GIỚI THIỆU  —  Ho ra máu, hoặc khạc ra máu, có thể dao động từ đờm có vệt máu cho đến có máu nhưng không có đờm đi kèm. Ho ra máu có sự phân biệt rộng, nhưng nguyên nhân có thể được xác định ở phần lớn bệnh nhân ( bảng 1 ). Điều quan trọng là xác định nguyên nhân và vị trí chảy máu để hướng dẫn điều trị.

Việc đánh giá ho ra máu không nghiêm trọng và không đe dọa tính mạng ngay lập tức sẽ được xem xét ở đây. Việc đánh giá và xử lý cấp tính tình trạng ho ra máu diện rộng (đe dọa tính mạng) sẽ được thảo luận riêng. (Xem "Tổng quan về ho ra máu ồ ạt" và "Ho ra máu ồ ạt: Nguyên nhân" và "Ho ra máu ồ ạt: Xử trí ban đầu" .)

ĐỊNH NGHĨA HO MÁU LỚN  —  Thuật ngữ ho ra máu ồ ạt được dành riêng cho tình trạng chảy máu có khả năng đe dọa tính mạng cấp tính; nó đã được xác định bởi một số tiêu chí khác nhau, từ 100 mL đến hơn 600 mL máu trong khoảng thời gian 24 giờ [ 1,2 ]. Trong thực hành lâm sàng, chúng tôi xác định ho ra máu ồ ạt khi có ≥500 mL máu khạc ra trong khoảng thời gian 24 giờ hoặc chảy máu với tốc độ ≥100 mL/giờ .

Bệnh nhân ho ra máu từ nhẹ đến trung bình và trao đổi khí đầy đủ thường không cần nhập viện và việc đánh giá có thể tiến hành theo kiểu từng bước như mô tả dưới đây. Ho ra máu ồ ạt đòi hỏi phải có phản ứng kịp thời để đảm bảo thông khí đầy đủ, bảo vệ đường thở và kiểm soát ho ra máu. (Xem “Tổng quan về ho ra máu ồ ạt” và “Ho ra máu ồ ạt: Xử trí ban đầu” .)

XUẤT XỨ MẠCH PHỔI PHẾ QUẢN CỦA BỆNH MÁU  –  Máu đi qua phổi có thể đến từ một trong hai nguồn: động mạch phổi hoặc động mạch phế quản. Hầu như toàn bộ cung lượng tim đều đi qua các động mạch phổi và tiểu động mạch có áp suất thấp để được cung cấp oxy trong giường mao mạch phổi. Ngược lại, động mạch phế quản chịu áp lực hệ thống cao hơn nhiều nhưng chỉ mang một phần nhỏ cung lượng tim. Chảy máu từ động mạch phế quản là nguyên nhân gây ho ra máu ồ ạt trong 90% trường hợp.

Nói chung, một hoặc hai động mạch phế quản cung cấp máu cho mỗi phổi, thường xuất phát từ động mạch chủ và ít phổ biến hơn từ động mạch liên sườn hoặc động mạch đốt sống [ 3 ]. Các mạch này cung cấp nguồn cung cấp máu dinh dưỡng cho đường thở, hạch bạch huyết rốn phổi, màng phổi nội tạng và một số phần của trung thất [ 4 ].

Mặc dù sự đóng góp của tuần hoàn phế quản vào lưu lượng máu phổi nhỏ hơn về mặt số lượng, nhưng động mạch phế quản nói chung là nguồn gây ho ra máu quan trọng hơn tuần hoàn phổi. Ngoài việc được tưới máu ở áp suất cao hơn, động mạch phế quản còn cung cấp máu cho đường thở và các tổn thương trong đường thở. Trong một số trường hợp, chẳng hạn như giãn phế quản, tuần hoàn phế quản trở nên tăng sản và quanh co, và có thể là nguyên nhân gây ho ra máu ồ ạt.

NGUYÊN NHÂN GÂY HO MÁU  –  Thuật ngữ ho ra máu thường đề cập đến việc khạc ra máu có nguồn gốc từ đường hô hấp dưới. Máu có nguồn gốc từ bên dưới dây thanh âm có thể được phân loại tốt nhất theo vị trí chảy máu (tức là đường thở, nhu mô phổi, mạch máu phổi, nguyên nhân ẩn) ( bảng 1 ). Viêm phế quản, ung thư biểu mô phế quản và giãn phế quản là những nguyên nhân phổ biến nhất gây ho ra máu ở các nước phát triển, trong khi nhiễm trùng do Mycobacteria bệnh lao và Paragonimus westermani là những nguyên nhân phổ biến hơn ở các nước lưu hành bệnh [ 5-8 ].

Máu từ đường hô hấp trên và đường tiêu hóa trên cũng có thể được khạc ra và do đó, giống như máu đến từ đường hô hấp dưới, một tình trạng gọi là ho ra máu giả.

Trong một loạt trường hợp bệnh nhân được thuyên tắc động mạch do ho ra máu, nguyên nhân phổ biến nhất gây ho ra máu là giãn phế quản/xơ nang (40%), di căn phổi (14%), ung thư phổi (12%) và nhiễm nấm (7%) [ 9 ]. Các nguyên nhân phổ biến nhất gây ho ra máu ồ ạt được xem xét riêng. (Xem "Ho ra máu ồ ạt: Nguyên nhân" .)

Bệnh đường hô hấp  –  Các quá trình bệnh lý ảnh hưởng đến đường thở là nguyên nhân gây ho ra máu phổ biến nhất ở các nước phát triển và bao gồm các rối loạn sau:

●Viêm phế quản và giãn phế quản – Các bệnh viêm nhiễm, chẳng hạn như viêm phế quản (cấp tính hoặc mãn tính) và giãn phế quản là những nguyên nhân phổ biến gây ho ra máu. Giãn phế quản có một danh sách dài các nguyên nhân, bao gồm xơ nang, suy giảm miễn dịch, aspergillosis phế quản phổi, bệnh lao, sarcoidosis và viêm phổi trước đó. Mặc dù bệnh giãn phế quản thường liên quan đến ho thường xuyên và tiết nhiều đờm, các biểu hiện lâm sàng có thể tinh tế hơn, đặc biệt ở những bệnh nhân bị giãn phế quản "khô" (tức là không liên quan đến việc sản xuất đờm). (Xem “Viêm phế quản cấp ở người lớn” và “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán giãn phế quản ở người lớn” .)

 

●Khối u – Các khối u như ung thư biểu mô phế quản nguyên phát, ung thư biểu mô di căn nội phế quản (phổ biến nhất là từ khối u ác tính hoặc từ ung thư biểu mô tế bào vú, đại tràng hoặc thận) và carcinoid phế quản đều có thể gây ho ra máu. Carcinoid phế quản, một khối u có nhiều mạch máu không liên quan đến hút thuốc, nên được xem xét ở người trẻ hoặc trung niên không hút thuốc và ho ra máu tái phát. Ở bệnh nhân AIDS, sarcoma Kaposi liên quan đến đường hô hấp (và/hoặc nhu mô phổi) là nguyên nhân tiềm ẩn gây ho ra máu. (Xem "Các khối u thần kinh nội tiết phổi (carcinoid): Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ, phân loại, mô học, chẩn đoán và phân giai đoạn" và "Sự liên quan đến phổi trong bệnh Kaposi sarcoma liên quan đến AIDS" .)

 

●Dị vật – (Xem phần “Vật lạ đường thở ở người lớn” .)

 

●Chấn thương đường thở – Cả chấn thương xuyên thấu và chấn thương ngực kín đều có thể gây ho ra máu. (Xem “Đánh giá và xử lý ban đầu chấn thương ngực kín ở người lớn” và “Đánh giá và xử lý ban đầu chấn thương thành ngực ở người lớn” .)

 

●Lỗ rò – Sự hình thành lỗ rò giữa mạch máu và cây khí quản có thể xảy ra khi có tình trạng viêm mạch máu mãn tính (ví dụ, phình động mạch chủ) hoặc có thiết bị y tế mạch máu hoặc khí phế quản bên trong. Mặc dù là một nguyên nhân hiếm gặp gây ho ra máu, nhưng các lỗ rò giữa động mạch chủ và đường thở (đặc biệt là cây phế quản phổi trái) thường liên quan đến chứng phình động mạch chủ ngực và gây tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị bằng phẫu thuật [ 10 ]. Rò khí quản không xác định là một biến chứng hiếm gặp nhưng có khả năng đe dọa tính mạng của phẫu thuật mở khí quản, xảy ra thường xuyên nhất nếu ống mở khí quản được đặt quá thấp [ 11,12 ]. Ống có thể ăn mòn trực tiếp vào động mạch vô danh, động mạch này đi qua bề mặt trước bên của khí quản ở mức xương ức trên. Stent phế quản là một nguồn hình thành lỗ rò khác [ 13 ].

 

●Tổn thương Dieulafoy – Tổn thương Dieulafoy là mạch máu dưới niêm mạc bị giãn bất thường. Những điều này đã được ghi nhận là gây chảy máu ở đường tiêu hóa và đường thở. Một số trường hợp động mạch phế quản nông, dưới biểu mô tiếp giáp với niêm mạc phế quản đã được ghi nhận là nguyên nhân gây ho ra máu [ 14-16 ]. (Xem “Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên ở người lớn”, phần “Tổn thương Dieulafoy” .)

 

Bệnh nhu mô phổi  –  Nguyên nhân chảy máu bắt nguồn từ nhu mô phổi thuộc một số loại chính:

●Nhiễm trùng – Một số bệnh nhiễm trùng nhu mô phổi, đặc biệt là bệnh lao, viêm phổi, u nấm, áp xe phổi và nhiễm trùng P. westermani , có liên quan đến ho ra máu. Ho ra máu, có thể đe dọa tính mạng, làm phức tạp quá trình điều trị của 50 đến 85% bệnh nhân mắc bệnh aspergilloma [ 17,18 ]. Sốt xuất huyết xuất huyết có liên quan đến ho ra máu ở khoảng 1/4 số bệnh nhân [ 19 ]. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và biến chứng của bệnh lao phổi”, phần “Ho ra máu” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh aspergillosis phổi mãn tính” và “Áp xe phổi” .)

 

●Rối loạn thấp khớp và miễn dịch – Rối loạn thấp khớp và miễn dịch, chẳng hạn như hội chứng Goodpasture, viêm phổi lupus, u hạt với viêm đa mạch (Wegener’s), hội chứng Behçet và bệnh hemosiderosis phổi vô căn. (Xem "Biểu hiện ở phổi của bệnh lupus ban đỏ hệ thống ở người lớn" và "Liên quan đến đường hô hấp trong bệnh u hạt với viêm đa mạch và viêm đa mạch vi thể" và "Bệnh hemosiderosis phổi vô căn" và "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Behçet", phần 'Bệnh phổi' và " Bệnh cầu thận: Đánh giá và chẩn đoán phân biệt ở người lớn" .)

 

●Rối loạn di truyền của mô liên kết – Một khiếm khuyết di truyền của mô liên kết, cụ thể là hội chứng Ehlers-Danlos, loại mạch máu [ 20 ].

 

●Bệnh đông máu – Một bệnh rối loạn đông máu, chẳng hạn như giảm tiểu cầu hoặc sử dụng thuốc chống đông máu [ 21-23 ].

 

●Do điều trị - Ho ra máu có thể là kết quả của nhiều biện pháp can thiệp y tế, đặc biệt là sinh thiết phổi qua da hoặc xuyên phế quản. Ho ra máu, thường nhẹ và thoáng qua, xảy ra ở 5 đến 10% số ca sinh thiết phổi qua da, nhưng xuất huyết ồ ạt và tử vong cũng đã được báo cáo [ 24-26 ]. Ho ra máu đáng kể là một biến chứng hiếm gặp của nội soi phế quản ống mềm, xảy ra ở dưới 3% bệnh nhân được sinh thiết xuyên phế quản. Tuy nhiên, việc sử dụng clopidogrel làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu khi sinh thiết xuyên phế quản. (Xem "Nội soi phế quản linh hoạt ở người lớn: Tổng quan" và "Nội soi phế quản linh hoạt ở người lớn: Chuẩn bị, kỹ thuật thủ thuật và các biến chứng", phần 'Biến chứng' .)

 

Các nguyên nhân khác gây xuất huyết nhu mô phổi cần được xem xét trong bối cảnh lâm sàng thích hợp bao gồm:

●Xuất huyết phổi do cocaine – Ho ra máu đã được mô tả ở 6% số người thường xuyên hút cocaine gốc tự do (“vết nứt”) và có liên quan đến xuất huyết phế nang lan tỏa. Trong các báo cáo trường hợp, cocaine nhiễm Levamisole có liên quan đến xuất huyết phổi. (Xem "Biến chứng phổi do lạm dụng cocaine", phần 'Đặc điểm lâm sàng' và "Đánh giá ở người lớn bị tổn thương ở da do viêm mạch", phần 'Nguyên nhân' .)

 

●Ho ra máu catamenial – Ho ra máu catamenial được đặc trưng bởi ho ra máu tái phát trùng với thời kỳ kinh nguyệt. Nguyên nhân là do lạc nội mạc tử cung trong lồng ngực, thường liên quan đến nhu mô phổi nhưng đôi khi ảnh hưởng đến đường thở [ 27 ]. (Xem “Đặc điểm lâm sàng, phương pháp chẩn đoán và điều trị lạc nội mạc tử cung vùng ngực ở người lớn” .)

 

●Điều trị bằng Bevacizumab – Ho ra máu, từ nhẹ đến đe dọa tính mạng, đã được báo cáo khi sử dụng chất ức chế yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), bevacizumab [ 28,29 ]. Mặc dù cơ chế chưa chắc chắn, nhưng nó có thể liên quan đến sự phá hủy mô do ức chế VEGF, đặc biệt là trong bối cảnh ung thư phổi tạo hang.

 

●Phơi nhiễm nitơ dioxide trong các đấu trường băng trong nhà – Ho ra máu đã được báo cáo ở những người chơi khúc côn cầu trên băng tiếp xúc với lượng nitơ dioxide cao được tạo ra do thiết bị trải băng chạy bằng propan bị trục trặc và thông gió không đủ [ 30,31 ]. Trong số 16 cầu thủ khúc côn cầu bị ho sau khi tiếp xúc với thiết bị tái tạo bề mặt bị lỗi, 92% cho biết khó thở, 75% đau ngực và 33% ho ra máu [ 32 ]. Một số nhưng không phải tất cả các bệnh nhân được báo cáo đều có hình ảnh mờ nhu mô phổi trên X quang [ 30-32 ].

 

Rối loạn mạch máu phổi  –  Mặc dù loại này trùng lặp với bệnh nhu mô phổi, các rối loạn được đề cập dưới đây là những rối loạn trong đó bệnh lý nguyên phát là nội tại của mạch máu phổi hoặc ảnh hưởng đến áp lực trong các mạch này.

●Thuyên tắc phổi, mặc dù ho ra máu là một biểu hiện hiếm gặp. (Xem "Tổng quan về thuyên tắc phổi cấp tính ở người lớn", phần 'Biểu hiện, đánh giá và chẩn đoán lâm sàng' và "Biểu hiện, đánh giá và chẩn đoán lâm sàng ở người lớn không mang thai bị nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp tính" .)

 

●Dị dạng động tĩnh mạch phổi, có hoặc không có hội chứng Osler-Weber-Rendu. (Xem “Dị tật động tĩnh mạch phổi: Dịch tễ học, nguyên nhân và bệnh lý ở người lớn” .)

 

●Tăng áp lực mao mạch phổi, như gặp trong hẹp van hai lá, suy thất trái nặng hoặc viêm trung thất xơ hóa. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hẹp van hai lá do thấp khớp”, phần ‘Ho ra máu’ và “Viêm trung thất xơ hóa”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ .)

 

●Hội chứng Hughes-Stovin, có thể là một biến thể của hội chứng Behçet, được đặc trưng bởi sự hiện diện của nhiều chứng phình động mạch phổi và/hoặc phế quản [ 33 ]. Bệnh nhân thường có biểu hiện ho, khó thở, sốt, đau ngực và ho ra máu. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Behçet” .)

 

●Giả phình động mạch phổi, thường do nhiễm trùng, khối u hoặc chấn thương, có xu hướng ưu tiên các động mạch phổi ngoại vi và có thể là một hoặc nhiều [ 34 ].

 

●Do điều trị, chủ yếu do thủng động mạch phổi do ống thông Swan-Ganz. Mặc dù đây là một biến chứng hiếm gặp nhưng nó có thể liên quan đến chảy máu ồ ạt và tử vong. Ho ra máu cũng có thể được phát hiện sau khi cô lập tĩnh mạch phổi bằng phương pháp cắt bỏ bằng bóng lạnh đối với rung nhĩ kịch phát hoặc rung nhĩ [ 35-37 ]. (Xem "Đặt ống thông động mạch phổi: Chỉ định, chống chỉ định và biến chứng ở người lớn", phần 'Sử dụng và bảo trì' và "Cắt bỏ ống thông để ngăn ngừa rung nhĩ tái phát: Cân nhắc kỹ thuật", phần 'Năng lượng nhiệt lạnh' .)

 

Mật mã  –  Tùy thuộc vào nghiên cứu, có tới 30% bệnh nhân ho ra máu không xác định được nguyên nhân ngay cả sau khi đánh giá cẩn thận bao gồm cả nội soi phế quản. Những bệnh nhân này được phân loại là ho ra máu vô căn hoặc vô căn [ 14,38,39 ].

Trong một nghiên cứu, 7 trong số 115 bệnh nhân ho ra máu ẩn sau đó được chẩn đoán mắc bệnh ung thư phổi trong thời gian theo dõi trung bình là 6,6 năm [ 38 ]. Một loạt nghiên cứu hồi cứu riêng biệt nhấn mạnh việc phát hiện một động mạch phế quản nông bên dưới biểu mô phế quản (bệnh Dieulafoy) trong một nhóm bệnh nhân ho ra máu ẩn cần phẫu thuật vì ho ra máu diện rộng [ 14 ].

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU  —  Đánh giá ban đầu về ho ra máu không nhiều xác định mức độ nghiêm trọng của chảy máu, đánh giá xem bệnh nhân có bị tổn thương hô hấp hay không, cố gắng xác định vị trí nguồn chảy máu và đưa ra chẩn đoán phân biệt ban đầu ( bảng 1 ).

Bệnh sử  —  Bệnh sử trực tiếp đối với bệnh nhân có biểu hiện ho ra máu nên bao gồm đánh giá mức độ nghiêm trọng của ho ra máu, mức độ suy hô hấp và manh mối về nguyên nhân. Sau đây là những câu hỏi hữu ích để hỏi bệnh nhân; một danh sách chi tiết hơn được đưa vào bảng ( bảng 2 ), mặc dù bệnh nhân suy hô hấp có thể không cung cấp được bệnh sử chi tiết.

●Đã ho ra bao nhiêu máu trong 24 đến 48 giờ qua?

●Máu có lẫn đờm trắng hoặc mủ không?

●Tần suất ho ra máu là bao nhiêu?

●Đây là triệu chứng mới hay tái phát?

●Bệnh nhân có khó thở không?

●Có triệu chứng nào khác gợi ý nhiễm trùng không (ví dụ: sốt, ớn lạnh, đổ mồ hôi đêm)?

●Có bất kỳ triệu chứng nào gợi ý bệnh lý toàn thân (ví dụ: phát ban, tiểu máu, đau khớp hoặc sưng tấy) không?

 

Khám thực thể  -  Việc kiểm tra thể chất trực tiếp để đánh giá ban đầu về bệnh ho ra máu bao gồm những điều sau đây ( bảng 3 ):

●Kiểm tra đờm tại giường về số lượng và màu sắc của máu; kèm theo dịch tiết mủ.

●Đánh giá tình trạng suy hô hấp – Bệnh nhân có thở nhanh, nhịp tim nhanh, sử dụng các cơ phụ, tím tái, mệt mỏi hoặc toát mồ hôi không?

●Nghe phổi – Có tiếng thở khò khè khu trú hoặc ran nổ lan tỏa không?

●Nghe tim – Có tiếng thổi do hẹp van hai lá hoặc hở van hai lá không?

●Da – Có vết bầm tím gợi ý rối loạn đông máu, giãn mao mạch Osler-Weber-Rendu ( hình 1 ), ban xuất huyết sờ thấy được ( hình 2 ) hoặc phát ban khác gợi ý viêm mạch không?

●Tứ chi – Bệnh nhân có bị phù ngoại biên, tràn dịch khớp hoặc nóng quanh khớp không?

 

Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm  -  Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm hữu ích ở phần lớn bệnh nhân bao gồm huyết sắc tố và hematocrit (để đánh giá mức độ và thời gian chảy máu), số lượng và sự khác biệt của bạch cầu (bằng chứng nhiễm trùng), phân tích nước tiểu và chức năng thận (để sàng lọc bệnh phổi). -hội chứng thận như hội chứng Goodpasture hoặc bệnh u hạt với viêm đa mạch [Wegener's]), xét nghiệm chức năng gan và hồ sơ đông máu (để loại trừ giảm tiểu cầu hoặc bệnh đông máu khác là yếu tố góp phần).

Các nghiên cứu bổ sung trong phòng thí nghiệm, được xác định bằng biểu hiện lâm sàng và chụp X quang ngực, có thể bao gồm nuôi cấy đờm (bao gồm cả vi khuẩn mycobacteria) và xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể kháng nhân, kháng thể tế bào chất kháng bạch cầu trung tính, kháng thể kháng màng đáy cầu thận và/hoặc kháng thể kháng cardiolipin. X quang ngực cho thấy một hoặc nhiều khoang đỉnh sẽ phù hợp với bệnh lao tái phát và dẫn đến nuôi cấy trong khi nhiều nốt, khoang hoặc đám mờ lan tỏa (gợi ý xuất huyết) ở bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ mắc bệnh lao có thể dẫn đến đánh giá huyết thanh học; đôi khi cả hai khả năng đều được khám phá đồng thời. Mặt khác, một bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lâu dài và có khối trung tâm thường không cần những nghiên cứu huyết thanh học này.

Nếu nghi ngờ suy tim là nguyên nhân góp phần, nồng độ natriuretic peptide não (BNP) hoặc N-terminal pro-BNP (NT-proBNP) trong huyết tương có thể hữu ích.

Xét nghiệm tế bào đờm hiếm khi được chỉ định ở những bệnh nhân sẽ được nội soi phế quản vì các mẫu xét nghiệm qua nội soi phế quản có khả năng xác định ung thư cao hơn nhiều. Tuy nhiên, nếu X quang ngực gợi ý ung thư phổi nguyên phát và bệnh nhân không phải là đối tượng để nội soi phế quản thì xét nghiệm tế bào học trong đờm có thể giúp chẩn đoán. (Xem "Quy trình sinh thiết mô ở bệnh nhân nghi ngờ ung thư phổi không phải tế bào nhỏ", phần 'Tế bào học đờm' .)

Mức độ oxy hóa đầy đủ được đánh giá bằng phương pháp đo độ bão hòa oxy trong mạch hoặc phân tích khí máu động mạch. Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tắc mạch phổi, đặc biệt là những người có độ bão hòa oxy trong mạch giảm, nên được đánh giá thêm về tắc mạch phổi (ví dụ, D-dimer). (Xem “Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán ở người trưởng thành không mang thai bị nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp tính” .)

Hình ảnh học  –  Nghiên cứu ban đầu quan trọng nhất, ngoài bệnh sử và khám thực thể, đối với tất cả các bệnh nhân có biểu hiện ho ra máu là chụp X quang ngực.

Trong số 80 bệnh nhân ho ra máu nhiều hoặc nhiều, chụp X quang ngực cho thấy vị trí chảy máu ở 46% và nguyên nhân chảy máu ở 35% [ 40 ]. Những phát hiện bất thường có thể gợi ý nhiều nguyên nhân cụ thể gây ho ra máu (ví dụ, u phổi nguyên phát, bệnh lao, aspergilloma, hẹp van hai lá kèm phù phổi) hoặc có thể cho thấy một bất thường cần được điều tra thêm để xác định nguyên nhân. Mặc dù X quang ngực bình thường có thể yên tâm nhưng nó không loại trừ hoàn toàn khối u ác tính hoặc các bệnh lý khác cần điều trị cụ thể, như được mô tả dưới đây [ 41 ].

Các yếu tố nguy cơ gây bệnh ác tính  —  Một số đặc điểm nhất định có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh ác tính ở phổi là nguyên nhân gây ho ra máu và cần được khám phá như một phần của đánh giá ban đầu. Tăng nguy cơ mắc bệnh ác tính bao gồm:

●Tuổi lớn hơn, hơn 50 tuổi trong một nghiên cứu [ 42 ], lớn hơn 40 tuổi trong một nghiên cứu khác [ 43 ].

 

●Tiền sử hút thuốc đáng kể: trong khi các nghiên cứu trước đây đề xuất sử dụng tiền sử hút thuốc> 40 gói năm làm yếu tố dự báo bệnh ác tính [ 42 ], hút thuốc lá trung bình là 38 gói/năm trong số 26 bệnh nhân ho ra máu được phát hiện mắc bệnh ác tính [ 44 ]. Hướng dẫn của Trường Cao đẳng X quang Hoa Kỳ gợi ý rằng tiền sử hút thuốc lá 30 gói/năm được sử dụng như một yếu tố dự báo nguy cơ mắc bệnh ác tính tăng lên, theo khuyến nghị sàng lọc Ung thư Phổi Quốc gia để sàng lọc những bệnh nhân có tiền sử hút thuốc >30 gói/năm [ 41 ]. (Xem "Sàng lọc ung thư phổi", phần 'Thử nghiệm sàng lọc phổi quốc gia' .)

 

●Thời gian ho ra máu kéo dài hơn: Mặc dù thời gian ho ra máu kéo dài hơn có thể dự đoán nguy cơ mắc bệnh ác tính tăng lên, nhưng thời gian ngắn hơn không loại trừ khả năng này [ 41 ].

 

ĐÁNH GIÁ TRỰC TIẾP DỰA TRÊN TRÌNH BÀY  —  Đánh giá sâu hơn nhằm mục đích xác nhận chẩn đoán nghi ngờ, nếu bệnh sử, khám thực thể hoặc bất kỳ nghiên cứu nào ở trên gợi ý nguyên nhân cụ thể gây ho ra máu hoặc xác định nguyên nhân không bị nghi ngờ dựa trên đánh giá ban đầu .

Việc lựa chọn các xét nghiệm sâu hơn (ví dụ, chụp cắt lớp vi tính, nội soi phế quản ống mềm, chụp cắt lớp phát xạ 18-fluoro-2-deoxyglucose [FDG]-positron) dựa trên sự hiện diện của các đầu mối lâm sàng, kết quả chụp X quang ngực và nguy cơ ác tính dự kiến. Nội soi phế quản ống mềm đặc biệt hữu ích, thường cho phép xác định vị trí ho ra máu và hình dung bệnh lý nội phế quản gây chảy máu. Tuy nhiên, chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò (MDCT) hoặc chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) và nội soi phế quản ống mềm thường cung cấp thông tin bổ sung [ 45 ]. (Xem phần “Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao của phổi” .)

Ho ra máu ồ ạt  —  Phương pháp chẩn đoán cho bệnh nhân ho ra máu ồ ạt (ví dụ, ≥500 mL máu khạc ra trong khoảng thời gian 24 giờ hoặc chảy máu với tốc độ ≥100 mL/giờ) sẽ được thảo luận riêng. (Xem "Tổng quan về ho ra máu ồ ạt", phần 'Phương pháp chẩn đoán' .)

Bệnh nhân có X quang ngực bình thường  –  X quang ngực bình thường phải được đánh giá trong bối cảnh biểu hiện lâm sàng của ho ra máu và không loại trừ khả năng ung thư phổi hoặc giãn phế quản [ 38,44,46 ]. Ví dụ, trong số 270 bệnh nhân (90% đã từng hoặc đang hút thuốc) bị ho ra máu và chụp X quang ngực bình thường, khoảng 10% được phát hiện mắc bệnh ác tính ở phổi [ 44 ]. Trong một loạt trường hợp khác, bệnh ác tính nội phế quản thầm lặng trên X quang được phát hiện bằng nội soi phế quản ống mềm với tỷ lệ dưới 5% [ 42,43,47 ]. Các nguyên nhân không ác tính của ho ra máu, chẳng hạn như giãn phế quản, có thể bị bỏ sót trên X quang ngực ban đầu, nhưng được xác định bằng HRCT. Trong số những bệnh nhân ho ra máu nhiều và có X quang ngực bình thường, khoảng 70% được phát hiện có giãn phế quản trên CT [ 40 ].

Ho ra máu tối thiểu có khả năng là do nhiễm trùng  —  Đối với những bệnh nhân có khạc ra ít hơn 30 mL máu, có nguyên nhân lành tính hoặc đã biết (ví dụ, viêm phế quản hoặc đợt cấp của chứng giãn phế quản đã biết), không có các yếu tố nguy cơ ác tính và X quang ngực bình thường, chúng tôi thường quan sát (nếu nghi ngờ nhiễm virus) hoặc điều trị nhiễm trùng do vi khuẩn (nếu có), trì hoãn đánh giá thêm trong khi chờ tái phát hoặc tăng số lượng ho ra máu.

Ho ra máu đang diễn ra  –  Đối với những bệnh nhân đến khoa cấp cứu hoặc phòng khám ngoại trú vì ho ra máu đang diễn ra, hơn 30 mL trong 24 giờ, không có nguyên nhân rõ ràng (ví dụ, đợt cấp của bệnh giãn phế quản đã biết) và có X quang ngực bình thường hoặc không khu trú, linh hoạt nội soi phế quản là một phần quan trọng trong đánh giá, đặc biệt ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ ác tính. Tuy nhiên, nó thường được thực hiện trước HRCT tùy thuộc vào sự ổn định của bệnh nhân.

Theo nhiều cách, nội soi phế quản ống mềm và HRCT là những nghiên cứu bổ sung cho nhau, mỗi nghiên cứu đều có những ưu điểm cụ thể trong những tình huống lâm sàng nhất định [ 7,45 ]. HRCT có vẻ thích hợp hơn đối với giãn phế quản và ung thư biểu mô, trong khi nội soi phế quản ống mềm có vẻ tốt hơn đối với các bất thường về niêm mạc khó phát hiện (ví dụ, viêm phế quản, bệnh Dieulafoy, Kaposi sarcoma). Nội soi phế quản ống mềm còn có thêm ưu điểm là cung cấp phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm hoặc tế bào học.

●Trong một nghiên cứu trên 91 bệnh nhân bị ho ra máu, HRCT đã chứng minh tất cả các khối u nhìn thấy được qua nội soi phế quản, cũng như một số khối u nằm ngoài phạm vi nội soi phế quản [ 48 ]. Mặt khác, HRCT không phát hiện được viêm phế quản hoặc u nhú nhỏ có thể nhìn thấy được bằng nội soi phế quản.

 

●Trong một báo cáo riêng biệt trên 57 bệnh nhân, HRCT đặc biệt hữu ích trong chẩn đoán giãn phế quản và u aspergilloma, trong khi nội soi phế quản chẩn đoán viêm phế quản và tổn thương niêm mạc như sarcoma Kaposi [ 49 ].

 

●Trong số 50 bệnh nhân ho ra máu và X quang ngực bình thường hoặc không khu trú, chẩn đoán xác định được xác định bằng HRCT hoặc nội soi phế quản ống mềm ở 17 bệnh nhân (34%); HRCT được chẩn đoán ở 15 (30%) và nội soi phế quản ống mềm được chẩn đoán ở 5 (10%) [ 50 ]. Ở ba bệnh nhân có u tuyến phế quản, chẩn đoán bị nghi ngờ trên HRCT, nhưng nội soi phế quản đã cung cấp chẩn đoán mô.

 

Nói chung, chúng tôi mong muốn thực hiện nội soi phế quản trong giai đoạn ho ra máu với hy vọng cải thiện kết quả chẩn đoán. Tuy nhiên, dữ liệu hỗ trợ thực hành này còn hạn chế. Trong một nghiên cứu hồi cứu, nội soi phế quản ống mềm được thực hiện cấp tính (trong khi ho ra máu hoặc trong vòng 48 giờ sau khi ngừng ho ra máu) có nhiều khả năng hình dung ra tình trạng chảy máu đang diễn ra (41 so với 8%) hoặc vị trí của nó (34 so với 11%) so với nội soi phế quản trì hoãn [ 51 ]. Tuy nhiên, kết quả lâm sàng không khác biệt đáng kể giữa nhóm sớm và nhóm muộn.  

Ho ra máu tái phát với X quang ngực bình thường  –  Đối với những bệnh nhân ho ra máu tái phát và X quang ngực bình thường, bước tiếp theo thường là HRCT. Nguyên nhân chính gây ho ra máu tái phát ở bệnh nhân có X quang ngực bình thường là giãn phế quản, khối u carcinoid, ho ra máu catamenial (do lạc nội mạc tử cung nội phế quản ở phụ nữ), dị dạng động tĩnh mạch phổi, ho ra máu giả do nguồn ngoài phổi (ví dụ như mũi hoặc đường tiêu hóa) và dị vật. .

Những lý do thực hiện HRCT trước khi nội soi phế quản ở những bệnh nhân này bao gồm:

●Nội soi phế quản có thể bỏ sót bệnh giãn phế quản và các khối u nhỏ.

●Một số chẩn đoán HRCT ở những bệnh nhân có nguy cơ ác tính thấp (ví dụ, giãn phế quản hoặc dị dạng động tĩnh mạch phổi) có thể khiến nội soi phế quản không cần thiết.

●HRCT có thể hữu ích trong việc hướng dẫn thủ tục chính xác được lựa chọn cho nội soi phế quản (ví dụ, nội soi phế quản ống mềm so với nội soi phế quản dưới hướng dẫn của siêu âm nội phế quản) [ 40,41,49 ].

 

Ho ra máu tái phát với HRCT bình thường  –  Đối với những bệnh nhân ho ra máu tái phát và chụp HRCT bình thường, nội soi phế quản ống mềm có thể giúp chẩn đoán. Nếu nội soi phế quản âm tính, ho ra máu giả đã được loại trừ và bệnh nhân không được điều trị bằng thuốc chống đông máu, bệnh nhân được coi là ho ra máu ẩn.

Trong số 228 bệnh nhân bị ho ra máu tái phát và không có tổn thương thủ phạm trên CT scan, nguồn chảy máu đường hô hấp dưới có thể được xác định trên nội soi phế quản ở 37 bệnh nhân (16%) [ 46 ]. Trong số 191 bệnh nhân có kết quả CT âm tính và nội soi phế quản âm tính, 43 bệnh nhân có nguồn gốc xuất huyết đường hô hấp trên hoặc đang sử dụng thuốc chống đông máu. 148 người còn lại được theo dõi trong thời gian trung bình là 781 ngày và ho ra máu tái phát ở 20%. Trong số những bệnh nhân này, 5 bệnh nhân bị ho ra máu catamenial, một người mắc bệnh lao phổi và một người mắc bệnh viêm đa động mạch nút; những người khác sẽ được coi là mắc bệnh ho ra máu ẩn. (Xem phần 'Mật mã hóa' ở trên.)

Chụp X quang ngực gợi ý ung thư phế quản  –  Ngoài các đặc điểm lâm sàng gợi ý bệnh ác tính (xem 'Các yếu tố nguy cơ của bệnh ác tính' ở trên), một số đặc điểm X quang ngực cũng gợi ý ung thư phế quản. Những đặc điểm này bao gồm một nốt phổi mới, to ra hoặc lớn hơn 8 mm. Các nốt có kích thước từ 8 đến 20 mm có liên quan đến nguy cơ ác tính là 18%; những trường hợp > 20 mm có 50% nguy cơ mắc bệnh ác tính. (Xem "Hình ảnh ung thư phổi", phần 'Chụp X quang ngực' .)

Theo truyền thống, nội soi phế quản ống mềm là bước tiếp theo ở những bệnh nhân ho ra máu và chụp X quang ngực gợi ý ung thư phế quản. Tuy nhiên, nếu nội soi phế quản không cần thiết khẩn cấp để xác nhận nguyên nhân và vị trí chảy máu, thì nên chụp CT ngực có cản quang trước khi nội soi phế quản để xác định giai đoạn sơ bộ và hướng dẫn lấy mẫu mô tại thời điểm nội soi phế quản. Trong mọi trường hợp, chẩn đoán mô, dù bằng nội soi phế quản ống mềm, chọc hút kim xuyên phế quản dưới hướng dẫn siêu âm nội phế quản, hoặc cắt bỏ, đều cần thiết để xác định chẩn đoán. (Xem “Lựa chọn phương thức chẩn đoán và phân giai đoạn bệnh nhân nghi ngờ ung thư phổi không phải tế bào nhỏ” .)

Chẩn đoán hình ảnh ngực với nhiều nốt hoặc các lỗ mờ đục  –  Các nốt và vùng đông đặc có tạo hang cần đánh giá nhiễm trùng (ví dụ, viêm phổi hoại tử, mycobacteria, nấm, ký sinh trùng), các quá trình viêm (ví dụ, bệnh u hạt với viêm đa mạch) và bệnh ác tính (ví dụ, ung thư hạch, ung thư bàng quang di căn). Các xét nghiệm thích hợp trong phòng thí nghiệm bao gồm nhuộm gram và nhuộm nhanh axit, cấy máu, xét nghiệm kháng thể tế bào chất kháng bạch cầu trung tính và xét nghiệm huyết thanh tìm nhiễm nấm (ví dụ: kháng nguyên histoplasma polysaccharide, kháng nguyên cryptococcal, beta-D-glucan).

Nói chung, khi thấy hoặc nghi ngờ có nhiều nốt, nốt tạo hang hoặc viêm phổi hoại tử dựa trên X quang ngực, bước tiếp theo là MDCT. MDCT có thể xác định các tổn thương bổ sung, tổn thương trung thất hoặc tổn thương khoang không nhìn thấy trên X quang ngực thông thường và thường hữu ích trong việc hướng dẫn các thủ tục chẩn đoán xâm lấn.

Nội soi phế quản với rửa phế quản phế nang (với biện pháp phòng ngừa thích hợp đối với bệnh lao) thường được thực hiện khi có hang để lấy mẫu nuôi cấy và tế bào học. Đối với nhiều nốt không tạo hang, đặc biệt là những nốt ở vị trí ngoại vi, chọc hút bằng kim xuyên thành ngực hoặc sinh thiết phổi thông qua phẫu thuật nội soi lồng ngực có video hỗ trợ hoặc phẫu thuật cắt bỏ lồng ngực có thể mang lại chẩn đoán cao hơn. (Xem "Các nguyên tắc và kỹ thuật cơ bản của rửa phế quản phế nang" và "Chẩn đoán và đánh giá phân biệt nhiều nốt phổi", phần 'Lấy mẫu mô' .)

Hình ảnh ngực cho thấy các đám mờ lan tỏa  –  Chẩn đoán phân biệt các đám mờ lan tỏa ở bệnh nhân ho ra máu rất rộng và bao gồm các quá trình nhiễm trùng, viêm, mạch máu, độc tính của thuốc và các quá trình ác tính. (Xem "Chẩn đoán phân biệt và đánh giá nhiều nốt phổi", phần 'Chẩn đoán phân biệt' .)

Kính mờ lan tỏa hoặc các đám mờ đông đặc làm tăng khả năng suy tim, rối loạn đông máu, xuất huyết phế nang lan tỏa, u hạt với viêm đa mạch (Wegener's), bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận (Goodpasture's), và bệnh hemosiderosis phổi vô căn. Do đó, các xét nghiệm thích hợp trong phòng thí nghiệm bao gồm nồng độ natriuretic peptide (BNP, hoặc N-terminal pro-BNP) trong huyết tương, sàng lọc rối loạn đông máu và xét nghiệm huyết thanh học để tìm kháng thể kháng nhân, kháng bạch cầu trung tính, màng đáy cầu thận và kháng thể kháng phospholipid, tất cả đều liên quan đến xuất huyết phế nang lan tỏa. Xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể liên quan đến bệnh celiac có thể dẫn đến chẩn đoán bệnh hemosiderosis phổi vô căn. (Xem “Xác định nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của suy tim hoặc bệnh cơ tim” và “Hội chứng xuất huyết phế nang lan tỏa” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh u hạt với viêm đa mạch và viêm đa mạch vi thể” và “Cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán bệnh kháng thể kháng GBM (Goodpasture) " và "Chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid" và "Bệnh hemosiderosis phổi vô căn" .)

Ngoài việc đánh giá trong phòng thí nghiệm, siêu âm tim có thể được chỉ định để đánh giá đầy đủ hơn về bệnh van tim hoặc rối loạn chức năng tâm thất trái.

Chẩn đoán xuất huyết phế nang được thực hiện bằng ba lần rửa phế quản phế nang liên tiếp ở một vị trí, cho thấy lượng máu chảy ra ngày càng nhiều hơn, mặc dù rửa phế quản phế nang (BAL) có thể không xác định được nguyên nhân của xuất huyết phế nang. Trong bối cảnh hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), nuôi cấy và phân tích tế bào học của dịch BAL có thể hữu ích trong việc xác định tác nhân truyền nhiễm gây ra hội chứng. (Xem "Các hội chứng xuất huyết phế nang lan tỏa", phần 'Rửa phế quản phế nang' và "Các hội chứng xuất huyết phế nang lan tỏa", phần 'Sinh thiết' .)

Sinh thiết da có thể giúp chẩn đoán ở những bệnh nhân có tổn thương da gợi ý viêm mạch, trong khi sinh thiết phổi hoặc thận có thể cần thiết khi đánh giá trên không mang tính chẩn đoán. (Xem "Đánh giá người lớn có tổn thương da do viêm mạch", phần 'Sinh thiết' .)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Chủ đề cơ bản (xem phần "Giáo dục bệnh nhân: Ho ra máu (Những điều cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Ho ra máu có thể do bệnh đường hô hấp (phổ biến nhất), bệnh nhu mô phổi hoặc bệnh mạch máu phổi hoặc có thể vô căn ( bảng 1 ). (Xem 'Nguyên nhân gây ho ra máu' ở trên.)

 

●Bước đầu tiên cần thiết trong việc đánh giá là xác định xem bệnh nhân có ho ra máu nhiều hay không. Thuật ngữ ho ra máu ồ ạt được dành riêng cho tình trạng chảy máu có khả năng đe dọa tính mạng nghiêm trọng. Trong thực hành lâm sàng, chúng tôi xác định ho ra máu ồ ạt khi có ≥500 mL máu khạc ra trong khoảng thời gian 24 giờ hoặc chảy máu với tốc độ ≥100 mL/giờ . Việc đánh giá và quản lý ho ra máu ồ ạt được mô tả riêng. (Xem 'Định nghĩa về ho ra máu ồ ạt' ở trên và "Tổng quan về ho ra máu ồ ạt" và "Ho ra máu ồ ạt: Nguyên nhân" và "Ho ra máu ồ ạt: Xử trí ban đầu" .)

 

●Việc đánh giá ho ra máu nên bắt đầu bằng bệnh sử ban đầu, khám thực thể và đánh giá nồng độ oxy. Các đặc điểm quan trọng của bệnh sử bao gồm tuổi tác, tiền sử hút thuốc, thời gian và số lượng ho ra máu, và mối liên quan với các triệu chứng viêm phế quản cấp hoặc đợt cấp của viêm phế quản mãn tính hoặc giãn phế quản (thay đổi đờm, vệt máu chồng lên đờm mủ) ( bảng 2 và bảng 3 ). (Xem 'Đánh giá ban đầu' ở trên.)

 

●Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm có thể hữu ích tùy thuộc vào tình huống lâm sàng cụ thể bao gồm huyết sắc tố/hematocrit, số lượng tiểu cầu, hồ sơ đông máu, phân tích nước tiểu, nitơ urê máu, nồng độ creatinine huyết tương và thu thập đờm cho nghiên cứu vi sinh. Peptide natriuretic não trong huyết tương (BNP) có thể hữu ích nếu nghi ngờ suy tim là nguyên nhân, trong khi xét nghiệm D-dimer sẽ giúp sàng lọc tắc mạch phổi. (Xem 'Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm' ở trên.)

 

●Nghiên cứu ban đầu quan trọng nhất, ngoài bệnh sử và khám thực thể, đối với tất cả các bệnh nhân có biểu hiện ho ra máu là chụp X quang ngực. Những phát hiện bất thường có thể gợi ý nhiều nguyên nhân cụ thể gây ho ra máu, từ u nguyên phát ở phổi đến nhiễm trùng khu trú (lao, aspergilloma) đến hẹp van hai lá kèm phù phổi. (Xem 'Hình ảnh' ở trên.)

 

●Không cần làm xét nghiệm ngay lập tức nếu hình ảnh lâm sàng không gợi ý ung thư biểu mô (chụp X quang ngực âm tính, tuổi dưới 40, không có tiền sử hút thuốc và ho ra máu kéo dài dưới một tuần), đặc biệt nếu viêm phế quản cấp tính (vệt máu chồng lên đờm có mủ) dường như có khả năng xảy ra. Những bệnh nhân như vậy nên được điều trị viêm phế quản do vi khuẩn (nếu được chỉ định) và theo dõi sự tái phát của ho ra máu sau khi cải thiện việc sản xuất đờm mủ. (Xem 'Bệnh nhân có X quang ngực bình thường' ở trên.)

 

●Đánh giá thêm được chỉ định nếu bệnh nhân có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào ở trên đối với ung thư biểu mô hoặc nếu ho ra máu tái phát hoặc liên quan đến các bất thường trên X quang. Chụp cắt lớp vi tính ngực, có độ phân giải cao hoặc đa đầu dò (HRCT hoặc MDCT) và nội soi phế quản ống mềm là các thủ thuật bổ sung, mặc dù CT thường được thực hiện trước tiên vì nó ít xâm lấn hơn, có tỷ lệ chẩn đoán cao hơn và có thể giúp định hướng lựa chọn quy trình lấy mẫu và vị trí. HRCT là thủ thuật tiếp theo được ưu tiên ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc khối u hoặc viêm phế quản mãn tính thấp hơn nhưng có tiền sử hoặc X quang gợi ý giãn phế quản hoặc dị dạng động tĩnh mạch. (Xem 'Ho ra máu tích cực' ở trên.)

 

●Đối với những bệnh nhân ho ra máu tái phát và kết quả chụp HRCT bình thường, nội soi phế quản ống mềm có thể giúp chẩn đoán. Nếu nội soi phế quản âm tính, ho ra máu giả đã được loại trừ và bệnh nhân không được điều trị bằng thuốc chống đông máu, bệnh nhân được coi là ho ra máu ẩn. (Xem 'Ho ra máu tái phát với HRCT bình thường' ở trên.)