|
|||||||||
Điều trị lao tiềm ẩn ở người nhiễm hiv(Tham khảo chính: 4067/QĐ-BYT ) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Điều trị lao tiềm ẩn ở người nhiễm HIV làm giảm 33-64% nguy cơ mắc bệnh lao. Khi người nhiễm HIV điều trị thuốc ARV kết hợp với điều trị lao tiềm ẩn sẽ giảm 80-95% nguy cơ mắc bệnh lao. Điều trị lao tiềm ẩn sớm góp phần giảm tỷ lệ tử vong trong nhóm người nhiễm HIV tới 37% không phụ thuộc vào tình trạng điều trị thuốc ARV. Điều trị lao tiềm ẩn được chỉ định cho người nhiễm HIV chưa điều trị ARV hoặc đang điều trị ARV đã loại trừ mắc bệnh lao và thuộc một trong các nhóm sau: - Người lớn và trẻ từ 12 tháng tuổi trở lên. - Trẻ dưới 12 tháng tuổi có tiền sử tiếp xúc với người bệnh bị bệnh lao phổi. - Trẻ em đã hoàn thành điều trị bệnh lao.
- Hỏi tiền sử dị ứng với thuốc điều trị lao, lạm dụng đồ uống có cồn, thuốc lá... - Khám, phát hiện các bệnh đồng nhiễm, đặc biệt là bệnh lý viêm gan. - Các bệnh lý thần kinh ngoại vi. - Đánh giá tình trạng mang thai.
- Xét nghiệm chức năng gan trước khi điều trị lao tiềm ẩn. - Nếu men gan (ALT, AST) tăng từ 3 đến < 5 lần giới hạn trên của mức bình thường và có các triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm gan; hoặc men gan tăng ≥ 5 lần giới hạn trên của mức bình thường: Chưa chỉ định điều trị lao tiềm ẩn, tìm các nguyên nhân gây tổn thương gan và xử trí phù hợp. Đánh giá lại tiêu chuẩn điều trị lao tiềm ẩn khi men gan giảm hoặc về mức bình thường.
- Việc lựa chọn phác đồ lao tiềm ẩn cho người nhiễm HIV căn cứ sự sẵn có của thuốc, cân nhắc độ tuổi, tính an toàn, tương tác thuốc và tuân thủ điều trị của người bệnh. - Khi lựa chọn phác đồ điều trị lao tiềm ẩn, cần ưu tiên hiệu quả của điều trị thuốc ARV, tránh các phác đồ có tương tác với thuốc ARV và các thuốc khác mà người bệnh đang sử dụng. Nếu người bệnh đang điều trị thuốc ARV ổn định, cân nhắc kỹ giữa lợi ích và nguy cơ của việc thay đổi phác đồ ARV do việc có thể không kiểm soát được sự nhân lên của HIV hoặc ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của người bệnh khi thay đổi phác đồ ARV. - Hỏi, xác định các thuốc người bệnh đang sử dụng để đánh giá khả năng tương tác giữa các thuốc điều trị lao tiềm ẩn với thuốc điều trị các bệnh lý khác của người bệnh (xem tương tác thuốc và chống chỉ định của từng phác đồ điều trị lao tiềm ẩn cụ thể). - Hỏi, xác định việc sử dụng thuốc nội tiết tránh thai ở người bệnh nữ. Tư vấn người bệnh lựa chọn biện pháp tránh thai cơ học trong thời gian điều trị lao tiềm ẩn nếu có tương tác thuốc để tránh mang thai ngoài ý muốn.
Giải thích cho người bệnh về việc đủ tiêu chuẩn điều trị lao tiềm ẩn; tư vấn, cung cấp thông tin cho người bệnh và người nhà người bệnh một số thông điệp quan trọng về điều trị lao tiềm ẩn như sau: - Lợi ích của điều trị lao tiềm ẩn trong giảm nguy cơ mắc bệnh lao của người bệnh, giảm lây nhiễm bệnh lao trong gia đình và cộng đồng. - Phác đồ, liệu trình điều trị, cách uống thuốc, lịch theo dõi và cấp thuốc điều trị lao tiềm ẩn; người bệnh cần uống đủ liệu trình, đúng liều lượng để đảm bảo hiệu quả điều trị. - Các tác dụng không mong muốn của thuốc có thể gặp trong quá trình điều trị và biện pháp xử trí. - Các triệu chứng gợi ý mắc bệnh lao: ho, sốt, sụt cân, ra mồ hôi đêm; người bệnh điều trị lao tiềm ẩn cần đến ngay cơ sở y tế để khám, chẩn đoán bệnh lao khi có bất cứ triệu chứng nào trong 04 triệu chứng này. - Điều trị lao tiềm ẩn dùng ít thuốc hơn và thời gian ngắn hơn so với điều trị bệnh lao. Việc bỏ trị, không tuân thủ điều trị sẽ dẫn đến nguy cơ mắc bệnh lao như người chưa uống thuốc và phải điều trị lại từ đầu. - Hướng dẫn cho người nhà hoặc người hỗ trợ điều trị cách giám sát và hỗ trợ người bệnh uống thuốc. - Hướng dẫn người bệnh/người nhà người bệnh liên hệ với cơ sở điều trị ngay khi người bệnh nhớ ra việc quên uống thuốc để được hướng dẫn xử trí kịp thời, phù hợp.
Các phác đồ điều trị lao tiềm ẩn cho người nhiễm HIV được tổng hợp tại Phụ lục 1.
1.1. Phác đồ: Điều trị hằng ngày bằng isoniazid (INH hoặc H) trong 6 tháng. Phác đồ này áp dụng đối với cả người lớn, vị thành niên và trẻ dưới 10 tuổi. 1.2. Liều lượng INH Người ≥ 10 tuổi: 5mg/kg cân nặng/ ngày, tối đa 300mg/ngày Trẻ <10 tuổi: 10mg/kg/ngày (khoảng dao động: 7-15mg/kg/ngày), tối đa 300 mg/ngày
Nên uống INH lúc đói để thuốc hấp thu tốt hơn và uống cùng với vitamin B6. Liều vitamine B6 cho trẻ em và người lớn: 25mg/ngày. 1.3. Chống chỉ định - Người bệnh có tiền sử dị ứng với INH (ví dụ: tiền sử bị sốt, phát ban hoặc viêm gan do điều trị bằng INH) hoặc quá mẫn nặng khi dùng phác đồ có INH (ví dụ: tụt huyết áp, giảm tiểu cầu, co thắt phế quản nặng). - Người có tiền sử tiếp xúc với người mắc bệnh lao có nghi ngờ hoặc khẳng định kháng rifampicin hoặc kháng isoniazide. - Viêm gan tiến triển, xơ gan, nghiện rượu nặng: người bệnh có các triệu chứng lâm sàng của viêm gan (mệt mỏi, biếng ăn, nước tiểu sẫm mầu, đau bụng, nôn, buồn nôn, vàng da) và/hoặc có tăng men gan ALT ≥ 5 lần chỉ số bình thường. - Bệnh lý thần kinh ngoại biên: người bệnh có cảm giác kim châm, tê bì, yếu chi hoặc có cảm giác đau bỏng rát ở các chi. Trì hoãn điều trị dự phòng INH cho đến khi người bệnh được điều trị bệnh lý thần kinh ngoại biên ổn định. 1.4. Tương tác thuốc: Tương tác thuốc giữa thuốc isoniazid với các thuốc khác được tổng hợp tại Phụ lục 2.
2.1. Phác đồ: Điều trị hằng tuần bằng isoniazid (H) và rifapentine (P) trong thời gian 12 tuần (12 liều) cho người lớn và trẻ em từ 2 tuổi trở lên. 2.2. Liều lượng:
aLiều lượng có thể khác nhau ở người lớn và trẻ em theo các khoảng cân nặng trùng nhau b Có thể sử dụng viên 300mg để giảm số viên thuốc uống hàng ngày c Dạng viên phối hợp sẽ có trong tương lai gần Liều tối đa/ tuần: Rifapentine: 900 mg. Isoniazid: 900 mg - Liều vitamine B6: 25mg/ngày. Nồng độ đỉnh của rifapentine tăng khi uống cùng thức ăn. Lưu ý: Đối với phác đồ 3HP: - Các liều thuốc tốt nhất nên dùng cách nhau 7 ngày (hàng tuần); khoảng cách tối thiểu giữa 2 liều thuốc không được dưới 72 giờ. Trong vòng 18 ngày số liều thuốc tối đa được uống là 3 liều. - Một số tác dụng không mong muốn: hội chứng giả cúm (sốt, đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, đau cơ và đau xương, nổi mẩn, ngứa, mắt đỏ, các triệu chứng này thường xuất hiện sau khi bệnh nhân uống liều thuốc thứ 3 hoặc thứ 4 và thường xuất hiện 4 giờ sau khi uống thuốc), phản ứng quá mẫn, rối loạn tiêu hóa, các dịch cơ thể có màu cam, phát ban, viêm gan nhiễm độc (ít gặp). 2.3. Chống chỉ định - Người có tiền sử dị ứng với INH hoặc rifapentine (ví dụ: tiền sử bị sốt, phát ban hoặc viêm gan) hoặc quá mẫn nặng khi dùng phác đồ có INH và rifapentine (ví dụ: tụt huyết áp, giảm tiểu cầu, co thắt phế quản nặng). - Người có tiền sử tiếp xúc với người mắc bệnh lao nghi ngờ hoặc khẳng định kháng rifampicin hoặc isoniazide. - Phụ nữ mang thai hoặc dự định mang thai trong thời gian điều trị. - Bệnh gan cấp hoặc mạn tính có tăng men gan hoặc có bằng chứng rối loạn chức năng gan như vàng da... hoặc có tiền sử tổn thương gan do rifampicin hoặc rifapentine hoặc isoniazid. - Viêm đa dây thần kinh. 2.4. Tương tác thuốc - Phác đồ 3HP có thể sử dụng an toàn với phác đồ ARV có tenoforvir disoproxil fumarate (TDF) và efavirenz (EFV); không cần điều chỉnh liều dolutegravir (DTG) và raltegravir (RAL) ở người lớn khi dùng cùng phác đồ 3HP. - Không sử dụng đồng thời thuốc ức chế men protease (PIs), nevirapine (NVP) hoặc tenofovir alafenamide (TAF) khi điều trị phác đồ 3HP. - Rifapentine có thể làm giảm tác dụng của các thuốc tránh thai, người bệnh nên được tư vấn sử dụng các biện pháp tránh thai phù hợp. - Tham khảo các tương tác thuốc khác ở Phụ lục 2.
3.1. Phác đồ: Điều trị hằng ngày bằng isoniazid (H) và rifapentine (P) trong thời gian 01 tháng (28 liều thuốc) cho người lớn và trẻ em từ 13 tuổi trở lên. Lưu ý: Khuyến cáo sử dụng phác đồ này trong một số trường hợp đặc biệt cần kết thúc điều trị lao tiềm ẩn trong thời gian ngắn (ví dụ: người nhiễm HIV trong các trại tạm giam, người chuẩn bị ghép tạng...). 3.2. Liều lượng Isoniazid 300mg/ ngày Rifapentine 600 mg/ngày Vitamine B6: 25mg/ngày 3.3. Chống chỉ định: Tương tự phác đồ 3HP. 3.4. Tương tác thuốc - Phác đồ 1HP có thể sử dụng an toàn cùng TDF, EFV - Không sử dụng phác đồ này với người bệnh đang điều trị thuốc ARV phác đồ có Dolutegravir và Raltegravir. - Không sử dụng đồng thời phác đồ 1HP với các thuốc ARV gồm NVP, TAF và thuốc thuộc nhóm PI. - Rifapentine có thể làm giảm tác dụng của các thuốc tránh thai, người bệnh nên được tư vấn sử dụng các biện pháp tránh thai phù hợp. - Tham khảo các tương tác thuốc khác ở Phụ lục 2.
4.1. Phác đồ: Điều trị hằng ngày bằng isoniazid (H) và rifampicin (R) trong thời gian 3 tháng cho người lớn, vị thành niên và trẻ em. Sử dụng an toàn cho phụ nữ mang thai. 4.2. Liều lượng:
- Liều vitamine B6: 25mg/ngày. Việc hấp thu rifampicin có thể giảm hoặc chậm hơn khi chế độ ăn có nhiều chất béo. - Một số tác dụng không mong muốn: phản ứng quá mẫn, rối loạn tiêu hóa, các dịch cơ thể có màu cam, phát ban, viêm gan nhiễm độc (ít gặp), giảm prothrombin máu. 4.3. Chống chỉ định - Người có tiền sử dị ứng với INH hoặc rifampicin (ví dụ: tiền sử bị sốt, phát ban hoặc viêm gan) hoặc quá mẫn nặng khi dùng phác đồ có INH và rifampicin (ví dụ: tụt huyết áp, giảm tiểu cầu, co thắt phế quản nặng). - Người có tiền sử tiếp xúc với người mắc bệnh lao nghi ngờ hoặc khẳng định kháng rifampicin hoặc isoniazide. - Bệnh gan cấp hoặc mạn tính có tăng men gan hoặc có bằng chứng rối loạn chức năng gan như vàng da...hoặc có tiền sử tổn thương gan do rifampicin hoặc isoniazid. - Rối loạn chuyển hóa porphyrin. - Viêm đa dây thần kinh. 4.4. Tương tác thuốc - Có thể sử dụng an toàn với TDF, EFV không cần điều chỉnh liều. Thận trọng khi người nhiễm HIV đang điều trị TAF. - Rifampicin làm giảm nồng độ DTG, RAL khi dùng đồng thời; cần tăng gấp đôi liều DTG (50 mg/lần, 2 lần/ngày) và RAL (800mg/lần, 2 lần/ngày). - Không sử dụng đồng thời phác đồ 3HR với các thuốc PI, NVP. - Rifampicin có thể làm giảm tác dụng của các thuốc tránh thai; người bệnh sử dụng rifampicin nên được tư vấn sử dụng các biện pháp tránh thai phù hợp. - Rifampicin có thể tương tác với các thuốc chống đông, thuốc sử dụng trong cấy ghép tạng, thuốc chống tiểu đường, thuốc điều trị tăng huyết áp.... Tham khảo tương tác thuốc khác ở Phụ lục 2.
5.1. Phác đồ: Điều trị hằng ngày bằng rifampicin (R) trong thời gian 4 tháng cho người lớn, vị thành niên và trẻ em. Rifampicin có thể sử dụng an toàn trong quá trình thai nghén. Người tiếp xúc gần với người bệnh mắc bệnh lao được xác định chỉ kháng isoniazid nhưng còn nhạy với rifampicin có thể dùng phác đồ này. Khả năng hấp thu rifampicin có thể giảm hoặc chậm hơn khi chế độ ăn có nhiều chất béo. 5.2. Liều lượng: Người ≥ 10 tuổi: 10mg/kg cân nặng/ngày Trẻ < 10 tuổi: 15mg/kg cân nặng/ngày (dao động: 10-20mg/kg cân nặng/ngày) - Liều tối đa: 600mg/ngày - Một số tác dụng không mong muốn: rối loạn tiêu hóa, các dịch cơ thể có màu cam, phát ban, viêm gan nhiễm độc (ít gặp), giảm prothrombin máu. 5.3. Chống chỉ định - Người có tiền sử dị ứng với rifampicin (ví dụ: tiền sử bị sốt, phát ban hoặc viêm gan) hoặc quá mẫn nặng khi dùng phác đồ có rifampicin (ví dụ: tụt huyết áp, giảm tiểu cầu, co thắt phế quản nặng) - Người có tiền sử tiếp xúc với người mắc bệnh lao nghi ngờ hoặc khẳng định kháng rifampicin hoặc isoniazide. - Bệnh gan cấp hoặc mạn tính có tăng men gan hoặc có bằng chứng rối loạn chức năng gan như vàng da... hoặc có tiền sử tổn thương gan do rifampicin. - Rối loạn chuyển hóa porphyrin. 5.4. Tương tác thuốc - Phác đồ 4R có thể sử dụng an toàn với TDF, EFV không cần điều chỉnh liều; - Rifampicin làm giảm nồng độ DTG, RAL; khi dùng đồng thời với rifampicin cần tăng gấp đôi liều DTG (50 mg/lần, 2 lần/ngày) và RAL (800mg/lần, 2 lần/ngày); không dùng RAL 1200mg một lần một ngày với rifampicin - Không sử dụng đồng thời phác đồ 4R với các thuốc PI, NVP hoặc TAF. - Rifampicin có thể làm giảm tác dụng của các thuốc tránh thai, người bệnh sử dụng rifampicin nên được tư vấn sử dụng các biện pháp tránh thai phù hợp. - Rifampicin có thể tương tác với các thuốc chống đông, thuốc sử dụng trong cấy ghép tạng, thuốc chống tiểu đường, thuốc điều trị tăng huyết áp... Tham khảo tương tác với thuốc ở Phụ lục 2.
6.1. Phác đồ: Điều trị hằng ngày bằng levofloxacin (L) trong thời gian 6 tháng cho người lớn, vị thành niên và trẻ em tiếp xúc gần với bệnh nhân lao kháng đa thuốc, trừ trường hợp có bằng chứng chủng gây bệnh cho người bệnh lao kháng đa thuốc cũng kháng cả thuốc này. Có thể dùng kèm ethambutol hoặc ethionamide hàng ngày nếu bệnh nhân dung nạp thuốc. 6.2. Liều lượng:
III. Theo dõi và đánh giá kết quả liệu trình điều trị lao tiềm ẩn
2.1. Tác dụng phụ của thuốc - Hỏi người bệnh về tác dụng không mong muốn của thuốc. Nếu cần, hướng dẫn lại người bệnh cách xử trí khi có các tác dụng phụ của thuốc và liên hệ ngay với cơ sở điều trị khi có các triệu chứng chán ăn, buồn nôn, nôn mửa, đau bụng, khó chịu, mệt mỏi dai dẳng hoặc suy nhược, nước tiểu sẫm màu, phân nhạt màu, vàng da, lú lẫn hoặc buồn ngủ. - Đánh giá tình trạng dung nạp thuốc, tác dụng không mong muốn của thuốc và xử trí theo triệu chứng. Ngừng điều trị nếu các tác dụng không mong muốn nặng. Cân nhắc tiếp tục hay điều trị lại bệnh lao tiềm ẩn khi tình trạng người bệnh trở về trạng thái bình thường hoặc thay đổi phác đồ điều trị lao tiềm ẩn phù hợp khác. 2.2. Theo dõi tuân thủ điều trị và xử trí khi quên uống thuốc: - Hỏi về số thuốc đã uống, số liều quên uống và lý do quên uống thuốc. - Hướng dẫn người bệnh liên hệ với cơ sở điều trị ngay khi nhớ ra việc quên uống thuốc để được xử trí kịp thời. - Tư vấn tăng cường cho người bệnh về tầm quan trọng của tuân thủ điều trị và phải hoàn thành điều trị lao tiềm ẩn trong việc giảm nguy cơ mắc bệnh lao của người bệnh. - Hỗ trợ người bệnh, đặc biệt là người chăm sóc trẻ em và trẻ vị thành niên xây dựng và thực hiện kế hoạch tuân thủ điều trị phù hợp với các lý do dẫn đến việc người bệnh quên uống hoặc không uống thuốc. - Cách xử trí khi quên uống thuốc: + Việc xử trí khi quên uống thuốc phụ thuộc vào phác đồ điều trị lao tiềm ẩn và thời điểm người bệnh quên uống thuốc. Chi tiết xử trí cho từng phác đồ và tình huống cụ thể được tổng hợp tại Phụ lục 3. + Tìm hiểu nguyên nhân gián đoạn điều trị; tư vấn tăng cường về tầm quan trọng của điều trị lao tiềm ẩn, trao đổi và thống nhất với người bệnh và người chăm sóc cách tốt nhất để cải thiện tuân thủ điều trị. 2.3. Theo dõi cân nặng của trẻ và điều chỉnh liều lượng thuốc theo cân nặng. 2.4. Sự xuất hiện các triệu chứng bệnh lao: khi nghi ngờ người bệnh mắc bệnh lao, cần hội chẩn hoặc chuyển sang cơ sở chuyên khoa điều trị bệnh lao để chẩn đoán xác định và điều trị bệnh lao kịp thời. Người tiếp xúc với người bệnh mắc bệnh lao đa kháng cần được theo dõi ít nhất 2 năm để theo dõi mắc bệnh lao (dù có hoặc không được điều trị bệnh lao tiềm ẩn). 2.5. Tình trạng mang thai, cho con bú, biện pháp tránh thai đối với người bệnh nữ. 2.6. Theo dõi chức năng gan: - Men gan bình thường: thực hiện xét nghiệm chức năng gan thường quy như trong quá trình điều trị ARV. - Men gan tăng dưới 3 lần giới hạn trên của mức bình thường: xét nghiệm chức năng gan hằng tháng. - Men gan tăng từ 3 đến dưới 5 lần giới hạn trên của mức bình thường và không có triệu chứng lâm sàng: theo dõi xét nghiệm chức năng gan 2 tuần 1 lần. - Men gan tăng từ 3 đến < 5 lần giới hạn trên của mức bình thường và có triệu chứng lâm sàng; hoặc tăng ≥ 5 lần giới hạn trên của mức bình thường: ngưng điều trị lao tiềm ẩn, điều trị triệu chứng và theo dõi sát lâm sàng người bệnh.
Tuân thủ điều trị và hoàn thành liệu trình điều trị lao tiềm ẩn là yếu tố quyết định quan trọng về lợi ích lâm sàng cho cá nhân người bệnh và cho cộng đồng nói chung. Kết quả liệu trình điều trị lao tiềm ẩn bao gồm: - Hoàn thành điều trị: khi người bệnh uống đủ số liều chuẩn hoặc số liều tối thiểu trong khoảng thời gian dự kiến hoặc thời gian tối đa cho phép (xem Phụ lục 1). - Thất bại điều trị: khi người bệnh mắc lao trong quá trình điều trị lao tiềm ẩn. - Tử vong: khi người bệnh tử vong vì bất kỳ nguyên nhân gì trong quá trình điều trị lao tiềm ẩn. - Mất dấu/bỏ trị: trong quá trình điều trị lao tiềm ẩn, người bệnh bị gián đoạn điều trị liên tục từ 8 tuần trở lên đối với phác đồ 6H, 6L, từ 4 tuần trở lên đối với phác đồ 3HR, 3HP, 4R, và từ 10 ngày trở lên đối với phác đồ 1HP. - Ngừng điều trị do độc tính của thuốc: do thầy thuốc quyết định vì người bệnh xuất hiện các tác dụng không mong muốn hoặc có các tương tác thuốc (cần hoặc không cần điều trị lại hoặc đổi phác đồ). - Không đánh giá: khi thất lạc hồ sơ bệnh án hoặc người bệnh chuyển đi cơ sở điều trị khác. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/202108264067_QD-BYT_485675.doc .....(xem tiếp) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|