GIỚI THIỆU  —  Ngất là tình trạng mất ý thức thoáng qua, liên quan đến mất trương lực tư thế, tự phục hồi chức năng thần kinh cơ bản mà không cần nỗ lực hồi sức. Cơ chế cơ bản là giảm tưới máu toàn bộ vỏ não hoặc giảm tưới máu khu trú của hệ thống kích hoạt dạng lưới. Không nên nhầm lẫn với tình trạng mất ý thức liên quan đến thay đổi trạng thái tâm thần hoặc đột quỵ và tương tự như chóng mặt mơ hồ và choáng váng mãn tính ở bệnh nhân tiền ngất. Để giải quyết vấn đề này, một tập đoàn quốc tế đã tập hợp để xác định ngất và chuẩn hóa việc báo cáo kết quả để hướng dẫn nghiên cứu trong tương lai [ 1 ].

Ngất là một khiếu nại phổ biến ở khoa cấp cứu (ED), chiếm 1 đến 3 phần trăm tổng số lần khám cấp cứu và nhập viện ở Hoa Kỳ [ 2-6 ]. Mặc dù hầu hết các nguyên nhân tiềm ẩn đều lành tính và tự giới hạn, những nguyên nhân khác có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể. Chẩn đoán phân biệt rất rộng và việc quản lý tập trung vào nguyên nhân cơ bản khi điều này có thể thấy rõ. Tuy nhiên, trong quá trình đánh giá ED, nguyên nhân ngất thường vẫn chưa rõ ràng và việc quản lý phải tập trung vào phân tầng rủi ro để phân biệt giữa những bệnh nhân an toàn để xuất viện và những bệnh nhân cần điều tra cấp cứu và quản lý tại bệnh viện. Tiền ngất (tức là gần mất ý thức) và ngất thực sự nên được coi là một phổ của cùng một triệu chứng. Mặc dù tình trạng gần ngất ít kịch tính hơn và một số nghiên cứu và hướng dẫn về tầm quan trọng của nó ít thuyết phục hơn, các bác sĩ lâm sàng nên tiếp cận chúng theo cách tương tự.

Khi các nhà nghiên cứu đã nỗ lực rõ ràng để phân biệt tiền ngất thực sự với chóng mặt và choáng váng mơ hồ, kết quả của ngất và gần hoặc tiền ngất song song với nhau về nguyên nhân cơ bản quan trọng và kết quả nghiêm trọng [ 7 ). Trong một nghiên cứu gần đây, các nhà nghiên cứu ở Canada đã đề cập cụ thể đến một đoàn hệ tiền ngất và kết luận rằng bệnh nhân tiền ngất có thể có những nguyên nhân tiềm ẩn đáng kể [ 8 ].

Đánh giá chủ đề này sẽ thảo luận cách đánh giá và quản lý bệnh nhân đến khoa cấp cứu bị ngất. Thảo luận chi tiết về các loại ngất cụ thể và đánh giá ngất ở trẻ em và người lớn được tìm thấy ở nơi khác. (Xem "Ngất ở người lớn: Dịch tễ học, sinh bệnh học và nguyên nhân" và "Ngất phản xạ ở người lớn và thanh thiếu niên: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán" và "Đánh giá khẩn cấp về ngất ở trẻ em và thanh thiếu niên" .)

CHẨN ĐOÁN KHÁC BIỆT  —  Ngất có nhiều nguyên nhân thường khó xác định ở khoa cấp cứu (ED). Sau khi xem xét bệnh sử, khám thực thể và điện tâm đồ (ECG), các bác sĩ tại khoa cấp cứu chỉ có thể xác định chẩn đoán cơ bản rõ ràng khoảng 50% thời gian [ 9,10 ]. Bệnh nhân thường không được chẩn đoán mặc dù đã xét nghiệm chẩn đoán toàn diện [ 4,11 ]. Các bảng liệt kê các nguyên nhân ngất nguy hiểm nhất và phổ biến nhất được cung cấp ( bảng 1 và bảng 2 và bảng 3 ).

Các tình trạng đe dọa tính mạng  -  Trách nhiệm chính của bác sĩ lâm sàng cấp cứu là đánh giá liệu có nguyên nhân gây ngất đe dọa tính mạng hay không và đưa ra cách quản lý và xử lý thích hợp. Các nguyên nhân quan trọng nhất cần xem xét là: ngất do tim, mất máu, tắc mạch phổi và xuất huyết dưới nhện. Các tình trạng khác, chẳng hạn như co giật, đột quỵ và chấn thương đầu, không đáp ứng định nghĩa kỹ thuật về ngất nhưng cần được xem xét trong quá trình đánh giá ban đầu.

●Ngất do tim – Nguyên nhân do tim là tình trạng đe dọa tính mạng phổ biến nhất liên quan đến ngất và do đó là điều quan trọng nhất để chẩn đoán hoặc dự đoán. Chúng bao gồm rối loạn nhịp tim, thiếu máu cục bộ, bất thường về cấu trúc/van tim (ví dụ, hẹp động mạch chủ), chèn ép tim và trục trặc của máy điều hòa nhịp tim. Các nghiên cứu tiền cứu về kết quả ngắn hạn và một năm sau ngất đã phát hiện ra rằng bệnh nhân ngất do tim có nguy cơ tử vong đột ngột đáng kể [ 3,12 ]. Bệnh nhân có tiền sử bệnh tim, đặc biệt là suy tim, có nguy cơ cao nhất [ 13 ]. (Xem "Ngất ở người lớn: Dịch tễ học, sinh bệnh học và nguyên nhân", phần 'Nguyên nhân gây ngất' và "Ngất ở người lớn: Quản lý", phần 'Điều trị' .)

 

●Xuất huyết – Mất máu nhiều, đặc biệt là xuất huyết nặng cấp tính, có thể biểu hiện dưới dạng ngất. Các nguyên nhân tiềm ẩn quan trọng bao gồm: chấn thương, xuất huyết tiêu hóa, vỡ phình động mạch chủ, vỡ u nang buồng trứng, vỡ thai ngoài tử cung và vỡ lách. (Xem “Đánh giá ban đầu sốc ở bệnh nhân chấn thương ở người lớn và xử trí sốc KHÔNG xuất huyết” và “Phương pháp tiếp cận xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính ở người lớn” và “Đánh giá và xử lý u nang buồng trứng vỡ” và “Chai ngoài tử cung: Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng " và "Xử trí chấn thương lách ở bệnh nhân chấn thương người lớn" và "Xử lý chứng phình động mạch chủ bụng có triệu chứng (không vỡ) và vỡ", phần 'Giới thiệu' .)

 

●Thuyên tắc phổi – Thuyên tắc phổi có ý nghĩa về mặt huyết động là một nguyên nhân tương đối hiếm gặp nhưng được ghi chép rõ ràng và quan trọng gây ra ngất. (Xem "Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp tính ở người trưởng thành không mang thai", phần 'Biểu hiện lâm sàng' .)

 

●Xuất huyết dưới nhện – Bệnh nhân có biểu hiện ngất liên quan đến đau đầu cần được đánh giá xem có thể xuất huyết dưới nhện hay không. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán xuất huyết dưới nhện do phình động mạch” .)

 

Điều kiện chung

●Ngất do thần kinh tim – Thường được gọi là ngất do vasovagal hoặc vasodepressor, ngất do thần kinh tim là nguyên nhân gây ngất phổ biến nhất, chiếm 25 đến 65% trường hợp [ 10 ]. Bệnh nhân được chẩn đoán ngất do thần kinh tim có tiên lượng tốt mà không tăng tỷ lệ tử vong hoặc bệnh tật lâu dài [ 14 ].

 

Kích hoạt tự động gây ra ngất do thần kinh tim. Có ba loại phản ứng: phản ứng ức chế tim, phản ứng ức chế vận mạch và phản ứng hỗn hợp với các đặc điểm của cả hai. Nhịp tim chậm và/hoặc hạ huyết áp đáng kể kèm theo tình trạng mất ý thức cấp tính. Có rất nhiều tác nhân tiềm ẩn và việc xác định nguyên nhân cơ bản thường được thực hiện ở cơ sở ngoại trú. (Xem "Ngất phản xạ ở người lớn và thanh thiếu niên: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán" .)

 

Hầu hết các bệnh nhân bị ngất do thần kinh tim đều trải qua một tiền triệu có thể bao gồm một số kết hợp của chóng mặt hoặc choáng váng, cảm giác ấm áp, xanh xao, buồn nôn và nôn, đau bụng hoặc toát mồ hôi, liên quan đến một số sự kiện thúc đẩy. Các ví dụ bao gồm ngất khi tiểu tiện hoặc đại tiện, ngất do tình huống (ví dụ khi lấy máu) hoặc ngất do ho.

 

●Quá mẫn cảm xoang động mạch cảnh – Quá mẫn cảm xoang động mạch cảnh là một biến thể của ngất do thần kinh tim, do áp lực tại xoang cảnh. Áp lực bên ngoài lên cổ có thể gây ra phản ứng phản xạ này. Các nguyên nhân phổ biến bao gồm cạo râu, cổ áo chật và quay đầu. (Xem phần “Quá mẫn xoang động mạch cảnh và hội chứng xoang động mạch cảnh” .)

 

●Chỉnh hình - Ngất chỉnh hình bao gồm từ 5 đến 24 phần trăm các trường hợp ngất và có thể được xác định bằng cách giảm huyết áp hơn 20 mmHg hoặc nhịp tim nhanh phản xạ hơn 20 nhịp mỗi phút. Ổn định tư thế thường do mất thể tích nội mạch, có thể trở nên trầm trọng hơn do sự mất ổn định của hệ thần kinh tự trị. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng nên thận trọng vì tư thế đứng có thể xảy ra với ngất tim. Ngất do hạ huyết áp thế đứng nên là một chẩn đoán loại trừ ở khoa cấp cứu, dành riêng cho những bệnh nhân có nguy cơ thấp có các triệu chứng phù hợp với chẩn đoán. (Xem “Cơ chế, nguyên nhân và đánh giá hạ huyết áp thế đứng” .)

 

Các dấu hiệu sinh tồn tư thế không nhạy cảm cũng như không đặc hiệu trong việc đánh giá tình trạng thể tích hoặc chẩn đoán ngất tư thế [ 15-17 ]. Ổn định tư thế có triệu chứng là quan trọng nhất. Nhiều bệnh nhân có triệu chứng nếu huyết áp tâm thu của họ giảm xuống dưới 90 mmHg mà không giảm huyết áp tương ứng hoặc nhịp tim tăng cao để đáp ứng các tiêu chí về ngất tư thế, trong khi phần lớn dân số đáp ứng định nghĩa về ổn định tư thế không bị ngất. Người lớn tuổi, phụ nữ mang thai và bệnh nhân dùng thuốc có tác dụng giãn mạch có xu hướng phát triển chứng rối loạn tư thế đứng có triệu chứng.

 

●Thuốc – Tác dụng của thuốc chiếm từ 5 đến 15 phần trăm các trường hợp ngất. Cơ chế có thể là cân bằng tư thế hoặc nhiễm độc tim. Các loại thuốc thường liên quan bao gồm thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chẹn beta, thuốc chẹn alpha, nitrat, thuốc chống loạn nhịp, thuốc lợi tiểu (ảnh hưởng đến tình trạng thể tích và nồng độ chất điện giải) và các thuốc ảnh hưởng đến khoảng QTc (ví dụ: thuốc chống loạn thần và thuốc chống nôn) ( bảng 2 ) [ 18 ].

 

Các điều kiện khác

●Ngất thần kinh – Ngất thực sự được xác định bằng sự trở lại ngay lập tức, tự phát về chức năng cơ bản sau khi mất ý thức mà không có các phát hiện thần kinh khu trú mới. Vì vậy, ngất thần kinh thực sự phản ánh bệnh lý thần kinh mạch máu tiềm ẩn là rất hiếm.

 

Ví dụ về ngất thần kinh bao gồm: xuất huyết dưới nhện, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua, hội chứng cướp dưới đòn và đau nửa đầu phức tạp. Đột quỵ và các cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua thường gây ra các tổn thương thần kinh khu trú và không hồi phục nhanh chóng hoặc hoàn toàn. Thông thường, bệnh nhân mắc bệnh mạch máu não có tiền sử các giai đoạn không ngất có dấu hiệu thần kinh. Ngất có thể bị hiểu nhầm là co giật vì nhiều bệnh nhân mất ý thức thoáng qua có những cơn co giật ngắn, đặc biệt nếu người ngoài hoặc đồ vật giữ họ đứng thẳng. Ngất thường có thể được phân biệt với cơn động kinh bởi sự ngắn gọn của cơn co giật và thiếu giai đoạn hậu cơn thực sự. (Xem "Ngất ở người lớn: Dịch tễ học, sinh bệnh học và nguyên nhân" .)

 

●Ngất tâm thần – Rối loạn lo âu và hoảng sợ có thể gây ra ngất tình huống. Các bác sĩ lâm sàng cấp cứu phải thận trọng khi quy ngất cho các nguyên nhân tâm thần. Bệnh nhân bị thiếu oxy, tưới máu não không đủ hoặc các tình trạng bệnh lý khác có thể tỏ ra lú lẫn hoặc lo lắng. Bệnh nhân ngất tâm thần thường còn trẻ, không có bệnh tim và có nhiều cơn ngất [ 19 ].

 

●Mất ý thức do thuốc – Lạm dụng ma túy và rượu có thể gây mất ý thức thoáng qua, nhưng nhìn chung những bệnh nhân này biểu hiện dấu hiệu nhiễm độc và không tự động trở lại chức năng thần kinh bình thường ngay sau khi tỉnh lại. Rượu cũng có thể gây ra triệu chứng rối loạn tư thế bằng cách làm giảm khả năng co mạch [ 20 ].

 

●Chuyển hóa – Nguyên nhân chuyển hóa của ngất bao gồm hạ đường huyết và thiếu oxy.

 

●Nguyên nhân hiếm gặp – Các nguyên nhân gây ngất hiếm gặp bao gồm u nhầy nhĩ, viêm động mạch Takayasu, bệnh tế bào mast hệ thống và carcinoid. Sốc phản vệ có thể liên quan đến ngất và mất ý thức, cả bệnh nhân và nhân chứng đôi khi bỏ qua hoặc quên các triệu chứng khó nhận biết hơn, trước đó, chẳng hạn như đỏ bừng, ngứa, nổi mề đay, ho, co thắt phế quản hoặc đau bụng. Ngoài ra, những triệu chứng ít nghiêm trọng hơn này có thể được giải quyết vào thời điểm bệnh nhân được đánh giá. (Xem phần “Sốc phản vệ: Điều trị cấp cứu” .)

 

LỊCH SỬ  -  Hỏi bệnh sử kỹ lưỡng là điều cần thiết để xác định chính xác nguyên nhân cơ bản gây ngất. Một số nghiên cứu cho thấy bệnh sử và khám thực thể giúp chẩn đoán ở khoảng một nửa số bệnh nhân [ 9,10 ]. Các nghiên cứu khác đã đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng cụ thể để xác định bệnh nhân nào có nguy cơ cao mắc các kết quả nghiêm trọng, đặc biệt là tử vong đột ngột [ 12,21-24 ].

●Bệnh nhân trẻ tuổi có nhiều khả năng bị ngất do thần kinh tim hơn. Tuy nhiên, bác sĩ cấp cứu phải xem xét khả năng rối loạn nhịp tim, đặc biệt nếu tồn tại các yếu tố liên quan khác (ví dụ, ngất do gắng sức, tiền sử gia đình có người đột tử). Các dấu hiệu trên điện tâm đồ phù hợp với rối loạn nhịp tim bao gồm khoảng QTc ngắn hoặc kéo dài hoặc khoảng PR ngắn.

 

Bệnh nhân cao tuổi dường như có nguy cơ cao hơn về kết quả bất lợi sau ngất [ 25 ]. Bệnh nhân cao tuổi có nhiều khả năng bị rối loạn chức năng thần kinh tự chủ, rối loạn thăng bằng tư thế và sử dụng nhiều loại thuốc, làm tăng nguy cơ ngất. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy rằng trong khi tuổi tác có tương quan với tử vong và các kết quả bất lợi khác, thì bản thân tuổi tác lại không đặc hiệu và tiền sử bệnh tim tiềm ẩn có tính dự đoán cao hơn [ 26 ]. Ví dụ, một nghiên cứu quan sát tiền cứu trên 45 bệnh nhân liên tiếp từ 50 tuổi trở lên bị ngất cho thấy không có biến cố đáng kể nào trong một tháng trong số những người được đánh giá tại khoa cấp cứu là không đáng kể [ 27 ]. Việc sử dụng một số ngưỡng tuổi khác nhau để xác định “ có nguy cơ” gây khó khăn cho việc giải thích dữ liệu. Một nghiên cứu sử dụng 45 năm làm mốc, một nghiên cứu khác là 75 năm [ 12 ], trong khi các ý kiến ​​đồng thuận đã sử dụng 60 hoặc 70 năm [ 9,28 ].

 

Chúng tôi tin rằng có rất ít lợi ích khi sử dụng bất kỳ ngưỡng tuổi tuyệt đối nào để xác định nguy cơ gia tăng. Nguy cơ xảy ra các kết quả bất lợi sau ngất tăng dần theo tuổi và cần được xem xét trong bối cảnh các yếu tố nguy cơ khác, đặc biệt là bệnh tim.

 

●Các triệu chứng và yếu tố khởi phát liên quan – Các triệu chứng đi kèm có thể cung cấp manh mối chẩn đoán quan trọng. Ví dụ, đau ngực có thể chỉ ra hội chứng mạch vành cấp tính hoặc tắc mạch phổi. Đánh trống ngực gợi ý rối loạn nhịp tim. Khó thở làm tăng mối lo ngại về tắc mạch phổi hoặc suy tim. Nhức đầu làm tăng khả năng xuất huyết dưới nhện. Các triệu chứng như nhức đầu, dị cảm hoặc suy nhược có thể gợi ý nguyên nhân thần kinh.

 

Bác sĩ lâm sàng cấp cứu nên tìm kiếm bệnh sử phù hợp với ngất do thần kinh tim. Nếu chẩn đoán này có thể được thực hiện, bệnh nhân có nguy cơ thấp. Tiền triệu thường xảy ra trước ngất do thần kinh tim và thường bao gồm cảm giác nóng, buồn nôn và nôn, toát mồ hôi và xanh xao ngay trước hoặc ngay sau cơn ngất. Tìm hiểu về các tác nhân gây bệnh thần kinh tim tiềm ẩn cũng rất hữu ích. Các yếu tố kích thích thường liên quan đến ngất do thần kinh tim bao gồm căng thẳng về thể chất hoặc tinh thần mạnh mẽ, tiểu tiện, đại tiện, ho, nuốt và đứng lâu trong môi trường ấm áp.

 

●Tư thế – Bệnh nhân mất ý thức khi đứng lâu (tức là tối thiểu 15 đến 20 phút) có nhiều khả năng bị ngất do thần kinh tim hơn [ 25 ]. Những bệnh nhân mất ý thức khi chuyển từ tư thế nằm sang tư thế đứng có nhiều khả năng bị rối loạn thăng bằng tư thế. Ngất khi ngồi hoặc nằm ngửa là nghi ngờ do rối loạn nhịp tim [ 25,29 ].

 

●Khởi phát – Mất ý thức đột ngột mà không có cảnh báo hoặc dấu hiệu báo trước gợi ý rối loạn nhịp tim [ 25 ]. Một nghiên cứu quan sát tiến cứu trên các bệnh nhân bị ngất tái phát cho thấy 64% bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim tại thời điểm họ đột ngột mất ý thức khi nghiên cứu bằng máy ghi vòng lặp [ 30 ]. Bệnh nhân có tiền triệu có nhiều khả năng bị ngất do thần kinh tim và đã nhiều lần được chứng minh là có nguy cơ thấp [ 14 ].

 

●Thời gian của các triệu chứng – Thời gian xảy ra hiện tượng ngất rất khó định lượng. Bệnh nhân thường không biết về thời gian mất ý thức của họ và các sự kiện thường không được chứng kiến ​​hoặc định lượng kém nếu chúng được chứng kiến. Theo hướng dẫn sơ bộ, một "sự kiện" hoặc tình trạng mất ý thức kéo dài hơn bốn hoặc năm phút sẽ gây lo ngại về cơn động kinh hoặc các nguyên nhân khác gây thay đổi trạng thái tâm thần.

 

●Ngất khi gắng sức – Ngất khi gắng sức làm tăng khả năng rối loạn nhịp tim hoặc tắc nghẽn đường ra của tim (ví dụ, hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại hoặc chèn ép màng ngoài tim). Những bệnh nhân này cần được đánh giá tim kỹ lưỡng, bao gồm chụp X quang ngực, điện tâm đồ và siêu âm tim.

 

●Động kinh so với ngất - Thông thường các bác sĩ lâm sàng gặp khó khăn trong việc xác định liệu bệnh nhân của họ có bị động kinh hay ngất hay không. Bệnh nhân bị rối loạn co giật nhất định không biểu hiện co giật toàn thân và bệnh nhân bị ngất có thể có các cơn co cứng/co giật ngắn . Khoảng 5 đến 15 phần trăm bệnh nhân được cho là ngất có thể bị rối loạn co giật [ 31 ].

 

Các yếu tố gợi ý cơn động kinh bao gồm [ 31,32 ]:

 

•Tiền triệu (hào quang) khác với triệu chứng được mô tả trong ngất do thuốc giãn mạch

 

•Giai đoạn khởi phát đột ngột liên quan đến chấn thương

 

•Sự hiện diện của giai đoạn tăng trương lực trước khi bắt đầu hoạt động co giật nhịp nhàng

 

•Đầu lệch hoặc tư thế bất thường trong cơn

 

•Cắn lưỡi (đặc biệt liên quan đến mặt bên của lưỡi)

 

•Mất kiểm soát bàng quang hoặc ruột

 

•Giai đoạn kéo dài sau sự kiện (hậu kỳ) trong đó bệnh nhân bối rối và mất phương hướng

 

Bất chấp những hướng dẫn này, việc phân biệt cơn động kinh với ngất có thể khó khăn, đặc biệt ở bệnh nhân có cơn động kinh ngắn trong đó giai đoạn sau cơn là tối thiểu [ 33 ].

●Thuốc – Việc xem xét thuốc của bệnh nhân có thể tiết lộ nguyên nhân gây ngất. Điều này đặc biệt quan trọng với bệnh nhân cao tuổi. Các loại thuốc thường liên quan bao gồm thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chẹn beta, thuốc chẹn alpha, nitrat, thuốc chống loạn nhịp, thuốc lợi tiểu (ảnh hưởng đến tình trạng thể tích và nồng độ chất điện giải) và các thuốc ảnh hưởng đến khoảng QTc (ví dụ: thuốc chống loạn thần và thuốc chống nôn) ( bảng 2 ) [ 18 ].

 

●Các giai đoạn trước – Lịch sử các giai đoạn ngất có thể có giá trị. Một đợt hoặc nhiều đợt trong nhiều năm gợi ý nguyên nhân lành tính. Một số đợt trong một khoảng thời gian ngắn ở người không có tiền sử ngất gợi ý nguyên nhân quan trọng hơn, chẳng hạn như rối loạn nhịp tim.

 

●Tiền sử gia đình - Tiền sử gia đình về đột tử không rõ nguyên nhân hoặc bệnh tim mạch sớm (tức là ở những người thân dưới 50 tuổi) khiến bệnh nhân có nguy cơ cao bị ngất do tim [ 34 ].

 

●Thương tích liên quan – Mất ý thức cấp tính có thể dẫn đến thương tích đáng kể hoặc các sự kiện dẫn đến thương tích. Tai nạn xe cơ giới, gãy xương hông và tụ máu dưới màng cứng có thể xảy ra. Các bác sĩ lâm sàng cấp cứu nên đánh giá bệnh nhân về các thương tích tiềm ẩn. Mặc dù bệnh nhân có triệu chứng báo trước có ít nguy cơ tử vong và các kết quả bất lợi khác sau ngất, nhưng không có bằng chứng nào cho thấy họ có ít nguy cơ bị tổn thương cấp tính do ngất (ví dụ do té ngã). Những bệnh nhân như vậy có thể bỏ qua các dấu hiệu cảnh báo và có thể dễ bị tổn thương như những bệnh nhân không có tiền triệu [ 12 ].

 

KHÁM THỂ CHẤT  —  Khám sức khoẻ nên tập trung vào các dấu hiệu sinh tồn và khám tim và thần kinh tập trung, cũng như bất kỳ khiếu nại cụ thể nào.

●Dấu hiệu sinh tồn – Hạ huyết áp thoáng qua hoặc nhịp tim chậm xảy ra trong hầu hết các trường hợp ngất. Các dấu hiệu sinh tồn bất thường thường bình thường hóa vào thời điểm đánh giá tại khoa cấp cứu (ED). Các dấu hiệu sinh tồn bất thường kéo dài là đáng lo ngại và phải được điều tra. Sự khác biệt giữa mạch hoặc huyết áp chi trên có thể phản ánh bóc tách động mạch chủ hoặc hội chứng cướp bóc dưới đòn và cần được kiểm tra (xem "Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bóc tách động mạch chủ cấp tính" và "Hội chứng bóc tách động mạch chủ dưới đòn", phần 'Khám thực thể' ). Độ bão hòa oxy ở bệnh nhân thấp hoặc thở nhanh có thể là dấu hiệu của suy tim hoặc tắc mạch phổi.

 

Cần thu thập các dấu hiệu sinh tồn tư thế. Bệnh nhân nên nằm ngửa trong năm phút trước khi thực hiện bộ ban đầu. Các dấu hiệu sinh tồn được lấy lại sau khi bệnh nhân đứng được ba phút và được so sánh với số đo ban đầu. Những thay đổi sau đây được coi là bất thường và có thể phản ánh tình trạng giảm thể tích máu hoặc rối loạn chức năng tự chủ [ 15 ]:

 

•Giảm huyết áp tâm thu từ 20 mmHg trở lên.

 

•Tăng nhịp tim từ 20 nhịp mỗi phút trở lên.

 

Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng đáp ứng các tiêu chí này để cân bằng tư thế, nhưng tụt huyết áp dưới 90 mmHg liên quan đến các triệu chứng có thể được chẩn đoán. Các bác sĩ lâm sàng nên nhớ rằng ngất do hạ huyết áp thế đứng là một chẩn đoán loại trừ ở khoa cấp cứu, dành riêng cho những bệnh nhân có nguy cơ thấp có các triệu chứng phù hợp với chẩn đoán. (Xem 'Điều kiện chung' ở trên.)

 

●Khám tim – Nghe tim có thể cho thấy nhịp tim bất thường hoặc không đều (ví dụ như rung tâm nhĩ). Bác sĩ lâm sàng nên lắng nghe những tiếng thổi, đặc biệt là hẹp động mạch chủ và hẹp van hai lá. Tiếng tim phụ, có thể là S3 hoặc S4, thường có thể được nghe thấy ở bệnh nhân suy tim. Các kết quả khám tim gợi ý bệnh tim cấu trúc nên được điều tra. (Xem phần “Nghe tim ở người lớn” và “Nghe tim” .)

 

●Khám phổi – Nghe phổi có thể phát hiện những âm thanh bất thường (ví dụ như tiếng ran, thở khò khè) phù hợp với suy tim hoặc bệnh lý khác (ví dụ như thuyên tắc phổi, thiếu máu cơ tim).

 

●Khám thần kinh – Bệnh nhân bị ngất theo định nghĩa sẽ trở lại chức năng thần kinh cơ bản. Cần phải khám kỹ lưỡng để xác định bất kỳ bất thường khu trú khó phát hiện nào gợi ý đột quỵ. (Xem “Khám thần kinh chi tiết ở người lớn” .)

 

●Khám cổ – Bác sĩ lâm sàng nên lắng nghe âm thổi động mạch cảnh. Tiếng thổi do hẹp động mạch chủ cũng có thể lan ra cổ. Kiểm tra cổ xem có tăng áp lực tĩnh mạch cảnh hay không, dấu hiệu có thể của suy tim.

 

Một số nhóm đề nghị thực hiện xoa bóp động mạch cảnh như một phần của việc đánh giá ngất. Chúng tôi cảm thấy xét nghiệm này thiếu độ nhạy và độ đặc hiệu đủ để đóng vai trò chẩn đoán có ý nghĩa ở khoa cấp cứu. Chúng tôi khuyên bạn nên thận trọng khi xem xét có nên thực hiện xoa bóp động mạch cảnh ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh động mạch cảnh hay không. (Xem "Ngất phản xạ ở người lớn và thanh thiếu niên: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán" và "Thao tác phế vị", phần 'Xoa xoang động mạch cảnh' .)

 

●Khám trực tràng – Khám trực tràng với xét nghiệm guaiac trong phân có thể xác định một số bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa, có thể bị ngất.

 

●Khám trong miệng – Vết rách ở mặt bên của lưỡi gợi ý cơn co giật [ 32 ]. (Xem 'Lịch sử' ở trên.)

 

●Đánh giá chấn thương và khám tổng quát – Bác sĩ lâm sàng cấp cứu nên thực hiện khám từ đầu đến chân (tức là khảo sát thứ cấp) để tìm bằng chứng về chấn thương. Các chấn thương thường gặp liên quan đến té ngã sau ngất bao gồm gãy xương mặt, gãy xương hông, gãy xương cổ tay và tụ máu dưới màng cứng. Khám tổng quát, dựa trên lời phàn nàn của bệnh nhân, có thể tiết lộ những phát hiện quan trọng, chẳng hạn như phù gai thị hoặc khối vùng bụng có mạch đập.

 

NGHIÊN CỨU PHỤ TRỢ

Điện tâm đồ  -  Hướng dẫn thực hành gợi ý rằng tất cả các bệnh nhân có biểu hiện ngất đều nhận được điện tâm đồ (ECG) [ 9,35,36 ]. Mặc dù hiệu quả chẩn đoán của ECG thấp (2 đến 7% có thể cho thấy sự bất thường đáng kể), xét nghiệm này không tốn kém và dễ thực hiện. Điện tâm đồ bất thường cho thấy có vấn đề về tim tiềm ẩn và cần phải điều tra thêm.

Bác sĩ lâm sàng nên đánh giá ECG để tìm bằng chứng rối loạn nhịp tim hoặc thiếu máu cục bộ là nguyên nhân gây ngất. Có một số khác biệt về yếu tố tạo nên những phát hiện ECG quan trọng. Trong một nghiên cứu quan sát tiến cứu, những bệnh nhân có ECG cho thấy nhịp xoang và không có thay đổi hình thái bất thường mới so với ECG trước đó có nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ trong tuần sau khi ngất của họ thấp hơn đáng kể [ 12 ]. Theo một nghiên cứu tiến cứu tiếp theo, các phát hiện có nguy cơ cao liên quan đến kết quả bất lợi về tim bao gồm bất kỳ nhịp không phải xoang nào được xác định từ bất kỳ nguồn nào (ví dụ: ECG 12 chuyển đạo tiêu chuẩn hoặc dấu vết theo dõi tim thu được trong xe cứu thương hoặc phòng cấp cứu) và bất kỳ sự dẫn truyền bất thường nào của tim. bó trái (tức là block nhánh trái, block bó trái trước hoặc sau, thời gian QRS kéo dài) [ 37 ].

Một nhóm đồng thuận từ Hiệp hội Tim mạch Châu Âu liệt kê một số yếu tố được cho là gợi ý ngất do rối loạn nhịp tim ( bảng 4 ) [ 38 ]. Những phát hiện quan trọng bao gồm: khoảng thời gian kéo dài (QRS, QTc), nhịp tim chậm nghiêm trọng, kích thích sớm và bằng chứng nhồi máu cơ tim. Những phát hiện đáng chú ý khác bao gồm điện áp thấp ở các chuyển đạo chi tiêu chuẩn, gợi ý tràn dịch màng ngoài tim và các hội chứng dẫn truyền bất thường (ví dụ, Wolf-Parkinson-White và Brugada). Khoảng QT ngắn cũng có liên quan đến rối loạn nhịp tim đáng kể có thể dẫn đến ngất [ 39 ]. (Xem "Ngất ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán", phần 'Điện tâm đồ' .)

Theo dõi tim  –  Khi ở khoa cấp cứu, những bệnh nhân nghi ngờ nhịp tim bất thường nên được đặt trên máy theo dõi tim. Trong một nghiên cứu quan sát tiến cứu trên 95 bệnh nhân ngất liên tiếp, những bất thường chính được xác định bằng theo dõi Holter bao gồm nhịp tim chậm đáng kể (nhịp tim <30 nhịp/phút), ngừng xoang (đặc biệt là >2 giây), block Mobitz II, block tim hoàn toàn, nhịp nhanh thất và các cơn co thắt tâm thất sớm thường xuyên (PVC) [ 40 ]. Những phát hiện như vậy cảnh báo bác sĩ lâm sàng về nguyên nhân gây ngất do rối loạn nhịp tim. Rối loạn nhịp nhanh nhĩ có thể gây ra tình trạng ngất, nhưng thường không xảy ra ở những bệnh nhân có cấu trúc tim bình thường [ 41 ].

Đánh giá xét nghiệm  –  Sàng lọc xét nghiệm thường quy ở bệnh nhân ngất không được hỗ trợ bằng bằng chứng và hiếm khi hỗ trợ quản lý [ 5,42,43 ]. Hạ đường huyết hiếm khi có thể giải thích được tình trạng ngất cấp tính nhưng nên được thực hiện trên tất cả các bệnh nhân có tình trạng tâm thần thay đổi. Các bác sĩ lâm sàng nên thực hiện các xét nghiệm khác dựa trên hoàn cảnh lâm sàng.

Chất điện giải có thể có lợi ở những bệnh nhân nguy kịch hoặc những bệnh nhân được cho là có bất thường về điện giải do mất thể tích hoặc sử dụng thuốc lợi tiểu. Ở những bệnh nhân đang chảy máu hoặc nghi ngờ thiếu máu, nên xét nghiệm hematocrit và nghiên cứu đông máu có thể hữu ích. Hematocrit dưới 30 làm tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ ngắn hạn ở bệnh nhân ngất và dự đoán nhu cầu truyền máu [ 12,44 ]. Thử thai bằng nước tiểu nên được thực hiện ở bất kỳ phụ nữ nào trong độ tuổi sinh đẻ.

Các phép đo nồng độ natriuretic peptide (tức là BNP hoặc pro-BNP) tăng cao dường như là yếu tố dự đoán những người có nguy cơ mắc các kết quả bất lợi sau ngất [ 45-48 ]. Một đánh giá có hệ thống gồm 11 nghiên cứu (4246 bệnh nhân) đánh giá giá trị tiên đoán của dấu ấn sinh học tim ở người lớn bị ngất đã kết luận rằng peptide natriuretic và troponin có độ nhạy cao rất hữu ích để xác định những bệnh nhân phát triển các biến cố tim bất lợi sau cơn ngất [ 49 ]. (Xem phần “Đo peptide bài niệu trong suy tim” và “Xét nghiệm Troponin: Sử dụng trên lâm sàng” .)

Bất chấp những phát hiện này, không có bằng chứng rõ ràng rằng việc đo một peptide natriuretic hoặc dấu ấn sinh học tim khác (ví dụ, troponin có độ nhạy cao) là hữu ích cho việc đánh giá cấp tính hoặc phân tầng nguy cơ của tất cả các bệnh nhân đến khoa cấp cứu bị ngất, và chúng tôi không hỗ trợ thực hành như vậy. Natriuretic peptide và troponin lần lượt là các dấu hiệu của suy tim và bệnh tim thiếu máu cục bộ, cả hai đều là yếu tố nguy cơ gây ra các tác dụng phụ sau ngất. Ngoài ra, BNP có thể tăng mạn tính ở một số bệnh nhân có tiền sử suy tim. Không có nghiên cứu nào trong tổng quan được mô tả ở trên xem xét giá trị của việc lấy BNP hoặc troponin có độ nhạy cao thường xuyên ngoài việc hỏi bệnh sử và khám thực thể cẩn thận ở tất cả các bệnh nhân đến khoa cấp cứu bị ngất. Nói chung, các xét nghiệm được thực hiện có chọn lọc trong các nhóm có nguy cơ để đánh giá rủi ro chi tiết hơn và thường được so sánh với mức cơ bản hoặc các thay đổi nối tiếp [ 48,49 ].

Nghiên cứu thần kinh  –  Bệnh nhân có tiền sử hoặc khám thực thể nghi ngờ cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua, đột quỵ hoặc cơn động kinh mới khởi phát cần được đánh giá thêm. Những bệnh nhân không có các đặc điểm bệnh sử hoặc thăm khám gợi ý bệnh thần kinh thì không cần thêm hình ảnh thần kinh. Mặc dù hiệu quả chẩn đoán hình ảnh não thấp, các bác sĩ lâm sàng sử dụng quá mức CT đầu và chụp cộng hưởng từ (MRI) trong đánh giá bệnh nhân ngất [ 43,50 ]. Điện não đồ có thể hữu ích trong một số trường hợp để phân biệt ngất với co giật [ 51 ].

Siêu âm tim  –  Mặc dù không có sẵn ở nhiều khoa cấp cứu, siêu âm tim rất hữu ích trong việc xác định sự hiện diện của bệnh tim cấu trúc và được thực hiện bởi nhiều bác sĩ cấp cứu hơn tại giường bệnh. Siêu âm tim có thể cho thấy các bất thường về van tim, chuyển động bất thường của thành tim, tăng áp lực phổi (gặp trong thuyên tắc phổi) và tràn dịch màng ngoài tim. Nó hữu ích nhất ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh tim hoặc kết quả điện tâm đồ bất thường để điều tra thêm về những bệnh nhân có nguy cơ này. Tuy nhiên, siêu âm tim tại giường thường quy đối với ngất không giải thích được ở bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ lâm sàng không có lợi ích được chứng minh [ 52 ].

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN  —  Nhiệm vụ quan trọng nhất đối với bác sĩ lâm sàng cấp cứu đối mặt với bệnh nhân ngất là xác định và quản lý các vấn đề đe dọa tính mạng và phân biệt giữa những bệnh nhân an toàn để xuất viện và những bệnh nhân cần được điều tra ngay lập tức và quản lý tại bệnh viện [ 6,35 ] . Khi đưa ra những quyết định như vậy, các bác sĩ lâm sàng nên coi tiền ngất (tức là gần mất ý thức) và ngất thực sự là một phổ của cùng một quá trình bệnh, không có sự khác biệt trong cách xử lý [ 7 ]. Một thuật toán phác thảo quản lý khoa cấp cứu ( thuật toán 1 ) và các bảng liệt kê các nguyên nhân nguy hiểm gây ngất và các đặc điểm nguy cơ cao ( bảng 1 và bảng 3 ) được cung cấp. Các bác sĩ lâm sàng tại khoa cấp cứu (ED) nên nhớ rằng mặc dù xét nghiệm toàn diện nhưng chẩn đoán rõ ràng cuối cùng sẽ không được tìm thấy ở nhiều bệnh nhân bị ngất. Một nhóm nhỏ những bệnh nhân này có thể bị ngất tim tiềm ẩn.

Khi đánh giá bệnh nhân ngất, bác sĩ lâm sàng cấp cứu nên ghi nhớ ba câu hỏi:

●Đây có phải là ngất thực sự hay một số tình trạng nghiêm trọng khác gây ra tình trạng mất ý thức của bệnh nhân (ví dụ như đột quỵ, co giật, chấn thương đầu)?

 

●Nếu đây là ngất thực sự, có nguyên nhân đe dọa tính mạng rõ ràng không?

 

●Nếu đây là ngất thực sự và nguyên nhân không rõ ràng, bệnh nhân có nguy cơ cao không?

 

Các nguyên nhân gây ngất đe dọa tính mạng bao gồm: xuất huyết (ví dụ, đường tiêu hóa, dưới nhện), tắc mạch phổi và ngất do tim do rối loạn nhịp tim hoặc hội chứng mạch vành cấp tính.

Bệnh nhân ngất do xuất huyết nặng thường có hematocrit thấp. Điều này có thể không xảy ra nếu chảy máu nghiêm trọng và cấp tính, trong trường hợp đó hematocrit có thể gây nhầm lẫn. Chảy máu đường tiêu hóa là nguyên nhân phổ biến nhất và thường khám trực tràng hoặc xét nghiệm guaiac trong phân sẽ cho kết quả dương tính với máu. Bác sĩ cấp cứu phải xem xét các nguồn xuất huyết khác, bao gồm: vỡ phình động mạch chủ, vỡ thai ngoài tử cung, vỡ u nang buồng trứng và vỡ lách. Xét nghiệm chẩn đoán thích hợp nên được thực hiện. Tiến hành thử thai ở tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Siêu âm tại giường có thể có giá trị trong việc xác định sự hiện diện của chứng phình động mạch chủ bụng, thai ngoài tử cung và máu trong ổ bụng. (Xem “Tiếp cận xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính ở người lớn” và “Tiếp cận xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở người lớn” và “Thai ngoài tử cung: Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng” và “Siêu âm thai không rõ vị trí” và “Đánh giá và xử lý vỡ buồng trứng”. u nang" .)

Thuyên tắc phổi (PE) là một nguyên nhân gây ngất không phổ biến nhưng có khả năng nguy hiểm. Bệnh nhân bị thuyên tắc phổi thường có biểu hiện khó thở, đau ngực và có thể bị thiếu oxy. Điện tâm đồ (ECG) có bằng chứng căng cơ tim phải là gợi ý. Thông thường chẩn đoán được thực hiện bằng chụp CT xoắn ốc. Khi nghi ngờ PE, bác sĩ lâm sàng nên thực hiện đánh giá dựa trên nguy cơ cơ bản của bệnh nhân. Đánh giá và quản lý thuyên tắc phổi được thảo luận riêng. Những bệnh nhân có triệu chứng tắc mạch phổi là ngất không có nguy cơ tử vong cao hơn so với những bệnh nhân bị tắc mạch phổi khác [ 53,54 ]. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp tính ở người trưởng thành không mang thai” và “Tổng quan về thuyên tắc phổi cấp tính ở người lớn” .)

Ngất liên quan đến đau đầu nhiều gợi ý có thể xuất huyết dưới nhện, và có thể cần đánh giá bằng CT đầu và chọc dò tủy sống. Nếu các đặc điểm lịch sử hoặc kết quả khám gợi ý cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua hoặc đột quỵ, bác sĩ lâm sàng nên chụp CT kèm chụp động mạch hoặc MRI và tư vấn về thần kinh. Nghi ngờ co giật nên được đánh giá bằng hình ảnh thần kinh (CT hoặc MRI đầu) và điện não đồ (EEG), cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú. Một đánh giá ít sâu rộng hơn có thể thích hợp cho những bệnh nhân đã được chẩn đoán động kinh và không có đặc điểm liên quan nào trong biểu hiện của họ. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán xuất huyết dưới nhện do phình mạch” và “Đánh giá ban đầu và xử lý đột quỵ cấp tính” .)

Chẩn đoán ngất do tim đặc biệt quan trọng vì tỷ lệ tử vong trong một năm của những bệnh nhân này lên tới 30%, cao hơn đáng kể so với ngất không do tim hoặc ngất không rõ nguyên nhân [ 3 ]. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ngất do suy tim thậm chí còn cao hơn [ 13 ]. Chúng tôi đề nghị các bác sĩ lâm sàng nên đo ECG ở tất cả các bệnh nhân ngất. Bác sĩ cấp cứu nên nghiên cứu ECG để tìm bằng chứng thiếu máu cục bộ, rối loạn nhịp tim và các bất thường dẫn truyền. Điện tâm đồ bất thường hoặc tiền sử liên quan cần được điều trị thêm, bao gồm siêu âm tim và theo dõi tim nếu được chỉ định. (Xem 'Điện tâm đồ' ở trên và "Ngất ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán", phần 'Điện tâm đồ' .)

Chứng loạn nhịp tim là nguyên nhân nghiêm trọng phổ biến nhất gây ngất tim, nhưng có thể không biểu hiện trong quá trình đánh giá ED. Bệnh nhân ngất nên được đặt trên máy theo dõi tim trong khi đánh giá ở khoa cấp cứu. Nhồi máu cơ tim (MI) là nguyên nhân hiếm gặp nhưng quan trọng gây ngất. Hầu hết những bệnh nhân này có biểu hiện không điển hình, không có đoạn ST chênh lên trên ECG ban đầu. MI xảy ra ở khoảng 3% bệnh nhân bị ngất và giá trị tiên đoán âm tính của ECG “bình thường” lớn hơn 99% [ 55 ].

Một số yếu tố lịch sử làm tăng mối lo ngại về ngất do tim, bao gồm: tiền sử gia đình mạnh mẽ (ví dụ, người thân bị đột tử hoặc MI trước 50 tuổi), tiền sử bệnh tim (ví dụ, suy tim, MI, bệnh van tim, rối loạn nhịp tim), và các triệu chứng liên quan đến bệnh tim (ví dụ: đau ngực, đánh trống ngực, khó thở).

Các phát hiện khi khám gợi ý ngất do tim bao gồm các dấu hiệu sinh tồn bất thường, bao gồm thay đổi tư thế và mạch hoặc huyết áp không nhất quán, và âm thanh tim bất thường. Nếu bệnh sử hoặc khám thực thể gợi ý bệnh tim cấu trúc thì nên làm siêu âm tim. Xem lại danh sách thuốc của bệnh nhân để tìm những loại thuốc có thể ảnh hưởng đến nhịp tim hoặc huyết áp. Người già và bệnh nhân dùng nhiều loại thuốc có nguy cơ ngất cao hơn do tác dụng của thuốc [ 18 ]. (Xem phần 'Khám sức khỏe' ở trên và 'Lịch sử' ở trên.)

Bệnh nhân được chẩn đoán ngất do thần kinh tim (mạch phế vị) có nguy cơ gặp các kết quả bất lợi rất thấp. Các yếu tố lịch sử, bao gồm tiền triệu (ví dụ, cảm giác ấm áp, chóng mặt, xanh xao, toát mồ hôi, đau bụng hoặc buồn nôn), có thể gợi ý chẩn đoán. Các bác sĩ lâm sàng có thể xác định các tác nhân tiềm ẩn, chẳng hạn như tiểu tiện, đại tiện, ho, đứng lâu hoặc một sự kiện căng thẳng (ví dụ như lấy máu). Tiền sử gợi ý ngất do thần kinh tim kết hợp với khám thực thể không có gì đặc biệt và ECG bình thường tạo thành một biểu hiện yên tâm, ít có nguy cơ biến chứng đe dọa tính mạng.

Lưu ý rằng việc xác định nguyên nhân ngất ở bệnh nhân đến khoa cấp cứu có thể khó khăn [ 44 ]. Sử dụng bệnh sử, khám thực thể và điện tâm đồ (ECG) cẩn thận, cùng với xét nghiệm phụ trợ có chọn lọc dựa trên kết quả lâm sàng, các bác sĩ lâm sàng có thể xác định nguyên nhân ở khoảng 50% bệnh nhân ở khoa cấp cứu [ 9,10 ]. Ngay cả với xét nghiệm chuyên sâu cho bệnh nhân nội trú và ngoại trú (ví dụ, máy ghi vòng lặp, máy theo dõi Holter, máy theo dõi nhịp tim liên tục trong thời gian dài (ví dụ Zio Patch) [ 56 ], test bàn nghiêng và nghiên cứu điện sinh lý), các bác sĩ lâm sàng vẫn không thể xác định nguyên nhân gây ngất ở bệnh nhân. nhiều bệnh nhân.

Ngoài ra, các nghiên cứu về theo dõi dài hạn cho thấy rằng theo dõi tim trong bệnh viện trong thời gian ngắn có thể không đủ để chẩn đoán bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim gây ngất. Ngay cả việc đánh giá từ 24 đến 72 giờ bằng máy theo dõi Holter, trong khi nó chẩn đoán nhiều chứng rối loạn nhịp tim hơn, lại bỏ sót những chứng rối loạn nhịp tim quan trọng mà chỉ có thể phát hiện được bằng máy theo dõi dài hạn. Hiện đã có sẵn các máy theo dõi nhịp tim mới hơn, di động, đeo lâu hơn và có thể dễ dàng áp dụng trong khoa cấp cứu. Kết quả từ các nghiên cứu quan sát tiền cứu cho thấy thời gian cần thiết để phát hiện chứng rối loạn nhịp tim thường dài hơn thời gian được cung cấp bởi máy theo dõi Holter 48 giờ tiêu chuẩn và những máy theo dõi mới hơn này có thể cải thiện độ chính xác của chẩn đoán [ 57,58 ].

PHÂN TÍCH NGUY CƠ  -  Các bác sĩ lâm sàng cấp cứu sẽ không thể xác định chẩn đoán ở một số lượng đáng kể bệnh nhân đến khoa cấp cứu (ED) bị ngất. Trong những trường hợp như vậy, việc sử dụng phân tầng rủi ro để hướng dẫn quản lý và xử lý là một cách tiếp cận thực tế. Một thuật toán xử lý được cung cấp ( thuật toán 1 ).

Sử dụng các yếu tố nguy cơ được xác định trong các nghiên cứu được mô tả dưới đây có thể giúp bác sĩ lâm sàng xác định nguy cơ của bệnh nhân và cách xử lý thích hợp ( bảng 3 ). Trong khi các nghiên cứu riêng lẻ có thể bị giới hạn bởi các yếu tố như quy mô đoàn hệ, số lượng tác dụng phụ và định nghĩa về biến cố, một chủ đề nhất quán nổi lên: bệnh nhân có biểu hiện ECG bất thường hoặc có tiền sử bệnh tim, đặc biệt là về cấu trúc cơ thể. bệnh tim (ví dụ, CHF), có nguy cơ cao hơn về kết quả bất lợi.

Các công cụ phân tầng rủi ro nên được sử dụng để hỗ trợ đánh giá lâm sàng nhưng không thể thay thế nó. Khi áp dụng những công cụ như vậy, bác sĩ lâm sàng phải cẩn thận chỉ chọn những bệnh nhân phù hợp. Những bệnh nhân có bệnh lý tiềm ẩn đáng kể và những bệnh nhân không phản ánh nhóm dân số được nghiên cứu công cụ phân tầng nguy cơ không phải là đối tượng thích hợp. Ví dụ, một bệnh nhân ngất có liên quan đến hội chứng mạch vành cấp tính có thể không đáp ứng bất kỳ tiêu chí nguy cơ cao nào nhưng rõ ràng cần phải nhập viện, trong khi bệnh nhân mất ý thức do chấn thương đầu hoặc sử dụng ma túy bất hợp pháp không thể được đánh giá bằng cách sử dụng quy tắc quyết định nếu những bệnh nhân đó bị loại khỏi nghiên cứu. nghiên cứu dẫn xuất và xác nhận quy tắc.

Một số nhóm nghiên cứu đã cố gắng xác định các biến số liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong trong thời gian ngắn và một năm sau một cơn ngất. Theo các đánh giá có hệ thống, mỗi cách tiếp cận đều có những hạn chế và không nên sử dụng một quy tắc quyết định nào một cách riêng biệt để xác định nguy cơ hoặc cách xử lý của bệnh nhân [ 59,60 ]. Tuy nhiên, nhiều nhóm đã xác định được một số yếu tố nguy cơ phổ biến có tầm quan trọng và những yếu tố này cần được đưa vào đánh giá của bác sĩ lâm sàng. Những phát hiện của các nhóm nghiên cứu chính được mô tả ở đây và được đưa vào các hướng dẫn như được nêu dưới đây:

●Một nhóm nghiên cứu đã thực hiện các nghiên cứu dẫn xuất và xác nhận trên các nhóm bệnh nhân cấp cứu liên tiếp bị ngất để xác định các yếu tố dự báo rối loạn nhịp tim và tử vong sau một năm [ 22 ]. Các yếu tố nguy cơ đáng kể là tiền sử rối loạn nhịp tim, điện tâm đồ bất thường (ECG), tiền sử suy tim mất bù (hoặc sung huyết) và tuổi trên 45.

 

●Một nhóm nghiên cứu khác đã đánh giá các kết quả bất lợi ở thời điểm 7 và 30 ngày trong quá trình xây dựng và xác nhận Quy tắc Đồng bộ San Francisco (SFSR) [ 12,61,62 ]. Các yếu tố dự báo đáng kể về các tác dụng phụ (chủ yếu là rối loạn nhịp tim) bao gồm tiền sử suy tim mất bù cấp tính (tức là suy tim sung huyết, CHF), điện tâm đồ bất thường (nhịp không xoang hoặc những thay đổi mới), hematocrit dưới 30, phàn nàn về nhịp tim ngắn. hơi thở và huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg ở thời điểm phân loại.

 

Cần nghiên cứu thêm để xác định xem liệu SFSR có thể được áp dụng cho tất cả các nhóm bệnh nhân ED hay không. Một đánh giá có hệ thống về các nghiên cứu xác nhận bên ngoài của SFSR cho thấy đây là quy tắc dự đoán được nghiên cứu kỹ lưỡng nhất để đánh giá ngất và các nghiên cứu xác nhận đã báo cáo các kết quả không nhất quán [ 63 ]. Sự không nhất quán như vậy có thể là do việc sử dụng các định nghĩa khác nhau về rối loạn nhịp tim, các định nghĩa khác nhau về ECG bất thường và sự khác biệt trong cách các bác sĩ lâm sàng giải thích dấu vết [ 63 ].

 

●Nhóm nghiên cứu OESIL (Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio) đã phát triển điểm rủi ro dựa trên các yếu tố dự đoán tử vong sau một năm, mà họ phát hiện là ECG bất thường, tiền sử bệnh tim mạch (bao gồm cả suy tim), tuổi trên 65 và ngất không có tiền triệu [ 23 ].

 

●Các nhà nghiên cứu khác đã phát triển và xác nhận điểm dự đoán cho tình trạng rối loạn nhịp tim tiếp theo ở những bệnh nhân bị ngất không giải thích được sau đánh giá ED tiêu chuẩn [ 24 ]. Họ tìm thấy các biến số quan trọng là điện tâm đồ bất thường, tiền sử suy tim và tuổi trên 65. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim gần như giống nhau ở mỗi đoàn hệ, mặc dù mỗi giai đoạn của nghiên cứu được thực hiện ở một quốc gia khác nhau (Thụy Sĩ và Hoa Kỳ).

 

Ngoài kết quả của những nghiên cứu tiền cứu này, những phát hiện từ một số nghiên cứu hồi cứu lớn còn hỗ trợ thêm tầm quan trọng của bệnh tim cấu trúc như một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với kết quả bất lợi sau ngất [ 64 ].

Trường Cao đẳng Bác sĩ Cấp cứu Hoa Kỳ (ACEP) đã công bố các hướng dẫn dựa trên bằng chứng về quản lý và xử lý bệnh nhân bị ngất. Tuyên bố chính sách này chủ yếu dựa trên dữ liệu phân tầng nguy cơ được trình bày ở trên và đề xuất nhập viện cho những bệnh nhân có bằng chứng suy tim mất bù cấp tính (tức là sung huyết) hoặc bệnh tim cấu trúc và những bệnh nhân có nguy cơ cao gặp kết quả bất lợi ( bảng 3 ) [ 35 ]. Trường Cao đẳng Bác sĩ Hoa Kỳ, Hiệp hội Tim mạch Châu Âu, Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ cũng đã thiết lập các hướng dẫn và thuật toán để quản lý và xử lý [ 9,36 ]. Một nhóm chuyên gia quốc tế đã tạo ra các hướng dẫn về quản lý cấp cứu cho bệnh nhân ngất để củng cố các hướng dẫn và thuật toán này [ 6 ]. Chúng tôi đề nghị các bác sĩ lâm sàng cấp cứu sử dụng hướng dẫn ACEP và thuật toán ngất ED kèm theo, phù hợp hơn với điều kiện thực hành của họ ( thuật toán 1 ).

Trong một nghiên cứu để đánh giá việc ra quyết định của họ, các bác sĩ lâm sàng cấp cứu đã thể hiện khả năng phán đoán xuất sắc về nguy cơ của bệnh nhân, nhưng thường không xác định cách xử lý dựa trên phán đoán của họ, chọn thừa nhận gần 30% bệnh nhân mà họ cảm thấy có ít hơn 2% nguy cơ mắc bệnh. một kết quả bất lợi nghiêm trọng [ 44 ]. Các nhà nghiên cứu kết luận rằng việc sử dụng phán đoán lâm sàng được tăng cường bằng cách phân tầng rủi ro có thể làm giảm tỷ lệ nhập viện và tiết kiệm khoảng hai tỷ đô la ước tính chi cho ngất mỗi năm ở Hoa Kỳ.

XỬ LÝ BỆNH NHÂN  —  Bệnh nhân có nguyên nhân ngất do tim hoặc thần kinh rõ ràng, cũng như những bệnh nhân có triệu chứng hoặc dấu hiệu liên quan, nên được điều tra kỹ lưỡng tại khoa cấp cứu (ED) và có thể nhập viện để xét nghiệm hoặc điều trị thêm tại bệnh viện. Ở một mức độ nào đó, phán đoán của bác sĩ lâm sàng sẽ xác định những triệu chứng hoặc dấu hiệu nào là "đáng lo ngại", nhưng những phát hiện đó có thể bao gồm:

●Ngất kèm theo đau ngực hoặc khó thở

●Ngất khi gắng sức

●Dấu hiệu sinh tồn bất thường

●Phát hiện bất thường khi khám tim, phổi hoặc thần kinh

 

Đối với những bệnh nhân có biểu hiện rõ ràng, không có triệu chứng nhưng không rõ nguyên nhân, bác sĩ lâm sàng nên xác định nguy cơ dẫn đến kết quả bất lợi. Các bác sĩ lâm sàng xác định nguy cơ dựa trên tiền sử bệnh nhân, kết quả khám và điện tâm đồ (ECG) cũng như các hướng dẫn dựa trên bằng chứng. Sự hiện diện của bất kỳ đặc điểm nào sau đây xác định nguy cơ cao ( bảng 3 ). (Xem 'Phân tầng rủi ro' ở trên.)

●ECG bất thường

●Tiền sử bệnh tim cấu trúc hoặc các dấu hiệu lâm sàng gợi ý suy tim

●Huyết áp thấp dai dẳng (tâm thu <90 mmHg)

●Khó thở khi xảy ra sự kiện hoặc trong quá trình đánh giá

●Hematocrit <30 (nếu đạt được)

●Tuổi cao và các bệnh đi kèm

●Tiền sử gia đình có người đột tử do tim

 

Những bệnh nhân có nguy cơ cao nên được điều tra tại khoa cấp cứu và có thể sẽ được nhập viện. Bệnh nhân có nguy cơ rối loạn nhịp tim đáng kể nên được đưa vào khoa tim mạch để sử dụng máy điều hòa nhịp tim hoặc máy khử rung tim cấy ghép tự động theo chỉ định. Những bệnh nhân không có triệu chứng có nguy cơ thấp có thể được xuất viện với điều kiện có thể sắp xếp việc theo dõi bệnh nhân ngoại trú và bác sĩ lâm sàng không có mối lo ngại nào khác. Những bệnh nhân có ngất do thần kinh tim rõ ràng đã trở về trạng thái ban đầu và không có triệu chứng mà không bị tổn thương nên được xuất viện. Đánh giá ngất của bệnh nhân ngoại trú, bao gồm việc sử dụng máy theo dõi xe cứu thương, test bàn nghiêng và các kỹ thuật chẩn đoán khác, được thảo luận chi tiết một cách riêng biệt. (Xem "Ngất ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán" và "Ngất ở người lớn: Dịch tễ học, sinh bệnh học và nguyên nhân" và "Xét nghiệm bàn nghiêng thẳng trong đánh giá ngất" .)

Những bệnh nhân không có bất kỳ đặc điểm nào liên quan đến nguy cơ cao gặp phải tác dụng phụ nhưng có một số dấu hiệu lâm sàng liên quan được coi là nguy cơ trung bình. Việc bố trí bệnh nhân có nguy cơ trung bình sẽ khác nhau tùy thuộc vào nguồn lực và thực hành chăm sóc sức khỏe tại địa phương, bao gồm sự sẵn có của chuyên gia tư vấn, giường bệnh trong bệnh viện hoặc đơn vị theo dõi và theo dõi ngoại trú kịp thời, khả năng bắt đầu theo dõi xe cứu thương từ khoa cấp cứu và rủi ro. sức chịu đựng. Bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân nên thảo luận về các phát hiện lâm sàng và các phương pháp tiếp cận khả thi, đồng thời nên đưa các mục tiêu và sở thích của bệnh nhân vào việc xác định cách xử lý đối với những người được coi là có nguy cơ trung bình.

Ở một số khoa cấp cứu, bệnh nhân được xác định là có nguy cơ trung bình được quản lý trong đơn vị quan sát ngất [ 65 ]. Trong một nghiên cứu quan sát, 103 bệnh nhân liên tiếp đến khoa cấp cứu bị ngất được phân ngẫu nhiên vào chăm sóc tiêu chuẩn hoặc chăm sóc trong đơn vị quan sát ngất [ 66 ]. Bệnh nhân trong đơn vị quan sát cần nhập viện ít hơn và không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong hoặc ngất tái phát được phát hiện [ 67 ]. Cần có những nghiên cứu sâu hơn để xác định xem các đơn vị như vậy có mang lại lợi ích về mặt chi phí mà không bỏ lỡ những kết quả quan trọng hay không.

PHÒNG NGỪA  -  Một nghiên cứu đa trung tâm ngẫu nhiên trong tương lai cho thấy việc hướng dẫn bệnh nhân được chẩn đoán mắc chứng ngất phế vị phế vị sử dụng các biện pháp đối kháng vật lý (PCM) đã làm giảm tỷ lệ các đợt ngất tái phát từ 51% xuống 32%, so với liệu pháp thông thường [ 68 ]. Liệu pháp thông thường bao gồm việc giải thích cơ chế gây ngất và đưa ra lời khuyên về việc điều chỉnh lối sống (ví dụ, tránh các tác nhân đã biết, tăng lượng chất lỏng và muối, nằm xuống khi các triệu chứng xảy ra). PCM bao gồm một hoặc nhiều động tác sau: (1) bắt chéo chân kết hợp với căng cơ chân, bụng và mông; (2) căng cánh tay bằng cách dùng tay kia nắm lấy một bàn tay và buộc dang cánh tay; hoặc (3) bóp một vật đang nắm chặt ở tay thuận.

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI  —  Các liên kết tới các hướng dẫn của xã hội và chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem "Liên kết hướng dẫn của xã hội: Syncope" .)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Khi đánh giá bệnh nhân bị ngất, trách nhiệm chính của bác sĩ lâm sàng cấp cứu là đánh giá liệu có nguyên nhân đe dọa tính mạng hay không và đưa ra cách xử trí và xử lý thích hợp. Các nguyên nhân quan trọng nhất cần xem xét là: ngất do tim, mất máu, tắc mạch phổi và xuất huyết dưới nhện. Các tình trạng khác, chẳng hạn như co giật, đột quỵ và chấn thương đầu, không đáp ứng định nghĩa kỹ thuật về ngất nhưng cần được xem xét trong quá trình đánh giá ban đầu. Một thuật toán phác thảo quản lý khoa cấp cứu ( thuật toán 1 ) và một bảng liệt kê các nguyên nhân nguy hiểm gây ngất ( bảng 1 ) được cung cấp. (Xem 'Chẩn đoán phân biệt' ở trên và 'Phương pháp chẩn đoán' ở trên.)

 

●Các nguyên nhân gây ngất thường gặp nhưng ít nguy hiểm hơn bao gồm: thần kinh tim, nhạy cảm xoang động mạch cảnh, ổn định tư thế và liên quan đến thuốc ( bảng 2 ). (Xem 'Điều kiện chung' ở trên.)

 

●Các đặc điểm lịch sử phản ánh nguy cơ tăng lên của một nguyên nhân gây ngất nguy hiểm bao gồm: các triệu chứng đi kèm (ví dụ: khó thở, nhức đầu, đau ngực), mất ý thức đột ngột mà không có tiền triệu, ngất khi gắng sức, tuổi già và tiền sử gia đình đột tử. Bác sĩ lâm sàng nên xem xét cẩn thận việc dùng thuốc của bệnh nhân. Phản ứng thuốc chiếm tỷ lệ đáng kể trong các đợt ngất. (Xem 'Lịch sử' ở trên.)

 

●Ngất và co giật có thể khó phân biệt. Các đặc điểm giúp bác sĩ lâm sàng phân biệt được điều này được mô tả trong văn bản. (Xem 'Lịch sử' ở trên.)

 

●Thực hiện kiểm tra thể chất cẩn thận tập trung vào các dấu hiệu quan trọng và kiểm tra thần kinh và tim. Bệnh nhân ngất thường bị ngã và bị tổn thương thứ phát, có thể bao gồm đầu (ví dụ xuất huyết dưới màng cứng), cổ tay hoặc hông. Thực hiện kiểm tra theo hướng dẫn triệu chứng để tìm vết thương. (Xem 'Khám sức khỏe' ở trên.)

 

●Đo điện tâm đồ (ECG) trên tất cả các bệnh nhân ngất. Những phát hiện quan trọng bao gồm: khoảng thời gian kéo dài (QRS, QTc), nhịp tim chậm nghiêm trọng, kích thích sớm và bằng chứng nhồi máu cơ tim ( bảng 4 ). Những phát hiện đáng chú ý khác bao gồm điện áp thấp ở các chuyển đạo chi tiêu chuẩn, gợi ý tràn dịch màng ngoài tim và các hội chứng dẫn truyền bất thường (ví dụ, hội chứng Wolf-Parkinson-White, Brugada và hội chứng QT ngắn). (Xem 'Điện tâm đồ' ở trên.)

 

●Các bác sĩ lâm sàng cấp cứu dựa vào thông tin thu thập được từ bệnh sử, khám và ECG để đánh giá bệnh nhân bị ngất. Trong khi thực hiện đánh giá, họ nên ghi nhớ ba câu hỏi ( thuật toán 1 ):

 

•Đây có phải là ngất thực sự hay một số tình trạng nghiêm trọng khác gây ra tình trạng mất ý thức của bệnh nhân (ví dụ như đột quỵ, co giật, chấn thương đầu)?

 

•Nếu đây là ngất thực sự, có nguyên nhân đe dọa tính mạng rõ ràng không?

 

•Nếu đây là ngất thực sự và nguyên nhân không rõ ràng, bệnh nhân có nguy cơ cao không? (Xem phần 'Phương pháp chẩn đoán' ở trên.)

 

●Bệnh nhân có nguyên nhân ngất do tim hoặc thần kinh rõ ràng, cũng như những bệnh nhân có triệu chứng hoặc dấu hiệu liên quan, nên được điều tra kỹ lưỡng tại khoa cấp cứu và có thể được đưa vào bệnh nhân nội trú hoặc đơn vị theo dõi. Bệnh nhân có ngất do thần kinh tim rõ ràng đã trở về trạng thái ban đầu và không có triệu chứng mà không bị tổn thương có thể được xuất viện. (Xem 'Xử lý bệnh nhân' ở trên.)

 

●Đối với những bệnh nhân có biểu hiện rõ ràng, không có triệu chứng nhưng không rõ nguyên nhân, bác sĩ lâm sàng nên xác định nguy cơ dẫn đến kết quả bất lợi. Các bác sĩ lâm sàng xác định nguy cơ dựa trên tiền sử bệnh nhân, kết quả khám và điện tâm đồ (ECG) cũng như các hướng dẫn dựa trên bằng chứng. Chúng tôi đề nghị tăng cường khả năng phán đoán lâm sàng bằng các công cụ quyết định đã được xác thực. Một bảng tổng hợp các đặc điểm nguy cơ cao dựa trên kết quả từ một số nghiên cứu được cung cấp ( bảng 3 ). Những bệnh nhân có nguy cơ cao nên được điều tra tại khoa cấp cứu và có thể sẽ được nhập viện. Những bệnh nhân không có triệu chứng có nguy cơ thấp có thể được xuất viện với sự theo dõi ngoại trú thích hợp. Việc xử lý các bệnh nhân có nguy cơ trung bình sẽ khác nhau tùy thuộc vào nguồn lực và thực hành chăm sóc sức khỏe tại địa phương, bao gồm sự sẵn có của các chuyên gia tư vấn và theo dõi bệnh nhân ngoại trú kịp thời, khả năng bắt đầu theo dõi xe cứu thương từ khoa cấp cứu và khả năng chấp nhận rủi ro. Các mục tiêu và sở thích của bệnh nhân nên được đưa vào việc xác định cách xử lý đối với những người được coi là có nguy cơ trung bình. (Xem 'Phân tầng rủi ro' ở trên và 'Xử lý bệnh nhân' ở trên.)