GIỚI THIỆU  —  Khó thở là cảm giác không thể thở thoải mái [ 1 ]. Bệnh nhân người lớn bị khó thở cấp tính gặp nhiều thách thức trong chẩn đoán và quản lý. Bác sĩ lâm sàng cấp cứu phải thực hiện chẩn đoán phân biệt rộng rãi đồng thời đưa ra phương pháp điều trị ban đầu thích hợp cho một căn bệnh có khả năng đe dọa tính mạng. Đường thở, hô hấp và tuần hoàn là trọng tâm chính của bác sĩ lâm sàng cấp cứu khi bắt đầu xử lý bệnh nhân khó thở cấp tính. Một khi những điều này đã ổn định, việc điều tra và điều trị lâm sàng tiếp theo có thể được tiến hành.

Với mục đích của bài đánh giá này, chúng tôi sẽ sử dụng thuật ngữ "khó thở" để bao gồm tất cả các bệnh nhân bị rối loạn hô hấp hoặc không đủ nhịp thở. Tổng quan chủ đề này sẽ cung cấp chẩn đoán phân biệt về các nguyên nhân gây khó thở phổ biến và đe dọa tính mạng ở người lớn, mô tả các phát hiện lâm sàng và lịch sử quan trọng có thể giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt, thảo luận về việc sử dụng các nghiên cứu chẩn đoán thông thường và đưa ra các khuyến nghị ban đầu. quản lý và bố trí. Các cuộc thảo luận chi tiết về các chẩn đoán cụ thể được tìm thấy ở những nơi khác trong chương trình.

SINH LÝ BỆNH  -  Hệ thống hô hấp được thiết kế để duy trì cân bằng nội môi liên quan đến trao đổi khí và trạng thái axit-bazơ. Sự rối loạn oxy hóa cũng như axit máu dẫn đến khó thở. Sự phát triển của chứng khó thở là một hiện tượng phức tạp thường liên quan đến sự kích thích của nhiều loại thụ thể cơ học trên khắp đường hô hấp trên, phổi và thành ngực cũng như các thụ thể hóa học ở xoang cảnh và hành não. Sinh lý bệnh của chứng khó thở được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem phần “Sinh lý khó thở” và “Oxy hóa và cơ chế gây thiếu oxy máu” .)

DỊCH TỄ HỌC  -  Khó thở là khiếu nại phổ biến nhất ở những bệnh nhân đến khoa cấp cứu (ED). Khiếu nại chính về khó thở hoặc hụt ​​hơi chiếm 3,7 triệu lượt khám (2,7%) trong số hơn 136 triệu lượt thăm khám tại các phòng cấp cứu Hoa Kỳ vào năm 2011. Các phàn nàn chính khác liên quan đến khó thở (ho, khó chịu ở ngực) bao gồm 8,2% [ 2 ] . Ở nam và nữ trên 65 tuổi, khó thở và các vấn đề liên quan là lý do chính phải đến phòng cấp cứu [ 3 ].

Theo một nghiên cứu quan sát tiền cứu, chẩn đoán phổ biến nhất ở những bệnh nhân cao tuổi đến khoa cấp cứu với than phiền về khó thở cấp tính và biểu hiện dấu hiệu suy hô hấp (ví dụ: nhịp thở >25, SpO2 <93%) là suy tim mất bù, viêm phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tắc mạch phổi và hen suyễn [ 4 ].

CHẨN ĐOÁN KHÁC NHAU  —  Một bảng liệt kê các nguyên nhân gây khó thở phổ biến và đe dọa tính mạng được đưa đến khoa cấp cứu ( bảng 1 ).

Nguyên nhân gây nguy hiểm đến tính mạng đường hô hấp trên

●Dị vật trong khí quản – Các vật thể thông thường bao gồm thức ăn, đồng xu, xương, răng giả, viên thuốc và vô số vật thể khác có thể được đưa vào miệng và mắc kẹt ở đường hô hấp trên và dưới. Đây là nguyên nhân hiếm gặp gây khó thở cấp tính ở người lớn. (Xem phần “Vật lạ đường thở ở người lớn” .)

 

●Phù mạch – Phù mạch có thể gây sưng môi, lưỡi, họng sau và nguy hiểm nhất là thanh quản trong vài phút đến vài giờ và có thể tiến triển thành khó thở nghiêm trọng. Vùng da bị ảnh hưởng có thể bị ban đỏ hoặc có màu sắc bình thường nhưng thường không bị ngứa. Mặc dù được mô tả lần đầu tiên cách đây hơn một thế kỷ nhưng sinh lý bệnh, nguồn gốc và cách điều trị phù mạch vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Các loại khác nhau bao gồm dị ứng, liên quan đến thuốc (ví dụ NSAID, thuốc ức chế ACE, thuốc ức chế thụ thể angiotensin) và liên quan đến bổ thể (thiếu hụt chất ức chế C1-esterase hoặc một alen không có chức năng). Những bệnh nhân được tiêm chất kích hoạt plasminogen mô (tPA) trong điều trị đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính cũng có nguy cơ bị phù mạch, có xu hướng nửa trong và đối diện với bán cầu thiếu máu cục bộ [ 5 ]. (Xem phần “Phù mạch di truyền: Điều trị các cơn cấp tính” và “Tổng quan về phù mạch: Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân” .)

 

●Sốc phản vệ – Thường được kích hoạt bởi thức ăn, vết côn trùng cắn và các loại thuốc khác nhau, sốc phản vệ có thể gây sưng tấy nghiêm trọng ở đường hô hấp trên và lưỡi, và có thể tắc nghẽn đường thở. Các triệu chứng và dấu hiệu phát triển trong vài phút đến vài giờ và có thể bao gồm các biểu hiện ở da và niêm mạc (ví dụ như nổi mề đay, đỏ bừng, sưng hầu họng), suy hô hấp (ví dụ thở khò khè, thở rít, thiếu oxy), tổn thương tim mạch (ví dụ hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, ngất), và các vấn đề về đường tiêu hóa (ví dụ: đau bụng, nôn mửa và tiêu chảy). (Xem phần “Sốc phản vệ: Điều trị cấp cứu” .)

 

●Nhiễm trùng họng và cổ – Một số bệnh nhiễm trùng hầu họng có thể gây khó thở cấp tính [ 6-9 ]. Viêm nắp thanh quản thường biểu hiện bằng đau họng tiến triển nhanh, khó nuốt, khàn giọng (giọng “khoai tây nóng”) và sốt. Mặc dù từng là bệnh chủ yếu ở trẻ em, viêm nắp thanh quản hiện nay xảy ra thường xuyên hơn ở người lớn, những người mà tắc nghẽn đường thở có thể không phải là triệu chứng nổi bật. Ho gà có thể biểu hiện bằng các cơn ho kịch phát nặng nhưng khó chẩn đoán trên lâm sàng. Nhiễm trùng vùng sâu ở cổ, từ chứng đau thắt ngực của Ludwig, viêm amiđan nặng, áp xe quanh amiđan và áp xe sau họng, có thể gây sưng và đau, biểu hiện một phần là khó thở cấp tính. (Xem “Viêm nắp thanh môn (viêm thượng thanh môn): Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Nhiễm ho gà ở thanh thiếu niên và người lớn: Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng” và “Nhiễm trùng vùng cổ sâu” .)

 

●Chấn thương đường thở – Các vết thương cùn hoặc xuyên thấu ở đầu hoặc cổ có thể gây xuất huyết, sưng tấy và biến dạng giải phẫu, có thể làm tổn thương đường thở và gây khó thở cấp tính. Nghi ngờ gãy thanh quản ở những bệnh nhân phàn nàn về khó thở trong bối cảnh đau cổ dữ dội và khó phát âm sau chấn thương nặng. Những bệnh nhân bị bỏng mặt hoặc hít phải khói thuốc có nguy cơ bị tổn thương đường hô hấp tiến triển nhanh chóng và phải được đánh giá khẩn cấp. Đặt nội khí quản sớm thường được chỉ định. (Xem "Vết thương xuyên thấu ở cổ: Đánh giá và quản lý ban đầu" và "Chăm sóc cấp cứu bỏng nhiệt vừa và nặng ở người lớn" và "Thương tích do hít phải do nhiệt, khói hoặc chất kích thích hóa học" .)

 

Nguyên nhân phổi đe dọa tính mạng

●Thuyên tắc phổi – Chẩn đoán thuyên tắc phổi (PE) nên được xem xét ở bất kỳ bệnh nhân nào bị khó thở cấp tính. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc tắc mạch phổi, bất động kéo dài, chấn thương hoặc phẫu thuật gần đây (đặc biệt là chỉnh hình), mang thai, bệnh ác tính, đột quỵ hoặc liệt, thuốc tránh thai hoặc sử dụng estrogen khác, hút thuốc và tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị tăng đông máu. . Biểu hiện rất khác nhau, nhưng khó thở khi nghỉ ngơi và thở nhanh là những dấu hiệu phổ biến nhất. Một số lượng lớn bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ được biết đến tại thời điểm chẩn đoán. Các hiện tượng tắc mạch khác bao gồm tắc mạch do mỡ, đặc biệt là sau khi gãy xương dài hoặc liên quan đến hội chứng ngực cấp tính của bệnh hồng cầu hình liềm và tắc mạch ối. (Xem "Tổng quan về thuyên tắc phổi cấp tính ở người lớn" và "Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán ở người trưởng thành không mang thai bị nghi ngờ tắc mạch phổi cấp tính" và "Hội chứng thuyên tắc mỡ" và "Hội chứng ngực cấp tính ở người lớn mắc bệnh hồng cầu hình liềm" và " Hội chứng tắc mạch ối" .)

 

●COPD – Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) có thể biểu hiện bằng tình trạng khó thở cấp tính. Thông thường, nhiễm trùng đường hô hấp do virus hoặc vi khuẩn làm trầm trọng thêm căn bệnh tiềm ẩn của bệnh nhân. Thuyên tắc phổi có thể là nguyên nhân gây ra tới 25% các đợt "đợt trầm trọng của COPD" rõ ràng và cần được nghi ngờ khi bệnh nhân không cải thiện bằng các biện pháp điều trị COPD tiêu chuẩn. (Xem “Xử trí đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” .)

 

●Hen suyễn – Các đợt hen suyễn trầm trọng thường biểu hiện bằng khó thở và thở khò khè. Các dấu hiệu của bệnh nặng bao gồm sử dụng các cơ phụ, lời nói đứt đoạn ngắn gọn, toát mồ hôi sâu, kích động và không đáp ứng với điều trị tích cực. Mệt mỏi cực độ, tím tái và trạng thái tinh thần chán nản báo hiệu tình trạng ngừng hô hấp sắp xảy ra. (Xem phần “Xử lý cơn hen cấp tính ở người lớn” và “Xử lý đường thở khẩn cấp trong cơn hen nặng cấp tính” .)

 

●Tràn khí màng phổi và tràn khí trung thất – Bất kỳ tràn khí màng phổi đơn giản nào cũng có thể phát triển thành tràn khí màng phổi căng thẳng đe dọa tính mạng. Ngoài chấn thương và các thủ tục y tế (ví dụ: đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm), một số tình trạng bệnh lý làm tăng nguy cơ phát triển tràn khí màng phổi. (Xem “Đánh giá ban đầu và xử trí chấn thương ngực kín ở người lớn” .)

 

Các yếu tố nguy cơ gây tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bao gồm hút thuốc, tiền sử gia đình và hội chứng Marfan. Bệnh nhân thường ở độ tuổi 20 và phàn nàn về tình trạng khó thở khởi phát đột ngột và đau ngực kiểu màng phổi bắt đầu khi nghỉ ngơi. (Xem “Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ở người lớn” .)

 

Bệnh nhân mắc một số bệnh về phổi (bao gồm COPD, xơ nang, bệnh lao và bệnh nhân AIDS bị viêm phổi do pneumocystis) có nguy cơ bị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát. (Xem “Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát ở người lớn” .)

 

Bệnh nhân bị chấn thương ngực kéo dài hoặc ho dữ dội có thể biểu hiện khó thở, đau ngực kiểu màng phổi cấp tính và khí thũng dưới da vùng thượng đòn và cổ trước do tràn khí trung thất liên quan đến tràn khí màng phổi.

 

●Nhiễm trùng phổi – Nhiễm trùng phổi như viêm phế quản nặng hoặc viêm phổi có thể gây khó thở và thiếu oxy. Ho có đàm, sốt và đau ngực kiểu màng phổi là những dấu hiệu phổ biến nhưng không nhạy cảm. Sự khởi phát khó thở ở những bệnh nhân này thường không cấp tính trừ khi có bệnh phổi mãn tính tiềm ẩn. Chụp X quang ngực nói chung là cần thiết để chẩn đoán nhưng có thể không phát hiện được sớm trong quá trình bệnh. (Xem “Phương pháp chẩn đoán bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn” .)

 

●Phù phổi không do tim mạch (Hội chứng suy hô hấp ở người lớn [ARDS]) – ARDS có thể làm phức tạp nhiều tình trạng và được đặc trưng bởi khó thở tiến triển nhanh, thiếu oxy và thâm nhiễm hai bên trên X quang ngực thẳng. Có thể khó phân biệt được với suy tim mất bù cấp tính nếu chỉ dựa trên cơ sở lâm sàng. Peptide natriuretic não (BNP) và siêu âm tim có thể hữu ích cho chẩn đoán. Các nguyên nhân tiềm ẩn bao gồm nhiễm trùng huyết, sốc, chấn thương nặng, hít phải chất độc (hít thở, tổn thương do nhiệt, amoniac khan, clo), nhiễm trùng (Hantavirus, SARS, hội chứng hô hấp Trung Đông), truyền máu và dùng thuốc quá liều (ccain, opioid, aspirin ). (Xem “Hội chứng suy hô hấp cấp tính: Dịch tễ học, sinh lý bệnh, bệnh lý và nguyên nhân ở người lớn” và “Hội chứng suy hô hấp cấp tính: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán ở người lớn” .)

 

●Phù phổi do độ cao (HAPE) – Phù phổi do độ cao là một dạng phù phổi không do tim thường xảy ra ở những bệnh nhân bay lên nhanh chóng ở độ cao trên 2500 m (8000 feet). Các triệu chứng thường bắt đầu bằng ho khan, khó thở khi gắng sức và mệt mỏi, thường từ hai đến bốn ngày sau khi lên độ cao. Tình trạng này có thể tiến triển nhanh chóng đến khó thở khi nghỉ ngơi. Các triệu chứng về phổi thường đi kèm với đau đầu và trong trường hợp nặng nhất là phù não. Chẩn đoán HAPE nên được nghi ngờ ở bất kỳ bệnh nhân khó thở nào đã lên độ cao. (Xem phần “ Phù phổi do độ cao” và “ Say núi cấp tính và phù não do độ cao” .)

 

●Chấn thương phổi trực tiếp – Đụng dập hoặc rách phổi có thể là nguyên nhân gây khó thở cấp tính ở bất kỳ bệnh nhân nào bị chấn thương ngực. (Xem “Đánh giá ban đầu và xử trí chấn thương ngực kín ở người lớn” .)

 

●Xuất huyết phổi – Xuất huyết do chấn thương hoặc bệnh lý tiềm ẩn (ví dụ như bệnh ác tính, bệnh lao) có thể gây khó thở cấp tính.

 

Nguyên nhân tim mạch đe dọa tính mạng

●Hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) – Bệnh nhân, đặc biệt là người cao tuổi, bị nhồi máu cơ tim (MI) có thể biểu hiện khó thở là triệu chứng duy nhất. Các bác sĩ lâm sàng có nhiều khả năng bỏ sót nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân có triệu chứng chính là khó thở hơn là đau ngực. (Xem “Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp” .)

 

●Suy tim mất bù cấp tính (ADHF) – ADHF có triệu chứng có thể do quá tải thể tích, HFpEF (suy tim với phân suất tống máu bảo tồn [trước đây gọi là "rối loạn chức năng tâm trương"]) hoặc HFrEF (suy tim với phân suất tống máu giảm [trước đây gọi là "tâm thu"). rối loạn chức năng]), hoặc tắc nghẽn đường ra (ví dụ, hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, tăng huyết áp hệ thống nặng). Thiếu máu cục bộ cơ tim và rối loạn nhịp tim là những yếu tố thúc đẩy phổ biến. Các triệu chứng từ khó thở nhẹ khi gắng sức đến phù phổi nặng cần phải xử lý đường thở cấp cứu. Các phát hiện thường gặp bao gồm thở nhanh, rale phổi, tĩnh mạch cổ nổi, tiếng ngựa phi S3 và phù ngoại biên.ADHF là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây suy hô hấp cấp ở bệnh nhân trên 65 tuổi.(Xem "Tiếp cận suy tim mất bù cấp tính ở người lớn" .)

 

●Phù phổi cấp – Sự khởi phát đột ngột và tiến triển nhanh chóng của phù phổi có thể do thiếu máu cục bộ, rối loạn nhịp tim, cơn tăng huyết áp hoặc dùng thuốc quá liều.

 

●Suy tim cung lượng cao – Suy tim cung lượng cao có thể bị thúc đẩy bởi một số tình trạng, bao gồm thiếu máu nặng, mang thai, Beriberi (thiamine thiếu hụt) và nhiễm độc giáp. Các dấu hiệu có thể bao gồm nhịp tim nhanh, mạch đập mạnh, nghe thấy tiếng vo ve ở tĩnh mạch cảnh trong và tiếng thổi động mạch cảnh. (Xem “Nguyên nhân và sinh lý bệnh của suy tim cung lượng cao” .)

 

●Bệnh cơ tim – Các rối loạn sinh lý liên quan đến bệnh cơ tim (chủ yếu là bệnh cơ tim giãn nở) có thể dẫn đến phù phổi và biểu hiện là khó thở. Các nguyên nhân tiềm ẩn bao gồm thiếu máu cục bộ cơ tim, tăng huyết áp, lạm dụng rượu, lạm dụng cocaine và một số bệnh hệ thống (ví dụ, bệnh sarcoidosis, bệnh lupus ban đỏ hệ thống). (Xem phần “Nguyên nhân gây bệnh cơ tim giãn nở” .)

 

●Rối loạn nhịp tim – Các bất thường về nhịp tim, chẳng hạn như cuồng nhĩ, rung nhĩ, block tim độ hai và độ ba, và nhịp tim nhanh (ví dụ, SVT và nhịp nhanh thất) có thể dẫn đến khó thở. Những bất thường như vậy có thể xuất phát từ bệnh lý có từ trước, bao gồm thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc mất bù tim do nhịp tim tăng hoặc chậm hoặc các cơn co thắt không phối hợp. (Xem “Tổng quan về rung nhĩ” và “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá nhịp tim nhanh phức hợp QRS hẹp” và “Phương pháp tiếp cận chẩn đoán nhịp tim nhanh phức hợp QRS rộng” .)

 

●Rối loạn chức năng van – Hẹp động mạch chủ, hở van hai lá hoặc đứt dây chằng có thể biểu hiện khó thở cấp tính. Tiếng thổi có thể đáng kể nhưng việc không nghe được tiếng thổi không loại trừ chẩn đoán. (Xem phần “Bệnh van tim ở người lớn tuổi” .)

 

●Chèn ép tim – Cho dù do chấn thương, bệnh ác tính, urê huyết, thuốc hoặc nhiễm trùng, chèn ép tim có thể gây khó thở cấp tính. Các dấu hiệu được mô tả cổ điển về hạ huyết áp, tĩnh mạch cổ căng và nhịp tim bị bóp nghẹt gợi ý chẩn đoán, nhưng thường không có. Điện tâm đồ thường cho thấy nhịp xoang nhanh và điện áp thấp, và hiếm khi phát hiện ra các thay đổi điện. (Xem phần "Chèn ép tim" .)

 

Nguyên nhân thần kinh đe dọa tính mạng

●Đột quỵ – Mặc dù khó thở không phải là triệu chứng chính của bệnh nhân bị đột quỵ cấp tính, một số bất thường về hô hấp có thể xảy ra do chấn thương đủ nghiêm trọng hoặc do ảnh hưởng đến các vùng liên quan đến hô hấp. Những bất thường như vậy có thể bao gồm viêm phổi do hít, phù phổi do thần kinh và một số kiểu hô hấp bất thường, bao gồm cả ngưng thở, có thể dẫn đến tình trạng thiếu oxy hoặc giảm CO2 nghiêm trọng. Quản lý đường thở xâm lấn có thể được yêu cầu. (Xem phần “Biến chứng phổi liên quan đến đột quỵ và các kiểu hô hấp bất thường” .)

 

●Bệnh thần kinh cơ – Một số bệnh về thần kinh cơ, bao gồm bệnh đa xơ cứng, hội chứng Guillain-Barré, bệnh nhược cơ và bệnh xơ cứng teo cơ một bên, có thể gây yếu cơ hô hấp, dẫn đến suy hô hấp cấp tính. (Xem “Đặc điểm lâm sàng của bệnh đa xơ cứng ở người lớn” và “Hội chứng Guillain-Barré ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhược cơ” và “Đặc điểm lâm sàng của bệnh xơ cứng teo cơ một bên và các dạng bệnh thần kinh vận động khác” . )

 

Nguyên nhân độc hại và trao đổi chất đe dọa tính mạng

●Ngộ độc – Một số chất độc có thể gây rối loạn chức năng hô hấp, dẫn đến khó thở. Ngộ độc organophosphate gây ra sự gia tăng các đoạn đường thở và co thắt phế quản. Các sản phẩm chưng cất từ ​​dầu mỏ và paraquat có thể gây khó thở. Bệnh ngộ độc có thể gây ra tình trạng yếu cơ toàn thân hướng xuống liên quan đến các cơ hô hấp. (Xem "Ngộ độc organophosphate và carbamate" và "Ngộ độc Paraquat" và "Ngộ độc ngộ độc" .)

 

●Ngộ độc salicylate – Quá liều salicylate dẫn đến kích thích trung tâm hô hấp ở tủy, ban đầu gây giảm thông khí và nhiễm kiềm hô hấp, sau đó là nhiễm toan chuyển hóa. Trong một số trường hợp, phù phổi có thể xảy ra khi bị ngộ độc nặng. Các dấu hiệu ngoài phổi nổi bật bao gồm sốt, ù tai, chóng mặt, nôn mửa, tiêu chảy và trong trường hợp nặng hơn là thay đổi trạng thái tâm thần. (Xem phần “Ngộ độc Salicylate (aspirin) ở người lớn” .)

 

●Carbon monoxide poisoning – Carbon monoxide is a potentially lethal toxin that impairs oxygen transport. Carbon monoxide poisoning may present with tachypnea and acute dyspnea in moderate cases, and pulmonary edema in severe cases. Extrapulmonary signs are generally more prominent and often nonspecific. They can include headache, malaise, chest discomfort, and altered mental status. Pulse oximetry readings are unaffected. (See "Carbon monoxide poisoning".)

 

●Toxin related metabolic acidosis – Toxic ingestions, including methanol and ethylene glycol, may cause a metabolic acidosis and compensatory tachypnea that manifest as respiratory distress and may lead to respiratory failure. (See "Methanol and ethylene glycol poisoning".)

 

●Diabetic ketoacidosis – Diabetic ketoacidosis can cause tachypnea and dyspnea largely from the body's attempt to correct the metabolic acidosis. Patients with diabetic ketoacidosis give a history of polyuria, polydipsia, polyphagia, and progressive weakness; signs of severe disease include hyperventilation, altered mental status, and abdominal pain. (See "Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Clinical features, evaluation, and diagnosis".)

 

●Sepsis – Severe sepsis often causes respiratory compromise secondary to tachypnea and respiratory fatigue, which may stem from underlying pneumonia, compensation for lactic acidosis, or some other process. (See "Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults".)

 

●Anemia – Acute anemia from hemorrhage, hemolysis, or production abnormalities may result in dyspnea due to the lack of oxygen carrying capacity. (See "Approach to the adult with anemia".)

 

●Acute chest syndrome – Chest pain syndrome is a potentially life-threatening complication of sickle cell disease. In the United States, it is seen predominantly in the African American population. Patients generally complain of severe chest pain and acute dyspnea and have a fever, while plain chest radiograph reveals a new pulmonary infiltrate. (See "Overview of the clinical manifestations of sickle cell disease" and "Overview of the pulmonary complications of sickle cell disease".)

 

Miscellaneous causes

●Lung cancer – Shortness of breath is a common symptom in patients with lung cancer at the time of diagnosis, occurring in approximately 25 percent of cases. Dyspnea may be due to extrinsic or intraluminal airway obstruction, obstructive pneumonitis or atelectasis, lymphangitic tumor spread, tumor emboli, pneumothorax, pleural effusion, or pericardial effusion with tamponade. (See "Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer".)

 

●Tràn dịch màng phổi – Tràn dịch màng phổi, thứ phát sau nhiễm trùng, cổ trướng, viêm tụy, ung thư, suy tim hoặc chấn thương, có thể gây khó thở cấp tính nghiêm trọng. Phân tích dịch màng phổi thường cần thiết để xác định nguồn gốc. (Xem phần “Đánh giá chẩn đoán tràn dịch màng phổi ở người lớn: Xét nghiệm ban đầu” .)

 

●Các quá trình trong ổ bụng – Một số tình trạng như viêm phúc mạc, vỡ nhớt hoặc tắc ruột có thể gây đau dữ dội ảnh hưởng đến hô hấp và có thể biểu hiện là khó thở cấp tính, mặc dù đây thường không phải là triệu chứng chính của bệnh nhân [ 10 ]. (Xem “Đánh giá người lớn bị đau bụng tại khoa cấp cứu” .)

 

●Cổ trướng – Cổ trướng thứ phát do bệnh ác tính hoặc bệnh gan có thể làm căng khoang bụng, gây áp lực lên cơ hoành và do đó làm tăng công hô hấp [ 11 ]. Trong những trường hợp như vậy, các triệu chứng thường cải thiện sau khi chọc hút khối lượng lớn. (Xem “Đánh giá người lớn bị cổ trướng” .)

 

●Mang thai – Một số thay đổi sinh lý xảy ra trong thai kỳ ảnh hưởng đến chức năng hô hấp, bao gồm tăng thông khí phút, giảm khả năng tồn dư chức năng, giảm hematocrit và nâng cao cơ hoành. Khoảng 2/3 phụ nữ bị khó thở trong quá trình mang thai bình thường.

 

Tuy nhiên, mang thai làm tăng nguy cơ mắc một số tình trạng đe dọa tính mạng có thể biểu hiện bằng khó thở, đặc biệt là tắc mạch phổi. Phù phổi có thể được xác định trong bối cảnh một số bệnh liên quan đến thai kỳ, bao gồm tiền sản giật, tắc mạch ối và bệnh cơ tim. (Xem "Sự thích ứng của bà mẹ với thai kỳ: Thay đổi sinh lý hô hấp và khó thở" và "Huyết khối tĩnh mạch sâu trong thai kỳ: Dịch tễ học, sinh bệnh học và chẩn đoán" và "Sản giật" và "Hội chứng tắc mạch nước ối" và "Bệnh cơ tim chu sinh: Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng, và chẩn đoán" và "Xử trí suy tim khi mang thai" .)

 

●Béo phì quá mức – Vòng bụng quá lớn có thể cản trở quá trình thông khí, gây khó thở và thiếu oxy. (Xem “Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh của hội chứng giảm thông khí do béo phì” và “Thừa cân và béo phì ở người lớn: Hậu quả về sức khỏe” .)

 

●Tăng thông khí và lo lắng – Tăng thông khí do lo lắng là một chẩn đoán loại trừ ở khoa cấp cứu. Ngay cả ở những bệnh nhân trẻ khỏe mạnh có rối loạn lo âu đã biết, việc khai thác bệnh sử và khám thực thể để sàng lọc các nguyên nhân bệnh lý gây khó thở là điều thận trọng. Để làm phức tạp vấn đề, lo lắng thường xảy ra ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng. Ví dụ, bệnh nhân COPD có tỷ lệ mắc chứng rối loạn lo âu tăng gấp ba lần so với dân số nói chung [ 12 ]. Ở những bệnh nhân như vậy, tốt nhất nên cho rằng đợt cấp bệnh lý tiềm ẩn của họ là nguyên nhân gây khó thở, cho đến khi được chứng minh ngược lại.

 

LỊCH SỬ  —  Bệnh sử rất quan trọng để đánh giá bệnh nhân khó thở cấp tính, nhưng có thể khó biết khi bệnh nhân khó nói và bác sĩ lâm sàng phải tập trung vào việc đảm bảo rằng bệnh nhân duy trì đủ oxy và thông khí. Lịch sử liên quan có thể được lấy từ bệnh nhân, nhà cung cấp dịch vụ EMS, gia đình và bạn bè, dược sĩ và bác sĩ lâm sàng chăm sóc ban đầu. Các chi tiết sau đây nên được lấy bất cứ khi nào có thể:

●Đặc điểm lịch sử chung – Hỏi về các sự kiện dẫn đến giai đoạn khó thở, đặc biệt là bất kỳ triệu chứng gần đây hoặc tác nhân cụ thể nào gây ra chứng khó thở cấp tính. Ví dụ, việc không tuân thủ thuốc hoặc chế độ ăn kiêng có thể dẫn đến một đợt suy tim mất bù cấp tính (ADHF), tiếp xúc với cảm lạnh hoặc chất gây dị ứng có thể gây ra cơn hen suyễn, khó thở cấp tính ngay sau bữa ăn gợi ý phản ứng dị ứng, ho có đờm mới gợi ý nhiễm trùng phổi, phẫu thuật gần đây hoặc bất động làm tăng nguy cơ tắc mạch phổi (PE), trong khi chấn thương gần đây có thể gây tràn khí màng phổi hoặc dập phổi.

 

●Lịch sử quá khứ – Xác định xem vấn đề là mới hay tái diễn. Hỏi về các tình trạng bệnh lý đã có từ trước, chẳng hạn như hen suyễn, COPD hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ và liệu bệnh nhân có từng trải qua các giai đoạn cấp tính tương tự trước đó hay không. Nếu nó giống với các giai đoạn trước, thì vấn đề hiện tại thường là sự trầm trọng thêm của một căn bệnh đã có từ trước. Hồ sơ bệnh án và danh sách thuốc có thể cung cấp những manh mối chẩn đoán quan trọng.

 

●Đặt nội khí quản trước đó – Bệnh nhân có tiền sử đặt nội khí quản vì các tình trạng bệnh lý có nguy cơ mắc bệnh nặng cao hơn và cần phải đặt nội khí quản sau đó. Ví dụ, những bệnh nhân cần đặt nội khí quản để điều trị cơn hen nặng có nguy cơ cao mắc các cơn hen suyễn suýt tử vong sau đó. (Xem phần “Xác định bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh hen suyễn gây tử vong” .)

 

●Diễn biến theo thời gian – Hỏi xem chứng khó thở phát triển đột ngột hay dần dần. Hãy nhớ rằng các đợt trầm trọng của một căn bệnh có thể biểu hiện theo những cách khác nhau và trong những khoảng thời gian khác nhau. Ví dụ, cơn hen suyễn có thể phát triển trong vài phút hoặc vài ngày, cũng như các cơn suy tim. Một bảng được cung cấp để giúp phân biệt các nguyên nhân gây suy hô hấp dựa trên diễn biến thời gian ( bảng 2 ).

 

●Mức độ nghiêm trọng – Khi được yêu cầu đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng đau khổ của họ bằng thang điểm từ 1 đến 10 (1 = vừa đáng chú ý, 3 = nhẹ, 5 = vừa phải, 7 = nghiêm trọng vừa phải, 9 = rất nghiêm trọng và 10 = mức độ hoảng loạn), bệnh nhân có các đợt cấp tính của bệnh hen suyễn, COPD và ADHF có xu hướng đánh giá tình trạng đau khổ của họ ở mức độ vừa phải (điểm 7), trong khi những người gặp khó thở liên quan đến thai kỳ bình thường, rối loạn thần kinh cơ hoặc PE có xu hướng đánh giá tình trạng đau khổ của họ ở mức vừa phải (điểm 5) [ 13 ].

 

●Đau ngực – Đau ngực liên quan đến khó thở xảy ra với một số bệnh, bao gồm hội chứng mạch vành cấp tính (ACS), tràn khí màng phổi và PE. Đáng chú ý, một số lượng lớn bệnh nhân mắc ACS hoặc PE chỉ phàn nàn về khó thở. (Xem “Đánh giá người lớn bị đau ngực tại khoa cấp cứu” .)

 

●Chấn thương – Chấn thương đường thở, cổ, thành ngực, phổi, tim, các cấu trúc trung thất hoặc bụng có thể dẫn đến khó thở. Các triệu chứng cấp tính có thể không biểu hiện cho đến một ngày hoặc lâu hơn sau chấn thương. (Xem “Đánh giá ban đầu và xử trí chấn thương ngực kín ở người lớn” .)

 

●Sốt – Sốt có thể liên quan đến nhiễm trùng, viêm phổi quá mẫn, viêm phổi hít hoặc ngộ độc. Ví dụ sau, quá liều aspirin có thể gây sốt và thở bất thường. (Xem phần “Ngộ độc Salicylate (aspirin) ở người lớn” .)

 

●Khó thở kịch phát về đêm (PND) – Hãy nhớ rằng PND KHÔNG đặc hiệu cho ADHF. Bệnh nhân mắc COPD có thể có tiền sử tương tự.

 

●Ho ra máu – Ho ra máu có liên quan đến một số bệnh, bao gồm PE, bệnh lao và bệnh ác tính, khi các khối u ăn mòn thành cấu trúc mạch máu. (Xem "Ho ra máu ồ ạt: Xử lý ban đầu" .)

 

●Ho và đờm – Sự hiện diện và chất lượng của đờm có thể hữu ích. Đờm có mủ gợi ý viêm phổi và đờm có bọt màu trắng hoặc hồng gợi ý ADHF, trong khi đờm có máu gợi ý nhiễm trùng (ví dụ như bệnh lao) hoặc xuất huyết phổi (ví dụ như thuyên tắc phổi hoặc khối u ác tính). Ho không có đờm là một triệu chứng không đặc hiệu và có thể liên quan đến bệnh hen suyễn, suy tim, nhiễm trùng đường hô hấp hoặc PE.

 

●Thuốc – Việc xem xét các loại thuốc của bệnh nhân có thể hữu ích. Ngoài thông tin về bệnh mãn tính hoặc cấp tính (ví dụ: đơn thuốc kháng sinh gần đây), danh sách thuốc có thể cung cấp thông tin về những thay đổi gần đây về thuốc hoặc liều lượng. Điều quan trọng là phải hỏi về sự tuân thủ. Việc lấy thông tin trực tiếp từ nhà thuốc của bệnh nhân có thể hữu ích.

 

●Thuốc lá và ma túy – Kiến thức về việc sử dụng thuốc lá và ma túy của bệnh nhân có thể cung cấp cái nhìn sâu sắc về chẩn đoán phân biệt. Sử dụng thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc một số bệnh mãn tính (COPD, bệnh ác tính), trong khi sử dụng thuốc dạng hít có thể dẫn đến các tình trạng như nứt phổi và ARDS. Việc sử dụng không qua đường hô hấp hoặc dùng quá liều một số loại thuốc, chẳng hạn như opioid và aspirin , có thể gây tổn thương phổi cấp tính. (Xem “Cocaine: Nhiễm độc cấp tính” và “Nhiễm độc opioid cấp tính ở người lớn” và “Ngộ độc Salicylate (aspirin) ở người lớn” và “Tổng quan về bệnh phổi ở người tiêm chích ma túy” .)

 

●Tình trạng tâm thần – Nguyên nhân tâm lý gây khó thở cấp tính đại diện cho chẩn đoán loại trừ ở khoa cấp cứu. Nguyên nhân hữu cơ phải được xem xét kỹ lưỡng trước tiên. Tuy nhiên, trong số những bệnh nhân dưới 40 tuổi không có bệnh lý gì, khó thở do tâm lý (ví dụ như cơn lo âu) có thể là nguyên nhân ở một số ít bệnh nhân [ 14,15 ].

 

KIỂM TRA THỂ CHẤT

Dấu hiệu nguy hiểm lâm sàng  –  Bác sĩ lâm sàng cấp cứu nên thực hiện kiểm tra thể chất sàng lọc để tìm kiếm các dấu hiệu suy hô hấp đáng kể ở tất cả các bệnh nhân khó thở cấp tính. Một cuộc kiểm tra ngắn gọn thường là đủ cho mục đích này.

Các dấu hiệu báo trước tình trạng ngừng hô hấp sắp xảy ra bao gồm:

●Trạng thái tinh thần chán nản

●Không có khả năng duy trì nỗ lực hô hấp

●Chứng xanh tím

 

Nhiều bệnh nhân bị suy hô hấp tỏ ra lo lắng và ngồi thẳng hoặc ở tư thế ba chân. Họ thường thở nhanh, sử dụng các cơ phụ và đổ nhiều mồ hôi. Họ có thể không thể trả lời các câu hỏi chỉ bằng một vài từ. Có thể nghe thấy tiếng thở rít hoặc thở khò khè. Tuy nhiên, những bệnh nhân có trạng thái tinh thần chán nản do tích tụ CO2 có thể trông thoải mái và thiếu tự nhiên.

Các dấu hiệu gợi ý suy hô hấp nặng bao gồm:

●Co rút và sử dụng các cơ phụ

●Lời nói ngắn gọn, rời rạc

●Không thể nằm ngửa

●toát mồ hôi sâu sắc; da sẫm màu

●Kích động hoặc trạng thái tinh thần thay đổi khác

 

Co rút xảy ra khi tắc nghẽn đường thở (ví dụ như hen suyễn, COPD, dị vật) và có thể thấy ở các vùng trên xương ức, liên sườn và dưới sườn [ 16 ]. Chúng là một dấu hiệu đáng lo ngại cho thấy tình trạng suy hô hấp cực độ. Việc sử dụng các cơ phụ để thở gợi ý sự mệt mỏi của các cơ hô hấp và gợi ý khả năng bị suy hô hấp.

Đổ mồ hôi phản ánh sự kích thích giao cảm cực độ liên quan đến bệnh nặng (nhồi máu cơ tim, cơn hen nặng). Chứng xanh tím ít gặp và biểu hiện tình trạng thiếu oxy trầm trọng hoặc methemoglobin huyết.

Tình trạng tâm thần bị thay đổi (ví dụ như kích động hoặc buồn ngủ) ở bệnh nhân khó thở gợi ý tình trạng thiếu oxy hoặc tăng CO2 trầm trọng. Nó cũng có thể do độc tố (ví dụ, quá liều salicylate, carbon monoxide) hoặc bệnh lý tiềm ẩn (ví dụ, hạ đường huyết, nhiễm trùng huyết).

Kết quả khám tổng quát  —  Sau khi hoàn tất sàng lọc các dấu hiệu nguy hiểm lâm sàng và bắt đầu bất kỳ biện pháp hồi sức cần thiết nào, việc khám sức khỏe kỹ lưỡng hơn sẽ được thực hiện. Các mục quan trọng cần lưu ý được mô tả dưới đây và trong bảng kèm theo ( bảng 3 ). Hãy nhớ rằng khám phổi và tim không có gì đặc biệt KHÔNG loại trừ bệnh lý nghiêm trọng. Ví dụ, độ nhạy và độ đặc hiệu của khám phổi bị hạn chế trong chẩn đoán viêm phổi hoặc suy tim mất bù cấp tính (ADHF) [ 17-21 ].

●Nhịp hô hấp – Bệnh nhân mắc bệnh tiềm ẩn nghiêm trọng có thể có nhịp hô hấp nhanh, bình thường hoặc chậm (RR). Ví dụ, bệnh nhân bị thuyên tắc phổi có thể có RR ở mức bình thường. Lưu ý rằng các phép đo nhịp thở thu được trong quá trình phân loại có thể không chính xác [ 22,23 ].

 

●Đo oxy trong xung – Đo oxy trong xung cung cấp thông tin quan trọng về quá trình oxy hóa động mạch. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng phải lưu ý rằng máy đo oxy xung tiêu chuẩn KHÔNG chính xác trong bối cảnh hạ thân nhiệt, sốc, ngộ độc carbon monoxide và methemoglobinemia. (Xem "Đo oxy trong mạch" .)

 

Nhìn chung, những người khỏe mạnh có độ bão hòa oxy (SpO2) từ 95% trở lên. Người cao tuổi và bệnh nhân béo phì hoặc hút thuốc nhiều thường duy trì mức độ từ 92 đến 95%, trong khi những bệnh nhân mắc bệnh phổi mãn tính nghiêm trọng có thể có mức cơ bản dưới 92%. Trong bối cảnh khó thở cấp tính, mức độ oxy hóa thấp hơn dự kiến ​​hoặc dưới mức cơ bản đã biết của bệnh nhân, cần được điều tra và giải thích. Sự giảm mạnh SpO2 liên quan đến tập thể dục là đặc điểm của bệnh viêm phổi do Pneumocystis. Cần lưu ý nồng độ SpO2 trước và sau khi tập thể dục ở những bệnh nhân nghi ngờ hoặc được biết là nhiễm HIV. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm trùng phổi do Pneumocystis ở bệnh nhân nhiễm HIV” .)

 

●Các dấu hiệu sinh tồn khác – Bác sĩ lâm sàng phải xem xét một bộ đầy đủ các dấu hiệu sinh tồn. Khó thở và hạ huyết áp là sự kết hợp đáng lo ngại.

 

●Âm thanh hơi thở bất thường

 

•Hành lang xảy ra khi có tắc nghẽn đường thở. Thở rít thì hít vào gợi ý tắc nghẽn phía trên dây thanh âm (ví dụ như dị vật, viêm nắp thanh quản, phù mạch). Tiếng thở rít thì thở ra hoặc tiếng thở rít hỗn hợp thì hít vào và thở ra gợi ý tắc nghẽn bên dưới dây thanh âm (ví dụ như viêm họng, viêm khí quản do vi khuẩn, dị vật).

 

•Thở khò khè gợi ý tắc nghẽn dưới mức khí quản và được phát hiện khi mắc bệnh hen suyễn, sốc phản vệ, dị vật trong phế quản chính, suy tim mất bù cấp tính (ADHF) hoặc một tổn thương cố định như khối u.

 

•Rales (rales) gợi ý sự hiện diện của dịch kẽ phế nang, như đã thấy ở bệnh viêm phổi hoặc ADHF. Chúng cũng có thể xảy ra với bệnh xơ phổi. Tuy nhiên, việc không có tiếng ran không loại trừ khả năng bị viêm phổi, ADHF hoặc xơ phổi [ 17 ].

 

•Âm thanh hơi thở giảm đi có thể do bất kỳ nguyên nhân nào ngăn cản không khí đi vào phổi. Những tình trạng như vậy bao gồm: COPD nặng, hen suyễn nặng, tràn khí màng phổi, tràn khí màng phổi căng thẳng và tràn máu màng phổi, cùng những tình trạng khác.

 

●Dấu hiệu tim mạch

 

•Nhịp tim bất thường có thể là phản ứng với bệnh lý có từ trước (ví dụ, nhịp tim nhanh trong bối cảnh PE) hoặc nguyên nhân gây khó thở (ví dụ, rung nhĩ trong bối cảnh suy tim mạn tính).

 

•Tiếng thổi ở tim có thể xuất hiện khi bị suy tim mất bù cấp tính (ADHF) hoặc van tim bị bệnh hoặc bị tổn thương. (Xem phần "Nghe tim" .)

 

•Tiếng tim S3 gợi ý rối loạn chức năng tâm thu thất trái, đặc biệt là trong bối cảnh ADHF.

 

•Tiếng tim S4 gợi ý rối loạn chức năng thất trái và có thể biểu hiện bằng tăng huyết áp nặng, hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc hở van hai lá cấp tính.

 

•Tiếng tim bị bóp nghẹt hoặc xa xăm gợi ý sự hiện diện của chèn ép tim, nhưng phải được giải thích trong bối cảnh lâm sàng tổng thể.

 

•Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh có thể xuất hiện cùng với ADHF, chèn ép tim hoặc bất kỳ nguyên nhân nào khác gây tăng áp lực trong lồng ngực ngăn cản sự đổ đầy tim phải. Nó có thể được đánh giá bằng cách quan sát tình trạng giãn tĩnh mạch cổ hoặc kiểm tra trào ngược gan tĩnh mạch.

 

●Mạch nghịch lý – Mạch nghịch lý có thể xảy ra khi chức năng tim phải bị tổn hại, chẳng hạn như có thể thấy ở bệnh hen suyễn nặng, tắc mạch phổi hoặc chèn ép tim. (Xem “Mạch nghịch lý trong bệnh màng ngoài tim” .)

 

Trong điều kiện bình thường, hít vào làm tăng hồi lưu tĩnh mạch hệ thống và tăng thể tích tim phải; thành tự do của tâm thất phải mở rộng vào khoang màng ngoài tim trống và ít ảnh hưởng đến thể tích tim trái.

 

Khi áp lực trong túi màng ngoài tim tăng mạnh, độ giãn nở hiệu quả của tất cả các buồng tim bị giới hạn ở độ giãn nở của màng ngoài tim bị căng chặt (tức là bị co thắt rất nhiều). Kết quả là, sự gia tăng đổ đầy tim phải xảy ra trong thì hít vào chỉ có thể được điều chỉnh bằng cách cúi vách liên thất về phía tim trái. Điều này dẫn đến giảm thể tích tâm trương thất trái, thể tích nhát bóp thấp hơn và do đó giảm huyết áp tâm thu trong thì hít vào.

 

Để xác định xem có mạch nghịch lý hay không, hãy đo huyết áp tâm thu của bệnh nhân sau khi thở ra bình thường. Sau đó cho bệnh nhân hít vào bình thường và xác định huyết áp tâm thu khi phổi nở ra. Mạch nghịch lý tồn tại nếu chênh lệch huyết áp tâm thu lớn hơn 10 mmHg. Hãy nhớ rằng việc không có mạch nghịch lý không loại trừ bất kỳ bệnh nào.

 

●Kiểm tra – Kiểm tra da xem có bị đổi màu hay không, gợi ý tình trạng thiếu oxy hoặc tưới máu kém, dấu hiệu phản ứng dị ứng và bằng chứng chấn thương.

 

●Các chi – Phù ngoại biên có thể không xảy ra trong suy tim trái cấp tính, nhưng nếu xuất hiện thì gợi ý ADHF là nguyên nhân gây khó thở. Clubbing có liên quan đến các tình trạng gây thiếu oxy mãn tính.

 

NGHIÊN CỨU PHỤ TRỢ

Cách tiếp cận chung  -  Thử nghiệm phụ trợ nên được thực hiện trong bối cảnh lịch sử và kết quả kiểm tra. Xét nghiệm ngẫu nhiên mà không có chẩn đoán phân biệt rõ ràng có thể gây nhầm lẫn cho bác sĩ lâm sàng và trì hoãn việc xử lý thích hợp. Việc sử dụng bảng đánh dấu sinh học khó thở dường như không cải thiện độ chính xác ngoài đánh giá lâm sàng và xét nghiệm tập trung [ 24,25 ]. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân ở khoa cấp cứu (ED) bị khó thở cấp tính đều được chụp X quang ngực và điện tâm đồ.

Chụp X quang ngực thẳng (CXR)  –  CXR thu được cho hầu hết bệnh nhân cấp cứu bị khó thở cấp tính. Khi xác định được những bất thường, việc so sánh X quang với các nghiên cứu trước đây là rất hữu ích.

●Suy tim cấp tính – Các dấu hiệu suy tim mất bù cấp tính (ADHF) có thể xuất hiện trên CXR bao gồm: tim to, tắc mạch máu, phù kẽ (ví dụ: đường “Kerley B”, quấn quanh phế quản) và tắc nghẽn mạch máu. Có thể có tràn dịch màng phổi. Hãy nhớ rằng X quang có thể tụt hậu so với hình ảnh lâm sàng và khoảng 20% ​​bệnh nhân nhập viện với ADHF có kết quả XQ không chẩn đoán được [ 26 ]. Siêu âm phổi nhạy hơn CXR trong chẩn đoán ADHF và nên được sử dụng nếu có [ 27 ]. (Xem “Đánh giá bệnh nhân nghi ngờ suy tim” .)    

 

●Viêm phổi – Mặc dù thâm nhiễm trên CXR được coi là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán viêm phổi, nhưng phim X quang thu được sớm trong quá trình lâm sàng có thể không có giá trị chẩn đoán [ 28 ]. Sự suy giảm thể tích cũng có thể dẫn đến CXR ban đầu âm. Trái ngược với giảng dạy trước đây, sự xuất hiện của CXR (bệnh thùy so với bệnh lan tỏa) không dự đoán chính xác bản chất của bệnh viêm phổi (điển hình so với không điển hình). (Xem “Phương pháp chẩn đoán bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn” .)

 

●Tràn khí màng phổi – Tràn khí màng phổi đủ để gây khó thở cấp tính thường được nhìn thấy trên CXR. Quan điểm thở ra có thể hữu ích [ 29 ]. Bệnh nhân ở tình trạng nặng có tiền sử gợi ý và kết quả khám phù hợp với tràn khí màng phổi căng thẳng (hạ huyết áp, tĩnh mạch cổ nổi lên, âm thở giảm hoặc không có một bên) nên được điều trị bằng kim giảm áp ngay lập tức trước khi chụp CXR. (Xem phần “Hình ảnh tràn khí màng phổi” .)

 

●COPD và hen suyễn – Thể tích phổi lớn và cơ hoành dẹt trên CXR gợi ý bẫy khí, xảy ra với COPD hoặc hen suyễn. Bẫy không khí một bên cho thấy có vật thể lạ. Nhiều bệnh nhân mắc COPD mức độ nhẹ hoặc trung bình và hầu hết bệnh nhân hen suyễn đều có CXR không đáng kể. (Xem “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn” và “Xử trí đợt cấp của bệnh hen suyễn ở người lớn” .)

 

Siêu âm  -  Siêu âm là một công cụ hiệu quả để điều tra một số nguyên nhân quan trọng gây khó thở cấp tính, bao gồm chèn ép màng ngoài tim và tràn khí màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi có ý nghĩa lâm sàng. Ngoài ra, siêu âm có thể được sử dụng để xác định các bất thường về chuyển động của thành tim gợi ý thiếu máu cục bộ hoặc tắc mạch phổi, cũng như huyết khối tĩnh mạch sâu ở đoạn gần, sự hiện diện của chúng hỗ trợ chẩn đoán tắc mạch phổi trong bối cảnh lâm sàng thích hợp. (Xem "Chỉ định siêu âm tại giường ở bệnh nhân người lớn bị bệnh nặng" và "Siêu âm cấp cứu ở người lớn bị chấn thương bụng và ngực", phần 'Khám màng ngoài tim và giới hạn tim' và "Siêu âm khẩn cấp ở người lớn bị chấn thương bụng và ngực", phần 'Khám màng phổi' và "Hình ảnh tràn khí màng phổi", phần 'Siêu âm' và "Hình ảnh tràn dịch màng phổi ở người lớn", phần 'Siêu âm' .)

Điện tâm đồ  –  Điện tâm đồ (ECG) với sự thay đổi đoạn ST là bằng chứng mạnh mẽ hỗ trợ chẩn đoán thiếu máu cơ tim. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng phải nhớ rằng cả dấu ấn sinh học bình thường lẫn ECG không chẩn đoán đều không thể loại trừ bệnh tim ở khoa cấp cứu. ECG ban đầu bình thường ở khoảng 20% ​​bệnh nhân sau đó được chẩn đoán nhồi máu cơ tim và chỉ 33% ECG ban đầu được chẩn đoán. Điện tâm đồ cũng có thể tiết lộ các dấu hiệu tắc mạch phổi (tim phải căng thẳng), tràn dịch màng ngoài tim (điện áp thấp khuếch tán, điện xoay chiều) và các quá trình bệnh khác. Sẽ rất hữu ích khi so sánh ECG với các nghiên cứu trước đó. (Xem “Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tính” và “Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán ở người trưởng thành không mang thai bị nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp tính” và “Chẩn đoán và điều trị tràn dịch màng ngoài tim” .)

Dấu ấn sinh học tim  –  Dấu ấn sinh học tăng cao hỗ trợ chẩn đoán thiếu máu cơ tim. Tuy nhiên, các dấu ấn sinh học tim ban đầu (ví dụ, troponin I) thu được trong phòng cấp cứu thường là bình thường. Các phép đo nối tiếp các dấu ấn sinh học của tim là cần thiết để loại trừ hội chứng mạch vành cấp tính. Các dấu ấn sinh học về tim có độ đặc hiệu hạn chế và có thể tăng cao trong bối cảnh tắc mạch phổi, nhiễm trùng huyết, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, sử dụng warfarin , suy thận và ảnh hưởng đến xét nghiệm (thường là do kháng thể đơn dòng hoặc yếu tố dạng thấp). (Xem “Xét nghiệm Troponin: Sử dụng trên lâm sàng” và “Nồng độ troponin trong tim tăng cao khi không có hội chứng mạch vành cấp tính” .)

Peptide natriuretic não  –  Việc đo peptide natriuretic não (BNP) có thể hữu ích khi chẩn đoán suy tim mất bù cấp tính (ADHF). Tuy nhiên, nó có thể tăng thứ phát do nhiều nguyên nhân gây quá tải dịch, chẳng hạn như suy thận. Xét nghiệm BNP không hữu ích khi sử dụng bừa bãi ở bệnh nhân khó thở cấp tính [ 30 ]. Thời gian nằm viện của bệnh nhân đến khoa cấp cứu với tình trạng khó thở cấp tính có thể giảm nhẹ nếu xét nghiệm BNP được thực hiện [ 31 ].

BNP dưới 100 pg/mL có giá trị tiên đoán âm tính trên 90% đối với ADHF. Tương tự như vậy, BNP trên 500 pg/mL gợi ý rõ ràng về ADHF, với giá trị tiên đoán dương tính trên 90%. Mức từ 100 pg/mL đến 500 pg/mL không thể phân biệt giữa ADHF và các nguyên nhân khác gây tăng BNP. Nguyên nhân của BNP dương tính giả (thường từ 100 pg/mL đến 500 pg/mL) bao gồm tắc mạch phổi, tình trạng quá tải dịch (suy thận, suy gan), bệnh hiểm nghèo và các nguyên nhân khác gây căng thất phải (tâm phế, tăng huyết áp phổi). ). (Xem phần “Đo peptide bài niệu trong suy tim” .)

D-Dimer  –  Việc sử dụng d-dimer phụ thuộc vào khả năng bệnh nhân mắc PE trước khi xét nghiệm. Bệnh nhân có nguy cơ PE thấp theo hệ thống tính điểm đã được xác nhận (ví dụ: tiêu chí Wells đã sửa đổi cho PE, quy tắc PERC) và xét nghiệm d-dimer ELISA âm tính có thể được loại trừ khỏi PE mà không cần xét nghiệm thêm. KHÔNG thích hợp sử dụng d-dimer để sàng lọc bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh huyết khối tắc mạch ở mức độ trung bình hoặc cao. Bệnh nhân mắc bệnh ác tính hoặc mới phẫu thuật và bệnh nhân cao tuổi có nhiều khả năng có d-dimer tăng giả. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán ở người trưởng thành không mang thai bị nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp tính” .)

Khí máu động mạch và tĩnh mạch  –  Vai trò của khí máu động mạch (ABG) trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân khó thở cấp tính còn hạn chế. Quá trình oxy hóa có thể được đánh giá dễ dàng bằng phương pháp đo độ bão hòa oxy qua da. Tình trạng toan kiềm có thể được đánh giá bằng khí máu tĩnh mạch và bicarbonate huyết thanh. (Xem phần “Khí máu động mạch” và “Khí máu tĩnh mạch và các chất thay thế khác cho khí máu động mạch” .)

Khí máu tĩnh mạch có thể hữu ích trong việc đánh giá bệnh nhân được cho là buồn ngủ do ứ CO2. Ở nhiều bệnh nhân, sự hiện diện của tình trạng ứ đọng CO2 có thể được xác định bằng cách sử dụng máy theo dõi CO2 cuối thì thở ra. PaCO2 sẽ thấp ở bệnh nhân khó thở cấp tính, người thường thở nhanh. CO2 bình thường hoặc tăng cao trong bối cảnh khó thở và thở nhanh báo hiệu suy hô hấp.

Theo dõi carbon dioxide  -  Capnography (tức là CO2 cuối thì thở ra) cung cấp khả năng theo dõi động về tình trạng thông khí ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tính. Bằng cách đo CO2 cuối thì thở ra và nhịp thở theo từng nhịp thở, capnography cung cấp phản hồi tức thời về tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, trong khi các xu hướng cho phép bác sĩ lâm sàng xác định xem thông khí của bệnh nhân có xấu đi hay không mặc dù điều trị (tăng EtCO2), ổn định ( EtCO2 ổn định) hoặc cải thiện (giảm EtCO2). (Xem "Theo dõi carbon dioxide (capnography)" .)

Chụp CT ngực và VQ  –  Chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò (MDCT) ở ngực có thể được sử dụng để chẩn đoán nhiều vấn đề, bao gồm PE, bệnh ác tính, viêm phổi và phù phổi. Thông thường những bệnh này có thể được chẩn đoán bằng bệnh sử, khám và xét nghiệm cơ bản mà không cần sử dụng MDCT. MDCT tiềm ẩn nguy cơ xảy ra một số biến chứng, bao gồm bệnh thận do thuốc cản quang, phản ứng dị ứng với thuốc cản quang và bức xạ, và nên được sử dụng một cách thận trọng. Quét thông khí-tưới máu là một phương pháp thay thế để chẩn đoán PE ở những bệnh nhân không phù hợp với MDCT có X quang ngực bình thường.

Xét nghiệm lưu lượng đỉnh và chức năng phổi (PFT)  –  Tốc độ lưu lượng thở ra cao nhất (PEFR) có thể hữu ích trong việc phân biệt các nguyên nhân gây khó thở ở phổi và tim và xác định mức độ nghiêm trọng của co thắt phế quản trong trường hợp hen nặng. Hãy nhớ rằng các giá trị bình thường thay đổi theo giới tính, chiều cao và độ tuổi ( bảng 4 , bảng 5 và bảng 6 ), và độ chính xác phụ thuộc vào sự hợp tác của bệnh nhân.

Các nghiên cứu quan sát nhỏ cho thấy PEFR thường cao hơn ở những bệnh nhân khó thở do nguyên nhân tim [ 32,33 ]. Trong các đợt cấp của bệnh hen suyễn, các phép đo PEFR cung cấp một công cụ sàng lọc sự hiện diện của tình trạng tăng CO2 máu và loại bỏ nhu cầu đo khí máu thông thường. Trong trường hợp không dùng thuốc ức chế hô hấp (ví dụ, thuốc gây nghiện hoặc thuốc an thần), chứng tăng CO2 máu hiếm khi xuất hiện cho đến khi PEFR giảm xuống dưới 25% mức bình thường hoặc 200 L/phút . Đo phế dung tại giường ít xảy ra lỗi hơn nhưng có thể khó thực hiện ở phòng cấp cứu. (Xem "Xử trí đợt cấp của bệnh hen suyễn ở người lớn", phần 'Đo lưu lượng đỉnh' và "Theo dõi tốc độ lưu lượng thở ra đỉnh trong hen suyễn" .)

Lực hít vào âm  –  Áp lực hít vào âm (NIF) và đo dung tích sống gắng sức có thể được đo ở đầu giường để đánh giá bệnh nhân khó thở có thể mắc bệnh thần kinh cơ (ví dụ, nhược cơ, Guillain-Barré) hoặc bệnh cơ xương (viêm cột sống dính khớp, vẹo cột sống nặng, hoặc gù cột sống). Nếu NIF nhỏ hơn 30 cm H2O hoặc dung tích sống gắng sức (FVC) nhỏ hơn 20 mL/kg, bệnh nhân nên được đưa vào phòng chăm sóc đặc biệt để đề phòng nhu cầu thở máy [ 34 ]. Những con số này chỉ mang tính hướng dẫn và không phải lúc nào cũng dự đoán được bệnh nhân nào cần hỗ trợ hô hấp. (Xem phần “Kiểm tra sức mạnh cơ hô hấp” .)

SỰ QUẢN LÝ

Can thiệp ban đầu và chẩn đoán phân biệt  –  Đối với bất kỳ bệnh nhân nào bị khó thở cấp tính nặng, các biện pháp sau đây được thực hiện ngay lập tức:

●Oxy được cung cấp

●Đường truyền tĩnh mạch được thiết lập và máu được lấy để đo trong phòng thí nghiệm

●Giám sát đo nồng độ oxy trong tim và mạch được thực hiện

●Thiết bị quản lý đường thở được đưa đến tận giường bệnh

●Khám sàng lọc, bao gồm đánh giá khó khăn đường thở và tìm kiếm các nguyên nhân có thể hồi phục nhanh chóng (tràn khí màng phổi áp lực, chèn ép màng ngoài tim, dị vật đường hô hấp trên) được thực hiện. (Xem phần “Tiếp cận đường thở khó ở người lớn ngoài phòng mổ” .)

 

Siêu âm tại giường là một công cụ tuyệt vời để xác định nhanh chóng sự hiện diện của chèn ép màng ngoài tim hoặc tràn khí màng phổi có ý nghĩa lâm sàng.

Các nguyên nhân gây khó thở thường gặp đe dọa tính mạng cần được xem xét trong mọi trường hợp bao gồm:

●Hội chứng mạch vành cấp

●Suy tim cấp

●Rối loạn nhịp tim

●Chèn ép màng ngoài tim

●Thuyên tắc phổi

●Viêm phổi hoặc nhiễm trùng khác

●đợt cấp của COPD

●Hen suyễn

●Phù mạch và sốc phản vệ

●Ngộ độc (ví dụ, carbon monoxide)

●Chấn thương (ví dụ, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi)

 

Một danh sách đầy đủ hơn về các chẩn đoán tiềm năng được cung cấp ở trên. (Xem 'Chẩn đoán phân biệt' ở trên.)

Xử trí cấp cứu  –  Có ba mục tiêu chính đối với bác sĩ lâm sàng cấp cứu đối mặt với bệnh nhân khó thở cấp tính:

●Tối ưu hóa oxy hóa động mạch

●Xác định nhu cầu quản lý đường thở khẩn cấp và hỗ trợ thở máy

●Xác định các nguyên nhân có thể gây khó thở nhất và bắt đầu điều trị

 

Quyết định ban đầu về việc cung cấp hỗ trợ thở máy không xâm lấn hoặc xâm lấn được đưa ra dựa trên cơ sở lâm sàng chứ không phải giá trị xét nghiệm. Quản lý đường thở khẩn cấp sẽ được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem phần “Quyết định đặt nội khí quản” và “Trình tự đặt nội khí quản nhanh cho người lớn ngoài phòng mổ” và “Tiếp cận đường thở khó ở người lớn ngoài phòng mổ” và “Mổ sụn nhẫn giáp cấp cứu (cricothyrotomy)” .)

Oxy là một phương pháp điều trị mạnh mẽ và sẵn có đối với nhiều nguyên nhân gây khó thở và nên được sử dụng một cách tự do. Đối với những bệnh nhân khó thở nhẹ và độ bão hòa oxy động mạch trong không khí trong phòng (SpO2) bình thường, 2 lít oxy mỗi phút (LPM) qua ống thông mũi thường là đủ. Đối với những bệnh nhân thiếu oxy có khó thở, nên cung cấp oxy từ 50 đến 60 LPM qua mặt nạ không thở lại. Để cung cấp lượng oxy lớn như vậy, hãy mở van đo lưu lượng cho đến khi chỉ báo nằm xa hơn mốc 15 LPM.

Bệnh nhân thở oxy 100% cung cấp lượng oxy đến phế nang trên mỗi đơn vị thông khí nhiều gấp năm lần so với không khí trong phòng thở và khi không có bệnh nhu mô có thể duy trì SpO2 bình thường chỉ với hai hoặc ba nhịp thở mỗi phút. Tuy nhiên, lưu ý rằng hệ thống cung cấp oxy không tái thở tốt nhất chỉ cung cấp 85% oxy.

KHÔNG ngừng cung cấp oxy cho bệnh nhân mắc COPD. Độ bão hòa oxy mục tiêu ở những bệnh nhân như vậy là 90 đến 94% với sự hiểu biết rằng điều này có thể làm giảm khả năng điều hòa hô hấp và gây tăng CO2 máu. Tuy nhiên, việc không cung cấp oxy cho bệnh nhân có thể gây ra những hậu quả bất lợi sâu sắc. Nếu bác sĩ lâm sàng xác định rằng bệnh nhân COPD cần đặt nội khí quản, việc cung cấp oxy phải được tối đa hóa mà không cần quan tâm đến độ bão hòa oxy mục tiêu hoặc tăng CO2. (Xem "Xử lý đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính" và "Đánh giá, chẩn đoán và điều trị bệnh nhân trưởng thành bị suy hô hấp tăng CO2 cấp tính" .)

Trong khi cung cấp oxy và thực hiện các biện pháp can thiệp ban đầu (ví dụ: truyền IV), bác sĩ lâm sàng xác định nhu cầu quản lý đường thở và hỗ trợ thở máy. Đối với những bệnh nhân cần hỗ trợ thông khí để vượt qua thách thức về mảnh phế quản (ví dụ, co thắt phế quản hoặc bệnh nhu mô) hoặc bệnh không phải phổi (ví dụ, bệnh thần kinh cơ), cả hai chiến lược không xâm lấn và xâm lấn đều tồn tại. Thông khí không xâm lấn với mặt nạ cung cấp áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) hoặc áp lực đường thở dương hai mức (BLPAP) có thể làm tăng thông khí phút, giảm công thở, huy động phế nang và cải thiện huyết động. Thông khí không xâm lấn cải thiện kết quả ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính (ADHF) hoặc đợt cấp của COPD. (Xem “Thông khí không xâm lấn trong suy hô hấp cấp tính ở người lớn” và “Điều trị suy tim mất bù cấp tính: Những cân nhắc chung” .)

Thông khí không xâm lấn KHÔNG cải thiện kết quả ở những bệnh nhân bị hen suyễn cấp tính và các bệnh không đáp ứng nhanh với điều trị nội khoa (ví dụ viêm phổi và ARDS). Trong những trường hợp như vậy, nên tích cực đặt nội khí quản và thở máy có kiểm soát khi cần hỗ trợ thở máy. (Xem phần “Xử lý cơn hen cấp tính ở người lớn” và “Điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn cần nhập viện” và “Hội chứng suy hô hấp cấp tính: Chăm sóc hỗ trợ và thở oxy ở người lớn” và “Thông khí cơ học cho người lớn tại khoa cấp cứu” " .)

Giống như tất cả các khiếu nại đe dọa tính mạng, chứng khó thở được xử lý bởi các bác sĩ lâm sàng thực hiện các biện pháp can thiệp điều trị và đánh giá chẩn đoán đồng thời. Thông thường trị liệu hỗ trợ chẩn đoán. Ví dụ, sự cải thiện SpO2 ngay sau khi sử dụng oxy lưu lượng thấp cho thấy sự không phù hợp giữa thông khí và tưới máu (V/Q) , trong khi sự cải thiện nhanh chóng sau khi điều trị bằng thuốc giãn phế quản gợi ý rõ ràng tình trạng co thắt phế quản. Việc không cải thiện khi sử dụng oxy có thể cho thấy shunt phải sang trái. (Xem phần “Oxy hóa và cơ chế thiếu oxy máu” .)

Nên thực hiện điện tâm đồ (ECG) và chụp X quang ngực di động (CXR) sớm trong quá trình điều trị khi thích hợp. Điện tâm đồ có thể tiết lộ các dấu hiệu thiếu máu cơ tim, chẳng hạn như độ lệch đoạn ST hoặc sóng T đảo ngược. Các dấu hiệu căng cơ tim phải (ví dụ, sóng T đảo ngược ở các chuyển đạo trước tim hoặc dưới phải, block nhánh phải hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, lệch trục phải) phù hợp với thuyên tắc phổi (PE). Thay đổi điện áp hoặc điện áp thấp lan tỏa ở bệnh nhân khó thở và hạ huyết áp gợi ý chèn ép màng ngoài tim. (Xem 'Điện tâm đồ' ở trên và "Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tính" và "Biểu hiện, đánh giá và chẩn đoán lâm sàng ở người trưởng thành không mang thai bị nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp tính" .)

CXR di động có thể cho thấy tim to và các dấu hiệu phù phổi khác, tràn khí màng phổi, phổi quá căng với cơ hoành dẹt gợi ý COPD hoặc thâm nhiễm gợi ý viêm phổi. Tuy nhiên, nhiều nguyên nhân gây khó thở đe dọa tính mạng có thể không biểu hiện bất kỳ bất thường nào trên CXR. Siêu âm tại giường có thể hữu ích trong việc chẩn đoán tràn khí màng phổi hoặc chèn ép màng ngoài tim. (Xem 'Chụp X quang ngực thẳng (CXR)' ở trên và "Siêu âm khẩn cấp ở người lớn bị chấn thương bụng và ngực", phần 'Khám màng ngoài tim và hạn chế tim' và "Chèn ép tim", phần 'Siêu âm tim' và "Hình ảnh tràn khí màng phổi" , phần về 'Siêu âm' .)

Các bác sĩ lâm sàng nên cẩn thận để không nhầm lẫn giữa viêm phổi và ADHF, có thể có hình dạng tương tự trên CXR và âm thanh tương tự khi nghe tim thai. Huyết áp, đáp ứng điều trị và peptide natriuretic não (BNP) có thể giúp phân biệt hai loại bệnh này. Viêm phổi thường liên quan đến huyết áp bình thường hoặc thấp, không đáp ứng với điều trị sớm và thường KHÔNG liên quan đến tăng BNP. ADHF thường liên quan đến huyết áp cao, thường đáp ứng với điều trị tích cực sớm và có liên quan đến sự gia tăng BNP. (Xem 'Peptide natriuretic não' ở trên.)

Việc chẩn đoán PE có thể khó thực hiện. Mặc dù hầu hết bệnh nhân khó thở thứ phát sau PE đều có biểu hiện một số bất thường trên CXR hoặc ECG, nhưng không có dấu hiệu bệnh lý nào trong cả hai xét nghiệm. Chẩn đoán xác định được thực hiện dựa trên hình ảnh chụp bằng CT đa đầu dò hoặc quét tưới máu thông khí. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán ở người trưởng thành không mang thai bị nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp tính” .)

Mặc dù các nguyên nhân rõ ràng gây khó thở được điều trị khi chúng được xác định, nhưng trong một số trường hợp, nguyên nhân gây khó thở không rõ ràng ngay lập tức. Trong những trường hợp như vậy, bác sĩ lâm sàng cấp cứu phải can thiệp bằng các phương pháp điều trị hoặc bằng cách xin tư vấn khẩn cấp dựa trên bối cảnh lâm sàng và dữ liệu có sẵn. Ví dụ, các biện pháp can thiệp như vậy có thể bao gồm kháng sinh phổ rộng khi nghi ngờ nhiễm trùng hoặc liều glucocorticoid gây căng thẳng cho những bệnh nhân sử dụng các loại thuốc này thường xuyên (ví dụ: bệnh nhân mắc bệnh hen suyễn mãn tính).

Khi xử lý một khiếu nại đe dọa tính mạng với chẩn đoán phân biệt rộng như khó thở cấp tính, nặng, điều quan trọng là các bác sĩ lâm sàng cấp cứu không rơi vào tình trạng kết thúc chẩn đoán sớm. Các phát hiện lâm sàng, xét nghiệm và X quang trái ngược với ấn tượng ban đầu của bác sĩ lâm sàng phải được xem xét cẩn thận.

Quản lý không cấp cứu  —  Trong hầu hết các trường hợp, bác sĩ lâm sàng cấp cứu có thể xác định chẩn đoán hoặc nhu cầu nhập viện dựa trên bệnh sử kỹ lưỡng, khám thực thể, chụp X quang ngực và điện tâm đồ. Cần chú ý chặt chẽ đến tiền sử bệnh hiện tại của bệnh nhân, các bệnh đi kèm, các dấu hiệu sinh tồn, độ bão hòa oxy và kiểm tra đường thở, phổi và hệ tim mạch.

Các nguyên nhân phổ biến, có khả năng đe dọa tính mạng gây khó thở nên được xem xét trong mọi trường hợp. Đây là những liệt kê ở trên. (Xem 'Can thiệp ban đầu và chẩn đoán phân biệt' ở trên.)

Thông thường nguyên nhân gây khó thở không thể được xác định một cách chắc chắn ở khoa cấp cứu. Trong những trường hợp như vậy, công việc của bác sĩ lâm sàng là điều trị và phân loại bệnh nhân một cách thích hợp dựa trên tình trạng lâm sàng và đánh giá nguy cơ của bệnh nhân. Bệnh nhân khó thở có nguy cơ cao bao gồm người già và những người bị suy giảm miễn dịch, có bệnh phổi hoặc tim nghiêm trọng hoặc có dấu hiệu sinh tồn bất thường không giải thích được.

XỬ LÝ  —  Tình trạng của bệnh nhân, chẩn đoán sơ bộ và đánh giá rủi ro sẽ xác định cách xử lý. Những bệnh nhân mắc bệnh nặng hoặc những người có nguy cơ xấu đi nhanh chóng cần được theo dõi chặt chẽ nên được đưa vào cơ sở chăm sóc đặc biệt. Những người mắc bệnh ít nghiêm trọng hơn nhưng không cải thiện khi điều trị tại phòng cấp cứu hoặc những người có bệnh đi kèm hoặc yếu tố nguy cơ đáng kể sẽ được đưa vào khu bệnh viện thích hợp.

Những bệnh nhân ổn định được đánh giá đã loại trừ bệnh nghiêm trọng hoặc xác định rằng nguy cơ mắc bệnh đó ở mức thấp có thể chấp nhận được có thể được xuất viện. Bệnh nhân được xuất viện phải hiểu rõ ràng về chẩn đoán xuất viện, văn bản hướng dẫn xuất viện và theo dõi theo kế hoạch với hướng dẫn rõ ràng để quay lại phòng cấp cứu nếu tình trạng của họ xấu đi. Đặc biệt với bệnh nhân cao tuổi, bác sĩ lâm sàng phải xem xét các yếu tố như hoàn cảnh sống của bệnh nhân và khả năng tiếp cận theo dõi y tế khi xác định mức độ phù hợp của việc xuất viện.

Cạm bẫy trong quản lý

●Không bảo đảm đường thở kịp thời.

●Không nhận biết và hành động khi có dấu hiệu sinh tồn bất thường và dấu hiệu suy hô hấp sắp xảy ra.

●Quá phụ thuộc vào một phát hiện duy nhất (khám thực thể hoặc kết quả xét nghiệm) để xác định chẩn đoán.

●Không đưa ra được chẩn đoán phân biệt thích hợp (tức là kết thúc chẩn đoán sớm).

●Không theo dõi diễn biến lâm sàng của bệnh nhân.

●Không xem xét ngộ độc CO hoặc tắc mạch phổi.

●Hiểu sai về thở nhanh, có thể không biểu hiện bất thường về hô hấp và có thể phản ánh bệnh lý ngoài phổi (ví dụ, nhiễm toan chuyển hóa hoặc sắp xảy ra thoát vị thân não).

●Cho phép bệnh nhân có tình trạng hô hấp yếu rời khỏi phòng cấp cứu và tình trạng xấu đi trong phòng chụp X quang.

●Xuất viện cho bệnh nhân không được theo dõi đầy đủ hoặc hướng dẫn không rõ ràng.

 

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Chủ đề cơ bản (xem phần "Giáo dục bệnh nhân: Khó thở (khó thở) (Những điều cơ bản)" )

 

●Chủ đề Ngoài những điều cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Khó thở (khó thở) (Ngoài những điều cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Khó thở là cảm giác không thể thở thoải mái và là than phiền chính thường gặp ở bệnh nhân cấp cứu. Chẩn đoán phân biệt khó thở rất rộng và có thể liên quan đến những bất thường ảnh hưởng đến đường hô hấp trên, phổi, tim, thành ngực, cơ hoành và hệ thần kinh, bao gồm cả các thụ thể cơ học và hóa học. Chẩn đoán phân biệt được mô tả bởi hệ thống cơ quan trong văn bản ( bảng 1 ). (Xem 'Chẩn đoán phân biệt' ở trên.)

 

●Các nguyên nhân đe dọa tính mạng thường gặp của chứng khó thở cấp tính nghiêm trọng bao gồm:

 

•Hội chứng mạch vành cấp

 

•Suy tim cấp

 

•Rối loạn nhịp tim

 

•Chèn ép màng ngoài tim

 

•Thuyên tắc phổi

 

•Viêm phổi hoặc nhiễm trùng khác

 

•đợt cấp của COPD

 

•Hen suyễn

 

•Phù mạch và sốc phản vệ

 

•Ngộ độc (ví dụ, carbon monoxide)

 

•Chấn thương (ví dụ, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi)

 

●Các chẩn đoán phổ biến nhất ở những bệnh nhân cao tuổi đến khoa cấp cứu với biểu hiện khó thở cấp tính và biểu hiện các dấu hiệu suy hô hấp (ví dụ: nhịp thở >25, SpO2 <93%) là suy tim mất bù, viêm phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, thuyên tắc phổi và hen suyễn. (Xem 'Dịch tễ học' ở trên.)

 

●Các yếu tố quan trọng của bệnh sử và khám thực thể ở bệnh nhân khó thở cấp tính được mô tả trong văn bản. (Xem phần 'Lịch sử' ở trên và 'Khám sức khỏe' ở trên.)

 

Các dấu hiệu báo trước tình trạng ngừng hô hấp sắp xảy ra bao gồm:

 

•Trạng thái tinh thần chán nản

 

•Không có khả năng duy trì nỗ lực hô hấp

 

•Chứng xanh tím

 

●Nhiều bệnh nhân bị suy hô hấp thường tỏ ra lo lắng và ngồi thẳng hoặc ở tư thế ba chân. Họ thường thở nhanh. Có thể nghe thấy tiếng thở rít hoặc thở khò khè. Các dấu hiệu gợi ý suy hô hấp nặng bao gồm:

 

•Co rút và sử dụng các cơ phụ

 

•Lời nói ngắn gọn, rời rạc

 

•Không thể nằm ngửa

 

•toát mồ hôi sâu sắc; da sẫm màu

 

•Kích động hoặc trạng thái tinh thần thay đổi khác

 

●Hầu hết bệnh nhân khó thở cấp tính đều được chụp X quang ngực và điện tâm đồ. Bảng dấu ấn sinh học khó thở dường như không cải thiện độ chính xác ngoài đánh giá lâm sàng và xét nghiệm tập trung. Việc sử dụng các nghiên cứu phụ trợ ở bệnh nhân khó thở cấp tính sẽ được thảo luận trong bài viết. (Xem 'Nghiên cứu phụ trợ' ở trên.)

 

●Ba mục tiêu chính tồn tại đối với bác sĩ lâm sàng cấp cứu đối mặt với bệnh nhân khó thở cấp tính: tối ưu hóa quá trình oxy hóa động mạch; xác định nhu cầu quản lý đường thở khẩn cấp và hỗ trợ thở máy; và xác định các nguyên nhân có thể gây khó thở nhất và bắt đầu điều trị. Đối với bất kỳ bệnh nhân nào bị khó thở cấp tính nặng, các biện pháp sau đây được thực hiện ngay lập tức:

 

•Oxy được cung cấp

 

•Đường truyền tĩnh mạch được thiết lập và máu được lấy để đo trong phòng thí nghiệm

 

•Giám sát đo nồng độ oxy trong tim và mạch được thực hiện

 

•Thiết bị quản lý đường thở được đưa đến tận giường bệnh

 

•Khám sàng lọc, bao gồm đánh giá khó khăn đường thở và tìm kiếm các nguyên nhân có thể hồi phục nhanh chóng (tràn khí màng phổi áp lực, chèn ép màng ngoài tim, dị vật đường hô hấp trên) được thực hiện. (Xem phần 'Can thiệp ban đầu và chẩn đoán phân biệt' ở trên và 'Quản lý khẩn cấp' ở trên.)