GIỚI THIỆU  —  Việc đánh giá ngoại trú trẻ sốt dưới 90 ngày tuổi sẽ được thảo luận trong chủ đề này.

Thảo luận về cách xử lý trẻ sơ sinh bị sốt dưới 90 ngày tuổi; định nghĩa sốt ở trẻ nhỏ; chẩn đoán, đánh giá và quản lý ban đầu nhiễm trùng huyết khởi phát sớm ở trẻ sơ sinh; và cách tiếp cận trẻ sơ sinh ốm yếu không sốt, tham khảo các chủ đề sau:

●(Xem phần “Trẻ sơ sinh sốt (dưới 90 ngày tuổi): Cách xử trí” .)

 

●(Xem phần “Trẻ sơ sinh sốt (dưới 90 ngày tuổi): Định nghĩa sốt” .)

 

●(Xem "Các đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán nhiễm trùng huyết ở trẻ đủ tháng và sinh non muộn", phần 'Đánh giá và quản lý ban đầu' .)

 

●(Xem phần “Tiếp cận trẻ sơ sinh có biểu hiện ốm yếu (dưới 90 ngày tuổi)” .)

 

ĐỊNH NGHĨA SỐT  —  Nhiệt độ trực tràng là tiêu chuẩn để phát hiện sốt ở trẻ dưới 3 tháng tuổi; phần lớn các nghiên cứu xác định nguy cơ nhiễm trùng nghiêm trọng ở trẻ nhỏ bị sốt đều dựa vào nhiệt độ trực tràng. Chúng tôi coi nhiệt độ trực tràng từ 38°C (100,4°F) trở lên là sốt ở trẻ sơ sinh từ 90 ngày tuổi trở xuống. (Xem phần “Trẻ sơ sinh sốt (dưới 90 ngày tuổi): Định nghĩa sốt”, phần “Định nghĩa sốt” .)

Việc giải thích các phương tiện đo nhiệt độ khác và báo cáo của người chăm sóc về tình trạng sốt ở trẻ nhỏ sẽ được thảo luận chi tiết một cách riêng biệt. (Xem phần “Trẻ sơ sinh sốt (dưới 90 ngày tuổi): Định nghĩa sốt”, phần “Định nghĩa sốt” .)

Căn nguyên  -  Khả năng khái quát hóa dữ liệu từ các nghiên cứu trước đây về nguyên nhân truyền nhiễm của sốt ở trẻ nhỏ còn hạn chế do nhiều nghiên cứu được thực hiện trong thời đại mà nhiều loại vắc xin hiện nay được đưa vào tiêm chủng thông thường ở trẻ em không có sẵn (ví dụ: vắc xin liên hợp phế cầu khuẩn, Haemophilus vắc-xin cúm loại b, vắc-xin thủy đậu và vắc-xin rotavirus ) và điều trị dự phòng chu sinh đối với Streptococcus nhóm B ít phổ biến hơn. Ngoài ra, Ủy ban Tư vấn về Thực hành Tiêm chủng khuyến nghị tiêm vắc xin cúm cho tất cả trẻ em ≥6 tháng tuổi [ 1 ]. Mặc dù việc tiêm phòng cúm không ảnh hưởng trực tiếp đến trẻ nhỏ nhất nhưng trẻ lớn hơn đóng vai trò là vật truyền bệnh hiệu quả nhất trong cộng đồng. Do đó, dịch tễ học bệnh cúm ở trẻ nhỏ có thể bị ảnh hưởng bởi việc tiêm chủng cho trẻ lớn hơn và các thành viên trưởng thành trong gia đình.

Nhiễm virus  –  Việc giám sát tình trạng nhiễm virus trong năm đầu đời cho thấy bệnh này thường xảy ra ở trẻ nhỏ và lần nhiễm trùng đầu tiên thường không có triệu chứng [ 2 ]. Nhiễm virus cũng là nguyên nhân gây sốt phổ biến nhất ở trẻ nhỏ. Tùy thuộc vào mầm bệnh cụ thể và loại xét nghiệm chẩn đoán, nhiễm virus đã được ghi nhận ở 58% trẻ nhỏ bị sốt trong khi nhiễm vi khuẩn chiếm 10 đến 15% mầm bệnh mặc dù xét nghiệm phân tử có thể phản ánh bệnh không có triệu chứng trước đó hơn là mầm bệnh gây bệnh. một số virus [ 3-5 ]. Dựa trên một nghiên cứu trên 4000 trẻ nhỏ bị sốt được xét nghiệm vi rút đường hô hấp phân tử, vi rút Rhinovirus ở người được phát hiện thường xuyên nhất, sau đó là vi rút hợp bào hô hấp, cúm và á cúm [ 5 ].

Trẻ sơ sinh bị nhiễm virus vẫn có nguy cơ cao mắc bệnh do vi khuẩn xâm lấn đồng thời. Trẻ sơ sinh từ 29 đến 90 ngày tuổi có nguy cơ mắc bệnh do vi khuẩn xâm lấn thấp hơn nhưng vẫn có nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu đáng kể. (Xem 'Bệnh nhân bị nhiễm virus dễ nhận biết' bên dưới.)  

Các loại virus có thể gây bệnh nghiêm trọng ở trẻ nhỏ bị sốt bao gồm:

●Virus herpes simplex (xem phần “Nhiễm virus herpes simplex ở trẻ sơ sinh: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” )

●Virus Varicella-zoster (xem phần “Nhiễm Varicella-zoster ở trẻ sơ sinh” )

●Enterovirus (xem "Nhiễm Enterovirus và parechovirus: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa trong phòng thí nghiệm" )

●Vi-rút cúm (xem "Cúm theo mùa ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Đặc điểm lâm sàng' )

●Một số adenovirus (xem phần “Sinh bệnh học, dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng của nhiễm adenovirus” )

●Virus hợp bào hô hấp (xem phần “Nhiễm virus hợp bào hô hấp: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” )

 

Trẻ sơ sinh bị nhiễm virus thông qua lây truyền dọc từ mẹ trong khi sinh và sau sinh từ các nguồn như thành viên gia đình và nhân viên bệnh viện. Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có nhiều khả năng mắc bệnh do nhiễm virus hơn trẻ lớn, một phần do khả năng đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào T giảm. (Xem phần “Khả năng miễn dịch của trẻ sơ sinh” .)

Nhiễm vi khuẩn xâm lấn (IBI)

Định nghĩa  -  Nhiều nghiên cứu về sốt ở trẻ nhỏ xác định kết quả do sự xuất hiện của nhiễm trùng vi khuẩn nghiêm trọng (SBI) được xác định là nhiễm trùng xâm lấn như nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não do vi khuẩn, viêm phổi do vi khuẩn, nhiễm trùng da và mô mềm, viêm tủy xương, viêm dạ dày ruột do vi khuẩn, nhiễm trùng viêm khớp hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) [ 6 ]. Mặc dù không được mô tả một cách cổ điển trong tài liệu đầu những năm 1990, nhưng sự chú ý đến Staphylococcus vàng mắc phải trong cộng đồng đã khiến bệnh mụn mủ trở thành một bệnh lý có liên quan cần được xem xét trong các bệnh nhiễm trùng da và mô mềm ở trẻ sơ sinh [ 7 ].

Gần đây hơn, việc tập trung vào loại nhiễm trùng cụ thể (ví dụ như nhiễm trùng tiểu, nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm màng não) đã thay thế khái niệm chung về SBI về mặt đánh giá và quản lý thứ phát do tỷ lệ nhiễm trùng do vi khuẩn nói chung đã giảm ở trẻ sơ sinh bị sốt và bản chất đặc biệt. nguy cơ do loại nhiễm trùng cụ thể. IBI, dùng để chỉ bệnh nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não, đã trở thành thuật ngữ phổ biến hơn. (Xem phần “Trẻ sơ sinh sốt (dưới 90 ngày tuổi): Xử lý”, phần ‘Quản lý’ .)

Các yếu tố rủi ro  —  Các yếu tố rủi ro đối với IBI ở trẻ nhỏ bao gồm những điều sau [ 6,8-13 ]:

●Tuổi, đặc biệt là dưới 28 ngày tuổi – Các nghiên cứu quan sát được thực hiện sau khi triển khai tiêm chủng ngừa Haemophilus influenz ae type b và đánh giá trẻ sơ sinh sốt từ 28 ngày tuổi trở xuống đến khoa cấp cứu đã báo cáo tỷ lệ mắc IBI cao hơn (9 đến 19 phần trăm). ) [ 6,8,14-16 ] so với khoảng 7 đến 11 phần trăm ở trẻ sơ sinh từ 29 đến 90 ngày tuổi [ 8,16 ]. Tương tự, trẻ sơ sinh sốt được đánh giá tại phòng khám của bác sĩ chăm sóc ban đầu có tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não cao hơn trẻ nhỏ sốt lớn hơn như sau [ 9 ]:

 

•tương ứng là 3 và 1,1% ở trẻ từ 0 đến 1 tháng tuổi

•tương ứng là 1,4 và 0,4% ở trẻ từ 1 đến 2 tháng tuổi

•0,7 và 0% tương ứng ở trẻ từ 2 đến 3 tháng tuổi

 

●Ngoại hình kém – Ngoại hình kém luôn có liên quan đến nguy cơ mắc IBI cao hơn dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và nhiều nghiên cứu quan sát [ 9,10,17 ]. Tuy nhiên, một số lượng đáng kể trẻ sơ sinh khỏe mạnh, ngoại hình bình thường trước đây không có dấu hiệu nhiễm trùng khi khám thực thể cũng có thể mắc IBI.

 

●Nhiệt độ trực tràng ≥40°C (104°F) – Sốt cao hiếm gặp ở trẻ dưới 3 tháng tuổi bị sốt nhưng có liên quan nhiều đến IBI khi nó xảy ra. Ví dụ, trong một nghiên cứu quan sát trên 98 trẻ sơ sinh dưới 90 ngày tuổi, bệnh nhân có nhiệt độ ≥40°C có tần suất SBI tăng tuyệt đối 29% (38 so với 9%) [ 12 ].

 

●Nhiệt độ trực tràng ≥38,6°C (101,5°F) – Nguy cơ nguyên nhân vi khuẩn dường như tăng lên khi sốt ngày càng tăng (được xác định theo lịch sử trong y văn đối với trẻ sơ sinh có nhiệt độ >38,0°C hoặc >38,5°C) mặc dù tỷ lệ nhiễm trùng xâm lấn giảm. bệnh ở mọi lứa tuổi sau khi tiêm vắc xin liên hợp. (Xem phần 'Căn nguyên' ở trên.)

 

Mặc dù nhiệt độ tăng có thể làm tăng rủi ro nhưng các ngưỡng chỉ đại diện cho giới hạn được mô tả trong tài liệu nhằm mục đích nghiên cứu; rủi ro thực sự là một sự liên tục. Tuy nhiên, nhiều chuyên gia sử dụng sốt ≥38,6°C (101,5°F) như một yếu tố nguy cơ bổ sung cần đánh giá nhiễm trùng huyết đầy đủ.

 

●Chưa được tiêm chủng (chưa nhận được liều vắc xin phế cầu khuẩn và Hib đầu tiên) – Tiêm chủng bằng vắc xin phế cầu khuẩn liên hợp đã làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết ở trẻ nhỏ và trẻ nhỏ, và ở trẻ nhỏ, điều này dường như mang lại cả lợi ích miễn dịch trực tiếp và miễn dịch bầy đàn [ 11 ]. Ví dụ, trong một nghiên cứu đoàn hệ quan sát xác định trẻ em từ 3 tuổi trở xuống và bao gồm 50 trẻ sơ sinh được tiêm chủng và 67 trẻ sơ sinh chưa được tiêm chủng từ 0 đến 90 ngày tuổi, tỷ lệ nhiễm vi khuẩn cao hơn đáng kể ở trẻ nhỏ bị sốt từ 0 đến 90 ngày tuổi chưa được tiêm chủng. tuổi (tương ứng là 7% không được tiêm chủng so với 0%). Ngoài ra, không có trường hợp nhiễm khuẩn huyết do phế cầu khuẩn nào ở bất kỳ trẻ sơ sinh nào đã được tiêm ít nhất một liều vắc xin phế cầu khuẩn heptavalent hoặc 22 trẻ sơ sinh chưa được tiêm chủng dưới 28 ngày tuổi.

 

●Sinh non (tuổi thai dưới 37 tuần) – Do cơ chế bảo vệ miễn dịch chưa trưởng thành nên trẻ sinh non có nguy cơ mắc IBI cao hơn nhiều. Ví dụ, trẻ sinh non có tỷ lệ nhiễm trùng huyết cao gấp khoảng 10 đến 12 lần so với trẻ đủ tháng, bao gồm cả nhiễm trùng huyết khởi phát muộn. Vì vậy, trẻ sinh non bị sốt nên được coi là có nguy cơ cao bị nhiễm vi khuẩn xâm lấn. (Xem "Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán nhiễm trùng huyết do vi khuẩn ở trẻ non tháng (thai kỳ <34 tuần)", phần 'Tỷ lệ mắc' và "Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán nhiễm trùng huyết ở trẻ sinh non đủ tháng và muộn", phần 'Dịch tễ học' ' .)

 

Tuy nhiên, loại trừ bất kỳ bệnh đi kèm nào, những trẻ sinh non trước đây, sau khi được điều chỉnh theo độ tuổi sau nhận thức, có tỷ lệ nhiễm vi khuẩn tương tự khi so sánh với các đối chứng phù hợp với thuật ngữ của chúng [ 18 ]. Ví dụ, một trẻ sơ sinh 8 tuần tuổi nhưng được sinh ra ở tuần thai thứ 34 (hoặc sớm 6 tuần) được coi là có nguy cơ mắc SBI tương tự như trẻ đủ tháng 2 tuần tuổi.

 

●Bệnh đi kèm hoặc bệnh mãn tính – Trong lịch sử, các nghiên cứu về IBI ở trẻ nhỏ đã loại trừ những bệnh nhân mắc các bệnh đi kèm sau đây được coi là có nguy cơ mắc IBI cao hơn [ 6 ]:

 

•Trẻ sơ sinh có giai đoạn chu sinh phức tạp do phẫu thuật, nhiễm trùng, bất thường bẩm sinh hoặc nhiễm sắc thể

•Những bệnh nhân có tình trạng sức khỏe yếu, phụ thuộc vào công nghệ hoặc các liệu pháp cụ thể (ví dụ: máy thở tại nhà, oxy tại nhà hoặc dinh dưỡng toàn phần qua đường tĩnh mạch )

 

●Đã dùng kháng sinh trong vòng 3 đến 7 ngày trước – Do thời gian bán hủy dài của kháng sinh ở trẻ nhỏ, việc sử dụng kháng sinh tới 7 ngày trước khi đánh giá có thể che giấu các dấu hiệu và triệu chứng của IBI.

 

●Nguy cơ nhiễm trùng lây truyền từ mẹ - Những phát hiện tiềm ẩn làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh bao gồm sốt ở mẹ, vỡ ối kéo dài, kết quả xét nghiệm của mẹ dương tính với Streptococcus nhóm B (GBS) và tiền sử mẹ bị mụn rộp sinh dục. Sàng lọc GBS và điều trị dự phòng bằng kháng sinh trong khi sinh ở mẹ làm giảm nguy cơ nhiễm GBS khởi phát sớm nhưng không loại bỏ được bệnh. (Xem "Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán nhiễm trùng huyết ở trẻ đủ tháng và sinh non muộn", phần 'Các yếu tố nguy cơ ở mẹ' và "Bệnh liên cầu nhóm B ở trẻ sơ sinh: Phòng ngừa" .)

 

●Rào cản xã hội trong việc theo dõi – Mặc dù chưa được chứng minh là yếu tố nguy cơ trực tiếp đối với IBI, nhưng các yếu tố tác động tiêu cực đến khả năng đánh giá lại trẻ nhỏ sốt trên cơ sở ngoại trú có nguy cơ quản lý an toàn:

 

•Người chăm sóc có kỹ năng hạn chế trong việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh tật/ rào cản giáo dục

•Hạn chế tiếp cận nhà y tế để hỏi đáp và/hoặc theo dõi

•Thiếu phương tiện đi lại

•Hạn chế về ngôn ngữ

 

Các mầm bệnh vi khuẩn  -  Escherichia coli và Streptococcus nhóm B là những mầm bệnh có nhiều khả năng gây nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ sốt dưới 3 tháng tuổi [ 13,19,20 ] . E. coli là mầm bệnh phổ biến nhất và cũng là nguyên nhân gây ra phần lớn các ca nhiễm trùng tiểu ở nhóm tuổi này.

Listeria monocytogenes vẫn là nguyên nhân quan trọng gây viêm màng não do vi khuẩn, nhưng mức độ phổ biến chung của nó như một mầm bệnh ở trẻ sơ sinh bị sốt đang trở nên hiếm gặp [ 21 ]. Nó chủ yếu được phân lập ở trẻ sơ sinh dưới 28 ngày tuổi và trẻ sinh non.

Các nguyên nhân tiềm tàng khác của SBI ở trẻ nhỏ bị sốt bao gồm S.aureus , Streptococcus pneumoniae , các loài Salmonella, Enterococcus faecalis , Enterobacter cloacae , Moraxella catarrhalis , các loài Klebsiella và các loài Citrobacter [ 22-24 ]. Trong số này, S. tụ cầu vàng là chủng phân lập thường xuyên nhất từ ​​các bệnh nhiễm trùng da, mô mềm và viêm tủy xương.

Các loại nhiễm trùng  –  UTI chiếm phần lớn các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn ở trẻ dưới 90 ngày tuổi; xảy ra ở khoảng 80% trong số 440 trẻ sốt mắc IBI trong một loạt [ 25 ]. Nhiễm khuẩn huyết, viêm mô tế bào, viêm màng não và viêm phổi là những nguồn lây nhiễm quan trọng khác [ 4,26 ]. Các nghiên cứu bổ sung cho thấy tầm quan trọng của UTI như một nguồn lây nhiễm ở trẻ nhỏ bị sốt như sau:

●Trong một nghiên cứu đa trung tâm về SBI trên 3066 trẻ sốt từ 3 tháng tuổi trở xuống, được đánh giá tại phòng khám chăm sóc ban đầu thay vì khoa cấp cứu, UTI xảy ra thường xuyên hơn nhiều so với nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não (lần lượt là 5,4% so với 0,4%) [ 9 ]. Những con số này có thể được đánh giá thấp vì chỉ có hơn 50% trẻ sơ sinh được thực hiện xét nghiệm nước tiểu.

 

●Trong một nghiên cứu quan sát đa trung tâm, tiền cứu trên 1025 trẻ nhỏ có sốt từ 60 ngày tuổi trở xuống được đánh giá sốt ≥38°C, UTI được chẩn đoán ở 9% bệnh nhân [ 27 ]. UTI được chẩn đoán ở 21% nam giới không cắt bao quy đầu và có liên quan đáng kể với sốt ≥39°C.

 

Nguy cơ nhiễm trùng tiểu ở trẻ nam không cắt bao quy đầu sẽ được thảo luận chi tiết một cách riêng biệt. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu ở trẻ em: Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ”, phần ‘Thiếu cắt bao quy đầu’ .)

Salmonella cần được cân nhắc ở trẻ nhỏ bị sốt, đặc biệt ở những trẻ bị tiêu chảy hoặc có máu trong phân. Một tỷ lệ tương đối nhỏ những trẻ này sẽ có liên quan đến nhiễm khuẩn huyết [ 28,29 ]. Viêm màng não do Salmonella nên được loại trừ ở trẻ nhỏ bị nhiễm khuẩn huyết do Salmonella. (Xem "Nhiễm khuẩn Salmonella không thương hàn", phần 'Tỷ lệ mắc' và "Nhiễm khuẩn Salmonella không thương hàn", phần 'Các yếu tố nguy cơ' .)

ĐÁNH GIÁ  -  Khi đánh giá trẻ nhỏ bị sốt, mục tiêu là xác định những trẻ sơ sinh có nguy cơ cao bị nhiễm vi khuẩn xâm lấn (IBI; tức là nhiễm khuẩn huyết và/hoặc viêm màng não) hoặc nhiễm virus nghiêm trọng (ví dụ: nhiễm virus herpes simplex [HSV]) và do đó cần điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm và nhập viện. Trẻ sơ sinh bị sốt có thể có rất ít manh mối có thể giải thích được về căn bệnh tiềm ẩn khi khám thực thể mặc dù đã được đánh giá bởi các bác sĩ có kinh nghiệm hoặc sử dụng thang điểm quan sát [ 30,31 ]. Tuy nhiên, đánh giá cẩn thận và sử dụng hợp lý các nghiên cứu phụ trợ có thể xác định bệnh nhân có nguy cơ mắc IBI cao và thấp.

Cách tiếp cận của chúng tôi  -  Chúng tôi khuyến nghị đánh giá nhiễm trùng huyết đầy đủ cho những trẻ nhỏ bị sốt sau đây:

●Tất cả trẻ sơ sinh có biểu hiện xấu bất kể độ tuổi (xem phần 'Trẻ sơ sinh có biểu hiện xấu' bên dưới)

 

●Trẻ sơ sinh dưới 28 ngày tuổi bao gồm cả trẻ sơ sinh bị nhiễm vi rút có thể nhận biết hoặc xét nghiệm được (ví dụ: viêm tiểu phế quản, viêm thanh quản, cúm hoặc vi rút đường ruột) hoặc nhiễm trùng khu trú do vi khuẩn (xem 'Trẻ sơ sinh (28 ngày tuổi trở xuống)' bên dưới và 'Tiêu điểm nhiễm trùng' bên dưới)

 

●Bất kỳ trẻ sơ sinh nào có các dấu hiệu gợi ý nhiễm HSV khi khám (ví dụ như mụn nước ở da, niêm mạc, co giật hoặc các dấu hiệu thần kinh khu trú), đặc biệt là những trẻ có các yếu tố nguy cơ lây truyền dọc từ mẹ sang con (xem phần "Nhiễm virus herpes simplex ở trẻ sơ sinh: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần ' Nghi ngờ lâm sàng' )

 

●Trẻ sơ sinh từ 29 đến 60 ngày tuổi (được điều chỉnh cho trẻ sinh non theo chỉ định) có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào sau đây đối với IBI (xem phần 'Trẻ sơ sinh từ 29 đến 60 ngày tuổi' bên dưới):

 

•Nhiệt độ trực tràng ≥38,6°C

•Khiếm khuyết bẩm sinh hoặc nhiễm sắc thể, đặc biệt là những khiếm khuyết được biết là có liên quan đến việc tăng nguy cơ nhiễm trùng

•Phụ thuộc vào công nghệ (ví dụ: oxy tại nhà, máy thở tại nhà, đường dây trung tâm trong nhà)

•Điều trị bằng kháng sinh trong 3 đến 7 ngày qua

 

●Trẻ sơ sinh từ 29 đến 90 ngày tuổi bị nhiễm trùng khu trú (ví dụ: viêm mô tế bào, áp xe, viêm tủy xương, viêm khớp do vi khuẩn hoặc viêm phổi do vi khuẩn) và số lượng bạch cầu (WBC) bất thường, số lượng tuyệt đối (ABC), dấu hiệu viêm (procalcitonin [PCT) ] và/hoặc protein phản ứng C [CRP] nhưng chỉ khi có sẵn nhanh chóng) hoặc phân tích nước tiểu. Theo truyền thống, đánh giá nhiễm trùng huyết đầy đủ đã được đề xuất cho tất cả trẻ nhỏ có biểu hiện sốt và nhiễm trùng khu trú. Tuy nhiên, bằng chứng về nguy cơ IBI ở bệnh nhân sốt bị nhiễm trùng khu trú trên 28 ngày tuổi còn hạn chế. Các tác giả của chủ đề này muốn đánh giá mức độ nhiễm trùng khu trú, kết quả nghiên cứu sơ bộ về máu và nước tiểu, đồng thời xác định nhu cầu đánh giá nhiễm trùng huyết toàn diện theo từng trường hợp cụ thể (xem 'Nhiễm trùng khu trú' bên dưới)

 

Chúng tôi đề nghị rằng trẻ sơ sinh có biểu hiện sốt từ 29 đến 60 ngày tuổi (được điều chỉnh cho trẻ sinh non) không bị nhiễm vi khuẩn khu trú, các phát hiện lâm sàng về nhiễm HSV và các yếu tố nguy cơ khác đối với IBI và có nhiệt độ trực tràng <38,6°C (101,5°F) trải qua quá trình đánh giá sau ( thuật toán 1 ):

 

●Công thức máu toàn bộ (CBC) với sự khác biệt

●PCT (chỉ khi có kết quả nhanh chóng [ví dụ: trong vòng 60 phút])

●CRP (chỉ khi có kết quả nhanh chóng [ví dụ: trong vòng 60 phút])

●Cây mau

●Phân tích nước tiểu

●Cấy nước tiểu (bằng đặt ống thông bàng quang qua niệu đạo hoặc chọc hút trên xương mu)

●Chụp X quang ngực ở bệnh nhân có dấu hiệu bệnh hô hấp (ví dụ: ho, thở nhanh hoặc âm thở bất thường)

 

Những bệnh nhân này cũng nên được chọc dịch não tủy cùng với xét nghiệm dịch não tủy (CSF) nếu họ có bất kỳ kết quả nào sau đây và do đó có thể điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm (xem "Trẻ sơ sinh sốt (dưới 90 ngày tuổi): Xử trí" , phần 'Trẻ sơ sinh từ 29 đến 60 ngày tuổi' ):

 

•Số lượng bạch cầu 5000/microL, ≥15.000/microL)

•ABC >1500/microL

•Tỷ lệ bạch cầu trung tính (dải và poly) chưa trưởng thành đến trưởng thành > 0,2

•PCT >0,3 ng/mL

•CRP >20 mg/L

•Nếu thu được, phát hiện viêm phổi trên X quang ngực

 

Chúng tôi cũng đề xuất một đánh giá tương tự, nhưng không có nghiên cứu về máu hoặc chọc dò tủy sống trong mọi trường hợp, đối với trẻ sơ sinh có biểu hiện sốt từ 29 đến 90 ngày tuổi bị nhiễm vi-rút có thể nhận biết hoặc xét nghiệm được (ví dụ: viêm tiểu phế quản, viêm thanh khí phế quản, cúm hoặc enterovirus) . (Xem 'Bệnh nhân bị nhiễm virus dễ nhận biết' bên dưới.)

Chúng tôi đề nghị rằng trẻ sơ sinh có biểu hiện sốt từ 61 đến 90 ngày tuổi (được điều chỉnh cho trẻ sinh non) có nhiệt độ 38,6°C chỉ nên xét nghiệm nước tiểu và cấy nước tiểu, mặc dù một số chuyên gia khuyến nghị xét nghiệm CBC và cấy máu, đặc biệt đối với những trẻ sơ sinh chưa nhận được xét nghiệm này. tiêm chủng lần đầu bằng vắc xin liên hợp. (Xem 'Trẻ sơ sinh từ 61 đến 90 ngày tuổi' bên dưới.)

Các chuyên gia đóng góp cho chủ đề này có cách tiếp cận khác nhau đối với trẻ sơ sinh từ 42 đến 90 ngày tuổi bị sốt trong vòng 48 giờ sau khi chủng ngừa. Các lựa chọn để đánh giá những bệnh nhân này sẽ được thảo luận riêng. (Xem phần 'Đã được chủng ngừa gần đây' bên dưới.)

Bệnh sử  —  Hỏi bệnh sử kỹ lưỡng là một phần thiết yếu trong việc đánh giá trẻ nhỏ bị sốt. Trước tiên, bác sĩ phải xác định xem báo cáo sốt có thể hiện sự tăng nhiệt độ cơ thể thực sự và đáng tin cậy hay không. Nhiệt độ trực tràng là tiêu chuẩn để phát hiện sốt ở trẻ 90 ngày tuổi. (Xem phần “Trẻ sơ sinh sốt (dưới 90 ngày tuổi): Định nghĩa sốt”, phần “Định nghĩa sốt” .)

Bác sĩ cũng nên xác định những phát hiện có thể cho thấy nguy cơ mắc IBI cao hơn (xem 'Các yếu tố rủi ro' ở trên):

●Một sự thay đổi đáng kể trong hành vi (ví dụ như giảm ăn, khó chịu, thờ ơ hoặc tăng ngủ) có thể biểu hiện các triệu chứng khó phát hiện của viêm màng não do vi khuẩn hoặc viêm não HSV

 

●Nhiệt độ trực tràng được ghi nhận ≥38,6°C (101,5°F)

 

●Dùng kháng sinh trong 7 ngày qua

 

●Tiền sử sinh non (tuổi thai dưới 37 tuần)

 

●Tăng nguy cơ nhiễm trùng lây truyền theo chiều dọc (áp dụng cho trẻ sơ sinh dưới 28 ngày tuổi):

 

•Mẹ sốt

 

•Bà mẹ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B (GBS) và/hoặc sử dụng kháng sinh dự phòng khi sinh (xem "Quản lý trẻ sơ sinh có mẹ đã được điều trị dự phòng liên cầu khuẩn nhóm B", phần 'Quản lý trẻ sơ sinh' )

 

•Tiền sử mẹ mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục như HSV, lậu và chlamydia (xem "Nhiễm virus herpes simplex ở trẻ sơ sinh: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Dịch tễ học và lây truyền' )

 

•Vỡ màng ối kéo dài

 

●Các bệnh đi kèm hoặc bệnh mãn tính bao gồm trẻ sơ sinh có quá trình chu sinh phức tạp do phẫu thuật, nhiễm trùng, dị tật bẩm sinh hoặc nhiễm sắc thể hoặc những trẻ có tình trạng sức khỏe yếu (ví dụ: được điều trị bằng máy thở tại nhà, thở oxy tại nhà hoặc dinh dưỡng toàn phần qua đường tĩnh mạch )

 

●Chưa được tiêm chủng (trẻ sơ sinh chưa được tiêm liều vắc xin phế cầu khuẩn và Haemophilusenzae loại b [Hib] đầu tiên)

 

Ngoài ra, bệnh sử cần đánh giá:

●Các triệu chứng liên quan (ví dụ: chảy nước mũi, ho, thở khò khè, nôn mửa, tiêu chảy, máu hoặc chất nhầy trong phân, hoặc phát ban [ví dụ: phát ban mụn nước gợi ý nhiễm HSV])

 

●Tiếp xúc với những người tiếp xúc bị bệnh (người chăm sóc, anh chị em, người giữ trẻ hoặc những đứa trẻ khác ở nhà trẻ)

 

●Rào cản xã hội đối với việc quản lý bệnh nhân ngoại trú (kỹ năng của người chăm sóc hạn chế hoặc sự tự tin để đánh giá mức độ nghiêm trọng hoặc tiến triển của bệnh, hạn chế tiếp cận cơ sở y tế, thiếu phương tiện đi lại và hạn chế về ngôn ngữ)

 

Khám thực thể  –  Trẻ sơ sinh bị suy hô hấp hoặc tuần hoàn (ví dụ như ngưng thở, suy hô hấp hoặc có dấu hiệu sốc [ví dụ, nhịp tim nhanh với tưới máu kém]) phải nhanh chóng được xác định và tình trạng của chúng ổn định. Những bệnh nhân có biểu hiện xấu này có nguy cơ cao mắc IBI và cần được đánh giá đầy đủ về nhiễm trùng huyết và sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm kịp thời. (Xem "Trẻ sơ sinh sốt (dưới 90 ngày tuổi): Xử trí", phần 'Biểu hiện bệnh' và "Sốc nhiễm trùng ở trẻ em: Nhận biết nhanh và hồi sức ban đầu (giờ đầu tiên)", phần 'Hồi sức' .)

Ngoài tình trạng suy hô hấp hoặc tuần hoàn, trẻ sơ sinh có biểu hiện ốm yếu có thể biểu hiện cáu kỉnh, trương lực kém hoặc thờ ơ. Việc khám thực thể cẩn thận có thể xác định một kiểu đặc điểm lâm sàng gợi ý nguyên nhân gây ra các triệu chứng ở trẻ sơ sinh, ngoài việc đánh giá nhiễm trùng huyết, cần có các nghiên cứu sâu hơn. (Xem phần "Tiếp cận trẻ sơ sinh có biểu hiện bệnh tật (dưới 90 ngày tuổi)", phần 'Đánh giá' .)

Mặc dù phần lớn trẻ nhỏ bị sốt khi khám không xác định rõ ràng nhiễm trùng, nhưng trẻ vẫn nên được đánh giá đầy đủ để tìm kiếm các nguồn sau:

●Nhiễm khuẩn:

 

•Viêm tai giữa cấp tính – Phồng và viêm màng nhĩ ( hình 1 ) (xem “Viêm tai giữa cấp ở trẻ em: Chẩn đoán”, phần ‘Nội soi tai’ )

 

•Viêm phổi – Thở nhanh, suy hô hấp (bao gồm tiếng càu nhàu, phập phồng và co rút), giảm độ bão hòa oxy, ho và ran nổ hoặc giảm phế âm khi nghe tim phổi (xem "Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Lâm sàng' sự đánh giá' )

 

•Viêm rốn – Chảy mủ từ cuống rốn, ban đỏ ở chu vi với cảm giác đau và/hoặc cứng quanh rốn ( hình 2 và hình 3 ) (xem "Chăm sóc rốn và quản lý các rối loạn rốn", phần 'Viêm rốn' )

 

•Viêm khớp do vi khuẩn – Khớp sưng, đau, ấm và/hoặc đỏ ( hình 4A-B ) (xem "Viêm khớp do vi khuẩn: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ", phần 'Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ' )

 

•Viêm tủy xương – Giảm khả năng sử dụng chi với sưng tấy hoặc ban đỏ cục bộ (xem “Viêm tủy xương theo đường máu ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và biến chứng”, phần 'Từ sơ sinh đến ba tháng' )

 

•Viêm mô tế bào hoặc áp xe – Đỏ, cứng, ấm và chảy nước từ tổn thương da thường nằm ở da đầu tại vị trí đặt đầu dò theo dõi

 

•Viêm màng não – Khó chịu hoặc thờ ơ khi khám; Thóp phồng (phát hiện muộn) và gáy cứng (hiếm gặp ở trẻ nhỏ) (xem "Viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ lớn hơn một tháng tuổi: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Dấu hiệu màng não' )

 

●Nhiễm virus nặng:

 

•Nhiễm HSV – Các phát hiện lâm sàng liên quan đến nhiễm HSV bao gồm (xem phần “Nhiễm virus herpes simplex ở trẻ sơ sinh: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần 'Nghi ngờ lâm sàng' ):

 

-Mụn nước ở da ( hình 5 và hình 6 )

-Các cơn động kinh thường bao gồm các biểu hiện tự động trên khuôn mặt (ví dụ như mím môi hoặc mím môi), nhìn lệch mắt hoặc không phản ứng hơn là hoạt động vận động co cứng-co giật

-Dấu hiệu thần kinh khu trú

-Suy hô hấp, ngưng thở hoặc viêm phổi tiến triển

-Viêm kết mạc, chảy nước mắt nhiều hoặc các triệu chứng đau mắt

-Bệnh giống nhiễm trùng huyết (sốt hoặc hạ thân nhiệt, khó chịu, hôn mê, suy hô hấp, ngưng thở, chướng bụng, gan to hoặc cổ trướng)

 

•Viêm tiểu phế quản – Thở nhanh, chảy nước mũi nhiều, ho, nghe tim thấy rales và/hoặc thở khò khè hoặc ngưng thở (xem "Viêm tiểu phế quản ở trẻ sơ sinh và trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Đặc điểm lâm sàng' )

 

Các nghiên cứu phụ trợ được đề xuất theo nhóm nguy cơ  -  Ở trẻ nhỏ bị sốt, các nghiên cứu phụ trợ cung cấp cách phân loại bệnh nhân theo nguy cơ mắc IBI dựa trên độ tuổi và các phát hiện lâm sàng. Các nghiên cứu đề xuất cho từng nhóm rủi ro được cung cấp ở đây. Bằng chứng hỗ trợ khả năng của các xét nghiệm cụ thể để xác định trẻ nhỏ bị sốt có nguy cơ mắc IBI thấp hơn hoặc cao hơn sẽ được thảo luận riêng. (Xem 'Tiện ích của các nghiên cứu phụ trợ' bên dưới.)

Trẻ sơ sinh có biểu hiện xấu  -  Bất kể độ tuổi, trẻ nhỏ sốt và không sốt có biểu hiện xấu đều có nguy cơ cao mắc IBI và cần được đánh giá đầy đủ về nhiễm trùng huyết như sau [ 16,30,32 ]:

●CBC có vi sai

●Đường huyết hoặc huyết thanh (để cho phép so sánh với đường huyết CSF)

●Các dấu hiệu viêm (ví dụ: PCT và CRP, nếu có sẵn nhanh chóng [ví dụ: trong vòng 60 phút])

●Cây mau

●Phân tích nước tiểu

●Cấy nước tiểu (bằng cách đặt ống thông bàng quang hoặc chọc hút trên xương mu) (xem “Kỹ thuật lấy nước tiểu ở trẻ sơ sinh và trẻ em bị nghi ngờ nhiễm trùng đường tiết niệu” )

●X quang ngực

●Nuôi cấy phân ở trẻ bị tiêu chảy hoặc phân có máu hoặc chất nhầy

●Số lượng tế bào CSF ​​có chênh lệch

●Glucose và protein CSF

●CSF để nuôi cấy vi khuẩn và nhuộm Gram

●Phản ứng chuỗi polymerase CSF (PCR) được chỉ định dựa trên nguy cơ lâm sàng:

•Nghiên cứu enterovirus trong thời gian lưu hành cao hoặc ở bệnh nhân mắc bệnh tăng bạch cầu trong dịch não tủy

•HSV ở trẻ sơ sinh có biểu hiện lâm sàng hoặc tăng nguy cơ lây truyền HSV từ mẹ

●CSF để nuôi cấy virus nếu có tăng bạch cầu; nếu số lượng mẫu CSF hạn chế, chúng tôi ưu tiên PCR hơn là nuôi cấy virus.

 

●Các nghiên cứu bổ sung thường được thực hiện đối với những bệnh nhân có dấu hiệu sốc nhiễm trùng (xem "Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và nhiễm trùng huyết ở trẻ em: Định nghĩa, dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm' ):

 

•Thời gian protrombin (PT), thời gian tromplastin từng phần (aPTT), tỷ lệ bình thường hóa quốc tế (INR)

•Fibrinogen và D-dimer

•Huyết thanh sữa

•Tổng bilirubin trong huyết thanh và alanine aminotransferase

•canxi ion hóa

 

●Trẻ sơ sinh có biểu hiện bệnh lý có biểu hiện lâm sàng về viêm tiểu phế quản hoặc, trong thời gian có tỷ lệ lưu hành cao trong khu vực, cúm, cần phải xét nghiệm nhanh các vi-rút đường hô hấp (ví dụ: vi-rút hợp bào hô hấp [RSV]) và cúm. Tuy nhiên, những kết quả xét nghiệm này không nên được sử dụng để xác định nhu cầu sử dụng kháng sinh hoặc thuốc chống cúm ở trẻ sơ sinh có biểu hiện bệnh lý (xem phần 'Bệnh nhân bị nhiễm virus dễ nhận biết' bên dưới)

 

●Ngoài ra, trẻ sơ sinh có dấu hiệu nhiễm HSV (ví dụ như mụn nước ở da, niêm mạc, co giật hoặc các dấu hiệu thần kinh khu trú) cần thực hiện các nghiên cứu sau (xem "Nhiễm virus herpes simplex ở trẻ sơ sinh: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'HSV sơ sinh' ):

 

•Nuôi cấy virus bề mặt từ kết mạc, miệng, vòm họng và trực tràng

•Gạc hoặc cạo từ các mụn nước trên da hoặc tổn thương màng nhầy để xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp và nuôi cấy virus

•PCR máu tìm HSV

•Transaminase alanine huyết thanh và aspartate transaminase để xác định mức độ tăng liên quan đến viêm gan liên quan đến HSV; mặc dù những nghiên cứu này cũng có thể tăng lên ở những bệnh nhân bị nhiễm enterovirus lan tỏa hoặc bị sốc nhiễm trùng

 

Các nguyên nhân khác gây ra ngoại hình xấu ngoài nhiễm trùng huyết bao gồm bệnh tim bẩm sinh, tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh, các lỗi chuyển hóa bẩm sinh, xoay vòng không đúng với xoắn ruột và nhiều tình trạng khác được thảo luận riêng. (Xem phần “Tiếp cận trẻ sơ sinh có biểu hiện bệnh tật (dưới 90 ngày tuổi)”, phần “Nguyên nhân” .)

Trẻ sơ sinh có biểu hiện lâm sàng gợi ý chẩn đoán khác hoặc ngoài nhiễm trùng nghiêm trọng cần có các nghiên cứu bổ sung dựa trên những phát hiện cụ thể như được thảo luận riêng. (Xem "Tiếp cận trẻ sơ sinh có biểu hiện xấu (dưới 90 ngày tuổi)", phần 'Đánh giá' và "Tiếp cận trẻ sơ sinh có biểu hiện xấu (dưới 90 ngày tuổi)", phần 'Đánh giá có mục tiêu' .)

Nhiễm trùng khu trú  –  Ở những bệnh nhân bị sốt và nhiễm trùng khu trú (ví dụ: viêm mô tế bào, áp xe, viêm phổi, viêm tủy xương, viêm khớp do vi khuẩn hoặc viêm rốn), nên kiểm tra nhiễm trùng huyết toàn diện ở tất cả trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh có biểu hiện bệnh dưới 28 ngày tuổi. (Xem 'Trẻ sơ sinh bị bệnh' ở trên và 'Trẻ sơ sinh (28 ngày tuổi trở xuống)' bên dưới.)

Chúng tôi đề nghị trẻ sơ sinh sốt từ 29 đến 90 ngày tuổi bị nhiễm trùng khu trú nên trải qua đánh giá sau:

●CBC có vi sai

●PCT (chỉ khi có kết quả nhanh chóng)

●CRP (chỉ khi có kết quả nhanh chóng)

●Cây mau

●Chụp X quang ngực ở bệnh nhân có dấu hiệu bệnh hô hấp (ví dụ: ho, thở nhanh hoặc âm thở bất thường)

 

Ở những bệnh nhân, không phải những người bị viêm mô tế bào hoặc áp xe:

●Phân tích nước tiểu

●Cấy nước tiểu (bằng cách đặt ống thông bàng quang hoặc chọc hút trên xương mu) (xem “Kỹ thuật lấy nước tiểu ở trẻ sơ sinh và trẻ em bị nghi ngờ nhiễm trùng đường tiết niệu” )

 

Chúng tôi đề nghị chọc dò tủy sống cùng với việc thu thập các nghiên cứu dịch não tủy cho những bệnh nhân có bất kỳ kết quả nào sau đây (xem "Trẻ sơ sinh sốt (dưới 90 ngày tuổi): Xử lý", phần 'Trẻ sơ sinh từ 29 đến 60 ngày tuổi' ):

●Số lượng bạch cầu 5000/microL hoặc ≥15.000/microL

●ABC >1500/microL

●PCT >0,3 ng/mL (nếu có sẵn nhanh chóng [ví dụ: trong vòng 60 phút])

●CRP >20 mg/L (nếu có nhanh [ví dụ, trong vòng 60 phút])

●Số lượng WBC trong nước tiểu không quay >10 WBC/ trường năng lượng cao (hpf), số lượng WBC trong nước tiểu quay >5 WBC/hpf, hoặc nhuộm Gram dương tính trong nước tiểu

●Nếu thu được, phát hiện viêm phổi trên X quang ngực

 

Bởi vì những bệnh nhân này sẽ được điều trị theo kinh nghiệm bằng kháng sinh, một số chuyên gia ủng hộ việc chọc dịch não tủy ở tất cả trẻ sơ sinh sốt từ 29 đến 90 ngày tuổi bị nhiễm trùng khu trú để giảm thiểu nguy cơ bỏ sót viêm màng não do vi khuẩn, đặc biệt là những bệnh nhân bị nhiễm trùng khu trú có thể do nguyên nhân. GBS, chẳng hạn như viêm khớp nhiễm trùng hoặc viêm tủy xương.

Thiếu bằng chứng về nguy cơ nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não ở trẻ sơ sinh có vẻ ngoài sốt và nhiễm trùng khu trú. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 197 trẻ sơ sinh không nhiễm độc dưới 2 tháng tuổi bị nhiễm trùng khu trú (39 trẻ bị sốt), nhiễm trùng toàn thân đồng thời được chẩn đoán ở 4 bệnh nhân; ba người bị nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) do E. coli gây ra và một người bị nhiễm khuẩn huyết do S. pneumoniae [ 33 ]. Trong số trẻ sốt bị nhiễm trùng khu trú, 30 trẻ bị chọc dò tủy sống và không có trẻ nào bị viêm màng não. Các bệnh nhiễm trùng khu trú phổ biến nhất bao gồm viêm mô tế bào, áp xe, chốc lở và viêm tai giữa cấp tính.

Viêm tai giữa  –  Chúng tôi đề nghị rằng trẻ sơ sinh sốt bị viêm tai giữa cấp tính từ 60 ngày tuổi trở xuống nên được đánh giá và quản lý tương tự như trẻ sơ sinh sốt không bị viêm tai giữa cấp tính (AOM). (Xem 'Trẻ sơ sinh (28 ngày tuổi trở xuống)' bên dưới và 'Trẻ sơ sinh từ 29 đến 60 ngày tuổi' bên dưới.)

Các chuyên gia đóng góp cho chủ đề này không đồng ý về cách tiếp cận đối với trẻ sơ sinh sốt khỏe mạnh trên 60 ngày tuổi mắc AOM và thiếu bằng chứng. Một số chuyên gia sẽ không thực hiện thêm nghiên cứu nào trong khi những chuyên gia khác sẽ chỉ tiến hành phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu hoặc cấy máu trước khi điều trị. (Xem phần “Trẻ sơ sinh sốt (dưới 90 ngày tuổi): Cách xử lý”, phần 'Viêm tai giữa' .)

AOM được chẩn đoán không thường xuyên ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Tuy nhiên, trẻ sơ sinh bị viêm tai giữa, có hoặc không có sốt, có thể gặp khó khăn trong chẩn đoán và quản lý. (Xem “Viêm tai giữa cấp ở trẻ em: Chẩn đoán”, phần “Chẩn đoán” và “Viêm tai giữa cấp ở trẻ em: Dịch tễ học, vi sinh, biểu hiện lâm sàng và biến chứng”, phần “Biểu hiện lâm sàng” .)

Bằng chứng hạn chế cho thấy nguy cơ mắc IBI ở trẻ dưới 60 ngày tuổi không tăng lên khi có AOM [ 34-37 ]. Ví dụ, trong một báo cáo gồm 130 bệnh nhân từ 60 ngày tuổi trở xuống mắc AOM được xác nhận bằng chọc dịch nhĩ, sự hiện diện của AOM không dự đoán nguy cơ nhiễm khuẩn nghiêm trọng (SBI) cao hơn ở bệnh nhân sốt hoặc không sốt [ 36 ]. Không ai trong số trẻ sơ sinh không sốt mắc AOM hoặc trẻ sơ sinh sốt được xác định là có nguy cơ thấp phát triển SBI. Mặt khác, 14% trẻ sơ sinh có nguy cơ cao mắc AOM cũng bị SBI.

Quyết định từ bỏ đánh giá ở trẻ dưới 60 ngày tuổi không sốt mắc AOM sắp dùng kháng sinh đường uống nên được thực hiện một cách thận trọng. Định nghĩa của AOM cho thấy sự hiện diện của ban đỏ và dịch huyết thanh (có thể phổ biến ở trẻ sơ sinh) hoặc sự hiện diện của dịch mủ phía sau màng nhĩ không di động ( hình 7 ). Bác sĩ nên tin tưởng rằng các kết quả lâm sàng đáp ứng được định nghĩa này trước khi chỉ định điều trị theo kinh nghiệm. Hơn nữa, điều quan trọng là phải cân nhắc nguy cơ che dấu IBI và tình huống khó khăn sẽ phát sinh nếu trẻ sơ sinh bị sốt hoặc biểu hiện ốm yếu.

Trẻ sơ sinh có biểu hiện khỏe mạnh  —  Tuổi và các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng là những yếu tố quyết định chính để đánh giá trẻ nhỏ có biểu hiện sốt tốt.

Trẻ sơ sinh (28 ngày tuổi trở xuống)  —  Chúng tôi khuyến nghị tất cả trẻ sơ sinh sốt dưới 28 ngày tuổi nên trải qua đánh giá đầy đủ về nhiễm trùng huyết, như mô tả ở trên đối với trẻ sơ sinh có biểu hiện xấu, bao gồm các nghiên cứu phát hiện vi rút herpes simplex đối với trẻ sơ sinh có các yếu tố nguy cơ hoặc kết quả khám thực thể về nhiễm trùng này. (Xem phần 'Trẻ sơ sinh bị bệnh' ở trên và "Nhiễm virus herpes simplex ở trẻ sơ sinh: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Nghi ngờ lâm sàng' .)

Như đã lưu ý riêng trong chủ đề này, trẻ sơ sinh có biểu hiện ốm yếu, bị nhiễm trùng khu trú hoặc mắc bệnh do vi rút dễ nhận biết (ví dụ: viêm tiểu phế quản hoặc cúm) có nguy cơ mắc IBI đáng kể. (Xem phần 'Trẻ sơ sinh bị bệnh' ở trên và 'Nhiễm trùng khu trú' ở trên và 'Bệnh nhân bị nhiễm virus dễ nhận biết' bên dưới.)

Trẻ sơ sinh có sức khỏe tốt cũng có nguy cơ mắc IBI đáng kể [ 6,38,39 ]. Dựa trên các nghiên cứu quan sát được thực hiện kể từ khi sử dụng vắc xin liên hợp, nguy cơ nhiễm vi khuẩn ước tính ở trẻ sơ sinh từ 28 ngày tuổi trở xuống như sau [ 38,39 ]:

●Viêm màng não 0,3 đến 3 phần trăm

●Nhiễm khuẩn huyết hoặc nhiễm trùng huyết 1 đến 5 phần trăm

●UTI 16 đến 28 phần trăm

 

Tuy nhiên, chỉ có khoảng 60% trẻ sơ sinh sốt được đánh giá nhiễm trùng huyết đầy đủ trong các nghiên cứu này; những bệnh nhân không trải qua xét nghiệm được cho là có kết quả nuôi cấy âm tính dựa trên quá trình theo dõi. Vì vậy, những ước tính này có thể không chính xác hoặc không thể khái quát hóa được.

Hơn nữa, các chiến lược xác định nguy cơ IBI ở trẻ nhỏ có biểu hiện sốt rõ ràng, được phát triển trước khi vắc-xin liên hợp được phổ biến rộng rãi, có thể bỏ sót trẻ sơ sinh bị nhiễm vi khuẩn xâm lấn ( bảng 1 ). (Xem 'Các phương pháp tiếp cận truyền thống' bên dưới.)

Ngoài ra, các chiến lược gần đây hơn sử dụng ngoại hình, CRP và PCT, CBC và phân tích nước tiểu để phân tầng nguy cơ nhiễm trùng do vi khuẩn mà không thực hiện chọc dò tủy sống thường quy vẫn xác định một số trẻ sơ sinh mắc IBI là nguy cơ thấp [ 17,40 ]. (Xem 'Các yếu tố rủi ro' ở trên và 'Các phương pháp tiếp cận truyền thống' bên dưới và 'Phương pháp tiếp cận từng bước' bên dưới.)

Cách tiếp cận đối với trẻ sơ sinh có biểu hiện sốt rõ ràng (dưới 28 ngày tuổi) có nghiên cứu nước tiểu sơ bộ gợi ý nhiễm trùng tiểu (ví dụ, nitrit dương tính trên que thăm, mẫu không ly tâm có vết Gram dương tính hoặc >10 WBC/mm3 ^, hoặc mẫu ly tâm có >5 WBC/hpf) đang tiến triển. Bằng chứng từ các nghiên cứu quan sát nhỏ cho thấy nguy cơ viêm màng não do vi khuẩn ở tất cả trẻ sơ sinh có xét nghiệm nước tiểu dương tính là khoảng 1 đến 2% và có thể thấp hơn ở trẻ sơ sinh có ngoại hình tốt [ 41,42 ]. Tuy nhiên, do khó khăn trong việc nhận biết ngoại hình rõ ràng ở nhóm tuổi này và thiếu các yếu tố dự báo nhạy cảm về viêm màng não ở trẻ sơ sinh bị nhiễm trùng đường tiết niệu, chúng tôi và hầu hết các chuyên gia vẫn khuyến nghị đánh giá đầy đủ bao gồm thu thập các nghiên cứu về CSF ở những bệnh nhân này.

Tuy nhiên, một nghiên cứu tiền cứu đa trung tâm trên 766 trẻ sơ sinh sốt dưới 90 ngày tuổi có xét nghiệm nước tiểu bất thường đã chứng minh giá trị tiên đoán âm tính đối với IBI là 100% (KTC 95%: 97,5 đến 100%) khi có tất cả các kết quả sau đây [ 43 ]:

●CBC bình thường có vi sai

●PCT <0,5 ng/mL

●CRP <20 mg/L

 

Tỷ lệ mắc IBI ở những bệnh nhân này là 6,5%.

Trẻ sơ sinh từ 29 đến 60 ngày tuổi  —  Trẻ sinh non có sốt từ 29 đến 60 ngày tuổi nên được đánh giá dựa trên độ tuổi điều chỉnh (Tuổi theo thời gian tính theo tuần - [40 - tuổi thai tính theo tuần]) để có thể phân loại chúng là trẻ sơ sinh. (Xem 'Trẻ sơ sinh (28 ngày tuổi trở xuống)' ở trên.)

Cách tiếp cận của chúng tôi để đánh giá trẻ sơ sinh sốt có biểu hiện rõ ràng từ 29 đến 60 ngày tuổi không có ổ vi khuẩn gây nhiễm trùng được mô tả trong thuật toán ( thuật toán 1 ).

Chúng tôi khuyến nghị trẻ sơ sinh sốt từ 29 đến 60 ngày tuổi nên được đánh giá nhiễm trùng huyết toàn diện, như được mô tả đối với trẻ sơ sinh có biểu hiện ốm yếu ở trên, nếu trẻ có các yếu tố nguy cơ mắc bệnh vi khuẩn xâm lấn (IBI) hoặc nhiệt độ trực tràng ≥38,6°C (101,5°F). ). (Xem phần 'Trẻ sơ sinh bị bệnh' ở trên.)

Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ mắc IBI và những người có nhiệt độ trực tràng ≥38,6°C (101,5°F) được coi là có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não cao hơn và đã bị loại khỏi hầu hết các nghiên cứu được thiết kế để xác định tiêu chí nguy cơ thấp ở trẻ sơ sinh có biểu hiện sốt [ 6 ]. (Xem 'Các yếu tố rủi ro' ở trên.)

Việc đánh giá trẻ sơ sinh từ 29 đến 60 ngày tuổi bị nhiễm khuẩn khu trú sẽ được thảo luận riêng. (Xem phần 'Nhiễm trùng khu trú' ở trên.)

Chúng tôi đề nghị rằng những trẻ sơ sinh có ngoại hình bình thường với nhiệt độ trực tràng <38,6°C, không có yếu tố nguy cơ mắc IBI, không tập trung vào kiểm tra nhiễm trùng và chưa được chủng ngừa trong vòng 48 giờ trước đó nên trải qua đánh giá sau:

●CBC có vi sai

●PCT (chỉ khi có kết quả nhanh chóng [ví dụ: trong vòng 60 phút])

●CRP (chỉ khi có kết quả nhanh chóng [ví dụ: trong vòng 60 phút])

●Cây mau

●Phân tích nước tiểu

●Cấy nước tiểu (bằng cách đặt ống thông bàng quang hoặc chọc hút trên xương mu) (xem “Kỹ thuật lấy nước tiểu ở trẻ sơ sinh và trẻ em bị nghi ngờ nhiễm trùng đường tiết niệu” )

●Chụp X quang ngực ở bệnh nhân có dấu hiệu bệnh hô hấp (ví dụ: ho, thở nhanh hoặc âm thở bất thường)

 

Những bệnh nhân này cũng nên được chọc dò tủy sống kèm theo các nghiên cứu về CSF nếu họ có bất kỳ kết quả nào sau đây và do đó có thể điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm (xem "Trẻ sơ sinh sốt (dưới 90 ngày tuổi): Xử lý", phần ' Trẻ sơ sinh từ 29 đến 60 ngày tuổi' ):

 

•Số lượng bạch cầu 5000/microL, ≥15.000/microL)

•ABC >1500/microL

•PCT >0,3 ng/mL

•CRP >20 mg/L

•Nếu thu được, phát hiện viêm phổi trên X quang ngực

 

Sự kết hợp của các dấu hiệu viêm, bao gồm PCT và CRP bất cứ khi nào có sẵn nhanh chóng, mang lại độ chính xác chẩn đoán vượt trội đối với nhiễm trùng do vi khuẩn xâm lấn. Chỉ riêng số lượng bạch cầu đã có độ nhạy rất kém [ 20 ]. (Xem 'Dấu hiệu viêm' bên dưới.)

Các nghiên cứu sơ bộ về nước tiểu gợi ý UTI như que thử dương tính với nitrit và bạch cầu, mẫu không ly tâm có vết Gram dương tính hoặc >10 WBC/mm ³ , hoặc mẫu ly tâm có >5 WBC/hpf ( bảng 2 ) không nhất thiết chỉ ra một nguy cơ viêm màng não cao hơn ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh nếu tất cả các nghiên cứu khác đều trong giới hạn bình thường. Một số chuyên gia không khuyên bạn nên thực hiện các nghiên cứu về CSF ở những bệnh nhân này [ 43 ].

Cách tiếp cận của chúng tôi với những bệnh nhân này khác nhau giữa các chuyên gia đóng góp cho chủ đề này, các lựa chọn bao gồm:

 

●Lấy CSF. Tùy chọn này đặc biệt thích hợp cho trẻ sơ sinh có nhiệt độ > 38,6°C hoặc có xét nghiệm máu bất thường (số lượng bạch cầu, ABC, và nếu có nhanh chóng [ví dụ: trong vòng 60 phút] PCT hoặc CRP tăng cao).

 

●Không lấy được CSF. Tùy chọn này đặc biệt thích hợp cho trẻ sơ sinh không có kết quả xét nghiệm máu bất thường và nhiệt độ ≤38,6°C.

 

Nếu dự định chọc dò tủy sống ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh có dấu hiệu nhiễm trùng tiểu, kết quả xét nghiệm máu bình thường và nhiệt độ ≤38,6°C thì bác sĩ nên thông báo cho gia đình về những rủi ro và lợi ích liên quan đến phương pháp này (ví dụ: lợi ích của phương pháp này). xác định một trường hợp viêm màng não hiếm gặp so với nguy cơ chọc dò tủy sống, bao gồm nguy cơ đáng kể do vòi bị khô hoặc chấn thương), đồng thời xem xét các giá trị và sở thích của gia đình trước khi đưa ra quyết định tiếp tục.

•Điều trị trẻ nhỏ bị sốt bằng xét nghiệm sơ bộ gợi ý UTI sẽ được thảo luận riêng. (Xem phần “Trẻ sơ sinh sốt (dưới 90 ngày tuổi): Cách xử lý”, phần ‘Trẻ sơ sinh từ 29 đến 60 ngày tuổi’ .)

 

Việc đánh giá bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng về viêm tiểu phế quản hoặc cúm sẽ được thảo luận riêng. (Xem 'Bệnh nhân bị nhiễm virus dễ nhận biết' bên dưới.)

Trẻ sơ sinh từ 61 đến 90 ngày tuổi  —  Trẻ sinh non có sốt từ 61 đến 90 ngày tuổi phải được đánh giá dựa trên độ tuổi điều chỉnh (Tuổi theo thời gian tính theo tuần - [40 - tuổi thai tính theo tuần]) để có thể phân loại chúng là trẻ sơ sinh hoặc trẻ sơ sinh từ 29 đến 60 ngày tuổi. (Xem 'Trẻ sơ sinh (28 ngày tuổi trở xuống)' ở trên và 'Trẻ sơ sinh từ 29 đến 60 ngày tuổi' ở trên.)

Chúng tôi đề nghị rằng những trẻ sơ sinh có ngoại hình bình thường từ 61 đến 90 ngày tuổi không có vi khuẩn gây nhiễm trùng khi kiểm tra hoặc nhiễm vi-rút có thể nhận biết được như viêm tiểu phế quản hoặc cúm nên lấy nước tiểu để nuôi cấy và dùng que thử nước tiểu hoặc phân tích nước tiểu bằng kính hiển vi ( thuật toán 2 ). Điều này đặc biệt được khuyến nghị đối với phụ nữ và nam giới chưa cắt bao quy đầu dựa trên khả năng mắc UTI cao ( bảng 3 ). Đặt ống thông bàng quang qua niệu đạo là phương pháp được ưu tiên để lấy nước tiểu. Một số chuyên gia khuyến nghị CBC và cấy máu cho trẻ sơ sinh trong độ tuổi này, đặc biệt nếu chúng chưa được tiêm vắc xin liên hợp. (Xem "Kỹ thuật lấy nước tiểu ở trẻ sơ sinh và trẻ em bị nghi ngờ nhiễm trùng đường tiết niệu", phần 'Đặt ống thông bàng quang qua niệu đạo' .)

Bệnh nhân bị nhiễm vi rút dễ nhận biết  —  Mặc dù có lo ngại về bệnh do vi khuẩn xâm lấn, hầu hết trẻ nhỏ bị sốt đều bị nhiễm vi rút (xem phần 'Nhiễm vi rút' ở trên). Dựa trên các nghiên cứu quan sát, trẻ sơ sinh từ 29 đến 90 ngày tuổi mắc "hội chứng vi rút có thể nhận biết" hoặc được xác định nhiễm vi rút bằng xét nghiệm có độ chính xác cao như vi rút tê giác ở người, viêm tiểu phế quản RSV, cúm, vi rút đường ruột hoặc vi rút á cúm có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm màng não thấp hơn , mặc dù UTI vẫn là một mối lo ngại [ 4-6 ]. Ví dụ, trong một nghiên cứu hồi cứu trên gần 3000 trẻ nhỏ bị sốt từ 29 đến 90 ngày tuổi đã trải qua xét nghiệm bảng phản ứng chuỗi polymerase hô hấp, nguy cơ mắc bệnh do vi khuẩn xâm lấn là 4,0% đối với những trẻ có kết quả xét nghiệm âm tính với virus đường hô hấp và 1,0 đến 1,4%. dành cho những người có kết quả xét nghiệm dương tính [ 5 ]. Do đó, bằng chứng ủng hộ việc hạn chế xét nghiệm chẩn đoán bệnh do vi khuẩn ở trẻ sơ sinh có biểu hiện sốt từ 29 đến 90 ngày tuổi mà xét nghiệm virus nhanh có độ chính xác cao là dương tính. Kinh nghiệm lớn nhất liên quan đến việc đánh giá trẻ sốt bị viêm phế quản RSV và cúm. Các bảng xét nghiệm tìm các mầm bệnh vi rút khác như rhovirus ở người, adenovirus, coronavirus, parainfluenza và/hoặc metapneumovirus ở người hiện có nhưng không phải lúc nào cũng có sẵn và có thể rất tốn kém tùy theo cơ sở.

Ở trẻ sơ sinh có kết quả xét nghiệm dương tính với virus đường hô hấp, nguy cơ nhiễm vi khuẩn xâm lấn vẫn đủ cao để đánh giá nhiễm trùng huyết đầy đủ vẫn được chỉ định. Ví dụ, trong số hơn 287 trẻ sơ sinh có kết quả xét nghiệm dương tính với virus đường hô hấp, có tới 2,1% cũng mắc bệnh do vi khuẩn xâm lấn [ 5 ].

Viêm tiểu phế quản  –  Cách tiếp cận đối với trẻ sơ sinh sốt dưới 90 ngày tuổi bị viêm tiểu phế quản, được coi là hội chứng virus có thể nhận biết trên lâm sàng, tùy thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân:

●Trẻ sơ sinh (28 ngày tuổi trở xuống) – Trẻ sơ sinh sốt dưới 28 ngày tuổi bị viêm tiểu phế quản vẫn có nguy cơ mắc IBI đáng kể và cần được đánh giá đầy đủ [ 44-46 ].

 

●Trẻ sơ sinh trên 28 ngày tuổi – Chúng tôi khuyên bạn nên đo phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu bằng cách đặt ống thông bàng quang qua niệu đạo hoặc chọc hút siêu âm ( thuật toán 1 và thuật toán 2 ). UTI là bệnh nhiễm khuẩn đồng thời phổ biến nhất ở những bệnh nhân này. Mặc dù xét nghiệm bổ sung không được khuyến nghị thường xuyên, nhưng một số chuyên gia sẽ tiến hành xét nghiệm công thức máu và cấy máu ở những trẻ sơ sinh có sức khỏe kém và/hoặc chưa được tiêm vắc-xin liên hợp.

 

Những bệnh nhân này cũng cần được chăm sóc thêm dựa trên mức độ tổn thương hô hấp. (Xem “Viêm tiểu phế quản ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: Điều trị, kết quả và phòng ngừa” .)

 

Nhiều nghiên cứu quan sát hồi cứu và tiến cứu chứng minh rằng tỷ lệ nhiễm trùng do vi khuẩn (bao gồm nhiễm trùng tiểu, nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não) là 0 đến 7% ở trẻ sốt bị viêm tiểu phế quản so với 10 đến 17% ở trẻ sốt có nguy cơ cao không bị viêm tiểu phế quản [ 4, 6,44,45,47-56 ]. Tuy nhiên, nguy cơ nhiễm vi khuẩn ở trẻ sơ sinh (0 đến 28 ngày tuổi) là đáng kể và dường như không bị thay đổi khi có nhiễm RSV [ 44-46 ].

UTI là bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn phổ biến nhất gặp ở trẻ sốt bị viêm tiểu phế quản trên 28 ngày tuổi và tỷ lệ lưu hành ở những bệnh nhân này thường vượt quá ngưỡng 4% mà khuyến cáo nuôi cấy và xét nghiệm nước tiểu [ 56 ]. (Xem "Nhiễm trùng đường tiết niệu ở trẻ sơ sinh và trẻ lớn hơn một tháng tuổi: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Quyết định lấy' .)

Ngược lại, một tổng quan hệ thống về nhiễm trùng vi khuẩn tiềm ẩn ở trẻ nhỏ trên 28 ngày tuổi bị viêm phế quản lâm sàng hoặc dương tính với RSV cho thấy nhiễm khuẩn huyết là hiếm gặp, chỉ xảy ra ở 5 trên 1749 bệnh nhân [ 56 ]. Ngoài ra, tổng quan hệ thống này không xác định được trường hợp nào bị viêm màng não.

Tổng hợp lại, bằng chứng này chỉ ra rằng việc hạn chế xét nghiệm trong phòng thí nghiệm ở trẻ sơ sinh có biểu hiện sốt trên 28 ngày tuổi bị viêm tiểu phế quản là phù hợp và có ít nguy cơ bỏ sót bệnh nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm màng não.

Cúm  -  Chúng tôi khuyến nghị đánh giá nhiễm trùng huyết đầy đủ ở trẻ sơ sinh sốt 28 ngày tuổi bất kể kết quả xét nghiệm cúm nhanh. Tương tự như trẻ sơ sinh bị nhiễm RSV, không có đủ bằng chứng cho thấy nguy cơ mắc bệnh do vi khuẩn xâm lấn thấp hơn ở trẻ sơ sinh bị cúm [ 6 ].

Trẻ sơ sinh có biểu hiện sốt từ 29 đến 90 ngày tuổi cũng cần được đánh giá nhiễm trùng huyết đầy đủ. (Xem phần 'Trẻ sơ sinh bị bệnh' ở trên.)

Chúng tôi đề nghị rằng trẻ sơ sinh sốt từ 29 đến 90 ngày tuổi bị cúm được chẩn đoán bằng xét nghiệm cúm có độ chính xác cao (ví dụ: phản ứng chuỗi polymerase [PCR] hoặc RNA virus cúm hoặc phát hiện axit nucleic ( bảng 4 )) nên lấy nước tiểu bằng bàng quang xuyên niệu đạo đặt ống thông hoặc chọc hút siêu âm để phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu. Xét nghiệm bổ sung được xác định dựa trên tuổi của bệnh nhân và kết quả xét nghiệm nước tiểu ( thuật toán 1 và thuật toán 2 ). (Xem 'Trẻ sơ sinh từ 29 đến 60 ngày tuổi' ở trên và 'Trẻ sơ sinh từ 61 đến 90 ngày tuổi' ở trên.)

Các xét nghiệm chẩn đoán nhanh để phát hiện neuraminidase hoặc kháng nguyên vi rút có sẵn trên thị trường đối với vi rút cúm A và B và có thể được sử dụng để xét nghiệm nhanh tại điểm chăm sóc. Tuy nhiên, hiệu suất xét nghiệm có thể thay đổi và kém chính xác hơn so với PCR hoặc các xét nghiệm phân tử khác ( bảng 4 ). Kết quả dương tính giả có thể xảy ra và là mối quan tâm đặc biệt nếu xét nghiệm cúm nhanh được sử dụng để hạn chế việc đánh giá thêm trong phòng thí nghiệm ở trẻ nhỏ bị sốt. Do đó, các tác giả của chủ đề này chỉ dựa vào các xét nghiệm này để hướng dẫn đánh giá và quản lý trẻ nhỏ bị sốt trong thời gian tỷ lệ nhiễm cúm cao trong khu vực, vì tỷ lệ nhiễm cao sẽ làm tăng giá trị tiên đoán dương. Tuy nhiên, một số chuyên gia không cảm thấy rằng các xét nghiệm nhanh sử dụng neuraminidase virus hoặc phát hiện kháng nguyên virus có đủ độ chính xác để hướng dẫn đánh giá trẻ nhỏ bị sốt. (Xem "Cúm theo mùa ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Ai cần xét nghiệm' .)

●Bằng chứng cho thấy nguy cơ nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não cũng thấp hơn ở trẻ sơ sinh có xét nghiệm cúm nhanh dương tính có độ chính xác kém hơn so với PCR hoặc các xét nghiệm phân tử khác [ 6,57 ]. Ví dụ, trong một thử nghiệm đa trung tâm trên 844 trẻ sơ sinh có sốt ≤60 ngày tuổi được xét nghiệm cúm, tỷ lệ SBI thấp hơn đáng kể được ghi nhận ở 123 trẻ dương tính với cúm so với 721 trẻ âm tính với cúm ( 2,5 so với 11,7%, rủi ro tương đối 0,19 [KTC 95% 0,06-0,59]) [ 58 ]. Ba trẻ sơ sinh mắc SBI trong nhóm dương tính với cúm đều bị nhiễm trùng tiểu; không ai bị nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm màng não. Ngược lại, SBI ở những bệnh nhân âm tính với cúm bao gồm 77 người mắc UTI, 16 người bị nhiễm khuẩn huyết và 6 người bị viêm màng não. Trong một nghiên cứu khác trên 218 trẻ sơ sinh dưới 3 tháng tuổi bị cúm được xác nhận trong phòng thí nghiệm, SBI đã xảy ra ở 5 trẻ sơ sinh (4 trẻ mắc UTI [một trẻ cũng mắc bệnh nhiễm khuẩn E. coli ] và 1 trẻ mắc bệnh nhiễm khuẩn huyết Salmonella enteritidis ) [ 57 ]. Nếu PCR được sử dụng, tỷ lệ nhiễm vi khuẩn đồng thời có thể còn thấp hơn so với mô tả trong các nghiên cứu này.

 

Mới được chủng ngừa  —  Thiếu bằng chứng về cách tiếp cận tốt nhất đối với trẻ sơ sinh có biểu hiện sốt từ 42 đến 90 ngày tuổi đã được chủng ngừa trong vòng 48 giờ trước đó. Các chuyên gia đóng góp cho chủ đề này có cách thực hành khác nhau. Các lựa chọn sau đây được đề xuất và giả định rằng người chăm sóc có khả năng xác định tình trạng bệnh trở nên xấu đi và có khả năng tuân thủ theo dõi chặt chẽ:

●Không xét nghiệm và theo dõi chặt chẽ để đảm bảo hết sốt trong vòng 48 giờ sau khi tiêm vắc xin – Phương pháp này áp dụng nhiều nhất cho trẻ lớn hơn 60 ngày tuổi được khám <24 giờ sau khi chủng ngừa và có nhiệt độ trực tràng <38,6° C (101,5°F).

 

●Xét nghiệm nước tiểu kết hợp điều trị bằng đường uống theo kinh nghiệm cho những bệnh nhân mà các nghiên cứu sơ bộ cho thấy nhiễm trùng tiểu như mô tả ở trên – Phương pháp này có thể được ưu tiên ở trẻ sốt trên 60 ngày tuổi được khám sau 24 đến 48 giờ sau khi chủng ngừa.

 

●Xét nghiệm nước tiểu và máu như được mô tả cho trẻ sơ sinh khỏe mạnh từ 29 đến 60 ngày tuổi với các nghiên cứu về CSF thu được nếu các dấu hiệu viêm bất thường – Cách tiếp cận này được một số chuyên gia ưa chuộng đối với tất cả trẻ sơ sinh được tiêm chủng dưới 60 ngày tuổi có nhiệt độ trực tràng <38,6° C và không có yếu tố nguy cơ nào khác đối với IBI. (Xem 'Trẻ sơ sinh từ 29 đến 60 ngày tuổi' ở trên.)

 

●Đánh giá đầy đủ về nhiễm trùng huyết. Cách tiếp cận này được một số chuyên gia ưa chuộng đối với tất cả trẻ sơ sinh được tiêm chủng dưới 60 ngày tuổi có nhiệt độ trực tràng >38,6°C hoặc có yếu tố nguy cơ khác đối với IBI. (Xem phần 'Trẻ sơ sinh từ 29 đến 60 ngày tuổi' ở trên và 'Các yếu tố rủi ro' ở trên.)

 

Các giá trị và sở thích của người chăm sóc cũng nên được tìm kiếm, do thiếu bằng chứng để xác định cách tiếp cận tối ưu.

Dựa trên một nghiên cứu quan sát hồi cứu trên 213 trẻ sơ sinh bị sốt từ 6 đến 12 tuần tuổi mới được tiêm chủng, tần suất SBI (UTI, nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm màng não) trong vòng 48 giờ sau khi chủng ngừa là khoảng 3% (95% CI 1 đến 5%) và trong vòng 24 giờ sau khi chủng ngừa là 0,6% (95% CI 0 đến 2%) [ 59 ]. UTI là SBI duy nhất được báo cáo trong nghiên cứu này. Do đó, việc hạn chế đánh giá ban đầu bằng xét nghiệm nước tiểu có vẻ thích hợp đối với trẻ dưới 60 ngày tuổi có biểu hiện sốt rõ ràng được khám trong vòng 48 giờ sau khi tiêm chủng.

Việc đánh giá trẻ sơ sinh từ 61 đến 90 ngày tuổi có biểu hiện bệnh hoặc nhiễm trùng khu trú sẽ được thảo luận riêng. (Xem phần 'Trẻ sơ sinh bị bệnh' ở trên và 'Nhiễm trùng khu trú' ở trên.)

Các phương pháp tiếp cận truyền thống  -  Trước khi áp dụng vắc xin phế cầu khuẩn liên hợp và vắc xin Haemophilusenzae loại b (Hib), các tiêu chí "Boston", "Milwaukee", "Rochester" và "Philadelphia" đã được phát triển để xác định trẻ nhỏ có sốt ở nhiệt độ thấp. nguy cơ mắc SBI như UTI, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm màng não và những người có thể được quản lý an toàn như bệnh nhân ngoại trú có hoặc không điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm ( bảng 1 ) [ 26,34,60,61 ]. Trong các nghiên cứu quan sát đánh giá tần suất SBI ở những trẻ sơ sinh có vẻ ngoài khỏe mạnh được coi là có nguy cơ thấp theo một trong bốn tiêu chí, SBI được báo cáo ở mức 2,2% (trong khoảng từ 0 đến 6,3%) [ 62 ]. Khi phân tích được giới hạn ở các nghiên cứu xác định tiền cứu trẻ sơ sinh có nguy cơ mắc SBI thấp và thực hiện quan sát ngoại trú mà không dùng kháng sinh (tiêu chí Philadelphia hoặc Rochester), tần suất SBI thay đổi từ 0,5 đến 1,1% trong các nghiên cứu có hoặc không bao gồm chọc dịch não tủy. tương ứng là một phần của đánh giá ban đầu [ 63 ]. Tuy nhiên, trong số trẻ sơ sinh sốt (<28 ngày tuổi) được xác định là có nguy cơ thấp theo các tiêu chí này, nguy cơ mắc SBI cao hơn (khoảng 3 đến 6%) [ 14,15,64-66 ].

Nhìn chung, bốn tiêu chí này có giá trị tiên đoán âm tính cao đối với SBI ở trẻ sơ sinh sốt (94 đến 100% khi tỷ lệ hiện mắc SBI là khoảng 15%) [ 6 ]. Phạm vi độ nhạy và độ đặc hiệu của SBI sử dụng các tiêu chí khác nhau thay đổi tương ứng từ 84 đến 100% và 27 đến 69%.

Mặc dù thành công trong việc xác định nhóm nguy cơ thấp khi đảm bảo theo dõi chặt chẽ bệnh nhân ngoại trú, các tiêu chí này vẫn có một số hạn chế [ 6 ]:

●Tính đặc hiệu của các chiến lược này để xác định bệnh nhân mắc SBI còn kém. Do đó, với chiến lược của Boston, Rochester và Milwaukee, số lượng lớn trẻ sơ sinh không bị nhiễm vi khuẩn được coi là có nguy cơ cao, được dùng kháng sinh phổ rộng và có thể phải nhập viện [ 26,34 ]. Với cách tiếp cận của Boston, ít trẻ em phải nhập viện hơn nhưng tất cả những trẻ xuất viện đều được nhận ceftriaxone .

 

●Tất cả các phương pháp này đều yêu cầu xét nghiệm rộng rãi trong phòng thí nghiệm, làm tăng cả sự khó chịu và chi phí của bệnh nhân.

 

●Các nghiên cứu được thực hiện sau khi có sẵn rộng rãi các xét nghiệm virus nhanh (ví dụ như cúm, RSV, enterovirus hoặc bảng virus đường hô hấp) cho thấy rằng việc sửa đổi các chiến lược này có thể được thực hiện ở những trẻ chọn lọc bị nhiễm virus đã được xác định. (Xem 'Bệnh nhân bị nhiễm virus dễ nhận biết' ở trên.)

 

●Bởi vì các tiêu chí này không xác định đầy đủ trẻ sơ sinh (<28 ngày) có nguy cơ mắc SBI thấp, nên phương pháp truyền thống là thực hiện đánh giá nhiễm trùng huyết toàn diện, sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm và nhập viện cho tất cả trẻ sơ sinh [ 14,15,64-66 ].

 

●Các chiến lược này đã được phát triển và thử nghiệm tại các khoa cấp cứu đô thị và có thể không áp dụng được tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu tại cộng đồng.

 

Các hướng dẫn được phát triển dựa trên các tiêu chí rủi ro thấp này đối với SBI ở trẻ sơ sinh sốt đã được tuân thủ một cách không nhất quán [ 9,67-70 ]. Ví dụ, trong một nghiên cứu quan sát tiền cứu trên 3066 trẻ sơ sinh bị sốt từ 3 tháng tuổi trở xuống không có bệnh đi kèm nghiêm trọng nào khác và được đánh giá tại phòng khám nhi khoa, các bác sĩ chỉ tuân theo các hướng dẫn được khuyến nghị ở 42% bệnh nhân; các bác sĩ đã nhập viện 36% trẻ sơ sinh, thực hiện xét nghiệm trong phòng thí nghiệm ở 75% và điều trị ban đầu cho 57% bằng kháng sinh [ 9 ]. Mặc dù cách tiếp cận xét nghiệm ít tích cực hơn nhưng 61 trong số 63 trẻ sơ sinh (97%) bị nhiễm khuẩn huyết/ viêm màng não do vi khuẩn đã được điều trị bằng kháng sinh trong lần khám đầu tiên. UTI được chẩn đoán ở 5% bệnh nhân. Chỉ có 4 trong số 1056 trẻ sơ sinh (0,4%) có vẻ ngoài khỏe mạnh, từ 25 ngày tuổi trở lên và sốt dưới 38,6°C là bị nhiễm khuẩn huyết và/hoặc viêm màng não do vi khuẩn.

Mặt khác, 96 phần trăm trẻ sơ sinh có nhiều hơn một lần tiếp xúc với bác sĩ trong thời gian bị bệnh (qua điện thoại hoặc đến văn phòng) cho thấy tầm quan trọng của việc theo dõi đáng tin cậy khi bác sĩ quyết định từ bỏ các nghiên cứu xâm lấn ở trẻ có vẻ ngoài khỏe mạnh. trẻ sơ sinh.

Một số yếu tố gợi ý rằng cách tiếp cận xét nghiệm ít tích cực hơn là hợp lý ở những trẻ sơ sinh có ngoại hình tốt được chọn có nguy cơ mắc IBI thấp và được đảm bảo theo dõi trong vòng 12 đến 24 giờ (xem 'Tính hữu ích của các nghiên cứu phụ trợ' bên dưới và 'Phương pháp tiếp cận của chúng tôi' ở trên) :

●Kể từ khi phát triển các tiêu chí nguy cơ thấp và công bố các hướng dẫn liên quan vào năm 1993 [ 10 ], bằng chứng cho thấy rằng việc đánh giá sự kết hợp giữa số lượng bạch cầu, số lượng băng tuyệt đối, PCT và CRP có thể xác định trẻ sơ sinh sốt có biểu hiện rõ ràng từ 29 đến 90 ngày tuổi. ở độ tuổi có nguy cơ nhiễm vi khuẩn xâm lấn thấp mà không cần thực hiện các nghiên cứu về CSF. (Xem 'Dấu hiệu viêm' bên dưới.)

 

●Tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não do vi khuẩn dường như đang giảm với tỷ lệ được báo cáo là từ 0 đến 0,5% trong các nghiên cứu được thực hiện kể từ khi sử dụng rộng rãi vắc xin liên hợp [ 71-73 ].

 

●Sự sẵn có của việc theo dõi cấy máu liên tục cho phép xác định nhanh hơn tình trạng nhiễm khuẩn huyết với khả năng can thiệp tăng lên trước khi bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng xấu đi. (Xem phần 'Văn hóa máu' bên dưới.)

 

Cách tiếp cận theo từng bước  —  Cách tiếp cận được đề xuất để đánh giá được trình bày trong chủ đề này khác với cách tiếp cận "từng bước" ở một số điểm quan trọng: ở một số cơ sở có sẵn kết quả CRP và PCT (ví dụ: trong vòng 60 phút ), trẻ sơ sinh khỏe mạnh từ 22 đến 90 ngày tuổi không thường xuyên được chọc dò tủy sống nếu đánh giá ban đầu bao gồm CBC, CRP, PCT và phân tích nước tiểu là bình thường [ 17,71 ]. Những bệnh nhân này được theo dõi trong 24 giờ mà không dùng kháng sinh và được xuất viện nếu tình trạng bệnh nhân vẫn ổn [ 74 ]. Cách tiếp cận “từng bước” dựa trên các nghiên cứu quan sát trong tương lai ở trẻ sơ sinh sốt từ 90 ngày tuổi trở xuống cho thấy nguy cơ viêm màng não thấp (<0,2%) và nhiễm khuẩn huyết (<2%) khi đáp ứng các tiêu chí này [ 17 ,38,40,43,71,74 ]. Trong một nghiên cứu quan sát tiền cứu đa trung tâm lớn, độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này để phát hiện nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm màng não là 92% và 46% với giá trị tiên đoán âm tính là 99,3% (tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm màng não: 4%) [ 17 ]. Tuy nhiên, trong số những bệnh nhân có nguy cơ thấp, tỷ lệ mắc IBI vẫn xấp xỉ 1% và 4 trẻ từ 22 đến 28 ngày tuổi được phân loại là có nguy cơ thấp theo phương pháp từng bước có IBI. Hơn nữa, tỷ lệ nhập viện để theo dõi 24 giờ là cao ở những người thực hiện phương pháp này. Ví dụ, trong nghiên cứu trên, gần 60% trẻ sơ sinh bị sốt phải nhập viện. Dựa trên những phát hiện này, chúng tôi kêu gọi các học viên sử dụng phương pháp này một cách thận trọng ở trẻ sơ sinh từ 21 đến 28 ngày tuổi. Hơn nữa, phương pháp tiếp cận từng bước có thể cần nhiều nguồn lực hơn phương pháp của chúng tôi, phương pháp này cho phép quản lý trẻ sơ sinh sốt ngoại trú nhiều hơn.

Do đó, phương pháp tiếp cận từng bước dường như xác định được trẻ nhỏ sốt trên 28 ngày tuổi có nguy cơ mắc IBI thấp nhưng thường phải theo dõi tại bệnh viện trong 24 giờ ở một tỷ lệ lớn bệnh nhân để tránh chọc dò tủy sống hoặc theo kinh nghiệm. quản lý kháng sinh.

QUẢN LÝ  —  Việc quản lý trẻ nhỏ bị sốt (dưới 90 ngày tuổi) được thảo luận riêng. (Xem phần “Trẻ sơ sinh sốt (dưới 90 ngày tuổi): Cách xử trí” .)

CÔNG DỤNG CỦA NGHIÊN CỨU PHỤ TRỢ

Dấu hiệu viêm  -  Các nghiên cứu bao gồm các nhóm trẻ sơ sinh dưới 3 tháng tuổi không có nguồn sốt rõ ràng khi khám thực thể đã sử dụng nhiều dấu hiệu viêm để xác định trẻ sơ sinh có nguy cơ nhiễm khuẩn nghiêm trọng thấp (SBI; điển hình bao gồm nhiễm trùng đường tiết niệu [ UTI], nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não và viêm phổi) và nhiễm trùng do vi khuẩn xâm lấn (IBI; cụ thể là nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não) [ 8,20,26,34,35,60,61,75-81 ].

Không phải tất cả các nghiên cứu phụ trợ hoặc dấu hiệu viêm đều có giá trị chẩn đoán như nhau; không có dấu hiệu viêm đơn lẻ nào có đủ đặc tính xét nghiệm để sử dụng riêng biệt cho mục đích này ( bảng 5 ). Các phép đo riêng lẻ và kết hợp của protein phản ứng C (CRP) và procalcitonin (PCT) dường như bổ sung và nâng cao khả năng phát hiện SBI và IBI ở trẻ nhỏ bị sốt khi sử dụng cùng với que thăm nước tiểu, số lượng bạch cầu (WBC) hoặc tuyệt đối. số lượng băng tần (ABC) [ 6,82 ]. Mặc dù là chủ yếu trong những năm qua, các nghiên cứu vẫn tiếp tục chỉ ra rằng số lượng bạch cầu, số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối, tỷ lệ dải bạch cầu trung tính và số lượng tiểu cầu thiếu độ chính xác trong chẩn đoán IBI ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh, có biểu hiện sốt [ 6,20 ]. Sự kết hợp của các dấu hiệu viêm, bao gồm procalcitonin và protein phản ứng C bất cứ khi nào có sẵn nhanh chóng, cùng với các yếu tố nguy cơ lâm sàng và đánh giá lâm sàng, mang lại độ chính xác chẩn đoán cao hơn cho IBI.

PCT có khả năng phân biệt tốt nhất đối với nguy cơ IBI thấp ở trẻ sơ sinh có biểu hiện sốt [ 6,8,80,81,83 ]. Trong một nghiên cứu quan sát đa trung tâm trên 1112 trẻ sơ sinh có biểu hiện sốt rõ ràng (26% mắc SBI [UTI, viêm dạ dày ruột do vi khuẩn, nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm màng não do vi khuẩn] và 2% mắc IBI [nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm màng não do vi khuẩn]), PCT ≥0,5 ng/ mL là dấu hiệu duy nhất được liên kết độc lập với IBI (tỷ lệ chênh lệch được điều chỉnh [OR] 22) [ 80 ]. PCT <0,5 ng/mL tốt hơn số lượng WBC, ABC và CRP trong việc loại trừ IBI và giảm xác suất IBI sau xét nghiệm xuống 0,4% ở trẻ sơ sinh bị sốt và kết quả que thử nước tiểu bình thường. Trong một nghiên cứu đa trung tâm tiến cứu riêng biệt trên hơn 2000 trẻ sơ sinh có biểu hiện sốt rõ ràng từ 7 đến 91 ngày tuổi, PCT ≥0,3 ng/mL là tối ưu để phát hiện IBI với khả năng phân biệt tốt ở mọi lứa tuổi (vùng dưới đường cong cho đặc điểm của người vận hành máy thu: 0,91) [ 83 ].

Tuy nhiên, ở nhiều cơ sở lâm sàng, PCT có sẵn hạn chế hoặc thời gian xử lý quá dài để ảnh hưởng đến việc đánh giá và điều trị ban đầu. Bất kỳ đánh giá rủi ro nào ở trẻ sốt sử dụng PCT đều phải tính đến tính khả dụng này.

Dấu hiệu sinh học RNA của vật chủ  -  Kết quả sơ bộ cho thấy rằng các xét nghiệm phân tử sử dụng dấu hiệu sinh học axit ribonucleic (RNA) của vật chủ có thể tốt hơn các dấu hiệu viêm trong máu truyền thống ( bảng 5 ) khi được sử dụng để xác định trẻ sơ sinh sốt bị nhiễm vi khuẩn. Trong một nghiên cứu đa trung tâm, tiến cứu trên 279 trẻ sơ sinh (89 trẻ bị nhiễm vi khuẩn), 66 gen phân loại đã xác định sự hiện diện của nhiễm vi khuẩn với độ nhạy 87% (KTC 95%: 73 đến 95%) và độ đặc hiệu là 89% (KTC 95%). : 81 đến 93 phần trăm); 10 gen phân loại đã phân biệt sự hiện diện của nhiễm khuẩn huyết ở 111 bệnh nhân sốt (16 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết) với độ nhạy 94% (KTC 95%: 70 đến 100%) và độ đặc hiệu 95% (KTC 95%: 88 đến 98%) [ 84 ]. Xác suất âm tính sau xét nghiệm đối với 279 trẻ sơ sinh là 0,2 đến 0,4% đối với nhiễm khuẩn huyết (tỷ lệ phổ biến là 2,1%) và 0% đối với bệnh viêm màng não (tỷ lệ phổ biến là 0,4%). Việc áp dụng dấu hiệu hai gen trước đây được sử dụng ở trẻ em vào tập dữ liệu về trẻ sơ sinh được chẩn đoán xác định vi khuẩn và nhiễm vi rút đã được chứng minh từ nghiên cứu trên mang lại kết quả tương tự (độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 94%, diện tích dưới đường cong máy thu-người vận hành 96% ) [ 85 ].

Mặc dù các kết quả ban đầu đầy hứa hẹn, nhưng các xét nghiệm phân tử dựa trên dấu hiệu sinh học RNA của vật chủ cần được xác nhận thêm và các nghiên cứu giải quyết việc tích hợp chúng vào khoa cấp cứu để mô tả các phương pháp thực hành tốt nhất trước khi chúng có thể được triển khai lâm sàng.

Xét nghiệm nước tiểu  -  Do tỷ lệ mắc UTI cao, chúng tôi khuyến cáo nên thực hiện phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu ở tất cả trẻ nhỏ bị sốt [ 9,27,34 ] (xem "Nhiễm trùng đường tiết niệu ở trẻ em: Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ", phần trên 'Sự phổ biến' ). Mẫu nước tiểu nên được lấy bằng cách đặt ống thông niệu đạo hoặc ít phổ biến hơn là chọc hút trên xương mu vì độ chính xác chẩn đoán được cải thiện khi xét nghiệm được thực hiện trên nước tiểu được đặt trong ống thông thay vì nước tiểu được thu thập bằng túi và cấy nước tiểu từ túi đựng nước tiểu thường bị ô nhiễm [ 86 ]. (Xem “Kỹ thuật lấy nước tiểu ở trẻ sơ sinh và trẻ em bị nghi ngờ nhiễm trùng đường tiết niệu” và “Nhiễm trùng đường tiết niệu ở trẻ sơ sinh”, phần 'Cấy nước tiểu' .)

Khi UTI được xác định là >50.000 đơn vị hình thành khuẩn lạc (cfu) trên cấy nước tiểu, xét nghiệm nước tiểu, bao gồm que thăm dò bạch cầu esterase và nitrit và kính hiển vi để tìm bạch cầu, có độ chính xác chẩn đoán cao đối với UTI ở trẻ nhỏ sốt. Trong phân tích thứ cấp của một nghiên cứu quan sát tiền cứu trên 4000 trẻ sơ sinh có sốt từ 60 ngày tuổi trở xuống được đánh giá nhiễm trùng tiểu (tỷ lệ nhiễm trùng tiểu: 7%), xét nghiệm nước tiểu dương tính bao gồm bất kỳ bạch cầu esterase hoặc nitrit dương tính nào trên que thăm hoặc >5 WBC/trường năng lượng cao trên kính hiển vi có độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 91% đối với UTI ( bảng 6 ) [ 87 ]. Giá trị tiên đoán dương và âm lần lượt là 43 và 100%.

Phân tích nước tiểu có nhiều khả năng cho kết quả dương tính ở trẻ nhỏ bị sốt bị nhiễm trùng tiểu và nhiễm khuẩn huyết. Khi ngưỡng cấy nước tiểu dương tính giảm xuống >10.000 cfus, độ nhạy giảm xuống 87% (KTC 95%, 83 đến 90%), nhưng độ đặc hiệu không thay đổi. Hiệu suất xét nghiệm phân tích nước tiểu không khác biệt đáng kể giữa trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ từ 29 đến 60 ngày tuổi. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu ở trẻ sơ sinh”, phần 'Phân tích nước tiểu' .)  

Khi UTI được định nghĩa là >10.000 cfus, các nghiên cứu khác đã báo cáo độ nhạy thấp hơn đối với xét nghiệm nước tiểu, từ 48 đến 81% [ 16,88 ] và giá trị tiên đoán âm tính thấp hơn một chút (90 đến 98% với tỷ lệ nhiễm trùng đường tiết niệu là 7 đến 10%) [ 6 ].

Bất kể kết quả xét nghiệm nước tiểu như thế nào, cấy nước tiểu nên được gửi cho tất cả bệnh nhân vì que thử nước tiểu âm tính hoặc chỉ riêng xét nghiệm nước tiểu không loại trừ được UTI [ 89,90 ].

Xét nghiệm phân  –  Không phải tất cả các nghiên cứu về trẻ sơ sinh sốt và trẻ nhỏ đều bao gồm việc đánh giá phân tìm bạch cầu ở bệnh nhân tiêu chảy. Một nghiên cứu cho thấy sự hiện diện của ≥5 WBC/hpf là một yếu tố dự báo nhiễm trùng Salmonella tiềm ẩn, bao gồm cả nhiễm khuẩn huyết [ 34 ]. Tuy nhiên, vết phân Wright để tìm bạch cầu có thể không có sẵn (ví dụ: trong vòng 1 đến 2 giờ). Nên cấy phân khi có máu và/hoặc chất nhầy trong phân hoặc đối với trẻ sơ sinh bị tiêu chảy khi không có vết Wright.

Cấy máu  –  Cấy máu không giúp đánh giá sốt ngay lập tức mà cần được thực hiện tùy thuộc vào đặc điểm của bệnh nhân, bao gồm tuổi tác, các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn xâm lấn và các phát hiện thực thể như mô tả ở trên. (Xem 'Phương pháp tiếp cận của chúng tôi' ở trên.)

Có thể phát hiện nhanh mầm bệnh vi khuẩn bằng kỹ thuật cấy máu tự động, cho phép xác định kết quả nuôi cấy dương tính thường trong vòng 24 đến 36 giờ khi thể tích mẫu máu> 1 mL và khi bệnh nhân chưa tiếp xúc với kháng sinh [ 91, 92 ]. Điều này đặc biệt hữu ích ở trẻ sơ sinh được quản lý ngoại trú [ 63 ].  

Nghiên cứu dịch não tủy  –  Chúng tôi khuyến cáo rằng chọc dịch não tủy luôn được thực hiện ở trẻ sơ sinh sốt với bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

●28 ngày tuổi trở xuống (xem 'Trẻ sơ sinh (28 ngày tuổi trở xuống)' ở trên)

●Ngoại hình ốm yếu (xem phần 'Trẻ sơ sinh ốm yếu' ở trên)

●Đánh giá chẩn đoán xác định nguy cơ cao bị nhiễm vi khuẩn xâm lấn (xem 'Nhiễm trùng khu trú' ở trên và 'Trẻ sơ sinh từ 29 đến 60 ngày tuổi' ở trên)

●Co giật

 

Dịch não tủy (CSF) nên được gửi đi để đếm số lượng tế bào, glucose, protein, nuôi cấy vi khuẩn và nhuộm Gram. Ngoài ra, nên gửi các nghiên cứu về virus (ví dụ PCR tìm virus herpes simplex [HSV] và enterovirus và nuôi cấy virus) nếu hình ảnh lâm sàng cho thấy có viêm màng não do virus hoặc tăng bạch cầu hạt trong dịch não tủy. (Xem "Viêm màng não do virus: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán ở trẻ em", phần 'Nghiên cứu CSF' .)

Một số nghiên cứu quan sát cho thấy rằng trẻ sơ sinh có nguy cơ mắc bệnh viêm màng não thấp có thể được xác định mà không cần thực hiện chọc dò tủy sống [ 34,60,75,77,78,93 ]. Trong một nghiên cứu hồi cứu được thực hiện trong thời kỳ hậu vắc-xin liên hợp, viêm màng não do vi khuẩn rất hiếm gặp (1 trong 1188 bệnh nhân) và không xảy ra ở những bệnh nhân đáp ứng tiêu chí nguy cơ thấp được xác định bằng tiền sử bệnh, khám thực thể, số lượng bạch cầu, nhóm tỷ lệ bạch cầu trung tính, đường huyết, phân tích nước tiểu và, nếu thu được, chụp X quang ngực [ 93 ]. Dựa trên những báo cáo này, một số chuyên gia cảm thấy rằng có thể bỏ qua việc chọc dò tủy sống ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh trên 28 ngày tuổi đáp ứng tiêu chí nguy cơ thấp mắc bệnh do vi khuẩn, đặc biệt nếu trẻ sơ sinh có nhiệt độ trực tràng ≤38,6°C [ 9 ]. (Xem 'Trẻ sơ sinh từ 29 đến 60 ngày tuổi' ở trên.)

Động kinh có thể là dấu hiệu của viêm màng não và chúng tôi khuyên nên thực hiện chọc dò tủy sống ở tất cả trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ bị co giật. Các nghiên cứu CSF thích hợp để xác định nguyên nhân virus có thể có ích về mặt chẩn đoán ( bảng 7 ). (Xem “Viêm màng não do virus: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán ở trẻ em”, phần ‘Virus học’ .)

Chụp X quang ngực  –  Không phải tất cả các nghiên cứu về trẻ sơ sinh sốt và trẻ nhỏ đều đưa chụp X quang ngực như một phần của đánh giá ban đầu [ 6 ]. Chụp X quang ngực rất hữu ích trong việc xác định nguồn lây nhiễm ở trẻ sơ sinh có ít nhất một dấu hiệu lâm sàng của bệnh phổi [ 86 ]. Điều này đã được minh họa trong một phân tích tổng hợp trên 617 trẻ sơ sinh bị sốt dưới 3 tháng tuổi [ 94 ]. Tất cả 361 trẻ sơ sinh không có bằng chứng lâm sàng về bệnh phổi (được xác định là nhịp thở > 50 nhịp/phút, rales, rhonchi, co rút, thở khò khè, sổ mũi, rên rỉ, thở rít, phập phồng mũi hoặc ho) đều có X quang ngực bình thường. Ngược lại, 85 trong số 256 trẻ sơ sinh (33%) có ít nhất một trong những dấu hiệu này có X quang ngực bất thường.

Ngay cả khi chụp X quang ngực cho thấy viêm phổi, nguyên nhân rất có thể là do virus, vì viêm phổi không do vi khuẩn chiếm phần lớn các trường hợp viêm phổi ở trẻ em [ 95 ]. Quá trình nhiễm khuẩn có nhiều khả năng xảy ra nếu có bệnh phế nang (hình ảnh đông đặc và phế quản khí) hoặc viêm phế quản phổi (mô hình lan tỏa hai bên với các dấu hiệu quanh phế quản gia tăng và thâm nhiễm lông nhỏ). (Xem "Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Các manh mối căn nguyên' .)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI  —  Các liên kết tới các hướng dẫn của xã hội và chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của xã hội: Trẻ nhỏ bị sốt (dưới 90 ngày tuổi)” .)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Chủ đề cơ bản (xem phần "Giáo dục bệnh nhân: Sốt ở trẻ em (Những điều cơ bản)" )

 

●Chủ đề Ngoài những điều cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Sốt ở trẻ em (Ngoài những điều cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Chúng tôi coi nhiệt độ trực tràng từ 38°C (100,4°F) trở lên là sốt ở trẻ sơ sinh từ 90 ngày tuổi trở xuống. (Xem 'Định nghĩa về sốt' ở trên.)

 

●Nhiễm virus là nguyên nhân gây sốt phổ biến nhất ở trẻ nhỏ. Tuy nhiên, nhiễm khuẩn xâm lấn (IBI) xảy ra ở một tỷ lệ đáng kể trẻ sơ sinh bị sốt dưới 90 ngày tuổi. Các nguồn vi khuẩn phổ biến ở trẻ nhỏ bị sốt bao gồm nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI), nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng mô mềm, viêm màng não và viêm phổi. (Xem phần 'Căn nguyên' ở trên.)

 

●Mục tiêu của việc đánh giá là xác định những trẻ sơ sinh có nguy cơ cao mắc bệnh do vi khuẩn xâm lấn và/hoặc vi rút herpes simplex (HSV) và do đó cần điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm và nhập viện. Trẻ sơ sinh bị sốt có thể có rất ít manh mối có thể giải thích được về căn bệnh tiềm ẩn khi khám thực thể. Tuy nhiên, việc đánh giá cẩn thận và sử dụng hợp lý các nghiên cứu phụ trợ có thể xác định bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh nghiêm trọng cao hay thấp. (Xem 'Đánh giá' ở trên.)

 

●Chúng tôi khuyến nghị đánh giá nhiễm trùng huyết đầy đủ cho những trẻ nhỏ bị sốt sau đây (xem 'Phương pháp tiếp cận của chúng tôi' ở trên):

 

•Tất cả trẻ sơ sinh có biểu hiện xấu (ví dụ như suy hô hấp hoặc tuần hoàn, khó chịu, trương lực kém hoặc hôn mê) (xem phần 'Trẻ sơ sinh có biểu hiện xấu' ở trên)

 

•Trẻ sơ sinh dưới 28 ngày tuổi (xem 'Trẻ sơ sinh (28 ngày tuổi trở xuống)' ở trên)

 

•Bất kỳ trẻ sơ sinh nào có các dấu hiệu gợi ý nhiễm HSV khi khám (ví dụ như mụn nước ở da, niêm mạc, co giật hoặc các dấu hiệu thần kinh khu trú), đặc biệt là những trẻ có các yếu tố nguy cơ lây truyền dọc từ mẹ sang con (xem phần "Nhiễm virus herpes simplex ở trẻ sơ sinh: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần ' Nghi ngờ lâm sàng' )

 

•Trẻ sơ sinh dưới 60 ngày tuổi (được điều chỉnh cho trẻ sinh non như đã chỉ định) có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào sau đây đối với IBI (xem phần 'Trẻ sơ sinh từ 29 đến 60 ngày tuổi' ở trên):

 

-Nhiệt độ trực tràng ≥38,6°C

-Khiếm khuyết bẩm sinh hoặc nhiễm sắc thể được biết hoặc nghi ngờ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng

-Phụ thuộc vào công nghệ (ví dụ: oxy tại nhà, máy thở tại nhà, đường dây trung tâm trong nhà)

-Điều trị bằng kháng sinh trong 3 đến 7 ngày qua

-Ở trẻ sơ sinh dưới 28 ngày tuổi, các yếu tố từ mẹ (ví dụ: sốt chu sinh, vỡ ối kéo dài hoặc nuôi cấy âm đạo dương tính với Streptococcus nhóm B [GBS])

 

•Trẻ sơ sinh từ 29 đến 90 ngày tuổi (được điều chỉnh cho trẻ sinh non theo chỉ định) bị nhiễm trùng khu trú (ví dụ: viêm mô tế bào, áp xe, viêm tủy xương, viêm khớp do vi khuẩn hoặc viêm phổi do vi khuẩn) và biểu hiện ốm yếu hoặc số lượng bạch cầu bất thường, số lượng bạch cầu tuyệt đối (ABC) hoặc các dấu hiệu viêm (procalcitonin [PCT] và/hoặc protein phản ứng C [CRP]).

 

Bởi vì những bệnh nhân này sẽ được điều trị theo kinh nghiệm bằng kháng sinh, một số chuyên gia ủng hộ việc chọc dịch não tủy ở tất cả trẻ sơ sinh sốt từ 29 đến 90 ngày tuổi bị nhiễm trùng khu trú để giảm thiểu nguy cơ bỏ sót viêm màng não do vi khuẩn, đặc biệt là những bệnh nhân bị nhiễm trùng khu trú có thể do nguyên nhân. GBS, chẳng hạn như viêm khớp nhiễm trùng hoặc viêm tủy xương. (Xem phần 'Nhiễm trùng khu trú' ở trên.)

 

●Chúng tôi đề nghị rằng trẻ sơ sinh sốt từ 29 đến 60 ngày tuổi không bị nhiễm vi khuẩn khu trú, các yếu tố nguy cơ hoặc phát hiện nhiễm HSV và các yếu tố nguy cơ khác đối với nhiễm vi khuẩn xâm lấn và có nhiệt độ trực tràng <38,6°C ( 101,5°F) trải qua đánh giá sau ( thuật toán 1 ):

 

•Công thức máu toàn bộ (CBC) với sự khác biệt

•PCT (chỉ khi có kết quả nhanh chóng [ví dụ: trong vòng 60 phút])

•CRP (chỉ khi có kết quả nhanh chóng [ví dụ: trong vòng 60 phút])

•Cây mau

•Phân tích nước tiểu

•Cấy nước tiểu (bằng đặt ống thông bàng quang qua niệu đạo hoặc chọc hút trên xương mu)

•Chụp X quang ngực ở bệnh nhân có dấu hiệu bệnh hô hấp (ví dụ: ho, thở nhanh hoặc âm thở bất thường)

 

Những bệnh nhân này cũng nên được chọc dịch não tủy cùng với xét nghiệm dịch não tủy (CSF) nếu họ có bất kỳ kết quả nào sau đây và do đó có thể điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm (xem "Trẻ sơ sinh sốt (dưới 90 ngày tuổi): Xử trí" , phần 'Trẻ sơ sinh từ 29 đến 60 ngày tuổi' ):

 

-Số lượng bạch cầu 5000/microL, ≥15.000/microL

-ABC >1500/microL

-PCT >0,3 ng/mL (nếu có)

-CRP >20 mg/L (nếu đạt được)

-Nếu thu được, phát hiện viêm phổi trên X quang ngực

 

●Chúng tôi cũng đề xuất đánh giá ít rộng rãi hơn cho những bệnh nhân sau như được mô tả ở trên:

 

•Trẻ sơ sinh sốt rõ ràng từ 28 đến 90 ngày tuổi bị nhiễm vi-rút có thể nhận biết được (ví dụ: viêm tiểu phế quản, viêm thanh quản, cúm hoặc enterovirus) ( thuật toán 1 và thuật toán 2 ) (xem 'Bệnh nhân bị nhiễm vi-rút có thể nhận biết' ở trên)

 

•Trẻ sơ sinh sốt rõ ràng từ 61 đến 90 ngày tuổi mà không bị nhiễm vi khuẩn khu trú khi khám ( thuật toán 2 ) (xem 'Trẻ sơ sinh từ 61 đến 90 ngày tuổi' ở trên)

 

●Thiếu bằng chứng về cách tiếp cận tốt nhất đối với trẻ sơ sinh sốt từ 42 đến 90 ngày tuổi đã được chủng ngừa trong vòng 48 giờ trước đó và trẻ sốt trên 60 ngày tuổi bị viêm tai giữa cấp tính. Các chuyên gia đóng góp cho chủ đề này có cách thực hành khác nhau. Các tùy chọn để thử nghiệm được cung cấp ở trên. (Xem 'Gần đây đã được chủng ngừa' ở trên và 'Viêm tai giữa' ở trên.)

 

●Các nguyên nhân khác gây ra ngoại hình xấu ngoài nhiễm trùng huyết bao gồm bệnh tim bẩm sinh, tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh, các lỗi chuyển hóa bẩm sinh, rối loạn xoay vòng do xoắn ruột và nhiều tình trạng khác. Trẻ sơ sinh có biểu hiện lâm sàng gợi ý chẩn đoán khác hoặc ngoài nhiễm trùng nghiêm trọng cần có các nghiên cứu bổ sung dựa trên những phát hiện cụ thể như được thảo luận riêng. (Xem phần "Tiếp cận trẻ sơ sinh có biểu hiện xấu (dưới 90 ngày tuổi)", phần 'Nguyên nhân' và "Tiếp cận trẻ có biểu hiện xấu (dưới 90 ngày tuổi)", phần 'Đánh giá' . )

 

●Việc quản lý trẻ nhỏ bị sốt từ 90 ngày tuổi trở xuống sẽ được thảo luận riêng. (Xem phần “Trẻ sơ sinh sốt (dưới 90 ngày tuổi): Cách xử trí” .)