GIỚI THIỆU  —  Việc quản lý bệnh nhân đến khoa cấp cứu (ED) bị chảy máu âm đạo phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân, tình trạng mang thai, tính mãn tính và mức độ nghiêm trọng của chảy máu, bệnh đi kèm và thuốc. Việc lập kế hoạch chẩn đoán và điều trị được hỗ trợ bằng cách hiểu chu kỳ kinh nguyệt và áp dụng cách tiếp cận có tổ chức để đánh giá bệnh nhân.

Chủ đề này sẽ xem xét sinh lý cơ bản của kinh nguyệt và cung cấp cách tiếp cận cho bệnh nhân người lớn đến cấp cứu vì chảy máu âm đạo. Các cuộc thảo luận chi tiết về bệnh nhi bị chảy máu âm đạo và các nguyên nhân cụ thể gây chảy máu đường sinh dục được tìm thấy riêng biệt. (Xem phần “Chai ngoài tử cung: Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng” và “Sảy thai tự nhiên: Các yếu tố nguy cơ, nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán” và “Bong bong nhau thai: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Chẩn đoán phân biệt chảy máu đường sinh dục ở phụ nữ” và “Đánh giá và xử trí chấn thương đường sinh dục dưới của phụ nữ” và “Phương pháp tiếp cận chảy máu tử cung bất thường ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản không mang thai” .)

SINH LÝ CƠ BẢN  —  Sự đều đặn của chu kỳ kinh nguyệt và sự rụng trứng phụ thuộc vào cơ chế phản hồi nội tiết tố phức tạp liên quan đến vùng dưới đồi, tuyến yên và buồng trứng ( hình 1 ). Sau đây là bản tóm tắt cơ bản về kinh nguyệt. Một mô tả chi tiết hơn về kinh nguyệt được tìm thấy ở nơi khác. (Xem “Sinh lý chu kỳ kinh nguyệt bình thường” và “Dậy thì bình thường” .)

Nửa đầu của chu kỳ kinh nguyệt được gọi là giai đoạn nang trứng . Trong giai đoạn nang trứng, hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) được tiết ra bởi vùng dưới đồi, sau đó kích thích tuyến yên tiết ra cả hormone luteinizing (LH) và hormone kích thích nang trứng (FSH). Trong buồng trứng, dưới tác động của hai loại hormone này, hai hiện tượng xảy ra: Một nang trứng trưởng thành và nồng độ estrogen được tiết ra ngày càng tăng. Estrogen kích thích các tuyến nội mạc tử cung và mô đệm phát triển và sinh sôi nảy nở khiến nội mạc tử cung dày lên.

Khi nồng độ estrogen đạt đến mức ngưỡng trong khoảng 36 giờ, LH sẽ tăng vọt, gây ra sự rụng trứng và bắt đầu nửa sau của chu kỳ kinh nguyệt được gọi là giai đoạn hoàng thể. Dưới ảnh hưởng của LH, nang trội bị vỡ nhanh chóng phát triển thành thể vàng, tiết ra lượng progesterone tăng lên. Nếu quá trình mang thai không xảy ra, hoàng thể sẽ tự rụng 14 ngày sau khi rụng trứng và nồng độ progesterone giảm xuống. Sự sụt giảm progesterone trong phần sau của giai đoạn hoàng thể sẽ kích hoạt giải phóng prostaglandin, gây co thắt các động mạch nuôi nội mạc tử cung. Điều này dẫn đến bong tróc các lớp bên ngoài của nội mạc tử cung (tức là kinh nguyệt).

Độ tuổi trung bình có kinh nguyệt là khoảng 12,5 tuổi. Thời gian chảy máu kinh nguyệt trung bình là bốn ngày. Chảy máu hơn bảy ngày được coi là bất thường. Lượng máu mất trung bình trong mỗi kỳ kinh là 35 mL; việc mất hơn 80 mL máu trong mỗi kỳ kinh được coi là bất thường.

LỊCH SỬ  -  Các yếu tố quan trọng của lịch sử được liệt kê ở đây và được thảo luận thêm bên dưới:  

●Mô tả tình trạng chảy máu hiện tại (số lượng, thời gian)

●Hình thái chảy máu kinh nguyệt bình thường

●Khả năng mang thai và tiền sử sản khoa

●Nhiễm trùng tình dục/vùng chậu

●Chấn thương và tấn công tình dục

●Bệnh kèm theo và thuốc (ví dụ, thay thế hormone, thuốc chống đông máu)

●Các triệu chứng liên quan (ví dụ, đau, tiết niệu bất thường, tiết dịch âm đạo)

●Các bất thường chảy máu khác hoặc các triệu chứng toàn thân

 

Bắt đầu bằng cách hỏi bệnh nhân về thể tích và thời gian chảy máu để giúp định lượng lượng máu mất toàn bộ hoặc liên tục ( bảng 1 ). Thông tin hữu ích bao gồm số lượng băng vệ sinh hoặc miếng lót được thay trong 12 đến 24 giờ qua, chúng đã bão hòa hay chưa và sự hiện diện hay vắng mặt của cục máu đông. Phụ nữ bị chảy máu nhiều thường cần thay băng vệ sinh/băng vệ sinh ít nhất 3 giờ một lần. Các cục máu đông có đường kính lớn hơn 1 inch (2,5 cm) có liên quan đến lượng máu kinh nguyệt mất ít nhất 80 mL [ 1 ].

Ở bệnh nhân tiền mãn kinh, hãy thu thập chi tiết về lịch sử kinh nguyệt, bao gồm: ngày có kinh cuối cùng, bất kỳ sự thay đổi nào về tần suất của chu kỳ kinh, lượng máu kinh thường nhiều hay kéo dài và liệu bệnh nhân có từng xuất huyết tương tự hay không. Hỏi xem máu bắt đầu chảy vào thời điểm bắt đầu kỳ kinh nguyệt dự kiến ​​hay chảy máu bắt đầu sớm hay muộn. (Xem “Phương pháp tiếp cận chảy máu tử cung bất thường ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản không mang thai” .)

Khả năng mang thai phải được giải quyết. Hỏi xem bệnh nhân có bị trễ kinh không. Cần phải khai thác tiền sử sản khoa và bao gồm: kết quả của tất cả các lần mang thai trước đó (bao gồm sẩy thai và các thủ thuật chấm dứt thai kỳ), các biến chứng khi mang thai, các biện pháp tránh thai hiện tại hoặc gần đây, và bất kỳ nhiễm trùng vùng chậu hoặc nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục nào. Nhận thức được rằng những câu hỏi này rất nhạy cảm và nên cố gắng lấy lịch sử này từ bệnh nhân một cách riêng tư (tức là trong phòng - không phải hành lang - không có mặt gia đình hoặc bạn bè).

Hỏi về chấn thương đường sinh dục, bao gồm cả tấn công tình dục. Việc đánh giá và điều trị những người sống sót sau vụ tấn công tình dục được xem xét riêng. Bệnh nhân mang thai nên được hỏi về chấn thương vùng bụng. (Xem "Đánh giá và quản lý nạn nhân bị tấn công tình dục ở người lớn và thanh thiếu niên" và "Bạo lực bạn tình: Chẩn đoán và sàng lọc", phần 'Mang thai' .)

Hỏi về bệnh hệ thống và lấy danh sách đầy đủ các loại thuốc hiện tại của bệnh nhân. Hỏi xem bệnh nhân có dùng liệu pháp hormone sau mãn kinh hay đã sử dụng bất kỳ công nghệ hỗ trợ sinh sản nào không. (Xem "Các chế phẩm cho liệu pháp hormone mãn kinh", phần 'Các kiểu chảy máu' và "Thụ tinh trong ống nghiệm" .)

Hỏi về các triệu chứng liên quan. Sốt và ớn lạnh gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng như bệnh viêm vùng chậu (PID), nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) hoặc viêm bể thận. Khi có triệu chứng tiết niệu, chảy máu có thể là do viêm bàng quang xuất huyết hơn là do vấn đề phụ khoa. Chảy máu liên quan đến dịch tiết âm đạo gợi ý nhiễm trùng, chẳng hạn như PID hoặc viêm âm đạo. Đáng lưu ý, PID có nhiều khả năng biểu hiện đau vùng chậu, tiết dịch âm đạo và có thể sốt hơn là chảy máu âm đạo. Đau bụng vùng thấp, một bên liên quan đến chảy máu âm đạo gợi ý bệnh lý ở ống dẫn trứng hoặc buồng trứng, chẳng hạn như vỡ thai ngoài tử cung. Đau bụng quặn ở đường giữa thường bắt nguồn từ tử cung nhưng có thể liên quan đến bệnh lý bàng quang hoặc ruột. Bất kỳ cơn đau nào cũng phải được mô tả, bao gồm: khởi phát, các yếu tố kích thích hoặc giảm nhẹ, tính chất, mức độ lan tỏa, vị trí và diễn biến thời gian. (Xem “Bệnh viêm vùng chậu: Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng” và “Viêm bàng quang cấp tính không biến chứng ở phụ nữ” và “Thai ngoài tử cung: Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng” .)

Tiền sử chảy máu từ nhiều vị trí bao gồm màng nhầy, bầm tím thường xuyên, kinh nguyệt kéo dài hoặc tiền sử gia đình mắc chứng rối loạn chảy máu gợi ý rối loạn đông máu. Bệnh đông máu nên được nghi ngờ ở phụ nữ bị rong kinh kể từ khi có kinh. Những bất thường về cầm máu ở phụ nữ bị rong kinh là phổ biến và có thể bao gồm kết tập tiểu cầu bất thường, bệnh Von Willebrand và thiếu hụt một yếu tố đông máu. (Xem "Phương pháp tiếp cận bệnh nhân trưởng thành có tạng chảy máu" và "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh von Willebrand" và "Phương pháp tiếp cận chảy máu tử cung bất thường ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản không mang thai", phần 'Lịch sử' .)

Các triệu chứng khác, dường như không liên quan, có thể gợi ý chẩn đoán. Béo phì, rậm lông và kinh nguyệt không đều là dấu hiệu của hội chứng buồng trứng đa nang [ 2 ]. Nhức đầu kèm theo những thay đổi về thị giác là gợi ý của khối u tuyến yên. Mặc dù bệnh tuyến giáp thường không gây chảy máu âm đạo, nhưng việc tăng cân, mệt mỏi mãn tính, không chịu được cảm lạnh, táo bón, rụng tóc, thay đổi kiểu chảy máu kinh nguyệt bình thường hoặc thay đổi ở da gợi ý suy giáp. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của bệnh suy giáp” và “Biểu hiện lâm sàng của hội chứng buồng trứng đa nang ở người lớn” và “Nguyên nhân, biểu hiện và đánh giá khối yên” .)

Tuổi bệnh nhân làm thay đổi chẩn đoán phân biệt. Nguy cơ ung thư biểu mô nội mạc tử cung tăng đáng kể ở bất kỳ phụ nữ nào trên 45 tuổi bị chảy máu đường sinh dục quá mức [ 3 ]. Chảy máu ở trẻ dưới 9 tuổi là không phổ biến và cần được đánh giá [ 4 ]. (Xem “Ung thư biểu mô nội mạc tử cung: Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ” và “Tổng quan về khiếu nại âm hộ âm đạo ở trẻ trước tuổi dậy thì” .)

Tăng hoặc giảm cân đáng kể gần đây, rối loạn ăn uống hoặc căng thẳng nghiêm trọng có thể làm rối loạn sự điều hòa nội tiết tố của chu kỳ kinh nguyệt.

KHÁM THỰC THỂ  —  Khám sức khỏe nhằm mục đích xác định sự ổn định huyết động, phát hiện bằng chứng mất máu đáng kể hoặc liên tục và xác định nguyên nhân cơ bản của chảy máu đường sinh dục. Cần lưu ý các dấu hiệu sinh tồn ban đầu; các dấu hiệu sinh tồn tư thế có thể hữu ích nếu bệnh nhân có biểu hiện yếu, chóng mặt hoặc ngất liên quan đến chảy máu. Hãy nhớ rằng phụ nữ trẻ khỏe mạnh có thể biểu hiện các dấu hiệu sinh tồn gần như bình thường mặc dù mất máu đáng kể, nhưng có thể mất bù nhanh chóng khi mất máu trở nên đáng kể. Vì vậy, các dấu hiệu sinh tồn nối tiếp rất quan trọng ở những bệnh nhân bị chảy máu nhiều. Da nhợt nhạt hoặc kết mạc gợi ý thiếu máu. Xuất huyết niêm mạc, ban xuất huyết hoặc chấm xuất huyết gợi ý rối loạn chảy máu. Bầm máu có thể xuất phát từ chấn thương hoặc rối loạn đông máu gần đây. (Xem phần “Tiếp cận người lớn bị thiếu máu” và “Đánh giá người lớn bị tổn thương da do viêm mạch máu” .)

Khám bụng tập trung vào sự hiện diện của một khối ở bụng, đau bụng cục bộ hoặc các dấu hiệu phúc mạc. Dấu hiệu phúc mạc có thể xuất hiện cùng với bệnh viêm vùng chậu (PID), u nang buồng trứng xuất huyết hoặc thai ngoài tử cung vỡ. Đối với bệnh nhân mang thai trên 20 tuần tuổi thai, cảm giác đau ở tử cung có thể gợi ý nhau bong non. Mất đường viền tử cung bình thường có thể xảy ra khi vỡ tử cung. (Xem “Bệnh viêm vùng chậu: Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng” và “Đánh giá và xử trí u nang buồng trứng bị vỡ” và “Chai ngoài tử cung: Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng” .)

Khám vùng chậu là điều quan trọng nhất để xác định nguồn gốc và lượng máu chảy ra, cũng như liệu tình trạng này có đang diễn ra hay không. Các bác sĩ lâm sàng nên đánh giá các dị vật, dấu hiệu chấn thương, sản phẩm thụ thai và dịch tiết âm đạo hoặc cổ tử cung. Cần lưu ý kích thước và đường viền bề mặt tử cung, khối phần phụ hoặc độ nhạy cảm và cảm giác đau khi cử động cổ tử cung. Nếu nguồn chảy máu vẫn chưa rõ ràng, có thể cần phải khám trực tràng để kiểm tra bệnh trĩ, máu trong phân hoặc các nguyên nhân gây chảy máu không liên quan đến phụ khoa khác. Nguyên nhân bàng quang cũng nên được xem xét, và việc không có máu âm đạo khi khám mặc dù có tiền sử chảy máu âm đạo sẽ làm tăng mối lo ngại này. (Xem "Lịch sử phụ khoa và khám vùng chậu", phần 'Khám vùng chậu' .)

KHÔNG nên khám vùng chậu bằng tay ở phụ nữ mang thai bị chảy máu âm đạo sau 20 tuần tuổi thai cho đến khi rau tiền đạo được loại trừ dứt khoát bằng siêu âm. (Xem “Nhau thai tiền đạo: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong” .)

Kiểm tra bằng tay hoặc mỏ vịt thường không được thực hiện như bước đầu tiên trong việc kiểm tra bệnh nhân tiền kinh nguyệt bị chảy máu âm đạo trừ khi chảy máu nhiều hoặc nguyên nhân vẫn chưa rõ ràng sau khi kiểm tra bên ngoài trực tiếp. Nếu cuối cùng cần phải khám bên trong, thì việc này thường phải được thực hiện dưới hình thức gây mê hoặc dùng thuốc an thần. (Xem “Đánh giá chảy máu âm đạo ở trẻ em và thanh thiếu niên” .)

NGHIÊN CỨU PHỤ TRỢ

Xét nghiệm mang thai và siêu âm vùng chậu  –  Nên thực hiện xét nghiệm thai kỳ bằng nước tiểu định tính (hCG) ở bất kỳ phụ nữ nào trong độ tuổi sinh đẻ bị chảy máu âm đạo, ngoại trừ những người đã xác nhận có thai.

Xét nghiệm mang thai dương tính ở bệnh nhân bị chảy máu âm đạo nên được theo dõi bằng siêu âm vùng chậu (US). Sử dụng siêu âm qua ngã âm đạo (TVUS), có thể hình dung được thai trong tử cung (IUP) vào khoảng tuần thứ năm của thai kỳ. Nên lấy định lượng hCG huyết thanh (beta-hCG) khi không thấy IUP hoặc thai ngoài tử cung rõ ràng trên Hoa Kỳ, được gọi là thai không rõ vị trí. (Xem “Siêu âm thai không rõ vị trí” .)

Xu hướng nồng độ beta-hCG theo thời gian có thể hữu ích để phân biệt những trường hợp mang thai khả thi và những trường hợp không thể sống được. Cả thai ngoài tử cung và thai trong tử cung không thể sống được đều có liên quan đến nồng độ beta-hCG không tăng thích hợp trong các lần khám cách nhau 48 giờ (khoảng gấp đôi) . Cần thận trọng khi diễn giải một phép đo beta-hCG đơn lẻ; không có mức beta-hCG nào có thể loại trừ thai ngoài tử cung.

Tác giả khuyến cáo nên thực hiện siêu âm vùng chậu cho tất cả các bệnh nhân trong giai đoạn đầu thai kỳ có biểu hiện chảy máu âm đạo bất kể nồng độ beta-hCG [ 5 ]. Ở những bệnh nhân mang thai bị chảy máu âm đạo sau 20 tuần, TVUS có độ nhạy cao trong việc xác định nhau tiền đạo nhưng ít nhạy hơn trong việc xác định nhau bong non [ 6 ]. Những bệnh nhân được biết là nhau tiền đạo hoặc nhau thai bám thấp và chảy máu âm đạo là một trường hợp cấp cứu sản khoa và cần được tư vấn sản khoa ngay lập tức. TVUS không cần thiết ở những bệnh nhân này, mặc dù siêu âm qua bụng có thể hữu ích trong đánh giá thai nhi. Bất kỳ cuộc kiểm tra siêu âm nào được thực hiện trên bệnh nhân chảy máu có nhau tiền đạo đều phải được thực hiện tại giường bệnh trong khoa cấp cứu (ED), nơi có thể thực hiện hồi sức, thay vì phòng chụp X quang. (Xem "Nhau thai tiền đạo: Quản lý" .)

Siêu âm vùng chậu ít hữu ích hơn trong đánh giá ED ở bệnh nhân không mang thai bị chảy máu âm đạo không đau vì kết quả hiếm khi thay đổi cách xử lý ED, nhưng siêu âm có thể xác định một số nguyên nhân gây chảy máu âm đạo liên quan đến đau bụng dưới, chẳng hạn như vỡ u nang buồng trứng và xoắn buồng trứng. (Xem phần “Đánh giá và xử lý u nang buồng trứng bị vỡ” và “ Xoắn buồng trứng và ống dẫn trứng” .)

Nhịp tim của thai nhi  –  Khi thai nhi sắp có khả năng sống sót (từ 22 đến 24 tuần), nhịp tim của thai nhi (FHR) trở thành một dấu hiệu quan trọng. Nhịp tim thai nhi có thể được xác định bằng cách sử dụng siêu âm Doppler xuyên bụng hoặc siêu âm tại giường. Phạm vi bình thường của FHR là 110 đến 160 nhịp mỗi phút. Đánh giá về FHR được thảo luận chi tiết riêng biệt; các đặc điểm cơ bản được tóm tắt trong bảng sau ( bảng 2 ). (Xem “Đánh giá nhịp tim thai nhi trong khi sinh” .)

Các xét nghiệm bổ sung  -  Các nghiên cứu khác được thực hiện dựa trên hoàn cảnh lâm sàng. Công thức máu toàn phần nên được thực hiện ở tất cả phụ nữ có biểu hiện chảy máu âm đạo đáng kể. Ở những bệnh nhân không ổn định, nên gửi loại và phản ứng chéo để chuẩn bị truyền máu. Bệnh nhân mang thai bị chảy máu âm đạo nên được kiểm tra nhóm máu và Rh. Nếu nghi ngờ rối loạn chảy máu tiềm ẩn hoặc rối loạn đông máu, hoặc nếu bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu, nên đo thời gian protrombin với tỷ lệ bình thường hóa quốc tế (INR) và thực hiện các xét nghiệm sàng lọc thích hợp về đông máu nội mạch lan tỏa (DIC).

Nuôi cấy âm đạo hoặc xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase trong nước tiểu (PCR) được thực hiện nếu lo ngại nhiễm trùng. Phân tích nước tiểu có hoặc không có cấy nước tiểu có thể cần thiết đối với phụ nữ có triệu chứng tiết niệu. Trong những trường hợp bất thường, các phát hiện lâm sàng có thể cho thấy cần phải xét nghiệm bổ sung để tìm các tình trạng gây chảy máu (ví dụ như bệnh gan, suy giáp, bệnh máu khó đông hoặc các bệnh đông máu khác).

CHẨN ĐOÁN KHÁC NHAU  —  Có nhiều nguyên nhân gây chảy máu đường sinh dục. Dưới đây là danh sách chọn lọc các nguyên nhân quan trọng đối với bác sĩ lâm sàng cấp cứu. Các cuộc thảo luận chi tiết hơn về chẩn đoán phân biệt được tìm thấy riêng biệt. (Xem “Chẩn đoán phân biệt chảy máu đường sinh dục ở phụ nữ” .)

Nguyên nhân đe dọa tính mạng

Mang thai 20 tuần tuổi thai  –  Các nguyên nhân gây chảy máu đường sinh dục đe dọa tính mạng liên quan đến thai kỳ dưới 20 tuần tuổi bao gồm:

●Thai ngoài tử cung vỡ – Biểu hiện lâm sàng thường xuất hiện từ 6 đến 8 tuần sau kỳ kinh nguyệt bình thường cuối cùng nhưng cũng có thể xảy ra muộn hơn. Những khó chịu bình thường khi mang thai (ví dụ như đau ngực, đi tiểu thường xuyên, buồn nôn) thường xuất hiện, bên cạnh các triệu chứng kinh điển là đau bụng và chảy máu âm đạo. Kết quả khám có thể dao động từ không đáng kể đến sốc nặng. (Xem “Thai ngoài tử cung: Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng” và “Siêu âm thai không rõ vị trí” .)

 

●Các sản phẩm thụ thai bị giữ lại (RPOC) – Bệnh nhân có thể bị chảy máu âm đạo, sốt, đau tử cung hoặc đau vùng chậu. RPOC hoại tử có thể bị nhiễm trùng, dẫn đến nhiễm trùng huyết hoặc hội chứng sốc nhiễm độc. RPOC cũng có thể ngăn cản sự co bóp tử cung sau sẩy thai, gây mất trương lực tử cung và xuất huyết dai dẳng, có thể đe dọa tính mạng. (Xem phần “Các sản phẩm còn sót lại của quá trình thụ thai” .)

 

●Biến chứng của việc chấm dứt thai kỳ – Mặc dù không phổ biến nhưng các biến chứng của việc chấm dứt thai kỳ bao gồm xuất huyết do rách cổ tử cung hoặc âm đạo, thủng tử cung, RPOC hoặc mất trương lực tử cung. (Xem phần “Tổng quan về chấm dứt thai kỳ” .)

 

Mang thai >20 tuần tuổi thai  –  Các nguyên nhân gây chảy máu đường sinh dục đe dọa tính mạng trong thai kỳ sau 20 tuần tuổi thai và giai đoạn chu sinh bao gồm:

●Nhau bong non – Các triệu chứng và dấu hiệu điển hình bao gồm chảy máu âm đạo sẫm màu (>80% bệnh nhân), đau bụng (>50%), co bóp tử cung và đau tử cung. Điều quan trọng là lượng chảy máu âm đạo không tương quan với mức độ xuất huyết của mẹ và không thể dùng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bong non. Siêu âm (Mỹ) không nhạy trong việc phát hiện bong non. (Xem phần “Vu bong non: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” .)

 

●Nhau tiền đạo – Hầu hết bệnh nhân đều có biểu hiện chảy máu âm đạo màu đỏ tươi không đau, nhiều người cũng có cơn co tử cung, nhưng một số ít không có triệu chứng cho đến khi bắt đầu chuyển dạ. Siêu âm là một công cụ hữu ích để chẩn đoán. (Xem “Nhau thai tiền đạo: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong” .)

 

●Vỡ tử cung – Biến chứng này hiếm gặp nhưng thường gây thảm họa cho mẹ và thai nhi. Điều này có nhiều khả năng xảy ra ở những phụ nữ đã từng sinh mổ trước đó (tử cung có sẹo) hoặc sau chấn thương, chẳng hạn như va chạm với xe cơ giới. Bệnh nhân có thể bị mất ổn định huyết động, đau bụng đột ngột trầm trọng hơn, nhịp tim thai nhi chậm và dai dẳng, và mất đường viền tử cung. (Xem phần “Vỡ tử cung sau mổ lấy thai trước đó” .)

 

●Xuất huyết sau sinh (PPH) – PPH được chẩn đoán khi chảy máu dẫn đến các dấu hiệu và triệu chứng của giảm thể tích máu, chẳng hạn như chóng mặt, nhịp tim nhanh, ngất, đổ mồ hôi và hạ huyết áp. Chảy máu nghiêm trọng sau khi sinh thường xuất phát từ sự đờ tử cung. (Xem “Tổng quan về băng huyết sau sinh” .)

 

Các nguyên nhân đường sinh dục khác  –  Các nguyên nhân gây chảy máu đường sinh dục đe dọa tính mạng khác có thể bao gồm:

●Rong kinh nặng cấp tính – Điều trị tình trạng này có thể bao gồm estrogen tiêm tĩnh mạch liều cao. (Xem “Xử trí đợt chảy máu tử cung nặng hoặc kéo dài” .)

 

●Chấn thương đường sinh dục (bao gồm lạm dụng tình dục và thể xác) – Tỷ lệ bạo lực do bạn tình gây ra tăng lên trong thời kỳ mang thai và lạm dụng vẫn là nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh tật và tử vong ở bà mẹ. (Xem phần “Đánh giá và xử trí chấn thương đường sinh dục dưới của phụ nữ” và “Chấn thương đụng chạm đến đường tiết niệu sinh dục: Đánh giá và xử lý ban đầu” và “Chấn thương xuyên thấu đường tiết niệu trên và dưới: Đánh giá và xử lý ban đầu” và “Đánh giá và xử lý ở người lớn và thanh thiếu niên nạn nhân bị tấn công tình dục" và "Bạo lực bạn tình: Chẩn đoán và sàng lọc" .)

 

●Dị dạng động tĩnh mạch tử cung  (AVM) – Bệnh nhân thường xuất hiện tình trạng xuất huyết đột ngột và khó điều trị bằng nội tiết tố. Việc chẩn đoán có thể được thực hiện bằng siêu âm vùng chậu với Doppler. (Xem “Chẩn đoán phân biệt chảy máu đường sinh dục ở phụ nữ” .)

 

Nguyên nhân không đe dọa tính mạng

Các nguyên nhân quan trọng khác gây chảy máu đường sinh dục bao gồm ( bảng 3 ):

●Chuyển dạ – Bệnh nhân chuyển dạ có thể có biểu hiện ra máu (dịch tiết âm đạo trộn lẫn với máu và chất nhầy [tức là, chất nhầy cộng với]). (Xem “Quản lý chuyển dạ và sinh thường” .)

 

●Sảy thai tự nhiên – Những phụ nữ đang trong quá trình phá thai tự nhiên thường có tiền sử chảy máu âm đạo và đau vùng chậu. Khi khám, cổ tử cung thường mở và trong một số trường hợp, sản phẩm thụ thai có thể được nhìn thấy trong âm đạo hoặc lỗ cổ tử cung. Siêu âm là nền tảng của chẩn đoán và loại trừ thai ngoài tử cung. (Xem “Sảy thai tự nhiên: Yếu tố nguy cơ, nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán” .)

 

●Vỡ u nang buồng trứng – Vỡ được đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột của cơn đau bụng dưới một bên. Cơn đau khởi phát thường xảy ra khi thực hiện các hoạt động gắng sức như tập thể dục hoặc quan hệ tình dục. Chảy máu âm đạo nhẹ có thể xảy ra, nhưng trong nhiều trường hợp không có hiện tượng chảy máu. Mang thai ngoài tử cung phải được loại trừ. (Xem “Đánh giá và xử trí u nang buồng trứng bị vỡ” .)

 

●Xoắn buồng trứng – Chẩn đoán nên được xem xét ở những phụ nữ bị đau bụng dưới, u nang/khối buồng trứng và lưu lượng máu giảm hoặc không có trong mạch buồng trứng (được xác định bởi siêu âm). Sự hiện diện của xuất huyết cục bộ gợi ý thêm chẩn đoán. Đáng lưu ý, hầu hết phụ nữ bị xoắn buồng trứng đều không bị chảy máu âm đạo; đau là triệu chứng nổi bật trong phần lớn các trường hợp. (Xem phần “ Xoắn buồng trứng và ống dẫn trứng” .)

 

●Nhiễm trùng phụ khoa . (Xem phần “Bệnh viêm vùng chậu: Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng” và “Cách tiếp cận với phụ nữ có triệu chứng viêm âm đạo” .)

 

●Dị vật (ví dụ như băng vệ sinh, dụng cụ tử cung).

 

●Thuốc (ví dụ: hormone, thuốc chống đông máu, thuốc hóa trị liệu, steroid, thuốc chống loạn thần).

 

●Rối loạn đông máu . (Xem phần “Tiếp cận bệnh nhân trưởng thành bị chảy máu tạng” .)

 

●Các bệnh ung thư phụ khoa . (Xem phần “Ung thư biểu mô nội mạc tử cung: Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ” .)

 

Nguyên nhân phổ biến gây chảy máu đường sinh dục ở phụ nữ tiền mãn kinh bao gồm ( bảng 4 ):

●Rối loạn chức năng rụng trứng hoặc chảy máu tử cung bất thường (trước đây gọi là chảy máu tử cung do rối loạn chức năng). (Xem “Xử trí chảy máu tử cung bất thường” .)

 

●U xơ tử cung (u xơ tử cung). (Xem phần “U xơ tử cung (u xơ tử cung): Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và bệnh sử tự nhiên” .)

 

●Polyp nội mạc tử cung (tử cung) – những polyp này cũng có thể xảy ra ở phụ nữ sau mãn kinh. (Xem phần “Polyp nội mạc tử cung” .)

 

●Nhiễm trùng (ví dụ, bệnh viêm vùng chậu). (Xem “Bệnh viêm vùng chậu: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” .)

 

●Rối loạn chức năng nội tiết.

 

Nguyên nhân phổ biến gây chảy máu đường sinh dục ở phụ nữ sau mãn kinh bao gồm ( bảng 4 ):

●Ung thư – Các dạng phổ biến nhất là nội mạc tử cung, sarcoma tử cung và cổ tử cung, nhưng bệnh ác tính có thể xảy ra ở bất cứ đâu dọc theo đường sinh dục. (Xem phần “Ung thư biểu mô nội mạc tử cung: Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ” .)

 

Các bệnh đôi khi bị nhầm lẫn với chảy máu đường sinh dục bao gồm:

●Bệnh đường tiết niệu: nhiễm trùng, ung thư.

 

●Xuất huyết tiêu hóa dưới: trĩ, bệnh viêm ruột.

 

PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN, XỬ LÝ BAN ĐẦU VÀ XỬ LÝ

Các câu hỏi cơ bản để hướng dẫn xử trí  —  Bệnh nhân bị chảy máu âm đạo được tiếp cận một cách có hệ thống dựa trên câu trả lời cho một số câu hỏi đơn giản ( thuật toán 1 ):

●Bệnh nhân có huyết động không ổn định?

 

●Bệnh nhân có đang mang thai không? Nếu có, bệnh nhân có tuổi thai dưới 20 tuần hoặc muộn hơn?

 

●Nếu không mang thai, chẩn đoán quan trọng nhất cần xem xét ở nhóm tuổi của bệnh nhân này là gì?

 

Xác định tình trạng huyết động

Quản lý ban đầu bệnh nhân không ổn định  –  Bệnh nhân huyết động không ổn định bị chảy máu âm đạo, cả phụ nữ mang thai và không mang thai, được hồi sức theo cách tiêu chuẩn, bao gồm: đánh giá và ổn định đường thở khi cần thiết, đặt hai ống thông tĩnh mạch ngoại vi có lỗ khoan lớn (14 hoặc 16) (IV) và kích hoạt quy trình truyền máu số lượng lớn (MTP) của bệnh viện trong các trường hợp chảy máu nặng ( thuật toán 1 ). Xác định ngay tình trạng mang thai. Bệnh nhân mang thai đã quá 20 tuần tuổi thai nên được đặt ở tư thế nằm nghiêng bên trái hoặc tử cung của họ được dịch chuyển bằng tay sang trái trong quá trình hồi sức để giảm chèn ép động mạch chủ và cải thiện cung lượng tim [ 7 ]. (Xem “Thai ngoài tử cung: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán’ .)

Những bệnh nhân có huyết động không ổn định do mất máu có thể sẽ cần truyền các sản phẩm máu. Tỷ lệ lý tưởng của hồng cầu lắng (PRBC), huyết tương tươi đông lạnh (FFP) và tiểu cầu cho xuất huyết ồ ạt sản khoa hoặc phụ khoa là không chắc chắn. Tác giả khuyến nghị tỷ lệ 1:1:1 của PRBC:FFP:tiểu cầu, tương tự như các phác đồ hồi sức chấn thương [ 8 ]. (Xem “Truyền máu ồ ạt”, phần ‘Chấn thương’ .)

Các giao thức truyền máu khác đã được đề xuất. Một gói chuẩn bị sẵn sàng cho xuất huyết sản khoa của Quận II thuộc Đại hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) đề xuất bắt đầu với 2 đến 4 đơn vị PRBC O âm tính, sau đó là sử dụng PRBC, FFP và tiểu cầu theo tỷ lệ 6:4:1 [ 9 ]. Truyền máu trong bối cảnh xuất huyết sau sinh được xem xét chi tiết một cách riêng biệt. (Xem "Xuất huyết sau sinh: Xử trí nội khoa và xâm lấn tối thiểu", phần 'Truyền hồng cầu, tiểu cầu, huyết tương' và "Xử trí ban đầu xuất huyết từ trung bình đến nặng ở bệnh nhân chấn thương người lớn" .)

Cần phải tư vấn phụ khoa ngay lập tức cho bất kỳ bệnh nhân nào có huyết động không ổn định và bị chảy máu âm đạo nghiêm trọng. Bệnh nhân mang thai thường phải phẫu thuật hoặc sinh nở. Bệnh nhân không mang thai có thể cần phải nạo tử cung hoặc hiếm khi cắt bỏ tử cung. (Xem phần “Xử lý đợt chảy máu tử cung nghiêm trọng hoặc kéo dài”, phần ‘Nạo tử cung’ .)

Trong trường hợp không có tư vấn phụ khoa ngay lập tức, một số biện pháp tạm thời có thể được thực hiện để kiểm soát chảy máu. Đối với những bệnh nhân không ổn định, không mang thai và bị mất máu liên tục đáng kể từ đường sinh dục, estrogen tiêm tĩnh mạch liều cao là phương pháp điều trị đầu tay. Liều thông thường khi chảy máu nặng là 25 mg IV. Estrogen thúc đẩy sự tái phát triển nhanh chóng của nội mạc tử cung, che phủ những vùng bị bong tróc và chảy máu. (Xem “Xử lý đợt chảy máu tử cung nghiêm trọng hoặc kéo dài”, phần “Phụ nữ có huyết động không ổn định” .)

Đôi khi chảy máu nghiêm trọng đến mức cần phải chèn ép tử cung. Các thiết bị bóng cụ thể được thiết kế để kiểm soát xuất huyết sau sinh (ví dụ, Bóng Bakri) có thể được sử dụng cho trường hợp chảy máu tử cung cấp tính, nhiều ở những bệnh nhân không mang thai. Nếu không có thiết bị như vậy, ống thông bàng quang (Foley) có thể được đặt qua cổ tử cung, sau đó bơm bóng, và điều này có thể gây chèn ép tim ở những phụ nữ không mang thai không ổn định cho đến khi có biện pháp xử lý dứt điểm. (Xem phần “Xử trí đợt chảy máu tử cung nghiêm trọng hoặc kéo dài”, phần ‘Chèn ép tử cung’ .)

Nếu các phương pháp tạm thời khác không thành công, axit tranexamic (TXA) có thể là phương pháp điều trị phù hợp. TXA là một chất chống tiêu sợi huyết có tác dụng ngăn ngừa sự tan cục máu đông. Tác dụng bắt đầu trong vòng 2 đến 3 giờ sau khi dùng. Nguy cơ biến cố huyết khối tắc mạch sau khi điều trị bằng TXA là không rõ ràng và nguy cơ huyết khối khi sử dụng đồng thời TXA và điều trị bằng nội tiết tố phải được xem xét cẩn thận. (Xem phần “Xử trí đợt chảy máu tử cung nghiêm trọng hoặc kéo dài”, phần ‘Tranexamic acid’ .)

Bệnh nhân ổn định  —  Việc quản lý và xử trí bệnh nhân chảy máu âm đạo có huyết động ổn định phụ thuộc vào tình trạng và giai đoạn mang thai, tuổi bệnh nhân và các phát hiện lâm sàng liên quan, như được thảo luận dưới đây và được tóm tắt trong thuật toán đi kèm ( thuật toán 1 ).

Xác định tình trạng mang thai

Mang thai sớm (trước 20 tuần)  –  Một bước quan trọng trong việc đánh giá bệnh nhân tiền mãn kinh bị chảy máu âm đạo là xác định tình trạng mang thai bằng cách sử dụng xét nghiệm gonadotropin màng đệm ở người (hCG). Ở những bệnh nhân có thai sớm, siêu âm vùng chậu (US) được thực hiện để xác định vị trí thai kỳ (trong tử cung, ngoài tử cung hay mang thai không rõ vị trí) và khả năng sống sót. (Xem “Siêu âm thai không rõ vị trí” .)

Ở những bệnh nhân mang thai trong tử cung không thể sống sót (IUP), quyết định can thiệp phẫu thuật dựa trên tình trạng huyết động của bệnh nhân, mức độ thiếu máu, mức độ nghiêm trọng của tình trạng chảy máu đang diễn ra, nội dung của khoang nội mạc tử cung và sở thích của bệnh nhân [ 10 ]. Việc tư vấn phụ khoa là cần thiết. Nhiều bệnh nhân sẩy thai tự nhiên sớm có thể được xuất viện an toàn nếu được theo dõi chặt chẽ. Những bệnh nhân ổn định được phát hiện có IUP khả thi có thể được theo dõi ngoại trú. (Xem “Tổng quan về nguyên nhân và đánh giá chảy máu âm đạo ở phụ nữ mang thai” và “Sảy thai tự nhiên: Xử lý” .)

Nếu thai ngoài tử cung được chẩn đoán hoặc nghi ngờ, cần được tư vấn phụ khoa ngay lập tức. Thai ngoài tử cung vỡ là một trường hợp cấp cứu ngoại khoa. Giả sử những bệnh nhân như vậy sắp có nguy cơ bị sốc mất máu, nếu chưa bị sốc. Quản lý không phẫu thuật là một lựa chọn trong một nhóm nhỏ bệnh nhân ổn định có thai ngoài tử cung chưa vỡ. Quyết định này được đưa ra với sự tư vấn của bác sĩ phụ khoa, sau khi xem xét sở thích và độ tin cậy của bệnh nhân cũng như kết quả siêu âm [ 11 ]. (Xem “Thai ngoài tử cung: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” .)

Nếu sau khi đánh giá tại khoa cấp cứu (ED), vị trí hoặc khả năng tồn tại của thai kỳ vẫn không chắc chắn (ví dụ: IUP xác định không được nhìn thấy và không có dấu hiệu liên quan đến thai ngoài tử cung), bệnh nhân ổn định có thể được xuất viện nhưng cần được bác sĩ phụ khoa theo dõi ngoại trú, thường trong vòng 48 giờ để đánh giá lại và xét nghiệm beta-hCG [ 12 ]. Nếu bệnh nhân không thể gặp bác sĩ phụ khoa trong vòng hai ngày, họ nên được hướng dẫn quay lại phòng cấp cứu để đánh giá lại.

Mang thai muộn (sau 20 tuần)  –  Theo nguyên tắc chung, đáy tử cung đạt đến mức rốn khi thai được khoảng 20 tuần; do đó, chiều cao tử cung (tức là dưới hoặc trên rốn) có thể được sử dụng như một cách nhanh chóng để xác định tuổi thai nếu không có các phương pháp xác định thời điểm mang thai khác. Đối với những bệnh nhân bị chảy máu âm đạo sau 20 tuần mang thai, nhau tiền đạo, nhau bong non và chấn thương (bao gồm cả bạo lực bạn tình) là những mối lo ngại hàng đầu. Chảy máu không đau nên được cho là do nhau thai tiền đạo cho đến khi được chứng minh ngược lại. Khám vùng chậu kỹ thuật số KHÔNG được thực hiện trong trường hợp có thể có nhau thai tiền đạo vì nguy cơ gây xuất huyết nghiêm trọng do bong nhau thai. Thay vào đó, nên thực hiện siêu âm vùng chậu. Nhau bong non (nhau bong non) thường kèm theo cảm giác đau. Siêu âm không đủ nhạy để chẩn đoán nhau bong non. Đối với cả nhau tiền đạo và nhau bong non, cần phải hội chẩn sản khoa ngay lập tức. (Xem 'Xác định tình trạng huyết động' ở trên và "Đánh giá và xử trí chấn thương đường sinh dục dưới ở phụ nữ" và "Nhau thai tiền đạo: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong" và "Bong bong nhau thai: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán" .)

Rhogam  –  Nói chung, tất cả các bệnh nhân mang thai bị chảy máu âm đạo có Rh âm tính nên được điều trị bằng globulin miễn dịch Rh(D) (Rhogam) để ngăn ngừa tình trạng dị miễn dịch Rh(D). Có thể dùng liều 300 microgram sẵn có để điều trị chảy máu ở cả giai đoạn đầu và cuối thai kỳ. (Xem "Phòng ngừa dị miễn dịch Rhesus (D) trong thai kỳ" .)

Việc xử trí xuất huyết muộn sau sinh được xem xét riêng. (Xem "Xuất huyết thứ phát (muộn) sau sinh", phần 'Định nghĩa/chẩn đoán' .)

Xác định chẩn đoán phân biệt dựa trên độ tuổi  –  Bệnh nhân không mang thai có thể được chia thành ba nhóm: tiền mãn kinh, tiền mãn kinh và quanh hoặc sau mãn kinh. Khám bằng mỏ vịt và bằng tay thường được thực hiện như một phần của đánh giá chảy máu âm đạo ở bệnh nhân không mang thai. Những kiểm tra này cho phép bác sĩ lâm sàng xác định sự hiện diện và mức độ chảy máu cổ tử cung và phát hiện một số nguyên nhân quan trọng gây chảy máu bao gồm chấn thương âm đạo, khối và dị vật. Cuộc thảo luận dưới đây tập trung vào các chẩn đoán cần can thiệp khẩn cấp ngay lập tức hoặc đánh giá khẩn cấp và các chẩn đoán thường gặp ở khoa cấp cứu. Các chẩn đoán thay thế được thảo luận riêng. (Xem “Chẩn đoán phân biệt chảy máu đường sinh dục ở phụ nữ” .)

Bệnh nhân tiền kinh nguyệt  –  Chẩn đoán phân biệt chảy máu âm đạo ở bệnh nhân tiền kinh nguyệt bao gồm viêm âm hộ, chấn thương, dị vật, sa niệu đạo, lạm dụng tình dục và khối u hoạt động nội tiết tố [ 4 ]. Điều trị hướng vào nguyên nhân cơ bản. Việc quản lý trẻ em và thanh thiếu niên bị chảy máu âm đạo được xem xét riêng. (Xem "Đánh giá chảy máu âm đạo ở trẻ em và thanh thiếu niên", phần 'Nguyên nhân' và "Chảy máu tử cung bất thường ở thanh thiếu niên: Đánh giá và tiếp cận chẩn đoán" và "Chấn thương kín bộ phận sinh dục tiết niệu: Đánh giá và quản lý ban đầu", phần 'Cân nhắc về nhi khoa' và "Tổng quan về khiếu nại âm hộ âm đạo ở trẻ trước tuổi dậy thì", phần 'Vật lạ' và "Tổng quan về khiếu nại âm hộ âm đạo ở trẻ trước tuổi dậy thì", phần 'Sa niệu đạo' và "Đánh giá lạm dụng tình dục ở trẻ em và thanh thiếu niên" .)

Bệnh nhân tiền mãn kinh  –  Các nguyên nhân quan trọng và phổ biến gây chảy máu âm đạo cần xem xét ở bệnh nhân tiền mãn kinh không mang thai bao gồm rối loạn chức năng rụng trứng, u cơ tử cung (tức là u xơ tử cung), polyp tử cung, vỡ u nang buồng trứng, xoắn buồng trứng và bệnh viêm vùng chậu (PID). Bệnh nhân bị vỡ u nang buồng trứng, xoắn buồng trứng hoặc viêm vùng chậu chủ yếu biểu hiện đau bụng dưới; chảy máu âm đạo nói chung là ngẫu nhiên. Dịch tiết âm đạo không nhạy cảm cũng như không đặc hiệu đối với bệnh PID. Chảy máu nhiều hoặc có bất kỳ nghi ngờ xoắn nào cần được tư vấn phụ khoa ngay lập tức. (Xem phần “Đánh giá và xử lý u nang buồng trứng bị vỡ” và “ Xoắn buồng trứng và ống dẫn trứng” và “ Bệnh viêm vùng chậu: Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng” và “ U xơ tử cung (u xơ tử cung): Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và bệnh sử tự nhiên” và "Polyp nội mạc tử cung" .)

Chảy máu âm đạo không đau ở phụ nữ tiền mãn kinh thường do rối loạn chức năng rụng trứng hoặc nội mạc tử cung bị teo [ 13 ]. Nếu chảy máu đủ nghiêm trọng để cần điều trị cấp tính, nó có thể được kiểm soát bằng estrogen đường uống, thuốc tránh thai kết hợp hoặc progestin đường uống. (Xem phần “Xử trí chảy máu tử cung bất thường” và “Xử lý đợt chảy máu tử cung nghiêm trọng hoặc kéo dài” .)

Việc xử lý tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của chảy máu và phản ứng với điều trị. Đối với những bệnh nhân có tình trạng xuất huyết được kiểm soát tốt và huyết động ổn định mà không có biểu hiện lâm sàng liên quan, việc xuất viện với theo dõi chặt chẽ thường là phù hợp. (Xem phần “Xử trí chảy máu tử cung bất thường” và “Xử lý đợt chảy máu tử cung nghiêm trọng hoặc kéo dài” .)

Đáng chú ý, ung thư nội mạc tử cung có thể xuất hiện dưới dạng chảy máu âm đạo ở bệnh nhân ở độ tuổi 35 (hầu hết bệnh nhân từ 45 tuổi trở lên) và cần thận trọng khi kê đơn thuốc tránh thai cho bệnh nhân nghi ngờ chảy máu tử cung bất thường có yếu tố nguy cơ mắc ung thư nội mạc tử cung ( ví dụ: tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư, béo phì, liệu pháp estrogen mãn tính). Những bệnh nhân như vậy nên được giới thiệu đến bác sĩ phụ khoa để đánh giá trước khi bắt đầu điều trị. (Xem phần “Ung thư biểu mô nội mạc tử cung: Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ” .)

Bệnh nhân quanh và sau mãn kinh  –  Chẩn đoán đáng lo ngại nhất ở bệnh nhân không mang thai trên 35 tuổi bị chảy máu bất thường là ung thư nội mạc tử cung. Những bệnh nhân này không nên bắt đầu điều trị bằng liệu pháp hormone đường uống và cần được theo dõi chặt chẽ bởi bác sĩ phụ khoa, người có thể chỉ đạo đánh giá chẩn đoán. Có thể cần phải siêu âm hoặc nội soi bàng quang với sinh thiết nội mạc tử cung. Trong số những bệnh nhân được nội soi tử cung để đánh giá chảy máu âm đạo, 4% phụ nữ tiền mãn kinh và 11% phụ nữ sau mãn kinh được chẩn đoán cuối cùng mắc bệnh ung thư nội mạc tử cung [ 3 ]. (Xem phần “Ung thư biểu mô nội mạc tử cung: Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ” .)

Các vấn đề quan trọng khác cần xem xét ở bệnh nhân lớn tuổi bị chảy máu âm đạo bao gồm thuốc chống đông máu, thuốc nội tiết tố và bệnh lý đông máu tiềm ẩn.

Ở bệnh nhân huyết động ổn định, nhu cầu truyền máu dựa trên nồng độ hemoglobin cũng như sự hiện diện của các bệnh lý đi kèm ảnh hưởng đến khả năng chịu đựng bệnh thiếu máu, chẳng hạn như bệnh tim thiếu máu cục bộ. Ở mức tối thiểu, những bệnh nhân bị thiếu máu nặng nên được bắt đầu bổ sung sắt. Trong khi hầu hết bệnh nhân chảy máu âm đạo có thể được điều trị ngoại trú, việc xử trí phụ thuộc vào tình trạng huyết động, mức độ nghiêm trọng của tình trạng mất máu liên tục, mức độ thiếu máu và sự hiện diện của các bệnh lý đi kèm.

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Việc quản lý người lớn đến khoa cấp cứu (ED) bị chảy máu âm đạo phụ thuộc vào một số yếu tố bao gồm tuổi bệnh nhân, tình trạng mang thai, mức độ mãn tính và mức độ nghiêm trọng của chảy máu, bệnh đi kèm và thuốc. Sự hiểu biết cơ bản về sinh lý kinh nguyệt và cách tiếp cận có hệ thống là rất quan trọng để chẩn đoán và quản lý. (Xem phần “Sinh lý cơ bản” ở trên và “Sinh lý của chu kỳ kinh nguyệt bình thường” .)

 

●Các nguyên nhân gây chảy máu âm đạo đe dọa tính mạng bao gồm:

 

•Thai kỳ dưới 20 tuần – Thai ngoài tử cung, sót sản phẩm thụ thai, biến chứng chấm dứt thai kỳ.

 

•Mang thai >20 tuần – Nhau bong non, nhau tiền đạo, vỡ tử cung, xuất huyết sau sinh.

 

•Các nguyên nhân đường sinh dục khác – Rong kinh nặng cấp tính, chấn thương đường sinh dục tiết niệu, dị dạng động tĩnh mạch tử cung.

 

Các nguyên nhân gây chảy máu âm đạo không đe dọa tính mạng thường gặp bao gồm: chuyển dạ ("biểu hiện ra máu"), sẩy thai tự nhiên, vỡ u nang buồng trứng, xoắn buồng trứng, nhiễm trùng phụ khoa, dị vật, thuốc men, rối loạn đông máu và ung thư phụ khoa. (Xem 'Chẩn đoán phân biệt' ở trên.)

 

●Các yếu tố quan trọng cần xem xét trong bệnh sử bao gồm tuổi bệnh nhân, đặc điểm chảy máu (ví dụ mức độ nghiêm trọng, thời gian, khởi phát), khả năng mang thai hoặc chấn thương, các triệu chứng liên quan (bao gồm chảy máu ở các vị trí khác, đau, sốt), bất kỳ bệnh toàn thân nào và thuốc (đặc biệt là những thuốc ảnh hưởng đến đông máu hoặc chức năng tiểu cầu). Phụ nữ bị chảy máu nhiều thường cần thay băng vệ sinh/băng vệ sinh ít nhất 3 giờ một lần. (Xem 'Lịch sử' ở trên.)

 

●Khám thực thể nhằm mục đích xác định sự ổn định huyết động, phát hiện bằng chứng mất máu đáng kể và xác định nguyên nhân cơ bản của chảy máu đường sinh dục. Hãy nhớ rằng những con cái trẻ khỏe mạnh có thể biểu hiện các dấu hiệu sinh tồn gần như bình thường mặc dù mất máu đáng kể, chỉ mất bù nhanh chóng khi mất máu trở nên đáng kể. Khám vùng chậu là điều tối quan trọng để xác định nguồn gốc và lượng máu chảy ra, cũng như liệu nó có đang diễn ra hay không, nhưng việc khám thủ công KHÔNG được thực hiện đối với phụ nữ mang thai bị chảy máu âm đạo sau 20 tuần tuổi thai cho đến khi rau tiền đạo được loại trừ dứt khoát bằng siêu âm (Hoa Kỳ) bài kiểm tra. Khi thai nhi sắp có khả năng sống sót (từ 22 đến 24 tuần), nhịp tim thai nhi (FHR) trở thành một dấu hiệu quan trọng. Phạm vi bình thường của FHR là 110 đến 160 nhịp mỗi phút. (Xem 'Khám sức khỏe' ở trên và 'Nhịp tim thai nhi' ở trên.)

 

●Lấy mẫu máu để xác định loại và kết hợp chéo đối với bất kỳ phụ nữ nào bị chảy máu âm đạo nặng hoặc có triệu chứng và có thể cần truyền máu; đối với trường hợp ít nghiêm trọng hơn nhưng liên quan đến xuất huyết, thông thường nhóm máu và sàng lọc là đủ. Công thức máu toàn phần nên được thực hiện ở tất cả phụ nữ bị chảy máu âm đạo đáng kể. Nên thực hiện xét nghiệm thai kỳ bằng nước tiểu định tính (hCG) ở bất kỳ phụ nữ nào trong độ tuổi sinh đẻ mà tình trạng mang thai còn nghi ngờ. Sau xét nghiệm dương tính là siêu âm vùng chậu. Bệnh nhân mang thai bị chảy máu âm đạo nên được kiểm tra nhóm máu và tình trạng Rh. Các nghiên cứu khác được thu thập dựa trên hoàn cảnh lâm sàng. (Xem 'Nghiên cứu phụ trợ' ở trên.)

 

●Bệnh nhân bị chảy máu âm đạo được tiếp cận một cách có hệ thống dựa trên câu trả lời cho một số câu hỏi đơn giản:

 

•Bệnh nhân có huyết động không ổn định?

 

•Bệnh nhân có đang mang thai không? Nếu có, bệnh nhân đó có tuổi thai dưới 20 tuần hay muộn hơn?

 

•Nếu không mang thai, chẩn đoán quan trọng nhất cần xem xét ở nhóm tuổi của bệnh nhân này là gì?

 

●Bệnh nhân huyết động không ổn định được hồi sức theo cách tiêu chuẩn, bao gồm: đánh giá và ổn định đường thở khi cần thiết, đặt hai ống thông tĩnh mạch ngoại vi có lỗ khoan lớn (14 hoặc 16 gauge) và kích hoạt quy trình truyền máu lớn của bệnh viện trong trường hợp chảy máu nghiêm trọng. Xác định ngay tình trạng mang thai. Bệnh nhân mang thai trên 20 tuần tuổi thai nên được đặt ở tư thế nằm nghiêng bên trái hoặc tử cung của họ được dịch chuyển bằng tay sang trái trong quá trình hồi sức. Cần phải tư vấn phụ khoa ngay lập tức cho bất kỳ bệnh nhân nào có huyết động không ổn định và bị chảy máu âm đạo nghiêm trọng. Bệnh nhân mang thai thường phải phẫu thuật hoặc sinh nở. (Xem 'Phương pháp chẩn đoán, quản lý ban đầu và xử lý' ở trên.)

 

●Việc chẩn đoán sâu hơn ở những bệnh nhân có huyết động ổn định dựa trên tình trạng mang thai và tuổi của bệnh nhân. Công việc thích hợp cho các loại bệnh nhân thông thường được mô tả trong văn bản. (Xem 'Phương pháp chẩn đoán, quản lý ban đầu và xử lý' ở trên.)