bảng 1 ). Bất kỳ tiếng thổi mới nào ở tim hoặc tiếng tim bất thường liên quan đến đau ngực cần được đánh giá bổ sung và tư vấn tim mạch nhi khoa. (Xem 'Các nghiên cứu phụ trợ' bên dưới và 'Chỉ định tư vấn hoặc giới thiệu chuyên khoa nhi' bên dưới.)

Các phát hiện liên quan đến nguyên nhân tim cụ thể gây đau ngực bao gồm:

•Bệnh cơ tim phì đại (HCM) – Bệnh nhân HCM có thể phát triển một số loại tiếng thổi tâm thu, nhưng hai loại phổ biến nhất có liên quan đến tắc nghẽn đường ra thất trái (LVOT) và hở van hai lá như sau (xem “Bệnh cơ tim phì đại: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá", phần 'Tiếng thổi tâm thu' ):

-Tắc nghẽn LVOT đáng kể dẫn đến tiếng thổi tâm thu tăng dần-giảm dần bắt đầu hơi sau tiếng S1 và được nghe rõ nhất ở mỏm và bờ dưới xương ức bên trái. Tiếng thổi có thể lan đến nách và đáy nhưng thường không lan đến cổ. Nó tăng lên khi thực hiện thao tác Valsalva.

-Hở van hai lá trực tiếp vào trung tâm, thường liên quan đến bệnh lý van hai lá nguyên phát, về mặt kinh điển tạo ra tiếng thổi toàn tâm thu được nghe to nhất ở mỏm và tỏa ra nách.

•Bệnh cơ tim giãn nở – Bệnh nhân nhi mắc bệnh cơ tim giãn nở có thể biểu hiện các dấu hiệu suy tim thay đổi theo độ tuổi nhưng bao gồm nhịp tim nhanh, tưới máu kém, tiếng ngựa phi S3, thở nhanh, thở khò khè, gan to, tĩnh mạch cảnh căng, khó thở khi gắng sức và phù ngoại biên [ 16 ]. (Xem “Suy tim ở trẻ em: Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Khám thực thể’ .)

•Thiếu máu cục bộ mạch vành – Thiếu máu cơ tim có thể dẫn đến nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, tiếng thổi mới phù hợp với hở van hai lá, tiếng tim thứ hai tách ra nghịch lý nếu có block nhánh trái hoặc tiếng tim thứ ba hoặc thứ tư. Một số bệnh nhân không có những phát hiện này. (Xem “Đau thắt ngực: Đau ngực do thiếu máu cơ tim”, phần ‘Khám sức khỏe’ .)

•Tắc nghẽn đường ra thất trái – Dấu hiệu tắc nghẽn đường ra thất trái bao gồm tiếng thổi tâm thu ở bờ trên xương ức bên phải và đôi khi dọc theo bờ trái xương ức. Hẹp eo động mạch chủ có liên quan đến tăng huyết áp ở cánh tay và hạ huyết áp ở chân, và thường kèm theo tiếng thổi tâm thu ở phía sau giữa xương bả vai. Nếu chỗ thắt eo đã tồn tại lâu dài (hiện diện trong hơn 5 đến 7 năm), các mạch máu phụ có thể hình thành để nối phần trên và phần dưới của động mạch chủ; những mạch máu này tạo ra tiếng thổi liên tục ở mặt bên của xương sườn. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hẹp eo động mạch chủ” .)

•Chứng loạn nhịp tim – Nhịp tim không đều liên quan đến đau ngực làm tăng khả năng mắc chứng rối loạn nhịp tim tiềm ẩn. Nhịp tim nhanh rất nhanh theo tuổi (180 đến 240 nhịp mỗi phút ở trẻ lớn và thanh thiếu niên) gợi ý nhịp tim nhanh trên thất, bao gồm hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW). Tiếp xúc với nhiều loại thuốc kích thích giao cảm, bao gồm cocaine, amphetamine, muối tắm và cannabinoids tổng hợp có thể gây nhịp tim nhanh xoang, tăng huyết áp và lo lắng. (Xem “Nhịp tim không đều (loạn nhịp tim) ở trẻ em”, phần “Trẻ có triệu chứng” và “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán nhịp nhanh trên thất ở trẻ em”, phần “Đặc điểm lâm sàng” .)

•Viêm màng ngoài tim – Ở những bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim, cơn đau tăng lên khi áp lực bằng tay vào vùng xương ức. Cơn đau thường cải thiện khi ngồi dậy và nghiêng người về phía trước. Dấu hiệu viêm màng ngoài tim phụ thuộc vào kích thước của tràn dịch màng ngoài tim. Bệnh nhân tràn dịch ít thường có tiếng cọ xát màng ngoài tim có thể nghe được, gây ra bởi sự cọ xát của bề mặt màng ngoài tim và nội tạng bị viêm với nhau. Tiếng cọ xát thường liên tục trong tâm thu và tâm trương. Nghe bằng màng nghe sẽ dễ dàng hơn khi bệnh nhân ngồi nghiêng về phía trước.

Sẽ không nghe thấy tiếng cọ xát nếu tràn dịch nhiều vì hai bề mặt màng ngoài tim không tiếp xúc với nhau. Tràn dịch nhiều có thể dẫn đến chèn ép tim, biểu hiện bằng huyết áp hẹp, mạch nghịch lý tăng (>10 mmHg), áp lực tĩnh mạch cảnh tăng, tiếng tim xa, gan to, cổ chướng và phù ngoại biên.

•Viêm cơ tim – Viêm cơ tim đôi khi có thể biểu hiện đau ngực. Các dấu hiệu của viêm cơ tim bao gồm nhịp tim nhanh, tiếng tim giảm, nhịp phi nước đại và tiếng thổi do hở van hai lá, thường kèm theo sốt. Bệnh nhân thường phàn nàn về khó thở và mệt mỏi và có thể biểu hiện thở nhanh khi khám. Nhịp tim nhanh không tương xứng với tuổi và tưới máu kém có thể là dấu hiệu của viêm cơ tim ở trẻ em có kết quả khám bình thường. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm cơ tim ở trẻ em” .)

•Tăng huyết áp phổi (thuyên tắc phổi) – Bệnh nhân bị tăng huyết áp phổi do thuyên tắc phổi thường có tâm thất phải phập phồng và tiếng S2 lớn. Họ có thể có tiếng thổi phù hợp với bệnh hở van ba lá hoặc hở phổi.

Những phát hiện bổ sung gợi ý chẩn đoán cụ thể bao gồm [ 6,8 ]:

●Đau vùng thượng vị liên quan đến viêm dạ dày hoặc ít gặp hơn là viêm tụy

●Phát ban (ví dụ, phát ban màu hồng cá hồi thoáng qua ( hình 1 ) hoặc phát ban ở má ( hình 2 )) đặc trưng của các bệnh mạch máu collagen cụ thể

●Viêm khớp phát sinh từ bệnh mạch máu collagen tiềm ẩn (ví dụ, viêm khớp dạng thấp thiếu niên hoặc bệnh lupus ban đỏ hệ thống)

●Loét miệng sau và phát ban ở lòng bàn tay, lòng bàn chân liên quan đến đau màng phổi ở bệnh nhân nhiễm enterovirus (coxsackievirus B)

Các nghiên cứu phụ trợ – Hầu hết trẻ em bị đau ngực không có tiền sử gợi ý các tình trạng đe dọa tính mạng ( bảng 1 ) và khám thực thể bình thường hoặc có các phát hiện phù hợp với nguyên nhân cơ xương. Không cần điều tra thêm ở những bệnh nhân có thể xác định được nguyên nhân rõ ràng, ngoài bệnh tim [ 3,6,8 ]. Hơn nữa, ở trẻ em có dấu hiệu cho thấy bệnh trào ngược dạ dày thực quản hoặc viêm thực quản do thuốc, điều trị giả định trước khi xét nghiệm là phù hợp [ 8 ]. (Xem phần “Quản lý bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Thay đổi lối sống” và “Quản lý bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Liệu pháp dùng thuốc” và “Viêm thực quản do thuốc”, phần “Quản lý”. ' .)

Các nghiên cứu chẩn đoán có thể giúp thiết lập chẩn đoán ở những bệnh nhân có các triệu chứng liên quan gợi ý tình trạng phổi hoặc tim hoặc dị vật thực quản [ 3,6 ]. Mặc dù nguyên nhân tim gây đau ngực không phổ biến ở trẻ em, nhưng bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng liên quan đến tình trạng bệnh tim đe dọa tính mạng cần được tư vấn kịp thời với bác sĩ tim mạch nhi ( bảng 1 ). (Xem 'Chỉ định tư vấn hoặc giới thiệu chuyên khoa nhi' bên dưới và "Nguyên nhân gây đau ngực không do chấn thương ở trẻ em và thanh thiếu niên", phần 'Bệnh tim' .)

Siêu âm tại giường – Khi được thực hiện bởi các bác sĩ lâm sàng được đào tạo và có kinh nghiệm phù hợp, siêu âm tại giường có thể nhanh chóng xác nhận sự hiện diện của tràn khí màng phổi và tràn dịch màng ngoài tim và hướng dẫn can thiệp cấp cứu (ví dụ, phẫu thuật mở lồng ngực hoặc chọc dịch màng ngoài tim ( hình 4 )) ở những bệnh nhân không ổn định. (Xem “Chọc dịch màng ngoài tim cấp cứu”, phần “Kỹ thuật chọc dịch màng ngoài tim dưới hướng dẫn siêu âm” và “Siêu âm lồng ngực: Chỉ định, ưu điểm và kỹ thuật” .)

Điện tâm đồ - Nên thực hiện điện tâm đồ (ECG) nếu nghi ngờ bệnh tim dựa trên bệnh sử hoặc khám thực thể ( bảng 1 ) và khi không thể xác định được nguyên nhân không phải do tim (ví dụ, viêm sụn sườn, viêm phổi, trào ngược dạ dày thực quản, viêm thực quản do thuốc hoặc dị vật thực quản) thành lập.

Ở những bệnh nhân có nhịp tim nhanh hoặc đánh trống ngực, ECG có thể xác định loại rối loạn nhịp tim ( thuật toán 1 ). Tuy nhiên, nếu rối loạn nhịp tim không liên tục và ECG ban đầu bình thường, có thể cần chuyển đến bác sĩ tim mạch nhi để theo dõi Holter hoặc ghi lại theo dõi sự kiện.

Các bất thường ECG khác có thể giúp chẩn đoán và chỉ ra sự cần thiết phải xét nghiệm thêm như sau [ 3 ]:

●Bệnh nhân mắc bệnh cơ tim phì đại có thể có bằng chứng phì đại hoặc căng cơ thất trái. Có thể cần phải kiểm tra khả năng gắng sức chính thức để đánh giá sự phát triển của rối loạn nhịp tim, tắc nghẽn đường ra thất trái hoặc thiếu máu cục bộ khi gắng sức.

●Trong viêm màng ngoài tim có tràn dịch, ECG thay đổi trong quá trình lâm sàng. Đoạn ST chênh lên toàn bộ liên quan đến các chuyển đạo chi và vùng trước tim được thấy trong 10 đến 14 ngày đầu ( dạng sóng 1 ). Tiếp theo là sóng T dẹt hoặc đảo ngược có thể tồn tại thêm hai tuần nữa. Điện áp sẽ giảm biên độ nếu tràn dịch lớn. Sóng Q bất thường thường không thấy trong viêm màng ngoài tim. Bất thường sóng ST-T xảy ra trong viêm cơ tim. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm cơ tim ở trẻ em” .)

●Ở trẻ em có nguồn gốc bất thường của động mạch vành trái từ động mạch phổi, dạng ECG điển hình là nhồi máu trước bên với sóng Q sâu và rộng và sóng T đảo ngược ở chuyển đạo I, aVL, V5 và V6 ( dạng sóng 2 ).

●Bệnh nhân tăng áp phổi thường có dấu hiệu phì đại thất phải và lệch trục phải. Điện tâm đồ có thể cho thấy sức căng thất phải (sóng T bất thường ở các chuyển đạo trước).

●Các dấu hiệu ECG trong thuyên tắc phổi thường là những thay đổi đoạn ST-T không đặc hiệu hoặc nhịp tim nhanh xoang. Nếu xảy ra tăng áp thất phải cấp tính, có thể thấy dạng sóng S cổ điển ở chuyển đạo 1, sóng Q ở chuyển đạo III và đảo ngược sóng T ở chuyển đạo III [ 11 ].

Chụp X quang ngực — Nên chụp X quang ngực ở trẻ em nghi ngờ có rối loạn tim hoặc phổi hoặc dị vật thực quản, bao gồm cả những trẻ có các dấu hiệu sau [ 3,6 ] (xem 'Khám thực thể' ở trên và "Nguyên nhân gây đau ngực không do chấn thương ở trẻ em"). trẻ em và thanh thiếu niên", phần 'Tiêu hóa' ):

●Suy hô hấp

●Đau ngực pleuritic

●Tiếng thổi bệnh lý ở tim hoặc tiếng tim

●Rales phổi

●Tiền sử bị nghẹn hoặc chứng kiến nuốt phải dị vật

Dấu hiệu tim to có thể rõ ràng trong các tình trạng gây tắc nghẽn đường ra thất trái, suy tim, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim hoặc tràn dịch màng ngoài tim.

Bệnh nhân tăng áp phổi có thể có động mạch phổi chính và trung tâm nổi bật. Trường ngoại vi của phổi có thể tối nếu sức cản mạch máu phổi tăng mạn tính.

Ở những bệnh nhân nghi ngờ có rối loạn về phổi, chụp X quang ngực có thể cho thấy thâm nhiễm do viêm phổi hoặc các vùng xẹp phổi và ứ khí do hít phải dị vật. Siêu lạm phát thường thấy ở bệnh nhân hen suyễn. Ngoài ra, có thể phát hiện tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất hoặc tràn dịch màng phổi.

Chụp X quang ngực trước sau và bên có thể xác định vị trí và giúp xác định loại dị vật cản quang thực quản (ví dụ như pin cúc áo, đồng xu hoặc nam châm). (Xem “Dị vật lạ của thực quản và đường tiêu hóa ở trẻ em”, phần ‘Hình ảnh’ .)

Siêu âm tim - Dựa trên các nghiên cứu quan sát trên bệnh nhân nhi được giới thiệu để đánh giá về tim mạch, siêu âm tim được chỉ định ở những bệnh nhân có những phát hiện sau [ 17,18 ]:

●Tiền sử đau ngực khi gắng sức hoặc ngất khi gắng sức.

●Đau ngực kèm theo sốt (>38,5°C).

●Đau ngực lan ra sau lưng, hàm, cánh tay trái hoặc vai trái hoặc tăng lên khi nằm ngửa.

●Tiền sử bệnh tim bẩm sinh, ghép tim, hội chứng Kawasaki hoặc các bệnh làm tăng nguy cơ tim (ví dụ như bệnh ác tính, bệnh mạch máu collagen, tình trạng tăng đông máu, bất động).

●Tiền sử gia đình mắc bệnh cơ tim, đột tử hoặc tình trạng tăng đông máu ở người thân thế hệ thứ nhất (ví dụ: cha mẹ hoặc anh chị em) dưới 50 tuổi.

●Một tiếng thổi mới, tiếng ngựa phi, tiếng tim xa xăm, tiếng cọ màng ngoài tim, tăng cường độ thành phần phổi của tiếng T2 hoặc phù ngoại biên khi khám tim. (Xem 'Khám sức khỏe' ở trên.)

●Điện tâm đồ bất thường (ví dụ phì đại thất phải hoặc trái, đoạn ST thay đổi > 2 mm, điện áp QRS thấp, đoạn PR chênh xuống, sóng S ở chuyển đạo 1, sóng Q ở chuyển đạo III hoặc sóng T đảo ngược ở chuyển đạo III).

Lợi ích của siêu âm tim đối với những bệnh nhân này bao gồm:

●Thiết lập chẩn đoán tăng áp phổi và đánh giá chức năng tâm thất và các bất thường về cấu trúc liên quan.

●Xác định mức độ nghiêm trọng và vị trí tắc nghẽn đường ra thất trái.

●Xác định chức năng thất trái và đánh giá sự hiện diện của bệnh cơ tim phì đại hoặc giãn nở.

●Đánh giá kích thước tràn dịch màng ngoài tim và các dấu hiệu chèn ép tim, bao gồm sự thay đổi vận tốc đỉnh Doppler qua các van trong chu kỳ tim, xẹp thành tự do tâm nhĩ hoặc chuyển động nghịch lý của vách liên thất vào tâm thất trái khi hít vào.

●Xác định các bất thường của động mạch vành, bao gồm nguồn gốc hoặc đường đi bất thường, lỗ rò, chứng phình động mạch hoặc hẹp do bệnh Kawasaki.

●Chẩn đoán bóc tách gốc động mạch chủ ( hình 1 ). Ngoài ra, chẩn đoán này có thể được thực hiện bằng chụp cộng hưởng từ ( hình 2 ), chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp động mạch chủ ( hình 3 và hình 4A-B ). Kỹ thuật hình ảnh hiệu quả nhất hiện có tại cơ sở nên được sử dụng để xác định chẩn đoán. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bóc tách động mạch chủ cấp tính”, phần ‘Hình ảnh tim mạch’ .)

●Chẩn đoán vỡ xoang do phình động mạch Valsalva.

Các xét nghiệm khác - Ít phổ biến hơn, xét nghiệm bổ sung có thể được chỉ định dựa trên các dấu hiệu và triệu chứng liên quan và kết quả đánh giá ban đầu như sau:

●Troponin tim trong máu hoặc huyết tương – Xét nghiệm troponin tim có thể hỗ trợ chẩn đoán khi nghi ngờ nhồi máu cơ tim hoặc thiếu máu cục bộ. Troponin là một dấu ấn sinh học có độ nhạy cao, hỗ trợ phát hiện tổn thương tế bào cơ tim, thường xảy ra nhưng không phải luôn luôn do tắc nghẽn huyết khối động mạch vành. Vì vậy, trong khi troponin có thể hữu ích để “loại trừ” nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, bác sĩ lâm sàng phải nhận ra những hạn chế của việc sử dụng troponin để “loại trừ” MI ở những bệnh nhân có khả năng lâm sàng thấp mắc hội chứng mạch vành cấp (ACS) mà bao gồm hầu hết trẻ em và thanh thiếu niên. Mặc dù troponin có độ đặc hiệu cao đối với tổn thương cơ tim nhưng nó không đặc hiệu đối với nguyên nhân ACS. Kết quả là, nếu xét nghiệm troponin được áp dụng một cách bừa bãi trên diện rộng quần thể có xác suất mắc bệnh huyết khối trước xét nghiệm thấp, giá trị tiên đoán dương tính đối với ACS sẽ giảm đi rất nhiều. Các nguyên nhân gây tăng troponin ngoài hội chứng mạch vành cấp tính được ghi trong bảng ( bảng 5 ) và được thảo luận chi tiết một cách riêng biệt. Ở trẻ em, viêm cơ tim thường là nguyên nhân khiến xét nghiệm troponin tăng cao. (Xem “Nồng độ troponin tim tăng cao khi không có hội chứng mạch vành cấp tính” .)

●Theo dõi nhịp tim cấp cứu – Theo dõi nhịp tim có thể phù hợp ở một số bệnh nhân bị đau ngực liên quan đến đánh trống ngực, chóng mặt hoặc ngất. Loại thiết bị giám sát phụ thuộc vào một số yếu tố và được thảo luận riêng. (Xem "Theo dõi ECG lưu động" .)

Tuy nhiên, những xét nghiệm này cần được thực hiện và giải thích cùng với bác sĩ tim mạch nhi khoa.

TIẾP CẬN VÀ QUẢN LÝ BAN ĐẦU — Cách tiếp cận và quản lý ban đầu đối với trẻ em và thanh thiếu niên bị đau ngực được xác định bởi tình trạng lâm sàng của chúng khi biểu hiện và các phát hiện về bệnh sử và khám thực thể ( thuật toán 2 ).

Không ổn định - Mặc dù hiếm gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên có than phiền chính là đau ngực, nhưng bệnh nhân bị suy hô hấp rõ rệt, huyết động không ổn định hoặc suy sụp đột ngột cần được chăm sóc hỗ trợ nhanh chóng về đường thở, nhịp thở và tuần hoàn theo các nguyên tắc của Hỗ trợ Cuộc sống Nâng cao Nhi khoa ( PALS) (xem phần "Hỗ trợ sự sống nâng cao cho trẻ em (PALS)" ) bao gồm quản lý kịp thời các tình trạng sau khi xuất hiện:

●Dị vật đường thở bị tắc nghẽn – Bảo vệ đường thở khẩn cấp và điều trị nguyên nhân cơ bản ( thuật toán 3 và thuật toán 4 ). (Xem “Đánh giá khẩn cấp tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính ở trẻ em”, phần ‘Xác định nguyên nhân tắc nghẽn đường hô hấp trên’ .)

●Tràn khí màng phổi do áp lực – Phẫu thuật mở lồng ngực bằng kim hoặc ống dẫn lưu ngực, sau đó điều trị nguyên nhân cơ bản (ví dụ, tràn khí phổi). (Xem “Tràn khí màng phổi tự phát ở trẻ em”, phần ‘Thoát khí màng phổi’ .)

●Tình trạng hen nặng – Sử dụng oxy nhanh, thuốc giãn phế quản dạng hít (ví dụ albuterol ) và liệu pháp corticosteroid toàn thân ( thuật toán 5 ). (Xem "Các đợt trầm trọng của bệnh hen suyễn cấp tính ở trẻ em: Quản lý đơn vị chăm sóc đặc biệt", phần 'Liệu pháp trước khi đặt ống nội khí quản' và "Các đợt kịch phát hen suyễn nặng cấp tính ở trẻ em: Đặt nội khí quản và thở máy", phần 'Đặt nội khí quản và thở máy' .)

●Thuyên tắc phổi - Liệu pháp chống đông máu hoặc, ở trẻ em bị tắc mạch lớn hoặc tổn thương huyết động, dùng thuốc tiêu huyết khối (ví dụ, chất kích hoạt plasminogen mô hoặc urokinase), hoặc ở những bệnh nhân thất bại với liệu pháp tiêu huyết khối, phẫu thuật cắt bỏ huyết khối. (Xem "Điều trị, tiên lượng và theo dõi thuyên tắc phổi cấp tính ở người lớn", phần 'Thuyên tắc phổi' và "Huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc huyết khối ở trẻ em: Điều trị, phòng ngừa và kết quả", phần 'Thuyên tắc phổi' .)

●Thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu – Bệnh nhân bị đau ngực dai dẳng do nhồi máu cơ tim nên được điều trị nhanh chóng bao gồm thuốc chống đông máu, kiểm soát cơn đau, nitroglycerin , thuốc chẹn beta nếu không chống chỉ định và tùy thuộc vào mức độ rủi ro, đặt ống thông ( thuật toán 6 ). (Xem “Đánh giá ban đầu và xử trí hội chứng mạch vành cấp tính nghi ngờ (nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định) tại khoa cấp cứu”, phần ‘Quản lý’ .)

●Nhịp tim nhanh – Nhịp tim nhanh nên được quản lý theo nguyên tắc Hỗ trợ cuộc sống nâng cao ở trẻ em ( thuật toán 1 ). (Xem "Hỗ trợ cuộc sống nâng cao cho trẻ em (PALS)", phần 'Thuật toán nhịp tim nhanh' .)

●Suy tim kèm sốc tim – Bệnh nhân bị suy tim (ví dụ, bệnh cơ tim giãn nở hoặc viêm cơ tim) cần điều trị theo mức độ nghiêm trọng của sốc ( thuật toán 7 ) và mức độ suy tim ( bảng 6 ). (Xem "Suy tim ở trẻ em: Quản lý", phần 'Phương pháp tiếp cận quản lý suy tim' .)

Đau ngực cấp tính với những dấu hiệu đáng lo ngại – Hầu hết trẻ em có than phiền ban đầu là đau ngực không do chấn thương sẽ ổn định khi đánh giá ban đầu. Những người có các đặc điểm liên quan đến nguyên nhân tim tiềm ẩn qua bệnh sử hoặc khám thực thể ( bảng 1 ) cần tiến hành đo điện tâm đồ (ECG) (xem 'Điện tâm đồ' ở trên và "Nguyên nhân gây đau ngực không do chấn thương ở trẻ em và thanh thiếu niên", phần 'Bệnh tim' ) . Bệnh nhân có phát hiện nguyên nhân tim nghiêm trọng khi khám thực thể hoặc ECG nên được tư vấn với bác sĩ tim mạch nhi khoa và điều trị các bất thường tiềm ẩn. Những bệnh nhân có kết quả khám thực thể và ECG bình thường nhưng có tiền sử đáng lo ngại cần được bác sĩ tim mạch nhi khoa theo dõi trong vòng một đến hai tuần.

Chụp X quang ngực rất hữu ích cho những bệnh nhân bị suy hô hấp, đau ngực màng phổi, tiếng thổi hoặc tiếng tim bất thường hoặc nghi ngờ có dị vật. (Xem phần 'Chụp X quang ngực' ở trên.)

Đau ngực kiểu màng phổi hoặc tư thế gợi ý viêm phổi, tắc mạch phổi, tràn khí màng phổi tự phát, viêm màng ngoài tim và ở bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm, hội chứng ngực cấp tính ( thuật toán 2 ). Những bệnh nhân này cần được can thiệp kịp thời dựa trên nguyên nhân cơ bản như sau:

●Viêm phổi – Bổ sung oxy, đặt nội khí quản và/hoặc thở máy khi cần thiết; hỗ trợ huyết động khi cần thiết; và kháng sinh phù hợp với loại viêm phổi (ví dụ, viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, bệnh viện hoặc viêm phổi hít). (Xem "Viêm phổi ở trẻ em: Điều trị nội trú", phần 'Liệu pháp theo kinh nghiệm' .)

●Thuyên tắc phổi – Xét nghiệm chẩn đoán và hình ảnh để xác định chẩn đoán và mức độ tắc mạch, sau đó điều trị bằng thuốc chống đông máu hoặc ở trẻ em bị tắc mạch lớn hoặc rối loạn huyết động, dùng thuốc tiêu huyết khối (ví dụ, chất kích hoạt plasminogen mô hoặc urokinase) hoặc ở những bệnh nhân thất bại với liệu pháp tiêu huyết khối, phẫu thuật cắt bỏ huyết khối. (Xem "Điều trị, tiên lượng và theo dõi thuyên tắc phổi cấp tính ở người lớn", phần 'Thuyên tắc phổi' và "Huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc huyết khối ở trẻ em: Điều trị, phòng ngừa và kết quả", phần 'Thuyên tắc phổi' và "Tĩnh mạch". huyết khối và tắc mạch ở trẻ em: Yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Chẩn đoán' .)

●Tràn khí màng phổi tự phát – Phẫu thuật mở lồng ngực bằng kim hoặc ống dẫn lưu, sau đó điều trị nguyên nhân cơ bản (ví dụ, tràn khí phổi). (Xem “Tràn khí màng phổi tự phát ở trẻ em”, phần ‘Thoát khí màng phổi’ .)

●Viêm màng ngoài tim – Siêu âm tim khẩn cấp để xác định sự hiện diện và lượng dịch màng ngoài tim, chọc dịch màng ngoài tim ở bệnh nhân bị chèn ép tim và điều trị nguyên nhân cơ bản. (Xem "Viêm màng ngoài tim cấp tính: Điều trị và tiên lượng", phần 'Liệu pháp bổ sung' và "Viêm màng ngoài tim cấp tính: Điều trị và tiên lượng", phần 'Điều trị' .)

●Hội chứng ngực cấp tính – Hỗ trợ hô hấp để duy trì oxy hóa, kiểm soát cơn đau, thuốc giãn phế quản khi thở khò khè, kháng sinh phổ rộng và truyền máu, truyền máu đơn giản hoặc truyền máu trao đổi tùy theo mức độ nghiêm trọng. (Xem “Hội chứng ngực cấp tính ở trẻ em và thanh thiếu niên mắc bệnh hồng cầu hình liềm”, phần ‘Xử lý cấp tính’ .)

Những phát hiện quan trọng khác bao gồm tiền sử hoặc ngoại hình gợi ý hội chứng Marfan, Ehlers Danlos, Loeys-Diez, hoặc Turner cho thấy khuynh hướng bóc tách rễ động mạch chủ; tiền sử dị vật hoặc chảy nước dãi khi khám gợi ý dị vật thực quản; đau khi nuốt, đau sau xương ức dữ dội và nôn ra máu gặp ở bệnh nhân vỡ thực quản; và mệt mỏi, xanh xao, sụt cân hoặc khối u ở bụng liên quan đến thành ngực hoặc khối u trong lồng ngực.

Quản lý ban đầu cho những bệnh nhân này bao gồm những điều sau đây:

●Bóc tách gốc động mạch chủ – Bệnh nhân có triệu chứng cần được bác sĩ tim mạch nhi khoa và bác sĩ phẫu thuật tim lồng ngực nhi đánh giá khẩn cấp và thường cần can thiệp phẫu thuật khẩn cấp. Việc quản lý cấp tính những bệnh nhân này sẽ được thảo luận chi tiết hơn một cách riêng biệt. (Xem "Tổng quan về bóc tách động mạch chủ cấp tính và các hội chứng động mạch chủ cấp tính khác", phần 'Xử lý y tế cấp tính' và "Xử trí bóc tách động mạch chủ cấp tính", phần 'Xử lý y tế cấp tính' .)

●Dị vật thực quản – Việc xử lý dị vật thực quản phụ thuộc vào loại dị vật. Những bệnh nhân có triệu chứng và những người có dị vật sắc nhọn hoặc dài, dị vật trong thực quản trong thời gian dài, pin đĩa bị ảnh hưởng hoặc nuốt phải nam châm cần phải loại bỏ khẩn cấp ( thuật toán 8 ). (Xem “Dị vật thực quản và đường tiêu hóa ở trẻ em”, phần “Can thiệp khẩn cấp” .)

●Vỡ thực quản – Việc xử lý vỡ thực quản đòi hỏi sự tham gia khẩn cấp của bác sĩ phẫu thuật có chuyên môn về nhi khoa. Điều trị cụ thể phụ thuộc vào việc thủng là tự do hay được kiểm soát ( thuật toán 9 ). (Xem “Hội chứng Boerhaave: Cố gắng làm vỡ thực quản”, phần 'Quản lý' .)

●Khối u – Bệnh nhân có các triệu chứng toàn thân như sốt từng đợt, xanh xao, sụt cân hoặc có khối ở ngực trên chụp X quang cần được thiết kế để đánh giá sự hiện diện của khối u tiềm ẩn (ví dụ: ung thư hạch, bệnh bạch cầu, u nguyên bào thần kinh hoặc sarcoma). Việc đánh giá này nên được thực hiện với sự tư vấn của bác sĩ ung thư nhi khoa. (Xem "Tiếp cận bệnh nhân người lớn có khối trung thất", phần 'Chẩn đoán lâm sàng giả định' và "Đánh giá lâm sàng ở trẻ nghi ngờ ung thư", phần 'Xây dựng chẩn đoán' .)

Những phát hiện thường gặp — Ở hầu hết bệnh nhi, đau ngực không do chấn thương không đe dọa đến tính mạng. Sự trấn an là một thành phần quan trọng trong xử trí ban đầu ở những bệnh nhân này. Mặc dù nguyên nhân thường lành tính nhưng triệu chứng này gây ra sự lo lắng đáng kể ở bệnh nhân và gia đình họ vì những tác động nghiêm trọng hơn của đau ngực ở người lớn. Các trường hợp có nguyên nhân tâm thần thường cần được tư vấn thêm và ở những bệnh nhân được chọn, hãy giới thiệu đến bác sĩ tâm thần trẻ em.

Những phát hiện quan trọng về nguyên nhân phổ biến và cách xử lý ban đầu theo nguyên nhân bao gồm ( bảng 2 ):

●Đau thành ngực – Đau khi sờ vào thành ngực gợi ý rõ ràng nguyên nhân cơ xương khớp như viêm sụn sườn, hội chứng trượt xương sườn hoặc căng cơ do gắng sức gần đây hoặc ho mãn tính. Đau cơ xương nhẹ không liên quan đến ho thường đáp ứng với thuốc giảm đau (ví dụ, acetaminophen hoặc ibuprofen ) và thuyên giảm trong vòng vài ngày, mặc dù thường không cần dùng thuốc [ 6,8 ].

Bệnh nhân ho mãn tính có thể cần đánh giá chẩn đoán thêm ( thuật toán 10 ). Đau ngực thường thuyên giảm khi điều trị nguyên nhân cơ bản (ví dụ hen suyễn, xơ nang, chảy nước mũi sau hoặc nhiễm trùng). (Xem “Phương pháp tiếp cận bệnh ho mãn tính ở trẻ em” .)

●Lịch sử của sự kiện căng thẳng có hoặc không có tăng thông khí – Tiền sử của một sự kiện căng thẳng gần đây (ví dụ, cha mẹ ly hôn hoặc cái chết trong gia đình), rối loạn giấc ngủ, các triệu chứng cơ thể khác (ví dụ, đau đầu hoặc đau bụng) hoặc các biểu hiện thực thể về tình trạng tăng thông khí gợi ý nguyên nhân cơ bản. nguyên nhân tâm thần gây đau ngực. Những can thiệp ban đầu phù hợp bao gồm việc thừa nhận sự kiện căng thẳng, trấn an và tư vấn tiếp theo. Những bệnh nhân có bệnh tâm thần hoặc đau khổ về mặt cảm xúc đáng kể mặc dù đã được trấn an nên được giới thiệu đến bác sĩ tâm thần [ 6 ]. (Xem "Nguyên nhân gây đau ngực không do chấn thương ở trẻ em và thanh thiếu niên", phần 'Tâm thần' .)

●Sốt và ho – Sốt, ho, thở nhanh và khám phổi bất thường mô tả các dấu hiệu phù hợp với viêm phổi do vi rút hoặc vi khuẩn mắc phải tại cộng đồng ở những bệnh nhân ổn định. Những bệnh nhân này cần được điều trị dựa trên độ tuổi và loại viêm phổi. Bệnh nhân có khả năng bị viêm phổi do vi khuẩn cần điều trị bằng kháng sinh đường uống theo kinh nghiệm ( bảng 7 ). (Xem “Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em: Điều trị ngoại trú”, phần ‘Điều trị theo kinh nghiệm’ .)

●Ho hoặc khó thở vào ban đêm hoặc khi tập thể dục – Ho hoặc ho vào ban đêm và khó thở khi tập thể dục gợi ý co thắt phế quản do tập thể dục hoặc cận lâm sàng. Bệnh nhân có các triệu chứng gắng sức trùng lặp với các nguyên nhân tim mạch có thể cần được đo điện tâm đồ và chụp X quang ngực. Ở những bệnh nhân có kết quả bình thường, quản lý thích hợp bao gồm thử nghiệm thuốc giãn phế quản (ví dụ albuterol ) với sự theo dõi chắc chắn ở những bệnh nhân đã biết hen hoặc giới thiệu thử nghiệm gắng sức chính thức ở những bệnh nhân không có tiền sử hen. (Xem "Co thắt phế quản do tập thể dục", phần 'Chẩn đoán' và "Co thắt phế quản do tập thể dục", phần 'Quản lý' .)

●Chứng bỏng rát ở tim – Đau rát vùng dưới xương ức sau bữa ăn hỗ trợ chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Bệnh nhân bị đau thường xuyên và dữ dội nên được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa nhi khoa để đánh giá khả năng bị viêm thực quản. Những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ có thể bắt đầu liệu pháp “tăng cường” như được mô tả chi tiết riêng biệt. (Xem phần “Quản lý bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em và thanh thiếu niên” .)

●Đau sau khi dùng thuốc – Đau tạm thời liên quan đến việc dùng thuốc gây viêm thực quản (ví dụ, tetracycline , doxycycline , aspirin hoặc thuốc chống viêm không steroid), thường không uống nước và vào ban đêm, gợi ý rõ ràng về viêm thực quản do thuốc. Bất cứ khi nào có thể, nên ngừng thuốc. Nên thực hiện ức chế axit bằng thuốc kháng axit hoặc thuốc ức chế thụ thể histamine-2 (ví dụ ranitidine ) để giải quyết bất kỳ bệnh trào ngược dạ dày thực quản nào liên quan. Một số bệnh nhân có thể bị đau dữ dội khi nuốt và không thể ăn uống được. Những bệnh nhân như vậy cần được bù nước qua đường tĩnh mạch và cần được tư vấn khẩn cấp với bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa nhi khoa. (Xem “Viêm thực quản do thuốc”, phần “Biểu hiện lâm sàng” và “Viêm thực quản do thuốc”, phần “Quản lý” .)

●Đau vú – Đau vú khi sờ nắn liên quan đến chứng vú to ở nam giới và chứng vú to ở nam giới, mang thai, viêm vú hoặc bệnh u xơ tử cung ở nữ giới. Sự yên tâm là thích hợp cho những bệnh nhân mắc bệnh gynecomastia và thelarche. (Xem "Gynecomastia ở trẻ em và thanh thiếu niên", phần 'Quản lý' .)

●Bệnh sử và khám thực thể bình thường – Bệnh nhân bị đau ngực vô căn không có nguyên nhân rõ ràng về bệnh sử và khám thực thể. Họ sẽ nhận được sự trấn an, hướng dẫn dự đoán rằng cơn đau có thể tái phát và được tái khám với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính sau 4 đến 6 tuần. (Xem "Nguyên nhân gây đau ngực không do chấn thương ở trẻ em và thanh thiếu niên", phần 'Vô căn' và 'Bệnh lý' bên dưới.)

CHỈ ĐỊNH TƯ VẤN HOẶC GIỚI THIỆU BỆNH NHÂN - Trẻ bị đau ngực và đã biết có bệnh tim hoặc bất kỳ dấu hiệu nào gợi ý nguyên nhân tim dựa trên tiền sử, khám thực thể hoặc điện tâm đồ ( bảng 1 ) cần được tư vấn kịp thời với bác sĩ tim mạch nhi.

Tư vấn khẩn cấp với các chuyên gia nhi khoa khác được chỉ định tùy theo tình trạng được xác định như sau:

●Trẻ em bị tràn khí màng phổi tự phát tái phát hoặc rò rỉ khí lớn kéo dài cần được tư vấn phẫu thuật nhi khoa. (Xem “Tràn khí màng phổi tự phát ở trẻ em”, phần ‘Can thiệp phẫu thuật’ .)

●Ngoài sự tham gia của bác sĩ tim mạch nhi khoa, trẻ em bị bóc tách động mạch chủ cần có sự tham gia cấp cứu của bác sĩ phẫu thuật tim lồng ngực nhi khoa.

●Trẻ em bị thuyên tắc phổi nên được đánh giá bởi các chuyên gia nhi khoa có chuyên môn trong việc cung cấp liệu pháp chống huyết khối cho trẻ và điều trị nguyên nhân cơ bản gây ra huyết khối tĩnh mạch và huyết khối tắc mạch (ví dụ, bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh huyết khối di truyền, bệnh van tim hoặc dị tật cấu trúc tĩnh mạch).

●Bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm phức tạp do hội chứng ngực cấp tính cần được tư vấn và quản lý bởi bác sĩ huyết học nhi khoa.

●Bệnh nhân bị tăng áp phổi cần được tư vấn đa ngành với bác sĩ tim mạch và bác sĩ phổi nhi khoa.

Các cuộc tư vấn hoặc giới thiệu khác có thể phù hợp tùy thuộc vào mức độ bệnh và chẩn đoán cụ thể. Ví dụ, trẻ em có các triệu chứng tiêu hóa từ trung bình đến nặng, đặc biệt là trẻ khó nuốt, sụt cân hoặc nôn ra máu và trẻ bị đau dai dẳng hoặc tái phát mà không có nguyên nhân rõ ràng, cần được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa. Đánh giá đường tiêu hóa trên có thể phát hiện viêm thực quản, viêm dạ dày và/hoặc rối loạn vận động như co thắt thực quản lan tỏa hoặc co thắt tâm vị. Những bất thường này có thể được phát hiện ở một số trẻ bị đau ngực nhiều nhưng không có triệu chứng tiêu hóa [ 19 ]. (Xem “Nguyên nhân gây đau ngực không do chấn thương ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Tiêu hóa” và “Quản lý bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em và thanh thiếu niên” .)

Trẻ em và thanh thiếu niên bị rối loạn cảm xúc nghiêm trọng nên được tư vấn tâm thần.

XỬ LÝ — Việc xử lý và theo dõi được xác định dựa trên nguyên nhân của cơn đau ngực như sau:

●Bệnh nhân không ổn định – Ban đầu, những bệnh nhân không ổn định cần phải nhập viện tại các cơ sở chăm sóc đặc biệt cho trẻ em, khoa tim mạch nhi và các chuyên khoa nhi khác. (Xem phần 'Không ổn định' ở trên.)

●Bệnh nhân ổn định với các phát hiện đáng lo ngại – Bệnh nhân có phát hiện bất thường cho thấy tình trạng đe dọa tính mạng nên được xác định cách xử lý sau khi tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa thích hợp. Ở nhiều bệnh nhân này, việc nhập viện để xét nghiệm thêm là phù hợp. (Xem 'Đau ngực cấp tính với những dấu hiệu đáng lo ngại' ở trên.)

●Bệnh nhân ổn định với các dấu hiệu thông thường – Lên đến 99% trẻ em và thanh thiếu niên bị đau ngực không do chấn thương có nguyên nhân lành tính, thường gặp nhất là đau ngực cơ xương và có thể được xuất viện với sự chăm sóc ban đầu bổ sung hoặc theo dõi chuyên khoa được xác định theo nguyên nhân cơ bản. (Xem "Nguyên nhân gây đau ngực không do chấn thương ở trẻ em và thanh thiếu niên", phần 'Nguyên nhân' và 'Những phát hiện thường gặp' ở trên.)

Đau ngực vô căn có thể kéo dài hoặc tái phát. Tuy nhiên, bệnh tiềm ẩn nghiêm trọng rất hiếm [ 17,20,21 ]. Ví dụ, trong một nghiên cứu quan sát báo cáo về kết quả của 1938 bệnh nhân bị đau ngực vô căn được các bác sĩ tim mạch nhi khoa theo dõi trong thời gian trung bình là 4 năm, không có ai tử vong hoặc xác định được nguyên nhân cơ bản nghiêm trọng [ 17 ]. Vì vậy, bác sĩ lâm sàng nên tránh các xét nghiệm phụ trợ rộng rãi ở những bệnh nhân có tiền sử và khám thực thể bình thường. Tuy nhiên, những bệnh nhân này nên được theo dõi định kỳ cho đến khi cơn đau thuyên giảm.

BẢN TÓM TẮT

●Đau ngực là triệu chứng thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên. Nguyên nhân cơ bản của nó thường lành tính ở nhóm bệnh nhân này ( bảng 2 ). (Xem “Nguyên nhân gây đau ngực không do chấn thương ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần 'Dịch tễ học' .)

●Hỏi bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng thường có thể xác định nguyên nhân và phân biệt những bệnh nhân cần nghiên cứu chẩn đoán sâu hơn và can thiệp cấp tính với những bệnh nhân có thể được kiểm soát bằng sự trấn an và tiếp tục theo dõi. (Xem phần 'Lịch sử' ở trên và 'Khám sức khỏe' ở trên.)

●Hầu hết trẻ em bị đau ngực không có tiền sử gợi ý các tình trạng đe dọa tính mạng ( bảng 1 ) và khám thực thể bình thường hoặc có các phát hiện phù hợp với nguyên nhân cơ xương. Không cần điều tra thêm ở những bệnh nhân có thể xác định được nguyên nhân rõ ràng, ngoài bệnh tim. (Xem 'Nghiên cứu phụ trợ' ở trên.)

●Các nghiên cứu chẩn đoán (ví dụ, điện tâm đồ [ECG], chụp X quang ngực hoặc siêu âm tim) được chỉ định ở những bệnh nhân có biểu hiện thực thể bất thường hoặc có các triệu chứng liên quan (ví dụ, ngất khi gắng sức, đánh trống ngực, khó thở, sốt hoặc đau ngực liên quan đến gắng sức) gợi ý nguyên nhân tiềm ẩn. bệnh phổi hoặc bệnh tim ( bảng 1 ). (Xem 'Nghiên cứu phụ trợ' ở trên.)

●Cần làm ECG nếu nghi ngờ bệnh tim dựa trên tiền sử hoặc khám thực thể và khi không xác định được nguyên nhân không phải do tim (ví dụ viêm sụn sườn, viêm phổi, trào ngược dạ dày thực quản, viêm thực quản do thuốc hoặc dị vật thực quản ) . (Xem 'Điện tâm đồ' ở trên.)

●Cách tiếp cận và quản lý ban đầu đối với trẻ em và thanh thiếu niên bị đau ngực được xác định dựa trên tình trạng lâm sàng của chúng qua biểu hiện và các phát hiện về bệnh sử cũng như khám thực thể ( thuật toán 2 ). (Xem 'Phương pháp tiếp cận và quản lý ban đầu' ở trên.)

●Trẻ bị đau ngực và đã biết có bệnh tim hoặc bất kỳ phát hiện nào gợi ý nguyên nhân tim dựa trên bệnh sử, khám thực thể hoặc điện tâm đồ ( bảng 1 ) cần được tư vấn kịp thời với bác sĩ tim mạch nhi. Tư vấn khẩn cấp với các chuyên gia nhi khoa khác được chỉ định tùy theo tình trạng được xác định. (Xem 'Chỉ định tư vấn hoặc giới thiệu chuyên khoa nhi' ở trên.)

●Có tới 99% trẻ em và thanh thiếu niên bị đau ngực không do chấn thương có nguyên nhân lành tính, thường gặp nhất là đau ngực cơ xương và có thể được xuất viện nếu được chăm sóc ban đầu bổ sung hoặc theo dõi chuyên khoa được xác định theo nguyên nhân cơ bản. (Xem 'Bố trí' ở trên.)

Đau ngực không do chấn thương ở trẻ em và thanh thiếu niên: Cách tiếp cận và xử trí ban đầu

(Tham khảo chính: uptodate )

Các bài viết liên quan