GIỚI THIỆU  —  Đau bụng tiếp tục đặt ra những thách thức chẩn đoán cho các bác sĩ lâm sàng cấp cứu. Trong nhiều trường hợp, chẩn đoán phân biệt rất rộng, từ tình trạng lành tính đến tình trạng đe dọa tính mạng. Nguyên nhân bao gồm các bệnh nội khoa, phẫu thuật, trong ổ bụng và ngoài ổ bụng. Các triệu chứng liên quan thường thiếu tính đặc hiệu và các biểu hiện không điển hình của các bệnh thông thường thường xuyên xảy ra, khiến vấn đề trở nên phức tạp hơn.

Người già, người bị suy giảm miễn dịch và phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ đặt ra những thách thức chẩn đoán đặc biệt. Bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân tiểu đường thường có những phàn nàn mơ hồ, không đặc hiệu và những biểu hiện không điển hình về các tình trạng có khả năng đe dọa tính mạng dẫn đến việc điều trị tốn thời gian [ 1,2 ]. Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có thể mắc nhiều loại bệnh, bao gồm các tình trạng bất thường và liên quan đến trị liệu. Mang thai dẫn đến những thay đổi về sinh lý và giải phẫu ảnh hưởng đến việc biểu hiện các bệnh thông thường. (Xem “Phương pháp xử trí đau bụng cấp ở phụ nữ mang thai và sau sinh” .)

Bài đánh giá chủ đề này sẽ thảo luận về cách đánh giá bệnh nhân trưởng thành đến khoa cấp cứu (ED) vì đau bụng và cung cấp bản tóm tắt các chẩn đoán quan trọng cần xem xét. Thảo luận chi tiết về các chẩn đoán cụ thể được tìm thấy riêng biệt.

DỊCH TỄ HỌC  -  Đau bụng chiếm 5 đến 10 phần trăm số lần khám tại khoa cấp cứu (ED) [ 3-6 ]. Mặc dù các phương thức chẩn đoán phức tạp, đau bụng không phân biệt vẫn là chẩn đoán cho khoảng 25% bệnh nhân xuất viện và từ 35 đến 41% đối với những người nhập viện [ 4,7-9 ]. Khoảng 80% bệnh nhân xuất viện với tình trạng đau bụng không rõ nguyên nhân sẽ cải thiện hoặc không còn đau trong vòng hai tuần kể từ khi nhập viện [ 9 ].

Những bệnh nhân lớn tuổi bị đau bụng có tỷ lệ tử vong tăng gấp sáu đến tám lần so với những bệnh nhân trẻ tuổi [ 1,10 ]. Người cao tuổi (tức là bệnh nhân trên 65 tuổi) chiếm 20% số lần khám cấp cứu, trong đó 3 đến 4% là do đau bụng [ 1,10,11 ]. Khoảng một nửa đến hai phần ba số bệnh nhân này phải nhập viện, trong khi một phần ba cần can thiệp phẫu thuật [ 2,5,12-14 ]. Một số nghiên cứu cho thấy người cao tuổi có tỷ lệ tử vong gia tăng khi chẩn đoán của họ không được xác định trong phòng cấp cứu [ 15 ].

Tỷ lệ đau bụng ở bệnh nhân nhiễm virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV) dao động từ 12 đến 45% [ 16,17 ]. Trong số bệnh nhân nhiễm HIV có biểu hiện đau bụng, 38% cần nhập viện [ 17 ]. 11% bệnh nhân nhiễm HIV cần phẫu thuật có hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) liên quan đến nhiễm trùng cơ hội. Các bệnh nhân còn lại có bệnh lý thường gặp ở nhóm có hệ miễn dịch bình thường. Chẩn đoán phổ biến nhất trong nhóm này là đau bụng không phân biệt được.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Các tình trạng đe dọa tính mạng ngay lập tức  –  Đau bụng có thể do các tình trạng đe dọa tính mạng sau đây gây ra, được mô tả dưới đây:

●Chứng phình động mạch chủ bụng

●Thiếu máu mạc treo

●Thủng đường tiêu hóa (bao gồm loét dạ dày tá tràng, ruột, thực quản hoặc ruột thừa)

●Tắc ruột cấp tính

●xoắn ruột

●Có thai ngoài tử cung

●Nhau bong non

●Nhồi máu cơ tim

●Vỡ lách (ví dụ, thứ phát do virus Epstein-Barr [EBV], bệnh bạch cầu, chấn thương)

 

●Phình động mạch chủ bụng (AAA) – Chứng phình động mạch chủ là sự giãn nở động mạch chủ khu trú ít nhất 50% so với bình thường, với bất kỳ số đo nào lớn hơn 3 cm được coi là bất thường. Hầu hết các AAA vẫn không hoạt động cho đến khi vỡ, nhưng một số biểu hiện dưới dạng đau bụng, lưng hoặc sườn. Vỡ phình động mạch thường gây xuất huyết mất máu và hạ huyết áp sâu, không ổn định. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán phình động mạch chủ bụng” .)

 

Có một số biểu hiện không điển hình đối với AAA bị vỡ, góp phần dẫn đến tỷ lệ chẩn đoán sai lên tới 30% [ 18 ]. AAA có thể vỡ vào sau phúc mạc nơi chúng có thể bị chèn ép, giúp bệnh nhân có thể duy trì huyết áp bình thường ngay từ đầu. AAA có thể biểu hiện bằng đau lưng và tiểu máu dẫn đến chẩn đoán nhầm là sỏi thận.

 

AAA phổ biến nhất ở nam giới trên 60 tuổi, nguy cơ tăng đáng kể khi bệnh nhân trên 60 tuổi. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh mạch máu ngoại biên, tăng huyết áp, hút thuốc và tiền sử gia đình đều có liên quan đến AAA.

 

●Thiếu máu cục bộ mạc treo – Thiếu máu cục bộ mạc treo có thể được phân biệt thành bốn thực thể: thuyên tắc động mạch (50%), huyết khối động mạch (15%), thiếu máu cục bộ mạc treo không tắc nghẽn (20%) và huyết khối tĩnh mạch (15%). Thiếu máu cục bộ mạc treo có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao và chẩn đoán kịp thời là rất quan trọng mặc dù thường khó khăn. (Xem “Tổng quan về thiếu máu cục bộ đường ruột ở người lớn” .)

 

Thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính được cho là cổ điển có biểu hiện khởi phát nhanh chóng là đau bụng dữ dội quanh rốn, thường không tương xứng với những phát hiện khi khám thực thể. Buồn nôn và ói mửa là phổ biến. Cơn đau đột ngột liên quan đến một vài dấu hiệu ở bụng và việc đại tiện mạnh ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ sẽ làm tăng thêm sự nghi ngờ trong chẩn đoán. Nhóm bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch mạc treo có diễn biến âm thầm hơn và tỷ lệ tử vong được báo cáo thấp hơn. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi cao, xơ vữa động mạch, tình trạng cung lượng tim thấp, rối loạn nhịp tim (ví dụ rung nhĩ), bệnh van tim nặng, nhồi máu cơ tim gần đây và bệnh ác tính trong ổ bụng.

 

●Thủng đường tiêu hóa – Có nhiều nguyên nhân gây thủng đường tiêu hóa, nhưng bệnh loét dạ dày tá tràng (PUD) là phổ biến nhất. Thủng cũng có thể làm biến chứng viêm ruột thừa, viêm túi thừa, thiếu máu cục bộ ruột và megacolon độc hại. Nên nghi ngờ thủng ổ loét ở những bệnh nhân có tiền sử các triệu chứng loét dạ dày tá tràng khởi phát đột ngột cơn đau bụng lan tỏa, dữ dội. Đánh giá chi tiết cho thấy tiền sử PUD hoặc các triệu chứng loét trong phần lớn các trường hợp, một ngoại lệ đáng chú ý là những người lớn tuổi bị thủng do thuốc chống viêm không steroid (NSAID). Thủng là phổ biến hơn và gây tử vong ở người cao tuổi. Sự chậm trễ trong chẩn đoán lớn hơn 24 giờ làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong. Thủng thực quản (hội chứng Boerhaave), có thể xảy ra khi nôn mửa nghiêm trọng, có thể biểu hiện bằng đau bụng vùng thượng vị dữ dội và tiến triển. (Xem “Tổng quan về các biến chứng của bệnh loét dạ dày tá tràng”, phần “Thủng” .)

 

●Tắc ruột cấp tính – Phần lớn tắc ruột liên quan đến ruột non. Tỷ lệ tử vong do nghẹt ruột thay đổi từ 8% khi phẫu thuật được thực hiện trong vòng 36 giờ đến 25% khi phẫu thuật bị trì hoãn quá 36 giờ. (Xem “Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tắc ruột non cơ học ở người lớn” và “Tổng quan về điều trị tắc ruột non cơ học ở người lớn”, phần ‘Chỉ định thăm dò phẫu thuật’ .)

 

Các triệu chứng phổ biến nhất của tắc ruột non (SBO) là chướng bụng, nôn mửa, đau quặn bụng và không có trung tiện. Trong tắc nghẽn đoạn gần, buồn nôn và nôn có thể tương đối nghiêm trọng so với tắc nghẽn đoạn xa, nhưng bụng chướng hơi ít hơn. Đại tràng cần 12 đến 24 giờ để làm trống sau khi bắt đầu tắc ruột, do đó, tình trạng trung tiện và thậm chí đi đại tiện có thể tiếp tục sau khi xuất hiện các triệu chứng. Đau bụng thường được mô tả là quanh rốn và đau quặn, với các cơn đau kịch phát xảy ra cứ sau 4 hoặc 5 phút. Cơn đau tiến triển từ chuột rút đến liên tục và nghiêm trọng hơn, và một số bác sĩ lâm sàng cảm thấy rằng sự tiến triển như vậy là dấu hiệu của sự siết cổ sắp xảy ra. Đau bụng khu trú cùng với các triệu chứng tắc nghẽn khác có thể là một dấu hiệu đáng lo ngại và không nên bỏ qua.

 

Phẫu thuật bụng trên hoặc dưới trước đây làm tăng nguy cơ tắc nghẽn. Nguyên nhân của SBO bao gồm: dính (50 đến 70%), thoát vị nghẹt (15%) và khối u (15%). Tắc ruột do sỏi mật là nguyên nhân gây ra tới 20% trường hợp ở bệnh nhân cao tuổi. Bệnh nhân mắc bệnh Crohn thường xuyên bị tắc nghẽn.

 

●Xoắn ruột – Phần lớn bệnh nhân xoắn manh tràng có biểu hiện tương tự như những người bị tắc ruột non. Các triệu chứng bao gồm đau bụng, buồn nôn, nôn và táo bón. Cơn đau thường ổn định, kèm theo đau bụng dữ dội. Bụng thường căng to lan tỏa. Sốt, viêm phúc mạc hoặc hạ huyết áp có thể cho thấy sự hiện diện của chứng hoại thư đường ruột. Các yếu tố nguy cơ gây xoắn manh tràng bao gồm dính, phẫu thuật gần đây, các dải bẩm sinh và táo bón kéo dài. Tỷ lệ tử vong do xoắn manh tràng dao động từ 12 đến 17%; tỷ lệ tử vong ở người cao tuổi có thể lên tới 65%. (Xem "Xoăn manh tràng" .)

 

Xoắn đại tràng sigmoid chiếm phần lớn các trường hợp xoắn ruột. Hầu hết bệnh nhân đều có biểu hiện đau bụng, buồn nôn, chướng bụng và táo bón; nôn ít gặp hơn. Những bệnh nhân trẻ tuổi hơn có thể có biểu hiện nguy hiểm hơn với các cơn đau bụng tái phát và hồi phục từng đợt, có lẽ là do tình trạng xoắn bụng tự phát. Sự suy giảm nguồn cung cấp máu cho đại tràng sigma có thể dẫn đến hoại thư dẫn đến viêm phúc mạc và nhiễm trùng huyết. Cơn đau thường liên tục và dữ dội, kèm theo đau bụng dữ dội. Bụng thường chướng và chướng hơi. Các yếu tố nguy cơ bao gồm sử dụng quá nhiều thuốc nhuận tràng, thuốc an thần, thuốc kháng cholinergic, chất ngăn chặn hạch và thuốc điều trị bệnh Parkinson. (Xem "xoắn đại tràng sigma" .)

 

●Thai ngoài tử cung – Các bác sĩ lâm sàng phải xem xét chẩn đoán thai ngoài tử cung ở bất kỳ phụ nữ nào trong độ tuổi sinh đẻ bị đau bụng và nên làm xét nghiệm gonadotropin màng đệm ở người (hCG) ở tất cả những bệnh nhân này. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tiền sử bệnh viêm vùng chậu, mang thai trong ống dẫn trứng trước đó, phẫu thuật ống dẫn trứng trước đó, tiền sử lạc nội mạc tử cung và dụng cụ tử cung đặt trong tử cung. Mặc dù các triệu chứng kinh điển của thai ngoài tử cung bao gồm bộ ba vô kinh, đau bụng và chảy máu âm đạo, nhưng có tới 30% bệnh nhân không bị chảy máu âm đạo. Khám vùng chậu thường không có giá trị chẩn đoán; siêu âm qua âm đạo, hoặc xét nghiệm hCG nối tiếp, được thực hiện để chẩn đoán. (Xem “Chai ngoài tử cung: Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng” và “Siêu âm thai không rõ vị trí” và “Tiếp cận người lớn bị chảy máu âm đạo tại khoa cấp cứu” .)

 

●Bong nhau thai – Một tình trạng bong non cấp tính, lâm sàng thường biểu hiện bằng chảy máu âm đạo, đau bụng hoặc đau lưng và co thắt tử cung. Tử cung có thể cứng và mềm. Lượng máu chảy ra từ âm đạo ít tương quan với mức độ bong nhau thai và trong một số trường hợp thậm chí có thể không có [ 19 ]. Trong trường hợp bong nhau thai nghiêm trọng (>50% nhau bong non), cả thai nhi và mẹ đều có thể gặp nguy hiểm và đông máu nội mạch lan tỏa cấp tính (DIC) có thể phát triển. (Xem phần “Bong nhau thai: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Bong nhau thai: Xử lý” và “Tiếp cận người lớn bị chảy máu âm đạo ở khoa cấp cứu” .)

 

Trong khoảng 10 đến 20% trường hợp, phụ nữ bị nhau bong non sẽ chỉ có biểu hiện sinh non và không có chảy máu âm đạo. Do đó, ngay cả một lượng nhỏ chảy máu âm đạo trong bối cảnh đau bụng và co tử cung cũng cần được đánh giá cẩn thận ở bà mẹ và thai nhi.

 

Tăng huyết áp ở mẹ là nguyên nhân phổ biến nhất gây sảy thai, xảy ra ở 44% trường hợp. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm sử dụng cocaine, uống rượu, hút thuốc lá, chấn thương và tuổi mẹ cao.

 

●Nhồi máu cơ tim – Các biểu hiện không điển hình của nhồi máu cơ tim thường gặp nhất ở phụ nữ trên 65 tuổi. Đau bụng là biểu hiện của nhồi máu cơ tim cấp tính ở khoảng 1/3 số trường hợp không điển hình. Bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường cũng có thể có biểu hiện không điển hình. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh mạch vành ở phụ nữ” và “Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp” và “Đánh giá và xử lý ban đầu nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp (nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định) tại khoa cấp cứu” .)

 

Điều kiện chung

tiêu hóa

●Viêm ruột thừa – Các triệu chứng và dấu hiệu ban đầu của viêm ruột thừa thường rất khó phát hiện và không đặc hiệu, khi khám cũng không phát hiện được. Buồn nôn và nôn thường không phải là triệu chứng đầu tiên. Về mặt kinh điển, bệnh nhân ban đầu có biểu hiện chán ăn cùng với cảm giác khó chịu mơ hồ quanh rốn rồi phát triển thành cơn đau rõ rệt ở 1/4 dưới bên phải. Sự tiến triển này xảy ra khi ruột thừa phía trước hoặc vùng chậu bị viêm. Tuy nhiên, ruột thừa sau manh tràng có thể không gây ra các dấu hiệu khu trú của viêm phúc mạc. Ruột thừa vùng chậu có thể biểu hiện các triệu chứng tiết niệu hoặc tiêu chảy. (Xem “Viêm ruột thừa cấp ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán phân biệt” .)

 

Những bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt ruột thừa vẫn có thể bị viêm ruột thừa gốc, trong đó phần ruột thừa còn sót lại bị tắc, phù nề và nhiễm trùng. Trình bày, chẩn đoán và điều trị tương tự như viêm ruột thừa.

 

●Các bác sĩ lâm sàng thường không chẩn đoán được viêm ruột thừa ở bệnh nhân cao tuổi, tỷ lệ tử vong có thể lên tới 70%. Người lớn tuổi thường đến khám mà không có dấu hiệu liên quan đến viêm ruột thừa. Viêm ruột thừa là nguyên nhân ngoài tử cung phổ biến nhất phải phẫu thuật vùng bụng ở phụ nữ mang thai. Phần tư dưới bên phải là vị trí đau phổ biến nhất bất kể tuổi thai, mặc dù truyền thống dạy rằng ruột thừa di chuyển vào phần tư trên bên phải khi mang thai. (Xem “Viêm ruột thừa cấp tính trong thai kỳ” .)

 

●Bệnh đường mật – Bệnh nhân viêm túi mật cấp tính thường phàn nàn về đau bụng, phổ biến nhất là ở hạ sườn phải hoặc vùng thượng vị. Cơn đau có thể lan lên vai phải hoặc lưng. Cơn đau thường ổn định và dữ dội. Các khiếu nại liên quan có thể bao gồm buồn nôn, nôn và chán ăn. Thường có tiền sử ăn đồ béo khoảng một giờ hoặc hơn trước khi bắt đầu đau. Bệnh nhân thường có biểu hiện ốm yếu, sốt và nhịp tim nhanh, đau ở vùng bụng trên bên phải. Dấu hiệu Murphy có thể xuất hiện, mặc dù độ nhạy của xét nghiệm có thể giảm ở người lớn tuổi. Tiến triển đến sốc nhiễm trùng có thể xảy ra với viêm đường mật tăng dần. (Xem "Viêm túi mật cấp tính: Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán" và "Điều trị viêm túi mật cấp tính do sỏi" .)

 

●Viêm tụy – Viêm tụy cấp hầu như luôn có biểu hiện đau bụng trên cấp tính. Cơn đau ổn định và có thể ở vùng giữa thượng vị, hạ sườn phải, lan tỏa hoặc, hiếm khi, khu trú ở bên trái. Bức xạ dạng dải ở phía sau là phổ biến. Cơn đau thường đạt đến cường độ tối đa trong vòng 10 đến 20 phút kể từ khi khởi phát, nhưng có thể kéo dài nhiều ngày. Buồn nôn và nôn là phổ biến. Trong trường hợp nặng, bệnh nhân có thể bị sốc hoặc hôn mê. Các phát hiện vật lý khác nhau tùy theo mức độ nghiêm trọng. Trong trường hợp bệnh nhẹ, vùng thượng vị có thể bị đau nhẹ; trong các đợt nặng, chướng bụng trên, đau và đề kháng là phổ biến. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm tụy cấp” và “Xử lý viêm tụy cấp” .)

 

Các yếu tố nguy cơ bao gồm nghiện rượu, bệnh đường mật, chấn thương, loét xuyên thấu, nhiễm trùng, tăng triglycerid máu, phản ứng thuốc (ví dụ NSAID, furosemide , thiazide, sulfonamid, tetracycline , erythromycin , acetaminophen , corticosteroid, estrogen), tăng canxi huyết, tiếp xúc với carbon monoxide và hạ thân nhiệt .

 

●Bệnh túi thừa – Biểu hiện của viêm túi thừa phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng viêm và sự hiện diện của các biến chứng. Đau hạ sườn trái là triệu chứng phổ biến nhất. Đau thường xuất hiện vài ngày trước khi đến khám. Nhiều bệnh nhân đã từng có một hoặc nhiều giai đoạn tương tự trong quá khứ. Buồn nôn, nôn và/hoặc thay đổi thói quen đại tiện thường đi kèm với cơn đau. Khám thường thấy đau bụng ở hạ sườn trái. Bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ cao phát triển túi thừa và các biến chứng của chúng, có thể bao gồm viêm túi thừa, thủng, tắc nghẽn và xuất huyết. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm túi thừa cấp tính ở người lớn” và “Viêm túi thừa đại tràng cấp tính: Xử lý y tế” .)

 

●Bệnh loét dạ dày – Các triệu chứng đau vùng thượng vị, khó tiêu và trào ngược thường liên quan đến bệnh loét dạ dày tá tràng (PUD), nhưng không có triệu chứng nhạy cảm hoặc cụ thể nào. Trong trường hợp không có biến chứng, kết quả khám không có gì đáng chú ý. Các biến chứng bao gồm chảy máu và thủng. Tỷ lệ tử vong do thủng cao hơn đáng kể ở người cao tuổi, đặc biệt khi chẩn đoán bị trì hoãn 24 giờ hoặc lâu hơn. Người cao tuổi thường không biết mình mắc bệnh PUD cho đến khi xuất hiện một biến chứng nghiêm trọng. (Xem phần 'Các tình trạng đe dọa tính mạng tức thời' ở trên và phần “Bệnh loét dạ dày tá tràng: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” .)

 

●Thoát vị nghẹt – Thoát vị bẹn là phổ biến nhất và thường xuất hiện với cảm giác khó chịu nhẹ ở vùng bụng dưới, trầm trọng hơn do căng thẳng. Thoát vị bẹn và thoát vị vết mổ phổ biến hơn ở bệnh nhân lớn tuổi. Thoát vị bị kẹt có thể gây đau dữ dội và cần được tư vấn phẫu thuật ngay lập tức. (Xem “Phân loại, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán thoát vị bẹn và xương đùi ở người lớn” .)

 

●Viêm dạ dày ruột và các nguyên nhân nhiễm trùng khác – Mặc dù phổ biến, viêm dạ dày ruột là một chẩn đoán loại trừ ở khoa cấp cứu, nơi bác sĩ lâm sàng phải tập trung vào các nguyên nhân gây đau bụng đe dọa tính mạng. Viêm dạ dày ruột truyền nhiễm, viêm ruột, viêm đại tràng có nhiều nguyên nhân (liên quan đến virus, vi khuẩn, ký sinh trùng, kháng sinh). Sốt, tiêu chảy và/hoặc nôn mửa có thể là những triệu chứng nổi bật hơn đau bụng. (Xem "Viêm dạ dày ruột cấp tính do virus ở người lớn" và "Phương pháp tiếp cận người lớn bị tiêu chảy cấp ở những nơi có nguồn lực dồi dào" và "Phương pháp tiếp cận người lớn bị tiêu chảy cấp ở các quốc gia có nguồn lực hạn chế" .)

 

●Bệnh do thực phẩm – Bệnh do thực phẩm thường biểu hiện dưới dạng buồn nôn, nôn, sốt, đau bụng và tiêu chảy. Nôn mửa hoặc tiêu chảy có thể nổi bật hơn đau bụng. Tùy thuộc vào bản chất của bệnh, các triệu chứng có thể phát triển từ một giờ đến vài ngày sau khi ăn phải thực phẩm bị ô nhiễm. (Xem "Nguyên nhân gây tiêu chảy truyền nhiễm cấp tính và các bệnh do thực phẩm khác ở những nơi giàu tài nguyên", phần 'Các manh mối lâm sàng về nguyên nhân vi khuẩn' .)

 

●Các biến chứng của phẫu thuật giảm cân (giảm cân) – Các biến chứng có thể xảy ra trong vòng vài tuần hoặc nhiều năm sau phẫu thuật giảm cân và nhiều biến chứng liên quan đến đau bụng như một phần của biểu hiện. Ngoài các biến chứng tiêu chuẩn như chảy máu và tắc ruột, các biến chứng tiềm ẩn khác (được sắp xếp theo thủ thuật) bao gồm những điều sau [ 20-22 ]:

 

•Roux-en-Y cắt dạ dày: Dạ dày còn sót lại; hẹp lỗ khí quản; loét rìa

 

•Thắt dạ dày: Tắc nghẽn dạ dày; nhiễm trùng cổng; xói mòn dải; chuyển động của ban nhạc gây tắc nghẽn

 

•Cắt dạ dày: Tắc nghẽn đường ra dạ dày; rò rỉ dạ dày (xem phần “Biến chứng muộn của phẫu thuật giảm béo” )

 

●Bệnh viêm ruột – Các biến chứng cấp tính do bệnh viêm ruột có thể bao gồm đau, chảy máu, thủng, tắc ruột, hình thành lỗ rò và áp xe, và megacolon độc hại. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng bệnh Crohn ở người lớn” và “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng bệnh viêm loét đại tràng ở người lớn” .)

 

●Viêm gan – Viêm gan có vô số nguyên nhân có thể xảy ra, bao gồm nhiễm trùng (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm), độc tố, thuốc và rối loạn miễn dịch. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân có kết quả xét nghiệm sinh hóa và chức năng gan bất thường” .)

 

●Viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát (SBP) – SBP liên quan đến nhiễm trùng cấp tính do vi khuẩn cổ trướng ở bệnh nhân mắc bệnh gan. Thông thường không có nguồn lây nhiễm rõ ràng. SBP xảy ra ở 1/4 số bệnh nhân nhập viện vì xơ gan và cổ trướng. Tỷ lệ tử vong cao ở bệnh nhân xơ gan. (Xem “Viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng” và “Viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát ở người lớn: Chẩn đoán” và “Viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát ở người lớn: Điều trị và dự phòng” .)

 

●Hội chứng ruột kích thích (IBS) – Mặc dù phổ biến nhưng IBS hiếm khi được chẩn đoán ở khoa cấp cứu, nơi bác sĩ lâm sàng phải tập trung vào các nguyên nhân gây đau bụng đe dọa tính mạng. Chẩn đoán IBS đòi hỏi các triệu chứng dai dẳng trong ba tháng trong khoảng thời gian một năm. Các triệu chứng bao gồm đau bụng liên quan đến sự thay đổi tần suất hoặc tính chất của phân. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng ruột kích thích ở người lớn” .)

 

sinh dục tiết niệu

●Nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI)/viêm bể thận – Nhiễm trùng đường tiết niệu dưới thường biểu hiện khó chịu ở vùng trên xương mu liên quan đến các triệu chứng tiết niệu như tiểu nhiều lần, tiểu gấp hoặc tiểu khó. Sốt (>38°C), đau vùng sườn, đau nhức vùng sườn lưng và buồn nôn hoặc nôn gợi ý nhiễm trùng đường hô hấp trên và cần các biện pháp chẩn đoán và điều trị tích cực hơn. (Xem “Viêm bàng quang cấp tính không biến chứng ở phụ nữ” và “Nhiễm trùng đường tiết niệu cấp tính phức tạp (bao gồm viêm bể thận) ở người lớn” .)

 

●Sỏi thận – Sỏi thận có thể biểu hiện đau bụng dữ dội, có thể giống với chứng phình động mạch chủ bụng. Cơn đau thường đau quặn và lan xuống sườn hoặc háng. Tiểu máu xuất hiện trong 70 đến 90% trường hợp. (Xem “Chẩn đoán và xử trí cấp tính nghi ngờ sỏi thận ở người lớn” .)

 

●Xoắn phần phụ – Triệu chứng phổ biến nhất của xoắn phần phụ (hoặc buồng trứng) là đau bụng dưới khởi phát đột ngột, thường kèm theo các đợt buồn nôn và nôn. Bệnh nhân bị u nang buồng trứng hoặc các khối u khác có nguy cơ cao hơn. Xoắn buồng trứng là một cấp cứu phụ khoa. (Xem phần “ Xoắn buồng trứng và ống dẫn trứng” .)

 

●Vỡ u nang buồng trứng – Vỡ u nang buồng trứng có thể không có triệu chứng hoặc liên quan đến cơn đau bụng dưới một bên đột ngột. Cơn đau thường bắt đầu khi hoạt động thể chất gắng sức (ví dụ như tập thể dục hoặc quan hệ tình dục) và có thể kèm theo chảy máu âm đạo nhẹ. Chảy máu trong phúc mạc đáng kể có thể xảy ra dù không có chảy máu âm đạo. Đau bụng dưới một bên thường xuất hiện. (Xem “Đánh giá và xử trí u nang buồng trứng bị vỡ” và “Tiếp cận người lớn bị chảy máu âm đạo tại khoa cấp cứu” .)

 

●Tiền sản giật – Tiền sản giật thường xảy ra ở giai đoạn cuối của thai kỳ và được xác định bởi bộ ba tăng huyết áp, protein niệu và phù nề. Tổn thương gan có thể xảy ra gây đau bụng trên hoặc vùng thượng vị bên phải. (Xem “Tiền sản giật: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” .)

 

●Bệnh viêm vùng chậu (PID) – PID đề cập đến nhiễm trùng cấp tính ở đường sinh dục trên ở phụ nữ. Đau bụng dưới là triệu chứng chính của bệnh PID. Cơn đau trầm trọng hơn khi giao hợp hoặc khi cử động khó chịu có thể là triệu chứng duy nhất; sự khởi đầu của cơn đau trong hoặc ngay sau kỳ kinh nguyệt là dấu hiệu gợi ý. Đau thường xảy ra hai bên nhưng có thể nhẹ. Chảy máu tử cung bất thường, tiết dịch âm đạo mới, viêm niệu đạo và sốt có thể liên quan đến PID nhưng không nhạy cảm cũng như không đặc hiệu. (Xem “Bệnh viêm vùng chậu: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” .)

 

●Áp xe vòi-buồng trứng (TOA) – Đôi khi, PID bị biến chứng bởi TOA. Siêu âm là phương pháp được ưa chuộng hơn để chẩn đoán TOA, có thể cần phải phẫu thuật dẫn lưu. (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán áp xe vòi trứng” .)

 

●Hội chứng Fitz-Hugh Curtis – Khoảng 10% bệnh nhân mắc bệnh PID tiếp tục phát triển bệnh viêm quanh gan (Hội chứng Fitz-Hugh Curtis). Vì những bệnh nhân này có biểu hiện đau và nhạy cảm ở hạ sườn phải, hội chứng này có thể giống viêm túi mật, viêm phổi hoặc thuyên tắc phổi. (Xem “Bệnh viêm vùng chậu: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” .)

 

●Lạc nội mạc tử cung – Lạc nội mạc tử cung được định nghĩa là mô giống nội mạc tử cung nằm bên ngoài khoang tử cung tạo ra phản ứng viêm. Các triệu chứng thường gặp bao gồm đau vùng chậu (có thể là mãn tính nhưng thường nặng hơn trong thời kỳ kinh nguyệt hoặc khi rụng trứng), đau bụng kinh, vô sinh và giao hợp đau sâu. Việc kiểm tra thường không có gì đáng chú ý. (Xem “Lạc nội mạc tử cung: Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” .)

 

●Xoắn tinh hoàn – Xoắn tinh hoàn thường biểu hiện bằng cơn đau dữ dội đột ngột sau khi hoạt động mạnh hoặc chấn thương tinh hoàn. Khám thường cho thấy tinh hoàn nằm ngang, nằm cao không đối xứng ở bên bị ảnh hưởng và mất phản xạ bìu. Tỷ lệ cứu được tinh hoàn là trên 80% nếu bắt đầu điều trị trong vòng sáu giờ kể từ khi có triệu chứng, nhưng sau đó sẽ giảm đáng kể. (Xem “Đánh giá đau bìu cấp tính ở người lớn” .)

 

Liên quan đến chấn thương  —  Chấn thương xảy ra do chấn thương có thể không biểu hiện trong vài ngày đến vài tuần sau sự kiện. Vỡ lách là một ví dụ phổ biến, nhưng các biểu hiện muộn như thủng ruột, viêm tụy và tổn thương gan, túi mật và đường sinh dục đều đã được báo cáo. Chấn thương cơ hoành thậm chí có thể xuất hiện muộn trong nhiều tháng, thậm chí nhiều năm và thường khó chẩn đoán vì chụp CT không thể nhìn rõ cơ hoành. Vì vậy, điều quan trọng là hỏi bệnh nhân đến khoa cấp cứu vì đau bụng về chấn thương gần đây và trong quá khứ. Siêu âm tại giường có thể tiết lộ dịch tự do trong phúc mạc; Chụp CT thường cần thiết ở những bệnh nhân ổn định để đưa ra chẩn đoán xác định. Cần tư vấn phẫu thuật ngay lập tức cho những bệnh nhân không ổn định và nghi ngờ đau bụng có liên quan đến chấn thương. Việc đánh giá ban đầu và quản lý chấn thương sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Xử trí ban đầu chấn thương ở người lớn” .)

Các bệnh ngoài bụng thường gặp  —  Danh sách các nguyên nhân gây đau bụng ngoài bụng được cung cấp ( bảng 1 ).

●Nhiễm toan đái tháo đường (DKA) – DKA là biểu hiện ban đầu của khoảng 3% bệnh nhân tiểu đường Loại I. DKA có thể biểu hiện đau bụng dữ dội và nôn mửa. (Xem “Nhiễm toan ceton do tiểu đường và tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán” .)

 

●Nhiễm toan ceto do rượu – Nhiễm toan ceto do rượu xảy ra ở những người nghiện rượu mãn tính sau một cơn say gần đây. Sau cơn say là nôn mửa và giảm lượng thức ăn ăn vào. Có tới 75% bệnh nhân có biểu hiện buồn nôn, nôn và đau bụng. (Xem phần “Chứng nhiễm ketosis lúc đói và nhiễm toan ceton do rượu” .)

 

●Viêm phổi – Các triệu chứng của viêm phổi có thể bao gồm buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sụt cân, chán ăn và đau bụng. Đau bụng bắt nguồn từ sự kích thích viêm màng phổi do thâm nhiễm nền. Cơn đau thường dữ dội và trầm trọng hơn khi ho hoặc hít thở sâu. (Xem “Phương pháp chẩn đoán bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn” .)

 

●Thuyên tắc phổi (PE) – PE có thể biểu hiện với một loạt các triệu chứng và dấu hiệu không đặc hiệu, có thể bao gồm đau bụng trên và đau vai [ 23 ]. Hai cơ chế có thể gây đau bụng là kích thích màng phổi của cơ hoành gây tắc ruột và sung huyết gan do suy thất phải cấp tính. Có vẻ như đau bụng không phải là biểu hiện duy nhất của PE. (Xem “Tổng quan về thuyên tắc phổi cấp tính ở người lớn” .)

 

●Herpes zoster – Herpes zoster là sự tái hoạt động của nhiễm virus varicella-zoster tiềm ẩn ở hạch rễ lưng. Đau và phát ban phát triển theo kiểu da, có thể liên quan đến vùng bụng. Cơn đau có thể xảy ra trước khi phát ban vài ngày đến vài tuần. (Xem “Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh của nhiễm virus varicella-zoster: Herpes zoster” .)

 

Các tình trạng khác  —  Một số chẩn đoán được liệt kê dưới đây sẽ không được thực hiện tại khoa cấp cứu (ED), nhưng được đưa vào làm tài liệu tham khảo và cho phép các bác sĩ lâm sàng truy cập thông tin chi tiết hơn một cách dễ dàng.

●Liên quan đến độc tố/ma túy – Nhiều độc tố và uống thuốc có thể gây đau bụng. Với các chất ăn mòn (ví dụ aspirin , sắt, thủy ngân, axit và kiềm), đau bụng là do tổn thương niêm mạc có thể dẫn đến thủng thực quản hoặc dạ dày. Thuốc kháng cholinergic và thuốc gây nghiện có thể gây đau bụng thứ phát do tắc ruột hoặc tắc ruột. Than và bezoar thuốc có thể gây tắc nghẽn cơ học. Amphetamine, ergotamine và cocaine có thể gây đau bụng do co mạch gây thiếu máu cục bộ ở ruột. Acetaminophen có thể gây tổn thương gan và ddI (dideoxyinosine) có thể gây viêm tụy. Nhiễm độc kim loại nặng (ví dụ như chì) được đưa vào chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân có biểu hiện kết hợp đau bụng và thiếu máu. Ngộ độc nấm có thể biểu hiện bằng đau quặn bụng, nôn mửa và tiêu chảy. Đau bụng có thể là triệu chứng nổi bật ở những bệnh nhân cai nghiện opioid. (Để thảo luận về các chất độc cụ thể, hãy xem phần đánh giá chủ đề về chất độc có liên quan, bao gồm cả những chất được liệt kê ở đây). (Xem “Phương pháp tiếp cận chung về ngộ độc thuốc ở người lớn” và “Tổn thương ăn mòn thực quản ở người lớn” và “Ngộ độc thuốc kháng cholinergic” và “Ngộ độc chì nghề nghiệp ở người lớn” và “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá ngộ độc nấm” và “Việc cai thuốc phiện trong trường hợp khẩn cấp” .)

 

●Khối u – Đau bụng có thể là triệu chứng biểu hiện của khối u. Ung thư buồng trứng có thể biểu hiện bằng sưng bụng, khó tiêu, khó tiêu, chướng bụng, đầy hơi, chán ăn, áp lực vùng chậu, đau lưng, đầy trực tràng, tiểu gấp hoặc tần suất. Ung thư đại trực tràng có thể biểu hiện bằng đau bụng liên quan đến thay đổi thói quen đại tiện, sụt cân và chảy máu trực tràng. Bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu có thể biểu hiện các triệu chứng gợi ý đau bụng cấp do tắc nghẽn chức năng, có thể do rối loạn chức năng tự động, rối loạn mạch máu cục bộ hoặc kích ứng phúc mạc. (Xem phần “Ung thư biểu mô buồng trứng, ống dẫn trứng và phúc mạc: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn của ung thư đại trực tràng” .)

 

Phương pháp điều trị hóa trị và xạ trị đối với khối u có thể gây đau bụng. Ví dụ, vincristine có thể gây đau bụng dữ dội đến 10 ngày sau khi dùng. Bệnh nhân trải qua hóa trị liệu cho bệnh bạch cầu có thể bị viêm thương hàn hoặc viêm đại tràng hoại tử liên quan đến manh tràng hoặc ruột thừa. (Xem "Độc tính đường ruột của các tác nhân hóa trị liệu" .)

 

●Tế bào hình liềm – Các cơn đau cấp tính liên quan đến hồng cầu hình liềm, trước đây gọi là cơn hồng cầu hình liềm, do tắc nghẽn các tiểu động mạch, có thể dẫn đến nhồi máu lách hoặc mạc treo. Đau bụng thường là cơn đau điển hình của bệnh nhân hồng cầu hình liềm. Nếu cơn đau bụng không điển hình, bác sĩ lâm sàng nên điều tra các nguyên nhân khác. Bệnh nhân hồng cầu hình liềm có thiên hướng mắc một số nguyên nhân phổ biến gây đau bụng (ví dụ như sỏi mật). (Xem “Tổng quan về biểu hiện lâm sàng của bệnh hồng cầu hình liềm” .)

 

●Megacolon độc hại – Nguyên nhân của megacolon độc hại bao gồm bệnh viêm ruột, viêm đại tràng nhiễm trùng (ví dụ, Clostridium difficile), viêm đại tràng thiếu máu cục bộ và ung thư ruột kết tắc nghẽn. Các dấu hiệu và triệu chứng của viêm đại tràng cấp tính, thường kháng lại điều trị, thường xuất hiện ít nhất một tuần trước khi bắt đầu giãn đại tràng cấp tính. Tiêu chảy nặng có máu là triệu chứng thường gặp nhất; sự cải thiện tình trạng tiêu chảy có thể báo trước sự xuất hiện của chứng phình đại tràng. (Xem "megacolon độc hại" .)

 

●Viêm hạch mạc treo – Viêm hạch mạc treo là một dạng tương tự phổ biến của viêm ruột thừa do virus hoặc vi khuẩn viêm hạch mạc treo [ 24 ]. Đó là một chẩn đoán loại trừ trong ED. (Xem "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm trùng Yersinia", phần 'Viêm giả ruột thừa' .)

 

●Bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng – Trong số những bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, khoảng một nửa sẽ bị lách to và một tỷ lệ nhỏ sẽ phát triển bệnh viêm gan lâm sàng tự giới hạn. Đau đột ngột ở một phần tư trên bên trái hoặc đau bụng toàn thân có thể gây lo ngại về tình trạng vỡ lách tự phát, mặc dù trường hợp này hiếm gặp. (Xem "Bệnh bạch cầu đơn nhân truyền nhiễm ở người lớn và thanh thiếu niên" .)

 

●Hội chứng sốc nhiễm độc – Hội chứng này được đặc trưng bởi sốt, phát ban, hạ huyết áp và liên quan đến nhiều cơ quan. Khiếu nại ở bụng là phổ biến và có thể bao gồm buồn nôn, nôn, tiêu chảy và đau. (Xem “Hội chứng sốc nhiễm độc tụ cầu” .)

 

●Sốt đốm Rocky Mountain (RMSF) – Bộ ba cổ điển gồm sốt, phát ban và tiền sử tiếp xúc với bọ ve xuất hiện ở một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân trong ba ngày đầu tiên của bệnh. Đau bụng được báo cáo bởi 30 phần trăm bệnh nhân. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh sốt phát ban ở Rocky Mountain” .)

 

●Porphyria - Porphyria là một tình trạng nhiễm sắc thể thường hiếm gặp, trong đó có sự thiếu hụt các enzyme gan chịu trách nhiệm tổng hợp heme. Porphyria là một nguyên nhân bất thường gây đau bụng, nhưng đau bụng là dấu hiệu phổ biến nhất trong các cơn rối loạn chuyển hóa porphyrin cấp tính. Các cơn cấp tính có thể được thúc đẩy bởi thuốc hoặc tình trạng thể chất gây cản trở quá trình tổng hợp heme (ví dụ: estrogen, barbiturat, phenytoin , ethanol, sulfonamid, nhiễm trùng, hạn chế ăn kiêng nghiêm trọng và kinh nguyệt). (Xem "Chứng rối loạn chuyển hóa porphyrin cấp tính từng cơn: Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán" .)

 

●Sốt Địa Trung Hải gia đình - Sốt Địa Trung Hải gia đình là một rối loạn lặn nhiễm sắc thể thường đặc trưng bởi các cơn sốt tái phát và viêm thanh mạc của phúc mạc, màng phổi hoặc màng hoạt dịch. Các cơn bắt đầu bằng sốt và các triệu chứng cao điểm xảy ra trong 12 giờ đầu tiên. Đau bụng xuất hiện ở hơn 95% trường hợp. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh sốt Địa Trung Hải gia đình” .)

 

●Phù mạch – Cả hai bệnh phù mạch mắc phải trong bối cảnh bệnh ác tính tiềm ẩn và phù mạch di truyền đều có thể gây đau bụng tái phát và giả tắc nghẽn. (Xem “ Phù mạch di truyền: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, yếu tố làm trầm trọng và tiên lượng” .)

 

●Tụ máu bao trực tràng – Nguyên nhân có thể bao gồm chấn thương, điều trị chống đông máu, gắng sức, ho kịch phát, mang thai, bệnh bạch cầu và tăng huyết áp.

 

●Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) – SLE liên quan đến đường tiêu hóa, thường có các triệu chứng không đặc hiệu, ở ít hơn 50% bệnh nhân. Tuy nhiên, một số rối loạn gây đau bụng có thể liên quan đến SLE, bao gồm viêm phúc mạc, bệnh loét dạ dày, viêm mạch máu mạc treo với nhồi máu ruột, viêm tụy và bệnh viêm ruột. (Xem “Biểu hiện tiêu hóa của bệnh lupus ban đỏ hệ thống” .)

 

●Globulin miễn dịch Viêm mạch máu (IgAV; ban xuất huyết Henoch-Schönlein [HSP]) – IgAV (HSP) là bệnh viêm mạch máu quá mẫn thường xảy ra nhất ở trẻ em, mặc dù người lớn cũng có thể bị ảnh hưởng. Nó được đặc trưng bởi ban xuất huyết sờ thấy, đau khớp, tiểu máu thứ phát sau viêm cầu thận, đau bụng dữ dội, buồn nôn, nôn và tiêu chảy. (Xem “Viêm mạch IgA (ban xuất huyết Henoch-Schönlein): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” .)

 

●Viêm nút đa động mạch – Viêm nút đa động mạch là một bệnh toàn thân bao gồm các triệu chứng tiêu hóa trong hơn 50% trường hợp. Chúng có thể bao gồm đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy và chảy máu. Có tới 1/3 số bệnh nhân sẽ gặp các biến chứng phẫu thuật, chẳng hạn như nhồi máu ruột, thủng hoặc xuất huyết, liên quan đến tỷ lệ tử vong cao. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh viêm đa động mạch nút ở người lớn” .)

 

●Viêm ruột tăng bạch cầu ái toan – Viêm ruột tăng bạch cầu ái toan là một nguyên nhân hiếm gặp gây đau hạ sườn phải tái phát mà nguyên nhân không rõ ràng. (Xem phần "Viêm dạ dày ruột tăng bạch cầu ái toan" .)

 

●Tăng canxi máu – Bệnh nhân bị tăng canxi máu có thể bị đau bụng mơ hồ. Cơn đau đi kèm với chứng chán ăn, buồn nôn, nôn và táo bón. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của tăng canxi máu” .)

 

●Nhện cắn ( Latrodectus mactans ) – Nọc độc của loài này kích thích giải phóng acetylcholine ở ngoại vi và trung tâm, và các triệu chứng thường bắt đầu trong vòng một đến tám giờ. Một số bệnh nhân có thể bị đau bụng mà không có biểu hiện thực thể trong khi những bệnh nhân khác có biểu hiện cứng như ván, mặc dù nhu động ruột vẫn bình thường. (Xem phần “Tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ bị nhện cắn: Tổng quan” .)

 

●Rối loạn chức năng rễ thần kinh ngực – Rối loạn chức năng rễ thần kinh ngực có thể biểu hiện bằng cơn đau bụng dữ dội liên tục và trở nên tồi tệ hơn vào ban đêm. Có thể kèm theo mất cảm giác kim châm trên thành bụng.

 

●Bệnh tăng nhãn áp – Các triệu chứng điển hình của bệnh tăng nhãn áp cấp tính bao gồm đau mắt và giảm thị lực. Tuy nhiên, khó chịu ở bụng, buồn nôn và nhức đầu có thể xảy ra. (Xem “Glôcôm góc mở: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” .)

 

●Pheochromocytoma – Pheochromocytoma là một khối u tiết catecholamine hiếm gặp với biểu hiện kinh điển là đau đầu và tăng huyết áp. Buồn nôn là phổ biến và đau vùng thượng vị có thể xảy ra. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán u tủy thượng thận” .)

 

●Hội chứng quá kích buồng trứng – Trường hợp cấp cứu phụ khoa này xảy ra ở những phụ nữ đang trải qua quá trình kích thích rụng trứng. Nhiều u nang buồng trứng lớn có thể gây ra sự thay đổi dịch cấp tính với sự cạn kiệt dịch nội mạch và hội chứng giống sốc. Hãy xem xét chẩn đoán ở những phụ nữ dùng thuốc hỗ trợ sinh sản có biểu hiện đau bụng. (Xem “Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng quá kích buồng trứng” .)

 

LỊCH SỬ  -  Sự kết hợp giữa bệnh sử cẩn thận và khám thực thể thường có thể phân biệt giữa nguyên nhân hữu cơ và vô cơ của đau bụng và rất quan trọng để đưa ra chẩn đoán phân biệt tập trung và phù hợp. Khi cố gắng xác định nguyên nhân gây đau bụng của bệnh nhân, điều quan trọng là phải xem xét tuổi, giới tính, tiền sử bệnh và phẫu thuật trước đây của bệnh nhân, các loại thuốc và mô tả đặc điểm cơn đau càng chính xác càng tốt ( bảng 2 ). (Xem 'Đặc điểm của cơn đau' bên dưới.)

Người cao tuổi có nhiều khả năng mắc bệnh nặng và có các triệu chứng "không điển hình" hơn [ 14,25,26 ]. Nguy cơ mắc một số bệnh, chẳng hạn như vỡ phình động mạch chủ bụng (AAA), thiếu máu cục bộ mạc treo, biểu hiện không điển hình của nhồi máu cơ tim và ung thư ruột kết tăng đáng kể ở những bệnh nhân trên 50 tuổi. Bác sĩ lâm sàng phải nhớ rằng bệnh nhân lớn tuổi thường có các triệu chứng và dấu hiệu khác với bệnh nhân trẻ tuổi và dùng thuốc, chẳng hạn như prednisone , để che giấu các triệu chứng và dấu hiệu cổ điển. Ví dụ, những bệnh nhân lớn tuổi được chẩn đoán viêm túi mật qua phẫu thuật thường có biểu hiện buồn nôn hoặc nôn nhiều hơn là đau, và trong số những người trên 65 tuổi, 84% không bị đau thượng vị hay đau hạ sườn phải [ 26 ]. (Xem “Đánh giá tình trạng đau bụng ở người lớn”, phần “Tiền sử” và “Nguyên nhân gây đau bụng ở người lớn” .)

Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, phải xác định tình trạng mang thai. Nếu bệnh nhân đang mang thai, chẩn đoán phân biệt bao gồm các biến chứng của thai kỳ như thai ngoài tử cung và tiền sản giật. Tuy nhiên, bệnh nhân mang thai cũng có nguy cơ mắc các bệnh thông thường như viêm ruột thừa, viêm túi mật. (Xem “Phương pháp xử trí đau bụng cấp ở phụ nữ mang thai và sau sinh” .)

Nguyên nhân đau bụng do đường sinh dục tiết niệu rất nhiều và không nên bỏ qua ở phụ nữ và nam giới không mang thai. Hỏi về chảy máu hoặc tiết dịch âm đạo, những thay đổi gần đây trong kinh nguyệt, khó tiểu hoặc tiểu máu, tiết dịch dương vật, đau hoặc sưng bìu và bất kỳ chấn thương nào gần đây.

Các bác sĩ lâm sàng nên xem xét cả nguyên nhân gây đau trong và ngoài ổ bụng ( bảng 1 ). Các triệu chứng vùng bụng trên có thể phản ánh bệnh lý ở ngực, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi, vì vậy điều quan trọng là hỏi về các triệu chứng như khó thở, ho và đánh trống ngực.

Các tình trạng y tế, phẫu thuật và thuốc có sẵn có thể làm tăng nguy cơ mắc các bệnh cụ thể của bệnh nhân. Ví dụ, tiền sử bệnh tim mạch hoặc mạch máu ngoại biên tương ứng với nguy cơ tăng thiếu máu cục bộ mạc treo và AAA. Tiền sử rung nhĩ hoặc suy tim khiến bệnh nhân có nguy cơ bị thiếu máu cục bộ mạc treo do tắc mạch hoặc do lưu lượng thấp. Tiền sử nhiễm HIV dễ dẫn đến nhiễm trùng cơ hội hoặc biến chứng liên quan đến thuốc (ví dụ viêm tụy hoặc đau bụng). Phẫu thuật trước đây làm tăng nguy cơ tắc ruột. Tiền sử sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) có nguy cơ gây loét dạ dày và chảy máu. Việc sử dụng đồng thời kháng sinh hoặc steroid có thể che giấu tình trạng nhiễm trùng, trong khi một số loại kháng sinh làm tăng nguy cơ viêm đại tràng do Clostridium difficile. (Xem phần “Nhiễm Clostridium difficile ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” .)

Lịch sử xã hội có thể có tầm quan trọng lớn. Lạm dụng rượu khiến bệnh nhân có nguy cơ bị viêm tụy, viêm gan, xơ gan và viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn. Đau bụng và buồn nôn thường nổi bật trong số các triệu chứng của bệnh nhân cai thuốc phiện. Những người hút thuốc có nguy cơ mắc bệnh ung thư bàng quang và các bệnh ung thư khác có thể gây đau bụng cao hơn [ 27 ]. (Xem "Việc cai nghiện opioid trong trường hợp khẩn cấp" .)

Lịch sử nghề nghiệp và du lịch có thể giúp xác định các nguyên nhân bất thường. Phơi nhiễm nghề nghiệp với chất độc hoặc hóa chất, chuyến du lịch gần đây hoặc các triệu chứng tương tự giữa gia đình hoặc bạn bè có thể là manh mối quan trọng cho thấy nguyên nhân gây đau không phải do phẫu thuật.

MÔ TẢ ĐAU

Các loại đau  –  Đau bụng có thể được chia thành ba loại: nội tạng, đỉnh (hoặc soma) và quy chiếu. Cơ sở thần kinh của đau bụng sẽ được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Nguyên nhân gây đau bụng ở người lớn”, phần “Sinh lý bệnh đau bụng” .)

Các sợi đau nội tạng bắt nguồn từ thành của các cơ quan rỗng và vỏ của các cơ quan rắn và đi vào tủy sống hai bên ở nhiều cấp độ. Do đó, sự kích thích của các dây thần kinh nội tạng tạo ra cảm giác đau âm ỉ, khó khu trú ở đường giữa. Cảm giác đau ở vùng bụng tương ứng với nguồn gốc phôi thai của cơ quan bị bệnh. Đau nội tạng từ các cấu trúc có nguồn gốc từ ruột trước (dạ dày, tuyến tụy, gan và túi mật, và đoạn gần tá tràng) biểu hiện ở vùng thượng vị; đau nội tạng do các cấu trúc của ruột giữa (phần còn lại của tá tràng, ruột non, đoạn gần ruột già) biểu hiện ở vùng quanh rốn; và đau nội tạng do các cấu trúc của ruột sau (ruột già giữa và xa, cơ quan sinh dục vùng chậu) biểu hiện ở vùng trên xương mu. Thiếu máu cục bộ, viêm, hoặc căng phồng của các cơ quan rỗng hoặc sự căng bao của các cơ quan rắn gây ra đau kiểu nội tạng.

Kích thích đau vùng đỉnh được truyền đến các hạch rễ lưng cụ thể ở cùng phía và mức da với nơi xuất phát cơn đau. Do đó, cơn đau rõ ràng hơn (thường sắc nét hơn) và cục bộ. Thiếu máu cục bộ, viêm hoặc giãn phúc mạc thành gây đau vùng thành.

Đau quy chiếu được cảm nhận ở một vị trí xa cơ quan bị bệnh (ví dụ, bệnh túi mật gây đau ở vùng dưới xương vai bên phải, thủng loét tá tràng gây đau vai thứ phát do kích thích cơ hoành). Các con đường trung tâm được chia sẻ cho các nơ-ron hướng tâm từ các vị trí khác nhau gây ra hiện tượng này.

Đặc điểm của cơn đau  -  Đặc điểm chính xác của đau bụng bao gồm:

●Khởi phát (ví dụ, đột ngột, dần dần)

●Các yếu tố kích thích và giảm nhẹ (ví dụ, cơn đau có giảm sau khi ăn không?)

●Chất lượng (ví dụ: xỉn màu, sắc nét, đau bụng, tăng dần và suy yếu)

●Bức xạ (ví dụ, đến vai, lưng, sườn, háng hoặc ngực)

●Trang web (ví dụ: một góc phần tư cụ thể hoặc khuếch tán)

●Các triệu chứng liên quan đến đau (ví dụ: sốt, nôn mửa, tiêu chảy, phân có máu, tiết dịch âm đạo, đi tiểu đau, khó thở)

●Khóa học về thời gian (ví dụ: giờ so với tuần, liên tục hoặc không liên tục)

 

Một bảng tóm tắt các đặc điểm nguy cơ cao của đau bụng được cung cấp ( bảng 2 ).

Vị trí có thể giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt ( bảng 3 ). Đau từ nội tạng bụng thường khu trú theo nguồn gốc phôi thai của cấu trúc, với các cấu trúc ruột trước (miệng đến nửa đầu tá tràng) biểu hiện đau bụng trên, các cấu trúc ruột giữa (nửa xa tá tràng đến giữa đại tràng ngang) biểu hiện đau quanh rốn, và cấu trúc ruột sau (phần còn lại của đại tràng và trực tràng, cơ quan sinh dục vùng chậu) biểu hiện đau bụng dưới.

Đau hạ sườn phải thường liên quan đến gan hoặc túi mật, mặc dù cơn đau do đau quặn mật có thể khó khu trú và bệnh nhân có thể phàn nàn về khó chịu ở ngực dưới, vùng thượng vị hoặc lưng [ 28 ]. Các nguyên nhân khác gây đau hạ sườn phải bao gồm nhồi máu cơ tim, viêm phổi thùy dưới bên phải và thuyên tắc phổi bên phải (PE) [ 29 ]. Đau hạ sườn trái có thể do viêm tụy, bệnh dạ dày hoặc lách to. Các nguyên nhân khác bao gồm viêm phổi thùy dưới trái và nhồi máu cơ tim. Cả viêm ruột thừa và chửa ngoài tử cung đều có thể gây đau hạ sườn phải. Viêm túi thừa thường có biểu hiện đau 1/4 dưới bên trái.

Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng không nên chẩn đoán phân biệt chỉ dựa vào vị trí đau; chẩn đoán và vị trí đau thường không tương ứng [ 30 ]. Ví dụ, chẩn đoán viêm ruột thừa ở những bệnh nhân có biểu hiện đau hạ sườn phải có thể bị bỏ sót nếu bác sĩ lâm sàng không xem xét rằng viêm ruột thừa sau manh tràng có thể biểu hiện theo cách này. Một nghiên cứu xem xét các kiểu đau bụng cho thấy chỉ 60 đến 70% bệnh nhân được chẩn đoán chính xác chỉ dựa trên kết quả khám "điển hình", dẫn đến tỷ lệ chẩn đoán sai là 30 đến 40% [ 31 ].

Vị trí đau có thể thay đổi theo thời gian, phản ánh sự tiến triển của bệnh. Một ví dụ kinh điển, cơn đau của viêm ruột thừa có thể bắt đầu ở quanh rốn (phản ánh nguồn gốc phôi thai của nó), nhưng di chuyển xuống góc phần tư dưới bên phải khi ruột thừa bị viêm kích thích phúc mạc. Một ví dụ khác là vị trí đau thay đổi liên quan đến bóc tách động mạch chủ lan rộng. Bức xạ của cơn đau có thể hỗ trợ chẩn đoán ( hình 1 ). Ví dụ, cơn đau do viêm tụy có thể lan ra sau trong khi cơn đau do bệnh túi mật có thể lan đến vai phải hoặc vùng dưới xương bả vai.

Mức độ đau, thời gian và cường độ có thể cung cấp manh mối về mức độ nghiêm trọng của bệnh [ 3,31,32 ]. Cơn đau với cường độ tối đa lúc khởi phát liên quan đến các trường hợp khẩn cấp về mạch máu trong ổ bụng hoặc ngoài ổ bụng (ví dụ, vỡ hoặc bóc tách động mạch chủ, thiếu máu cục bộ mạc treo, PE) [ 33 ]. Sự khởi phát đột ngột của cơn đau đáng kể thường phản ánh một rối loạn nghiêm trọng tiềm ẩn, chẳng hạn như thủng cơ quan hoặc thiếu máu cục bộ (ví dụ, tắc động mạch mạc treo cấp tính, xoắn buồng trứng) hoặc tắc nghẽn cấu trúc ống nhỏ (ví dụ, đường mật hoặc niệu quản). Các triệu chứng khởi phát dần dần gợi ý một quá trình viêm hoặc nhiễm trùng (ví dụ viêm ruột thừa, viêm túi thừa) hoặc tắc nghẽn cấu trúc ống lớn (ví dụ: ruột). Cơn đau dữ dội khởi phát đột ngột và cơn đau liên tục hoặc trầm trọng hơn kéo dài hơn sáu giờ (nhưng dưới 48 giờ) gợi ý nguyên nhân phẫu thuật. Nguyên nhân không phẫu thuật có xu hướng ít đau đớn hơn.

Các yếu tố làm nặng thêm và giảm nhẹ là quan trọng. Cơn đau của bệnh loét dạ dày có thể cải thiện sau bữa ăn, trong khi đó cơn đau quặn mật sẽ nặng hơn sau bữa ăn. Cơn đau viêm tụy có thể cải thiện khi bệnh nhân ngồi thẳng và tăng lên khi bệnh nhân ngả người. Bệnh nhân viêm phúc mạc nằm yên và ho có thể làm cơn đau trầm trọng hơn, trong khi bệnh nhân sỏi thận bồn chồn và không tìm được tư thế thoải mái. Hỏi bệnh nhân xem việc va chạm trong lúc lái xe đến bệnh viện có gây đau không. Phản ứng dương tính gợi ý viêm phúc mạc và độ nhạy khoảng 80%, nhưng chỉ đặc hiệu 52% đối với viêm ruột thừa [ 10 ].

Đặc điểm của cơn đau bụng thường liên quan đến một chẩn đoán cụ thể. Đau rát có liên quan đến vết loét, đau rách khi bóc tách động mạch chủ và đau bụng hoặc chuột rút khi chướng hoặc căng ống rỗng, chẳng hạn như sỏi thận trong niệu quản. Đau nhói phát triển khi tình trạng viêm hoặc các kích thích độc hại (ví dụ như máu, axit dạ dày, chất chứa trong ruột) tiếp xúc với phúc mạc thành.

Các triệu chứng liên quan có thể giúp thu hẹp chẩn đoán, đặc biệt là với các nguyên nhân ngoài ổ bụng. Hỏi về sốt, ho, khó thở và đau ngực, vì viêm phổi, tắc mạch phổi và nhồi máu cơ tim đều có thể biểu hiện kèm theo đau bụng [ 23 ]. Mặc dù nôn mửa và buồn nôn không đặc hiệu nhưng thứ tự của các triệu chứng này có thể cung cấp manh mối cho chẩn đoán. Nếu nôn mửa xảy ra sau khi bắt đầu đau, cơn đau có nhiều khả năng xuất phát từ quá trình phẫu thuật, chẳng hạn như tắc ruột [ 3 ]. Nôn mửa do những nguyên nhân tương đối lành tính thường tự khỏi. Loại nôn có thể gợi ý chẩn đoán. Nôn dịch mật có thể do tắc nghẽn ở phía xa tá tràng. Nguyên nhân gây ra bã cà phê hoặc nôn ra máu bao gồm bệnh loét dạ dày, giãn tĩnh mạch và ở những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật phình động mạch chủ, rò động mạch chủ. Tiêu chảy thường liên quan đến nguyên nhân nhiễm trùng hoặc viêm túi thừa, nhưng có thể xảy ra với thiếu máu cục bộ mạc treo, trong trường hợp đó có thể có máu hoặc có thể tắc ruột.

Các triệu chứng liên quan đến sinh dục tiết niệu có thể quan trọng. Ở phụ nữ, hãy hỏi về tình trạng chảy máu hoặc tiết dịch âm đạo và những thay đổi gần đây trong kinh nguyệt; ở nam giới, hãy hỏi về dịch tiết dương vật và đau hoặc sưng bìu. (Xem phần “Tiếp cận người lớn bị chảy máu âm đạo tại khoa cấp cứu” .)

Hãy nhớ rằng biểu hiện và đặc điểm của đau bụng có thể khác biệt đáng kể ở những bệnh nhân lớn tuổi mặc dù có tình trạng nguy hiểm đến tính mạng. Ví dụ, một vết loét thủng có thể xuất hiện mà không gây đau đột ngột [ 28 ]. (Xem 'Lịch sử' ở trên.)

KHÁM THỂ CHẤT  —  Bắt đầu khám sức khỏe bằng cách đánh giá các dấu hiệu sinh tồn. Mặc dù sốt làm tăng nghi ngờ nhiễm trùng, nhưng có một số nhóm bệnh nhân nhất định, chẳng hạn như người già và người bị suy giảm miễn dịch, có thể không bị sốt. Bệnh nhân cao tuổi bị nhiễm trùng trong ổ bụng có nguy cơ bị hạ thân nhiệt cao gấp 4 lần so với bệnh nhân trẻ tuổi [ 2 ]. Nhiệt độ ở miệng có thể bị ảnh hưởng bởi nhịp hô hấp, thường tăng cao ở những người bị đau [ 34 ]. Nếu có lo ngại về kết quả đo không chính xác, hãy kiểm tra nhiệt độ trực tràng. Nhịp thở tăng cao có thể tự nó là một phản ứng bù trừ và sẽ cảnh báo bác sĩ lâm sàng về khả năng nhiễm toan chuyển hóa tiềm ẩn.  

Tiếp theo, kiểm tra bệnh nhân. Mặc dù chỉ cần vài giây nhưng việc kiểm tra có thể cung cấp nhiều manh mối cho việc chẩn đoán. Bệnh nhân bồn chồn, cuộn tròn và kích động có thể gợi ý cơn đau quặn thận, trong khi bệnh nhân nằm yên trên giường với đầu gối cong làm tăng mối lo ngại về viêm phúc mạc. Việc kiểm tra có thể tiết lộ các dấu hiệu của các cuộc phẫu thuật trước đó (ví dụ, vết sẹo ở đường giữa), mạch đập ở bụng hoặc dấu hiệu của bệnh toàn thân (ví dụ, xanh xao do sốc, u mạch hình mạng nhện trong xơ gan), có thể đặc biệt quan trọng ở những người không thể khai thác tiền sử. .

Khi nghe, lắng nghe tiếng ruột trong hai phút. Âm ruột thường được nghe từ 2 đến 12 tiếng ùng ục ở cường độ trung bình mỗi phút. Việc không có nhu động ruột trong vòng hai phút gợi ý viêm phúc mạc. Âm thanh trung bình tăng động có liên quan đến máu hoặc viêm trong đường tiêu hóa (GI). Những đợt nhu động ruột "leng keng" the thé định kỳ hoặc hoàn toàn không có nhu động ruột, kèm theo hiện tượng chướng bụng, gợi ý tắc ruột [ 35 ]. Có thể nghe thấy tiếng thổi khi có chứng phình động mạch chủ bụng (AAA).

Sờ bụng cho phép bác sĩ lâm sàng xác định vị trí và mức độ đau và phát hiện các dấu hiệu kích thích phúc mạc, chẳng hạn như đề kháng không chủ ý và cứng cơ. Một cách tiếp cận là ban đầu thực hiện sờ nắn nhẹ ở khu vực cách xa vị trí đau. Sau đó, có thể kéo dài quá trình sờ nắn theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ về phía vùng bị đau tối đa. Khi vùng đau tối đa đã được định vị, có thể thực hiện các thao tác để phát hiện các dấu hiệu cơ thể. Nếu một vùng đau cụ thể không được xác định bằng sờ nắn nhẹ, có thể thực hiện sờ nắn sâu hơn để xác định các bất thường khác như gan to, lách to, giãn động mạch chủ hoặc dấu hiệu của ruột thừa sau manh tràng.  

Một số nghiên cứu đã xem xét các kỹ thuật truyền thống để đánh giá độ mềm khi hồi phục cho thấy rằng các xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu hạn chế [ 36,37 ]. Các phương pháp nhẹ nhàng hơn để phát hiện các dấu hiệu kích thích phúc mạc bao gồm cho bệnh nhân ho hoặc thả gót chân xuống đất sau khi kiễng chân lên [ 38,39 ]. Kiểm tra gót chân cũng có thể được thực hiện bằng cách đánh vào gót chân của bệnh nhân đang nằm. Các nghiên cứu về các xét nghiệm này còn hạn chế và đặc điểm của chúng vẫn chưa chắc chắn. Tuy nhiên, bụng cứng là nguyên nhân gây lo ngại.

Ở những bệnh nhân trên 50 tuổi, việc sờ nắn động mạch chủ là đáng giá và an toàn. Để thực hiện, yêu cầu bệnh nhân nằm ngửa, đặt chân lên cáng và gập đầu gối, từ đó thư giãn cơ thành bụng. Độ rộng bất thường của nhịp đập động mạch chủ gợi ý chẩn đoán AAA. Tùy thuộc vào tình trạng cơ thể của bệnh nhân và giải phẫu động mạch chủ của họ, độ chính xác của khám thực thể để phát hiện AAA có thể bị hạn chế, nhưng nó có thể cung cấp thông tin quan trọng.

Các dấu hiệu khám khác cần lưu ý bao gồm dấu Carnett, dấu Murphy, dấu bịt, dấu psoas và dấu Rovsing. Trong dấu hiệu Carnett, cảm giác đau tăng lên khi cơ thành bụng co lại. Cảm giác đau trở nên trầm trọng hơn do co cơ nhiều khả năng là do bệnh lý ở thành bụng. Trong một nghiên cứu nhỏ, dấu hiệu Carnett được cho là có độ chính xác 95% trong việc phân biệt đau thành bụng với đau nội tạng [ 40 ].

Mặc dù không nhạy cảm, các dấu hiệu psoas, bịt và Rovsing có độ đặc hiệu tốt đối với viêm ruột thừa cấp. Dấu hiệu psoas dương tính bao gồm cảm giác đau xuất hiện khi người khám mở rộng hông phải của bệnh nhân một cách thụ động, người nằm nghiêng về bên trái. Dấu hiệu cơ psoas dương tính có thể thấy ở ruột thừa sau manh tràng. Một bệnh nhân có ruột thừa vùng chậu có thể có dấu hiệu bịt dương tính. Cơn đau xuất hiện khi bác sĩ lâm sàng thực hiện xoay thụ động bên trong đùi phải gấp lại là một xét nghiệm dương tính. Dấu hiệu Rovsing bao gồm đau ở hạ sườn phải khi sờ vào hạ sườn trái. (Xem “Viêm ruột thừa cấp ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán phân biệt”, phần ‘Khám thực thể’ .)

Dấu hiệu Murphy xảy ra khi bệnh nhân đột ngột dừng hít vào sâu khi sờ nắn hạ sườn phải. Xét nghiệm này có thể hữu ích ở một số bệnh nhân nghi ngờ viêm túi mật, nhưng độ nhạy của nó có thể giảm ở người lớn tuổi [ 41,42 ].

Khám tinh hoàn ở nam giới và khám vùng chậu ở nữ giới bị đau nửa dưới bụng. Không có tiêu chí khám trước nào cho phép bác sĩ lâm sàng xác định xem khám vùng chậu có cung cấp thông tin hữu ích hay không [ 6 ]. Đau do bệnh viêm vùng chậu (PID) có thể không khu trú ở vùng trên xương mu. Khám trực tràng có thể phát hiện một khối hoặc xuất huyết tiêu hóa, nhưng tính hữu ích của nó ở những bệnh nhân đau bụng không rõ nguyên nhân và không xuất huyết tiêu hóa vẫn còn bị nghi ngờ [ 43,44 ]. (Xem “Đánh giá đau bìu cấp tính ở người lớn” và “Tiền sử phụ khoa và khám vùng chậu” .)

Khám thực thể không thể dự đoán hoặc loại trừ một cách đáng tin cậy bệnh lý nghiêm trọng ở người cao tuổi [ 12 ]. Đau bụng có thể không khu trú do những thay đổi trong hệ thần kinh ảnh hưởng đến nhận thức đau. Sự bật lại hoặc bảo vệ có thể không xuất hiện do cơ thành bụng lỏng lẻo. Trong một nghiên cứu hồi cứu ở những bệnh nhân cao tuổi bị viêm phúc mạc, chỉ có 34% biểu hiện phản ứng đề kháng hoặc phản ứng dội [ 45 ].

Khám thực thể có thể khó khăn khi mang thai. Bệnh nhân mang thai có thể có ít biểu hiện lâm sàng hơn và có thể không có dấu hiệu phúc mạc [ 46 ]. Đây có thể là kết quả của sự phát triển và giãn nở dần dần của khoang phúc mạc, khiến bệnh nhân mang thai giảm nhạy cảm với kích ứng phúc mạc. (Xem “Phương pháp tiếp cận cơn đau bụng cấp tính ở phụ nữ mang thai và sau sinh”, phần “Phương pháp tiếp cận chung” .)

Có nhiều nguyên nhân gây đau bụng ngoài bụng và bác sĩ lâm sàng không nên bỏ qua các phần khác của khám thực thể. Nghe tim và phổi. Rung nhĩ được ghi nhận khi khám thực thể có thể làm tăng nghi ngờ thiếu máu cục bộ mạc treo. Âm thở giảm cục bộ hoặc âm thở thô có thể làm tăng nghi ngờ viêm phổi. Sờ nắn thành ngực, cột sống và xương chậu. Đau ở góc sườn lưng có thể gợi ý viêm bể thận. Đánh giá phạm vi chuyển động của hông vì quá trình nhiễm trùng và viêm có thể gây đau ở vùng bụng dưới.

Việc kiểm tra da rất quan trọng và thường bị bỏ qua. Điều này đặc biệt đúng ở người lớn tuổi, những người có tỷ lệ mắc bệnh herpes zoster cao hơn. Vết bầm tím ở vùng bụng (dấu Cullen) hoặc sườn (dấu hiệu Grey Turner ( hình 1 )) gợi ý xuất huyết trong ổ bụng hoặc sau phúc mạc, có thể do AAA vỡ hoặc rò rỉ hoặc viêm tụy xuất huyết. Da có thể mát và ẩm ở bệnh nhân bị sốc. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của nhiễm virus varicella-zoster: Herpes zoster”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ .)

Ở bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng không rõ ràng, việc khám nhiều lần có thể cải thiện độ chính xác của chẩn đoán [ 47 ].

NGHIÊN CỨU PHỤ TRỢ  —  Bác sĩ lâm sàng không nên dựa vào các nghiên cứu phụ trợ để đưa ra chẩn đoán mà nên sử dụng chúng như những phương pháp hỗ trợ. Trong một nghiên cứu tiền cứu nhỏ đánh giá xét nghiệm chẩn đoán đau bụng không do chấn thương ở khoa cấp cứu (ED), xét nghiệm chẩn đoán đã dẫn đến thay đổi chẩn đoán ở 37% bệnh nhân và thay đổi khuynh hướng ở 41% [ 48 ].

Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm  -  Ở một người trưởng thành khỏe mạnh, các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm thường chỉ nên được chỉ định để loại trừ chẩn đoán nghi ngờ trên lâm sàng hoặc để đánh giá một bệnh nhân có cơn đau bụng cấp tính không rõ nguyên nhân. Ngưỡng yêu cầu thực hiện phạm vi xét nghiệm rộng hơn sẽ thấp hơn đối với bệnh nhân bị ức chế miễn dịch, bệnh nhân cao tuổi không thể cung cấp bệnh sử toàn diện (ví dụ như không nói được, tình trạng tâm thần thay đổi) và những người mắc bệnh tiềm ẩn nghiêm trọng (ví dụ như tiểu đường, ung thư, HIV, xơ gan) .

Việc thử thai là cần thiết ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Có thể sử dụng xét nghiệm định lượng gonadotropin màng đệm ở người (hCG) trong nước tiểu hoặc huyết thanh. Cả hai bài kiểm tra đều cực kỳ nhạy cảm. Việc bệnh nhân tự đánh giá tình trạng mang thai không đáng tin cậy một cách thống nhất [ 49 ]. (Xem “Thai ngoài tử cung: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” .)

Xét nghiệm glucose đầu ngón tay nên được thực hiện ngay lập tức ở những bệnh nhân bị bệnh nặng và bệnh nhân tiểu đường đã biết để đánh giá tình trạng tăng đường huyết và loại trừ chẩn đoán nhiễm toan đái tháo đường. Nếu bệnh nhân bị tăng đường huyết, cần đo điện giải cơ bản để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Mặc dù thường được yêu cầu, công thức máu toàn phần (CBC) không đặc hiệu và hiếm khi làm thay đổi cách quản lý [ 48,50,51 ]. Trong khi số lượng bạch cầu có thể tăng ở 80% bệnh nhân bị viêm ruột thừa cấp [ 51 ], nó cũng tăng ở 70% bệnh nhân có các nguyên nhân khác gây đau bụng hạ sườn phải [ 52 ]. Đáng chú ý, những bệnh nhân lớn tuổi hoặc bị suy giảm miễn dịch bị đau bụng cấp có thể có số lượng bạch cầu bình thường [ 53 ], trong khi những bệnh nhân mang thai khỏe mạnh có thể bị tăng bạch cầu. (Xem “Sự thích ứng của bà mẹ với thai kỳ: Những thay đổi về huyết học” và “Nguyên nhân gây đau bụng ở người lớn” .)

Bệnh nhân bị đau bụng trên hoặc giữa đáng kể về mặt lâm sàng nên được đo nồng độ enzyme gan và tuyến tụy. Sự tăng nồng độ amylase huyết thanh không nhạy cảm cũng như không đặc hiệu đối với viêm tụy và có thể chỉ ra một quá trình đáng lo ngại hơn, chẳng hạn như thiếu máu cục bộ mạc treo hoặc thủng ruột. Lipase huyết thanh nhạy hơn và đặc hiệu hơn amylase trong viêm tụy, nhưng độ cao có thể do một số bệnh gây ra. Sự tăng nồng độ bilirubin toàn phần và phosphatase kiềm trong huyết thanh không  phổ biến trong viêm túi mật không biến chứng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm tụy cấp” và “Tiếp cận bệnh nhân có amylase hoặc lipase huyết thanh tăng cao” và “Tiếp cận bệnh nhân có xét nghiệm chức năng và sinh hóa gan bất thường” .)

Phân tích nước tiểu có thể cung cấp thông tin hữu ích nhưng cũng có thể gây hiểu nhầm. Sự hiện diện của mủ niệu, protein niệu và tiểu máu gợi ý chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI), nhưng những phát hiện này cũng có thể xuất hiện cùng với viêm ruột thừa cấp tính hoặc bất kỳ quá trình viêm nào xảy ra gần niệu quản. Khoảng 20 đến 48 phần trăm bệnh nhân viêm ruột thừa có máu, bạch cầu hoặc vi khuẩn trong nước tiểu [ 54,55 ]. Đáng chú ý, nhiều bệnh nhân cao tuổi mắc chứng tiểu mủ mãn tính, nhẹ. Tiểu máu có thể xuất hiện ở 87% bệnh nhân mắc AAA, điều này có thể dẫn đến chẩn đoán sai bệnh sỏi thận [ 56 ]. (Xem “Viêm bàng quang cấp tính không biến chứng ở phụ nữ” và “Viêm ruột thừa cấp tính ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán phân biệt” .)

Chụp X quang thông thường  —  Việc sử dụng bừa bãi các phương pháp chụp X quang thông thường để đánh giá tình trạng đau bụng nói chung là một phương pháp thực hành có năng suất cực kỳ thấp [ 57,58 ]. Chỉ một tỷ lệ nhỏ là bất thường. Chụp X quang thông thường có thể hữu ích khi nghi ngờ tắc ruột, thủng ruột hoặc nghi ngờ có dị vật cản quang, nhưng không thể dựa vào đó để loại trừ những rối loạn này.

Chẩn đoán thủng ruột có thể được xác nhận bằng sự hiện diện của hơi tự do trong phúc mạc trên phim X quang ngực thẳng ( hình 2 ). Vị trí của lỗ thủng xác định khả năng phát hiện không khí tự do. Với thủng dạ dày tá tràng, khí tự do chỉ hiện diện trong 2/3 trường hợp; với thủng đoạn xa của ruột non hoặc ruột già, 1/3 số trường hợp có khí tự do. Độ nhạy giảm hơn nữa ở những bệnh nhân đã từng phẫu thuật bụng trước đó hoặc bị thủng thành [ 59 ]. Nếu không nhìn thấy khí tự do trên X quang ngực thẳng phía sau (PA), có thể thu được X quang ngực thẳng đứng, độ nhạy cao hơn đối với tràn khí phúc mạc ( hình 3 và hình 4 ) [ 60 ]. Chụp X quang tư thế nghiêng bên trái có thể được thực hiện ở những bệnh nhân quá yếu để chụp phim thẳng đứng và có thể phát hiện khí tự do trên cơ hoành phía trên mép gan ( hình 5 ).

Khoảng 5 mL khí tự do được phát hiện bằng chụp X quang bụng thẳng, trong khi chụp X quang ngực thẳng phát hiện chỉ từ 1 đến 2 mL sau khi bệnh nhân đứng thẳng trong 5 đến 10 phút [ 59,61 ]. Có thể cải thiện khả năng phát hiện bằng cách đặt ống thông mũi dạ dày và tiêm 50 mL chất cản quang hòa tan trong không khí hoặc nước.

Nhìn chung, chụp X quang thông thường có độ nhạy lên tới 69% và độ đặc hiệu 57% đối với những bệnh nhân được chẩn đoán cuối cùng là tắc nghẽn [ 62 ]. Kết quả X quang cho thấy một dãy các bong bóng khí nhỏ có đường cong (dấu hiệu "chuỗi hạt") là dấu hiệu đặc trưng của tắc ruột non (SBO) ( hình 6 ) [ 59 ]. Điều này xảy ra khi các bong bóng khí nhỏ tích tụ giữa các van liên kết nổi trong ruột chứa đầy chất lỏng. Nếu ruột non giãn ra hơn 2,5 cm thì có thể bị tắc nghẽn. Những phát hiện khác phù hợp với SBO bao gồm độ căng của khí và mức chất lỏng-khí.

X quang ban đầu ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ mạc treo thường không có gì đặc biệt. Những phát hiện bất thường có tương quan với tỷ lệ tử vong tăng lên. Những phát hiện muộn bao gồm tắc ruột, dấu ấn ngón tay cái và khí trong thành (pneumatosis ruột). Trong một nghiên cứu, những bệnh nhân có những phát hiện này có tỷ lệ tử vong là 78% so với tỷ lệ tử vong 29% ở những bệnh nhân có X quang bình thường [ 63 ].

Siêu âm  –  Siêu âm nhanh và có thể được thực hiện ngay tại giường bệnh. Do không tiếp xúc với bức xạ nên đây là nghiên cứu được lựa chọn trong thai kỳ. Đây là nghiên cứu được lựa chọn ban đầu khi nghi ngờ phình động mạch chủ bụng (AAA) ( hình 7 ) hoặc bệnh túi mật ( hình 8 và hình 9 ). Nó có thể cung cấp thông tin hữu ích về nhiều tình trạng, chẳng hạn như chửa ngoài tử cung ( hình 10 ), tràn máu phúc mạc ( hình 11 ), đau bụng (có thể thấy thận ứ nước) ( hình 12 ), viêm tụy và huyết khối tĩnh mạch. Nó không hữu ích trong việc phát hiện khí tự do (ví dụ, do thủng ruột) hoặc chảy máu sau phúc mạc.

Một nghiên cứu quan sát tiền cứu sơ bộ trên 1021 bệnh nhân bị đau bụng cấp tính không do chấn thương đến khoa cấp cứu (ED) cho thấy chiến lược hình ảnh trong đó chụp cắt lớp vi tính (CT) chỉ được thực hiện sau khi siêu âm âm tính hoặc không kết luận được (thực hiện ở tất cả các bệnh nhân nghiên cứu) được cải thiện. độ nhạy cho các chẩn đoán khẩn cấp và giảm phơi nhiễm phóng xạ [ 64 ]. Một nghiên cứu quan sát tiến cứu khác sử dụng mẫu liên tiếp gồm 128 bệnh nhân đến khoa cấp cứu với cơn đau bụng không đặc hiệu đã báo cáo rằng siêu âm tại giường sẽ giúp cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán và giảm việc sử dụng các nghiên cứu hình ảnh bổ sung và các xét nghiệm khác khi đánh giá những bệnh nhân này [ 65 ]. Cần có các nghiên cứu có kiểm soát để xác nhận tính hiệu quả của phương pháp này.

Chụp cắt lớp vi tính  —  Chụp cắt lớp vi tính (CT) là nghiên cứu được lựa chọn trong việc đánh giá cơn đau bụng không phân biệt được [ 66 ]. Khoảng 2/3 số bệnh nhân đến khoa cấp cứu với tình trạng đau bụng cấp tính có bệnh có thể được chẩn đoán bằng CT [ 61 ]. Một nghiên cứu hồi cứu nhỏ cho thấy CT chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây đau ở những bệnh nhân bị "bụng cấp tính" trong 90% trường hợp, so với 76% trường hợp được chẩn đoán chính xác chỉ dựa vào bệnh sử và khám thực thể [ 67 ]. CT đặc biệt hữu ích ở người cao tuổi, thiết lập hoặc gợi ý chẩn đoán trong 75% trường hợp và 85% trường hợp phẫu thuật cấp cứu [ 1 ], nhưng trong dân số cấp cứu nói chung, CT xoắn ốc không cản quang tốt hơn chụp X quang thông thường trong chẩn đoán đau bụng không do chấn thương [ 68,69 ].

Siêu âm là nghiên cứu đầu tiên được lựa chọn cho những bệnh nhân không ổn định và nghi ngờ rò rỉ hoặc vỡ phình động mạch chủ bụng (AAA). Tuy nhiên, ở những bệnh nhân AAA ổn định, CT là phương pháp nghiên cứu tuyệt vời để xác định kích thước động mạch chủ và mức độ phình động mạch. Xuất huyết sau phúc mạc cũng có thể được xác định. Xuất huyết có thể được nhìn thấy trong các ảnh chụp không cản quang khiến cho thuốc cản quang IV không cần thiết trong các tình huống cấp cứu hoặc khi thuốc cản quang IV có thể bị chống chỉ định. CT không bị giới hạn bởi khí trong ruột hoặc béo phì và có độ nhạy gần 100% trong chẩn đoán AAA. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán phình động mạch chủ bụng” .)

Chẩn đoán hình ảnh là không cần thiết khi chẩn đoán viêm ruột thừa cấp rõ ràng dựa trên đánh giá lâm sàng. Tuy nhiên, CT với thuốc cản quang đường uống và tiêm tĩnh mạch là một nghiên cứu có độ nhạy và đặc hiệu để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Ở một số nhóm bệnh nhân, CT không có chất cản quang cho thấy độ chính xác tương đương. Khi sử dụng CT không cản quang để chẩn đoán viêm ruột thừa, phát hiện quan trọng nhất là những thay đổi viêm ở lớp mỡ quanh manh tràng và quanh ruột thừa. Vì vậy, chẩn đoán có thể bị bỏ sót ở những bệnh nhân trẻ, mảnh khảnh, ít mỡ sau phúc mạc và mạc treo. CT, thậm chí không có thuốc cản quang, vẫn cực kỳ hữu ích và nhạy cảm trong chẩn đoán khí tự do [ 66 ]. Việc sử dụng hình ảnh để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Viêm ruột thừa cấp ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán phân biệt”, phần ‘Khám hình ảnh’ .)

Những cải tiến về chất lượng hình ảnh được cung cấp bởi máy quét CT hiện đại đã đặt ra câu hỏi về sự cần thiết của độ tương phản. Một nghiên cứu tiền cứu đã so sánh hiệu quả của CT không cản quang và CT có cản quang trong một mẫu thuận tiện gồm các bệnh nhân bị đau bụng cấp tính và nhận thấy hai phương thức này có sự tương đồng đơn giản là 79% (KTC 95% 70-87) [ 70 ]. Một nghiên cứu tiền cứu khác về một mẫu thuận tiện gồm 72 bệnh nhân cấp cứu có biểu hiện đau bụng cấp tính không do chấn thương và được đánh giá ban đầu bằng CT không cản quang cho thấy không có chẩn đoán nào bị bỏ sót về hậu quả (được xác định là gây tử vong hoặc cần phẫu thuật bụng) trong bảy ngày sau khi xuất hiện lần đầu [ 71 ].

Ở những bệnh nhân lo ngại về thiếu máu cục bộ mạc treo, một phương pháp thay thế chính xác và ít xâm lấn hơn so với chụp động mạch tiêu chuẩn là chụp CT động mạch (CT-A). CT-A cho phép hình dung mạch máu mạc treo và cho thấy những thay đổi phù hợp với nhồi máu ruột [ 72 ]. Ngoài ra, CT-A còn phát hiện các bệnh lý bụng khác khi thiếu máu cục bộ không phải là nguyên nhân gây đau bụng và rất hữu ích trong đánh giá xuất huyết tiêu hóa với khả năng phát hiện tốc độ chảy máu 0,3 mL/phút [ 73 ]. (Xem "Thiếu máu cục bộ mạc treo ruột mãn tính" và "Thiếu máu cục bộ mạc treo không tắc nghẽn", phần 'Phim bụng bình thường' và "Huyết khối tĩnh mạch mạc treo ở người lớn", phần 'Hình ảnh' và "Tổng quan về thiếu máu cục bộ đường ruột ở người lớn", phần 'Bụng tiến triển hình ảnh' .)

Chụp động mạch  –  Chụp động mạch có thể hữu ích trong chẩn đoán và điều trị thiếu máu cục bộ mạc treo. Tiêm papaverine vào động mạch mạc treo tràng trên có thể giúp giảm tắc mạch. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân bị sốc hoặc cần dùng thuốc vận mạch, chẩn đoán nên được thực hiện trong quá trình mở bụng. Chụp động mạch không có vai trò trong việc đánh giá khẩn cấp AAA bị vỡ. (Xem "Thiếu máu cục bộ mạc treo không tắc nghẽn", phần 'Phim bụng bình thường' và "Huyết khối tĩnh mạch mạc treo ở người lớn", phần 'Hình ảnh' và "Tổng quan về thiếu máu cục bộ đường ruột ở người lớn", phần 'Hình ảnh bụng nâng cao' .)

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Bệnh nhân trên 50 tuổi  –  Hãy cảnh giác với những bệnh nhân lớn tuổi bị đau bụng. Nhiều bệnh nhân lớn tuổi mắc bệnh nặng nhưng có thể biểu hiện mà không có dấu hiệu, triệu chứng hoặc giá trị xét nghiệm phản ánh mức độ nghiêm trọng của bệnh [ 25 ]. Một thuật toán để quản lý những bệnh nhân này được cung cấp ( thuật toán 1 ).

Biểu hiện tiêu chuẩn của các bệnh chính cung cấp cơ sở ban đầu để đánh giá, ngay cả ở những bệnh nhân lớn tuổi, nhưng các bác sĩ lâm sàng phải lưu ý đến cái gọi là biểu hiện "không điển hình" của các bệnh thông thường và nguyên nhân ngoài bụng gây đau bụng (ví dụ, nhồi máu cơ tim). Các loại thuốc như thuốc chẹn beta, glucocorticoid và các bệnh đi kèm như bệnh tiểu đường phổ biến hơn ở người cao tuổi và có khả năng che giấu các triệu chứng và dấu hiệu.

Ưu tiên hàng đầu của bác sĩ lâm sàng cấp cứu là tìm kiếm các tình trạng đe dọa tính mạng. Bệnh nhân bị sốc hoặc có dấu hiệu phúc mạc cần được tư vấn phẫu thuật ngay lập tức . Trong khi hồi sức bệnh nhân, hãy thực hiện siêu âm tại giường để thu được thông tin quan trọng về đường kính động mạch chủ, dịch màng bụng, sỏi mật và thận ứ nước. Chụp X quang tư thế nghiêng bên trái cầm tay có thể phát hiện khí tự do.

Các chẩn đoán nguy hiểm và phổ biến cần cân nhắc ở người cao tuổi bao gồm:

●Phình động mạch chủ bụng (AAA)

●Bóc tách động mạch chủ ngực mở rộng

●Thiếu máu mạc treo

●Nhồi máu cơ tim

●Tắc ruột

●thủng ruột

●Bệnh túi mật

●Bệnh túi thừa

●xoắn ruột

●Thoát vị nghẹt

●Áp xe trong ổ bụng

●Vỡ lách hoặc nhồi máu

●Viêm bể thận

 

Đối với những bệnh nhân có huyết động ổn định, phương pháp tiếp cận dựa trên bệnh sử và khám thực thể. Đối với những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ mắc AAA, đau lan ra sau lưng, khối vùng bụng đập hoặc có tiền sử AAA, bác sĩ lâm sàng nên thực hiện siêu âm tại giường và được tư vấn phẫu thuật. Những bệnh nhân ổn định sau đó có thể được chụp CT để cung cấp thông tin về mức độ và vị trí của chứng phình động mạch. Tư vấn phẫu thuật sớm là quan trọng trong trường hợp tình trạng bệnh nhân xấu đi trong quá trình đánh giá và có thể phù hợp ngay cả khi CT không cho thấy rõ bệnh lý động mạch chủ. Đau ngực lan xuống bụng, đặc biệt khi đi kèm với các triệu chứng thần kinh, gợi ý bóc tách động mạch chủ ngực bụng.

Thiếu máu cục bộ mạc treo là một chẩn đoán đe dọa tính mạng khác cần được xem xét ở những bệnh nhân trên 50 tuổi có các yếu tố nguy cơ liên quan (ví dụ, bệnh xơ vữa động mạch, cung lượng tim thấp, rung nhĩ, tình trạng tăng đông máu). Cơn đau thường đột ngột và dữ dội; dấu hiệu đặc trưng của "cơn đau không tương xứng với thăm khám" có thể xuất hiện. Ở những bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu cục bộ mạc treo, hãy chụp CT mạch bụng và tư vấn phẫu thuật sớm. Ban đầu có thể không có máu trong phân và nồng độ lactate huyết thanh tăng cao. (Xem “Tổng quan về thiếu máu cục bộ đường ruột ở người lớn” .)

Loạt phim chụp X quang bụng có thể cung cấp thông tin quan trọng một cách nhanh chóng ở những bệnh nhân bị đau lan tỏa hoặc chướng bụng liên quan đến nôn mửa hoặc cứng bụng. Nếu xác định được không khí tự do, hãy tư vấn phẫu thuật ngay lập tức. Nếu xác định được dấu hiệu tắc ruột, hãy thực hiện chụp CT để xác định nguyên nhân và vị trí tắc nghẽn. CT cũng cần thiết khi chụp X quang thường quy không có giá trị chẩn đoán ở những bệnh nhân này. (Xem “Viêm túi thừa đại tràng cấp tính: Quản lý y tế” và “Tổng quan về các biến chứng của bệnh loét dạ dày tá tràng” và “Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tắc ruột non cơ học ở người lớn” .)

Chụp X quang ngực ở bệnh nhân cao tuổi bị đau bụng trên hoặc có triệu chứng hoặc kết quả khám gợi ý viêm phổi. Đo điện tâm đồ ở cả bệnh nhân cao tuổi không ổn định và ổn định bị đau bụng trên. Nhồi máu cơ tim có thể biểu hiện bằng buồn nôn, nôn và khó chịu vùng thượng vị. (Xem “Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp” .)

Trong trường hợp không có các tình huống lâm sàng nêu trên, vị trí đau bụng sẽ giúp hướng dẫn công việc ( bảng 3 ). Chẩn đoán phân biệt đau vùng thượng vị/ hạ sườn phải bao gồm các bệnh về gan và hệ mật. Bệnh đường mật là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây đau bụng ở người cao tuổi [ 74,75 ]. Siêu âm có thể giúp xác định bệnh lý trong túi mật hoặc gan. Xét nghiệm chức năng gan (LFT) và lipase có thể hữu ích trong việc xác định nguyên nhân gây đau hạ sườn phải và các biến chứng tiềm ẩn của sỏi mật (ví dụ, viêm tụy). Tuy nhiên, LFT có thể không bất thường ở bệnh nhân cao tuổi hoặc trường hợp viêm túi mật không biến chứng. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân có kết quả xét nghiệm sinh hóa và chức năng gan bất thường” .)

Đối với những bệnh nhân bị đau ở góc phần tư dưới, chẩn đoán phân biệt sẽ khác nhau tùy thuộc vào giới tính và độ tuổi của bệnh nhân. Ở phụ nữ, khám vùng chậu là điều cần thiết để chẩn đoán và hướng dẫn lựa chọn các nghiên cứu hình ảnh. Đau vùng chậu được đánh giá tốt nhất bằng siêu âm. Bệnh nhân có khám vùng chậu bình thường, thử thai âm tính và có dấu hiệu đau bụng được đánh giá tốt nhất bằng chụp CT.

Khám tinh hoàn và bìu là cần thiết đối với bệnh nhân nam bị đau bụng 1/4 dưới. Bệnh nhân bị đau tinh hoàn hoặc có khối bìu mềm cần được tư vấn về tiết niệu và siêu âm tinh hoàn. Mặc dù phổ biến hơn ở nam giới trẻ tuổi nhưng xoắn tinh hoàn có thể xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi. Hãy tham khảo ý kiến ​​bác sĩ tiết niệu ngay lập tức trước khi thực hiện bất kỳ nghiên cứu nào khi nghi ngờ bị xoắn. Thoát vị bẹn nghẹt phổ biến hơn ở nam giới lớn tuổi. (Xem “Đánh giá đau bìu cấp tính ở người lớn” .)

Những bệnh nhân có kết quả khám niệu sinh dục bình thường có thể được phân nhóm tùy theo nghi ngờ của bác sĩ lâm sàng về viêm ruột thừa. Một bệnh nhân nam có khả năng bị viêm ruột thừa cần được tư vấn phẫu thuật nhanh chóng vì anh ta có thể được đưa vào phòng phẫu thuật mà không cần thăm khám thêm. Nếu nghi ngờ viêm ruột thừa không cao, các lựa chọn là yêu cầu chụp CT hoặc quan sát bệnh nhân và thực hiện khám nhiều lần. Đối với cơn đau hạ sườn trái, chụp CT rất hữu ích trong chẩn đoán viêm túi thừa. Mặc dù chụp CT là không cần thiết đối với tất cả các bệnh nhân nghi ngờ viêm túi thừa, nhưng xét nghiệm này rất hữu ích trong việc xác nhận chẩn đoán ở những bệnh nhân không có tiền sử bệnh túi thừa trước đó và đánh giá các biến chứng (ví dụ như hình thành áp xe) ở những bệnh nhân đã biết bệnh và có biểu hiện với nhiều triệu chứng từ nhẹ đến trung bình. (Xem “Viêm ruột thừa cấp ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán phân biệt” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm túi thừa cấp ở người lớn” .)

Việc đánh giá bệnh nhân bị đau hạ sườn trái theo cùng một cây quyết định như đối với đau hạ sườn phải. Thực hiện kiểm tra siêu âm để đánh giá dịch tự do trong ổ bụng phù hợp với tình trạng vỡ lách ở bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng của bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, bao gồm cả dấu hiệu Kehr. Những bệnh nhân có kết quả nghiên cứu dương tính cần được tư vấn phẫu thuật ngay lập tức. Trong trường hợp không có nghiên cứu tích cực, chụp CT có thể hữu ích.

Bệnh nhân dưới 50 tuổi  -  Việc đánh giá bệnh nhân dưới 50 tuổi tương tự như những người trên 50 tuổi. Tuy nhiên, ở nhóm tuổi này, chứng phình động mạch chủ bụng, thiếu máu cục bộ mạc treo, bệnh ác tính và các nguyên nhân ngoài bụng gây đau bụng ít xảy ra hơn nhiều, trong khi các biểu hiện thông thường của bệnh lại dễ xảy ra hơn. Việc đánh giá dành cho phụ nữ dưới 50 tuổi được mô tả ngay bên dưới. (Xem 'Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ' bên dưới.)

Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ  –  Trước tiên hãy xác định xem bệnh nhân có bất ổn hay không và xác định các dấu hiệu phúc mạc và sốc. Trong khi hồi sức cho những bệnh nhân không ổn định, hãy thực hiện siêu âm tại giường để tìm chất lỏng tự do và các dấu hiệu mang thai. Nhận kết quả thử thai, nhóm máu và mẫu đối sánh chéo, đồng thời tư vấn ngay lập tức về phẫu thuật hoặc phụ khoa. Một thuật toán để quản lý những bệnh nhân này được cung cấp ( thuật toán 2 ).

Ở những bệnh nhân ổn định, xác định xem bệnh nhân có đang mang thai với gonadotropin màng đệm chất lượng ở người (hCG) hay không. Nếu vậy, hãy thực hiện siêu âm và khám vùng chậu vô trùng để đánh giá thai ngoài tử cung và bệnh vùng chậu, đồng thời lấy hCG định lượng. Bất kỳ bệnh nhân nào mang thai ngoài tử cung đều cần được tư vấn phụ khoa ngay lập tức. (Xem “Thai ngoài tử cung: Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng” và “Siêu âm thai không rõ vị trí” .)

Những bệnh nhân mang thai trong tử cung không biến chứng và có liên quan đến đau bụng cần được đánh giá thêm. Viêm ruột thừa là bệnh phẫu thuật phổ biến nhất gặp phải khi mang thai; siêu âm là nghiên cứu chẩn đoán được lựa chọn để đánh giá viêm ruột thừa khi mang thai. Trái ngược với những lời dạy thông thường, khu vực xung quanh điểm McBurney là vị trí đau phổ biến nhất ở bệnh nhân mang thai bị viêm ruột thừa bất kể tuổi thai. Những thay đổi liên quan đến thai kỳ có thể làm cho việc chẩn đoán trở nên khó khăn. Ví dụ, tăng bạch cầu có thể là một dấu hiệu bình thường và buồn nôn, nôn mửa và khó chịu thường xảy ra trong ba tháng đầu. Hãy nhớ rằng tiểu máu vi thể và tiểu mủ xảy ra ở 1/3 số bệnh nhân bị viêm ruột thừa cấp tính. Hãy cảnh giác với việc cho rằng đau bụng là do nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI). Nhận tư vấn phẫu thuật và phụ khoa cho bệnh nhân được xác nhận hoặc nghi ngờ viêm ruột thừa. (Xem “Viêm ruột thừa cấp tính khi mang thai” và “Phương pháp tiếp cận cơn đau bụng cấp tính ở phụ nữ mang thai và sau sinh” .)

Đối với những bệnh nhân không mang thai, việc đánh giá sâu hơn được hướng dẫn bởi bệnh sử và các phát hiện khi khám bụng và vùng chậu. Hãy ghi nhớ những nguyên nhân gây đau ngoài bụng. Ví dụ, phụ nữ mắc hội chứng mạch vành cấp tính có nhiều khả năng xuất hiện các triệu chứng được gọi là không điển hình.

Siêu âm qua âm đạo rất hữu ích để đánh giá xoắn buồng trứng hoặc vỡ u nang buồng trứng ở những bệnh nhân có tiền sử nhất quán hoặc đau phần phụ một bên. Thông thường những thực thể này xuất hiện với sự khởi phát đột ngột của cơn đau dữ dội ở vùng bụng dưới kèm theo buồn nôn. (Xem phần “xoắn buồng trứng và ống dẫn trứng” và phần “Đánh giá và xử lý u nang buồng trứng bị vỡ” .)

Bệnh nhân mắc bệnh viêm vùng chậu (PID) ổn định theo tiền sử và khám có thể không cần nghiên cứu thêm và có thể được điều trị bằng kháng sinh đường uống và theo dõi chặt chẽ như bệnh nhân ngoại trú. Đối với những bệnh nhân mắc PID và có các triệu chứng nghiêm trọng hơn (ví dụ như nôn mửa dai dẳng, biểu hiện nhiễm độc, dấu hiệu sinh tồn không ổn định), điều trị nội trú bằng kháng sinh tiêm tĩnh mạch là phù hợp. (Xem “Bệnh viêm vùng chậu: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” .)

Việc phân biệt viêm ruột thừa với PID có thể khó khăn nếu không có hình ảnh và chẩn đoán sai sẽ làm tăng tỷ lệ mắc bệnh [ 76 ]. Các yếu tố lâm sàng ủng hộ viêm ruột thừa bao gồm cảm giác đau di chuyển và xuất hiện buồn nôn, nôn hoặc chán ăn [ 76-78 ]. Các yếu tố thuận lợi cho PID bao gồm đau hoặc đau bên ngoài vùng bụng dưới bên phải, tiết dịch âm đạo và đau khi cử động cổ tử cung.

Ở những phụ nữ không có dấu hiệu vùng chậu nhưng đau chủ yếu ở hạ sườn phải, việc đánh giá khả năng viêm ruột thừa có thể được thực hiện bằng chụp CT hoặc siêu âm. Chụp ảnh bằng MRI là một phương pháp thay thế chính xác, có thể hữu ích trong việc chẩn đoán viêm ruột thừa, đặc biệt khi cố gắng tránh tiếp xúc với bức xạ. Các nguyên nhân khác gây đau bụng 1/4 dưới bên phải cần xem xét bao gồm: UTI, sỏi thận, lạc nội mạc tử cung và khối u. Khối u thường gặp hơn ở phụ nữ trên 35 tuổi và cơn đau có thể kèm theo chảy máu âm đạo. (Xem “Viêm ruột thừa cấp tính trong thai kỳ” và “Chẩn đoán và xử lý cấp tính nghi ngờ sỏi thận ở người lớn” và “Lạc nội mạc tử cung: Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Tiếp cận người lớn bị chảy máu âm đạo ở khoa cấp cứu” và “Phức tạp cấp tính”. nhiễm trùng đường tiết niệu (bao gồm viêm bể thận) ở người lớn" .)

Nạn nhân của bạo lực gia đình có thể đến khoa cấp cứu với tình trạng đau bụng hoặc vùng chậu [ 79,80 ]. Đặc biệt khi chẩn đoán không rõ ràng ở phụ nữ trẻ, bác sĩ lâm sàng nên hỏi về bạo lực. (Xem "Đánh giá và quản lý nạn nhân bị tấn công tình dục ở người lớn và thanh thiếu niên" và "Bạo lực bạn tình: Chẩn đoán và sàng lọc" .)

Bệnh nhân nhiễm HIV  –  Đánh giá chẩn đoán đau bụng ở bệnh nhân nhiễm HIV tương tự như ở dân số nói chung, nhưng nó cũng được hướng dẫn bởi chức năng miễn dịch được biểu thị bằng số lượng tế bào CD4. Chẩn đoán phân biệt bao gồm các nguyên nhân phổ biến gặp trong dân số nói chung (ví dụ, viêm ruột thừa, viêm túi thừa) nhưng cũng có các bệnh nhiễm trùng cơ hội (ví dụ, cytomegalovirus [CMV], phức hợp Mycobacteria avium [MAC], cryptosporidium) và các khối u (ví dụ, Kaposi sarcoma, ung thư hạch) nếu có bằng chứng về tình trạng suy giảm miễn dịch tiến triển (số lượng tế bào CD4 <100 tế bào/microL) . Trong bối cảnh này, cần có ngưỡng thấp hơn cho chụp ảnh X quang và nuôi cấy mô và/hoặc sinh thiết khi thích hợp. (Xem "Bệnh đường tiêu hóa do cytomegalovirus liên quan đến AIDS" và "Nhiễm phức hợp Mycobacteria avium (MAC) ở bệnh nhân nhiễm HIV" và "Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh cryptosporidiosis" và "Saccoma Kaposi liên quan đến AIDS: Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng" và "U lympho liên quan đến AIDS: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và giai đoạn ung thư hạch hệ thống" .)

Đánh giá chứng nuốt đau, khó nuốt và tiêu chảy ở bệnh nhân nhiễm HIV sẽ được thảo luận ở phần khác. (Xem “Đánh giá bệnh nhân nhiễm HIV bị nuốt đau và khó nuốt” và “Đánh giá bệnh nhân nhiễm HIV bị tiêu chảy” .)

GIẢM ĐAU  —  Đã có lúc người ta tin rằng thuốc giảm đau ảnh hưởng đến việc đánh giá bệnh nhân bị đau bụng [ 81 ]. Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã bác bỏ quan điểm này và bệnh nhân được đánh giá đau bụng ở khoa cấp cứu (ED) nên được điều trị thận trọng bằng thuốc giảm đau thích hợp [ 82-86 ]. Theo đánh giá có hệ thống của các nghiên cứu này, opioid có thể làm thay đổi kết quả khám thực thể của bệnh nhân bị đau bụng cấp tính nhưng chúng không làm tăng số lượng các quyết định xử trí không chính xác [ 85 ].

Morphine với liều 0,05 đến 0,10 mg/kg IV (liều thông thường ở người lớn từ 2 đến 5 mg IV), tiêm khoảng 15 phút một lần cho đến khi cơn đau được kiểm soát, là một cách tiếp cận hợp lý. Nếu muốn có tác dụng ngắn hơn, có thể dùng fentanyl với liều 0,1 đến 0,3 mcg/kg tiêm tĩnh mạch (liều thông thường ở người lớn là 10 đến 25 mcg), trong khoảng thời gian 5 phút cho đến khi kiểm soát được cơn đau. Việc theo dõi cẩn thận tác dụng của thuốc, đặc biệt là tác dụng điều hòa hô hấp, là điều cần thiết đối với bất kỳ bệnh nhân nào đang điều trị bằng opioid. Bệnh nhân phụ thuộc opioid hoặc đau mãn tính thường cần liều lượng lớn hơn.

Các thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ ở người lớn bị đau bụng không do chấn thương được điều trị tại khoa cấp cứu đã phát hiện ra rằng giảm đau do bệnh nhân kiểm soát bằng morphin giúp giảm đau nhiều hơn và không có sự khác biệt đáng kể về mặt lâm sàng về các tác dụng phụ khi so sánh với quản lý tiêu chuẩn sử dụng cùng một loại thuốc [ 87,88 ]. Ngoài ra, một thử nghiệm nhỏ, ngẫu nhiên, mù đôi trên những người trưởng thành bị đau bụng hoặc đau sườn chủ yếu không do chấn thương cho thấy liều ketamine không phân ly (0,3 mg/kg) tạo ra tác dụng giảm đau tương đương với morphin (0,1 mg/kg) mà không gây đau. các biến cố bất lợi nghiêm trọng được báo cáo [ 89 ]. Cần nghiên cứu thêm để xác nhận tính hiệu quả và an toàn của các phương pháp này.

Khi cho thuốc giảm đau, mục tiêu là giảm đau đến mức có thể kiểm soát được, từ đó làm cho bệnh nhân hợp tác hơn và có thể cải thiện độ chính xác của khám bụng bằng cách giảm thiểu việc tự nguyện đề phòng. Mục đích không phải là loại bỏ mọi cơn đau và làm cho bệnh nhân buồn ngủ.

XÁC ĐỊNH  —  Người cao tuổi có nguy cơ mắc bệnh nặng cao hơn, khả năng chịu đựng căn bệnh đó kém hơn và có nhiều khả năng không biểu hiện các triệu chứng và dấu hiệu rõ ràng và đáng lo ngại. Vì vậy, bệnh nhân cao tuổi bị đau bụng nên nhập viện hoặc theo dõi kéo dài nếu bác sĩ lâm sàng có bất kỳ nghi ngờ nào về bản chất bệnh của họ.

Việc quan sát và đánh giá lại rất hữu ích trong việc kiểm soát cơn đau bụng không rõ nguyên nhân. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu cho thấy một khoảng thời gian quan sát làm tăng độ chắc chắn của chẩn đoán viêm ruột thừa [ 47 ]. Các nghiên cứu hồi cứu khác ủng hộ việc sử dụng thời gian quan sát trong những trường hợp không rõ ràng [ 90 ].

Các bác sĩ lâm sàng nên xem xét khả năng mắc bệnh và các bệnh đi kèm, độ tin cậy và hỗ trợ xã hội của bệnh nhân khi xác định xem có nên theo dõi bệnh nhân bị đau bụng không rõ nguyên nhân tại khoa cấp cứu (ED) hay cho phép bệnh nhân xuất viện và quay trở lại phòng cấp cứu. ED hoặc bác sĩ chăm sóc chính của họ trong 12 giờ để đánh giá lại. Bệnh nhân sắp xuất viện phải được cung cấp hướng dẫn rõ ràng bằng văn bản về các dấu hiệu nguy hiểm tiềm ẩn cũng như địa điểm và thời điểm quay lại để được chăm sóc cấp cứu hoặc đánh giá lại.

Phần lớn bệnh nhân xuất viện khỏi phòng cấp cứu, sau khi đánh giá thích hợp, được chẩn đoán đau bụng không đặc hiệu, có tình trạng lành tính sẽ tự khỏi mà không cần can thiệp thêm [ 9,91,92 ]. Ví dụ, trong một nghiên cứu hồi cứu trên 1411 bệnh nhân xuất viện khỏi phòng cấp cứu với cơn đau bụng không đặc hiệu, 112 bệnh nhân (7,9%) có biểu hiện đau bụng [ 93 ]. Trong số này, 85 người lại được chẩn đoán đau không đặc hiệu trong khi 27 người được chẩn đoán cụ thể hơn, bao gồm sỏi mật (30%), viêm ruột thừa (19%) và ung thư đường tiêu hóa (7%).

Cạm bẫy trong quản lý

●Không tiến hành đánh giá cẩn thận và kịp thời những bệnh nhân lớn tuổi bị đau bụng khi không có dấu hiệu rõ ràng của bệnh nặng.

 

●Không đánh giá được các đặc điểm nguy cơ cao của đau bụng ( bảng 2 ).

 

●Không thực hiện khám vùng chậu và tinh hoàn ở bệnh nhân đau bụng dưới.

 

●Quá phụ thuộc vào các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm.

 

●Không quan sát và khám lại hoặc sắp xếp để đánh giá lại những bệnh nhân bị đau không rõ nguyên nhân, đặc biệt là những bệnh nhân có nguy cơ cao.

 

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Cơ bản” và “Ngoài cơ bản”. Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

●Chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Bụng cấp tính (đau bụng) (Cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Đau bụng đặt ra những thách thức chẩn đoán cho các bác sĩ lâm sàng cấp cứu. Nguyên nhân bao gồm các bệnh nội khoa, phẫu thuật, trong ổ bụng và ngoài ổ bụng. Các triệu chứng liên quan thường thiếu tính đặc hiệu và thường có biểu hiện không điển hình của các bệnh thông thường.

 

●Người già, người bị suy giảm miễn dịch và phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ bị đau bụng đặt ra những thách thức chẩn đoán đặc biệt. Bệnh nhân cao tuổi thường có những phàn nàn mơ hồ, không đặc hiệu và những biểu hiện không điển hình về các tình trạng có khả năng đe dọa tính mạng. Bệnh nhân lớn tuổi bị đau bụng có tỷ lệ tử vong tăng gấp sáu đến tám lần so với bệnh nhân trẻ tuổi. Những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có thể mắc nhiều loại bệnh, bao gồm cả những tình trạng bất thường và liên quan đến trị liệu. Mang thai dẫn đến những thay đổi về sinh lý và giải phẫu ảnh hưởng đến việc biểu hiện các bệnh thông thường. (Xem phần “Dịch tễ học” ở trên và “Phương pháp tiếp cận cơn đau bụng cấp tính ở phụ nữ mang thai và sau sinh” .)

 

●Đau bụng có thể do các tình trạng đe dọa tính mạng sau đây:

 

•Chứng phình động mạch chủ bụng

 

•Bóc tách động mạch chủ ngực bụng

 

•Thiếu máu mạc treo

 

•Thủng đường tiêu hóa (bao gồm loét dạ dày tá tràng, ruột, thực quản hoặc ruột thừa)

 

•Tắc ruột cấp tính

 

•xoắn ruột

 

•Vỡ lách

 

•Thoát vị nghẹt

 

•Có thai ngoài tử cung

 

•Nhau bong non

 

•Nhồi máu cơ tim

 

●Chẩn đoán phân biệt đau bụng rất đa dạng, từ tình trạng lành tính đến tình trạng đe dọa tính mạng. Một danh sách các nguyên nhân quan trọng và phổ biến gây đau bụng, bao gồm mô tả ngắn gọn về các đặc điểm lâm sàng quan trọng của chúng và liên kết đến các cuộc thảo luận sâu hơn, được cung cấp trong văn bản. (Xem 'Chẩn đoán phân biệt' ở trên.)

 

●Sự kết hợp giữa bệnh sử cẩn thận, bao gồm mô tả chính xác đặc điểm của cơn đau và khám thực thể thường có thể phân biệt giữa nguyên nhân hữu cơ và vô cơ của đau bụng và rất quan trọng để tạo ra chẩn đoán phân biệt tập trung và phù hợp. Các đặc điểm nguy cơ cao liên quan đến các nguyên nhân gây đau bụng đe dọa tính mạng được tóm tắt trong bảng kèm theo ( bảng 2 ). (Xem 'Lịch sử' ở trên và 'Mô tả cơn đau' ở trên và 'Khám thực thể' ở trên.)

 

●Bác sĩ lâm sàng không nên dựa vào các nghiên cứu phụ trợ để đưa ra chẩn đoán mà nên sử dụng chúng như những nghiên cứu bổ trợ. Các nghiên cứu quan trọng trong phòng thí nghiệm và X quang được sử dụng trong chẩn đoán đau bụng được mô tả trong văn bản. Việc tư vấn sớm về phẫu thuật hoặc sản phụ khoa có thể rất quan trọng và được thảo luận trong văn bản. (Xem 'Nghiên cứu phụ trợ' ở trên.)

 

●Cách tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân đau bụng ở khoa cấp cứu khác nhau tùy theo độ tuổi, giới tính và tình trạng. Các phương pháp tiếp cận thuật toán dành cho bệnh nhân lớn tuổi và trẻ tuổi ( thuật toán 1 ), phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ ( thuật toán 2 ) và bệnh nhân nhiễm HIV được cung cấp. (Xem phần 'Phương pháp chẩn đoán' ở trên.)