GIỚI THIỆU  —  Rối loạn hoảng sợ (có hoặc không có chứng sợ khoảng trống; DSM-5 mã hóa chứng sợ khoảng trống là một chứng rối loạn riêng biệt) được đặc trưng bởi các cơn hoảng loạn bất ngờ, tái diễn cùng với một tháng lo lắng về các cơn hoảng loạn trong tương lai hoặc hậu quả của các cơn hoảng loạn (ví dụ: lo ngại về y tế), hoặc một sự thay đổi đáng kể trong hành vi do các cuộc tấn công (ví dụ: tránh nỗi sợ hãi hoặc tìm kiếm đánh giá y tế lặp đi lặp lại).

Rối loạn hoảng sợ là một rối loạn tương đối phổ biến, thường khởi phát ở người lớn và diễn biến mãn tính [ 1-4 ]. Nó có thể dẫn đến suy giảm đáng kể chức năng vai trò, chất lượng cuộc sống giảm sút và chi phí chăm sóc sức khỏe cao [ 5,6 ]. Rối loạn này có thể được điều trị hiệu quả bằng liệu pháp nhận thức-hành vi, dùng thuốc hoặc kết hợp cả hai phương thức [ 7 ]. Các liệu pháp tâm lý khác cũng có thể có hiệu quả mặc dù hiệu quả của chúng chưa được chứng minh rõ ràng.

Chủ đề này và thuật toán đi kèm mô tả cách tiếp cận của chúng tôi trong việc lựa chọn trong số các phương pháp điều trị chứng rối loạn hoảng sợ ( thuật toán 1 ). Hiệu quả và cách sử dụng các liệu pháp tâm lý và thuốc điều trị rối loạn hoảng sợ cho từng cá nhân được xem xét riêng. Dịch tễ học, sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng, diễn biến và chẩn đoán rối loạn hoảng sợ cũng được xem xét riêng. Dịch tễ học, sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng, diễn biến và chẩn đoán chứng sợ khoảng trống cũng được xem xét riêng. (Xem "Liệu pháp tâm lý cho chứng rối loạn hoảng sợ có hoặc không có chứng sợ khoảng trống ở người lớn" và "Dược lý trị liệu cho chứng rối loạn hoảng sợ có hoặc không có chứng sợ khoảng trống ở người lớn" và "Rối loạn hoảng sợ ở người lớn: Dịch tễ học, sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng, diễn biến, đánh giá và chẩn đoán" và " Chứng sợ khoảng rộng ở người lớn: Dịch tễ học, sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng, diễn biến và chẩn đoán" .)

BỆNH NHÂN MỚI ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN

Nhu cầu điều trị  -  Khi bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc chứng rối loạn hoảng sợ, bước tiếp theo là xác định, dựa trên đánh giá lâm sàng về mức độ nghiêm trọng, mức độ đau khổ hoặc suy yếu và lựa chọn điều trị của bệnh nhân. Bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ nhẹ mà các triệu chứng không ảnh hưởng đáng kể đến hoạt động chức năng có thể lựa chọn từ bỏ điều trị ban đầu một cách hợp lý. Đây là những bệnh nhân không có khả năng né tránh nỗi sợ hãi và không có lo ngại về sức khỏe, hoạt động hàng ngày của họ không bị tổn hại bởi các cơn hoảng loạn thường xuyên. Một số bệnh nhân này có thể đáp ứng với sự giáo dục và trấn an bằng cách giảm bớt lo lắng về cơn hoảng loạn và ít xuất hiện các cơn hoảng loạn hơn cũng như các triệu chứng biến mất dần dần.

Việc theo dõi lâm sàng với bệnh nhân sáu tháng một lần là rất quan trọng để theo dõi diễn biến của rối loạn và xác định xem các triệu chứng có trở nên trầm trọng hơn và/hoặc cản trở hoạt động hay không – những dấu hiệu cho thấy khi đó có thể nên điều trị. (Xem "Rối loạn hoảng sợ ở người lớn: Dịch tễ học, sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng, diễn biến, đánh giá và chẩn đoán", phần 'Đánh giá' .)

Lựa chọn giữa liệu pháp tâm lý và thuốc  –  Đối với hầu hết bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ, việc lựa chọn ban đầu giữa thuốc chống trầm cảm và liệu pháp nhận thức hành vi (CBT) có thể được thực hiện trên cơ sở sở thích của bệnh nhân và khả năng điều trị. Không có bằng chứng về sự khác biệt rõ ràng về hiệu quả giữa các phương thức này trong chứng rối loạn hoảng sợ. Một phân tích tổng hợp gồm 11 thử nghiệm so sánh CBT với thuốc chống trầm cảm cho thấy hai biện pháp can thiệp này đã dẫn đến tỷ lệ phản ứng được cải thiện tương tự và giảm lo âu và trầm cảm toàn cầu, không có biện pháp can thiệp nào cho thấy lợi thế hơn biện pháp kia [ 8 ]. Ví dụ, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã chỉ định 312 bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ chỉ dùng imipramine , chỉ CBT, giả dược hoặc imipramine cộng với CBT [ 9 ]. Sau ba tháng điều trị, bệnh nhân chỉ được điều trị bằng imipramine và CBT có nhiều khả năng đáp ứng hơn so với nhóm điều trị bằng giả dược (45,8 và 48,7 so với 21,7%).

Các thử nghiệm đã gợi ý rằng những bệnh nhân đã hoàn thành một liệu trình CBT ít có khả năng bị tái phát trong năm sau điều trị so với những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc [ 9,10 ]. Điều trị bệnh nhân rối loạn hoảng sợ bằng sự kết hợp giữa thuốc chống trầm cảm và CBT sẽ được thảo luận dưới đây. (Xem phần 'Các nhóm cần điều trị chuyên biệt' bên dưới.)

Theo kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi, một số bệnh nhân có sự ưu tiên cao hơn giữa thuốc và liệu pháp tâm lý, bao gồm niềm tin liên quan đến phương pháp điều trị và tác dụng phụ của thuốc hoặc lo ngại về thời gian cần thiết cho liệu pháp tâm lý. Những cá nhân mà CBT phù hợp nhất thường có động lực cao và coi trọng cách tiếp cận giải quyết vấn đề, trong khi việc thiếu động lực và niềm tin này có thể khiến CBT trở thành một lựa chọn kém tối ưu hơn. Có sự khác biệt lớn trên khắp Hoa Kỳ và quốc tế về sự sẵn có của các nhà trị liệu được đào tạo để cung cấp CBT cho chứng rối loạn lo âu [ 8,11 ].

Ưu tiên trị liệu tâm lý  –  Đối với những bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ được điều trị bằng liệu pháp tâm lý, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị đầu tay bằng CBT thay vì các liệu pháp tâm lý khác. CBT được hỗ trợ bởi số lượng lớn hơn các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với nhiều người tham gia hơn so với các liệu pháp tâm lý khác được thử nghiệm trong chứng rối loạn hoảng sợ. Trong một phân tích tổng hợp năm thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 328 bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ/chứng sợ khoảng trống, người ta nhận thấy CBT có tỷ lệ đáp ứng cao hơn so với dùng giả dược hoặc tình trạng kiểm soát tâm lý (tỷ lệ chênh lệch = 2,5, KTC 95% 1,2-5,4) [ 12 ]. Các nghiên cứu tiếp theo đã ghi nhận việc duy trì mức tăng ban đầu trong khoảng thời gian từ 6 đến 12 tháng. (Xem "Liệu pháp tâm lý điều trị chứng rối loạn hoảng sợ có hoặc không có chứng sợ khoảng trống ở người lớn", phần 'Liệu pháp nhận thức-hành vi' .)

Hai nghiên cứu về hiệu quả lớn cho thấy CBT do các nhà trị liệu mới làm quen (sau khi đào tạo) cung cấp cho bệnh nhân được chăm sóc ban đầu mắc chứng rối loạn hoảng sợ đã mang lại những lợi ích tương tự, cho thấy rằng việc điều trị có thể khái quát hóa một cách rộng rãi và có thể không yêu cầu chuyên môn ở trình độ tiến sĩ [ 13,14 ].

Có rất ít thử nghiệm lâm sàng so sánh CBT với các liệu pháp tâm lý khác trong chứng rối loạn hoảng sợ; tuy nhiên, dữ liệu hiện có hỗ trợ việc sử dụng CBT [ 15 ]. Trong một phân tích tổng hợp mạng lưới, bao gồm các nghiên cứu về CBT, liệu pháp tâm động học, giáo dục tâm lý, liệu pháp tâm lý hỗ trợ, liệu pháp sinh lý, liệu pháp nhận thức và liệu pháp hành vi, CBT là liệu pháp tâm lý được nghiên cứu rộng rãi nhất và thường vượt trội hơn các liệu pháp khác, mặc dù quy mô tác động nhỏ và mức độ chính xác thường không đủ để có ý nghĩa lâm sàng.  

Ưu tiên dùng thuốc  -  Đối với những bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ thích điều trị bằng thuốc, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị đầu tiên bằng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) thay vì các loại thuốc khác. SSRI, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRI), thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCAD), thuốc ức chế monoamine oxidase (MAOIs) và các thuốc benzodiazepin đã chứng minh hiệu quả trong điều trị rối loạn hoảng sợ. Có rất ít thử nghiệm lâm sàng đối đầu so sánh các loại thuốc này trong chứng rối loạn hoảng sợ nhưng những thử nghiệm và thử nghiệm so sánh các loại thuốc này với giả dược cho thấy rằng tất cả chúng đều có hiệu quả tương đương. Khi các loại thuốc này khác nhau, việc hướng dẫn lựa chọn giữa chúng nằm trong phạm vi bằng chứng hỗ trợ, hồ sơ tác dụng phụ và khả năng lạm dụng của chúng (xem "Dược lý trị liệu cho chứng rối loạn hoảng sợ có hoặc không có chứng sợ khoảng trống ở người lớn", phần 'Thuốc' ):

●Hiệu quả – Trong số các loại thuốc điều trị rối loạn hoảng sợ, SSRI đã được thử nghiệm rộng rãi nhất trong các thử nghiệm lâm sàng và được chứng minh là có hiệu quả so với giả dược [ 16 ].

 

●Hồ sơ tác dụng phụ – SSRI có hồ sơ tác dụng phụ tương đối lành tính so với thuốc chống trầm cảm ba vòng và thuốc ức chế monoamine oxidase.

 

SNRI venlafaxine phóng thích kéo dài (ER) là lựa chọn thứ hai để sử dụng nếu SSRI không hiệu quả vì nó có thể gây tăng huyết áp, đặc biệt ở liều cao hơn.

 

●Quá liều – SSRIs an toàn khi dùng quá liều so với thuốc chống trầm cảm ba vòng và thuốc ức chế monoamine oxidase; venlafaxine ER có thể nguy hiểm hơn khi dùng quá liều so với SSRI.

 

●Lạm dụng/phụ thuộc – SSRI và tất cả các thuốc chống trầm cảm đều không có khả năng lạm dụng và phụ thuộc sinh lý như đã thấy ở các thuốc benzodiazepin.

 

●Chi phí – Sự sẵn có ngày càng tăng của các loại thuốc SSRI gốc ít tốn kém hơn làm giảm bớt lợi thế về chi phí của các thuốc chống trầm cảm cũ.

 

Liều điều trị của SSRIs đối với chứng rối loạn hoảng sợ cũng như đối với chứng trầm cảm là gần giống nhau. Nên sử dụng liều khởi đầu từ mức thấp nhất trong phạm vi khuyến cáo để tránh kích động ban đầu ( bảng 1 ). Thời gian bắt đầu tác dụng có ý nghĩa lâm sàng đối với SSRI khác nhau tùy theo bệnh nhân, nhưng trung bình khoảng 4 tuần. Liều điều trị ban đầu nên được tiếp tục trong bốn đến sáu tuần. Nếu bệnh nhân không có phản ứng mạnh thì nên tăng SSRI theo từng đợt từ một đến hai tuần cho đến khi thấy cải thiện đầy đủ hoặc đạt đến liều tối đa được khuyến cáo hoặc dung nạp cao nhất.

Ví dụ, điều trị bằng sertraline có thể được bắt đầu ở liều 25 mg mỗi ngày. Sau một tuần, sertraline có thể tăng lên liều điều trị 50 mg/ngày và tiếp tục trong tổng cộng 4 tuần. Nếu bệnh nhân không có đáp ứng lâm sàng mạnh mẽ, sertraline có thể được tăng liều hàng tuần hoặc hai tuần một lần từ 50 mg đến tối đa 150 mg/ngày . Tương tự, liều escitalopram và citalopram nên bắt đầu ở mức 5 mg và 10 mg mỗi ngày, tăng gấp đôi sau một tuần và tăng liều thêm như với sertraline.

Phân nhóm cần điều trị chuyên biệt

Tự tử hoặc rối loạn tâm thần đồng thời  –  Trầm cảm, rối loạn căng thẳng sau chấn thương và các rối loạn lo âu khác có thể xảy ra cùng với rối loạn hoảng sợ. Ở những bệnh nhân được điều trị rối loạn hoảng sợ có ý định tự tử hoặc một trong những rối loạn xảy ra đồng thời này, chúng tôi đề xuất phương pháp điều trị đầu tay bằng sự kết hợp giữa thuốc chống trầm cảm SSRI và CBT. (Xem "Rối loạn hoảng sợ ở người lớn: Dịch tễ học, sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng, diễn biến, đánh giá và chẩn đoán", phần 'Bệnh đi kèm' .)

Không có thử nghiệm lâm sàng cụ thể nào cho các phân nhóm này, nhưng sự kết hợp giữa CBT (hoặc trong một số trường hợp là liệu pháp hành vi) và điều trị bằng thuốc chống trầm cảm đã cho thấy có một chút lợi thế so với chỉ CBT hoặc thuốc chống trầm cảm đơn thuần đối với chứng rối loạn hoảng sợ/chứng sợ khoảng trống [ 14,17 ] .

Một phân tích tổng hợp gồm 21 thử nghiệm với 1709 bệnh nhân cho thấy điều trị kết hợp tốt hơn điều trị bằng thuốc chống trầm cảm (tỷ lệ rủi ro 1,24, KTC 95% 1,02-1,52) hoặc liệu pháp tâm lý (tỷ lệ rủi ro 1,17, KTC 95% 1,05-1,31) [ 12 ]. Một thử nghiệm ngẫu nhiên về hiệu quả ở cơ sở chăm sóc ban đầu cho thấy việc bổ sung dù chỉ một thành phần CBT vào thuốc điều trị chứng rối loạn hoảng sợ/chứng sợ khoảng rộng đã mang lại sự cải thiện có ý nghĩa lâm sàng sau điều trị và 12 tháng sau [ 13 ].

Một số bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ và trầm cảm nặng có thể có quá nhiều triệu chứng để tham gia và tham gia đầy đủ vào CBT.

Sự đau khổ hoặc suy giảm rõ rệt ban đầu  –  Một số bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ trải qua tình trạng đau khổ hoặc suy yếu rõ rệt (ví dụ như kích động hoặc mất ngủ) và không thể chịu đựng được nhiều tuần trước khi thuốc chống trầm cảm có hiệu lực.

Khi điều trị các triệu chứng hoảng sợ này, bác sĩ lâm sàng nên đánh giá bệnh nhân bằng các câu hỏi chẩn đoán bổ sung và kiểm tra lâm sàng kỹ lưỡng để đảm bảo rằng các triệu chứng không phải là kết quả của rối loạn lưỡng cực không điển hình chưa được chẩn đoán với chất ức chế tái hấp thu serotonin thúc đẩy chuyển đổi “trạng thái hỗn hợp”. (Xem "Rối loạn lưỡng cực ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng", phần 'Đặc điểm hỗn hợp' .)

Đối với hầu hết bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ và đau khổ ban đầu, nên thêm benzodiazepine tác dụng kéo dài, clonazepam vào thuốc chống trầm cảm, bắt đầu với liều 0,25 đến 0,5 mg khi đi ngủ và tăng 0,25 đến 0,5 mg mỗi ba ngày cho đến khi hết triệu chứng. được cải thiện. Sau 10 đến 12 tuần, hiệu quả chống trầm cảm tối đa sẽ đạt được và có thể giảm liều clonazepam ở mức 0,25 mg mỗi tuần cho đến khi đạt được 0,5 mg và sau đó là 0,125 mg mỗi tuần. Không cần phải vội vàng hoàn thành quá trình giảm dần và cách tiếp cận dần dần sẽ giảm thiểu bất kỳ triệu chứng cai nghiện nào.

Rối loạn sử dụng chất gây nghiện xảy ra đồng thời  —  Ở những bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ có rối loạn sử dụng chất hoạt tính (SUD) xảy ra đồng thời hoặc có tiền sử SUD do dùng thuốc benzodiazepin hoặc các loại thuốc theo toa khác, nói chung không nên điều trị các triệu chứng hoảng sợ bằng thuốc benzodiazepine, vì đau khổ ban đầu, đáp ứng một phần với thuốc chống trầm cảm serotonergic hoặc kháng điều trị. Có thể có trường hợp ngoại lệ ở những bệnh nhân thất bại với các phương pháp thay thế bao gồm cả thuốc bổ sung và CBT. (Xem phần 'Suy giảm hoặc suy giảm rõ rệt ban đầu' ở trên và 'Phản ứng một phần với SRI đầu tiên' bên dưới và 'Khả năng kháng trị' bên dưới.)

Thay vì sử dụng benzodiazepine cho những bệnh nhân này, chúng tôi ưu tiên tăng cường điều trị chống trầm cảm bằng gabapentin , pregabalin hoặc mirtazapine trong trường hợp đau đầu hoặc đáp ứng một phần với thuốc. Những thuốc này cũng có thể được sử dụng như đơn trị liệu sau khi không đáp ứng với thuốc. Giống như các thuốc benzodiazepin, thuốc này bắt đầu có tác dụng lâm sàng trong vòng vài giờ; tuy nhiên, họ có nguy cơ bị lạm dụng, phát triển lệ thuộc sinh lý hoặc hội chứng ngừng thuốc thấp hơn nhiều. Không có loại thuốc nào được nghiên cứu kỹ về chứng rối loạn hoảng sợ; dữ liệu ít hơn và kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi hỗ trợ việc sử dụng chúng:

●Gabapentin – Một phân tích thứ cấp về dữ liệu thử nghiệm lâm sàng và kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi cho thấy rằng đơn trị liệu gabapentin có thể có hiệu quả ở những bệnh nhân hoảng loạn "mức độ nghiêm trọng cao" [ 18 ]. Liều dùng nên bắt đầu ở mức 200 mg ba lần một ngày và có thể tăng dần lên tới 600 đến 900 mg ba lần một ngày. (Xem "Dược lý trị liệu chứng rối loạn hoảng sợ có hoặc không có chứng sợ khoảng trống ở người lớn", phần 'Các loại thuốc khác' .)

 

●Pregabalin – Pregabalin, một loại thuốc có liên quan về mặt cơ học với gabapentin và có hiệu quả như đơn trị liệu trong chứng rối loạn lo âu lan tỏa [ 19-24 ], cũng có thể được xem xét. Liều tương ứng sẽ là 50 mg ba lần một ngày và có thể tăng lên từ 75 đến 100 mg ba lần một ngày. Có thể sử dụng liều tới 600 mg nhưng liều 300 mg thường là đủ.

 

●Mirtazapine – Tăng cường thuốc chống trầm cảm serotonergic với thuốc chống trầm cảm mirtazapine có tác dụng an thần có thể có hiệu quả, dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi, các báo cáo trường hợp [ 25,26 ] và hai thử nghiệm không kiểm soát [ 27,28 ]. (Xem "Dược lý trị liệu chứng rối loạn hoảng sợ có hoặc không có chứng sợ khoảng trống ở người lớn", phần 'Mirtazapine' .)

 

ĐÁP ỨNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG ĐIỀU TRỊ ĐẦU TIÊN

Tâm lý trị liệu

Phản ứng kém/một phần  –  Phản ứng dưới mức tối ưu đối với liệu pháp nhận thức-hành vi (CBT) có thể cho thấy sự thất bại trong việc cung cấp đầy đủ một trong những thành phần chính của phương pháp điều trị này. Bằng chứng cho thấy yếu tố tiếp xúc trong điều trị là quan trọng nhất để đạt được kết quả tối ưu; khi thất bại điều trị xảy ra thường xuyên, việc tiếp xúc không được cung cấp đầy đủ do sự khó chịu của nhà trị liệu hoặc do bệnh nhân tránh né. Hoàn thành việc tiếp xúc và thực hành tiếp xúc giữa các phiên dự đoán kết quả vượt trội trong một nghiên cứu [ 29 ]. Nếu tiếp tục tránh giai đoạn tiếp xúc của điều trị, nên xem xét niềm tin của bệnh nhân về việc tiếp xúc và quá phụ thuộc vào các hành vi tín hiệu an toàn khác nhau.

Phản ứng mạnh mẽ  –  Các thử nghiệm lâm sàng nhìn chung cho thấy tác dụng của CBT được duy trì theo thời gian, với mức giảm ít khi đánh giá theo dõi sau 6 đến 12 tháng [ 30,31 ], mặc dù tái phát vẫn xảy ra [ 32 ]. Các buổi tập tăng cường đã được chứng minh là giúp nâng cao kết quả lâu dài [ 33,34 ] và có thể thích hợp định kỳ hàng tháng nếu tiếp tục có cảm giác né tránh tinh vi hoặc lo lắng dự đoán không liên tục.

Thuốc  -  Trong số những bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với loại thuốc đầu tiên hoặc loại thuốc tiếp theo, chúng tôi ưu tiên chuyển sang hoặc tăng cường dùng thuốc bằng CBT hơn là các loại thuốc khác. Điều này chủ yếu dựa trên kinh nghiệm lâm sàng; tuy nhiên, một số hỗ trợ được cung cấp bởi các thử nghiệm lâm sàng:

●Một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 46 bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ không thuyên giảm sau khi điều trị bằng sertraline cho thấy hiệu quả tương đương đối với lần điều trị tiếp theo khi bổ sung CBT và thêm clonazepam [ 35 ], phương pháp điều trị sau có nguy cơ rõ ràng hơn và gánh nặng tác dụng phụ.

 

●Một thử nghiệm khác ở 232 bệnh nhân mắc chứng rối loạn lo âu hỗn hợp (107 bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ) không có phản ứng hoặc đáp ứng một phần với điều trị bằng thuốc (chủ yếu là SSRI) đã so sánh phản ứng và sự thuyên giảm của chứng rối loạn lo âu khi bổ sung CBT với bệnh nhân được chỉ định điều trị. tiếp tục dùng thuốc ban đầu [ 36 ]. Những bệnh nhân được chỉ định dùng CBT cho thấy tỷ lệ đáp ứng và thuyên giảm cao hơn so với nhóm được chỉ định tiếp tục dùng thuốc ban đầu.

 

Nhiều bệnh nhân ban đầu được điều trị bằng thuốc sẽ tiếp tục điều trị bằng thuốc thay vì chuyển sang CBT (ví dụ, do sở thích của bệnh nhân hoặc khả năng tiếp cận CBT). Theo đó, chúng tôi mô tả cách tiếp cận của chúng tôi trong việc điều trị bằng thuốc cho những bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với thử nghiệm thuốc ức chế tái hấp thu serotonin (SRI) ban đầu.

Phản ứng kém với SRI đầu tiên  -  Nếu bệnh nhân không có bất kỳ dấu hiệu cải thiện nào sau 4 đến 6 tuần với liều dung nạp tối đa, thì nên giảm dần thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) và thay thế bằng một loại thuốc khác, thường là SSRI khác. được thử bằng cách sử dụng các nguyên tắc liều lượng và chuẩn độ được mô tả ở trên. Không có bằng chứng nghiên cứu có hệ thống nào chứng minh cho lựa chọn này nhưng theo kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi, đáp ứng không thỏa đáng với một SSRI không dự đoán được sự thất bại của SSRI thứ hai trong chứng rối loạn hoảng sợ.

Venlafaxine phóng thích kéo dài, một SNRI có hiệu quả trong điều trị rối loạn hoảng sợ, có thể được sử dụng thay thế ở những bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ không đáp ứng với một hoặc nhiều thử nghiệm SSRI. Liều khởi đầu là 37,5 mg, tăng lên 75 mg sau một tuần dung nạp và sau đó lên 150 mg sau hai tuần nữa là lịch trình điều chỉnh hợp lý. Nếu không có đáp ứng đầy đủ sau sáu tuần, có thể thử tăng liều thêm lên 225 mg. (Xem "Dược lý trị liệu cho chứng rối loạn hoảng sợ có hoặc không có chứng sợ khoảng trống ở người lớn", phần 'Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine' .)

Phản ứng một phần với SRI đầu tiên  -  Nếu bệnh nhân có phản ứng một phần các triệu chứng hoảng sợ với SRI đầu tiên, nên tiếp tục dùng thuốc và tăng cường bằng loại thuốc thứ hai. Đối với những bệnh nhân không có rối loạn sử dụng hoạt chất hoặc có tiền sử rối loạn sử dụng chất gây nghiện liên quan đến thuốc benzodiazepin hoặc các loại thuốc theo toa khác, chúng tôi ưu tiên tăng cường bằng thuốc benzodiazepine, thường là clonazepam . (Xem "Dược lý trị liệu chứng rối loạn hoảng sợ có hoặc không có chứng sợ khoảng trống ở người lớn", phần 'Thuốc Benzodiazepin' .)

Điều trị đồng thời giai đoạn cấp tính với thuốc chống trầm cảm và clonazepam hoặc alprazolam trong 4 đến 6 tuần giúp giải quyết triệu chứng nhanh hơn so với tăng cường giả dược, nhưng không có sự khác biệt về kết quả sau 8 đến 12 tuần [ 37,38 ]. Không có thử nghiệm lâm sàng nào kiểm tra tính hữu ích của điều trị bổ sung bằng benzodiazepine ở những người đáp ứng một phần SRI, nhưng chiến lược này được các bác sĩ lâm sàng sử dụng rộng rãi, coi nhóm đối tượng này như bước thứ hai.

Clonazepam có thể được dùng với liều ban đầu là 0,25 mg hai lần một ngày, tăng lên 0,5 mg hai lần một ngày nếu dung nạp trong vài ngày, với việc chuẩn độ thêm sau hai tuần với mức tăng 0,25 mg lên đến 1 mg hai lần một ngày. Một số bệnh nhân có thể dùng toàn bộ liều hàng ngày trước khi đi ngủ. Bệnh nhân yêu cầu dùng nhiều liều trong ngày thay vì chỉ dùng vào lúc đi ngủ và vào buổi sáng có thể coi thuốc như một tín hiệu an toàn để giảm việc tránh các hoạt động ban ngày. Điều này ít được mong muốn hơn nhiều và cản trở quá trình giải mẫn cảm dần dần cũng như tăng cường sự tự tin trong các hoạt động hàng ngày thường đi kèm và là một yếu tố bổ trợ quan trọng để điều trị bằng thuốc thành công.

Chúng tôi hiếm khi sử dụng alprazolam để điều trị rối loạn hoảng sợ do thời gian bán hủy ngắn, hấp thu nhanh và những ưu điểm tương đối của clonazepam . Lý do của chúng tôi cho ưu tiên này được thảo luận chi tiết một cách riêng biệt. (Xem "Dược lý trị liệu chứng rối loạn hoảng sợ có hoặc không có chứng sợ khoảng trống ở người lớn", phần 'Thuốc Benzodiazepin' .)

Trong trường hợp clonazepam quá an thần và khó dung nạp, nên sử dụng lorazepam hấp thu chậm hơn với liều gấp khoảng bốn lần liều clonazepam theo lịch trình hai lần một ngày hoặc ba lần một ngày.

Không nên bắt đầu sử dụng thuốc benzodiazepine khi CBT đã bắt đầu, cũng như không nên tăng liều của thuốc benzodiazepine hiện có hoặc sử dụng liều lượng “khi cần thiết”. Sau khi điều trị bằng CBT đã làm giảm các triệu chứng lo âu hoảng loạn, hãy cân nhắc việc sử dụng phương pháp giảm liều do CBT tạo điều kiện để ngừng sử dụng thuốc benzodiazepine. Các phát hiện từ các nghiên cứu về sự kết hợp giữa các biện pháp can thiệp hành vi với các thuốc benzodiazepin có hiệu lực cao đối với chứng sợ khoảng rộng là hỗn hợp [ 39,40 ].

Một số nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng lâu dài các thuốc benzodiazepin để điều trị chứng rối loạn hoảng sợ/chứng sợ khoảng trống có thể có tác động bất lợi đến kết quả ngắn hạn và dài hạn từ CBT, bao gồm suy nhược nhiều hơn, cải thiện ít hơn và khả năng tái phát cao hơn [ 40-42 ]. Trong một nghiên cứu nhỏ không kiểm soát được , việc dùng thuốc benzodiazepin “khi cần thiết” có liên quan đến kết quả kém hơn so với liều dùng hàng ngày thông thường hoặc không sử dụng thuốc benzodiazepin . CBT kết hợp với việc giảm liều thuốc có thể là một chiến lược hiệu quả để ngừng sử dụng thuốc benzodiazepin trong những trường hợp khó khăn [ 44 ].

SUD đang hoạt động hoặc đã qua  —  Dành cho những bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ có rối loạn sử dụng chất hoạt tính (SUD) xảy ra đồng thời hoặc rối loạn sử dụng rượu hoặc có tiền sử rối loạn sử dụng rượu hoặc SUD liên quan đến thuốc benzodiazepin hoặc các loại thuốc theo toa khác, những người có phản ứng một phần với SRI, chúng tôi ưu tiên điều trị bằng gabapentin , pregabalin hoặc mirtazapine . Hiệu quả và liều lượng của phương pháp này đã được mô tả ở trên.

Đáp ứng mạnh mẽ  –  Thời gian điều trị bằng thuốc phải ít nhất một năm sau khi đã kiểm soát được triệu chứng. Các quyết định về việc ngừng thuốc phải dựa trên tiền sử tái phát trước đó và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ tái phát, bao gồm mức độ nghiêm trọng của hội chứng ban đầu hoặc sự hiện diện của bệnh tâm thần đi kèm (trầm cảm, chứng sợ khoảng rộng hoặc rối loạn nhân cách), căng thẳng tâm lý xã hội hoặc y tế đang diễn ra, và bất kỳ triệu chứng còn sót lại nào của nỗi ám ảnh, lo lắng được báo trước hoặc hoảng loạn cận lâm sàng.

Bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ nghiêm trọng hơn nên được điều trị trong khoảng thời gian dài hơn từ một đến hai năm, cho dù mức độ nghiêm trọng được đặc trưng bởi thời gian mắc bệnh lâu hơn, cường độ triệu chứng cao hơn hay sự hiện diện của các bệnh lý đi kèm Trục I hoặc II, các triệu chứng còn sót lại. hoặc các yếu tố gây căng thẳng về y tế hoặc tâm lý xã hội.

KHÁNG ĐIỀU TRỊ

Thuốc  –  Các chiến lược dùng thuốc điều trị chứng rối loạn hoảng sợ kháng trị khác nhau tùy theo tiền sử rối loạn sử dụng rượu hoặc rối loạn sử dụng chất gây nghiện khác (SUD) của bệnh nhân.

Đối với những bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ và khuyết tật liên quan, những người không đáp ứng với nhiều thử nghiệm về thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc và thuốc ức chế serotonin-norepinephrine và không có SUD hoạt động hoặc có tiền sử SUD liên quan đến rượu, thuốc benzodiazepin hoặc các loại thuốc theo toa khác, chúng tôi đề nghị điều trị bằng thuốc benzodiazepine tác dụng kéo dài, chẳng hạn như clonazepam . Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên đã cho thấy một số loại thuốc benzodiazepin có hiệu quả đối với chứng rối loạn hoảng sợ [ 45 ]. Thông tin về liều dùng benzodiazepine được mô tả ở trên và trong bảng ( bảng 2 ). Dữ liệu về hiệu quả và các thông tin khác về điều trị bằng benzodiazepine trong rối loạn hoảng sợ sẽ được thảo luận riêng. (Xem 'Phản ứng một phần với SRI đầu tiên' ở trên và "Liệu pháp dược lý cho chứng rối loạn hoảng sợ có hoặc không có chứng sợ khoảng trống ở người lớn", phần 'Benzodiazepin' .)

SUD đang hoạt động hoặc trước đây  —  Đối với những bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ vô hiệu và rối loạn sử dụng rượu đang hoạt động hoặc trong quá khứ hoặc SUD liên quan đến thuốc benzodiazepin hoặc các loại thuốc theo toa khác, những người không đáp ứng hoặc không thể dung nạp SSRI hoặc SNRI, hãy điều trị bằng mirtazapine [ 46 ], gabapentin [ 18 ] hoặc pregabalin được đề xuất. Thông tin về hiệu quả của chúng trong rối loạn hoảng sợ và liều lượng đã được xem xét ở trên. (Xem 'Rối loạn sử dụng chất gây nghiện xảy ra đồng thời' ở trên.)

Nếu các thuốc benzodiazepin hoặc các thuốc thay thế không gây nghiện không hiệu quả, có thể thử dùng thuốc chống trầm cảm ba vòng. Mặc dù có hiệu quả tương tự như thuốc chống trầm cảm serotonergic, thuốc chống trầm cảm ba vòng phần lớn đã được thay thế bằng thuốc chống trầm cảm serotonergic. Gánh nặng tác dụng phụ lớn hơn, tác dụng trên tim mạch, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong khi dùng quá liều thuốc chống trầm cảm ba vòng phải được cân nhắc với lợi ích lâm sàng tiềm năng. Bệnh nhân rối loạn hoảng sợ thường rất nhạy cảm với các triệu chứng cơ thể và ít có khả năng chịu đựng các tác dụng phụ của thuốc chống trầm cảm ba vòng. (Xem "Dược lý trị liệu cho chứng rối loạn hoảng sợ có hoặc không có chứng sợ khoảng trống ở người lớn", phần 'Thuốc chống trầm cảm ba vòng' .)

Nortriptyline sẽ được ưu tiên hơn trong số các thuốc chống trầm cảm ba vòng do xu hướng gây hạ huyết áp tư thế thấp hơn và tỷ lệ tác dụng phụ kháng cholinergic thấp hơn, cả hai đều có thể tạo ra cảm giác thể chất làm trầm trọng thêm lo lắng về chứng rối loạn hoảng sợ. Nồng độ trong máu có sẵn nhưng chỉ được xác nhận về hiệu quả đối với bệnh trầm cảm nặng (cửa sổ điều trị từ 50 đến 150 mg). Chúng có thể được sử dụng để kiểm tra sự tuân thủ và nhắm tới phần dưới của cửa sổ điều trị nhằm giảm thiểu tác dụng phụ.

Mặc dù imipramine và clomipramine vượt trội hơn giả dược, làm giảm tần suất các cơn hoảng loạn trong các thử nghiệm lâm sàng, nhưng tác dụng của chúng đối với sự lo lắng dự đoán và tránh ám ảnh sợ hãi đã được phát hiện là khác nhau hơn và trong một số trường hợp, kém mạnh mẽ hơn so với các thuốc chống trầm cảm khác [ 47 ].

Thuốc ức chế monoamine oxidase (MAOI) là một lựa chọn khác cho những bệnh nhân không đáp ứng với các loại thuốc đã thảo luận trước đó và sẵn sàng và có thể tuân thủ các chế độ ăn uống và thuốc nghiêm ngặt. MAOIs đã chứng minh tính hiệu quả trong rối loạn hoảng sợ chống lại các cơn hoảng loạn và mối bận tâm về triệu chứng cơ thể dựa trên các nghiên cứu trước DSM-III cũ hơn nhiều. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, chúng có hiệu quả bất thường trong những trường hợp rối loạn hoảng sợ hiếm gặp đã thất bại trong nhiều phương pháp điều trị khác bằng cả dược lý và tâm lý trị liệu.

Do nguy cơ mắc hội chứng serotonin, không nên kê đơn MAOIs đồng thời với SSRI hoặc SNRI, và việc ngừng thuốc tác động lên hệ serotonergic nên được thực hiện sau một giai đoạn thải thuốc dựa trên thời gian bán hủy của thuốc trước khi bắt đầu dùng MAOI.

Phenelzine là MAOI được ưa thích hơn, dựa trên việc sử dụng thường xuyên hơn trong các nghiên cứu cũ này và có thể bắt đầu ở mức 15 mg mỗi ngày trong ba ngày, sau đó 15 mg hai lần một ngày trong bảy ngày, sau đó 15 mg ba lần một ngày trong 10 ngày, và sau đó 30 mg hai lần một ngày sau đó. Việc tăng liều phải dựa trên khả năng dung nạp và có thể cần thời gian dài hơn để làm quen với thuốc. Liều 60 mg có thể là liều có hiệu quả tối thiểu đối với chứng rối loạn hoảng sợ dựa trên các nghiên cứu cũ về chứng trầm cảm lo âu. (Xem "Dược lý trị liệu chứng rối loạn hoảng sợ có hoặc không có chứng sợ khoảng trống ở người lớn", phần 'Thuốc ức chế monoamine oxidase' .)

Kinh nghiệm điều trị rối loạn hoảng sợ bằng một số thuốc chống trầm cảm mới hơn trên thị trường (ví dụ vortioxetine , vilazodone ) còn rất hạn chế và hiện tại chúng không được khuyến khích.

Tâm lý trị liệu  –  Sau khi liệu pháp nhận thức-hành vi (CBT) đã được tối ưu hóa và hoàn thành liệu trình đầy đủ, những bệnh nhân không đáp ứng nên được điều trị bằng thuốc. (Xem 'Ưu tiên dùng thuốc' ở trên.)

Con đường này được hỗ trợ bởi các thử nghiệm lâm sàng cho thấy những bệnh nhân không đạt được kết quả tối ưu khi hoàn thành một đợt điều trị CBT phản ứng tốt hơn với thử nghiệm điều trị bằng thuốc so với việc nhận thêm CBT, ít nhất là trong thời gian ngắn (ba tháng) [ 48,49 ].

Việc xem xét liệu pháp tâm lý động học có thể là một giải pháp thay thế hợp lý trong một số trường hợp, chẳng hạn như khi các cơn hoảng loạn dường như có liên quan đến mối đe dọa gắn bó với một nhân vật chủ chốt, thường là do những xung đột xung quanh quyền tự chủ đang nổi lên, đặc biệt là ở những người trẻ tuổi. (Xem 'Phản ứng kém/một phần' ở trên và "Liệu pháp tâm lý điều trị chứng rối loạn hoảng sợ có hoặc không có chứng sợ khoảng trống ở người lớn", phần 'Liệu pháp tâm động học' .)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI  —  Các liên kết tới các hướng dẫn của xã hội và chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của xã hội: Rối loạn lo âu ở người lớn” .)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Một thuật toán mô tả cách tiếp cận của chúng tôi trong việc lựa chọn phương pháp điều trị chứng rối loạn hoảng sợ có hoặc không có chứng sợ khoảng rộng ( thuật toán 1 ).

 

●Đối với hầu hết bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ, việc lựa chọn ban đầu giữa thuốc chống trầm cảm và liệu pháp nhận thức hành vi (CBT) có thể được thực hiện trên cơ sở sở thích của bệnh nhân và khả năng điều trị sẵn có. (Xem 'Lựa chọn giữa liệu pháp tâm lý và dùng thuốc' ở trên.)

 

●Đối với những bệnh nhân rối loạn hoảng sợ được điều trị bằng liệu pháp tâm lý, chúng tôi đề xuất điều trị đầu tay bằng CBT thay vì các liệu pháp tâm lý khác ( Cấp độ 2C ). (Xem 'Ưu tiên trị liệu tâm lý' ở trên và "Liệu pháp tâm lý cho chứng rối loạn hoảng sợ có hoặc không có chứng sợ khoảng trống ở người lớn", phần 'Liệu pháp nhận thức-hành vi' .)

 

●Đối với những bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ thích điều trị bằng thuốc, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị đầu tiên bằng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) thay vì các loại thuốc khác ( Cấp độ 2C ). (Xem phần 'Ưu tiên dùng thuốc' ở trên và "Dược lý trị liệu cho chứng rối loạn hoảng sợ có hoặc không có chứng sợ khoảng trống ở người lớn", phần 'Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc' .)

 

●Phản ứng dưới mức tối ưu đối với CBT có thể cho thấy việc không cung cấp đầy đủ một hoặc nhiều thành phần chính của phương pháp điều trị này. Bằng chứng cho thấy yếu tố tiếp xúc trong điều trị là quan trọng nhất để đạt được kết quả tối ưu; khi điều trị thất bại xảy ra, phần lớn phơi nhiễm đã được cung cấp không đầy đủ. (Xem 'Phản hồi kém/một phần' ở trên.)  

 

●Đối với những bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ không đáp ứng với điều trị bằng thuốc, ban đầu hoặc sau những thử nghiệm tiếp theo, chúng tôi ưu tiên CBT hơn là dùng thuốc. Bởi vì một số bệnh nhân sẽ tiếp tục điều trị bằng thuốc, do bệnh nhân muốn hoặc do không có CBT, nên chúng tôi mô tả cách tiếp cận của chúng tôi đối với liệu pháp dùng thuốc tiếp theo. (Xem 'Thuốc' ở trên.)

 

●Đối với những bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ sau 4 đến 6 tuần dùng SSRI ở liều dung nạp tối đa, nên sử dụng một loại thuốc ức chế tái hấp thu SSRI hoặc serotonin-norepinephrine khác thay vì các loại thuốc khác. (Xem 'Phản hồi kém với SRI đầu tiên' ở trên.)

 

●Đối với hầu hết bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ có phản ứng một phần với liều thuốc ức chế tái hấp thu serotonin được dung nạp tối đa sau 10 đến 12 tuần, chúng tôi ủng hộ việc tăng cường chất ức chế tái hấp thu serotonin bằng một loại thuốc benzodiazepine tác dụng kéo dài. Đối với những người mắc chứng rối loạn sử dụng rượu đang hoặc trong quá khứ hoặc rối loạn sử dụng chất gây nghiện (SUD) đang hoạt động hoặc trong quá khứ liên quan đến các thuốc benzodiazepin hoặc các loại thuốc theo toa khác, chúng tôi ủng hộ việc dùng thử gabapentin , pregabalin hoặc mirtazapine bổ trợ . (Xem 'Phản ứng một phần với SRI đầu tiên' ở trên và 'Rối loạn sử dụng chất gây nghiện xảy ra đồng thời' ở trên.)

 

●Đối với hầu hết các bệnh nhân bị tàn tật, rối loạn hoảng sợ kháng trị, nhưng không có rối loạn sử dụng rượu hoặc chất gây nghiện hoặc có tiền sử SUD liên quan đến các thuốc benzodiazepin hoặc các loại thuốc theo toa khác, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị bổ trợ hoặc đơn trị liệu bằng thuốc benzodiazepine tác dụng kéo dài ( Cấp độ 2C ). (Xem 'Thuốc' ở trên.)

 

●Đối với những bệnh nhân bị tàn tật, rối loạn hoảng sợ kháng trị và rối loạn sử dụng rượu hoặc chất kích thích hoặc có tiền sử SUD liên quan đến thuốc benzodiazepin hoặc các loại thuốc theo toa khác, chúng tôi ưu tiên điều trị bổ trợ hoặc đơn trị liệu bằng gabapentin , pregabalin hoặc mirtazapine . (Xem 'SUD đang hoạt động hoặc trước đây' ở trên và 'Rối loạn sử dụng chất gây nghiện xảy ra đồng thời' ở trên.)